HISTORIA Y HUMANIDADES

Aproximacin histrica a las alteraciones comportamentales por lesiones del crtex prefrontal: de Phineas Gage a Luria
A. Garca-Molina
APROXIMACIN HISTRICA A LAS ALTERACIONES COMPORTAMENTALES POR LESIONES DEL CRTEX PREFRONTAL: DE PHINEAS GAGE A LURIA Resumen. Introduccin. A lo largo de los ltimos 200 aos, numerosos autores han considerado el crtex prefrontal como el rgano de la civilizacin, la parte ms caractersticamente humana del cerebro, mientras que otros han restado importancia al papel desarrollado por esta regin cerebral en el comportamiento. Objetivo. Se trata de ofrecer una aproximacin histrica al estudio de las alteraciones comportamentales por lesiones en el crtex prefrontal. Desarrollo. Desde mediados del siglo XIX la literatura cientfica describe casos de pacientes con alteraciones comportamentales causadas por lesiones traumticas prefrontales o bien tumores cerebrales localizados en esta regin cerebral. Con la llegada del siglo XX, este campo de estudio tiene como principal fuente de informacin los resultados derivados del tratamiento de tumores cerebrales y trastornos psiquitricos mediante ciruga cerebral. Las observaciones recogidas en el transcurso de estos dos siglos han generado un apasionante debate a propsito del vnculo existente entre comportamiento y crtex prefrontal. Conclusiones. La constante asociacin entre alteraciones comportamentales y lesiones prefrontales corrobora la existencia de una relacin entre ambas. En las ltimas dcadas han surgido planteamientos tericos que, sin restar importancia al papel que desempean los procesos mentales mediados por el crtex prefrontal en la conducta humana, ofrecen nuevos puntos de vista sobre la relacin entre comportamiento y cerebro, basndose en las conexiones del crtex prefrontal con otras regiones corticales y subcorticales. [REV NEUROL 2008; 46: 175-81] Palabras clave. Casos clnicos. Circuitos frontosubcorticales. Conducta. Crtex prefrontal. Dao cerebral. Historia de la neurologa.

INTRODUCCIN Hoy por hoy nadie pone en duda que el crtex prefrontal desempea un papel crtico en la conducta humana, modulando y dando forma al comportamiento. Numerosos estudios vinculan las alteraciones comportamentales causadas por dao cerebral con lesiones en el crtex prefrontal, as como en determinados circuitos frontosubcorticales [1-4]. La afectacin funcional o estructural de estos circuitos puede alterar el comportamiento del sujeto de distintas maneras, desde su desestructuracin, al incremento de ciertos rasgos o la presentacin de patrones opuestos a los mostrados antes de la lesin, lo que ocasiona en ltima instancia trastornos comportamentales desadaptativos. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) propone el trmino trastorno orgnico de personalidad (F.07.0) para referirse a aquellas alteraciones significativas en los patrones habituales de conducta premrbida causadas por lesiones cerebrales [5]. Por su parte, el Manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado utiliza el trmino cambio de la personalidad debido a enfermedad mdica para referirse a las alteraciones persistentes de la personalidad que representan un cambio del patrn caracterstico de personalidad previo del individuo [6]. Ambas clasificaciones especifican tipos de trastornos orgnicos de la personalidad en funcin de las alteraciones comportamentales que predominan: Tipo lbil: el individuo presenta respuestas emocionales sbitas y exageradas.
Aceptado tras revisin externa: 14.01.08. Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB. Badalona, Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dr. Alberto Garca-Molina. Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB. Cam de Can Ruti, s/n. E-08916 (Badalona). Fax: +34 934 977 707. E-mail: agarciam.investigacio@guttmann.com 2008, REVISTA DE NEUROLOGA

Tipo desinhibido: el individuo puede hacer o decir todo tipo de cosas inapropiadas e impulsivas que no formaban parte de su comportamiento previo. Tipo aptico: el individuo suele tener escaso inters y falta de motivacin para participar en sus actividades, aficiones o relaciones sociales anteriores. Tipo agresivo: el individuo puede agredir sin previo aviso o sin tener en cuenta las consecuencias. Tipo paranoide: el individuo tiene la idea de que los dems estn actuando con malevolencia. Tipo combinado o mixto: asociacin de dos o ms de los tipos especificados. Los trastornos de la personalidad secundarios al dao cerebral se han relacionado mayoritariamente con lesiones en el crtex prefrontal o en los circuitos frontosubcorticales [4,7]. Las lesiones en el crtex orbitofrontal, o en alguno de los ncleos de relevo que componen el circuito orbitofrontal lateral, causan desinhibicin, irritabilidad, agresividad, afecto inapropiado, egocentrismo, hipersexualidad o conducta social inapropiada. Las lesiones en el cingulado anterior o circuito frontosubcortical asociado generan cuadros de apata caracterizados por indiferencia, desmotivacin, reduccin de la iniciativa y falta de espontaneidad [1,8]. Para Damasio et al [9-11], el comportamiento que manifiestan determinados pacientes con lesiones prefrontales (inadaptacin social, violacin de las reglas sociales, desinhibicin, impulsividad, conductas de alto riesgo e intolerancia a la frustracin) se asemejara al de los individuos con trastorno disocial de la personalidad (CIE-10: F60.2) [5]. La CIE-10 define el trastorno disocial de la personalidad como un comportamiento socialmente irresponsable caracterizado por: Cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de capacidad de empata.

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Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupacin por las normas, reglas y obligaciones sociales. Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas. Muy baja tolerancia a la frustracin o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo. Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer racionalizaciones verosmiles del comportamiento conflictivo.

A travs de tcnicas de neuroimagen estructural, se ha observado que las personas afectadas por trastorno diso- Figura 1. Vista lateral (a) y frontal (b) del crneo de Phineas Gage (permiso de reproduccin de A. Walsh). cial de la personalidad presentan, en ausencia de lesiones cerebrales, una reduccin del volumen de sustancia gris prefrontal [12]. Asi- importante reduccin del lenguaje expresivo. En ambos casos, mismo, estudios con neuroimagen funcional sugieren una re- los estudios anatmicos muestran una lesin localizada en la duccin de la perfusin y metabolismo de la glucosa cerebral en tercera circunvolucin frontal izquierda. Tales hallazgos sirven regiones frontales y temporales [13,14]. Respecto a la relacin como evidencia a favor del localizacionismo, y demuestran la entre trastorno disocial de la personalidad y lesiones cerebrales, correspondencia entre una funcin cognitiva superior y una zolos individuos con lesiones prefrontales muestran tasas de agre- na especfica de la corteza cerebral. Sin embargo, no faltan desividad y conducta disocial superiores a las de aquellos con le- tractores de tales ideas. Eugene Dupuy, neurlogo francs, critisiones no frontales, y esta relacin es especialmente significati- ca las tesis localizacionistas de Broca, y esgrime que Phineas Gage, a pesar de presentar una destruccin absoluta del lbuva en sujetos con lesiones orbitofrontales [15,16]. El objetivo de este artculo es ofrecer una aproximacin his- lo frontal izquierdo, no manifestaba alteraciones del lenguaje trica al estudio de las alteraciones comportamentales por lesio- [23]. Otros neurlogos de la poca tambin se muestran crticos nes en el crtex prefrontal. Conocer estas aportaciones permite con los planteamientos localizacionistas, afirmando que una leentender mejor cmo se ha trazado el camino hacia el conoci- sin como la de Gage ofrece argumentos ms que suficientes para cuestionar la relacin establecida por Broca entre la tercemiento que se tiene actualmente de este campo de estudio. ra circunvolucin frontal izquierda y el lenguaje expresivo [21]. La mayor parte de los debates cientficos que genera el caso de CRTEX PREFRONTAL Y COMPORTAMIENTO Phineas Gage en la segunda mitad del siglo XIX gira en torno a la Lesiones prefrontales traumticas: localizacin del lenguaje en el cerebro. Pocos cientficos de descripcin y estudio de casos clnicos la poca son capaces de vincular los cambios comportamentales Si bien desde el siglo XVII hallamos en la bibliografa descrip- que muestra Gage con las lesiones que presenta. ciones de pacientes con alteraciones comportamentales por daOtros autores describen cambios conductuales en pacientes o cerebral [17], no ser hasta el siglo XIX cuando se comiencen con lesiones prefrontales, que si bien no han alcanzado la fama a vincular estas alteraciones con lesiones en el crtex prefrontal. lograda por el caso de Phineas Gage, han sido igualmente imProbablemente el caso ms famoso, y ms veces citado en la bi- portantes en el avance del conocimiento sobre las alteraciones bliografa, sea el de Phineas Gage, descrito por primera vez en comportamentales por lesiones prefrontales. Entre los estudios 1848 por John Martyn Harlow [18-21] (Fig. 1). publicados destacan especialmente las aportaciones realizadas Este caso desempea en la segunda mitad del siglo XIX un por Leonore Welt y Ernst Feuchtwanger. destacado papel en el debate entre holistas y localizacionistas, y Welt [24] describe en 1888 el comportamiento de un homes utilizado por ambos bandos como argumento para apoyar sus bre de 37 aos que presenta lesiones prefrontales de origen trauhiptesis sobre la naturaleza de la actividad mental y su locali- mtico tras precipitarse desde la cuarta planta de un edificio. zacin cerebral. Los partidarios de las tesis holsticas, con Ma- Antes de la cada, el paciente es descrito por familiares y conorie-Jean-Pierre Flourens como mximo exponente, proclaman cidos como un hombre tranquilo y con buen humor; tras el acla equipotencialidad funcional del tejido cerebral [22]. Por su cidente, muestra un comportamiento agresivo y crtico con los parte, investigadores como Pierre Paul Broca, Gustav Fritsch o dems. Pocos meses despus de la cada fallece por una infecEduard Hitzing defienden la localizacin directa de las funcio- cin; el examen post mortem revela una destruccin completa nes mentales en zonas concretas del crtex cerebral. de la circunvolucin frontal inferior derecha y lesiones en la Broca publica en 1861 los hallazgos revelados en los estu- circunvolucin recta de ambos hemisferios. Paralelamente a la dios anatmicos post mortem realizados a dos pacientes con una descripcin de este caso, Welt realiza una revisin de los casos

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de pacientes con lesiones prefrontales publicados hasta ese momento, y halla en ocho de ellos alteraciones de personalidad asociados a lesiones en la regin orbitofrontal. Asimismo, tambin encuentra pacientes con lesiones orbitales que no muestran tales alteraciones. Welt concluye que la presencia de alteraciones comportamentales se relaciona con la existencia de lesiones orbitofrontales, aunque la ausencia de tales trastornos no es indicativa de la preservacin de estas regiones [17,25]. En 1923, Ernst Feuchtwanger [24,25] publica los resultados obtenidos tras examinar a 400 combatientes alemanes de la Primera Guerra Mundial (1914-1918) con lesiones cerebrales traumticas causadas por arma de fuego. Observa que los soldados con lesiones prefrontales manifiestan ms alteraciones del nimo, apata, falta de iniciativa, desinhibicin e impulsividad que los soldados con lesiones no frontales. Basndose en estos hallazgos, Feuchtwanger sugiere que el crtex prefrontal es la estructura cerebral encargada de asegurar la integridad de la personalidad. Pocos aos despus de concluir la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), William Ritchie Russell [26] describe los casos de tres soldados con lesiones cerebrales traumticas localizadas en el crtex prefrontal derecho. Todos ellos presentan cambios conductuales que se manifiestan en forma de lenguaje obsceno, desinhibicin y comportamiento extrovertido. Hugh F. Jarvie [27] obtiene hallazgos similares en una muestra compuesta por seis soldados con lesiones focales de localizacin prefrontal. Segn este autor, la desinhibicin (definida como la alteracin de los mecanismos responsables del control de la conducta) sera el origen de la mayor parte de las alteraciones comportamentales que se observan tras lesiones prefrontales traumticas. En Espaa, Matar et al [28] describen el caso de un varn de 21 aos que durante la Guerra Civil Espaola (1936-1939) sufre una extensa lesin prefrontal bilateral causada por una barra de hierro; sta penetra por la regin frontal izquierda y atraviesa ambos lbulos frontales, y afecta el crtex orbitofrontal, dorsolateral y regiones prefrontales mesiales. Tras el accidente, la familia refiere que el paciente ha perdido su autonoma personal, y ha pasado a ser dependiente de terceros. No obstante, ser capaz de desarrollar una vida ms o menos normalizada gracias a un entorno familiar y laboral estructurado y protector. Tumores de localizacin frontal y alteraciones comportamentales Los tumores de localizacin frontal han sido, junto con las lesiones prefrontales de origen traumtico, una de las principales fuentes de informacin para el estudio de las alteraciones comportamentales asociadas a lesiones prefrontales en el transcurso del siglo XIX. Jean Cruveilhier presenta el caso de una mujer de 45 aos que muestra apata y desinters por el entorno; la autopsia revela la presencia de un gran meningioma que comprime el lbulo frontal derecho [17,29]. Camillo Golgi describe, a finales de la dcada de 1860, el caso de una paciente que presenta conducta pueril y jocosa como consecuencia de un tumor de origen aracnoideo que le presiona el lbulo frontal izquierdo [30]. En 1888, Moritz Jastrowitz observa que pacientes con tumores de localizacin frontal presentan alteraciones comportamentales caracterizadas por euforia, una fuerte tendencia al uso de juegos de palabras y al lenguaje obsceno. Jastrowitz se refiere a este sndrome con el trmino moria [17,24]. En 1890, Hermann Oppenheim describe un cuadro sintomtico similar al observado por Jastrowitz, al que denomina witzelsucht [17,25]. A principios del siglo XX, Paul Schuster redacta un monogrfico

sobre tumores cerebrales basndose en 785 casos clnicos, y seala que las alteraciones que se observan con mayor frecuencia tras tumores de localizacin frontal son parlisis mental, irritabilidad, hipomana y witzelsucht [17]. Schuster concluye la revisin sugiriendo que tales alteraciones no se producen nicamente en los tumores frontales, sino que tambin pueden manifestarse en pacientes con tumores localizados en otras regiones cerebrales, si bien con menor frecuencia [24]. Aos despus, Gordon Holmes [17,31] publica una nueva revisin sobre tumores cerebrales en la cual seala que la presencia de alteraciones comportamentales es mayor cuando stos son de localizacin frontal. Este autor agrupa las alteraciones comportamentales observadas tras tumores frontales en tres categoras: apata e indiferencia; depresin y conducta irreflexiva; y euforia, bienestar y witzelsucht. Neurociruga y comportamiento en la primera mitad del siglo XX Los avances logrados a finales del siglo XIX en la localizacin cerebral, unidos a las mejoras en las medidas aspticas, permiten realizar las primeras intervenciones quirrgicas para la extirpacin de tumores cerebrales, as como el abordaje neuroquirrgico de epilepsias farmacorresistentes. Inicialmente, la ubicacin de los tumores se determina por medio de los sntomas hallados en la exploracin neurolgica, y se establece su localizacin en funcin de los mapas cerebrales sensoriomotores propuestos por John Hughlings Jackson y David Ferrier. En Estados Unidos, el neurlogo Moses Allen Starr propone como criterio diagnstico para la localizacin de tumores frontales la presencia de alteraciones comportamentales similares a las observadas en el caso de Phineas Gage [32-34]. Empleando tal criterio, Starr y McBurney extraen en 1894 un tumor situado en el lbulo frontal izquierdo. El descubrimiento, en 1895, de los rayos X y su posterior utilizacin en la localizacin de tumores intracraneales complementa la exploracin neurolgica en la ciruga de tumores cerebrales [32-34]. En la dcada de 1920, el neurocirujano estadounidense Walter Dandy desarrolla una nueva tcnica para la extirpacin de tumores cerebrales. Dandy, tras observar que un elevado porcentaje de tumores no puede ser extrado por la dificultad en diferenciarlo del tejido cerebral circundante, propone la reseccin del tejido adyacente a la masa tumoral [33]. La utilizacin de esta tcnica se traduce en la publicacin de numerosos artculos sobre cambios posquirrgicos en pacientes con tumores prefrontales. Gran parte de los casos descritos presenta alteraciones comportamentales tras la exresis quirrgica parcial del tejido prefrontal, y se interpretan como signos inequvocos de la relacin existente entre crtex prefrontal y comportamiento. Sin embargo, autores como Stookey o Mixter ponen en duda el papel desempeado por el crtex prefrontal en el comportamiento tras observar mnimos cambios conductuales en pacientes sometidos a lobectomas prefrontales unilaterales [17,35]. Conclusiones similares son presentadas por Vincent y Ackerly, respectivamente [24]. El enfrentamiento entre aquellos autores que consideran al crtex prefrontal como el sustrato biolgico de la conducta y aquellos contrarios a tal planteamiento marcar el estudio de las relaciones crtex prefrontal-comportamiento a lo largo de las dcadas de 1930 y 1940. En el ao 1932, Richard Brickner [36,37] publica el primer caso de lobectoma prefrontal bilateral en un ser humano: el paciente Joe A., un corredor de bolsa de 41 aos que desarrolla un

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gran meningioma localizado en la hoz del cerebro. En 1930, el Dr. Dandy elimina quirrgicamente el tumor, pero a causa de la extensa lesin prefrontal bilateral producida por ste se decide a extirpar el tejido daado, excepto el crtex motor, reas frontales del lenguaje y regin cingulada. Tras la operacin, el comportamiento del paciente cambia drsticamente. Su anterior modestia y cortesa desaparecen, y son sustituidas por una actitud despectiva y abusiva hacia los dems [24]. La autopsia del paciente Joe A., fallecido en agosto de 1949, revela la presencia de mltiples meningiomas, incluyendo un gran tumor parietooccipital [38]. Estos hallazgos son utilizados por Hebb como argumento para cuestionar que las alteraciones comportamentales observadas en Joe A. fueran consecuencia directa de la reseccin prefrontal bilateral practicada en 1930. A principios de la dcada de los cuarenta, Donald O. Hebb y Wilder Penfield [35,39,40] publican el caso del paciente K.M., varn que a los 16 aos sufre una fractura compuesta de los huesos frontales que comprime y destruye gran parte del crtex prefrontal de ambos hemisferios cerebrales. Seis meses despus del accidente, K.M. desarrolla crisis epilpticas que con los aos incrementan gradualmente en frecuencia. A consecuencia de stas, el paciente presenta una alteracin significativa del comportamiento, y se muestra violento e inflexible. El 14 de abril de 1938, a la edad de 27 aos, se le extirpan ambas regiones prefrontales para liberarlo de las crisis epilpticas. La intervencin quirrgica no slo permite controlar la epilepsia, sino que tambin comporta una significativa mejora en la conducta del paciente. La evolucin favorable observada en el paciente K.M., junto con los cambios comportamentales posquirrgicos descritos por diversos autores tras la extirpacin de tumores frontales [41,42], llevan a Hebb a considerar que las alteraciones comportamentales descritas tras resecciones del crtex prefrontal no se deben a la mera prdida de tejido, sino a otros factores, como la presencia de cambios patolgicos difusos en el parnquima cerebral, variaciones en el flujo sanguneo cerebral o cicatrices posquirrgicas [35]. Segn Hebb, la reseccin de la regin lesionada podra ayudar a resolver la desintegracin del comportamiento causada por estos cambios fisiopatolgicos. Psicociruga y crtex prefrontal En agosto de 1935, en el marco del Segundo Congreso Internacional de Neurologa en Londres, Carlyle Jacobsen y John Fulton exponen ante el auditorio los efectos beneficiosos de la reseccin bilateral del crtex prefrontal sobre el comportamiento de dos chimpancs [43,44]. Entre el pblico asistente al congreso se hallan dos personajes claves en el desarrollo de la psicociruga moderna: el neurlogo portugus Antonio Egas Moniz y el neurlogo norteamericano Walter Freeman. Basndose en las investigaciones realizadas por Jacobsen y Fulton, as como en los hallazgos obtenidos por Brickner o Penfield, Egas Moniz propone la interrupcin quirrgica de las fibras nerviosas que conectan el crtex prefrontal con el tlamo como tcnica teraputica para el tratamiento de enfermedades psiquitricas. El 12 de noviembre de 1935, el neurocirujano Almeida Lima, bajo la direccin de Antonio Egas Moniz, pone en prctica las ideas de este ltimo e inyecta alcohol en el centro semioval de ambos lbulos frontales de una paciente con el objetivo de tratar las alteraciones psiquitricas que sta presenta (melancola, ansiedad y delusiones paranoides). En poco tiempo Moniz mejora el mtodo utilizado para realizar las leucoto-

mas prefrontales y sustituye la inyeccin de alcohol por una nueva herramienta denominada leuctomo; este instrumento le permite efectuar lesiones circulares precisas en la sustancia blanca del crtex prefrontal. Moniz justifica la utilizacin de las leucotomas prefrontales en el tratamiento de trastornos psiquitricos basndose en teoras de la poca, las cuales postulan que ciertas psicosis, como la paranoia y los trastornos obsesivocompulsivos, presentan modelos recurrentes de pensamientos que dominan los procesos psicolgicos. La interrupcin quirrgica de las fibras nerviosas que conectan crtex prefrontal con otras regiones cerebrales permitira, segn este neurlogo, detener tales pensamientos [43-45]. Desde los Estados Unidos, Walter Freeman sigue con atencin el trabajo de Moniz. El 14 de septiembre de 1936 realiza, junto con el neurocirujano James Watts, la primera leucotoma prefrontal practicada en ese pas [43]. Seis aos despus, ambos describen los resultados obtenidos en 200 pacientes leucotomizados. En un intento de reducir las complicaciones que presentan algunos pacientes, Freeman desarrolla en 1945 la tcnica de la leucotoma transorbital, y utiliza para ello el procedimiento ideado por el psiquiatra italiano Amarro Fiamberti en 1937 [44]. Con el fin de evitar la necesidad de realizar una craneotoma, Fiamberti introduce el leuctomo por un trpano practicado en la pared orbital superior. Freeman accede al crtex frontal empleando tal procedimiento, y mediante un artefacto similar a un punzn plano afilado destruye las radiaciones frontotalmicas. Freeman mantiene que el contenido emocional patolgico que los pacientes psiquitricos presentan en sus pensamientos se origina en las conexiones frontotalmicas, y es necesario interrumpirlas para poder mejorar la sintomatologa del paciente [46]. La inexistencia de otras terapias alternativas hace que la leucotoma prefrontal se presente como un tratamiento eficaz para el alivio de trastornos psiquitricos graves. Slo en Estados Unidos, desde 1936 hasta mediados de los aos cincuenta se efectan ms de 50.000 leucotomas prefrontales, mientras que en el Reino Unido se contabilizan 10.365 leucotomas prefrontales entre 1942 y 1954 [45]. Sin embargo, paralelamente a los estudios que indican la bondad del tratamiento, la literatura cientfica tambin recoge descripciones de pacientes con alteraciones comportamentales tras ser sometidos a lesiones quirrgicas de la sustancia blanca prefrontal [47,48]. La conducta de estos pacientes, que nunca haba sido normal, es ahora anormal de una forma distinta. A finales de la dcada de los cuarenta, Hoffman describe la conducta del paciente leucotomizado: (...) estos pacientes no slo son liberados de sus conflictos mentales, sino que tambin parecen tener mnimas capacidades para experimentar alguna experiencia emocional ya sea placentera o irritante. Son descritos por mdicos y enfermeras como personas apticas, embotadas, distradas, sin iniciativa, aletargadas, plcidas e indiferentes, infantiles, dciles, pasivas, sin espontaneidad, privadas de objetivos o propsitos [49]. Con el fin de optimizar los mtodos utilizados por la psicociruga en el tratamiento de alteraciones mentales, se crea en el ao 1947 el proyecto Columbia-Greystone [50]. El principal objetivo de este proyecto es hallar en qu localizaciones del crtex prefrontal es ms factible realizar resecciones de reas limitadas (topectomas) que permitan maximizar los beneficios de la intervencin y minimizar los efectos secundarios. Las conclusiones obtenidas al finalizar el proyecto son las siguientes: Las topectomas prefrontales tienen efecto teraputico sobre las alteraciones comportamentales.

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vos, en forma de carencia de autocontrol, violentos arranques emocionales y cambios de carcter (Fig. 2). Blumer y Benson [52] describen en 1975 dos sndromes clnicos basndose en la localizacin de las lesiones prefrontales: el sndrome pseudodepresivo y el sndrome pseudopsicoptico. El sndrome pseudodepresivo se caracteriza por la indiferencia afectiva, en un contexto de apata, falta de motivacin y reduccin de la respuesta sexual como resultado de lesiones en la convexidad frontal, incluyendo polos de la regin anterior y regin medial. El sndrome pseudopsicoptico corresponde a un cuadro clnico caracterizado por una actitud chistosa, falta de juicio social, comportamiento inmaduro, irritabilidad, impulsividad y desinhibicin sexual a consecuencia de lesiones localizadas en regiones orbitofrontales. CONCLUSIONES Durante aos el estudio de las alteraciones comportamentales por dao cerebral se ha centrado en localizar qu regiones cerebrales constituan el sustrato anatmico del comportamiento. Los casos descritos por autores como Harlow, Brickner o Luria han contribuido activamente a relacionar alteraciones comportamentales con lesiones en el crtex prefrontal. No obstante, tal y como se ha reflejado a lo largo del artculo, el camino recorrido ha sido tortuoso, y ha estado marcado por acalorados debates entre partidarios y detractores del vnculo entre comportamiento y crtex prefrontal. En el pasado, los investigadores podan estudiar la conducta de una persona con dao cerebral y no saber la localizacin exacta de las lesiones. La nica manera de verificar su localizacin era examinar el cerebro del sujeto una vez ste falleca [53]. Sin embargo, esto no siempre era posible. A veces, el paciente sobreviva al propio investigador. En otras ocasiones la familia no autorizaba la autopsia o simplemente se perda la pista del paciente. Estos problemas prcticos han condicionado que el estudio de las alteraciones comportamentales por dao cerebral progresara lentamente. La aparicin de la tomografa computarizada a principios de la dcada de 1970, y posteriormente de la resonancia magntica en 1981, permitieron visualizar lesiones in vivo, ofreciendo datos neurorradiolgicos que confirman el vnculo entre comportamiento y crtex prefrontal tantas veces descrito en la literatura. Si la tomografa computarizada y la resonancia magntica han aportado valiosa informacin sobre la naturaleza, extensin y localizacin de lesiones in vivo, las tcnicas de neuroimagen funcional estn proporcionando una oportunidad nica de analizar los componentes neurobiolgicos del comportamiento humano. Desde los primeros casos descritos en el siglo XIX hasta la dcada de los ochenta se han asociado, de forma casi exclusiva, las alteraciones comportamentales observadas en pacientes con dao cerebral con la presencia de lesiones prefrontales. Los avances en el conocimiento de las conexiones corticocorticales y corticosubcorticales del crtex prefrontal han propiciado la aparicin de nuevos modelos explicativos, consecuencia directa de los cambios acaecidos en la manera de entender la organizacin y funcionamiento del sistema nervioso central. Estos modelos han enriquecido el conocimiento actual sobre alteraciones comportamentales asociadas a lesiones cerebrales, y han permitido explicar la presencia de alteraciones comportamentales, tradicionalmente asociadas a lesiones prefrontales, en pacientes con lesiones en tlamo, ncleo caudado o cpsula interna [54-

Figura 2. Alexander Romanovich Luria (1902-1977) (permiso de reproduccin de M. Cole).

La extirpacin de tejido del crtex prefrontal ocasiona leves alteraciones funcionales. La principal alteracin psicolgica tras realizar topectomas prefrontales parece ser la disminucin del afecto negativo asociado a los conflictos mentales [44]. La aparicin en la dcada de los cincuenta del primer antipsictico, la clorpromacina, representa una revolucin en el seno de la psiquiatra. La clorpromacina inaugura una nueva era en el manejo de las enfermedades psiquitricas, y demuestra ser una alternativa teraputica segura, econmica y eficaz para el manejo de los trastornos psicticos, fundamentalmente en el tratamiento de la esquizofrenia. A partir de 1954, el nmero de leucotomas prefrontales realizadas mundialmente se reduce de forma considerable, y se efectuan poco ms del 15% de las practicadas en el perodo comprendido entre 1949 y 1952. Alteraciones comportamentales y crtex prefrontal: dcada de 1970 Las tcnicas quirrgicas empleadas en el tratamiento de enfermedades mentales y tumores cerebrales durante gran parte del siglo XX, junto con los estudios realizados en series de pacientes con lesiones prefrontales focales de origen traumtico, aportan cuantiosa informacin sobre la relacin entre comportamiento y crtex prefrontal. Este conocimiento permite no slo relacionar la afectacin del crtex prefrontal con la presencia de alteraciones comportamentales, sino tambin establecer vnculos entre diferentes tipos de alteraciones y regiones concretas del crtex prefrontal. De tal forma, Luria [51] diferencia en su libro El cerebro en accin (1974) entre sntomas originados por lesiones en la convexidad prefrontal y sntomas causados tras lesiones en zonas prefrontales basales (orbitales). Segn este autor, la afectacin de la convexidad prefrontal causara una alteracin en la formacin de intenciones y programas, as como en la regulacin y verificacin de conductas complejas, mientras que las lesiones localizadas en zonas basales comportaran desinhibicin generalizada e importantes alteraciones en los procesos afecti-

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58]. Pese a todo ello, estos nuevos enfoques no restan importancia al papel que desempea el crtex prefrontal (especialmente la regin orbitofrontal) como sustrato biolgico de la conducta. Sin subestimar la dificultad que supone hallar qu regiones cerebrales son la base biolgica del comportamiento, el futuro

parece ir encaminado no tanto a localizar dnde se hallan estas bases biolgicas, sino en explicar cmo una serie de procesos fisiolgicos permiten construir tales comportamientos, y cmo alteraciones en estos procesos ocasionan cambios en la conducta del individuo.

BIBLIOGRAFA 1. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol 1993; 50: 873-80. 2. Mesulam MM. Behavioral neuroanatomy: large-scale networks, association cortex, frontal syndromes, the limbic system, and hemispheric specializations. In Mesulam MM, ed. Principles of behavioral and cognitive neurology. New York: Oxford University Press; 2000. p. 1-120. 3. Stuss DT, Gow CA, Hetherington CR. No longer Gage: frontal lobe dysfunction and emotional changes. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 349-59. 4. Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical neuropsychiatry: an update. J Psychosom Res 2002; 53: 647-54. 5. Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor; 1994. 6. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2003. 7. Koponen S, Taiminen T, Kurki T, Portin R, Isoniemi H, Himanen L, et al. MRI findings and Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30-year retrospective follow-up study. Psychiatry Res 2006; 146: 263-70. 8. Mega MS, Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and neuropsychiatric disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6: 358-70. 9. Damasio AR. A neural basis for sociopathy. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 128-9. 10. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Individuals with sociopathic behavior caused by frontal damage fail to respond autonomically to social stimuli. Behav Brain Res 1990; 41: 81-94. 11. Eslinger PJ, Damasio AR. Severe disturbance of higher cognition after bilateral frontal lobe ablation: patient EVR. Neurology 1985; 35: 1731-41. 12. Raine A, Lencz T, Bihrle S, LaCasse L, Colletti P. Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic activity in antisocial personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 119-27. 13. McCloskey MS, Phan KL, Coccaro EF. Neuroimaging and personality disorders. Curr Psychiatry Rep 2005; 7: 65-72. 14. Pridmore S, Chambers A, McArthur M. Neuroimaging in psychopathy. Aust N Z J Psychiatry 2005; 39: 856-65. 15. Brower MC, Price BH. Neuropsychiatry of frontal lobe dysfunction in violent and criminal behaviour: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 720-6. 16. Grafman J, Schwab K, Warden D, Pridgen A, Brown HR, Salazar AM. Frontal lobe injuries, violence, and aggression: a report of the Vietnam Head Injury Study. Neurology 1996; 46: 1231-8. 17. Finger S. Origins of neuroscience. A history of explorations into brain function. New York: Oxford University Press; 1994. 18. Rosselli D. Phineas Gage, Tan y la importancia de los casos clnicos. Rev Neurol 2005; 40: 122-4. 19. Damasio AR. El error de Descartes: la emocin, la razn y el cerebro humano. Barcelona: Crtica; 1996. 20. Macmillan M. Restoring Phineas Gage: a 150th retrospective. J Hist Neurosci 2000; 9: 46-66. 21. Macmillan M. A wonderful journey through skull and brains: the travels of Mr. Gages tamping iron. Brain Cogn 1986; 5: 67-107. 22. Tizard B. Theories of brain localization from Flourens to Lashley. Med Hist 1959; 3: 132-45. 23. Macmillan M. Inhibition and the control of behavior. From Gall to Freud via Phineas Gage and the frontal lobes. Brain Cogn 1992; 19: 72-104. 24. Benton AL. The prefrontal region: its early history. In Benton AL, ed. Exploring the history of neuropsychology, selected papers. New York: Oxford University Press; 2000. p. 67-98. 25. Benton AL. The frontal lobes: a historical sketch. In Boller F, Grafman J, eds. Handbook of neuropsychology. Vol 9. New York: Elsevier Science; 1994. p. 3-15. 26. Russell WR. Functions of the frontal lobes. Lancet 1948; 6497: 356-60. 27. Jarvie HF. Frontal lobe wounds causing disinhibition; a study of six cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1954; 17: 14-32. 28. Matar M, Jurado MA, Garca-Snchez C, Barraquer L, Costa-Juss FR, Junqu C. Long-term effects of bilateral frontal brain lesion: 60 years after injury with an iron bar. Arch Neurol 2001; 58: 1139-42. 29. Bakay L. Cruveilhier on meningiomas (1829-1842). Surg Neurol 1989; 32: 159-64. 30. Jarquin-Valdivia AA. Psychiatric symptoms and brain tumors: a brief historical overview. Arch Neurol 2004; 61: 1800-4. 31. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York: Raven Press; 1986. 32. Kerr PB, Caputy AJ, Horwitz NH. A history of cerebral localization. Neurosurg Focus 2005; 18: 1-3. 33. Macmillan M. Phineas Gages contribution to brain surgery. J Hist Neurosci 1996; 5: 56-77. 34. Preul MC. History of brain tumor surgery. Neurosurg Focus 2005; 18: 1. 35. Hebb DO. Mans frontal lobes: a critical review. Arch Neurol Psychiatry 1945; 54: 10-24. 36. Brickner RM. The intellectual functions of the frontal lobes. New York: McMillan; 1936. 37. Brickner RM. An interpretation of frontal lobe function based upon the study of a case of partial bilateral frontal lobotomy. Res Nerv Ment Dis Proc 1932; 13: 259-351. 38. Brickner RM. Brain of patient A. after bilateral frontal lobectomy; status of frontal-lobe problem. Arch Neurol Psychiatry 1952; 68: 293-313. 39. Hebb DO, Penfield W. Human behavior after extensive bilateral removal from the frontal lobes. Arch Neurol Psychiatry 1940; 44: 421-38. 40. Hebb D. Wilder Penfield: his legacy to neurology. The frontal lobe. Can Med Assoc J 1977; 116: 1373-4. 41. Penfield W, Evans J. The frontal lobes in man: a clinical study of maximum removals. Brain 1935; 58: 115-33. 42. Rossitch E, Jr., Moore MR, Alexander E III, Black PM. The neurosurgeons neurosurgeon: Cushing operates on a Penfield. Surg Neurol 1990; 33: 150-3. 43. Valenstein ES. The prefrontal area and psychosurgery. Prog Brain Res 1990; 85: 539-53. 44. Feldman RP, Goodrich JT. Psychosurgery: a historical overview. Neurosurgery 2001; 48: 647-57. 45. Swayze VW II. Frontal leukotomy and related psychosurgical procedures in the era before antipsychotics (1935-1954): a historical overview. Am J Psychiatry 1995; 152: 505-15. 46. Freeman W, Watts J. Retrograde degeneration of the thalamus following prefrontal lobotomy. J Comp Neurol 1947; 86: 65-93. 47. Rylander G. Personality analysis before and after frontal lobotomy. Res Nerv Ment Dis Proc 1948; 27: 691-705. 48. Hutton EL. Personality changes after leucotomy. J Ment Sci 1947; 93: 31-42. 49. Hoffman JL. Clinical observations concerning schizophrenic patients treated by prefrontal leukotomy. N Engl J Med 1949; 241: 233-6. 50. Mettler FA. Selective partial ablation of the frontal cortex. New York: Hoeber; 1949. 51. Luria AR. El cerebro en accin. Barcelona: Fontanella; 1974. 52. Blumer D, Benson DF. Personality changes with frontal and temporal lobe lesions. In Benson DF, Blumer D, eds. Psychiatric aspects of neurologic disease. New York: Grune & Stratton; 1975. p. 151-69. 53. Carlson NR. Fisiologa de la conducta. 4 ed. Barcelona: Ariel; 2002. 54. Fukatsu R, Fujii T, Yamadori A, Nagasawa H, Sakurai Y. Persisting childish behavior after bilateral thalamic infarcts. Eur Neurol 1997; 37: 230-5. 55. Fukutake T, Akada K, Ito S, Okuda T, Ueki Y. Severe personality changes after unilateral left paramedian thalamic infarct. Eur Neurol 2002; 47: 156-60. 56. Mendez MF, Adams NL, Lewandowski KS. Neurobehavioral changes associated with caudate lesions. Neurology 1989; 39: 349-54. 57. Pantoni L, Basile AM, Romanelli M, Piccini C, Sarti C, Nencini P, et al. Abulia and cognitive impairment in two patients with capsular genu infarct. Acta Neurol Scand 2001; 104: 185-90. 58. Sandson TA, Daffner KR, Carvalho PA, Mesulam MM. Frontal lobe dysfunction following infarction of the left-sided medial thalamus. Arch Neurol 1991; 48: 1300-3.

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CRTEX PREFRONTAL Y COMPORTAMIENTO

A HISTORICAL VIEW OF BEHAVIOURAL ALTERATIONS DUE TO LESIONS IN THE PREFRONTAL CORTEX: FROM PHINEAS GAGE TO LURIA Summary. Introduction. Over the last 200 years, a number of authors have considered the prefrontal cortex to be the organ of civilisation', that is, the most characteristically human part of the brain, while others have seen this region of the brain as playing a far less important role in behaviour. Aim. To examine the study of behavioural alterations caused by lesions in the prefrontal cortex from a historical perspective. Development. Since the middle of the 19th century, reports have appeared in the scientific literature of patients with behavioural alterations caused by traumatic injuries to the prefrontal region or brain tumours located in this area of the brain. From the beginning of the 20th century onwards, most of the information for this field of study has been obtained from the results of treating brain tumours and psychiatric disorders by means of brain surgery. The observations that have been gathered over these two centuries have sparked a heated debate about the connection between behaviour and the prefrontal cortex. Conclusions. The fact that behavioural disorders and prefrontal lesions are constantly associated to each other seems to confirm the existence of a relation between the two. In recent decades, several theoretical approaches have appeared that continue to see the prefrontal cortex as playing an important role in performing the mental processes involved in human behaviour, but also offer new points of view about the relation between behaviour and the brain. These new perspectives are based on the connections between the prefrontal cortex and other cortical and subcortical regions. [REV NEUROL 2008; 46: 175-81] Key words. Behaviour. Brain damage. Case reports. Frontosubcortical circuits. History of neurology. Prefrontal cortex.

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