INFORMACION DEL DEUDOR

Cdigo: ROCP-01-01 Versin: 31/10/2011

Nombre del deudor

Monto solicitado

INFORMACION DEL GARANTE

DATOS DEL CONYUGE O PAREJA

DIRECCION DOMICILIARIA

DATOS DE LA VIVIENDA

ACTIVIDAD ECONOMICA
Independiente Empleado pblico privado Nombre del negocio Nombre de la empresa Actividad del negocio Actividad de la empresa Parroquia Cargo Telfono Actividad del negocio Actividad de la empresa Parroquia Cargo Telfono
Valor $ Gastos Mensuales Valor $

Antigedad Antigedad

ACTIVIDAD DEL CONYUGE

Independiente Empleado pblico privado Nombre del negocio Nombre de la empresa Antigedad Antigedad

INFORMACION ECONOMICA
Activos Valor $ Pasivos/Deudas con Ingresos mensuales

Bancos y Cooperativas Mercadera Cultivos/Ganado Muebl. y electrodomst. Vivienda y/o terrenos Vehculo Otros especifique TOTAL ACTIVOS

$ $ $ $ $ $ $ $

$ Coop. JEP Ltda. Otras Instituciones Financieras $ $ Proveedores $ Particulares $ Otros $ 2 TOTAL PASIVOS PATRIMONIO $ Patrimonio 1-2 $ TOT. PASIVO Y PATRIMONIO

Detalle de Bienes
Casa Casa Terreno Terreno

Extensin $ $

Valor

$ Sueldo $ Ingreso del cnyuge $ Ingreso por arriendos $ Ingreso por servicios $ Ingreso por comercio $ Intereses $ Pensin jubilacin Ingresos de agricultura $ Ingresos por ganadera $ $ Otros $ TOTAL INGRESOS Direccin Hipotecado o Prendado Si Si No No

Alimentacin Arriendo Educacin Vestuario Agua, luz, telfono Transporte Salud Cuota prstamo Otros TOTAL GASTOS DISPONIBLE (I-G)

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Institucin/Persona

REFERENCIAS

Autorizo(amos) expresa e irrevocablemente a la Cooperativa JEP Ltda., para que obtenga cuantas veces sean necesarias, de cualquier fuente de informacin, incluidos los buros de crditos, mi informacin de riesgos crediticios, de igual forma, la Cooperativa JEP, queda expresamente autorizada para que pueda transferir o entregar dicha informacin a los buros de crdito/ o a la Central de Riesgos si fuere pertinente.