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Diarrea

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Manejo del paciente con diarrea aguda

Dr. Pablo Bonvehí Dra. Cecilia Santamaría

Definición:
• Diarrea aguda Menor a 15 días de evolución • Diarrea persistente Mayor a 15 días pero menor a 30 días • Diarrea crónica Mayor a 30 días de duración.

Causas:
Causas más frecuentes de diarreas agudas en pacientes previamente sanos:

BACTERIAS: Salmonella Campylobacter Shigella Escherichia coli 0157:H7 Clostridium difficile VIRUS: Calcivirus (Norovirus y relacionados) Rotavirus Adenovirus tipo 40 y 41 Astrovirus PROTOZOA: Cryptosporidium Giardia Cyclospora Entamoeba histolítica

Historia Clínica:
Datos clínicos relevantes: 1) Cómo y cuando comenzó la diarrea, 2) Características de la materia fecal, 3) Presencia de signos de disentería (fiebre, tenesmo, moco o pus en la materia fecal) 4) Signos de deshidratación y otros signos de gravedad clínica.

Datos sugestivos del interrogatorio:
Patógeno:
Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Bacillus cereus E. coli enterohemorragica E. coli enteroinvasiva E. coli enterotoxigenica Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Listeria

Dato epidemiológico sugestivo:
Carve porcina, vacuna, pollo, huevos. Carve porcina, vacuna, pollo, alimentos envasados en casa Carve porcina, vacuna, arroz frito, vegetales. Carve porcina, vacuna, (sobre todo poco cocida como hamburguesas), lechuga, leche, queso Leche y queso Viajeros Carve porcina, vacuna, pollo, huevos, leche, helados, vegetales, jugo de naranja no pasteurizado Pollo (poco cocido como en asados), leche cruda y quesos. Vegetales Carne porcina o vacuna, leche, queso Ostras, frutos de mar poco cocidos. Frutos de mar crudos y ostras. Carne porcina o vacuna, leche , panchos, ensalada de papa, helados.

Interrogatorio:
El tiempo posterior a la ingesta en el que se desencadenan los síntomas ha sido relacionado con agentes etiológicos específicos: toxina preformada como por • Dentro de las 6 horas ejemplo de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus • Entre 8 y 16 horas comienzan los síntomas asociados al Clostridium perfringens • Luego de las 16 horas virus o bacterias como E. coli enterotoxigénica o enterohemorrágica.

Epidemiología:
Datos epidemiológicos a tener en cuenta: 1) viajes, 2) trabajo en guarderías, 3) consumo de comida “ no segura” (carnes crudas, huevos, frutos de mar, leche o jugos no pasteurizados), 4) haber tomado o nadado en aguas dulces no tratadas, como lagos, 5) tener mascotas, o haber estado en el zoológico, o estar en contacto con reptiles, 6) contacto con personas enfermas, 7) relaciones sexuales anales o contacto oral-anal.

Diagnóstico
Estaría indicado estudiar al paciente cuando cumple con 1 o más de los siguientes criterios: • • • • • • • • Diarrea profusa con signos de hipovolemia. Diarrea con moco o sangre. Fiebre ≥38.5ºC ≥6 deposiciones diarreicas diarias por 2 o más días. Dolor abdominal severo. Uso reciente de antibióticos Hospitalizados Diarrea en el anciano (≥70 años) o inmunosuprimido.

Diagnóstico:
• Diarrea con sangre visible: Es poco frecuente. Pensar en E. Coli 0157:H7, Shigella, Campylobacter, Salmonella. • Glóbulos blancos y sangre oculta en material fecal: La sensibilidad como predictor de diarrea inflamatoria ha variado entre un 20% y un 90%. • Lactoferrina fecal: mas sensible y específico para el diagnóstico de diarrea inflamatoria (90% y 100% respectivamente). No está disponible en nuestro medio en la actualidad.

¿Cuándo pedir coprocultivo?
Parece haber consenso en la necesidad y utilidad de solicitarlo en las siguientes circunstancias: •Inmunocomprometidos •Pacientes con diarrea inflamatoria •Pacientes con diarrea severa •Pacientes con diarrea sanguinolienta •Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en los cuales se pretende diferenciar reagudización de la enfermedad de base vs infección.

Parasitológico seriado:
La Sociedad Americana de Infectología y de Gastroenterología recomiendan solicitar éste estudio ante: • Diarrea > 7 días (Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica) • Diarrea en viajeros (Giardia, Cryptosporidium y Cyclospora) • Diarrea en gente expuesta a niños en guarderías (Giardia y Cryptosporidium) • Diarrea en inmunosuprimidos • En brotes transmitidos por el agua en la comunidad (Giardia y Cryptosporidium) • Diarrea sanguinolenta sin o con pocos GB en materia fecal (amebiasis intestinal)

Algoritmo diagnóstico:
Evaluar inflamación (fiebre, pus o sangre en MF) y signos de deshidratación Tratamiento sintomático Severa hipovolemia, > de 6 deposic/d x > 48 hs, sanguinolienta, inmunosuprmido, > 70 años, dolor abdominal severo Si GB en MF, Coprocultivo, considerar cultivos especiales y Toxina CD (ver texto) Inflamatoria: Salmonella, Shigella, ECEH, C. Diff Campylobacter Considerar tratamiento empírico en: Inmunosuprimidos, deshidratados, > 8 deposic/d, sanguinolenta, síntomas x > 1 semana Eventual tratamiento dirigido No No mejora Mejora

No inflamatoria: Norwalk,Rotavirus, St aureus, Bac cereus, Cl perfringens, Giardia Tratamiento sintomático

Tratamiento:
Hidratación Medida con mayor impacto global. Tratamiento antibiótico: Indicaciones: • Diarrea del viajero: Alta probabilidad de que se trate de E. coli enterotoxigénica u otra etiología bacteriana, • Tratamiento empírico para Giardia en diarreas mayores a 7- 14 días con historia de viaje o exposición a agua. • Pacientes con diarreas febriles moderadas o severas

Tratamiento:
• Existe un incremento en la resistencia a quinolonas en los agentes causales de diarreas agudas. • Deberían evitarse los antibióticos (y antiperistálticos) en los casos en los que se sospecha E. coli 0157 dado que aunque existe evidencia contradictoria, parecería aumentar el riesgo de desarrollar Síndrome Urémico Hemolítico.

Tratamientos específicos:
Shigella especies Salmonella no tiphi Campylobacter sp. E. Coli -Enterotoxigénica -Enteropatogénica -Enteroinvasiva -Enterohemorragica Aeromonas/ plesiomonas Yersinia sp TMP-SMZ, 160/ 800 mg c/12 hs por 3 d o fluoroquinolonas x 3 d Igual a la anterior Igual a la anterior No dar ATB ni antiperistálticos TMP-SMZ, 160/ 800 mg c/12 hs por 3 d o fluoroquinolonas x 3 d Generalmente no requiere ATB. En bacteriemias tratar con combinación de doxiciclina, aminoglucosidos, TMP-SMZ, o fluoroquinolonas TMP-SMZ, 160 /800 mg c/ 12 hs x 3d o fluoroquinolonas x 3d. Alternativas: ceftriaxona ; azitromicina Generalmente no recomendado salvo severos o ancianos o con prótesis valvular, uremia o cancer. Usar TMS-SMZ o quinolonas como anterior Eritromicina 500 mg c/ 12 hs x 5 d

(Continúa de diapositiva anterior)
Vibrio cholerae O1 o O139 Clostridium difficile Giardia Cryptosporidium species Isospora species Cyclospora species Entamoeba histolytica Doxiciclina, 300-mg dosis única, o quinolonas dosis única, o TMP-SMZ 160/ 800 mg c/12 hs x 3 d Suspender ATB cuando posible. Metronidazol VO, o Vancomicina VO en graves (ver texto) Metronidazol 500 mg C/ 8 hs x 3 d Generalmente no requiere tratamiento TMP-SMZ, 160/ 800 mg c/8 hs x 7-10 d TMP-SMZ, 160/ 800 mg c/8 hs x 7-10 d Metronidazol, 750 mg c/8hs x 5–10 d,

Consideraciones especiales en diarreas nosocomiales:
• Carece de valor el coprocultivo o parasicológico • Se ha reportado que hasta el 20% de los pacientes internados con antibióticos desarrollan diarrea asociada a Clostridium difficile.

Clostridium difficile
Factores de riesgo:
• Principal uso de antibióticos. Aunque la ampicilina/ amoxicilina, la clindamicina, cefalosporinas o fluoroquinolonas han sido los más reportados, todos los antibióticos, incluyendo el metronidazol han sido relacionados a la diarrea asociada a Clostridium difficile. • La residencia en centros de tercer nivel o geriátricos. • Algunos no tienen ningún factor de riesgo.

Clostridium difficile
Episodios se clasifican en: • Leves/ moderados < 15.000 GB o creatinina < x 1,5 basal • Severos > 15.000 GB o creatinina > x 1,5 basal • Severos complicados hipotenso, shock, megacolon, perforación o colitis severa en TAC.

Clostridium difficile
Clínica y diagnóstico:
• Clínica inespecífica • La mayoría de diarreas en pacientes tomando ATB NO son por éste microorganismo. • Obtener diagnóstico previo al tratamiento mediante la búsqueda de toxina en MF (EIA para toxina A y B) salvo en casos de enfermedad severa o en inmunocomprometidos.

Clostridium difficile
Tratamiento:
• Suspender el ATB siempre que sea posible. • Casos leves a moderados: Metronidazol 500mg VO c/ 8 hs. • Casos severos. Vancomicina VO 125 mg VO cada 6 hs. • Casos severos complicados: Vancomicina VO 500 mg x SNG / rectal c/ 6 hs + Metronidazol 500/ 750 mg IV cada 8 hs. • Recurrencias leves: 1º repetir medicación inicial. 2º Vancomicina VO • Evitar antiperistálticos.

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