Angiomiolipoma renal. Rafael J. Luque Servicio de Anatoma Patolgica. Complejo Hospitalario de Jan.

La clasificacin de la OMS (2004) de los tumores renales reconoce entre los tumores mesenquimales las proliferaciones de clulas perivasculares epitelioides, englobadas en otras localizaciones bajo el trmino PEComas y representadas en el rin por el tumor benigno clsicamente conocido como ANGIOMIOLIPOMA y su variante, el ANGIOMIOLIPOMA EPITELIOIDE, considerada una neoplasia de potencial maligno incierto. Discutiremos conjuntamente ambas entidades, incidiendo en las diferencias entre ambas. El angiomiolipoma (AML, clsico o trifsico) es un tumor compuesto por una proporcin variable de 1) tejido adiposo, 2) clulas musculares fusiformes y epitelioides y 3) vasos sanguneos anmalos de pared gruesa. Por su parte, el angiomiolipoma epitelioide se caracteriza por una proliferacin de elementos epitelioides que en ocasiones presenta focalmente elementos propios de la variante clsica. Caractersticas clnico-epidemiolgicas El AML es una neoplasia poco frecuente, que supone aproximadamente un 1% de los tumores renales extirpados, con incidencia creciente por el desarrollo de las tcnicas de imagen abdominales realizadas por otras causas. Puede ocurrir espordicamente o en pacientes con esclerosis tuberosa, un sndrome hereditario autosmico dominante. La mayora de las series quirrgicas presentan hasta cuatro veces ms AMLs espordicos que asociados a la esclerosis tuberosa, sin embargo, en el caso del AML epitelioide esta proporcin vara y se observa asociacin con esclerosis tuberosa en ms de la mitad de los casos. En las series publicadas se observa un predominio en el sexo femenino en proporcin 4:1, pero esto no ocurre entre los pacientes con esclerosis tuberosa o en el AML epitelioide, en que la proporcin de ambos sexos resulta ser similar. La edad media al diagnstico se encuentra sobre los 50 aos para pacientes sin esclerosis tuberosa y 30 para aquellos con esclerosis tuberosa. El AML epitelioide se diagnostica a una edad media de 38 aos. La etiologa y patogenia del AML son desconocidas. El papel de las alteraciones genticas en las dos regiones genticas afectadas en la esclerosis tuberosa (gen TSC1, en el cromosoma 9q34 y TSC2, en el 16p13) parece confirmado por el hecho de que se observan prdidas de heterocigosidad de porciones variables de TSC2 tanto en el AML espordico como en el asociado a esclerosis tuberosa y la ocasional afectacin de TSC1. En el AML epitelioide se ha observado prdida allica del brazo cromosmico 16p (regin que contiene el TSC-2) tanto en reas clsicas, como epitelioides y sarcomatoides (casos malignos).. Se detecta mutacin de

p53 en el AML epitelioide, pero no en el trifsico, sugiriendo un papel en la transformacin maligna. Adems se sugiere una posible influencia hormonal basados en la diferente frecuencia en varones y mujeres en las series quirrgicas, la aparicin de AML despus de la pubertad y la expresin frecuente de receptores de progesterona en AMLs. Las caractersticas clnicas difieren en funcin de la presencia o ausencia de esclerosis tuberosa. En ella, los AMLs suelen ser asintomticos y se descubren en tcnicas radiolgicas. Los pacientes sin esclerosis tuberosa presentan dolor en flanco, hematuria, masa palpable o una combinacin de estos signos y sntomas, incluyendo hemorragia retroperitoneal por ruptura tumoral. En el caso del AML epitelioide el tumor suele ser sintomtico y cursar con dolor regional. Tambin se ha comunicado la aparicin simultnea de AML con carcinoma renal convencional y oncocitomas en el mismo rin y la asociacin a otras lesiones propias de la esclerosis tuberosa como la linfangioleiomiomatosis pulmonar. Si bien clsicamente se ha valorado el papel de la tomografa computerizada (TC) y la ecografa en el diagnstico preoperatorio, por e l patrn caracterstico en TC debido al alto contenido en grasa presente en muchos AMLs, cuando estn compuestos predominantemente por clulas musculares o una mezcla de los tres componentes o con prominente degeneracin qustica pueden ser difciles de distinguir de un carcinoma renal antes de la exresis, como suele ocurrir en los casos de AML epitelioide. Caractersticas anatomopatolgicas Los AMLs pueden aparecer en la corteza o mdula renal, aunque hay casos de crecimiento extrarrenal (retroperitoneales). Las lesiones pueden ser multifocales, lo que sugiere asociacin a esclerosis tuberosa. Los AMLs normalmente se encuentran bien delimitados del rin adyacente, pero no encapsulados. Su color vara de amarillo a parduzco-rosado, dependiendo de la proporcin relativa de los diversos componentes tisulares. Los tumores con los tres componentes caractersticos pueden parecer un carcinoma renal convencional, mientras que cuando predomina el msculo liso pueden parecer leiomiomas y en el AML epitelioide el aspecto puede ser gris-parduzco, blanco, marrn o hemorrgico. Aunque pueden alcanzar un gran tamao, especialmente la variante epitelioide, comprimen ms que infiltran el tejido adiposo perinfrico (en el caso del AML epitelioide s se observa un patrn de crecimiento infiltrativo) Con escasa frecuencia (mayor en el AML epitelioide) el AML se extiende en el sistema venoso intrarrenal, la vena renal o la vena cava. La mayora de los AMLs son solitarios, pero pueden observarse tumores mltiples. En estos casos suele observarse un tumor dominante asociado a lesiones ms pequeas. Histolgicamente la mayora de los AMLs estn constituidos por una mezcla variable de grasa madura, vasos de pared gruesa pobremente organizados y msculo liso (histologa clsica

trifsica). Aunque el lmite con el rin adyacente es neto, pueden observarse tbulos renales atrapados en la periferia de algunos tumores. El msculo liso parece emanar de los vasos de forma radial, con crecimiento expansivo y adems puede ser fasciculado. Las clulas musculares lisas suelen ser fusiformes, pero pueden mostrarse como clulas epitelioides redondeadas. La variacin en la proporcin de los componentes hace que en ocasiones se plantee el diagnstico diferencial con leiomiomas (predominio muscular liso), linfangioleiomioma (predominan vasos finos ramificados asociados a msculo liso), liposarcomas (aparicin de clulas adiposas vacuoladas), malformaciones vasculares (predominio de vasos displsicos) o carcinoma renal (en el caso del AML epitelioide) Raramente se puede observar una llamativa atipia citolgica nuclear focal, acompaada de actividad mitsica y multinucleacin, que provocan la sospecha de malignidad. En el caso del AML epitelioide se observa una proliferacin de clulas epitelioides con abundante citoplasma granular, organizadas en sbana o con disposicin perivascular. Las clulas tumorales son redondeadas a poligonales, con ncleos grandes vesiculosos, a menudo con nucleolos prominentes. Pueden existir clulas multinucleadas y de aspecto ganglionar y con frecuencia se observa anaplasia nuclear, actividad mitsica, invasin vascular, necrosis e infiltracin de la grasa perinfrica. En menos de la mitad de los casos se identifican reas de AML clsico, generalmente focales. Adems se pueden observar variantes de clulas claras, transformacin sarcomatoide, proliferacin oncocitoide o produccin de pigmento. Los AMLs se caracterizan por la coexpresin de marcadores melanocticos (HMB-45, HMB50, CD63, tirosinasa, Mart1/Melan A y factor de transcripcin de la microoftalmia) y marcadores musculares lisos (actina de msculo liso, actina msculo-especfica y calponina); tambin se puede observar expresin de CD68, enolasa neuronal especfica, protena S-100, receptores estrognicos y de progesterona y desmina. Los marcadores epiteliales son siempre negativos. Este perfil es superponible al observado en el AML epitelioide, con la particularidad de ser negativo a protena S100. Ultraestructuralmente, el AML muestra clulas fusiformes con caractersticas de msculo liso, a veces conteniendo gotas lipdicas, indicando una transicin entre las clulas musculares lisas y los adipocitos. Se ha observado signos de melanognesis, cuerpos densos intracitoplsmicos, cristales y grnulos (romboides y esfricos) que se han relacionado con la renina y premelanosomas. En contraste a las clulas fusiformes del AML clsico, las clulas tumorales del AML epitelioide tienen un gran nmero de organelas d e tipo premelanosoma y grnulos electrodensos y ocasionalmente se pueden identificar melanosomas. Factores pronsticos y predictivos El AML clsico tiene comportamiento benigno, si bien se pueden producir complicaciones que causan una cierta morbilidad y mortalidad (hemorragia retroperitoneal en tumores > 4 cm o en

embarazadas). La coexistencia de quistes renales y AMLs mltiples puede llevar a un fallo renal. Es importante resaltar que la invasin vascular y la multifocalidad, incluso la afectacin de ganglios linfticos regionales se consideran en el AML clsico correspondientes a un patrn de crecimiento multifocal ms que metstasis. Slo se han comunicado cuatro casos de sarcoma desarrollado en AML espordico. Con mayor frecuencia se han comunicado casos de transformacin epitelioide de un AML clsico. Por su parte, aproximadamente un tercio de los AML epitelioides publicados presentan metstasis a ganglios linfticos, hgado, pulmones o vrtebras. La histologa oncocitoide parece indicar un comportamiento benigno. Basndose nicamente en la histologa no es posible predecir un comportamiento maligno en los AMLs, aunque los tumores con considerable pleomorfismo celular, actividad mitsica frecuente, necrosis e invasin vascular, as como la extensin extrarrenal en el AML epitelioide requeriran un estrecho seguimiento. En la actualidad, nicamente las metstasis o un franco crecimiento sarcomatoso de alto grado pueden ser considerados los nicos criterios estrictos de malignidad. Referencias Chandrasoma S, Daneshmand S, Wilson S, Skinner EC. (2004) Renal angiomyolipoma with liposarcomatous transformation: a case report and review of the literature. Urol Oncol 22:425427 Eble, JN. Amin, MB. Young, RH. (1997). Epithelioid angiomyolipoma of the kidney: a report of five cases with a prominent and diagnostically confusing epithelioid smooth muscle component Am J Surg Pathol 21: 1123-1130 . Kasuno K, Ueda S, Tanaka A, Tanaka-Kasuno Y, Kuwahara T. (2004) Pulmonary angiomyolipoma recurring 26 years after nephrectomy for angiomyolipoma: benign clinical course. Clin Nephrol 62:469-472. Kennelly MJ, Grossman HB, Cho KJ (1994). Outcome analysis of 42 cases of renal angiomyolipoma. J Urol 152: 1988-1991. L'Hostis H, Deminiere C, Ferriere JM, Coindre JM (1999). Renal angiomyolipoma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and follow-up study of 46 cases. Am J Surg Pathol 23: 1011-1020. Martignoni G, Amin MB. (2004) Angiomyolipoma En : Eble JN, Sauter G. Epstein JI, Sesterhann IA, eds. World Health organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon, IARC Press, pp 126-134. Sironi M, Spinelli M. (2003) Oncocytic angiomyolipoma of the kidney: a case report. Int J Surg Pathol 11:229-234.