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Alergia a protenas de leche de vaca

Ana Mara Plaza Martn

Concepto
Las protenas de leche de vaca se encuentran entre los primeros antgenos con los que el nio tiene contacto; habitualmente es el primer antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades importantes. Denominamos alergia a protenas de leche de vaca a todos aquellos cuadros clnicos de mecanismo inmunolgico comprobado. Debe existir una relacin directa entre la ingestin de las protenas de leche de vaca y la aparicin de los sntomas, y los mecanismos inmunolgicos deben estar involucrados en la reaccin. En este contexto, las reacciones de hipersensibilidad inmediata o mediadas por IgE son las que presentan una sintomatologa comn fcilmente reconocible y comprobable. En el trmino alergia a las protenas de leche de vaca no mediada por IgE, tambin llamadas de intolerancia, se incluyen todas las reacciones adversas a protenas de leche de vaca en las que no se ha comprobado la existencia de IgE frente a protenas de leche de vaca; habitualmente cursan con sntomas gastrointestinales que pueden llegar a repercutir en el estado nutricional del nio y que mejoran al retirar las protenas de leche de vaca de la dieta y reaparecen tras la reexposicin. Suelen ser lactantes jvenes en su mayora, cuya clnica est inducida por frmulas adaptadas de leche de vaca, que reaccionan de forma ms lenta tras la prueba de provocacin, con mltiples manifestaciones (slo un 6% de formas aisladas), destacando especialmente

las de naturaleza gastrointestinal (65%) y cutnea (34,4%). El riesgo de malnutricin es mayor que en los pacientes alrgicos (35% frente a 14%), y la diarrea con moco y sangre, la esteatorrea, el clico aislado, el reflujo gastroesofgico y el insomnio son significativamente superiores. Es importante la distincin entre ambos procesos ya que su diferente patogenia es la base de una sintomatologa y evolucin propia de cada una de ellas y por lo tanto de la posibilidad de actuacin con medidas teraputicas y preventivas distintas en cada caso.

Epidemiologa
Las publicaciones que existen hasta la actualidad mezclan los conceptos de alergia y alergia no mediada por IgE a protenas de leche de vaca, por lo que resulta difcil valorar con cierta precisin la incidencia de alergia a protenas de leche de vaca. En una revisin reciente de estudios prospectivos se publica una incidencia de reacciones adversas que oscila entre el 0,5% y el 7,5% de la poblacin durante el primer ao de vida. En una publicacin de nuestro pas citan una incidencia del 0,36%, aunque la mayora de autores parecen coincidir en una incidencia comprendida entre el 2% y el 3%. En estudios efectuados en nuestro pas la alergia a protenas de leche de vaca corresponde a la cuarta parte de los nios afectos de alguna alergia alimentaria y ocupa el tercer lugar como causa de alergia alimentaria despus del huevo y el pescado.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Naturaleza del antgeno

La leche de vaca contiene ms de 40 protenas, y todas ellas pueden actuar como antgenos en la especie humana. Los alergenos principales son la betalactoglobulina, casenas, alfalactoalbmina y seroalbmina; la betalactoglobulina es una protena que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre; estas mnimas cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se encuentran mayor nmero de sensibilizaciones en el primer momento.

vaca aunque la dermatitis atpica parece ser el sntoma predominante. En la mayora de los casos, los sntomas empiezan al iniciar la lactancia artificial, generalmente despus de un periodo ms o menos prolongado de lactancia materna. Habitualmente los sntomas se pueden iniciar tras la primera toma de lactancia artificial o tras un corto periodo de lactancia artificial o mixta. Este corto intervalo entre el comienzo de la lactancia artificial y el comienzo de los sntomas hace que la edad de aparicin est en relacin con la edad de comienzo de la lactancia artificial, con un mximo de incidencia entre los 3 y 4 meses de edad. En la mayora de los casos la sintomatologa se inicia en el primer ao de la vida y es excepcional su inicio despus de los 2 aos de edad. Los sntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la ingesta de leche de vaca, casi siempre antes de transcurrida una hora; las reacciones que se inician varias horas o incluso das despus de la ingesta de protenas de leche de vaca no suelen estar mediadas por IgE. Algunos autores clasifican las reacciones como de comienzo inmediato o tardo, o inmediato, intermedio y tardo. Habitualmente en las reacciones de comienzo inmediato se demuestra la presencia de anticuerpos de tipo IgE, mientras que en los otros grupos no suelen encontrarse. Estos grupos se engloban en el concepto de alergia no mediada por IgE. En algunos lactantes muy pequeos pueden presentarse reacciones de tipo inmediato sin evidencia de presencia de anticuerpos tipo IgE en el momento del diagnstico.

Clnica
La caracterstica principal de la hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca es la deteccin de anticuerpos especficos IgE frente a protenas de leche de vaca. Existen diversos factores moduladores de la respuesta clnica en alergia a alimentos, unos dependientes del alergeno y otros del individuo. Como consecuencia de la interaccin de estos factores es posible encontrar diversas situaciones clnico-inmunolgicas, desde la hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca sin sntomas demostrables hasta la hipersensibilidad inmediata con sntomas generales que puede afectar varios rganos, pasando por las formas con sntomas localizados. En la forma ms habitual de presentacin, con manifestaciones generales, los sntomas pueden comenzar incluso durante el periodo de lactancia materna exclusiva; en estos casos, las reacciones contra las protenas de leche de vaca existentes en la leche materna suelen ocurrir despus de varias horas de la ingesta materna de leche de vaca; la sintomatologa es similar a la que aparece en otros nios con alergia a protenas de leche de

Sintomatologa cutnea
La gran mayora de nios (75-92%) con alergia a protenas de leche de vaca presentan

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Inmunologa clnica y alergologa

ms de un sntoma. La sintomatologa dermatolgica aguda (eritema, urticaria, angioedema) constituye el cuadro clnico ms frecuente. Habitualmente se inicia con eritema o urticaria peribucales, pudiendo generalizarse posteriormente. La intensidad puede ser variable y pueden presentarse como sntoma nico o acompaar a otra sintomatologa no cutnea. La alergia a protenas de leche de vaca se encuentra con frecuencia en cuadros de dermatitis atpica. Dadas las caractersticas patgenicas y clnicas de la dermatitis atpica se debe realizar una prueba de provocacin controlada para asegurar la responsabilidad etiolgica de la leche de vaca. Con cierta frecuencia hallamos lactantes con alergia a protenas de leche de vaca cuya primera manifestacin, incluso nica a veces, es el rechazo a la toma de bibern de leche de vaca.

Anafilaxia
La clnica de anafilaxia es ms frecuente en el periodo de lactante que en otras edades. No hay datos de incidencia real y prevalencia de anafilaxia por protenas de leche de vaca. Los cuadros clnicos de anafilaxia pueden clasificarse en cuadros graves de compromiso vital, edema de glotis o shock anafilctico y cuadros generalizados con compromiso de ms de un rgano. El edema de glotis se inicia a los pocos minutos de la ingesta y suele acompaarse de urticaria o angioedema facial. El shock anafilctico se inicia en la primera hora postingesta con una disminucin progresiva de la tensin arterial, y puede acompaarse o no de otros sntomas de los descritos. Los cuadros generalizados suelen tener un predominio de sintomatologa cutnea, con eritema, prurito, urticaria y angioedema, acompaados de vmitos, dolor abdominal agudo o dificultad respiratoria (fig. 1).

Sintomatologa digestiva
Las manifestaciones gastrointestinales agudas, vmitos y diarrea pueden presentarse solas, pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones clnicas. Los vmitos constituyen una manifestacin frecuente de alergia IgE mediada, pero es excepcional que una sensibilizacin de tipo inmediato llegue a causar cuadros de diarrea prolongada. En algn caso la alergia de tipo inmediato puede seguir a un cuadro de diarrea aguda.

Diagnstico
El diagnstico de la alergia a protenas de leche de vaca incluye la realizacin de una buena historia clnica que permita sospechar la existencia de una reaccin adversa a la leche de vaca. Por otra parte es necesario comprobar el mecanismo inmunolgico mediante la demostracin de la existencia de IgE especfica frente a protenas de leche de vaca, y por ltimo la comprobacin de la relacin entre los sntomas y la ingesta de leche de vaca, o prueba de provocacin.

Sntomas respiratorios
Consisten en sibilancias recurrentes, estridor, tos, rinoconjuntivitis; son excepcionales como sntomas aislados en la edad de lactante, aunque s se encuentran acompaando a manifestaciones sistmicas.

Historia clnica
Para el diagnstico clnico es esencial elaborar una anamnesis detallada con referencia a la presencia de antecedentes familiares y/o perso-

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

SNTOMAS CUTNEOS Angioedema Eritema Urticaria

SNTOMAS DIGESTIVOS Rechazo Vmitos Diarrea

SNTOMAS RESPIRATORIOS Rinitis Conjuntivitis Tos Estridor Broncospasmo

SNTOMAS GENERALIZADOS Edema de glotis Shock anafilctico

< 6 meses

> 6 meses

Hidrolizados ampliamente hidrolizados. No soja

Hidrolizados ampliamente hidrolizados

Soja

Si no tolera, frmula elemental

Si no tolera, hidrolizados ampliamente hidrolizados

Si no tolera, frmula elemental

Figura 1. Sntomas clnicos de alergia a protenas de leche de vaca.

nales de atopia; tipo de alimentacin (materna, artificial, presencia de biberones espordicos); edad al comienzo de los sntomas; tiempo transcurrido entre la ingesta de leche y la aparicin de los sntomas; tipo de sntomas, y si hay factores precipitantes. La anamnesis debe completarse con una exploracin fsica detallada y, si existen sntomas digestivos, bsqueda de signos de malabsorcin y/o malnutricin.

nes proteicas, se realiza en un intento de encontrar subgrupos de pacientes con unas caractersticas diferenciales. As en un estudio realizado en nuestro pas, han encontrado que el aumento de IgE especfica para casena se relaciona con una mayor dificultad para alcanzar tolerancia.

Pruebas cutneas

Diagnstico
La bsqueda de IgE especfica frente a protenas de leche de vaca completa y sus fraccio-

Las pruebas cutneas se realizan habitualmente mediante tcnica de prick test; deben efectuarse con una tcnica correcta y con extractos estandarizados.

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Inmunologa clnica y alergologa

La sensibilidad de las pruebas cutneas muestra una gran variabilidad (41-100%), debido a variaciones en la edad y el tipo de clnica de los grupos en estudio. Si se utiliza leche entera y sus principales protenas para efectuar las pruebas cutneas, stas tienen un valor predictivo negativo (VPN) del 97%, segn un estudio efectuado en nuestro pas. Se aconseja efectuar pruebas cutneas con los alimentos ms habitualmente sensibilizantes en la infancia, dado que un gran porcentaje de nios con alergia a protenas de leche de vaca pueden estar sensibilizados a otros alimentos. En nios afectos de dermatitis atpica, algunos autores recomiendan realizar pruebas epicutneas adems de la prueba de prick o IgE especfica, aumentando as significativamente la fiabilidad diagnstica.

Dietas de eliminacin-reintroduccin Las dietas de eliminacin se pueden utilizar en pacientes con sntomas crnicos y pruebas cutneas o IgE especfica positivas; si el paciente no ha mejorado despus de 2 semanas de dieta estricta de exclusin de protenas de leche de vaca es poco probable que la alergia a protenas de leche de vaca sea la causa de sus sntomas; si tras la dieta de exclusin mejora claramente, se debe realizar una prueba de provocacin. Las dietas de exclusin son bastante complicadas en nios mayores de un ao ya que muchos alimentos pueden tener cantidades de protenas vacunas no especificadas en las etiquetas.

Pruebas de provocacin El patrn de referencia para confirmar la existencia de alergia a protenas de leche de vaca es la provocacin a doble ciego controlada con placebo; sin embargo, debido a lo laboriosa que resulta y el tiempo que consume se suele utilizar slo en trabajos de investigacin. En el lactante la provocacin abierta o a ciego simple puede ser suficiente si es negativa o cuando ofrece un resultado positivo claro. La prueba de provocacin debe efectuarse siempre en medio hospitalario, preparado con medidas de reanimacin, y debe efectuarse un registro detallado de la cantidad administrada, la hora de administracin y todas las incidencias que ocurran en el periodo de observacin. La positividad de la prueba de provocacin puede no ser inmediata, sobre todo si el paciente lleva algn tiempo con dieta estricta exenta de protenas de leche de vaca, por lo que antes de considerarla negativa debe efectuarse un control tras unos das de estar ingiriendo protenas de leche de vaca.

IgE especfica srica La rentabilidad clnica de la determinacin de IgE especfica srica en el diagnstico de la alergia inmediata a protenas de leche de vaca es similar a la de las pruebas cutneas. En pacientes con dermografismo o dermatitis atpica a los cuales no es posible efectuar pruebas cutneas, es imprescindible realizar la determinacin de IgE especfica para su diagnstico. Valores superiores a 2,5 KUI/l de IgE especfica tienen un valor predictivo positivo de un 90%, por lo que puede obviarse la prueba de provocacin. Tambin el valor de la IgE especfica puede ser un parmetro til para el seguimiento de nios diagnosticados de alergia inmediata a protenas de leche de vaca, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo de tolerancia. La IgE especfica no tiene valor en el diagnstico de las reacciones tardas ya que, en general, no estn mediadas por IgE.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

El protocolo de provocacin propuesto por la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica Peditrica se considera seguro si se realiza bajo las condiciones anteriormente descritas.

Evolucin y pronstico
El pronstico en cuanto a tolerancia clnica es favorable en la mayora de lactantes y nios pequeos con hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca, consiguiendo la tolerancia clnica de las protenas de leche de vaca el 28-56% al ao de edad, el 60-77% a los 2 aos y el 71-87% a los 3 aos. Cuando se alcanza la tolerancia, muchos pacientes continan teniendo pruebas cutneas positivas y la IgE especfica no tiene porqu ser negativa aunque presente valores ms bajos, generalmente por debajo de 3,5 kUI/l en CAP. Parecen indicadores de mal pronstico llegar a los 5 aos sin tolerancia, la presencia de alta sensibilizacin a la casena y tambin la existencia de otras sensibilizaciones concomitantes. La alergia a protenas de leche de vaca es, en muchos casos, la evidencia de una predisposicin gentica que se va a expresar en el futuro con nuevas enfermedades alrgicas. Se ha observado que aproximadamente la mitad de los nios con alergia a protenas de leche de vaca desarrollan alergia a otros alimentos y hasta un 28% presentan alergia a inhalantes antes de los 3 aos de edad.

leche de vaca; esta dieta debe ser estricta, ya que pequeos aportes de protenas de leche de vaca favorecen el mantenimiento de la sensibilizacin. En la actualidad ste es el nico tratamiento realmente eficaz. Se han utilizado diversos frmacos como preventivos de la aparicin de sntomas sin resultados satisfactorios. Si el nio recibe lactancia materna, sta deber seguirse el mayor tiempo posible efectuando la madre una dieta exenta de protenas de leche de vaca; se aconsejar seguir la lactancia materna hasta los 6 meses de edad siempre que sea posible. En los lactantes con alergia a protenas de leche de vaca alimentados con frmula habr que recurrir a una frmula de sustitucin exenta de protenas de leche de vaca. En ambos casos debe retrasarse la introduccin de la alimentacin complementaria hasta los 6 meses de edad y evitar alimentos con alto poder alergnico, como son el huevo, pescado y frutos secos, como mnimo hasta el ao de edad. Se debe tener especial cuidado de informar a todos los familiares y personas que estn a cargo del nio, ya que pequeas cantidades de protenas de leche de vaca pueden encontrarse en mltiples alimentos. Salvo que se demuestre sensibilizacin acompaada de manifestaciones clnicas, no es necesario suprimir de la alimentacin la carne de vacuno.

Frmulas de sustitucin
Para la alimentacin de estos lactantes disponemos de varios tipos de frmulas, unas a base de protenas de soja, y otras a base de hidrolizados proteicos: de casena, seroprotenas, casena ms seroprotenas, o soja ms colgeno de cerdo, y frmulas elementales a base de aminocidos.

Tratamiento Dieta de eliminacin

Una vez efectuado el diagnstico de certeza de alergia a protenas de leche de vaca, debe instaurarse una dieta exenta de protenas de

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Inmunologa clnica y alergologa

No puede utilizarse la leche de otros mamferos (cabra, oveja) por su similitud proteica con la leche de vaca.

Frmulas de soja (tabla I) Las frmulas basadas en protena de soja entera presentan un alto potencial antignico, aunque un estudio italiano multicntrico demuestra que la sensibilizacin a soja slo ocurre en un 6% de los nios alrgicos a alimentos y slo una quinta parte de stos presentaron provocacin positiva con soja. Estas frmulas no deben utilizarse cuando exista enteropata y malabsorcin, y aunque para algunos autores son de eleccin en el tratamiento de la alergia a protenas de leche de vaca, se cuestiona su utilizacin en lactantes menores de 6 meses. La soja pertenece a la familia de las leguminosas y sus protenas no tienen reactividad cruzada con las protenas de leche de vaca. No se
TABLA I. Frmulas de soja disponibles en Espaa en la actualidad Frmulas de soja entera
Nombre comercial Alsoy

Fabricante Nestl Abbott Milte Alter Nutricia Mead Johnson Milupa Milupa Novartis nutrition

Isomil Miltina S Nutriben soja SMA Nutrisoja SOM 1 SOM 2

Prosobee

dispone de estudios a largo plazo y en estudios a corto plazo se ha comprobado que desde el punto de vista nutritivo son adecuadas para nios y adultos, pero no para recin nacidos, quienes necesitan ser suplementadas con aminocidos azufrados (metionina). La protena aislada de soja contiene un 1,5% de cido ftico, que es termoestable y difcil de eliminar. Los fitatos formados pueden unirse al cinc y hacerlo inutilizable, y adems impiden la absorcin de hierro. Las frmulas de soja para lactantes estn generosamente enriquecidas con cinc y proporcionan cantidades relativamente importantes de hierro. La demostracin de un crecimiento normal sugiere que la utilizacin de cinc es adecuada y el estado nutricional del hierro es similar en estos lactantes que en los que reciben otras frmulas a base de leche enriquecida con hierro. Como en la soja existe un glucopptido que puede disminuir la captacin tiroidea de yodo, tambin precisan adicin de este mineral. Las frmulas de soja tienen una cantidad muy elevada de aluminio, manganeso y fitoestrgenos. El primero causa disminucin de la mineralizacin esqueltica en recin nacidos prematuros o con alteraciones renales, lo que contraindica su uso en estos nios, no ocasionando alteraciones en el recin nacido a trmino. Las cantidades elevadas de manganeso y su absorcin, sobre todo, en situaciones de deficiencia de hierro, y el contenido en fitoestrgenos (isoflavonas) podran ocasionar efectos nutricionales adversos con su administracin a largo plazo que hasta el momento no se han descrito. Aunque las frmulas de soja son seguras, en la actualidad parece no existir indicaciones concluyentes para su uso prioritario durante los primeros meses de vida. Las frmulas de soja son ms baratas y tienen mejor sabor que las frmulas de protenas lcteas hidrolizadas.

Velactin

Frmulas de hidrolizados de soja

Nombre comercial Pregomin Nombre comercial Milupa

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TABLA II. Frmulas de hidrolizados de leche de vaca Frmulas de hidrolizados de leche de vaca
Marca comercial Seroprotenas 100 % Alfar Almirn pepti Nieda plus Peptinaut junior Seroprotenas y casena 60/40 Blevit plus FH Damira

Fabricante Nestl Nutricia Abbott Nutricia Ordesa Novartis nutrition Novartis nutrition Mead Johnson Alter Mead Johnson

Sandoz mix Casena 100% Nutramigen Nutriben hidrolizada Pregestimil

Frmulas hidrolizadas (tabla II) Otra alternativa la constituyen las frmulas a base de protenas de leche de vaca extensamente hidrolizadas. Las protenas extensamente hidrolizadas derivan de leche de vaca en la que la mayor parte del nitrgeno est en forma de aminocidos libres y pptidos < 1.500 kDa y prcticamente ninguno > 5.000 kDa. Estas frmulas han sido sometidas a distintos ensayos clnicos donde se comprueba su hipoalergenicidad. Las frmulas de protenas de leche de vaca extensamente hidrolizadas excepcionalmente pueden producir tambin reacciones alrgicas en lactantes; sin embargo, dado que los lactantes muy sensibilizados pueden presentar reacciones adversas a estos hidrolizados, debemos evaluarlos previamente. Antes de la administracin de una frmula a base de estos hidrolizados debe efectuarse un prick test con una muestra fresca de la frmula a utilizar y, a continuacin, debe probarse su tolerancia mediante prueba de provocacin abierta, bajo la supervisin del especialista. En los documentos de posicin de la

ESPACI (Sociedad Europea de Alergia Peditrica e Inmunologa Clnica) y de la SEICAP (Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica) se recomiendan estas frmulas para el tratamiento de la alergia a protenas de leche de vaca. Los hidrolizados de protenas se obtienen mediante tres tcnicas principales: tratamiento por calor, hidrlisis enzimtica y una combinacin de ambas. La hidrlisis enzimtica a menudo produce pptidos amargos, en funcin de la enzima utilizada, el sustrato proteico y la extensin de la hidrlisis; la hidrlisis enzimtica se utiliza en las frmulas a base de casena. Las frmulas extensamente hidrolizadas de leche de vaca pueden contener seroprotenas, casena o ambas. No se han descrito diferencias en la evolucin de la clnica alrgica con el uso de uno u otro tipo de frmula extensamente hidrolizada, aunque parece que se obtienen pptidos de menor tamao cuando se utiliza el mtodo enzimtico. Se han des-

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crito anomalas de algunos parmetros nutricionales con estas frmulas hidrolizadas extensivas (por ejemplo, aminograma, nitrgeno ureico en sangre, retencin y absorcin del calcio y fsforo), pero en la mayora de los lactantes, se han mostrado seguras y eficaces. El precio es mayor que el de las frmulas a base de protenas de soja entera. Captulo aparte merecen las frmulas parcialmente hidrolizadas que nunca deben emplearse para el tratamiento de los lactantes alrgicos a protenas de leche de vaca ya que un porcentaje de sus protenas se encuentra intacto, con todo su poder alergnico. Este tipo de frmulas pueden producir reacciones hasta en el 50% de los nios con alergia a protenas de leche de vaca. Pueden utilizarse tambin las frmulas a base de hidrolizados de protenas de soja y colgeno de cerdo; su sabor es algo ms agradable que el de los otros hidrolizados y el precio algo menor; en estos preparados, las protenas de soja y colgeno de cerdo estn extensamente hidrolizadas. Se necesitan ms estudios acerca de su efectividad clnica.

con estas frmulas no existe riesgo alguno de reaccin adversa, y su principal inconveniente est en el precio, que es ms elevado que el de las frmulas de protenas hidrolizadas. Su nica fuente nitrogenada est constituida por aminocidos sintticos, mezcla de aminocidos esenciales y no esenciales, con un perfil basado en la leche humana, con grasas vegetales, sin lactosa y suplementado con oligoelementos y vitaminas. Algunos trabajos muestran resultados satisfactorios en cuanto al estmulo y mantenimiento del crecimiento, incluso superiores a los de los hidrolizados, aunque otros muestran una absorcin nitrogenada peor que las frmulas de hidrolizados. En la actualidad tienen una indicacin incuestionable en los casos de alergia a protenas de leche de vaca y de alergia a protenas de leche de vaca no mediada por IgE, que no toleran las frmulas de hidrolizados ni de soja. Tambin se utilizan como primera opcin en los casos de alergia alimentaria mltiple. En base a estas consideraciones proponemos un algoritmo teraputico para la alimentacin de los lactantes afectos de alergia a protenas de leche de vaca (fig. 2).

Frmulas elementales (tabla III) La ltima opcin teraputica de que disponemos es las frmulas elementales a base de aminocidos sintticos; contienen L-aminocidos, polmeros de glucosa y aceites vegetales;
TABLA III. Frmulas a base de aminocidos disponibles en Espaa Frmulas elementales
Nombre comercial Damira elemental Neocate

Recomendaciones para la alimentacin de lactantes afectos de alergia a protenas de leche de vaca

Deben eliminarse de la dieta la leche de vaca y todos los derivados lcteos: yogur, queso, flan, natillas, cuajada, mantequilla, nata, crema de leche, arroz con leche, algunos caramelos. Se deben leer atentamente las etiquetas de los alimentos; dentro de una misma categora de productos, unos pueden llevar protenas de leche de vaca y otros no.

Fabricante Novartis nutrition SHS Nutricia

Nutri 2000

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Figura 2. Algoritmo teraputico.

Las protenas de leche de vaca pueden aparecer bajo diversas denominaciones: leche como tal, caseinato de sodio, caseinato de calcio, caseinato potsico, caseinato magnsico, hidrolizado proteico, casena, suero lctico, H4511, H4512, lactoalbmina, lactoglobulina, lactosa (la lactosa es un azcar y no debera causar problema alguno, pero en el caso de que fuera de origen animal podra estar contaminada con protenas de leche de vaca).

Los productos etiquetados como "no lcteos" pueden contener caseinatos. Se debe informar convenientemente de la alergia que aqueja al lactante y de los pormenores antes expuestos a todas las personas que pudieran cuidarse de su alimentacin. Si el lactante est siendo alimentado con lactancia materna, se debe aconsejar seguirla hasta los 6 meses de edad, efectuando la madre dieta exenta de productos lcteos.

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Inmunologa clnica y alergologa

Para incluir alimentos nuevos en la dieta del lactante, slo se har si el nio est bien, se introducir un alimento nico y en pequeas cantidades doblando la cantidad diariamente hasta conseguir la ingestin de la cantidad apropiada para su edad. Se debe suprimir el alimento si aparece alguna reaccin. Se aconseja esperar 3 das para introducir otro alimento despus de una reaccin anterior. Continuar con las dosis toleradas regularmente en la dieta. Empezar con alimentos de baja alergenicidad como manzana, pera, arroz, patata, calabaza, zanahoria, calabacn, pollo y cordero. Se deben ofrecer los alimentos cocinados de forma variada. Aconsejamos seguir el calendario habitual de introduccin de alimentos utilizado en los lactantes sanos, pero retrasando la introduccin de todos los alimentos y de modo especial los ms alergnicos, como son el huevo, el pescado y las legumbres. Aconsejamos no introducir la yema de huevo hasta el ao de edad y la clara de huevo hasta los 18 meses, el pescado hasta el ao y las legumbres hasta el ao de edad (siempre que el nio no sea sensible a esos alimentos). No se deben dar al nio productos con colorantes hasta los 2 aos de edad. No introducir los frutos secos hasta los 3 aos de edad.

IgE especfica para intentar la introduccin de la alimentacin con leche de vaca. A partir del ao de edad debe intentarse la introduccin de la leche, siempre que no haya habido transgresiones dietticas en el mes anterior que hayan dado lugar a reaccin clnica. Slo en el caso de que la primera manifestacin clnica de la alergia a protenas de leche de vaca hubiera sido una reaccin de anafilaxia, aconsejamos esperar a los 2 aos de edad para efectuar la prueba de tolerancia. Esta prueba de tolerancia debe efectuarse siempre bajo supervisin del especialista, ya que si el nio no ha alcanzado an la tolerancia repetir la reaccin clnica y sta podra ser grave. En el caso de que obtengamos una prueba de tolerancia con resultado positivo, o sea, que el nio no tolere todava las protenas de leche de vaca, aconsejamos esperar un mnimo de 6 meses antes de efectuar una nueva prueba para valorar la tolerancia. El comit de alergia a alimentos de la SEICAP (Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica) propone una pauta de reintroduccin que se ha demostrado segura, aportando al nio 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml, y 150 ml, de leche de vaca con intervalos de 60 minutos y con supervisin durante las 3 horas despus de la ltima dosis administrada en el da. Esta introduccin puede efectuarse en 1, 2 3 das. Si la prueba resulta negativa, o sea, no hay reaccin clnica, se deben seguir aportando protenas lcteas diariamente al nio durante los 15 das posteriores a la prueba de tolerancia. Pasado ese periodo de tiempo, si no ha habido reaccin clnica alguna, puede considerarse que ese nio ya es tolerante a protenas de leche de vaca. Una vez alcanzada la tolerancia ya no presentar ms cuadros clnicos debidos a alergia a protenas de leche de vaca.

Pauta de reintroduccin de leche de vaca

No existen indicadores claros de cundo un nio puede ser tolerante a las protenas de leche de vaca. No es necesario esperar a la negativizacin de las pruebas cutneas o de la

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NOTAS

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