Cazarez Avalos Ingrid Amrica Cinco Guevara Mara Lourdes Cortez Moreno Juan Luis Daz Salas Jos

Antonio

Aparato lagrimal
Comprende estructuras involucradas en la produccin y drenaje de lagrimas. Dos componentes
Aparato secretor lagrimal Aparato excretor lagrimal

Aparato secretor lagrimal

Glndula lagrimal principal
Porcin orbitaria Porcin palpebral

Glndulas lagrimales accesorias

Glndulas de Krause y Wolfring localizan en conjuntiva. Clulas caliciformes unicelulares secretan glucoprotenas en forma de mucina. Glndulas sebceas de Mebomio y Zeis--lpidos. Glndulas de Moll.

Glndulas lagrimales accesorias: 3)glndula de Krause, 4)glndula de Wolfring. 5)clulas caliciformes, 6)glndulas de Manz, 7)criptas de Henle. 8)glndulas de Meibomio, 9)glndulas de Zeis. 10)glndulas de Moll .

Aparato excretor lagrimal

Lago lagrimal Dos puntos lagrimales Papilas lagrimales

Conducto nasolagrimal

Saco lagrimal

Conducto lagrimal

En circunstancias normales , las lagrimas se producen mas o menos a la velocidad de evaporacin, por tal razn pocas pasan a travs del aparato excretor (latarget)

Riego sanguneo
Arteria lagrimal: rama de la oftlmica. Vena lagrimal: vena oftlmica.

Riego sanguneo

Drenaje venoso

Inervacin

Embriologa
Yemas solidas del ectodermo de superficie
Se ramifican y canalizan

Forman conductos y alveolos.

son pequeas al nacer y no funcionan hasta la sexta smn. Las lagrimas aparecen hasta el primer trimestre.

fisiologa
Secuencia del drenaje de la lagrima: La lagrima fluye por los bordes libres palpebrales y entra a los canalculos. Presin negativa dentro del saco que succiona la lagrima. Presin positiva que impulsa la lagrima al conducto nasolagrimal.

Valoracin externa

APARATO LAGRIMAL

Exploracin externa
1. Parpados. 2. Dinmica de cierre palpebral. 3. Los puntos lagrimales. (malposicion, estenosis, obstruccin). 4. El saco lagrimal. Palpado y comprimido. 5. El menisco lagrimal 6. Prueba de desaparicin de fluorescena.
Fuente: Pag. 41

Laxitud del parpado inferior y eversin del punto lagrimal

Dacriocistitis aguda

Prueba con fluorescena

Exploracin con sonda de irrigacin

Anestesia tpica en saco conjuntival. Insertar cnula lagrimal recta unida a una jeringa con 3 ml de sol en el CLI. Intentar tocar la pared medial del saco lagrimal y el hueso lagrimal.

1. Tope duro. 2. Tope blando

F o t o s

Prueba primaria
Positiva. Aparicin de fluorescena en la nariz. Negativa. Ausencia de colorante en la nariz.

F o

t o s

Prueba secundaria
Localizacin de la obstruccin parcial. Positiva. Suero fisiolgico teido con fluorescena en nariz. Conducto nasolagrimal. Negativa. Aparicin en nariz de suero fisiol no teido

TRANTORNOS DEL SISTEMA SECRETOR

Alacrima

Sndrome de Riley Day y Displasia ectodrmic anhidrtica. Queratoconjuntivitis

sicca

Interrupcin del nervio secretor lagrimal por algn neuroma acstico. Tumores o inflamaciones de la G. lagrimal

Displasia ectodrmica

Sndrome de Riley-Day

Hipersecrecin lagrimal
Primaria. Poco frecuente. Diferenciar de obstruccin de conductos excretores. Secundaria.
Psicgena Refleja

Lagrimeo paradjico (lagrimas de cocodrilo)

Lagrimeo mientras come.
Congnito Adquirido. Parlisis de Bell

Lagrimas sanguinolentas
Causas.
Hemorragia conjuntival (traumatismo) Tumores del saco lagrimal

Dacrioadenitis
Inflamacin aguda de la glndula lagrimal. Nios mas frec.
Varicela, Epstein barr, sarampin, influenza. Adultos. Gonorrea.

Dacrioadenitis crnica
Infiltracin linfocitica benigna, linfoma, leucemia o tb. Sarcoidosis. Bilateral Sindroma de mikulicz. + tumefaccin de la G. partida.

Dacrioadenitis bilateral crnica por Sarcoidosis

 Dolor considerable Tumefaccin. Parpado superior en forma de S Tratamiento antibiticos sistmicos Drenaje Qx.

APARATO EXCRETOR

ESTENOSIS PRIMARIA DEL PUNTO LAGRIMAL

CAUSAS: a) Blefaritis crnica. b) Estenosis primaria idioptica del anciano. c) Infeccin palpebral. d) Por Irradiacin de tumores palpebrales malignos. e) Tracoma. f) Conjuntivitis cicatricial.

TRATAMIENTO: DILATACION DEL PUNTO LAGRIMAL CON DILATADOR DE NETTLESHIP.

 Ampulotoma con un corte. Procedimiento con 2 cortes. Puntoplastia con lser (til en ancianos con sobrecrecimiento del epitelio conjuntival).

ESTENOSIS SECUNDARIA DEL PUNTO LAGRIMAL

Aparece por eversin del punto lagrimal. TRATAMIENTO: a) Punciones con cauterio de Ziegler (para eversion pura del punto lagrimal). b) Conjuntivoplastia medial (corte tipo diamante de 4x8mm en tarsoconjuntiva paralelo e inferior al punto y canaliculo).

OBSTRUCCION CANALICULAR
CAUSAS: a) FIBROSIS IDIOPATICA. b) DACRIOCISTITIS CRONICA (por la formacin de una membrana en la abertura). TRATAMIENTO: Depende del lugar y el grado de obstruccion.

 Obstruccin parcial: intubacin del sistema canalicular por 3-6 meses.

Obstruccin total canalicular individual: a) De 6-8 mm desde el punto hasta la obstruccin: canaliculodacriocistorrinostomia (CDCR) + intubacin. b) >8mm desde el punto hasta la obstruccin: insercin de tubo Lester Jones.

OBSTRUCCION ADQUIRIDA DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL

CAUSAS: a) ESTENOSIS IDIOPATICA. b) TRAUMATISMO NASOORBITARIO. c) GRANULOMATOSIS DE WEGENER. d) INFILTRACION POR TUMORES NASOFARINGEOS TRATAMIENTO: COMPLETA: dacriocistorrinostomia (DCR). INCOMPLETA: DCR, intubacin del sistema lagrimal, y dilatacin con baln.

DACROLITIASIS

Los clculos lagrimales pueden formarse en cualquier parte del sistema lagrimal. Se presenta en el adulto mayor, a menudo co epifora intermitente, dacriocistitis aguda recurrente y distensin del saco lagrimal. No hay inflamacin ni dolor. Puede existir reflujo de moco a la presin. TRATAMIENTO: DCR

OBSTRUCCION CONGENITA DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL

La epifora afecta aproximadamente al 20% de los recin nacidos, aunque se resuelve espontneamente en el 96% de casos durante los primeros 12 meses. SIGNOS: a) epfora y pestaas pegadas al ojo por salida de material purulento. b) Reflujo de material purulento y dacriocistitis aguda.

TRATAMIENTO Masaje y sondaje.

DACRIOCELE CONGENITO (AMNIOCELE)

Es una coleccin de liquido amnitico o moco en el saco lagrimal causado por una vlvula de Hasner imperforada. La presentacin es perinatal con una tumefaccin qustica azulada en rea cantal media o por debajo de ella mas epfora. Signo: un saco lagrimal tenso lleno de moco que puede infectarse.

Tratamiento: masaje, si fracasa se utiliza sondaje y la irrigacin.

PRINCIPIOS DE CIRUGIA LAGRIMAL

DACRIOCISTORRINOSTOMIA CONVENCIONAL (DCR) Esta indicada en la obstruccin distal de la abertura interna del canalculo comn. *El principio de la intervencin implica la anastomosis del saco lagrimal a la mucosa del meato nasal medio*

 DACRIOCISTORRINOSTOMIA ENDOSCOPICA Considerada para la obstruccin distal a la abertura interna del canalculo, sobre todo despus del fracaso de la convencional.
COLOCACION DEL TUBO DE LESTER JONES Se utiliza cuando no existe funcin canalicular.

INFECCIONES DE LAS VIAS LAGRIMALES

CANALICULITIS CRONICA. Trastorno infrecuente que es causado habitualmente por Actinomyces, una bacteria anaerobia Gram (+). Presentacin: epfora unilateral + conjuntivitis mucopurulenta crnica. Signos: inflamacin pericanalicular (inflamacin del canalculo y punto supurante).

La compresin del canalculo con una varilla de cristal da lugar a la salida de concreciones formadas por grnulos de sulfuro. Tratamiento: ciprofloxacino tpico c/6 horas por 10 das. Lo mas efectivo es la canaliculotomia .

DACRIOCISTITIS
Es una infeccin del saco lagrimal. Es una enfermedad frecuente. Suele presentarse en lactantes o en mujeres posmenopusicas. Es unilateral y siempre secundaria a la obstruccin del conducto nasolagrimal. Se clasifica en aguda y crnica.

DACRIOCISTITIS AGUDA
PRESENTACION: es un dolor de inicio subagudo, enrojecimiento y tumefaccin en el canto medial con epfora. SIGNOS: tumefaccin sensible, roja y a tensin en el canto medial que puede asociarse con celulitis preseptal en casos graves. Agentes causales: nios- Haemophilus influenzae y adultos- Staphylococcus aureus o Streptototos B hemoliticos.

 TRATAMIENTO: iniciar con aplicacin de calor local + antibiticos orales como flucloxacilina. No se debe realizar irrigacin ni sondaje. Realizar incisin y drenaje. DCR despus de que la infeccin ha sido controlada.

DACRIOCICTITIS CRNICA
PRESENTACION: epfora que puede asociarse con una conjuntivitis unilateral crnica o recurrente. SIGNOS: tumefaccin indolora en el canto interno que esta causada por un mucocele. *algunos casos no hay tumefaccin aunque a la presin suele salir material mucopurulento* TRATAMIENTO: DCR.

 AGENTES CAUSALES: Streptococcus pneumoniae y Candida albicans.

LGRIMA

Funciones
Principales:
Metablica: A travs del oxgeno. ptica: Lente. Bacteriosttica: Lisozima y gammaglobulina. Lubricante: A la crnea.

Secundarias:
Fotoabsorbente: sol. Humectacin nasal: Sequedad. Funcin protectora: Detritos y cuerpos extraos con el parpadeo.

Capas
Capa lipdica: Glndulas de Meibomio y de Zeiss (Retarda evaporacin y sello ) Capa Acuosa: Glndula lagrimal principal y glndulas accesorias de Krause y Wolfring (Sust. hidrosolubles)

Capa Mucinosa: Clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz (hidrfoba, glucoprotenas, disminuir tensin superficial)

Generalidades
Volumen de lgrimas: 5 a 9 ul c/ojo. pH: 7.35 (5.20 a 8.35) Lquido lagrimal: Isotnico Osmolaridad: 295 a 309 mOsm/l

Composicin
Agua (97 a 98,3%). Componentes:
Protenas: Albmina (60%), globulina (IgA, IgG e IgE) (21 al 25 %) y lisozima (antimicrobiana). Glucosa (5 mg/dl) y urea (0.04 mg/dl). Sodio, Potasio y Cloro

Sx. de ojo seco

(Queratoconjuntivitis seca[)
Cualquier enfermedad con deficiencia en los componentes de la pelcula de lgrimas, anormalidades de la superficie palpebral o anormalidades epiteliales.

Sx. de Sjogren
Enf. autoinmune sistmica que afecta glndulas exocrinas, conduciendo a la aparicin de sequedad. Proceso inflamatorio mediado por citocinas y receptores Afecta a los cinos y conductos de glndulas lagrimales, dando hiposecrecin grave con afectacin de la superficie ocular

QCS hiposecretora Sjogren

1. Primario: Presencia de boca seca (xerostoma) y anticuerpos que indican una patogenia autoinmune.

2. Secundario: Por trastorno autoinmune sistmico del tejido conectivo (artritis reumatoide, LES, etc)

QCS no Sjogren
1. Primaria: relacionada con la edad (mas frecuente) 2. Destruccin del tejido lagrimal 3. Ausencia de glndula lagrimal 4. Obstruccin de los conductos 5. Lesiones neurolgicas Sx de Riley-Day: Trastorno hereditario. Afecta desarrollo y funcionamiento de nervios.

QCS evaporativa
1. Deficiencia de lpidos 2. Recobertura defectuosa de la superficie del ojo

Sntomas
Irritacin Sensacin del cuerpo extrao Quemazn Secrecin mucosa fibrosa Visin borrosa transitoria Picor Fotofobia Sensacin de cansancio o pesadez de prpados

Signos
(anomalas de la pelcula lagrimal)
Filamentos de moco y desechos Menisco lagrimal marginal Presencia de espuma

 Queratopata:
Erosiones epiteliales puntiformes Filamentos Placas de moco

Ojo seco predispone a queratitis bacteriana y ulceracin, despus perforacin

Pruebas especiales
Tiempo de rotura de la pelcula lagrimal

Zonas o lneas negras que indican formacin de reas secas

Rosa de Bengala

Afinidad por clulas epiteliales muertas o desvitalizadas y moco. Tie la conjuntiva bulbar expuesta

Prueba de Schirmer
Mide la cantidad de humedad en un papel filtro de 5 mm de ancho por 35 mm de largo Schirmer 1: Secrecin total, basal y refleja Schirmer 2: Secrecin basal

Tratamiento
1. Conservacin de las lgrimas existentes
Reduccin de la temperatura de la habitacin: calor. Humidificadores en la habitacin Tarsorrafia lateral

2. Sustitutos de lgrimas:
1. Gotas:
1. Alcohol polivinlico: Lubricante 2. Hidromelosa (Hidroxipropilmetil celulosa (HPMC)): Espesante. 3. Hialuronato sdico: Lgrima viscosa. 4. Povidona: Lubricante.

2. Geles: Carbmer. 3. Pomadas: Aceite mineral (lubricante0.)

3. Agente mucoltico:
Acetilcistena al 5%

4. Reduccin del drenaje lagrimal (puntos lagrimales):

Oclusin temporal: Tapn de colgena. Oclusin a largo plazo reversible: Tapones de silicona. Oclusin permanente: QCS grave.

 Otros agentes:

Ciclosporina tpica (0.05 al 0.1 %): Reduce inflamacin mediadas por clulas del tejido lagrimal. Metilprednisolona en colirio (0.5 al 1 %): Inflamacin. Agentes colinrgicos orales (pilocarpina): alivia la xerostoma.

Bibliografa de Ojo seco

Oftalmologa clnica de Jack J. Kanski, 5ta edicin Oftalmologa general de Vaughan y Asbury

Manual moderno de oftalmologa, 14va edicin

Articulo de ojo seco (26 octubre del 2006) http://ocularis.es/blog/?p=63

BIBLIOGRAFIA
1. MANUAL DE OFTALMOLOGIA pag 90-96 2. Oftalmologa clnica de Jack J. Kanski, 5ta edicin pag.40-48 3. Anatomia con orientacion clinicaMoore 5ta edicion 4. Anatoma con orientacion clinica Latarget pag 428-431 5. Oftalmologa general de Vaughan y Asbury