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Martes 27 de septiembre de 2005

SECRETARIA DE SALUD
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2- !!"# $ara la %re&encin ' con(rol de la ()*erc)lo+i+ en la a(encin %rimaria a la +al)d, Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud.
MODI I!A!ION A "A NO#MA O I!IA" ME$I!ANA NOM-%%&-SSA'-())*, +A#A "A +#E,EN!ION - !ON.#O" DE "A .U/E#!U"OSIS EN "A A.EN!ION +#IMA#IA A "A SA"UD.

#O/E#.O .A+IA !ON-E#, +residente del !omit0 !onsulti1o Nacional de Normali2aci3n de +re1enci3n 4 !ontrol de En5ermedades, con 5undamento en los artculos *) de la "e4 Org6nica de la Administraci3n +78lica ederal9 :o. de la "e4 ederal de +rocedimiento Administrati1o9 *o. 5racci3n $,, (* a;artado A< 5racci3n I, (** 5racci3n I, (*: 5racci3n III, (*=, (*) 4 (:% de la "e4 >eneral de Salud9 *? 5racci3n II, :% 5racciones III 4 $I, :(, :* 4 := 5racci3n I, de la "e4 ederal so8re Metrologa 4 Normali2aci3n9 :o., ?o., () del #eglamento de la "e4 >eneral de Salud en Materia de +restaci3n de Ser1icios de Atenci3n M0dica9 '? 4 *: del #eglamento de la "e4 ederal so8re Metrologa 4 Normali2aci3n, 4 ? 5racciones , 4 $,I, (% 5racciones ,II, $II 4 $,I, 4 :@ 5racci3n ,II del #eglamento Interior de la Secretara de Salud, 4 CONSIDERANDO Aue con 5ecBa @ de no1iem8re de '%%*, en cum;limiento de lo ;re1isto en el artculo :& 5racci3n I de la "e4 ederal so8re Metrologa 4 Normali2aci3n, el entonces !entro Nacional de ,igilancia E;idemiol3gica ;resent3 al !omit0 !onsulti1o Nacional de Normali2aci3n de +re1enci3n 4 !ontrol de En5ermedades, el ante;ro4ecto de la ;resente Norma O5icial Mexicana. Aue con 5ecBa ' de se;tiem8re de '%%:, en cum;limiento del acuerdo del !omit0 4 lo ;re1isto en el artculo := 5racci3n I de la "e4 ederal so8re Metrologa 4 Normali2aci3n, se ;u8lic3 en el Diario O5icial de la ederaci3n el +ro4ecto de Norma, a e5ecto de que dentro de los siguientes sesenta das naturales ;osteriores a dicBa ;u8licaci3n, los interesados ;resentaran sus comentarios al !omit0 !onsulti1o Nacional de Normali2aci3n de +re1enci3n 4 !ontrol de En5ermedades. Aue con 5ecBa ;re1ia, 5ueron ;u8licados en el Diario O5icial de la ederaci3n las res;uestas a los comentarios reci8idos ;or el mencionado !omit0, en los t0rminos del artculo := 5racci3n III de la "e4 ederal so8re Metrologa 4 Normali2aci3n. Aue en atenci3n a las anteriores consideraciones, contando con la a;ro8aci3n del !omit0 !onsulti1o Nacional de Normali2aci3n de +re1enci3n 4 !ontrol de En5ermedades, se ex;ide la siguiente: MODI-ICACION A LA NORMA O-ICIAL ME.ICANA NOM-006-SSA2- !!"# $ARA LA $RE/ENCION 0 CONTROL DE LA TU1ERCULOSIS EN LA ATENCION $RIMARIA A LA SALUD $RE-ACIO En la modi5icaci3n de esta Norma O5icial Mexicana, ;artici;aron las siguientes de;endencias, instituciones 4 organismos: SE!#E.A#IA DE SA"UD !entro Nacional de ,igilancia E;idemiol3gica 4 !ontrol de En5ermedades Direcci3n >eneral AdCunta de E;idemiologa Instituto de Diagn3stico 4 #e5erencia E;idemiol3gicos Direcci3n >eneral de +romoci3n de la Salud Direcci3n >eneral de !oordinaci3n 4 Desarrollo de los Dos;itales ederales de #e5erencia Direcci3n >eneral de !alidad 4 Educaci3n en Salud Direcci3n >eneral de In5ormaci3n en Salud Direcci3n >eneral de E1aluaci3n del Desem;eEo !entro Nacional ;ara la Salud de la In5ancia 4 la Adolescencia !entro Nacional ;ara la +re1enci3n 4 el !ontrol del ,IDFSIDA !entro Dermatol3gico GDr. "adislao de la +ascuaH DOS+I.A" >ENE#A" DE ME$I!O

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DOS+I.A" >ENE#A" GD#. MANUE" >EA >ONIA"EIH DOS+I.A" JUA#EI DE" !EN.#O DOS+I.A" IN AN.I" DE ME$I!O G EDE#I!O >OMEIH INS.I.U.O NA!IONA" DE EN E#MEDADES #ES+I#A.O#IAS INS.I.U.O NA!IONA" DE !IEN!IAS MEDI!AS - DE "A NU.#I!ION GSA",ADO# IU/I#ANH INS.I.U.O NA!IONA" DE +EDIA.#IA SE!#E.A#IA DE "A DE ENSA NA!IONA" Direcci3n >eneral de Sanidad Militar SE!#E.A#IA DE MA#INA Direcci3n >eneral de Sanidad Na1al SE!#E.A#IA DE !OMUNI!A!IONES - .#ANS+O#.ES Direcci3n >eneral de +rotecci3n 4 Medicina +re1enti1a en el .rans;orte INS.I.U.O ME$I!ANO DE" SE>U#O SO!IA" !oordinaci3n >eneral del +rograma IMSS-O;ortunidades Unidad de Salud +78lica, !oordinaci3n de +rogramas Integrados de Salud Dos;ital de In5ectologa, !entro M0dico "a #a2a !entro M0dico Siglo $$I INS.I.U.O DE SE>U#IDAD - SE#,I!IOS SO!IA"ES DE "OS .#A/AJADO#ES DE" ES.ADO !OMISION NA!IONA" +A#A E" DESA##O""O DE "OS +UE/"OS INDI>ENAS +E.#O"EOS ME$I!ANOS >erencia de Ser1icios M0dicos SIS.EMA NA!IONA" +A#A E" DESA##O""O IN.E>#A" DE "A AMI"IA UNI,E#SIDAD NA!IONA" AU.ONOMA DE ME$I!O acultad de Medicina INS.I.U.O +O"I.E!NI!O NA!IONA" Escuela Su;erior de Medicina ASO!IA!ION ME$I!ANA DE +EDIA.#IA, A.!. ASO!IA!ION ME$I!ANA DE IN E!.O"O>IA - MI!#O/IO"O>IA !"INI!A, A.!. ASO!IA!ION NA!IONA" DE DOS+I.A"ES +#I,ADOS O#>ANIIA!ION +ANAME#I!ANA #E+#ESEN.A!ION EN ME$I!O DE "A SA"UDFO#>ANIIA!ION MUNDIA" DE "A SA"UD,

UNION IN.E#NA!IONA" !ON.#A "A .U/E#!U"OSIS - EN E#MEDADES #ES+I#A.O#IAS !OMI.E NA!IONA" DE "U!DA !ON.#A "A .U/E#!U"OSIS - EN E#MEDADES DE" A+A#A.O #ES+I#A.O#IO INDICE 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introducci3n O8Ceti1o 4 cam;o de a;licaci3n #e5erencias De5iniciones A8re1iaturas !lasi5icaci3n, registro 4 noti5icaci3n Es;eci5icaciones

(Primera Seccin) 7. 8. 9. 10. 11. 12. In5ecci3n ;or ,IDFSIDA 4 tu8erculosis .u8erculosis 5armacorresistente /i8liogra5a

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!oncordancia con normas internacionales 4 normas mexicanas O8ser1ancia de la Norma ,igencia

0. Introduccin "a tu8erculosis es una en5ermedad in5ecciosa cr3nica, causada ;or un gru;o de 8acterias del orden Actinomicetales de la 5amilia Mycobacteriaceae; el com;leCo M. tuberculosis se com;one ;or: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, y M. canettii, se adquiere ;or la 1a a0rea ;rinci;almente. Es una en5ermedad sist0mica que a5ecta ma4oritariamente al sistema res;iratorio. Ataca al estado general 4 si no es tratada o;ortuna 4 e5icientemente, ;uede causar la muerte a quien la ;adece. "a Organi2aci3n Mundial de la Salud KOMS< in5orma que a ni1el mundial un tercio de la ;o8laci3n est6 in5ectada ;or el Mycobacterium tuberculosis9 cada aEo se estima una ocurrencia cercana a ? millones de casos nue1os 4 (.@ millones de de5unciones ;or tu8erculosis. En tanto que en M0xico, en el aEo '%%*, se diagnosticaron alrededor de (= mil casos nue1os 4 casi ',@%% de5unciones ;or esta causa. Al igual que en otros ;ases, la e;idemia de ,IDFSIDA, la dia8etes, la desnutrici3n, las adicciones 4 la resistencia a 56rmacos antitu8erculosis agra1an el ;anorama e;idemiol3gico de la tu8erculosis en M0xico. Aunque en M0xico la tu8erculosis 5armacorresistente re;resenta una ;equeEa ;ro;orci3n del total de los en5ermos, no deCa de ser un ;ro8lema de salud ;ermanente, ;or lo que se de8e tener en cuenta de8ido a los m7lti;les 5actores que la condicionan 4 al ;ro8lema tera;0utico que re;resenta. El otorgamiento de un r0gimen e5ica2 de quimiotera;ia acortado, estrictamente su;er1isado, es la ;rinci;al estrategia que garanti2a la curaci3n 4 en consecuencia ;re1iene la a;arici3n de casos de resistencia 8acteriana. En M0xico, el +rograma de Acci3n: .u8erculosis tiene como ;rioridad 5ocali2ar 4 re5or2ar las acciones necesarias ;ara la detecci3n, ;re1enci3n 4 tratamiento o;ortuno en las 6reas de ma4or riesgo. +or tal moti1o las instituciones de salud Ban uni5icado los criterios de lucBa ;ara con5ormar un solo 5rente ante este ;ro8lema de salud. 1. Objetivo y campo de ap icacin 1.1 Esta Norma O5icial Mexicana tiene ;or o8Ceto uni5ormar los criterios que ;ermitan esta8lecer los ;rocedimientos 4 lineamientos ;ara la ;re1enci3n 4 control de la tu8erculosis en la atenci3n ;rimaria a la salud. 1.2 Esta Norma O5icial Mexicana es de o8ser1ancia o8ligatoria ;ara todo el ;ersonal de salud, ;78lico, social 4 ;ri1ado en las unidades de atenci3n m0dica del Sistema Nacional de Salud. 2. !e"erencia# +ara la correcta a;licaci3n de esta Norma es necesario consultar la !lasi5icaci3n Estadstica Internacional de En5ermedades 4 +ro8lemas #elacionados con la Salud de la O+SFOMS en su (%a. #e1isi3n, adem6s de las siguientes normas o5iciales mexicanas: 2.1 NOM-%(%-SSA'-())*, +ara la ;re1enci3n 4 control de la in5ecci3n ;or ,irus de la Inmunode5iciencia Dumana. 2.2 NOM-%(=-SSA'-()):, +ara la 1igilancia e;idemiol3gica. 2.3 NOM-%*(-SSA'-())), +ara la atenci3n a la salud del niEo. 2.4 NOM-(&?-SSA(-())?, Del ex;ediente clnico. 2.5 NOM-%*&-SSA'-'%%', +re1enci3n 4 control de en5ermedades. A;licaci3n de 1acunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglo8ulinas en el Bumano. 3. $e"inicione# +ara e5ectos de esta Norma se entiende ;or: 3.1 %bandono& a la interru;ci3n del tratamiento contra la tu8erculosis, durante *% das o m6s. 3.2 %tencin primaria a a #a ud& a la asistencia sanitaria esencial, 8asada en m0todos 4 tecnologa ;r6cticos, cient5icamente 5undados 4 socialmente ace;tados, ;uesta al alcance de todos los indi1iduos 4 5amilias de la comunidad, mediante su ;artici;aci3n9 re;resenta el ;rimer contacto con el Sistema Nacional de Salud.

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3.3. 'aci o#copia& a la t0cnica de la8oratorio que mediante la tinci3n de IieBl Neelsen, ;re5erentemente, ;ermite o8ser1ar en un 5rotis /acilos Acido AlcoBol #esistentes K/AA#<. 3.4 'aci o#copia ne(ativa& a la demostraci3n de ausencia de 8acilos 6cido-alcoBol resistentes, en la lectura de (%% cam;os del 5rotis de la ex;ectoraci3n, o cualquier otro es;0cimen. 3.5 'aci o#copia po#itiva& a la demostraci3n de uno o m6s 8acilos 6cido-alcoBol resistentes, en la lectura de (%% cam;os del 5rotis de la ex;ectoraci3n o de cualquier otro es;0cimen. 3.6 'aci o#copia de contro & a la que se reali2a mensualmente durante el tratamiento del ;aciente ;ara e1aluar su e1oluci3n. 3.7 )omit* +#tata de ,armacorre#i#tencia& a los comit0s de las entidades 5ederati1as encargados de atender la tu8erculosis multi5armacorresistente, integrados con ex;ertos clnicos, cu4a 5inalidad es a;o4ar el diagn3stico, tratamiento 4 seguimiento de todos los casos con sos;ecBa de multi5armacorresistencia, de5iniendo la atenci3n de calidad a estos ;acientes, a 5in de resol1er 4 ;re1enir ma4ores ;ro8lemas en el 5uturo, de con5ormidad con lo que esta8lece el +rograma de Acci3n: .u8erculosis. 3.8 )a#o de tubercu o#i#& a la ;ersona en quien se esta8lece el diagn3stico de tu8erculosis ;ulmonar o extra;ulmonar 4 se clasi5ica en caso con5irmado o caso no con5irmado, ;or 8acteriologa o Bisto;atologa. 3.9 )a#o de tubercu o#i# con"irmado& al en5ermo cu4o diagn3stico de tu8erculosis Ba sido com;ro8ado ;or 8acilosco;ia, culti1o o Bisto;atologa. 3.10 )a#o de tubercu o#i# no con"irmado& al en5ermo ;edi6trico 4 adulto en quien la sintomatologa, signos 5sicos, elementos auxiliares de diagn3stico 4 res;uesta tera;0utica sugieren la existencia de tu8erculosis con resultado 8acteriol3gico negati1o inicial. 3.11 )a#o nuevo& al en5ermo en quien se esta8lece el diagn3stico de tu8erculosis ;or ;rimera 1e2. 3.12 )a#o probab e de tubercu o#i# pu monar -.intom/tico !e#piratorio0& a toda ;ersona que tiene tos con ex;ectoraci3n o Bemo;tisis, sin im;ortar el tiem;o de e1oluci3n, en los cuales de8en de agotarse los recursos de diagn3stico ;re1io a iniciar el tratamiento. En niEas 4 niEos, tos con o sin ex;ectoraci3n, durante dos o m6s semanas. 3.13 )a#o de tubercu o#i# de#cartado& todo caso ;ro8a8le de tu8erculosis en quien se com;rue8e ;or la8oratorio otra etiologa di5erente al com;leCo M. tuberculosis. 3.14 )a#o probab e de tubercu o#i# men1n(ea& es toda ;ersona que ;resente ce5alea ;ersistente 4Fo 13mito 4Fo a5ecci3n de ;ares craneales 4Fo alteraci3n del estado de alerta con una e1oluci3n su8aguda KL o M< a = das con o sin antecedentes de contacto con caso de tu8erculosis ;ulmonar. 3.15 )a#o con"irmado de tubercu o#i# men1n(ea& es todo caso ;ro8a8le que cuenta con con5irmaci3n ;or la8oratorio K/AA#, culti1o o +!# en "!#< o Bisto;atologa de la ;resencia de M. tuberculosis. 3.16 )a#o probab e de 2'3,!& a todo ;aciente que cursa con recada, m7lti;les a8andonos 4 en los que 5racasaron a un esquema de retratamiento ;rimario con 56rmacos de ;rimera lnea. 3.17 )a#o con"irmado de 2'3,!& a todo ;aciente de tu8erculosis en el que se demuestra ;or aislamiento micro8iol3gico la ;resencia de 8acterias resistentes a Isoniacida 4 #i5am;icina en 5orma simult6nea, inde;endientemente de la resistencia concomitante con otros 56rmacos. 3.18 )omunicacin educativa& al ;roceso 8asado en el desarrollo de esquemas no1edosos 4 creati1os de comunicaci3n que se sustenta en t0cnicas de mercadotecnia social, que ;ermiten la ;roducci3n 4 di5usi3n de mensaCes gr65icos 4 audio1isuales de alto im;acto, con el 5in de re5or2ar los conocimientos en salud 4 ;romo1er conductas saluda8les en la ;o8laci3n. 3.19 )ontacto& a la ;ersona que Ba estado en relaci3n directa con un en5ermo de tu8erculosis 8acil5era 4 que Ba tenido la o;ortunidad de contraer la in5ecci3n. 3.20 )onver#in de 44$& a la reacti1idad al ++D en una ;ersona ;re1iamente ++D negati1o. 3.21 )u tivo& a la t0cnica de la8oratorio que ;ermite el aislamiento de colonias de M. tuberculosis en medio s3lido o lquido. 3.22 )u tivo ne(ativo& a la ausencia de desarrollo de colonias de 8acilos 6cido-alcoBol resistentes, des;u0s de nue1e semanas de o8ser1aci3n, en medio lquido 4 en medio s3lido. 3.23 )u tivo po#itivo& a la demostraci3n de colonias con caractersticas del com;leCo Mycobacterium tuberculosis. 3.24 )uracin& al caso de tu8erculosis que termina su tratamiento, desa;arecen los signos clnicos 4 tiene 8acilosco;ia negati1a en los dos 7ltimos meses o culti1o negati1o al 5inal del tratamiento.

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3.25 $e"uncin por tubercu o#i#& a la de5unci3n en la que la tu8erculosis inicia la serie de acontecimientos que lle1an a la muerte. 3.26 +ducacin para a #a ud& al ;roceso de enseEan2a-a;rendi2aCe que ;ermite, mediante el intercam8io 4 an6lisis de la in5ormaci3n, desarrollar Ba8ilidades 4 modi5icar actitudes, con el ;ro;3sito de inducir com;ortamientos ;ara cuidar la salud indi1idual, 5amiliar 4 colecti1a. 3.27 +#tudio de contacto#& a las acciones dirigidas ;ara diagnosticar ;ersonas in5ectadas o en5ermas, que con1i1en o Ban con1i1ido con en5ermos de tu8erculosis. 3.28 +5amen bacterio (ico& a la 87squeda de 8acilos 6cido alcoBol resistentes en 8acilosco;ia o culti1o en muestras de ex;ectoraci3n u otros es;ecmenes. 3.29 ,armacorre#i#tencia& al conce;to micro8iol3gico en el cual un microorganismo del com;leCo M. tuberculosis, aislado en un en5ermo, no es susce;ti8le a la acci3n de uno o 1arios 56rmacos antitu8erculosos. 3.30 ,raca#o de tratamiento& a la ;ersistencia de 8acilos en la ex;ectoraci3n, o en otros es;ecmenes al t0rmino de tratamiento con5irmada ;or culti1o, o a quien des;u0s de un ;eriodo de negati1i2aci3n durante el tratamiento, tiene 8acilosco;ia ;ositi1a con5irmada ;or culti1o. 3.31 6rupo# de rie#(o& al gru;o que com;rende ;ersonas con inmunocom;romiso o en contacto con animales 8o1inos en5ermos de tu8erculosis o aquellas que est0n en riesgo e;idemiol3gico, llamados gru;os 1ulnera8les K;ersonas ;ri1adas de su li8ertad, indgenas, ;ersonas que 1i1en con ,IDFSIDA, 4 otros<. 3.32 Inmunocompetencia& al estado normal del sistema inmunol3gico, que se traduce en resol1er adecuadamente los encuentros con las in5ecciones. 3.33 Inmunocompromi#o& A la condici3n anormal en la que el sistema inmunol3gico ;resenta una de5iciencia cualitati1a de su 5unci3n. 3.34 3u titratado& al en5ermo que Ba iniciado 4 sostenido dos o m6s tratamientos antitu8erculosos, ;or lo menos durante un mes o m6s. 3.35 4articipacin #ocia & al ;roceso que ;ermite in1olucrar a la ;o8laci3n, a las autoridades locales, a las instituciones ;78licas 4 a los sectores social 4 ;ri1ado en la ;laneaci3n, ;rogramaci3n, eCecuci3n 4 e1aluaci3n de los ;rogramas 4 acciones de salud, con el ;ro;3sito de lograr un ma4or im;acto 4 5ortalecer el Sistema Nacional de Salud. 3.36 4romocin de a #a ud& al ;roceso que ;ermite 5ortalecer los conocimientos, a;titudes 4 actitudes de las ;ersonas ;ara ;artici;ar corres;onsa8lemente en el cuidado de su salud 4 ;ara o;tar ;or estilos de 1ida saluda8les, 5acilitando el logro 4 conser1aci3n de un adecuado estado de salud indi1idual, 5amiliar 4 colecti1a, mediante acti1idades de ;artici;aci3n social, comunicaci3n educati1a 4 educaci3n ;ara la salud. 3.37 4rueba de #u#ceptibi idad antimicrobiana& a la t0cnica de la8oratorio que ;ermite detectar si el crecimiento del 8acilo tu8erculoso es inBi8ido ;or un 56rmaco. 3.38 7uimiopro"i a5i#& a la administraci3n de isoniacida, a contactos que lo requieran, con o8Ceto de ;re1enir la in5ecci3n ;rimaria o la a;arici3n de en5ermedad tu8erculosa. 3.39 !eactor a 44$& a la ;ersona que a las =' Boras de a;licar el ++D ;resenta induraci3n intrad0rmica de (% mm o m6s, en el sitio de la a;licaci3n de ' U. de ++D-#.'*. En menores de cinco aEos con o sin /!>, reci0n nacidos, niEas 4 niEos desnutridos 4 ;ersonas inmunode;rimidas, se considera reactor a quien ;resente induraci3n de @ mm o m6s. 3.40 !eca1da& a la ;resencia de signos o sntomas con rea;arici3n de 8acilos en la ex;ectoraci3n, o en otros es;ecmenes, des;u0s de Ba8er egresado del tratamiento ;or curaci3n. 3.41 !ein(re#o& es el en5ermo de tu8erculosis que reinicia el tratamiento des;u0s de Ba8erlo a8andonado. 3.42 !e"erido& es el ;aciente que ;or causa Custi5icada se reci8e ;ara continuar su tratamiento. 3.43 !etratamiento primario& al esquema de tratamiento que se institu4e a los ;acientes con recada, 5racaso o a8andono de un tratamiento ;rimario acortado, com;rende la administraci3n de @ 56rmacos de ;rimera lnea durante ? meses, di1idido en * 5ases. 3.44 !etratamiento e#tandari8ado& al esquema de tratamiento que se institu4e a un en5ermo con 5racaso a un esquema de retratamiento ;rimario o con tu8erculosis multi5armacorresistente, 4 es a1alado ;or el !omit0 Estatal de armacorresistencia corres;ondiente.

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3.45 !etratamiento individua i8ado& al esquema de tratamiento que se institu4e a un en5ermo con ./M # multitratado o con 5racaso a un esquema de retratamiento estandari2ado, 5undamentado en el resultado del estudio de susce;ti8ilidad antimicro8iana. !om;rende la administraci3n de un tratamiento con 56rmacos de segunda lnea, la com8inaci3n 4 el n7mero de 56rmacos ser6 de5inido ;or el gru;o de ex;ertos en ./M #. 3.46 2*rmino de tratamiento& al caso de tu8erculosis que Ba com;letado el esquema de tratamiento, Ban desa;arecido los signos clnicos 4 no se reali23 8acilosco;ia o culti1o al 5inali2ar el tratamiento. 3.47 2ra# ado& es el ;roceso ;ara en1iar al ;aciente ;ara tratamiento 4 control a otra unidad de salud. 3.48 2ratamiento e#trictamente #upervi#ado& al que administra el ;ersonal de salud o ;ersonal comunitario ca;acitado ;or ;ersonal de salud, quien de8e con5irmar la ingesta 4 degluci3n del 56rmaco ;ara garanti2ar el cum;limiento del tratamiento. 3.49 2ratamiento primario acortado& al tratamiento que se institu4e a todos los casos nue1os. !om;rende la administraci3n de isoniacida KD<, ri5am;icina K#<, ;ira2inamida K I< 4 etam8utol KE<. 3.50 2ubercu o#i#& a la en5ermedad in5ecciosa, generalmente cr3nica, causada ;or el com;leCo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M.bovis, M. microti, M. africanum y M. canettii), que se transmite del en5ermo al suCeto sano ;or inBalaci3n de material in5ectante, ingesti3n de lecBe contaminada ;or dicBo com;leCo, contacto con ;ersonas en5ermas 8acil5eras o animales 8o1inos en5ermos. 3.51 2ubercu o#i# atente o in"eccin tubercu o#a: a la ;ersona que ;resenta ++D ;ositi1o, sin mani5estaciones clnicas de en5ermedad. 3.52 2ubercu o#i# mu ti"armacorre#i#tente -2'3,!0& a la tu8erculosis en la cual un microorganismo del com;leCo M. tuberculosis no es susce;ti8le a la acci3n de isoniacida ni de ri5am;icina, administradas simult6neamente. 4. %breviatura# +ara e5ectos de esta Norma se utili2ar6n las a8re1iaturas siguientes: AN /AA# /!> !a;s. !i; !52 !OE A# !om;. !; !s E EtB co. Am;. g Brs. D IM InD#E On Ng mg ml mm AmiNacina /acilos Acido AlcoBol #esistentes /acilo de !almette 4 >u0rin !6;sulas !i;ro5loxacina !lo5a2imina !omit0 Estatal de armacorresistencia !om;rimido !a;reomicina !icloserina Etam8utol Etionamida rasco 6m;ula >ramo Doras Isoniacida Intramuscular Instituto de Diagn3stico 4 #e5erencia E;idemiol3gicos Oanamicina Oilogramo Miligramo Mililitro Milmetro

(Primera Seccin) NOM O5l OMS O+S +AS +!# ++D ++D-#.'* ++D-S +tB # S SIDA SINA,E SUI,E SN! .a8 .AES ./M # U ! UI!.E# U. ,ID I P Q! Norma O5icial Mexicana O5loxacina

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Organi2aci3n Mundial de la Salud Organi2aci3n +anamericana de la Salud Acido ;ara-amino-saliclico #eacci3n en !adena de la +olimerasa Deri1ado +roteico +uri5icado Deri1ado +roteico +uri5icado lote #.'* Deri1ado +roteico +uri5icado est6ndar +rotionamida #i5am;icina Estre;tomicina Sndrome de Inmunode5iciencia Adquirida Sistema Nacional de ,igilancia E;idemiol3gica Sistema Unico de In5ormaci3n de ,igilancia E;idemiol3gica Sistema Ner1ioso !entral .a8leta .ratamiento Acortado Estrictamente Su;er1isado .u8erculosis Multi56rmacorresistente Unidades ormadoras de !olonias Uni3n Internacional !ontra la .u8erculosis 4 En5ermedades #es;iratorias Unidades de .u8erculina ,irus de la Inmunode5iciencia Dumana +ira2inamida +or ciento >rados centgrados

5. ) a#i"icacin9 re(i#tro y noti"icacin 5.1 "a clasi5icaci3n de esta Norma O5icial Mexicana se a;egar6 a la !lasi5icaci3n Estadstica Internacional de En5ermedades 4 +ro8lemas #elacionados con la Salud de la O+SFOMS en su (%a. re1isi3n, en la codi5icaci3n de la tu8erculosis de la A (@-A l). 5.2 .odo caso de tu8erculosis codi5icado del A(@ al A() de8e registrarse en los esta8lecimientos ;ara atenci3n m0dica de los sectores ;78lico, social 4 ;ri1ado, ;or medio de un ex;ediente clnico, tarCeta de tratamiento, cuaderno de registro 4 seguimiento 4 ser noti5icado a la Secretara de Salud de acuerdo a lo esta8lecido en la NOM%(=-SSA'-()):. 5.3 "a 1igilancia e;idemiol3gica de la tu8erculosis se sustenta en lo esta8lecido en la NOM-%(=-SSA'-()):. 5.3.1 "a o;eraci3n del su8sistema de 1igilancia e;idemiol3gica de la tu8erculosis se sustentar6 en el manual de 1igilancia corres;ondiente, el cual de8er6 contar con los elementos t0cnicos 4 metodol3gicos necesarios ;ara orientar su a;licaci3n en todos los ni1eles e instituciones del SINA,E, de acuerdo con lo esta8lecido en la NOM%(=-SSA'-()):. 5.3.2 "a 1igilancia e;idemiol3gica de la mortalidad ;or tu8erculosis ;ulmonar 4 tu8erculosis menngea se sustenta en lo esta8lecido en la NOM-%(=-SSA'-()):. 5.3.3 "os com;onentes de in5ormaci3n, la8oratorio, 1igilancia de la mortalidad 4 ca;acitaci3n ;ara la 1igilancia e;idemiol3gica de la tu8erculosis de8en estar 8asados en la NOM-%(=-SSA'-()):. 5.3.4 "a tu8erculosis menngea es de noti5icaci3n inmediata dentro de las siguientes ': Boras de que se tenga conocimiento del caso 4 tendr6 que acom;aEarse del estudio e;idemiol3gico corres;ondiente, ;or su ;arte, la

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tu8erculosis del a;arato res;iratorio 4 otras 5ormas son de noti5icaci3n semanal 4 mensual 4 requieren estudio e;idemiol3gico, con5orme a lo esta8lecido en la NOM-%(=-SSA'-()):. 6. +#peci"icacione# 6.1 Medidas de +re1enci3n 6.1.1 +romoci3n de la Salud "a ;romoci3n de la salud, se reali2ar6 con 8ase en los siguientes criterios: 6.1.1.1 Educaci3n ;ara la Salud 6.1.1.1.1 Desarrollar acciones que ;romue1an actitudes 4 a;titudes que meCoren la salud indi1idual, 5amiliar 4 colecti1a tendientes a ;re1enir la tu8erculosis en la ;o8laci3n. 6.1.1.1.2 +romo1er el desarrollo de B68itos nutricionales saluda8les en todas las edades 4 eta;as de la 1ida, de acuerdo con las ;osi8ilidades 4 caractersticas de las regiones donde Ba8itan. 6.1.1.1.3 omentar el desarrollo de acti1idades de saneamiento 86sico a ni1el 5amiliar, a 5in de 5omentar 4 meCorar las condiciones sanitarias de la 1i1ienda. 6.1.1.1.4 In5ormar a la ;o8laci3n tra8aCadora so8re riesgos am8ientales en el tra8aCo, como ;ol1os, 5i8ras, Bumos, tra8aCar en contacto con animales 8o1inos en5ermos, etc., que ;ueden asociarse a la a;arici3n de tu8erculosis ;ulmonar, as como las medidas es;ec5icas de Bigiene 4 seguridad en el tra8aCo, relacionadas con esta en5ermedad. 6.1.1.1.5 +ro;orcionar in5ormaci3n res;ecto a qu0 es la tu8erculosis, reconocer los 5actores de riesgo que 5acilitan su a;arici3n, el modo de transmisi3n, las acciones ;ara ;re1enirla 4 tratarla, as como su im;acto social 4 econ3mico en la salud indi1idual, 5amiliar 4 comunitaria. 6.1.1.1.6 Sensi8ili2ar al ;ersonal de salud 4 a la ;o8laci3n so8re la im;ortancia de la 1acuna /!>. 6.1.1.1.7 Sensi8ili2ar al en5ermo de tu8erculosis de la im;ortancia del estudio de todas aquellas ;ersonas con quienes con1i1e de manera cotidiana. 6.1.1.1.8 >aranti2ar que el ;aciente com;renda la im;ortancia de seguir su tratamiento en 5orma ininterrum;ida, Basta terminarlo. 6.1.1.1.9 Sensi8ili2ar al ;ersonal de salud, as como a ;romotores 1oluntarios, en lo que se re5iere al contenido de esta Norma, ;ara con1ertirlos en agentes de cam8io en su comunidad 4 de la ;o8laci3n a la cual ;restan sus ser1icios. 6.1.1.2 +artici;aci3n Social 6.1.1.2.1 +romo1er la ;artici;aci3n de 1oluntarios, 5amiliares 4 gru;os comunitarios organi2ados, ;ara que cola8oren en la locali2aci3n de tosedores en su comunidad, asegurar que el en5ermo tome ininterrum;idamente sus 56rmacos 4 ;romo1er otros a;o4os cuando sea necesario. 6.1.1.2.2 !oncertar la ;artici;aci3n de asociaciones, Cuntas de 1ecinos o asam8leas comunitarias que se interesen ;or meCorar las condiciones am8ientales 4 que se encuentren relacionadas con el meCoramiento de la salud 4 la calidad de 1ida. 6.1.1.2.3 !oncertar la ;artici;aci3n con los go8iernos munici;ales, estatales 4 5ederales ;ara a;o4ar las acciones de ;re1enci3n, control 4 seguimiento de casos. 6.1.1.3 !omunicaci3n Educati1a 6.1.1.3.1 !oncertar con agru;aciones de ;ro5esionales en los cam;os de la salud 4 de la comunicaci3n, ;ara que se 1inculen 4 ;artici;en en la tarea de ;ro;orcionar in5ormaci3n 1era2, con5ia8le 4 o;ortuna a la ;o8laci3n en general, 4 es;ecialmente a las ;ersonas en riesgo. 6.1.1.3.2 In5ormar en 5orma ;ermanente el riesgo que signi5ica la tu8erculosis a la ;o8laci3n. 6.1.1.3.3 !oncertaci3n 4 coordinaci3n de los ser1icios de salud con los medios masi1os de comunicaci3n, ;ara in5ormar a la ;o8laci3n a tra10s de la di5usi3n de mensaCes so8re el cuidado de la salud, la ;re1enci3n 4 el tratamiento de la tu8erculosis. 6.1.2 "a 1acunaci3n de la ;o8laci3n mexicana se de8er6 reali2ar con5orme a lo que se esta8lece en la NOM%*&-SSA'-'%%', +re1enci3n 4 control de en5ermedades. A;licaci3n de 1acunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglo8ulinas en el Bumano. 6.1.3 Auimio;ro5ilaxis, se lle1ar6 a ca8o de la siguiente manera:

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6.1.3.1 Se administrar6 durante & meses, a los contactos menores de @ aEos, con o sin antecedente de 1acunaci3n con /!> en quienes se Ba4a descartado tu8erculosis. 6.1.3.2 Se administrar6 durante & meses, a los contactos de @ a (: aEos de edad, no 1acunados con /!>, en quienes se Ba4a descartado tu8erculosis. 6.1.3.3 Se de8e a;licar a los contactos de (@ aEos o m6s, con in5ecci3n ;or ,ID o con otra causa de inmunocom;romiso, durante (' meses, ;re1iamente se de8e descartar tu8erculosis. 6.1.3.4 El 56rmaco a usar es la isoniacida a dosis de @ a (% mg en adultos, ;or Nilogramo de ;eso ;or da, sin exceder de *%% mg en una toma diaria ;or 1a oral, estrictamente su;er1isada. 6.2 Medidas de !ontrol !om;rende la ;rotecci3n de la ;o8laci3n mediante la identi5icaci3n, la atenci3n integral, el diagn3stico o;ortuno, el registro 4 la noti5icaci3n del caso, el tratamiento estrictamente su;er1isado 4 el seguimiento mensual del ;aciente, as como el estudio de sus contactos, la quimio;ro5ilaxis 4 la ;romoci3n de la salud. 6.2.1 Identi5icaci3n 4 diagn3stico del caso. "a tu8erculosis ;ulmonar con5irmada ;or 8acilosco;ia es la 5uente de in5ecci3n m6s 5recuente 4 constitu4e el o8Ceti1o 5undamental de las acti1idades de detecci3n, diagn3stico 4 tratamiento, ;ara el control de la en5ermedad. 6.2.1.1 "a 87squeda de casos se de8e reali2ar entre consultantes con tos 4 ex;ectoraci3n sin im;ortar el moti1o de la demanda, entre los contactos de un caso de tu8erculosis 4 en gru;os 1ulnera8les o de alto riesgo: ;ersonas ;ri1adas de su li8ertad, Cornaleros, migrantes, usuarios de drogas, alcoB3licos, ;ersonas que 1i1en con dia8etes, inmunocom;rometidos, asilos, 568ricas, al8ergues, gru;os indgenas 4 ;ersonas que 1i1en con el 1irus del ,ID. 6.2.1.2 "a con5irmaci3n de la ;resencia del M. tuberculosis se lle1ar6 a ca8o mediante 8acteriologa, ;rinci;almente ;or 8acilosco;ia o culti1o, mediante culti1o de 5ragmento de teCidos, 5luidos o secreciones de 3rganos de ;acientes con mani5estaciones clnicas, radiol3gicas 4 datos e;idemiol3gicos com;ati8les con la en5ermedad. De toda muestra de teCido u 3rgano de ;acientes ;ara examen Bisto;atol3gico, adem6s de someterse a este estudio, una 5racci3n de8er6 en1iarse al ser1icio de 8acteriologa, ;ara el aislamiento e identi5icaci3n de M. tuberculosis mediante culti1o. 6.2.1.3 "a 8acilosco;ia se de8e reali2ar de acuerdo con las indicaciones siguientes: 6.2.1.3.1 En cualquier muestra clnica, exce;to orina. 6.2.1.3.2 En todos los casos ;ro8a8les entre consultantes, sin im;ortar el moti1o de demanda, entre los contactos sintom6ticos de un caso de tu8erculosis 4 en gru;os o ;o8laciones de alto riesgo. Se de8e reali2ar en tres muestras de ex;ectoraci3n sucesi1as. De8e asegurarse la toma 4 el en1o de muestras adecuadas al la8oratorio. No se de8e ;rocesar o 5iCar 5rotis 5uera del la8oratorio, sal1o situaciones exce;cionales KeCem;lo, 8rotes<, ;re1ia ca;acitaci3n ;or el ni1el corres;ondiente. 6.2.1.3.3 Si la ;rimera serie de * 8acilosco;ias Bu8iera resultado negati1a 4 no se con5irma otro diagn3stico 4 en quienes clnica 4 radiol3gicamente se sos;ecBe tu8erculosis, se de8e tomar otra serie de * 8acilosco;ias9 si el resultado 5uera a7n negati1o 4 ;ersisten sus sntomas, reali2ar culti1o. 6.2.1.3.4 En el control del tratamiento antitu8erculosis, con una muestra mensual de ex;ectoraci3n con a;o4o de los m0todos con1encionales K;uEo 4 ;almo-;ercusi3n<, toda muestra de control inde;endientemente de la calidad 4 a;ariencia macrosc3;ica de8e ser ;rocesada, ;rinci;almente al 5inal del tratamiento. 6.2.1.4 El culti1o se de8e solicitar en las siguientes situaciones: 6.2.1.4.1 +ara el diagn3stico, en caso de sos;ecBa clnica 4 radiol3gica de tu8erculosis ;ulmonar con resultado negati1o de seis 8acilosco;ias de ex;ectoraci3n, 6.2.1.4.2 +ara el diagn3stico, en los casos de sos;ecBa de tu8erculosis de locali2aci3n extra;ulmonar, 6.2.1.4.3 En todo caso en el que se sos;ecBe tu8erculosis renal o genitourinaria, 6.2.1.4.3 +ara el diagn3stico en caso de sos;ecBa de tu8erculosis 4 ,IDFSIDA, 6.2.1.4.4 En caso de sos;ecBa de tu8erculosis en niEos, 6.2.1.4.5 En ;acientes suCetos a tratamiento estrictamente su;er1isado, en quienes al cuarto mes ;ersiste la 8acilosco;ia ;ositi1a, 6.2.1.4.6 +ara con5irmar el 5racaso del tratamiento,

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6.2.1.4.7 +ara el diagn3stico, en los casos con sos;ecBa de tu8erculosis 5armacorresistente, o con moti1o de in1estigaciones e;idemiol3gicas, tera;0uticas 4 8acteriol3gicas. 6.2.1.5 El diagn3stico de un caso de tu8erculosis no con5irmada ;or 8acteriologa o ;or estudio Bisto;atol3gico se esta8lecer6 mediante estudio clnico, a1alado ;or el m0dico, que com;render6 examen radiol3gico, ++D u otros estudios inmunol3gicos adem6s del estudio e;idemiol3gico. 6.2.1.6. +ara ;recisar la locali2aci3n 4 la extensi3n de las lesiones, se de8e reali2ar estudio radiol3gico, cuando se dis;onga del recurso, en niEos es indis;ensa8le. 6.2.1.7 "a a;licaci3n de ++D se de8e lle1ar a ca8o de acuerdo con las siguientes indicaciones: 6.2.1.7.1 Estudio de contactos, 6.2.1.7.2 A;o4o al diagn3stico di5erencial de tu8erculosis, 4 6.2.1.7.3 Estudios e;idemiol3gicos. 6.2.1.7.1 Dosis, administraci3n e inter;retaci3n. 6.2.1.7.1.1 Un d0cimo de ml equi1ale a ' U. de ++D #.- '* o @ U. de ++D-S, ;or 1a intrad0rmica en la cara anteroexterna del ante8ra2o i2quierdo, en la uni3n del tercio su;erior con el tercio medio. 6.2.1.7.1.2 Se de8e reali2ar la lectura de la induraci3n a las =' Boras, ex;resada siem;re en milmetros del di6metro trans1erso. 6.2.1.7.1.3 En la ;o8laci3n general, la induraci3n de (% mm o m6s indica reactor al ++D. En el reci0n nacido, el desnutrido, ;ersonas in5ectadas ;or ,ID 4 ;ersonas con inmunocom;romiso, se considera reactor al que ;resenta induraci3n de @ o m6s milmetros del di6metro trans1erso. 6.2.1.7.1.4 En niEas 4 niEos menores de @ aEos reactores a ++D, se requiere ;recisar el diagn3stico 4 de acuerdo con el resultado decidir si se administra quimio;ro5ilaxis o tratamiento. 6.3 .ratamiento de la tu8erculosis: 6.3.1 El tratamiento se ;rescri8e ;or el ;ersonal de salud, se administra en cualquier locali2aci3n de la en5ermedad. Se distingue en ;rimario acortado, retratamiento ;rimario, retratamiento estandari2ado 4 retratamiento indi1iduali2ado, los dos 7ltimos de8en ser ;rescritos ;or el ;ersonal de salud ex;erto en 5armacorresistencia, autori2ado ;or el >ru;o Nacional Asesor en .u8erculosis armacorresistente. .odos los tratamientos de8en ser estrictamente su;er1isados ;or ;ersonal de salud o ;ersonal comunitario ca;acitado. Se Ban de5inido las ;autas ;ara el tratamiento 4 retratamiento de la tu8erculosis en M0xico, como se esquemati2a en la 5igura ( de esta Norma. ,i(ura 1
+rimario acortado Kseis meses< R 'D#IEF:D*#* #etratamiento ;rimario KocBo meses< 'D#IESF (D#IEF@D*#*E*
#etratamiento estandari2ado K(? meses< * O5l I +tB !;F(@ O5l I +tB o * !i; I +tB OnF(@ !i; I +tB

!asos nue1os A8andono, 5racaso o recada a tratamiento ;rimario acortado

racaso, a8andono o recada a un retratamiento ;rimario

racaso, a8andono o recada a un retratamiento estandari2ado R Exce;to 5ormas gra1es: menngea, 3sea 4 miliar Kdiseminada<

#etratamiento Indi1iduali2ado

I>U#A (- +ir6mide de 0xito tera;0utico &.*.'"os 56rmacos de ;rimera lnea que se utili2an en el tratamiento ;rimario de la tu8erculosis son: Isoniacida KD<, #i5am;icina K#<, +ira2inamida KI<, Estre;tomicina KS< 4 Etam8utol KE<, cu4as ;resentaciones, dosis 4 reacciones ad1ersas se seEalan en la ta8la ( de esta Norma K10ase la ta8la<.

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2%':% 1.; ,/rmaco# antitubercu o#i# de primera 1nea

,/rmaco# 4re#entacin Isoniacida KD< #i5am;icina K#< !om;rimido (%% mg !6;sulas *%% mg Jara8e (%% mg x @ ml !om;rimido. @%% mg rasco, 6m;ula (g !om;rimido :%% mg <i=o# m(>?( pe#o @S(% (@ $o#i# diaria& %du to# $o#i# m(>?( m/5ima>d1a pe#o @-(% *%% mg (% &%% mg $o#i# intermitente# -a0 <i=o# %du to# m(>?( do#i# tota m/5ima (@-'% &%%-?%% mg (@-'% &%% mg !eaccione# adver#a# Neuro;ata ;eri50rica De;atitis De;atitis Di;ersensi8ilidad Interacciones medicamentosas >ota De;atitis ,0rtigo Di;oacusia Dermatosis Alteraci3n de la 1isi3n

+ira2inamida KI< Estre;tomicina KS< K8< Kc< Etam8utol KE< Kd<

'@S*% '%S*%

'%-*% (@

(,@-' g (g

@% (?

',@ g (g

'%S*%

(@-'@

( '%% mg

@%

' :%% mg

-a0 -b0 -c0 -d0

* 1eces ;or semana, seg7n la ta8la de re5erencia. En5ermos con menos de @% Ng de ;eso 4 ma4ores de @% aEos, mitad de la dosis. No utili2ar durante el em8ara2o. En niEos menores de ? aEos, de8e ser usado con ;recauci3n, ocasionalmente se ;uede asociar a neuritis 3;tica.

6.3.3.1 En niEos menores de ? aEos se de8en administrar cuatro 56rmacos en ;resentaci3n se;arada de acuerdo con las dosis indicadas en la ta8la ( K10ase la ta8la<, sin exceder la dosi5icaci3n del adulto. 6.3.3.2 El tratamiento ;rimario acortado, de la tu8erculosis, inclu4e los siguientes 56rmacos: Isoniacida KD<, #i5am;icina K#<, +ira2inamida KI< 4 Etam8utol KE<, se institu4e a todo caso nue1o que nunca Ba reci8ido tratamiento. 6.3.3.3 El esquema de tratamiento ;rimario acortado se de8e administrar a;roximadamente durante '@ semanas, Basta com;letar (%@ dosis, di1idido en dos eta;as: 5ase intensi1a, &% dosis Kdiario de lunes a s68ado con D#IE<9 4 5ase de sost0n, :@ dosis Kintermitente, * 1eces a la semana, con D#<, seg7n se indica en la ta8la ' de esta Norma. 2%':% 2.; 2ratamiento primario acortado ase Intensi1a: 6rmacos #i5am;icina K#< Isoniacida KD< +ira2inamida KI< Etam8utol KE< ase de sost0n: 6rmacos Isoniacida KD< #i5am;icina K#< Diario, de lunes a s68ado, Basta com;letar &% dosis. Administraci3n en una toma Dosis &%% mg *%% mg ( @%% mg a ' %%% mg ( '%% mg Intermitente, * 1eces ;or semana, lunes, mi0rcoles 4 1iernes, Basta com;letar :@ dosis Administraci3n en una toma Dosis ?%% mg &%% mg

En ;ersonas que ;esen menos de @% Ng las dosis ser6n ;or Nilogramo de ;eso en dosis m6xima 4 con 56rmacos en ;resentaci3n se;arada, como se indica en la ta8la ( K10ase la ta8la<.

6.3.3.4 En todos los ;acientes con tu8erculosis del sistema ner1ioso central, miliar Kdiseminada<, u 3sea, el tratamiento de8e ser administrado durante un aEo a;roximadamente, di1idido en dos eta;as: 5ase intensi1a, ' meses Kdiario de lunes a s68ado con D#IE<9 4 5ase de sost0n, (% meses Kintermitente, * 1eces a la semana, con D#<. 6.3.3.5 El tratamiento ;rimario acortado de8e ser estrictamente su;er1isado, aCust6ndose a las es;eci5icaciones siguientes: 6.3.3.5.1 A;licar el 5ormato de riesgo de a8andono a todo ;aciente diagnosticado con tu8erculosis. 6.3.3.5.2 Mantener el tratamiento ;rimario con la com8inaci3n 5iCa de D#IE, o D#I 4 D#.

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6.3.3.5.3 El ;ersonal de salud o ;ersona ca;acitada de8e 1igilar la administraci3n 4 degluci3n del tratamiento, seg7n las dosis esta8lecidas. 6.3.3.5.4 El tratamiento ;rimario de8e tener seguimiento mensual con 8acilosco;ia Basta el t0rmino del tratamiento. En niEos el seguimiento ser6 clnico mensual, 4 radiol3gico con la 5recuencia que indique el m0dico tratante. 6.3.4 !uando un ;aciente a8andona el tratamiento, recae o 5racasa a un tratamiento ;rimario acortado, de8er6 reci8ir un retratamiento ;rimario K10ase 5igura (<. 6.3.4.1 El retratamiento ;rimario de la tu8erculosis inclu4e los siguientes 56rmacos: Isoniacida, #i5am;icina, +ira2inamida, Etam8utol 4 Estre;tomicina, Basta com;letar (@% dosis, di1idido en tres 5ases: 5ase intensi1a &% dosis Kdiario de lunes a s68ado con D#IES<, 5ase intermedia *% dosis Kdiario de lunes a s68ado con D#IE< 4 5ase de sost0n &% dosis Kintermitente tres 1eces a la semana con D#<, como se indica en la ta8la * de esta Norma. 2%':% 3.; !etratamiento primario ase Intensi1a: 6rmacos #i5am;icina K#< Isoniacida KD< +ira2inamida KI< Etam8utol KE< Estre;tomicina KS< ase Intermedia: 6rmacos #i5am;icina K#< Isoniacida KD< +ira2inamida KI< Etam8utol KE< ase de sost0n: 6rmacos Isoniacida KD< #i5am;icina K#< Etam8utol KE<
En ;ersonas que ;esen menos de @% Ng las dosis ser6n ;or Nilogramo de ;eso en dosis m6xima 4 con 56rmacos en ;resentaci3n se;arada, como se indica en la ta8la ( K10ase la ta8la<.

Diario, de lunes a s68ado, Basta com;letar &% dosis. Administraci3n en una toma Se;arados KDosis< &%% mg *%% mg ( @%% mg a ' %%% mg ( '%% mg ( g IM Diario, de lunes a s68ado Basta com;letar *% dosis Administraci3n en una dosis &%% mg *%% mg ( @%% mg a ' %%% mg ( '%% mg Intermitente, * 1eces ;or semana, lunes, mi0rcoles 4 1iernes, Basta com;letar ?% dosis. Administraci3n en una toma Se;arados KDosis< ?%% mg &%% mg ( '%% mg

6.3.4.2 .odos los en5ermos que 5racasaron, a8andonaron o reca4eron a un retratamiento ;rimario, de8er6n ser e1aluados ;or el gru;o de ex;ertos en tu8erculosis 5armacorresistente en los estados K!omit0s Estatales<, quienes de5inir6n el maneCo, seguimiento de casos 4 esta8lecer6n las acciones de ;re1enci3n 4 control. 6.3.5 !ontrol del tratamiento ;rimario 6.3.5.1 !ontrol clnico: Se lle1ar6 a ca8o cada mes, o en menor la;so cuando la e1oluci3n del en5ermo lo requiera, con re1isi3n del estado general del en5ermo, e1oluci3n de los sntomas, so8re todo en niEas 4 niEos, 1eri5icaci3n de ingesta, tolerancia 4 degluci3n del 56rmaco. 6.3.5.2 !ontrol 8acteriol3gico: !on una 8acilosco;ia mensual. Ser6 5a1ora8le cuando la 8acilosco;ia sea negati1a desde el tercer mes de tratamiento, o antes, 4 ;ersista negati1a Basta terminar las dosis requeridas ;ara

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cada esquema9 4 des5a1ora8le cuando ;ersista ;ositi1a desde el cuarto mes de tratamiento Ksos;ecBa de 5racaso o 5armacorresistencia< o ;resente 8acilosco;ias ;ositi1as en meses consecuti1os, des;u0s de un ;eriodo de negati1i2aci3n. 6.3.5.3 !ontrol radiol3gico: se e5ectuar6 en adultos como estudio com;lementario, cuando exista el recurso9 en niEos es indis;ensa8le al inicio 4 al 5inal del tratamiento, si es ;osi8le cada dos meses. "a curaci3n del en5ermo adulto ocurre mu4 5recuentemente con ;ersistencia de lesiones cicatriciales, e1identes en la radiogra5a de t3rax, ;or lo que el control de8e 8asarse en la e1aluaci3n clnica 4 8acteriol3gica. 6.3.5.4 E1aluaci3n del tratamiento ;rimario: 6.3.5.4.1 Al com;letar el esquema de tratamiento, el caso de8e clasi5icarse como: curado, t0rmino de tratamiento o 5racaso. 6.3.5.4.2 "os casos que no terminan tratamiento se clasi5ican como: de5unciones, traslados o a8andonos. 6.4 Estudio de contactos 6.4.1 De8er6 reali2arse a todos los contactos inmediatamente des;u0s de conocerse el caso de tu8erculosis, 4 se re;etir6, de ;resentarse sntomas sugerentes de tu8erculosis, durante el tratamiento del en5ermo. 6.4.2 A los contactos se les de8e reali2ar los siguientes estudios: !lnico-E;idemiol3gico, /acteriol3gico en casos ;ro8a8les que ;resenten sintomatologa, 4 #adiol3gico en los adultos que lo requieran 4 en todos los menores de (@ aEos inmunocom;rometidos con o sin sntomas. 7. In"eccin por @IA>.I$% y tubercu o#i# 7.1 "a in5ecci3n ;or ,ID es una condici3n ;redis;onente ;ara adquirir tu8erculosis ;ulmonar 4 extra;ulmonar. 7.2 A todos los ;acientes con ,IDFSIDA que ;resenten tos con 5lema se les de8er6 ;racticar 8acilosco;ias en ex;ectoraci3n, en serie de tres, 4 culti1o ;ara 87squeda intencionada de tu8erculosis, 4a que estos ;acientes se consideran de alto riesgo ;ara desarrollar la en5ermedad seg7n el numeral *.*(. 7.3 .odos los ;acientes ,ID ;ositi1os de8en ser sometidos a una ;rue8a de ++D 4 e1aluados de acuerdo al resultado de la misma. 7.4 A todos los ;acientes ++D ;ositi1os se les de8e in1estigar la ;resencia de tu8erculosis acti1a. En ausencia de sntomas es;ec5icos, reali2ar al menos radiogra5a de t3rax 4 8acilosco;ia en ex;ectoraci3n en serie de tres. 7.5 En caso de que la ;rue8a de ++D sea negati1a 4 la cuenta de lin5ocitos !D:T menor de '%% c0lulasFmm*, los ;acientes de8en e1aluarse de acuerdo a la sintomatologa. 7.6 +ro5ilaxis 7.6.1 Aquellos ;acientes ,ID ;ositi1os con ++D ;ositi1o, ;ero sin e1idencia de en5ermedad acti1a, de8en de reci8ir ;ro5ilaxis con Isoniacida de acuerdo al numeral &.(.*. 7.7 .ratamiento 7.7.1 .odos los ;acientes ,ID ;ositi1os en quien se demuestre tu8erculosis ;ulmonar acti1a de8en reci8ir tratamiento ;rimario de acuerdo al numeral &.*. 7.7.2 En todos los ;acientes con ,ID ;ositi1o 4 tu8erculosis, a5ecci3n al Sistema Ner1ioso !entral SN! o en5ermedad a1an2ada Klin5ocitos !D:T menores de (%% c0lulasF mm*< el tratamiento ser6 de acuerdo con la gua ;ara la atenci3n m0dica de ;acientes con in5ecci3n ;or ,IDFSIDA en consulta externa 4 Bos;itales. 8. 2ubercu o#i# "armacorre#i#tente "a meCor 5orma de ;re1enir la 5armacorresistencia en tu8erculosis es a tra10s de la detecci3n o;ortuna 4 curaci3n de todos los casos nue1os, con esquemas ;rimarios estrictamente su;er1isados. 8.1 Diagn3stico 8.1.1. Se de8e sos;ecBar 5armacorresistencia en todo ;aciente con tu8erculosis que curse con recada, m7lti;les a8andonos 4 5racaso a un esquema de retratamiento ;rimario. 8.1.2 En todos los casos se de8e reali2ar el llenado del cronograma 5armacol3gico de los tratamientos ;re1ios. 8.1.3 En la ./M # se de8e demostrar ;or culti1o la ;resencia de 8acterias resistentes a Isoniacida 4 #i5am;icina en 5orma simult6nea, inde;endientemente de la resistencia concomitante a otros 56rmacos. 8.2 #etratamiento con medicamentos de segunda lnea:

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(Primera Seccin)

8.2.1 .odos los casos de8en ser e1aluados ;or el !omit0 Estatal de armacorresistencia K!OE A#<. 8.2.2 Antes de iniciar el tratamiento se de8er6 asegurar la dis;oni8ilidad de los 56rmacos antitu8erculosis ;ara todo el ;eriodo de tratamiento ;or la instituci3n res;onsa8le, 4 esta8lecer6 una carta com;romiso in5ormado de ace;taci3n 4 terminaci3n de tratamiento. El ;ersonal de salud se com;romete a dar seguimiento del tratamiento en el ;aciente Basta su curaci3n 4 este 7ltimo se com;romete a tomar el tratamiento Basta su curaci3n 4 est6 enterado de los riesgos que corre si lo a8andona. 8.2.3 Se de8e ex;licar al en5ermo de manera clara 4 com;leta las caractersticas del tratamiento 5armacol3gico 4 el riesgo de interrum;irlo. 8.2.4 Se de8e garanti2ar la su;er1isi3n directa del tratamiento ;or ;ersonal de salud de8idamente ca;acitado. 8.2.5 "os ;acientes con adicci3n a alcoBol 4 otras sustancias ingresar6n a tratamiento siem;re 4 cuando se encuentren en un ;rograma de reBa8ilitaci3n. 8.2.6 El ;aciente de8er6 contar con una residencia 5iCa durante el tratamiento. 8.2.7 El tratamiento recomendado ;ara ./M # es un esquema de retratamiento estandari2ado 4 un indi1iduali2ado K10ase ta8la @ 4 &<. 8.3 "os 56rmacos de segunda lnea que se utili2an en el retratamiento estandari2ado 4 retratamiento indi1iduali2ado se es;eci5ican en la ta8la : de esta Norma K10ase la ta8la<. 2%':% 4.; ,/rmaco# antitubercu o#i# #e(unda 1nea
,/rmaco AmiNacina KAN< $o#i"icacin en adu to# (@-'% mgFNgFda Dosis m6xima ( gF': Brs. +"ecto# adver#o# #eacciones ad1ersas de todos los aminogluc3sidos: Necrosis tu8ular e insu5iciencia renal cr3nica. El riesgo de ne5rotoxicidad aumenta con la administraci3n concomitante de !iclos;orina A, ,ancomicina, An5otericina / 4 radiocontrastes. Di;oacusia 4 sordera irre1ersi8le. #ara 1e2, 8loqueo neuromuscular re1ersi8le. "as 5luoroquinolonas ;ueden ;roducir: N6useas, 13mitos, gastritis. Artralgias. .oxicidad SN!: ce5alea, 10rtigo, rara 1e2 crisis con1ulsi1as 4 5oto5o8ia. Determinaci3n urea. de @i(i ancia #eali2ar determinaci3n de urea 4 creatinina en sangre cada *% das. %ccione# En caso de cursar con ele1aci3n de a2oados en sangre aCustar dosis del 56rmaco seg7n la 53rmula ;ara c6lculo de de;uraci3n de creatinina. En caso de cursar con Bi;oacusia 1aloraci3n neurol3gica 4 si cuenta con el recurso, 1aloraci3n audiom0trica.

Oanamicina KOn< !a;reomicin a K!;<

(@-'% mgFNgFda Dosis m6xima (gF': Brs. '% mgFNgFda Dosis m6xima (gF': Brs. Agentes 8actericidas ;ara organismos extracelulares

ACustar dosis 4 s3lo en caso necesario sus;ender medicaci3n.

!i;ro5loxacina K!i;< O5loxacina KO5l<

@%% mgF(' Brs. =,@-(@ mgF NgFda :%% mgF(' Brs. =,@-(% mgFNgFda

Iniciar tratamiento anti6cido con 8loqueadores D' o sucral5ato. En caso necesario 8aCar dosis del 56rmaco, sin ;oner en riesgo la ;auta tera;0utica. Utili2ar analg0sicos, iniciar tratamiento con AINES 4 reBa8ilitaci3n, 8aCar dosis del 56rmaco, sin ;oner en riesgo la ;auta tera;0utica. Estos sntomas ;or lo general meCoran con el tiem;o aun sin inter1enci3n. En caso de toxicidad del SN! sus;ender medicaci3n. Disminuir la dosis un tercio en caso de cursar con ele1aci3n de las transaminasas. Iniciar alo;urinol en caso de ;ersistir con artralgias e Bi;eruricemia.

+ira2inamida KI<

( @%% mgF': Brs. (@-*% mgFNgFda

Artro;ata gotosa, Be;atitis toxica KU'P si no se re8asa la dosis estandari2ada<, irritaci3n g6strica, 5otosensi8ilidad.

,igilar 8ilirru8inas 4 transaminasas cada dos meses. Determinaci3n de 6cido 7rico si existen sntomas articulares. ,igilar 8ilirru8inas 4 transaminasas cada dos meses.

Etionamida KEtB<

@%%-( %%% mgFda (%-(@ mgFNgFda (-* dosisFda @%%-( %%% mgFda (%-(@ mgFNgFda (-* dosisFda /acteriost6ticos ;ara organismos extracelulares

>astritis, neuro;ata ;eri50rica, de;resi3n, Be;atitis, crisis con1ulsi1as.

Iniciar tratamiento anti6cido con 8loqueadores D' o sucral5ato. Se disminu4e el riesgo de neuro;ata utili2ando ;iridoxina *%% mgF': Brs. En caso de de;resi3n iniciar ;sicotera;ia de a;o4o indi1idual o gru;o, 1alorar inicio de 56rmacos antide;resi1os, disminuir la dosis del 56rmaco. omentar autocuidado del ;aciente 4 en casos gra1es de Bi;oglucemia corregir de inmediato con soluci3n glucosada al @%P ;or 1a ;araenteral.

+rotionamida K+tB<

Di;oglucemia. Otros e5ectos: exantema, ;7r;ura, estomatitis, ginecomastia, irregularidad menstrual 4 ;osi8le teratogenicidad.

Detectar o;ortunamente sntomas clnicos orientadores a Bi;oglucemia.

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8.4 El #etratamiento estandari2ado ideal ;ara ;acientes con ./M # es con O5loxacina KO5l<, +rotionamida K+tB<, +ira2inamida KI< 4 !a;reomicina K!;<, se di1ide en dos 5ases: una 5ase intensi1a de )% dosis 4 una 5ase de mantenimiento de :@% dosis K10ase ta8las @ 4 &<. 2%':% 5.; !etratamiento e#tandari8ado con "/rmaco# de #e(unda 1nea 3edicamento# !a;reomicina +rotionamida O5loxacina +ira2inamida ,a#e inten#iva 90 do#i# $o#i#>d1a $uracin en me#e# (g * =@% mg * ?%% mg * ( @%% mg * ,a#e de mantenimiento 450 do#i# $o#i#>d1a $uracin en me#e# =@% mg (@ ?%% mg (@ ( @%% mg (@ 4re#entacin co. Am;. ( g .a8. '@% mg .a8. :%% mg .a8. @%% mg

3edicamento# +rotionamida O5loxacina +ira2inamida

4re#entacin .a8. '@% mg .a8. :%% mg .a8. @%% mg

En ;ersonas que ;esen menos de @% Ng las dosis ser6n ;or Nilogramo de ;eso

8.4.1 En caso de no reunir todos los 56rmacos que com;onen el esquema anterior, inicie el siguiente esquema: !i;ro5loxacina, +rotionamida, +ira2inamida 4 Oanamicina, el tratamiento de8e administrarse ;or lo menos durante (? meses, como se muestra en la ta8la & K10ase la ta8la<. "os 56rmacos que com;onen am8os esquemas nunca de8en me2clarse ni sustituirse. 2%':% 6.; !etratamiento e#tandari8ado a ternativo con "/rmaco# de #e(unda 1nea 3edicamento# Oanamicina +rotionamida !i;ro5loxacina +ira2inamida ,a#e inten#iva 90 do#i# $o#i# por d1a $uracin en me#e# (g * =@% mg * (g * ( @%% mg * ,a#e de mantenimiento 450 do#i# $o#i# por d1a $uracin en me#e# =@% mg (@ (g (@ ( @%% mg (@ 4re#entacin co. Am;. ( g .a8. '@% mg .a8. '@% mg .a8. @%% mg

3edicamento# +rotionamida !i;ro5loxacina +ira2inamida

4re#entacin .a8. '@% mg .a8. '@% mg .a8. @%% mg

En ;ersonas que ;esen menos de @% Ng las dosis ser6n ;or Nilogramo de ;eso.

8.5 El #etratamiento indi1iduali2ado se de8e indicar a un en5ermo con ./M # multitratado o con 5racaso a un esquema de retratamiento estandari2ado, 5undamentado en el resultado del estudio de susce;ti8ilidad antimicro8iana, com;rende la administraci3n de un tratamiento con 56rmacos de segunda lnea. "a recomendaci3n ;ara la com8inaci3n 4 dosi5icaci3n de estos 56rmacos ser6 de5inido ;or el !entro Nacional de #e5erencia ;ara ./M # del Instituto Nacional de En5ermedades #es;iratorias KINE#<. 8.6 E1aluaci3n 8.6.1 "a e1aluaci3n del tratamiento de8e reali2arse con los criterios clnico 4 8acteriol3gico, reali2ando estudio clnico 4 8acilosco;ia mensual 4 culti1os al *er., &o., )o.,(' 4 (? meses. 8.6.2 "os en5ermos que 5racasan, a8andonan o recaen a un retratamiento con 56rmacos de segunda lnea de8er6n ser en1iados al !entro Nacional de #e5erencia ;ara ./M # del INE#, en donde se e1aluar6 4 recomendar6 una estrategia de tratamiento. 8.6.3 Al com;letar el esquema de tratamiento, el caso se clasi5icar6 como: curaci3n, t0rmino de tratamiento o 5racaso. 8.6.4 Al caso que no com;leta el esquema de tratamiento, se clasi5icar6 como: de5unci3n, traslado o a8andono. 8.7 #egistro 4 noti5icaci3n

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8.7.1 .odos los casos de ./M # son o8Ceto de noti5icaci3n o8ligada ;or ;arte de las instituciones que con5orman el Sistema Nacional de Salud. 8.7.2 "a noti5icaci3n de casos ;ro8a8les de ./M # se e5ectuar6 a tra10s de los 5ormatos 4 ;rocedimientos de concentraci3n que esta8le2ca el SINA,E 4 el !ENA,E!E. 8.7.3 "a noti5icaci3n de caso nue1o de ./M # se reali2ar6 en el In5orme que se esta8le2ca ;ara este e5ecto, de acuerdo al a;artado de de5iniciones o;eracionales de caso de esta Norma 4, en su caso, la corres;ondiente a la NOM-%(=-SSA-()):. 8.7.4 "os casos con5irmados se les reali2ar6 el 5ormato de Estudio E;idemiol3gico que esta8le2ca la NOM-%(=SSA'-()):. 9. 'ib io(ra"1a 9.1 !enters 5or Disease !ontrol. De;artment o5 DealtB and Duman Ser1ices. .8 !are >uide, DigBligBts 5rom care !urriculum on .u8erculosis *rd ed. Atlanta, ()):. 9.2 !enters 5or Disease !ontrol. ())* #e1ised !lassi5ication S4stem 5or DI, In5ection and Ex;anded Sur1eillance !ase De5inition 5or AIDS among Adolescents and Adults. MMV# ())'9:(: KNO.##(=<. 9.3 !onseCo Nacional de ,acunaci3n. ,acunaci3n. Manual de +rocedimientos .0cnicos de ,acunaci3n. Actuali2aci3n '%%'. 9.4 !uadro 86sico ;ara el ;rimer ni1el 4 cat6logo de 56rmacos ())&. (@ de no1iem8re de ())&. 9.5 arga ,., .u8erculosis. Ed. Mediterr6neo. Santiago de !Bile, ())'. 9.6 >ald3s .anquis D, !a4la J.A., .u8erculosis In5antil. Ser1icio de E;idemiologa, Instituto Nacional de la Salud G+I "esse;sH, /arcelona, ())*. ;; ):. 9.7 >ua ;ara la atenci3n m0dica de ;acientes con in5ecci3n ;or ,IDFSIDA en consulta externa 4 Bos;itales. !uarta edici3n, '%%%. 9.8 Dalser4 +, +icNering M., .u8erculosis en GEn5ermedades In5ecciosas en +ediatraH. '*a. Ed. +anamericana, /uenos Aires, ())&. 9.9 INE#. !lnica de .u8erculosis. "ineamientos ;ara el tratamiento 4 retratamiento de los ;acientes con tu8erculosis en el Instituto Nacional de En5ermedades #es;iratorias. M0xico, ())=. 9.10 Iseman MD. .reatment o5 multidrug resistant tu8erculosis. N. Engl Med J, ())*9 *'): =?:-=)%. 9.11 IUA."D: .u8erculosis >uide 5or "oW Income !ountries. :tB Ed., /ruselas, ())&. 9.12 Oaram /ecBara J, MucBiniN J. .u8erculosis en el niEo. /ol Med. In5., M0xico, ())@9 *': @*=-:=. 9.13 Manual de ;rocedimientos de la8oratorio, IND#EFSA>A#, n7mero (?, .u8erculosis. ())&. 9.14 Manual de +rocedimientos. +rograma Nacional de +re1enci3n 4 !ontrol de la .u8erculosis. Secretara de Salud, M0xico, ())). 9.15 Medical section o5 tBe American "ung Association. .reatment o5 tu8erculosis and tu8erculosis in5ection in adults and cBildren. Am J #es;ir !rit !are Med, ()):9(:):(*@)-=:. 9.16 VDO. .reament o5 .u8erculosis: >uidelines 5or National +rogrammes. 'nd ed., >ene1a. SWit2erland, ())=. 9.17 Organi2aci3n +anamericana de la Salud, Organi2aci3n Mundial de la Salud. !lasi5icaci3n Estadstica Internacional de En5ermedades 4 +ro8lemas #elacionados con la Salud. (%a. #e1isi3n, (%)-((*, ())&. 9.18 MMV#, +o;ulation- /ased Sur1e4 5or drug resistance o5 tu8erculosis, M0xico, ())=: ())=9 := K(?<:*=(-*=@. 9.19 !orrea A.E., +0re2 ..!. +atologa, +rensa M0dica Mexicana, 'a. Edici3n en es;aEol. 9.20 Organi2aci3n Mundial de la Salud. Directrices ;ara el tratamiento de la tu8erculosis 5armacorresistente, ())=. 9.21 Manual ;ara la atenci3n de la tu8erculosis 5armacorresistente en M0xico. SSA, en ;roceso de edici3n 4 ;u8licaci3n. 9.22. Dernande2-!ru2 /, +once-de-"e3n-#osales S, Si5uentes-Osornio J, +once-de-"eon->arduno A, Dia2Jouanen E. .u8erculosis ;ro;B4laxis in ;atients WitB steroid treatment and s4stemic rBeumatic diseases. A casecontrol stud4. !linical X Ex;erimental #BeumatBolog4 ()))9Jan- e89(=K(<:?(-?=.

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9.23. >arca->arca M", +once-de-"e3n A, Jim0ne2-!orona ME, Jim0ne2-!orona A, +alacios-Martne2 M, /alandrano-!am;os S, erre4ra-#e4es ", Ju6re2-Sandino ", Si5uentes-Osornio J, Oli1era-Da2 D, ,aldes;ino->3me2 J", Small +M. !linical !onsequences and .ransmissi8ilit4 o5 Drug #esistant .u8erculosis in SoutBern Mexico. ArcBi1es o5 Internal Medicine '%%%9(&%:&*%-&*&. 9.24 >arca->arca M", Si5uentes-Osornio J, Jim0ne2-!orona ME, +once-de-"e3n A, Jim0ne2-!orona A, /o8adilla del ,alle M, +alacios-Martne2 M, !anales >, Sangin0s A, Jaramillo -, Martne2->am8oa A, /alandrano S, ,aldes;ino->3me2 J", Small +M. #esistencia de M4co8acterium tu8erculosis a los antimicro8ianos en Ori2a8a, ,eracru2. Im;licaciones ;ara el +rograma de +re1enci3n 4 !ontrol de la .u8erculosis. #e1ista de In1estigaci3n !lnica '%%(9@* K:<:*(@-*'*. 9.25 >arca->arca M", +once-de-"e3n A, >arca-SancBo M!, +alacios-Martne2 M, erre4ra-#e4es ", OatoMaeda M, /o8adilla M, Small +M, Si5uentes-Osornio J. #isN o5 DeatB in a Vell unctioning DO.S +rogram. Emerging In5ectious Diseases. '%%'9 No19 ?K((<:(*'=-**. 9.26 Si5uentes-Osornio J, /o8adillaSdel-,alle M, Oato-Maeda M, >arcaS>arca M", Small +M, Matus-#u2 M>, Martne2->am8oa A, !B61e2-Ma2ari / 4 +once-de-"e3n A. E;idemiologa de la resistencia antimicro8iana en M4co8acterium tu8erculosis en M0xico. >aceta M0dica de M0xico '%%*9 (*)K@<: :==-:?%. 9.27 +once-de-"e3n A, >arca->arca M", >arca-SancBo M!, >3me2-+0re2 , Olai2- ern6nde2 >, ,aldes;ino>3me2 J", #oCas #, erre4ra-#e4es ", !ano-Arellano /, /o8adilla M, Small +M, Si5uentes-Osornio J. .u8erculosis and dia8etes mellitus in SoutBern Mexico. Dia8etes !are '%%:9 Jul9 '=K=<:(@?:-)%. 9.28 De#iemer O, >arca->arca M", /o8adilla-del-,alle JM, +alacios-Martne2 M, Martne2->am8oa A, Small +M, Si5uentes-Osornio J, +once-de- "e3n A. Does DO.S WorN in ;o;ulations WitB drug resistant tu8erculosisY "ancet '%%:: En ;rensa. 10. )oncordancia con norma# internaciona e# y norma# me5icana# Esta Norma O5icial Mexicana es ;arcialmente equi1alente con los lineamientos 4 recomendaciones emitidos ;or la OMS, O+S, UI!.E#, 4 no tiene equi1alencia con normas mexicanas ;or no existir re5erencia al momento de su ela8oraci3n. 11. Ob#ervancia de a <orma "a 1igilancia en el cum;limiento de la ;resente Norma corres;onde a la Secretara de Salud 4 a los go8iernos de las entidades 5ederati1as en el 6m8ito de sus res;ecti1as com;etencias. 12. @i(encia "a ;resente Norma entrar6 en 1igor al da siguiente al de su ;u8licaci3n en el Diario O5icial de la ederaci3n. M0xico, D. ., a *( de enero de '%%@.- El +residente del !omit0 !onsulti1o Nacional de Normali2aci3n de +re1enci3n 4 !ontrol de En5ermedades, !oberto 2apia )onyer.- #78rica.

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud. MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-006-SSA2-1993, PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA ATENCION PRIMARIA A LA SALUD. ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 3o. fraccin XV, 13 apartado A), fraccin I, 133 fraccin I, 134 fraccin III, 137, 139, 140 y dems aplicables de la Ley General de Salud; 4o., 8o., 19 y dems aplicables del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica; 38, 40 fracciones III y XI; 41, 43, 46, 47 y 51 de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, 28 y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin y 6o. fraccin XVII y 34 fraccin VI del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, me permito ordenar la publicacin en el Diario Oficial de la Federacin, de la Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud. CONSIDERANDO Que con fecha 23 de marzo de 2000, se public en el Diario Oficial de la Federacin el Proyecto de Modificacin a la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que en los siguientes 60 das naturales a la fecha de su publicacin, los interesados presentaran sus comentarios por escrito. Que las respuestas a los comentarios recibidos fueron publicadas previamente a la expedicin de esta Norma en el Diario Oficial de la Federacin, en los trminos del artculo 47 fraccin III de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, se expide la siguiente: Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. PREFACIO En la modificacin de la Norma Oficial Mexicana para la prevencin y control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud, participaron las siguientes dependencias, instituciones y organismos: SECRETARIA DE SALUD Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica Direccin General Adjunta de Epidemiologa Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos Direccin General de Estadstica e Informtica Direccin General de Promocin de la Salud Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud Consejo Nacional de Vacunacin Consejo Nacional para la Prevencin y Control del Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida Coordinacin de Hospitales Hospital General de Mxico Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez" Hospital Jurez del Centro Hospital Infantil de Mxico Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la Nutricin Salvador Zubirn Instituto Nacional de Pediatra SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Direccin General de Sanidad Militar SECRETARIA DE MARINA Direccin General de Sanidad Naval SECRETARIA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES Direccin General de Proteccin y Medicina Preventiva en el Transporte SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Coordinacin General del Programa IMSS-Solidaridad

Coordinacin de Salud Comunitaria INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO INSTITUTO NACIONAL INDIGENISTA PETROLEOS MEXICANOS Gerencia de Servicios Mdicos SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Medicina INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLINICA, A.C. ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD/ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, REPRESENTACION EN MEXICO UNION INTERNACIONAL CONTRA LA TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS COMITE NACIONAL DE LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS SEGUROS BANAMEX AEGON Gerencia de Medicina Preventiva y Evaluacin Epidemiolgica INDICE 0. Introduccin 1. Objetivo y campo de aplicacin 2. Referencias 3. Definiciones 4. Abreviaturas 5. Clasificacin, registro y notificacin 6. Especificaciones 7. Infeccin por VIH/SIDA y tuberculosis 8. Farmacorresistencia 9. Bibliografa 10. Concordancia con normas internacionales y normas mexicanas 11. Observancia de la Norma 12. Vigencia 0. Introduccin La OMS informa que a nivel mundial un tercio de la poblacin se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis; cada ao se estima una ocurrencia de ms de 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis. En nuestro pas, la tasa de incidencia vara de acuerdo a los diferentes estados, entre 4.2 y 37 casos por cada 100,000 habitantes en 1999.

Asimismo, al igual que en otros pases, el problema de VIH/SIDA, la diabetes, desnutricin, las adicciones y la resistencia a frmacos antituberculosos han venido a agravar el perfil de la tuberculosis en Mxico, particularmente por la falta de seguimiento y control de los programas y la falta de adhesin de los pacientes, lo cual ha favorecido la emergencia de cepas resistentes a los tratamientos convencionales. El Programa de Micobacteriosis en su componente tuberculosis, tiene por objeto el reducir la transmisin de la enfermedad mediante distintas estrategias, por lo que se requiere homogeneizar criterios especficos para el manejo de la tuberculosis, en todas las instancias del Sistema Nacional de Salud. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar los criterios que permitan establecer los procedimientos para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, pblico, social y privado en las unidades de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud. 2. Referencias Para la correcta aplicacin de esta Norma es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas: 2.1 NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 2.2 NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. 2.3 NOM-023-SSA2-1994, Para el Control, Eliminacin y Erradicacin de las enfermedades evitables por vacunacin. 2.4 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico. 3. Definiciones Para efectos de esta Norma se entiende por: 3.1 Abandono, a la interrupcin del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 das o ms. 3.2 Atencin primaria, a la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologa prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su participacin; representa el primer contacto con el Sistema Nacional de Salud. 3.3 Baciloscopia negativa, a la demostracin de ausencia de bacilos cido-alcohol resistentes, en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin, o cualquier otro espcimen. 3.4 Baciloscopia positiva, a la demostracin de uno o ms bacilos cido-alcohol resistentes, en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin o de cualquier otro espcimen. 3.5 Caso de tuberculosis, a la persona en quien se establece el diagnstico de tuberculosis y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriologa o histopatologa. 3.6 Caso de tuberculosis confirmado, al enfermo cuyo diagnstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopia, cultivo o histopatologa. 3.7 Caso de tuberculosis no confirmado, al enfermo en quien la sintomatologa, signos fsicos y elementos auxiliares de diagnstico, determinan la existencia de tuberculosis con resultado bacteriolgico negativo, en nias o nios no se requiere estudio bacteriolgico o histopatolgico. 3.8 Caso nuevo, al enfermo en quien se establece el diagnstico de tuberculosis por primera vez. 3.9 Caso probable, a toda persona que tiene tos con expectoracin o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolucin y capaz de producir una muestra de esputo. En nias y nios, tos con o sin expectoracin, durante dos o ms semanas. 3.10 Comunicacin Educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin. 3.11 Contacto, a la persona que ha estado en relacin directa con una persona enferma de tuberculosis bacilfera y que ha tenido la oportunidad de contraer la infeccin.

3.12 Conversin de PPD, a la reactividad al PPD en una persona previamente PPD negativo. 3.13 Cultivo negativo, a la ausencia de colonias de bacilos cido-alcohol resistentes, despus de nueve semanas de observacin. 3.14 Cultivo positivo, a la demostracin de colonias con caractersticas del complejo Mycobacterium tuberculosis. 3.15 Curacin, al caso de tuberculosis en el que desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopia negativa en los dos ltimos meses o cultivo negativo al final del tratamiento. 3.16 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva. 3.17 Estudio de contactos, a las acciones dirigidas para diagnosticar personas infectadas o enfermas, que han sido contactos de pacientes con tuberculosis. 3.18 Examen bacteriolgico, a la baciloscopia o cultivo de la expectoracin o de otros especmenes. 3.19 Farmacorresistencia, al concepto microbiolgico en el cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, aislado en un enfermo, no es susceptible a la accin de uno o varios frmacos antituberculosos. 3.20 Fracaso de tratamiento, a la persistencia de bacilos en la expectoracin, o en otros especmenes al trmino de tratamiento confirmada por cultivo, o a quien despus de un periodo de negativizacin, tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo. 3.21 Grupos de alto riesgo, al grupo que comprende personas con inmunodepresin o en contacto con animales bovinos enfermos de tuberculosis o aquellas que estn en riesgo epidemiolgico. 3.22 Infeccin tuberculosa, a la(s) persona(s) con PPD(+), sin manifestaciones clnicas de enfermedad. 3.23 Inmunocompetencia, al estado normal del sistema inmunolgico, que se traduce en resistencia a las infecciones. 3.24 Inmunocompromiso, a la condicin patolgica en la que el sistema inmunolgico juega un papel importante ya sea por exceso o deficiencia de su funcin. 3.25 Inmunodepresin, al estado anormal del sistema inmunolgico, que se traduce en disminucin de la resistencia a infecciones. 3.26 Multitratado, al enfermo que ha iniciado y sostenido dos o ms tratamientos antituberculosos, por lo menos durante un mes o ms. 3.27 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin, programacin, ejecucin y evaluacin de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 3.28 Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectiva mediante actividades de participacin social, comunicacin educativa y educacin para la salud. 3.29 Prueba de susceptibilidad antimicrobiana, a la tcnica de laboratorio que permite detectar si el crecimiento del bacilo tuberculoso es inhibido por un frmaco. 3.30 Quimioprofilaxis, a la administracin de frmacos antituberculosos, a contactos que lo requieran, con objeto de prevenir la infeccin primaria o la aparicin de enfermedad tuberculosa. 3.31 Reactor al PPD, a la persona que a las 72 horas de aplicar el PPD, presenta induracin intradrmica de 10 mm o ms, en el sitio de la aplicacin de 2 UT de PPD RT 23. En menores de cinco aos con o sin BCG, recin nacidos, nias y nios desnutridos y personas inmunodeprimidas, se considera reactor a quien presente induracin de 5 mm o ms. 3.32 Recada, a la presencia de signos o sntomas con reaparicin de bacilos en la expectoracin, o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin. 3.33 Retratamiento, al tratamiento que instituye el mdico especialista a un enfermo de tuberculosis farmacorresistente, basado en el resultado del estudio de susceptibilidad antimicrobiana y avalado por el Comit Estatal correspondiente. 3.34 Trmino de tratamiento, al caso de tuberculosis que ha completado el esquema de tratamiento, han desaparecido los signos clnicos y no se realiz baciloscopia o cultivo al finalizar el tratamiento. 3.35 Tratamiento estrictamente supervisado, al que administra el personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud, quien debe confirmar la ingesta y deglucin del frmaco para garantizar el cumplimiento del tratamiento.

3.36 Tratamiento primario acortado, al tratamiento que comprende la administracin de cuatro frmacos en 60 dosis durante la fase intensiva y dos frmacos en 45 dosis durante la fase de sostn. 3.37 Tuberculosis, a la enfermedad infecciosa, generalmente crnica, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum), que se transmite del enfermo al sujeto sano por inhalacin de material infectante, ingestin de leche de vaca infectada por dicho complejo, contacto con personas enfermas bacilferas o animales bovinos enfermos. 3.38 Tuberculosis multirresistente, al tipo de frmacorresistencia en la cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis no es susceptible a la accin de isoniacida ni de rifampicina, administradas simultneamente. 4. Abreviaturas Para efectos de esta Norma se utilizarn las abreviaturas siguientes: BCG Caps. Comp. E Fco. Amp. g H kg mg ml mm OMS OPS PPD PPD RT 23 PPD S R S SIDA TAES UFC UICTER UT VIH Z % C Bacilo de Calmette y Gurin Cpsulas Comprimido Etambutol Frasco mpula Gramo Isoniacida Kilogramo Miligramo Mililitro Milmetro Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Derivado Proteico Purificado Derivado Proteico Purificado lote RT23 Derivado Proteico Purificado estndar Rifampicina Estreptomicina Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado Unidades Formadoras de Colonias Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Unidades de Tuberculina Virus de la Inmunodeficiencia Humana Pirazinamida Por ciento Grados centgrados

5. Clasificacin, registro y notificacin 5.1 La clasificacin de esta Norma Oficial Mexicana se apegar a la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS en su X revisin, codificando la tuberculosis de la siguiente manera: 5.1.1 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ..................................................... 5.1.2 Tuberculosis del pulmn, confirmada por hallazgo microscpico del bacilo tuberculoso en esputo, con o sin cultivo ........................................................................................................................................................... 5.1.3 Tuberculosis del pulmn, confirmada nicamente por cultivo ...................................................................... 5.1.4 Tuberculosis del pulmn, confirmada histolgicamente ............................................................................. 5.1.5 Tuberculosis del pulmn, confirmada por medios no especificados ............................................................. 5.1.6 Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicos, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ................... 5.1.7 Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ......................... (A15) (A15.0) (A15.1) (A15.2) (A15.3) (A15.4) (A15.5)

5.1.8 Pleuresa tuberculosa, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ......................................................... 5.1.9 Tuberculosis respiratoria primaria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ......................................... 5.1.10 Otras tuberculosis respiratorias, confirmadas bacteriolgica e histolgicamente ........................................ 5.1.11 Tuberculosis respiratoria no especificada, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ............................ 5.1.12 Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolgica o histolgicamente ............................................... 5.1.13 Tuberculosis del pulmn, con examen bacteriolgico e histolgico negativo .............................................. 5.1.14 Tuberculosis del pulmn, sin examen bacteriolgico e histolgico ............................................................ 5.1.15 Tuberculosis del pulmn, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ................................... 5.1.16 Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicos sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica . 5.1.17 Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ....... 5.1.18 Pleuresa tuberculosa, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ....................................... 5.1.19 Tuberculosis respiratoria, primaria, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ...................... 5.1.20 Otras tuberculosis respiratorias, sin mencin de confirmacin ................................................................. 5.1.21 Tuberculosis respiratoria no especificada, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ............ 5.1.22 Tuberculosis del sistema nervioso ......................................................................................................... 5.1.23 Meningitis tuberculosa ......................................................................................................................... 5.1.24 Tuberculoma menngeo ........................................................................................................................ 5.1.25 Otras tuberculosis del sistema nervioso ................................................................................................. 5.1.26 Tuberculosis del sistema nervioso, no especificada ................................................................................. 5.1.27 Tuberculosis de otros rganos .............................................................................................................. 5.1.28 Tuberculosis de huesos y articulaciones ................................................................................................ 5.1.29 Tuberculosis del aparato genitourinario .................................................................................................. 5.1.30 Linfadenopata perifrica tuberculosa ..................................................................................................... 5.1.31 Tuberculosis de los intestinos, el peritoneo y los ganglios mesentricos ................................................... 5.1.32 Tuberculosis de la piel y el tejido subcutneo ......................................................................................... 5.1.33 Tuberculosis del ojo ............................................................................................................................. 5.1.34 Tuberculosis del odo ........................................................................................................................... 5.1.35 Tuberculosis de las glndulas suprarrenales .......................................................................................... 5.1.36 Tuberculosis de otros rganos especificados .......................................................................................... 5.1.37 Tuberculosis miliar .............................................................................................................................. 5.1.38 Tuberculosis miliar aguda de un solo sitio especificado ........................................................................... 5.1.39 Tuberculosis miliar aguda de sitios mltiples .......................................................................................... 5.1.40 Tuberculosis miliar aguda, no especificada ............................................................................................. 5.1.41 Otras tuberculosis miliares ................................................................................................................... 5.1.42 Tuberculosis miliar, sin otra especificacin .............................................................................................

(A15.6) (A15.7) (A15.8) (A15.9) (A16) (A16.0) (A16.1) (A16.2) (A16.3) (A16.4) (A16.5) (A16.7) (A16.8) (A16.9) (A17) (A17.0) (A17.1) (A17.8) (A17.9) (A18) (A18.0) (A18.1) (A18.2) (A18.3) (A18.4) (A18.5) (A18.6) (A18.7) (A18.8) (A19) (A19.0) (A19.1) (A19.2) (A19.8) (A19.9)

5.2 La tuberculosis pulmonar baciloscpicamente confirmada, es la fuente de infeccin ms frecuente y constituye el objetivo fundamental de las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento, para el control de la enfermedad. 5.3 Todo caso de tuberculosis codificado del A15 al A19, debe ser registrado en los establecimientos para atencin mdica pblicos y privados, por medio de un expediente clnico, tarjeta de tratamiento y cuaderno de registro y seguimiento. 5.4 La vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis se sustenta en lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 5.4.1 La operacin del subsistema de vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis se sustentar en el manual de vigilancia correspondiente, el cual deber contar con los elementos tcnicos y metodolgicos necesarios para orientar su aplicacin en todos los niveles e instituciones del SINAVE, de acuerdo con lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 5.4.2 Los componentes de informacin, laboratorio, capacitacin y adiestramiento para la vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis deben estar basados en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 5.4.3 La tuberculosis menngea ser notificada dentro de las siguientes 24 horas de que se tenga conocimiento del caso y tendr que acompaarse del estudio epidemiolgico correspondiente, por su parte la tuberculosis del aparato respiratorio y otras formas son de notificacin semanal y mensual, conforme a lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 6. Especificaciones 6.1 Medidas de Prevencin. 6.1.1 Promocin de la Salud.

La promocin de la salud, por lo que respecta a la tuberculosis, se realizar con base en los siguientes criterios: 6.1.1.1 Educacin para la Salud: a) Desarrollar acciones que promuevan actitudes y aptitudes que mejoren la salud individual, familiar y colectiva de pacientes con tuberculosis. b) Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables, en todas las edades y etapas de la vida, de acuerdo con las posibilidades y caractersticas de las regiones donde habitan. c) Promover el desarrollo de condiciones de saneamiento bsico a nivel familiar, al fomentar el mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda. d) Informar a la poblacin trabajadora sobre riesgos ambientales en el trabajo, como polvos, fibras, humos, trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc., que pueden asociarse a la aparicin de tuberculosis pulmonar, as como las medidas especficas de higiene y seguridad en el trabajo, relacionadas con esta enfermedad. e) Proporcionar informacin respecto a qu es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que facilitan su aparicin, el modo de transmitirse, las acciones para prevenirla y tratarla, as como su impacto social y econmico en la salud individual, familiar y comunitaria. f) Sensibilizar a la poblacin sobre la importancia de la vacuna BCG. g) Destacar la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera cotidiana el enfermo de tuberculosis. h) Instruir al paciente en cuanto a la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida, hasta terminarlo. i) Sensibilizar al personal de salud, as como a promotores voluntarios, en lo que se refiere al contenido de esta Norma, para convertirlos en agentes de cambio en su comunidad y de la poblacin a la cual prestan sus servicios. 6.1.1.2 Promocin de la Participacin Social: a) Promover la participacin de voluntarios, familiares y comunitarios, para que apoyen a la localizacin de tosedores en su comunidad y al enfermo, respecto a la necesidad y otros apoyos cuando sea necesario de que tome ininterrumpidamente sus frmacos. b) Promover la participacin de asociaciones, juntas de vecinos o asambleas comunitarias, que se interesen por mejorar las condiciones ambientales, y que se encuentren relacionadas con el mejoramiento de la salud y la calidad de vida. c) Promover la participacin de los gobiernos municipales, estatales y federales para apoyar las acciones de prevencin, control y seguimiento de casos. 6.1.1.3 Comunicacin Educativa: a) Promover la concertacin de agrupaciones de profesionales en los campos de la salud y de la comunicacin, para que se vinculen y participen en la tarea de proporcionar informacin veraz, confiable y oportuna a la poblacin en general, y especialmente a las personas con perfil de riesgo, principalmente de las entidades federativas con mayor ndice de morbilidad y mortalidad por tuberculosis. b) Promover que los comunicadores asuman el compromiso de informar en forma permanente el riesgo que significa la tuberculosis, si no se cumple con los lineamientos fijados en la presente Norma. c) Promover la concertacin y coordinacin de los servicios de salud con los medios masivos de comunicacin, para informar a la poblacin a travs de la difusin de mensajes sobre el cuidado de la salud, la prevencin y el tratamiento de la tuberculosis. 6.1.2 Vacunacin: 6.1.2.1 La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central; se elabora con bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Gurin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo 200 000 UFC. 6.1.2.2 La aplicacin de la vacuna BCG se llevar a cabo de acuerdo a las siguientes indicaciones:

6.1.2.2.1 Se debe administrar a todos los recin nacidos, posteriormente y hasta los 14 aos de edad, cuando se considere necesario; 6.1.2.2.2 Los recin nacidos seropositivos a VIH, asintomticos, deben ser vacunados. 6.1.2.2.3 La administracin es por va intradrmica, se aplicar en la regin deltoidea del brazo derecho. 6.1.2.2.4 La dosis debe ser de 0.1 ml (una dcima de mililitro). 6.1.2.3 Contraindicaciones: 6.1.2.3.1 No debe aplicarse a recin nacidos con peso inferior a 2 Kg o con lesiones cutneas en el sitio de aplicacin, ni a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infeccin por VIH en estado asintomtico. 6.1.2.3.2 No debe aplicarse en caso de padecimientos febriles graves (38.5C). Las personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulina, esperarn al menos tres meses para ser vacunadas. 6.1.3 Quimioprofilaxis, se llevar a cabo de la siguiente manera: 6.1.3.1 Se administrar durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de vacunacin con BCG. 6.1.3.2 Se administrar durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis. 6.1.3.3 Se debe aplicar a los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otro evento de inmunodepresin, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. 6.1.3.4 El frmaco a usar es la isoniacida a dosis por da de 10 mg por kilogramo de peso sin exceder de 300 mg, en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada. 6.2 Medidas de Control. Comprenden la identificacin, el diagnstico oportuno, la atencin integral, el registro y la notificacin del caso, el tratamiento estrictamente supervisado y el seguimiento del paciente, as como el estudio de sus contactos, la quimioprofilaxis y la promocin de la salud. 6.2.1 Identificacin y diagnstico del caso. 6.2.1.1 La bsqueda se debe realizar entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo. 6.2.1.2 La confirmacin de la presencia del Mycobacterium tuberculosis se llevar a cabo mediante baciloscopia o, cuando se requiera, mediante cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad. De toda muestra de tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems de someterse a este estudio, una fraccin deber enviarse al servicio de bacteriologa, para la identificacin de Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo. 6.2.1.3 La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes: a) En cualquier muestra clnica, excepto orina. b) En todos los casos probables entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis, en grupos o poblaciones de alto riesgo y pacientes dados de alta que acudan con tos productiva, en tres muestras sucesivas de esputo; c) Independientemente de la edad, en quienes clnica y radiolgicamente se sospeche tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3. d) En el control del tratamiento antituberculoso, con una muestra cada mes, la ltima al terminar el tratamiento. 6.2.1.4 El cultivo se debe realizar como sigue: a) Para el diagnstico, en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopias en esputo; b) Para el diagnstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localizacin extrapulmonar; c) En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria;

d) En caso de sospecha de tuberculosis en nias y nios; e) En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes, persiste la baciloscopia positiva; f) Para confirmar el fracaso del tratamiento; g) Para el diagnstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente, o con motivo de investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas. 6.2.1.5 El diagnstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriologa o por estudio histopatolgico, se establecer mediante estudio clnico, que comprender examen radiolgico, PPD u otros estudios inmunolgicos y estudio epidemiolgico. 6.2.1.6. Para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones, se debe realizar estudio radiolgico, cuando se disponga del recurso y se juzgue necesario. 6.2.1.7 La aplicacin de PPD, se debe llevar a cabo de acuerdo con las especificaciones siguientes: 6.2.1.7.1 Indicaciones; 6.2.1.7.1.1 Estudio de contactos; 6.2.1.7.1.2 Apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y 6.2.1.7.1.3 Estudios epidemiolgicos. 6.2.1.7.2 Dosis, administracin e interpretacin. 6.2.1.7.2.1 Un dcimo de ml equivale a 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S, por va intradrmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unin del tercio superior con el tercio medio. 6.2.1.7.2.2 Se debe realizar la lectura de la induracin a las 72 horas, expresada siempre en milmetros del dimetro transverso. 6.2.1.7.2.3 En la poblacin general, la induracin de 10 mm o ms indica reactor al PPD. En el recin nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunodepresin, se considera reactor al que presenta induracin de 5 o ms milmetros del dimetro transverso. 6.2.1.7.2.4 En nias y nios menores de 5 aos reactores a PPD, se requiere precisar el diagnstico y de acuerdo con el resultado, decidir si se administra quimioprofilaxis o tratamiento. 6.3 Tratamiento de la tuberculosis: 6.3.1 El tratamiento se prescribe por el personal mdico. Se distingue en primario acortado y retratamiento, se administra en cualquier localizacin de la enfermedad. Los tratamientos deben ser estrictamente supervisados (por personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud), ya que la supervisin respecto a la ingestin de frmacos es el nico procedimiento que ofrece completa seguridad y asegura la curacin. 6.3.2 Los frmacos que se utilizan en el tratamiento primario acortado de la tuberculosis, son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E), cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas se sealan en la tabla 1 de esta Norma. TABLA 1 FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Dosis diaria: Nios mg/kg peso 10 15 mg Adultos mg/kg peso 5 - 10 mg Dosis mxima/da 300 mg Nios mg/kg

Dosis intermitentes (a) Adultos dosis total mxima 600-800 mg Reacciones adversas Neuropata perifrica Hepatitis

Frmacos Isoniacida (H)

Clave 2404

Presentacin Comp. 100 mg

15-20 mg

Rifampicina (R)

2409 2410

Caps. 300 mg Jarabe 100 mg x 5 ml Comp. 500 mg Fco. Amp. 1 g

15 mg

10 mg

600 mg

15 - 20 mg

600 mg

Hepatitis Hipersensibilidad Interacciones medicamentosas Gota Hepatitis Vrtigo Hipoacusia Dermatosis Alteracin de la visin

Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) (b) (c) Etambutol (E) (d)

2413 2403

25 30 mg 20 30 mg

20 - 30 mg 15 mg

1.5 - 2 g 1g

50 mg 18 mg

2.5 g 1g

2405

Comp. 400 mg

20 30 mg

15 - 25 mg

1200 mg

50 mg

2400 mg

(a) 3 veces por semana, segn la tabla de referencia. (b) Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 aos, mitad de la dosis. (c) No utilizar durante el embarazo. (d) No usarlo en nias y nios menores de 8 aos. Combinacin fija: Clave 2414 gragea RHZ (R 150 mg, H 75 mg y Z 400 mg) y clave 2415 cpsula HR (H 200 mg y R 150 mg), en nias y nios se debe administrar frmacos en presentacin separada, de acuerdo con las dosis indicadas en la tabla 1. La dosis en nias y nios, diaria o intermitente, no debe exceder a la del adulto. 6.3.4 El tratamiento primario acortado estrictamente supervisado (TAES), de la tuberculosis, incluye los siguientes frmacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E), se instituye a todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento y al que lo reanuda posterior al primer abandono. 6.3.5 El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), con frmacos en combinacin fija y etambutol separado, o separados si el paciente pesa menos de 50 kg segn se indica en la tabla 2 de esta Norma. TABLA 2 TRATAMIENTO PRIMARIO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO
Fase Intensiva: Diario, de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis Administracin en una toma Separados (Dosis) 600 mg 300 mg 1,500 mg a 2,000 mg Combinacin fija clave 2414 (Presentacin) 4 grageas de: 150 mg 75 mg 400 mg Clave 2405 (Presentacin) 3 tabletas de: Etambutol (a) 1,200 mg 400 mg Fase de sostn: Intermitente, 3 veces por semana, lunes, mircoles y viernes, hasta completar 45 dosis Administracin en una toma. Separados (Dosis) 800 mg 600 mg Combinacin fija clave 2415 (Presentacin) 4 cpsulas de: 200 mg 150 mg

Frmacos Rifampicina Isoniacida Pirazinamida

Frmacos Isoniacida Rifampicina

En personas que pesen menos de 50 kg las dosis sern por kilogramo de peso y con frmacos en presentacin separada, como se indica en la Tabla 1 de esta Norma. (a) Usar slo en mayores de 8 aos. Puede ser reemplazado por estreptomicina, a dosis como se indica en la

Tabla 1 de esta Norma. 6.3.6 El tratamiento primario acortado, debe ser estrictamente supervisado, ajustndose a las especificaciones siguientes: a) Mantener el esquema primario, con la combinacin fija de frmacos ms etambutol. b) El personal de salud o persona capacitada debe vigilar la administracin y deglucin regular del tratamiento, segn las dosis establecidas. 6.3.7 En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u sea, el tratamiento debe ser administrado durante un ao aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR). 6.3.8 En los enfermos multitratados, los que hayan fracasado en un tratamiento estrictamente supervisado, aqullos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento o con dos baciloscopias positivas de meses consecutivos despus de un periodo de negativizacin y recadas, se debe confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis por cultivo, y realizar en su caso estudios de susceptibilidad a frmacos. Estos pacientes deben ser evaluados por el Comit Estatal correspondiente, quien debe definir el esquema de tratamiento. 6.3.9 Control y evaluacin del tratamiento. Se llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuando la evolucin del enfermo lo requiera, de la siguiente manera: 6.3.9.1 Control. 6.3.9.2 Clnico: control con revisin del estado general del enfermo, evolucin de los sntomas, sobre todo en nias y nios, verificacin de ingesta y deglucin del frmaco. 6.3.9.3 Bacteriolgico: control con una baciloscopia mensual. Ser favorable cuando la baciloscopia sea negativa desde el tercer mes de tratamiento, o antes, y persista negativa hasta terminar las dosis requeridas para cada esquema; y desfavorable, cuando persista positiva desde el cuarto mes de tratamiento (sospecha de fracaso o farmacorresistencia) o presente baciloscopias positivas en meses consecutivos, confirmadas por cultivo despus de un periodo de negativizacin. 6.3.9.4 Radiolgico: se efectuar en adultos como estudio complementario, cuando exista el recurso; en nias y nios es indispensable al inicio y al final, si es posible cada dos meses. La curacin del enfermo ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones cicatriciales, evidentes en la radiografa de trax, por lo que el control debe basarse en la evaluacin clnica y bacteriolgica. 6.3.9.5 Evaluacin: 6.3.9.5.1 Al completar el esquema de tratamiento, el caso debe clasificarse como: curado, trmino de tratamiento o fracaso. 6.3.9.5.2 Los casos que no terminan tratamiento deben clasificarse como: defunciones, traslados o abandonos. 6.4 Estudio de contactos. 6.4.1 Deber realizarse a todos los contactos inmediatamente despus de conocerse el caso de tuberculosis, y se repetir, de presentarse sntomas sugerentes durante el tratamiento del enfermo. 6.4.2 A los contactos se les debe realizar los siguientes estudios: a) Clnico y epidemiolgico b) Bacteriolgico, en casos probables y c) Radiolgico, en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 aos con sntomas. 7. Infeccin por VIH/SIDA y tuberculosis La infeccin por VIH es un factor de riesgo para tuberculosis. La tuberculosis, en cualquiera de sus formas, es criterio para que un paciente infectado por el VIH sea considerado como caso de sndrome de la inmunodeficiencia adquirida conforme a lo establecido en la NOM-010SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 7.1 Profilaxis. Todos los pacientes con VIH positivo, sin datos clnicos de tuberculosis, deben recibir quimioprofilaxis con isoniacida. 7.1.1 Se administrar la quimioprofilaxis de acuerdo con lo establecido en el numeral 6.1.3.1.2 de esta Norma.

7.2 Diagnstico de tuberculosis. 7.2.1 Toda persona con serologa positiva para infeccin por el VIH, asintomtica o con sndrome de inmunodeficiencia adquirida y sospecha de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, se debe enviar al mdico especialista para su estudio y manejo. 8. Tuberculosis farmacorresistente 8.1 Prevencin: Para prevenir la farmacorresistencia se debe administrar a cada caso nuevo de tuberculosis pulmonar un esquema estndar de quimioterapia estrictamente supervisado. 8.1.1 Lineamientos: 8.1.1.1 Se debe sospechar farmacorresistencia en: casos multitratados, recadas, casos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento confirmada por cultivo; todos los casos probables o confirmados de tuberculosis que sean contactos de casos farmacorresistentes. 8.1.1.2 Los casos de tuberculosis con sospecha de farmacorresistencia deben ser evaluados por el Comit Estatal correspondiente, el cual debe estar integrado por personal de salud tanto del rea clnica como de laboratorio y de salud pblica. 8.2 Diagnstico: 8.2.1 A todos los casos con sospecha de farmacorresistencia se les debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana. 8.2.2 A todos los contactos de casos frmacorresistentes con sospecha de tuberculosis se debe realizar baciloscopia, si sta es positiva se debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana. 8.3 Tratamiento: 8.3.1 Todo paciente debe recibir explicaciones claras y completas relacionadas con el tratamiento antes de iniciarlo, del riesgo de interrumpirlo, necesidad e importancia de identificar y estudiar a todos sus contactos y el riesgo de contagio. 8.3.2 El esquema de tratamiento debe ser definido por el Comit Estatal correspondiente. 8.3.3 La eleccin de los frmacos depender de la interpretacin de los resultados de laboratorio y deben ser individualizados para cada caso en particular. 8.3.4 El esquema de tratamiento debe durar por lo menos 18 meses. 8.3.5 Una vez definido el tratamiento, se debe garantizar la totalidad de los frmacos. 8.3.6 Todos los casos deben asignarse a una unidad de salud para que reciban el tratamiento estrictamente supervisado. Independiente de lo anterior podrn recibir consulta con el mdico que lo diagnostic segn se juzgue necesario. 8.4 Evaluacin: 8.4.1 Se debe realizar seguimiento clnico y bacteriolgico con baciloscopia cada mes, se debe realizar cultivo a los 6, 12 y 18 meses, posteriormente segn se juzgue necesario. 8.4.2. Realizar estudios complementarios para cada caso en particular y definidos por el Comit Estatal correspondiente. 9. Bibliografa 9.1 Centers for Disease Control. Department of Health and Human Services. Tb Care Guide, Highlights from care Curriculum on Tuberculosis 3rd ed. Atlanta, 1994. 9.2 Centers for Disease Control. 1993 Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS among Adolescents and Adults. MMWR 1992;41:(NO.RR17). 9.3 Consejo Nacional de Vacunacin. Programa de Vacunacin Universal. Manual del Vacunador. 1996. 9.4 Cuadro bsico para el primer nivel y catlogo de frmacos 1996. 15 de noviembre de 1996. 9.5 Farga V., Tuberculosis. Ed. Mediterrneo. Santiago de Chile, 1992.

9.6 Galds Tanquis H, Cayla J.A., Tuberculosis Infantil. Servicio de Epidemiologa, Instituto Nacional de la Salud "PI Lesseps", Barcelona, 1993. pp 94. 9.7 Gua para la atencin mdica de pacientes con infeccin por VIH/SIDA en consulta externa y hospitales. Cuarta edicin, 2000. 9.8 NMX-Z-13 "Gua para la redaccin, estructuracin y presentacin de las normas oficiales mexicanas". 9.9 Halsery P, Pickering M., Tuberculosis en "Enfermedades Infecciosas en Pediatra". 23a. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1996. 9.10 INER. Clnica de Tuberculosis. Lineamientos para el tratamiento y retratamiento de los pacientes con tuberculosis en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Mxico, 1997. 9.11 Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N. Engl Med J, 1993; 329: 784-790. 9.12 IUATLD: Tuberculosis Guide for Low Income Countries. 4th Ed., Bruselas, 1996. 9.13 Karam Bechara J, Muchinik J. Tuberculosis en el nio. Bol Med Inf., Mxico, 1995; 32: 537-47. 9.14 Manual de procedimientos de laboratorio, INDRE/SAGAR nmero 18, Tuberculosis. 1996. 9.15 Manual de Procedimientos. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis. Secretara de Salud, Mxico,1999. 9.16 Medical section of the American Lung Association. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med, 1994;149:1359-74. 9.17 WHO. Treament of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. 2nd ed., Geneva. Switzerland, 1997. 9.18 Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin Internacional de Enfermedades. 10a. Revisin, 109-113, 1996. 9.19 MMWR, Population- Based Survey for drug resistence of tuberculosis, Mxico, 1997: 1997; 47 (18):371-375. 9.20 Correa A.E., Prez T.C.. Patologa, Prensa Mdica Mexicana, 2a. Edicin en espaol. 9.21 Organizacin Mundial de la Salud. Directrices para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente, 1997. 10. Concordancia con normas internacionales y normas mexicanas Esta Norma Oficial Mexicana es parcialmente equivalente con los lineamientos y recomendaciones emitidos por la OMS, OPS, UICTER y no tiene equivalencia con normas mexicanas. 11. Observancia de la Norma La vigilancia en el cumplimiento de la presente Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en el mbito de sus respectivas competencias. 12. Vigencia La presente Norma entrar en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. Sufragio Efectivo. No Reeleccin. Mxico, D.F., a 18 de agosto de 2000.- El Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rbrica.

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud. JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, Director General de Medicina Preventiva, por acuerdo del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 3o. fraccin XV, 13 apartado A fraccin I, 134 fraccin III y 139 de la Ley General de Salud; 38 fraccin II, 41 y 47 de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin y 19

fraccin II del Reglamento Interior de la Secretara de Salud. PREFACIO En la elaboracin de la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud participaron las instituciones y entidades siguientes: - Secretara de Salud . Direccin General de Medicina Preventiva . Direccin General de Epidemiologa . Direccin General de Estadstica, Informtica y Evaluacin . Direccin General de Servicios de Salud Pblica en el Distrito Federal . Consejo Nacional de Vacunacin . Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias . Hospital General de Mxico . Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos . Direccin General de Fomento de la Salud - Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia - Instituto Mexicano del Seguro Social . Jefatura de Servicios de Salud Pblica . Coordinacin General del Programa IMSS-Solidaridad - Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado - Petrleos Mexicanos . Gerencia de Servicios Mdicos - Direccin General de Servicios de Salud del Departamento del Distrito Federal - Instituto Nacional Indigenista - Secretara de la Defensa Nacional - Secretara de Marina - Facultad de Medicina, UNAM - Escuela Superior de Medicina, IPN - Representacin en Mxico de OPS/OMS - Coordinacin de los Institutos Nacionales de Salud - Comit Nacional de Lucha Contra la Tuberculosis - Laboratorios Lepetit de Mxico, S.A. de C.V. INDICE 1. OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACION 2. REFERENCIAS

3. DEFINICIONES Y ESPECIFICACION DE TERMINOS 4. ABREVIATURAS 5. CLASIFICACION 6. ACTIVIDADES 6.1 Medidas de prevencin 6.2 Medidas de control 6.2.1 Identificacin del caso 6.2.2 Tratamiento de la tuberculosis 6.2.3 Control y evaluacin del tratamiento 6.2.4 Estudio de contactos 7. INFECCION POR VIH/SIDA Y TUBERCULOSIS 8. BIBLIOGRAFIA 9. CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES 10. OBSERVANCIA DE LA NORMA 11. VIGENCIA 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Esta Norma tiene como objetivo uniformar los criterios, estrategias, actividades, procedimientos, y tcnicas operativas del Sistema Nacional de Salud, en relacin a las medidas preventivas y de control aplicables a la tuberculosis a nivel de la atencin primaria de la salud. 1.2 Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en los establecimientos para la atencin mdica del Sistema Nacional de Salud. 2. Referencias 2.1 Para la aplicacin de esta Norma es necesario consultar: 2.1.1 Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 1 2.2 Para la correcta aplicacin de esta Norma es conveniente consultar las siguientes normas tcnicas. 2 2.2.1 La Norma Tcnica para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles. 2.2.2 La Norma Tcnica para los Estudios Epidemiolgicos de Campo. 2.2.3 La Norma Tcnica para la Informacin Epidemiolgica. 2.2.4 La Norma Tcnica para la aplicacin de las vacunas incluidas en el Programa Nacional de Vacunacin. 3. Definiciones y especificacin de trminos Para los fines de esta Norma son aplicables los siguientes: 3.1 Tuberculosis: Enfermedad infecciosa generalmente crnica causada por las especies del gnero Mycobacterium, M. tuberculosis y M. bovis que se transmite del enfermo al sujeto sano por la inhalacin de material infectante o a travs de la ingestin de leche de vaca contaminada, respectivamente. 3.2 Tosedor: Toda persona que tiene tos con expectoracin o hemoptisis y puede producir una muestra de esputo. 3.3 Abandono: La inasistencia continuada del caso de tuberculosis a la unidad de salud por 15 das despus de la fecha de la ltima cita. 3.4 Baciloscopa de esputo negativa: La ausencia de bacilos cido-alcohol resistentes en la lectura de 100 campos de frotis de la expectoracin. 3.5 Baciloscopa de esputo positiva: La demostracin de cinco o ms bacilos cido-alcohol resistentes en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin. 3.6 Caso confirmado: El enfermo cuyo diagnstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopa, cultivo o histopatologa. 3.7 Caso no confirmado: El enfermo en quien sintomatologa, signos fsicos y elementos auxiliares de diagnstico determinan la existencia de tuberculosis, sin confirmacin bacteriolgica. 3.8 Caso de tuberculosis: El paciente en quien se establece el diagnstico de la enfermedad clnicamente y se clasifica en confirmado y no confirmado por bacteriologa o histopatologa.

3.9 Caso nuevo: El enfermo en quien se establece y se notifica por primera vez el diagnstico de tuberculosis. 3.10 Contacto: La persona que convive con un caso de tuberculosis. 3.11 Cultivo negativo: La ausencia de colonias de bacilos cido-alcohol resistentes despus de noventa das de observacin. 3.12 Cultivo positivo: La demostracin de colonias con caractersticas de Mycobacterium tuberculosis. 3.13 Curacin: El caso de tuberculosis que ha terminado el tratamiento primario, desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopa negativa en dos muestras mensuales tomadas en ocasiones sucesivas, as como el caso en el que al trmino de su tratamiento regular, desaparecieron los signos clnicos y no expectora. 3.14 Defuncin por tuberculosis: La tuberculosis inicia la serie de acontecimientos que llevan a la muerte. 3.15 Drogosensibilidad: Resultado de la tcnica de cultivo que permite detectar si el crecimiento del bacilo tuberculoso es inhibido por un medicamento. 3.16 Estudio de contactos: El examen de los convivientes del enfermo, en especial de aquellos que mantengan relacin estrecha por tiempo prolongado. 3.17 Examen bacteriolgico: La baciloscopa o el cultivo de la expectoracin o de otros especmenes. 3.18 Fracaso: La persistencia a partir del 6o. mes de tratamiento regular, de bacilos en la expectoracin o en otros especmenes en dos muestras mensuales sucesivas, confirmadas por cultivo. 3.19 Quimioprofilaxis primaria: La administracin de isoniacida con objeto de prevenir la complicacin de la primoinfeccin tuberculosa. 3.20 Quimioprofilaxis secundaria: La administracin de isoniacida con objeto de prevenir la aparicin de tuberculosis. 3.21 Reactor al PPD: La persona que presenta una induracin intradrmica de 10 mm. o ms a las 72 horas, en el sitio de la aplicacin de 2 UT de PPD RT 23. 3.22 Recada: La reaparicin de bacilos en la expectoracin o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin. 3.23 Retratamiento: El que se instituye por el mdico especialista a un caso de tuberculosis multitratado, o en el que fracas el tratamiento de corta duracin. 3.24 Tratamiento autoadministrado: El que se aplica el paciente por s mismo o vigilado por otra persona, utilizando los medicamentos que le entrega la unidad de salud. 3.25 Tratamiento primario: El que se instituye por primera vez a un caso de tuberculosis. 3.26 Tratamiento regular: Cuando el paciente cumple el 90% o ms de las citas programadas para la administracin de los medicamentos. 3.27 Tratamiento supervisado: El que se aplica en los establecimientos de salud proporcionado y vigilado por el personal que presta el servicio, garantizando la toma total de dosis del medicamento al enfermo tuberculoso. 3.28 Vacunado con BCG: La persona a quien se ha aplicado BCG y presenta una cicatriz atribuible a la vacuna en el sitio de la inoculacin. 4. Abreviaturas.- Para efecto de esta Norma se utilizarn las abreviaturas siguientes: 4.1 OMS: Organizacin Mundial de la Salud 4.2 PPD: Derivado Proteico Purificado 4.3 BCG: Bacilo de Calmette y Guerin 4.4 VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana 4.5 SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida 4.6 CARG: Grupo de Coordinacin, Asesora y Revisin del Programa de Tuberculosis 4.7 IUATLD: Unin Internacional de Lucha Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias.

5. Clasificacin De conformidad con la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, en su IX revisin, la tuberculosis se codifica de la manera siguiente: Infeccin tuberculosa primaria Tuberculosis pulmonar Otras tuberculosis del aparato respiratorio Tuberculosis de las meninges y del sistema nervioso central Tuberculosis de los intestinos, del peritoneo y de los ganglios mesentricos Tuberculosis de los huesos y de las articulaciones Tuberculosis del aparato genitourinario Tuberculosis de otros rganos Tuberculosis miliar Slo se considerarn casos de tuberculosis, los codificados del 011 al 018. La tuberculosis pulmonar baciloscpicamente confirmada, es la fuente de infeccin ms frecuente y constituye el objetivo fundamental de las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento, para el control de la enfermedad. Todo caso de tuberculosis (cdigos del 011 al 018) deber ser registrado en los establecimientos para la atencin mdica por medio de su expediente clnico, la tarjeta de tratamiento y el registro local de casos y notificado de conformidad con las disposiciones tcnicas aplicables en materia de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles, de estudios epidemiolgicos de campo y de informacin epidemiolgica. 6. Actividades 6.1 Medidas de Prevencin 6.1.1 La prevencin general de la tuberculosis se llevar a cabo a travs de acciones de educacin para la salud y promocin de la participacin social y comprender las medidas siguientes: a. Informacin a los diferentes sectores de la poblacin respecto a la tuberculosis como problema de salud pblica, as como de los recursos para el diagnstico, tratamiento y la responsabilidad personal y social en el autocuidado de la salud. b. Promover la participacin activa de la organizacin social, as como la integracin y capacitacin de grupos para que contribuyan en acciones de promocin para el mejoramiento de la nutricin, vivienda, prevencin y control de la tuberculosis. 6.1.2 La prevencin especfica de la tuberculosis se llevar a cabo en personas en riesgo de contraer la enfermedad, mediante la vacunacin con BCG y la quimioprofilaxis. 6.1.2.1 La aplicacin de la vacuna BCG se llevar a cabo de acuerdo a las disposiciones siguientes: a. Indicaciones, administracin y dosis: - Obligatoria a los nios recin nacidos; - Todo nio que no haya sido vacunado al nacimiento debe recibir BCG antes de cumplir un ao de edad; - Todo nio vacunado al nacer o antes de cumplir un ao de edad deber ser revacunado al ingreso a la escuela primaria; - Excepcionalmente hasta los 14 aos y posteriormente a esa edad cuando se considere necesario; - Se administrar por va intradrmica, en la insercin inferior del deltoides derecho; - En dosis de un dcimo de mililitro de vacuna reconstituida; - Sin prueba tuberculnica previa, y - Sola o simultneamente con otras vacunas. (010) (011) (012) (013) (014) (015) (016) (017) (018)

b. Contraindicaciones: - Prematurez con peso inferior a 2 kg.; - SIDA y otras inmunodeficiencias; - Padecimientos febriles agudos graves; - Enfermedades anergizantes, y - Tratamiento con corticoides y otros inmunosupresores. 6.1.2.2 La quimioprofilaxis se administra a los contactos menores de 15 aos asintomticos no vacunados con BCG, de acuerdo con las indicaciones siguientes: a. Quimioprofilaxis primaria en los no reactores al PPD, b. Quimioprofilaxis secundaria en los reactores al PPD. El medicamento a usar en quimioprofilaxis es la isoniacida por va oral durante seis meses, a dosis de 5 a 10 mg. por kilogramo de peso por da, en una toma, sin exceder de 300 mg. 6.2 Medidas de control El control de la tuberculosis comprender la identificacin y diagnstico oportuno, la atencin y el tratamiento del paciente, as como el estudio de contactos y el registro del caso. 6.2.1 Identificacin del caso 6.2.1.1 La bsqueda del caso se hace entre los consultantes que presentan tos y expectoracin, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos de alto riesgo. 6.2.1.2 La comprobacin del caso de tuberculosis, se llevar a cabo mediante la baciloscopa o cuando se requiera, mediante el cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad. De toda muestra de tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems de someterse a este estudio, una fraccin de ella deber enviarse al servicio de bacteriologa para la identificacin de Mycobacterium, mediante cultivo. 6.2.1.3 La baciloscopa se realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes: a. De manera sistemtica en los tosedores consultantes y entre los contactos de 15 y ms aos de edad, en tres muestras sucesivas de esputo; b. En quienes clnica o radiolgicamente se sospeche tuberculosis independientemente de la edad, en tres a seis muestras sucesivas; c. En el control del tratamiento antituberculoso con una muestra cada mes y dos muestras en das sucesivos al terminar el tratamiento, y d. Cuando el paciente dado de alta por curacin regrese al servicio con tos productiva. 6.2.1.4 El cultivo se realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes: a. Para monitoreo de la drogosensibilidad primaria. b. Para el diagnstico en caso de sospecha clnica o radiolgica, con resultado negativo de seis baciloscopas; c. Para confirmar el resultado del tratamiento, y d. Para investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas. 6.2.1.5 El diagnstico de un caso de tuberculosis no comprobado por bacteriologa o por estudio histopatolgico, se establecer mediante el estudio clnico que comprender el examen radiolgico, inmunolgico con PPD y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad. 6.2.1.6 Se realizar estudio radiolgico para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones cuando el servicio disponga del recurso.

6.2.1.7 La prueba tuberculnica con la aplicacin de PPD, se llevar a cabo de acuerdo a las especificaciones siguientes: a. Indicaciones: - Estudio de contactos menores de 15 aos; - Apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y - Estudios epidemiolgicos. b. Dosis, administracin e interpretacin: - Un dcimo de mililitro equivalente a 2 UT de PPD RT-23 o 5 UT de PPD-S, por va intradrmica en la cara externa del antebrazo izquierdo; - Lectura a las 72 horas expresada siempre en milmetros del dimetro de la induracin, e - Induracin de 10 milmetros o ms indica reactor en la poblacin general, en los pacientes VIH positivos o con SIDA, se considera reactor al que presenta una induracin de 5 o ms milmetros. 6.2.2 Tratamiento de la tuberculosis 6.2.2.1 El tratamiento de la tuberculosis se administra por el personal de salud y se distingue en primario, y retratamiento y se emplea en cualquier localizacin de la enfermedad. El tratamiento primario debe ser supervisado y slo excepcionalmente autoadministrado, ya que la supervisin del tratamiento es el nico procedimiento que ofrece completa seguridad respecto a la toma de los medicamentos. 6.2.2.2 Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis son: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol, cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas se sealan en la tabla 1. TABLA 1 MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DOSIS PARA: NIO
MEDICAMENTOS PRESENTACION MG./KG.PESO

ADULTO
DIARIO INTERMITENTE a REACCIONES ADVERSAS Neuropata perifrica Hepatitis

Isoniacida

Comp.100 mg

5-10 mg

300 mg

600-800 mg

Rifampicina

Cap. 300 mg Jarabe 100 mg x 5 ml

10-20 mg

600 mg

600 mg

Hepatitis Hipersensibilidad

Pirazinamida b Estreptomicina c d Etambutol e

Comp.500 mg

20-30 mg

1.5-2 g

2.5 g

Gota Hepatitis

Fco.Amp.1 g

15-20 mg

1g

1g

Vrtigo Hipoacusia Dermatosis

Comp.200-400 mg

---

1200

2400 mg

Alteracin de la visin

a 2 a 3 veces por semana segn la tabla de referencia. b Enfermos de menos de 50 kg. de peso, 1.5 gr. por da. c Enfermos mayores de 50 aos, mitad de la dosis. d No utilizarlo durante el embarazo. e No usarlo en nios. 6.2.2.3 El tratamiento primario de la tuberculosis es el que se instituye a un paciente que nunca ha recibido tratamiento, de acuerdo a las

especificaciones siguientes: a. Para un adulto de 50 kg o ms se llevar a cabo con el esquema de tratamiento primario de corta duracin durante 25 semanas o hasta completar 90 dosis, con drogas separadas o a base de una combinacin fija, como se indica en la tabla 2. TABLA 2 TRATAMIENTO PRIMARIO SUPERVISADO Fase intensiva: Diaria de lunes a sbado hasta completar 60 dosis Administracin en una toma. Medicamentos separados Combinacin fija Administrar 4 grageas juntas Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Fase de sostn: 300 mg. 600 mg. 1.5 a 2 g. 75 mg. 150 mg. 400 mg.

Intermitente dos veces por semana, lunes y jueves o martes y viernes, hasta completar 30 dosis. Administracin en una toma.

Medicamentos separados

Combinacin fija

Administrar 4 cpsulas juntas

Isoniacida Rifampicina

800 mg. 600 mg.

200 mg. 150 mg.

b. En el caso de tuberculosis miliar o menngea, agregar estreptomicina en la fase intensiva a razn de 1 gramo diario excepto los domingos (60 dosis); c. En pacientes con menos de 50 kg de peso, ajustar la dosis por kilogramo de peso corporal de acuerdo al inciso 6.2.2.2., con medicamentos separados. 6.2.2.4 Ante la imposibilidad de que el enfermo acuda a recibir sus medicamentos en algn establecimiento para la atencin mdica, el tratamiento primario de corta duracin excepcionalmente podr ser autoadministrado ajustndose a las especificaciones siguientes a. Deber mantener el esquema primario a base de combinacin fija de medicamentos, b. La entrega de medicamentos deber efectuarse cada semana o excepcionalmente cada quincena, y c. Deber entrenarse a un familiar o persona de la comunidad para vigilar la administracin regular del tratamiento por parte del enfermo. 6.2.2.5 Los enfermos que hayan abandonado el tratamiento primario supervisado o autoadministrado recibirn tratamiento supervisado de corta duracin. Los enfermos que hayan recado de un tratamiento primario supervisado o aqullos en los que ste haya fracasado, sern referidos al 2o. nivel, en donde el mdico especialista instituir el retratamiento. 6.2.3 Control y evaluacin del tratamiento 6.2.3.1 El control y la evaluacin del resultado del tratamiento se llevar a cabo cada mes o antes, cuando la evolucin del enfermo lo requiera, de la manera siguiente: a. Control - Clnico: Revisin del estado general del enfermo y evolucin de los sntomas, y verificacin del cumplimiento en la administracin de los medicamentos. - Baciloscpico: Ser favorable cuando la baciloscopa sea negativa desde el tercer mes de tratamiento o antes, y desfavorable, cuando persista positiva hasta el sexto mes, considerndola como fracaso del tratamiento. - Radiolgico:

Se efectuar cuando exista el recurso, como estudio complementario, La curacin del enfermo ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones radiolgicas cicatriciales, sin bacilos tuberculosos en el esputo. b. Evaluacin: Al trmino del tratamiento podr considerarse el caso como curado o como fracaso. - Curado: Caso que cumpli su tratamiento regular, desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopa negativa en dos muestras tomadas en ocasiones sucesivas, o desaparecieron los signos clnicos y no expectora. - Fracaso: Cuando el enfermo persiste positivo con confirmacin por cultivo a partir del sexto mes de tratamiento. 6.2.4 Estudio de contactos 6.2.4.1 El estudio de contactos deber realizarse de conformidad con los siguientes lineamientos: a. Inmediatamente despus del conocimiento del caso de tuberculosis confirmado bacteriolgicamente, y b. Ser necesario repetir el examen entre los contactos que presenten sntomas sugerentes de tuberculosis en el transcurso del tratamiento del enfermo. 6.2.4.2. El estudio de contactos de los casos de tuberculosis comprender los exmenes siguientes: a. Clnico; b. Inmunolgico (PPD) a los menores de 15 aos no vacunados con BCG; c. Bacteriolgico, en caso de presentar sntomas, d. Radiolgico si existen los recursos necesarios y se considera til. 6.2.4.3 El manejo de los contactos deber realizarse de acuerdo a los incisos 6.1.1 a 6.2.2 de esta misma Norma. 7. Infeccin por VIH/SIDA y tuberculosis 7.1 Diagnstico de tuberculosis 7.1.1 En toda persona con serologa positiva, o con diagnstico de SIDA que presente tos y expectoracin se indicar estudio de baciloscopa y cultivo para descartar la presencia de tuberculosis, de acuerdo con el inciso 6.2.1 de esta misma Norma. 7.1.2 En caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar, se referir a los pacientes al mdico especialista para su estudio y manejo. 7.2 Tratamiento 7.2.1 En caso de que se confirme el diagnstico de tuberculosis, el enfermo se referir al segundo nivel de atencin, para su manejo por el mdico especialista. 8. Bibliografa 1. Organizacin Panamericana de la Salud: Manual sobre mtodos y procedimientos para los programas integrados. Publicacin Cientfica No. 498, 1987. 2. Secretara de Salud: Manual de normas y procedimientos para la prevencin y control de la tuberculosis, 1992. 3. Secretara de Salud: Programa de prevencin y control de la tuberculosis, 1987. 4. Sistema Nacional de Salud: Manual de procedimientos - Programa Nacional de Inmunizaciones, 1988. 5. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud: III Seminario Regional sobre Tuberculosis: Quimioterapia. Pub.

Cient. 418, 1981. 6. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud: IV Seminario Regional sobre Tuberculosis. Pub. Cient. 511, 1988. 7. World Health Organization: Tuberculosis control as an integral part of primary health care, Geneva, 1988. 8. Po, A.: El futuro de la lucha antituberculosa. Problemas y perspectivas. Bol. OPS 96 (2), 1984. 9. Miller, J. W.: La historia natural de la tuberculosis primaria. WHO/TB 84. 144 Ginebra, 1987. 10. Farga, V: Tuberculosis, Pub. Tec. Mediterrneo Ltda.,1989. 11. Consejo Nacional de Vacunacin: Programa de Vacunacin Universal. Manual del Vacunador, S/F. 12. Toman, K.: Tuberculosis. Deteccin de Casos y Quimioterapia. Publicacin Cientfica No. 392. Organizacin Panamericana de la Salud, 1980. 13. Unin Internacional de Lucha Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias: Gua tcnica para el diagnstico de la tuberculosis por microscopa directa. Bol. UICT. Suplemento No. 2, 1978. 14. Secretara de Salud: Manual de tcnicas y procedimientos de laboratorio en tuberculosis, 1985. 15. Secretara de Salud: Tratamiento de la Tuberculosis. Gua para el mdico general, 1989. 16. Chaulet, P: La quimioterapia de la tuberculosis en 1983. Bol. UICT 58, marzo 1983. 17. Slutkin, G. y Cols: Efectos de la epidemia del SIDA sobre el problema de la tuberculosis en los programas antituberculosos; prioridades para el control y la investigacin OPS/HPM/TUB, 1985. 18. Secretara de Salubridad y Asistencia: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, 1983. 19. Organizacin Panamericana de la Salud: Asociacin VIH y tuberculosis. Gua tcnica, Washington, D.C., noviembre de 1992. 20. Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos; Manual de Tcnicas y Procedimientos de Laboratorio en Tuberculosis. Publicacin Tcnica No. 20. 1992. 21. Murray CJL, Styblo K, Rouillon A. Tuberculosis in developing countries: burden, intervention and cost. Bull Int Union Tuberc Lug Dis 1990; 65: 6-24. 22. Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias: Gua de la tuberculosis para los pases de alta prevalencia, 1993. 23. Garca M. L., Valdespino J. L., Blancarte L., Loo E., Salcedo R. A., Magis C. Tb and HIV/AIDS trends in Mexico (Abs. No. 794) En: Abstracts of IX th International Conference on AIDS/IV th STD World Congress Berlin, Germany. June 7-11, 1993. 24. Secretara de Salud: Manual para la vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis, 1992. 9. Concordancia con normas internacionales Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia con los lineamientos y recomendaciones emitidos por la OMS, OPS, CARG, IUATLD. 10. Observancia de la Norma La vigilancia de su aplicacin corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas competencias. 11. Vigencia La presente Norma Oficial Mexicana entrar en vigor a partir del da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. Mxico, D. F., a 29 de noviembre de 1994.- El Director General de Medicina Preventiva, Jos Rodrguez Domnguez.- Rbrica.