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GPC 429 Diabetes 2 Osteba Compl
GPC 429 Diabetes 2 Osteba Compl
Un registro bibliogrco de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario.
1., julio 2008 100 ejemplares http//publicaciones.administraciones.es Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco c/ Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
Fotocomposicin: Composiciones RALI, S.A. Particular de Costa, 8-10, 7. - 48010 Bilbao Impresin: ISBN: NIPO: Depsito legal: Estudios Grcos ZURE, S.A. Carretera Lutxana-Asua, 24-A - Erandio Goikoa (Bizkaia) 978-84-457-2753-3 354-07-051-4 BI-2207-08
Esta GPC ha sido nanciada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco Osteba, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
Esta gua debe citarse: Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08
ndice
Presentacin Autora y colaboraciones Preguntas para responder Resumen de las recomendaciones 1. Introduccin 2. Alcance y objetivos 3. Metodologa 4. Epidemiologa y repercusiones sanitarias de la diabetes mellitus tipo 2 4.1. Epidemiologa de la DM 2 4.2. Los costes de la DM 2 4.3. Organizacin y asistencia a las personas con DM 2 en el Sistema Nacional de Salud 5. Denicin, historia natural, criterios diagnsticos y cribado de DM 2 5.1. Denicin de diabetes mellitus 5.2. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes 5.2.1. Edad y sexo 5.2.2. Etnia 5.2.3. Susceptibilidad gentica 5.2.4. Diabetes gestacional 5.2.5. Bajo peso al nacer 5.2.6. Lactancia materna 5.2.7. Obesidad 5.2.8. Dieta y alcohol 5.2.9. Actividad fsica 5.2.10. Tabaco 5.2.11. Sndrome del ovario poliqustico 5.2.12. Insuciencia cardiaca 5.2.13. Frmacos 5.3. Diagnstico de DM 2 5.3.1. Criterios diagnsticos 5.3.2. Mtodos diagnsticos 5.4. Cribado de la DM 2 6. Prevencin de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias 6.1. Glucemia basal alterada (GBA) 11 13 15 19 29 31 33 35 35 36 37 39 39 40 40 40 40 40 41 41 41 42 43 43 43 44 44 45 45 45 48 51 52
6.2. Intolerancia a la glucosa (TAG) 6.3. Intervenciones preventivas en pacientes con hiperglucemias intermedias 7. Dieta y ejercicio 7.1. Dieta 7.1.1. Introduccin 7.1.2. Ecacia de las intervenciones para la prdida de peso 7.1.3. Composicin de la grasa en la dieta 7.1.4. Otras intervenciones dietticas 7.1.5. Mtodos de planicacin de dietas 7.2. Ejercicio 8. Control glucmico 8.1. Control glucmico con antibiabticos orales (ADO) 8.1.1. Cifras objetivo de HbA1c 8.1.2. Tratamiento inicial con monoterapia 8.1.3. Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial 8.1.4. Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada de dos frmacos 8.2. Terapia con insulina 8.2.1. Asociacin de insulina con ADO 8.2.2. Anlogos de insulina 9. Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares 9.1. Riesgo cardiovascular en los pacientes diabticos 9.1.1. Comparacin de la morbimortalidad cardiovascular en los diabticos y en pacientes con infarto agudo de miocardio previo 9.1.2. Tablas de riesgo cardiovascular 9.2. Cribado de la cardiopata isqumica 9.3. Tratamiento antiagregante 9.4. Tratamiento con estatinas 9.5. Tratamiento de la hipertensin arterial 9.5.1. Cifras de presin arterial objetivo 9.5.2. Tratamiento farmacolgico de la HTA 10. Cribado y tratamiento de las complicaciones microvasculares 10.1. Cribado de la retinopata diabtica 10.2. Nefropata diabtica 10.2.1. Cribado de la nefropata diabtica 10.2.2. Tratamiento de la microalbuminuria diabtica 10.3. Neuropata perifrica diabtica 10.4. Disfuncin erctil 10.4.1. Inhibidores de la fosfodiesterasa 10.4.2. Apomorna 10.4.3. Alprostadilo va intracavernosa 10.4.4. Intervenciones psicosociales
11. Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento 11.1. Introduccin. Factores de riesgo 11.2. Mtodos para evaluar el pie de riesgo 11.2.1. Neuropata 11.2.2. Enfermedad arterial perifrica 11.3. Efectividad de los programas de cribado y prevencin del pie diabtico 11.4. Otras medidas preventivas 11.4.1. Educacin 11.4.2. Abandono del hbito tabquico 11.4.3. Intensicacin del control glucmico 11.4.4. Calzado teraputico, material ortopdico e intervenciones para aliviar la presin 11.5. Tratamiento de las lceras del pie diabtico 11.5.1. Apsitos 11.5.2. Desbridamiento 11.5.3. Frulas y dispositivos para aliviar la presin 11.5.4. Tratamiento antibitico de las lceras infectadas 11.5.5. Factores estimuladores de colonias 12. Educacin diabetolgica 12.1. Objetivos de la educacin diabetolgica 12.2. Ecacia de la intervencin educativa y del autocontrol en diabetes 12.2.1. Educacin 12.2.2. Autocontrol: intervenciones individuales y grupales 12.2.3. Autoanlisis (AA) 12.3. Contenidos y mtodos de un programa educativo 13. Organizacin de la consulta con el paciente DM2 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. Anexos Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin Anexo 2. La dieta en la DM 2 Anexo 3. Frmacos hipoglucemiantes Anexo 3. Vademcum de antidiabticos e insulinas Anexo 3. Inicio de la insulinizacin Anexo 4. Tratamiento de las hipoglucemias Anexo 3. Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada) Anexo 3. Tratamiento en el paciente inconsciente (coma hipoglucmico) Contenido de las visitas de enfermera Contenido de la consulta mdica Frecuencia de visitas Criterios de remisin a consulta mdica Criterios de derivacin a atencin especializada Sistemas de registro
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Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR Anexo 6. Evaluacin de la macro- y microangiopata en el diagnstico y seguimiento de la DM 2 Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico Anexo 8. Utilizacin del monolamento Anexo 9. Educacin del paciente diabtico y material para pacientes Anexo 3. Contenidos de la educacin diabetolgica Anexo 3. Qu es la diabetes tipo 2? Anexo 3. Hipoglucemia Anexo 3. Cuidado de los pies en la diabetes Anexo 10. Propuesta de evaluacin. Indicadores Anexo 11. Glosario y abreviaturas Anexo 12. Declaracin de intereses Bibliografa
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Presentacin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, y el incremento exponencial de informacin cientca es uno de los ms relevantes. Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, ecientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos. En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) cre el proyecto GuaSalud que tiene como objeto nal la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientca, a travs de actividades de formacin y de la conguracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, el proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados por su comit cientco, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet. A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad del SNS elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud que se despliega en 12 estrategias. El propsito de este Plan es incrementar la cohesin del Sistema Nacional de Salud y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia. Formando parte del Plan, se encarg la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias y grupos expertos en patologas prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Esta gua sobre Diabetes tipo 2 es fruto de este encargo. Adems, se encarg la denicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC para el SNS, que se ha realizado como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro pas. En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Evidencia. Asimismo, pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Esta GPC aborda la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), enfermedad con grandes repercusiones en la morbilidad y mortalidad de nuestra poblacin. Ha sido elaborada por un equipo multidisciplinar, formado por profesionales mdicos, de enfermera y de farmacia, de los mbitos de atencin primaria y de endocrinologa. El punto de vista de los y las pacientes se ha tenido en cuenta a travs de su participacin en un grupo focal especco. Asimismo, se ha recogido la opinin de las sociedades cientcas y de la Federacin Espaola de Diabetes. La GPC responde a 40 preguntas sobre la atencin a pacientes con diabetes tipo 2. Se hace especial nfasis en aspectos como la educacin y el autocuidado, las nuevas estrategias
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farmacolgicas, la prevencin de complicaciones macro y microvasculares y los estadios prediabticos. La evidencia que apoya la mayora de las recomendaciones es slida y consistente. Conamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin de mayor calidad al paciente diabtico. Dr. Alberto Infante Campos D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
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Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2 Alicia Cortzar Galarza, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bizkaia) Pablo Daza Asurmendi, mdico de familia, C.S. de Billabona (Comarca Gipuzkoa Oeste) Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este) Patxi Ezkurra Loiola, mdico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este) Ignacia Idarreta Mendiola, mdica de familia, C.S. Tolosa (Comarca Gipuzkoa Oeste) Nekane Jaio Atela, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Interior) Mercedes Machimbarrena Minchero, enfermera educadora, C.S. Ntra. Sra. del Coro (Gipuzkoa) Mikel Moreno Baquedano, mdico de familia, C.S. Irurtzun (Navarra) Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este) M ngeles Sola Gainza, enfermera de Atencin Primaria, C.S. Iztieta (Comarca Gipuzkoa Este) Itziar Villa Canibe, mdica de familia, C.S. Basurto (Comarca Bilbao) Alfredo Yoldi Arrieta, endocrinlogo, Hospital Donostia (Gipuzkoa) Coordinacin Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este) Patxi Ezkurra Loiola, mdico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este) Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este) Colaboracin experta Sara Artola Menndez, mdica de familia, C.S. Hereza Legans (Madrid) Javier Dez Espino, mdico de familia, Servicio Navarro de Salud Osasunbidea, C.S. Tafalla (Navarra) Josep Franch Nadal, mdico de familia, Institut Catal de la Salut, C.S. Raval-Sud (Barcelona) Sonia Gaztambide Senz, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bilbao) Francisco Javier Garca Soidn, mdico de familia, C.S. Porrio (Pontevedra) Jos Javier Mediavilla Bravo, mdico de familia, Sanidad Castilla y Len (SACYL), Centro de Salud Pampliega (Burgos) Carmen Surez Alemn, farmacutica de Atencin Primaria, Servicio Andaluz de Salud, D.A.P. Mlaga Jos Antonio Vzquez Garca, endocrinlogo, presidente de la Federacin Espaola de Diabetes (FED)
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Otras colaboraciones Rosa Rico Iturrioz, mdica especialista en medicina preventiva y salud pblica (OSTEBA): coordinacin logstica y labor editorial Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial Marta Urbano Echvarri, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial Agradecimientos Al equipo directivo de la Comarca Gipuzkoa Este Ekialde (Osakidetza) por las facilidades logsticas para la elaboracin de la GPC Sociedades colaboradoras Federacin Espaola de Diabetes (FED) Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP) Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN) Miembros de estas sociedades han participado en la autora y colaboracin experta de la GPC. Declaracin de intereses A todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como a los profesionales que han participado como colaboradores expertos, se les ha solicitado una declaracin de intereses (anexo 12).
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Dieta y ejercicio
8. Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes? 9. Cules son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu tipo de ejercicio se recomienda?
Control glucmico
10. Cules son las cifras objetivo de HbA1c? 11. Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan criterios de control glucmico adecuados?
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12. Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia inicial? Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de 13. pacientes con diabetes con mal control glucmico? Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de 14. pacientes con diabetes con mal control glucmico tras la utilizacin de doble terapia oral (triple terapia oral vs. insulina)? Se debe continuar el tratamiento con antidiabticos orales en pacientes en los que se 15. inicia el tratamiento con insulina? Qu pauta de insulina de inicio es la ms adecuada en pacientes con fracaso de fr16. macos orales? Cul es la ecacia y seguridad de los anlogos de insulina frente a insulinas conven17. cionales en pacientes con DM 2 que requieren insulina?
La pregunta sobre el cribado de la arteriopata perifrica se ha incluido en el pie diabtico, ya que no existe ningn ensayo clnico aleatorizado (ECA) sobre la ecacia de cribado como intervencin aislada (slo se han encontrado evidencias cuando se realiza cribado de arteriopata perifrica en el contexto de un cribado de pie diabtico).
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25. Hay que realizar cribado de la nefropata diabtica? Cul es la periodicidad del cribado? Qu mtodos deben usarse? 26. Cul es el tratamiento de pacientes con DM 2 y microalbuminuria? 27. Cul es el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa? 28. Cul es el tratamiento de la disfuncin erctil en el paciente diabtico tipo 2?
Educacin diabetolgica
32. Cules son los objetivos y contenidos de la educacin dirigida a pacientes con DM 2? 33. Es ecaz la educacin dirigida a pacientes con DM 2? 34. Cmo debe ser la educacin dirigida a pacientes con DM 2 en atencin primaria y en atencin especializada? 35. Es ecaz el autocontrol de la persona con DM 2 (con componentes como autocontrol de peso, ejercicio, autoanlisis, pie o presin arterial)? Cmo debe ser el contenido del programa de autocontrol? 36. Es ecaz el autoanlisis en pacientes con DM 2, insulinizados y no insulinizados?
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Dieta y ejercicio
Dieta
D A Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del da con el objetivo de facilitar el control glucmico, ajustndola al tratamiento farmacolgico. Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio fsico con asesoramiento diettico, reduccin de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55%-60% de la energa diaria y consumo de bra de 20-30 g. En pacientes con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalrica. No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacolgico de la obesidad asociada a la diabetes (orlistat, sibutramina, rimonabant). Puede utilizarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta la patologa asociada y las posibles interacciones, contraindicaciones y efectos adversos de los distintos frmacos.
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La ciruga baritrica en pacientes diabticos con obesidad mrbida puede recomendarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta riesgos y benecios, preferencias del paciente, su comorbilidad y la disponibilidad tcnica en el medio local. No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en la poblacin diabtica en general. Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con hipertrigliceridemia grave que no responden a otras medidas (dieta y frmacos). No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol en los diabticos con dicho hbito, salvo que existan otros criterios mdicos para ello. En todos los casos se recomienda limitar su ingesta a un mximo de dos-tres unidades/da en hombres y una-dos unidades/da en mujeres. Pueden utilizarse dietas por mens, por intercambio de raciones o basadas en directrices simplicadas, dependiendo del paciente, los profesionales y el entorno sanitario.
B C B
Ejercicio
A En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsico regular y continuado, de intensidad aerbica o anaerbica, o preferiblemente una combinacin de ambas. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en das alternos, progresivas en duracin e intensidad, y preferiblemente supervisadas.
Control glucmico
Control glucmico con antidiabticos orales (ADO)
Cifras objetivo de HbA1c D En general, se recomiendan unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de HbA1c. No obstante, el objetivo debera estar basado en la evaluacin individualizada del riesgo de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se recomienda un control ms estricto para las personas con microalbuminuria en el contexto de una intervencin multifactorial para la reduccin del riesgo cardiovascular. Asimismo, pueden ser apropiados objetivos menos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos e individuos con condiciones de comorbilidad, con historia previa de hipoglucemias o en pacientes con diabetes de larga evolucin.
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Tratamiento inicial con monoterapia D Si despus de tres-seis meses de tratamiento con medidas no farmacolgicas no se consiguen las cifras objetivo, se recomienda iniciar un tratamiento farmacolgico. Los tratamientos hipoglucemiantes deberan prescribirse con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, utilizando como medida la HbA1c. Metformina es el frmaco de eleccin en personas con sobrepeso u obesidad (IMC 25,0 kg/m2). Metformina es tambin una opcin de primera lnea para las personas sin sobrepeso. Metformina est contraindicada en pacientes con insuciencia renal (creatinina srica superior a 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en mujeres). Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial cuando met formina no se tolera o est contraindicada, y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. Una sulfonilurea de toma nica diaria puede ser til cuando se sospeche un problema de incumplimento teraputico. Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en pacientes con modelos diarios no rutinarios (comidas no regulares u omitidas). Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de ADO. Las glitazonas no deberan utilizarse como frmacos de primera eleccin. En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se recomienda seleccionar pioglitazona por su perl de seguridad ms favorable. Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas en la DM 2.
D A B C A
DGPC B B B B
Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial B A A B Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debera aadir un segundo frmaco. Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control glucmico no sea adecuado. Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debera aadir metformina. En caso de intolerancia a sulfonilureas, o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas.
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B B
Se podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO. Las glitazonas son frmacos de segunda eleccin en la terapia combinada. Podra considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems ADO. En este caso, se recomienda la utilizacin de pioglitazona. Las glitazonas no deben utilizarse en pacientes diabticos con insuciencia cardiaca.
Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada de dos frmacos A B En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento con insulina. La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinizacin. En caso de considerar necesario el uso de una glitazona se recomienda seleccionar pioglitazona por su perl de seguridad ms favorable.
DGPC
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C C C B D B
BGPC
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Nefropata diabtica
C DGPC DGPC Se recomienda el cribado de microalbuminuria en el momento del diagnstico inicial de los pacientes diabticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual. El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina matinal. En caso de no disponer de este mtodo, pueden ser tiles la determinacin de microalbuminuria durante periodos de tiempo de 12 o 24 horas o la utilizacin de tiras reactivas en orina aislada matinal. Los pacientes con DM y nefropata (hipertensos y normotensos) deberan ser tratados con un IECA. El antagonista de los receptores de angiotensina-II (ARA II) es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran. No se recomienda el uso de la combinacin de IECA-ARA II. Los IECA-ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorizacin de la creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas del inicio de un tratamiento. En pacientes con DM 2 y nefropata se recomienda una intervencin multifactorial (medidas sobre el estilo de vida y terapia farmacolgica) a cargo de un equipo multidisciplinar con una preparacin adecuada.
A DGPC
B B
Disfuncin erctil
A B Los inhibidores de la FDE-5 son los frmacos de eleccin en la disfuncin erctil en varones con DM 2. En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos los siguientes: alprostadilo intracavernoso (problemas de tolerancia y aceptabilidad) o apomorna (ecacia dudosa). Es necesario valorar las preferencias del paciente y la respuesta al tratamiento.
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En pacientes seleccionados en los que no sea posible o no se desee utilizar la terapia farmacolgica, puede recomendarse la psicoterapia. Los inhibidores de la FDE-5 estn contraindicados en pacientes que toman nitratos para la angina.
DGPC
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B C DGPC DGPC
Las frulas de bra de vidrio jas son una alternativa a las frulas de contacto total, ya que requieren menos tiempo y personal tcnico. No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico limitado. Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con signos clnicos de infeccin activa, deberan recibir tratamiento antibitico sistmico. Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera realizarse teniendo en cuenta los microorganismos ms probables y el patrn de resistencias locales, con antibiticos de amplio espectro que cubran anaerobios y aerobios. En ausencia de evidencia slida de ecacia clnica o coste-efectividad, los profesionales sanitarios deberan utilizar los apsitos que mejor se adapten a su experiencia clnica, preferencias de los pacientes o localizacin de la infeccin, considerando tambin el coste. Se requieren ms estudios para establecer el papel de los factores estimuladores de colonias en pacientes con infecciones del pie diabtico.
DGPC
Educacin diabetolgica
A A las personas con diabetes se les debera ofrecer una educacin estructurada en el momento del diagnstico y, despus, de forma continuada, en funcin de sus necesidades regularmente revisadas. Se recomienda utilizar una variedad de tcnicas de aprendizaje, adaptadas a las preferencias personales e integradas en la rutina de los cuidados habituales a lo largo del tiempo. Los equipos de atencin primaria o especializada podran impulsar programas dirigidos directamente a fomentar la participacin de los pacientes, adaptados a sus preferencias y objetivos, y con contenidos relacionados con las experiencias personales. En personas con DM 2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad, fomentando la participacin del paciente. Los componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se recomienda que se incluya el conocimiento de la enfermedad (denicin, diagnstico, importancia del buen control), el tratamiento diettico y farmacolgico, ejercicio fsico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de los pies y autoanlisis con ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados. Se recomienda enrgicamente fomentar que la educacin grupal para el autocuidado est a cargo de profesionales entrenados. En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo por enfermera, tanto en atencin primaria como en especializada.
A B
A D
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C D A B
En el paciente insulinizado, se recomienda el AA para ajustar la dosis de insulina. La frecuencia del AA en pacientes insulinizados depende de las caractersticas del paciente, de los objetivos a alcanzar y del tipo de insulina. En el paciente con DM 2 no insulinizado con control metablico aceptable y en el recin diagnosticado no se recomienda el AA. En pacientes seleccionados con control glucmico inadecuado, se puede ofrecer el AA dentro de un programa estructurado de educacin y autocontrol con un seguimiento regular. Para ello, se debera tener en cuenta su nivel de motivacin, sus habilidades y preferencias, la frecuencia de hipoglucemias, el tipo de medicacin que toman y los costes. Se puede ofrecer el AA a pacientes con DM 2 no insulinizados para: proporcionar informacin sobre las hipoglucemias, valorar el control glucmico tras cambios de medicacin o de estilos de vida y monitorizar los camios durante enfermedades intercurrentes.
DGPC
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1. Introduccin
La atencin eciente de los pacientes diabticos implica un trabajo coordinado y multidisciplinar con la participacin de la atencin primaria y especializada. La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad en la que constantemente se estn produciendo avances, tanto en el diagnstico como en lo que se reere a su manejo y tratamiento. Los cambios en los criterios diagnsticos, la comercializacin de nuevos frmacos para el control glucmico y la continua publicacin de nuevos estudios sobre la ecacia del control de los factores de riesgo cardiovascular necesitan ser evaluados y, segn el caso, incorporados a la prctica clnica por los profesionales responsables de la atencin a los pacientes diabticos. La existencia de una GPC actualizada sobre el tema puede constituir una herramienta til para responder a las cuestiones planteadas en la asistencia al paciente diabtico. Una de las propuestas de la estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud (1) es garantizar que el tratamiento y seguimiento del enfermo diabtico cumple con los mejores criterios y estndares de calidad asistencial. Para ello se recomienda elaborar, adaptar o adoptar y posteriormente implantar, en el mbito de las CC.AA., guas integradas de prctica clnica de acuerdo a las prioridades y los criterios de calidad establecidos por el SNS. Este es uno de los motivos que justican la eleccin de la diabetes como tema de una de las GPC del programa de elaboracin de guas de prctica clnica basadas en la evidencia, para la ayuda a la toma de decisiones clnicas en el SNS.
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2. Alcance y objetivos
El objetivo de esta GPC es proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a pacientes diabticos una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin. Esta GPC se centra en el cuidado del paciente en el medio extrahospitalario y no trata la diabetes gestacional ni las complicaciones agudas metablicas de la enfermedad. Respecto a las complicaciones micro- y macroangiopticas, la GPC aborda su cribado, prevencin, diagnstico y aspectos parciales del tratamiento. Existen tratamientos de estas complicaciones que se asumen en atencin primaria y que justican su inclusin, como son el tratamiento de la microalbuminuria y algunos aspectos de la neuropata y del pie diabtico. Durante el proceso de edicin de esta GPC se produjo la retirada del mercado de la insulina inhalada, por lo que se ha suprimido dicho apartado. Este documento se dirige a los siguientes usuarios: educadores en diabetes, mdicos de familia, profesionales de enfermera de atencin primaria y especializada, endocrinlogos y otros especialistas que atienden a estos pacientes de forma ambulatoria (oftalmlogos, internistas, cardilogos, nefrlogos, podlogos, cirujanos generales y vasculares, etc.). En los anexos se proporciona material educativo para pacientes y familiares.
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3. Metodologa
Metodologa. Niveles de evidencia y formulacin de recomendaciones.
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC del Ministerio de Sanidad y Consumo1. Los pasos que se han seguido son: Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales: de atencin primaria (medicina, enfermera, farmacia) y especializada (endocrinlogos y enfermeras educadoras en diabetes), y profesionales con experiencia en metodologa de elaboracin de GPC. Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato Paciente/ Intervencin/ Comparacin/ Outcome o resultado. Realizacin de un estudio cualitativo con pacientes diabticos (grupo focal y entrevistas personales) con el n de validar y completar el listado anterior de preguntas. Revisin bibliogrca: Bases de datos: Cochrane Library, DARE, Medline Pubmed, Evidence Based Review, Embase, CINHAL, Clinical Evidence, IME, IBECS. Idiomas: ingls, francs y espaol. Estructura de la bsqueda: en una primera fase se ha realizado una bsqueda preliminar de GPC y de revisiones sistemticas. Se han incluido como fuente secundaria de evidencia una GPC sobre control glucmico2 y GPC especcas sobre retinopata, pie diabtico y nefropata3,4,5. La GPC del grupo GEDAPS se ha utilizado como documento adicional de consulta (2). En una segunda fase, se ha realizado una bsqueda ampliada de estudios originales (ECA, estudios observacionales, estudios de pruebas diagnsticas, de pronstico y reglas de prediccin clnica). Periodo de bsqueda: la fecha de cierre de la bsqueda es enero del 2008. Sin embargo, se ha mantenido un servicio de alerta bibliogrca hasta mayo de 2008 con el objeto de incluir la bibliografa reciente ms relevante.
Grupo de trabajo sobre GPC, Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud -I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/0I. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Management of blood glucose. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Retinopathy, screening and early management. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National Institute for Clinical Excellence; 2003. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline F. Management of type 2 diabetes. Renal diseaseprevention and early management. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.
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Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razonado de SIGN. La clasicacin de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones se ha realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta del centro sobre medicina basada en la evidencia de Oxford para las preguntas de diagnstico y el de SIGN para el resto (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso en una reunin del grupo elaborador. Seleccin de un grupo de colaboradores expertos nacionales en el rea de la DM 2 para la elaboracin de la fase inicial de formulacin de preguntas y la revisin de un primer borrador de la GPC. Se ha contactado con las distintas Sociedades Cientcas implicadas: Federacin Espaola de Diabetes, Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP), Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), que adems estn representadas a travs del grupo elaborador y la colaboracin experta. La actualizacin de la GPC est prevista cada cinco aos; sin embargo, no se descarta una actualizacin ms frecuente de su versin electrnica. Las recomendaciones adaptadas de otras guas se han identicado con el ndice GPC. Las tablas de niveles de evidencia y grados de recomendacin pueden consultarse en el Anexo 1.
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12,4% de cardiopata isqumica; 9,8% de accidente cerebrovascular agudo (ACVA); 14,1% con signos de arteriopata perifrica; 8% de claudicacin intermitente, y 1,4% de amputaciones, segn un estudio realizado en la Comunidad Autnoma Vasca (3). Hasta un 20% de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica en el momento del diagnstico. En el estudio del grupo Gedaps del ao 2000, la prevalencia de retinopata fue del 31% y la amaurosis del 3%. Tras 20 aos de evolucin, el 60% de los pacientes con DM 2 presentan retinopata diabtica (1). Los estudios realizados en Espaa describen en los diabticos tipo 2 una prevalencia de microalbuminuria del 23%; de proteinuria, del 5%; y de insuciencia renal, de entre el 4,8% y el 8,4%. La microalbuminuria es un factor predictor de la insuciencia renal y un marcador de cardiopata isqumica y de mortalidad cardiovascular (1; 2). Actualmente, la diabetes mellitus es la primera causa de inclusin en programas de tratamiento sustitutivo renal, que incluye la hemodilisis, la dilisis peritoneal y el trasplante renal (1). La neuropata diabtica es otra de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Puede presentarse como neuropata somtica, en la que se incluye el pie diabtico y cuya patologa ms comn es la polineuropata distal simtrica, que afecta al menos al 24,1% de la poblacin con DM 2. La neuropata autonmica afecta al 20%-40% de los diabticos tipo 2. Las formas ms frecuentes son la neuropata digestiva (gastroparesia, diarrea), la cardiovascular (hipotensin ortosttica) y la impotencia. El pie diabtico es consecuencia de la prdida de sensibilidad por neuropata o de la presencia de deformidades. La presencia de arteriopata perifrica agrava el pronstico. La prevalencia de amputaciones es del 0,8% al 1,4%; y la incidencia de lceras, del 2,67% (2). La adecuada valoracin del riesgo cardiovascular, con la consiguiente actuacin integrada sobre todos los factores de riesgo, y no slo sobre la hiperglucemia, constituye una estrategia prioritaria para disminuir la morbimortalidad de los pacientes con DM 2 (1).
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de la insulina. En DM 2, con frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia inicial compensatoria, provocando a la larga una secrecin insulnica insuciente para compensar la resistencia a insulina. La cetoacidosis es infrecuente.
5.2.2. Etnia
El estudio Nurses Health Study (11) (n 78.419 pacientes) concluye, tras 20 aos de seguimiento, que el riesgo de desarrollar diabetes era menor en caucsicos que en el resto de etnias estudiadas (raza negra, asiticos e hispanos).
Estudio de cohorte 2+
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5.2.7. Obesidad
Un estudio de cohorte (22) realizado en mujeres (n 84.991) con un segui- Estudios de cohorte miento medio de 16 aos concluy que el factor de riesgo ms importante 2+ para la DM 2 era el IMC elevado. El riesgo relativo (RR) para mujeres con un IMC 23-24,9 era 2,67 (IC 95%: 2,13-3,34); IMC 25-29,9, RR 7,59 (IC 95%: 6,27-9,19); IMC 30-34,9, RR 20,1 (IC 95%: 16,6-24,4), IMC >35, RR 38,8 (IC 95%: 31,9-47,2). En el caso de los hombres se realiz un estudio de cohorte (23) y, tras un seguimiento de cinco aos, se concluy que los hombres con un IMC >35 tenan un RR 42,1 (IC 95%: 22-80,6) comparado con tener un IMC <23. La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera >0,95) aument el riesgo de diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones (24). En otro estudio de cohorte (25) realizado en poblacin general alemana, el mayor riesgo de DM fue en hombres con un alto IMC combinado con un alto ndice cintura-cadera.
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Productos lcteos
El consumo de productos lcteos bajos en grasa est asociado con un menor riesgo de DM 2 (independientemente del IMC) en hombres [RR 0,77 (IC 95%: 0,62-0,95)] (28) y en mujeres [RR 0,79 (IC 95%: 0,67-0,94) (29).
Frutos secos
Segn un estudio de cohorte (30) con unas 83.000 mujeres (Nurses Health Study), Estudios de cohorte el incremento del consumo de nueces est inversamente asociado con el riesgo 2+ de padecer DM 2 (consumo 5 unidades por semana vs. no consumo), el riesgo relativo ajustado por otros factores de riesgo era RR 0,73 (IC 95%: 0,6-0,89).
Caf
El consumo a largo plazo de caf puede asociarse con un descenso en el riesRS de estudios de go de DM 2. En una RS (31) de nueve estudios de cohorte (n 193.473), el cohorte riesgo de diabetes era menor en las personas con alto consumo de caf.
2+
Un estudio prospectivo (32) con 88.000 mujeres de entre 26 y 46 aos de edad encontr que el riesgo de diabetes era menor para los mayores consumos de caf. El RR era 0,87 (IC 95%: 0,73-1,93) para una taza por da; 0,58 (IC 95%: 0,49-0,68) para dos a tres tazas al da; y 0,53 (IC 95% 0,41-0,68) para cuatro o ms tazas, comparado con no consumidores.
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T verde
En un estudio (33) con 17.000 japoneses entre 40 y 65 aos, el consumo habitual de t verde (seis o ms tazas diarias) se asoci a un menor riesgo de desarrollar diabetes a los cinco aos de seguimiento [OR 0,67 (IC 95%: 0,47-0,94)]. Estos datos no prueban una relacin causa-efecto, con lo cual es difcil recomendar un incremento del consumo de caf o t verde como estrategia preventiva.
Bebidas azucaradas
En un estudio de cohorte de mujeres adultas (n 91.249) (34), tras un seguimien- Estudios de cohorte to de ocho aos, se concluye que un consumo de una o ms bebidas azucaradas 2+ por da (colas, bebidas carbonatadas azucaradas y ponche de fruta) se asocia con un mayor riesgo de sobrepeso y de DM 2 [RR 1,83 (IC 95%: 1,42-2,36)].
Alcohol
Un metaanlisis (35) y una RS (36) concluyeron que el consumo moderado de RS de alcohol (5-30 g de alcohol por da) reduce el riesgo de DM 2; las personas que estudios de cohorte consumen aproximadamente de una a tres bebidas al da tienen un 33%-56% 2+ de reduccin del riesgo de diabetes (36). No se pueden sacar conclusiones entre el consumo elevado de alcohol (>30 g de alcohol por da) y riesgo de DM 2.
5.2.10. Tabaco
Un estudio de cohorte (40) (n 41.372) evalu la asociacin entre el tabaco y Estudios de cohorte el riesgo de DM 2. Tras un seguimiento de 21 aos concluy que fumar menos 2+ de 20 cigarrillos por da incrementa un 30% el riesgo de presentar DM 2 y fumar ms de 20 cigarrillos diarios lo incrementa un 65%.
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5.2.13. Frmacos
Antipsicticos atpicos
Algunos estudios (43) sugieren que los pacientes con esquizofrenia presentan una prevalencia de DM superior a la de la poblacin general, pero no se conoce bien la causa. Una revisin de 17 estudios (44) sugiere que el tratamiento con olanzapina y clozapina se asocia con un mayor riesgo de desarrollar DM 2, en comparacin con aquellos pacientes que no estn tratados o reciben tratamientos con neurolpticos clsicos. Tambin concluyen que se precisan ms estudios comparativos entre los diferentes neurolpticos.
RS de diferentes tipos de estudios 1+/3
Diurticos y betabloqueantes
La Gua de Prctica Clnica de HTA del National Institute for Clinical Excellence (NICE) sugiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando se utiliza una combinacin de betabloqueantes y diurticos tiazdicos (45). Una RS (46) evalu el efecto de las diferentes clases de antihipertensivos en la incidencia de DM, incluyendo estudios muy heterogneos. Concluy que los ARA-II y los IECA eran los antihipertensivos menos asociados con la diabetes, seguidos de los antagonistas del calcio y placebo, los betabloqueantes y los diurticos.
RS de ECA 1+
Otros frmacos
Otros frmacos (47) implicados en el desarrollo de diabetes son: glucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, cido nicotnico, antirretrovirales inhibidores de la proteasa, hormonas agonistas de la gonadotropina, clonidina y pentamidina.
ECA, cohorte, series de casos 1+/2+/3
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5.3. Diagnstico de DM 2
5.3.1. Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos aprobados por la Asociacin de Diabetes Americana (ADA) en 1997 (48) y por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1999 (6) pretenden evitar el retraso en el diagnstico mediante tres vas posibles; cada una, en ausencia de una hiperglucemia inequvoca, debe ser conrmada en los das siguientes (ver tabla 1).
Tabla 1. Criterios diagnsticos de DM 2 1. Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso) y una glucemia plasmtica al azar (a cualquier hora del da) >200 mg/dl. 2. Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso >126 mg/dl. Ausencia de ingesta calrica en las 8 horas previas. 3. Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso >200 mg/dl a las 2 horas de test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG).
Es importante sealar que los actuales umbrales diagnsticos para denir Estudios de cohorte diabetes estn basados especialmente en el aumento de riesgo de padecer 2+ complicaciones microvasculares (fundamentalmente retinopata) (48). Los umbrales de glucemia para denir un aumento en la mortalidad y enfermedades cardiovasculares no estn claros (49-51). Tampoco existen sucientes datos para denir los niveles de glucemia normales.
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do para el diagnstico de diabetes, las recomendaciones sobre su uso dieren. La ADA no la recomienda en la prctica habitual, a diferencia de la OMS, que propone su empleo en el diagnstico de diabetes asintomtica. La prueba es poco reproducible (por la dicultad del cumplimiento en la preparacin), ms costosa e incmoda (ver tabla 2). No obstante, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones que la pueden hacer vlida en algunas situaciones. Con la GBP nicamente, no se diagnostica al 30% de la poblacin diabtica (diabetes desconocida) (52). Esta cifra es superior si se trata de poblacin anciana y mayor an si es del sexo femenino (53). Segn varios estudios, el diagnstico mediante la glucemia a las dos horas de TTOG se relaciona con mayor morbimortalidad cardiovascular y complicaciones microvasculares de diabetes que la GBP (54). El estadio de intolerancia a la glucosa (TAG) solamente puede ser diagnosticado por glucemia a las dos horas de TTOG. Por tanto, se recomienda utilizar la prueba de TTOG en los siguientes casos: Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, sntomas, resultados contradictorios o dudosos, etc.) y existan glucemias basales normales. En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA) (110-125 mg/dl) repetidas, para comprobar el diagnstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en poblacin mayor y del sexo femenino.
Tabla 2. Condiciones para la realizacin del Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) No realizar la prueba en caso de Glucemia basal >126 mg/dl. Enfermedad aguda o estrs postquirrgico (retrasar tres meses). Tratamientos farmacolgicos que no puedan ser suspendidos. Preparacin Mtodo Al menos tres das antes dieta libre y rica en hidratos de carbono (HC) (mnimo de 150 g/da) y actividad fsica sin restricciones. Ayuno absoluto 8-12 horas (excepto agua). Realizar la prueba por la maana (entre 8-10 horas). Administracin oral de 75 g de glucosa en 250 ml de agua (embarazadas 100 g y en nios 1,75 g/kg de peso). El paciente permanecer sentado y no fumar durante la prueba. En la poblacin general es suciente con una determinacin a las dos horas. A las embarazadas se les realizarn tres extracciones (1, 2 y 3 horas despus de ingerir 100 g de glucosa anhidra).
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Resumen de evidencia
II En un estudio con problemas metodolgicos, los valores de hemoglobina glicosilada de 5,9% en pacientes con GBA tienen una sensibilidad de 64%, y especicidad 77%, CP+ 2,78 y CP- 0,46 en la prediccin de diabetes (59).
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Recomendaciones
B No se recomienda la utilizacin de la HbA1c como prueba diagnstica en pacientes con GBA. Se aconseja la realizacin de estudios en nuestro medio para evaluar el rendimiento diagnstico de la HbA1c en estas situaciones.