Apoyo nutricional

APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO Sandra Hirsch, Daniel Bunout

La malnutricin es un problema frecuente al cual se ve enfrentado el equipo de salud a cargo de enfermos hospitalizados. Muchas enfermedades causan anorexia, aumentan los requerimientos de nutrientes o ambos. El resultado final es un deterioro del estado nutritivo y su morbilidad asociada. Ser responsabilidad del equipo de salud prevenir y tratar esta desnutricin. Uno de los conceptos ms importantes acerca del apoyo nutricional de un enfermo, es que ste debe ser llevado a cabo de la manera mas sencilla y fisiolgica posible. Debe recordarse que el reposo intestinal produce atrofia intestinal, disminucin de la actividad enzimtica de las clulas intestinales, aumento de la translocacin bacteriana, cambios de la microflora intestinal, sobrecrecimento bacteriano intraluminal, descenso de la inmunidad local, alteracin de la liberacin de hormonas gastrointestinales. Esto significa que si es posible aportar todos los nutrientes que un enfermo requiere por boca, slo efectuando pequeas modificaciones a la dieta, ste debe ser el mtodo a utilizar. Son sorprendentes los resultados que se pueden obtener mediante modificaciones de la consistencia, frecuencia o gusto de una dieta o mediante suplementos nutricionales. Ms aun, la atencin personalizada del paciente, preocupndose de sus preferencias o aversiones dietarias o un aporte de nutrientes en forma atractiva, bastar para conseguir un buen aporte calrico y proteico. Siempre debe tenerse presente, que el apoyo nutricional no es una medida teraputica de emergencia. Esto significa que el retraso en 12 o 24 horas en iniciar una alimentacin no alterar mayormente la evolucin del enfermo y que siempre deben conseguirse las condiciones ptimas en trminos de rendimiento costo beneficio. Tampoco es una medida heroica que deba utilizarse en enfermos terminales cuando ya se hayan agotado todos los recursos teraputicos. Teniendo en cuenta estas premisas bsicas, se reducir en forma significativa el nmero de sujetos tributarios a formas mas invasivas de apoyo nutricional y las complicaciones derivadas de este apoyo. Estas formas son la alimentacin enteral y parenteral. La primera es de menor costo, ms fisiolgica y con menos complicaciones; la segunda tiene un costo econmico y en complicaciones bastante mayor.

Error! Marcador no definido.NUTRICION ENTERAL La nutricin enteral es la tcnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando ste es anatmica y funcionalmente til, pero existe alguna dificultad para la normal ingestin de alimentos por boca. Esta forma de alimentacin se utiliza frecuentemente en el medio hospitalario, porque es sencilla de realizar, tiene pocas

Apoyo nutricional complicaciones, mantiene la funcin intestinal intacta y es de bajo costo. Esta tcnica se puede usar en forma exclusiva o combinada con alimentacin oral o parenteral. Debe indicarse en todo paciente hospitalizado desnutrido o en riesgo de desnutrir que no puede cumplir sus requerimientos nutricionales por via oral y cuyas condiciones fisiolgicas permitan el uso del tubo digestivo. Por ejemplo, son tributarios de alimentacin enteral pacientes que ingieren menos del 70% de sus requerimientos, sujetos con una desnutricin calrica proteica severa, desrdenes neurolgicos o alteraciones de conciencia, sndrome de intestino corto, insuficiencia heptica grave, pancreatitis aguda en etapa de recuperacin, fstulas digestivas altas o bajas de bajo dbito, etc. La obstruccin y la perforacin intestinal, son las nicas contraindicacin absoluta de la nutricin enteral. VAS DE ENTERAL: ALIMENTACIN

2 radiologicamente la posicin de una sonda de alimentacin; no es infrecuente intubar bronquios con estas sondas delgadas sin que haya ninguna reaccin por parte del paciente, especialmente en ancianos o sujetos con compromiso de conciencia. 1)Sonda Nasogstrica: La sonda nasogstrica es de fcil instalacin, permite introducir bolos de alimentos y mantiene el vaciamiento gstrico fisiolgico. Su desventaja es el alto riesgo de reflujo gastro esofgico y neumopatas agudas por aspiracin. Adems existe el riesgo de generar retenciones gstricas. Su uso debe limitarse a pacientes jvenes, que no tengan compromiso de conciencia, en los cuales el riesgo de neumopatas por aspiracin es menor. As mismo, requieren de un mayor cuidado de enfermera ya que se debe mantener al paciente en una posicin de Fowler y evitar las retenciones gstricas. En ancianos y enfermos muy comprometidos no se recomienda la va nasogstrica debido al riesgo de aspiracin. 2)Sonda Nasoyeyunal

a) Sondas nasoenterales (nasogastricas y nasoyeyunales). La intubacin por sonda es la forma ms utilizada de alimentacin enteral. Las sondas utilizadas deben reunir algunos requisitos mnimos que son un dimetro pequeo (8 a 12 french), ser fabricadas con algn material inerte que evite irritaciones esofgicas o gstricas y ser radioopacas. El peso en la punta es una caracterstica de la cual se puede prescindir pero que facilita su correcta colocacin. Se instala en lo posible con el paciente en posicin de Fowler, se flecta el cuello y se introduce la sonda por la nariz (si el paciente puede se le solicita que trague agua en el momento que se pasa la sonda por la faringe). Siempre debe comprobarse

La sonda nasoyeyunal es en general la ms utilizada, debido a que evita los riesgos antes sealados para la sonda nasogstrica. La tcnica de introduccin de la sonda es algo ms complicada. Se sabe que menos de un tercio de las sondas dejadas en estmago migran espontneamente a duodeno o yeyuno. De tal manera que la colocacin ideal es bajo visin radiolgica. Se debe aumentar la rigidez de la sonda mediante guas semirigidas; la mayora de las sondas que se comercializan para este fin la traen incorporada pero, si no se cuenta con ella se pueden utilizar guas de angiografa. Para

Apoyo nutricional disminuir el tiempo de irradiacin del operador existen algunos trucos que facilitan la colocacin. El pasaje del fondo gstrico es mas veloz si se coloca al paciente en decbito lateral derecho. El pasaje a duodeno es ms sencillo inyectando por la sonda medio de contraste para una mejor ubicacin y aire para distender el estmago y estimular el peristaltismo. La utilidad del uso de domperidona o metoclopramida es discutida; en el caso de usarse, el medicamento debe administrarse antes de iniciar la colocacin. Si el tiempo de irradiacin es mayor a 10 minutos, el procedimiento debe suspenderse y efectuar un nuevo intento posteriormente. Tambin este tipo de sonda se puede instalar por endoscopa, lo que requiere de un especialista. Se utiliza esta metodologa cuando no se pueden instalar las sondas bajo visin radiolgica. Otra forma de colocar las sondas nasogstricas y nasoyeyunales es en la cama del paciente y controlar su posicin inyectando aire o midiendo pH, sin embargo, no se recomienda debido que no existe seguridad donde est exactamente ubicada la sonda. Por la va nasoyeyunal se recomienda no introducir bolos de alimentacin y debe utilizarse el goteo continuo a cada libre e idealmente se utilizan nutribombas. Por otra parte, el riesgo de diarrea por mal manejo, especialmente administracin extremadamente rpida de la mezcla nutritiva, es mayor. b) Enterostomas La enterostoma se refiere al colocacin quirrgica o endoscpica para nutricin de una sonda o catter, en cualquier segmento

3 del tracto gastrointestinal y est indicada cuando el tiempo de administracin supera las 6-8 semanas, cuando no se hallen disponibles las vas nasoentricas o, cuando resulte dificultoso mantener una sonda noasoenteral. La colocacin de un catter para nutricin enteral se puede hacer por distintas vas: 1)Faringostoma y Esofagostoma: Estas se utilizan en pacientes crnicos con patologa neurolgica, especialmente aquellas acompaadas de excitacin y en individuos con patologa de boca, faringe y laringe. Esta tcnica slo difiere de la anterior en que la va de entrada de la sonda ser una faringostoma o una esofagostoma en tercio superior de esfago. 2)Gastrostoma: Esta tcnica haba sido poco utilizada hasta el reciente advenimiento de la gastrostoma endoscpica (tcnica de Russell). Esta es una excelente alternativa para pacientes crnicos con problemas de deglucin, lesiones esofgicas, ciertos estados de alteracin mental, cncer, etc. Est contraindicada en fstulas gastrointestinales altas y enfermedad de la pared gstrica. Se realiza una endoscopa para iluminar el sitio de puncin y simultneamente un segundo operador punciona desde la piel e introduce la sonda. Esta sonda puede guiarse con el endoscopio o radiologicamente a duodeno si se desea. Los resultados informados en la literatura con gastrostomas endoscopicas son excelentes y en nuestro medio se realiza sin problemas.

Apoyo nutricional Tambin se puede realizar la gastrostoma percutnea radiolgica, la cual es una variante de la anterior, que no requiere endoscopa. La puncin se realiza por radioscopa previa insuflacin del estmago por aire. En general el extremo de la sonda se deja en yeyuno, para evitar las complicaciones previamente descritas. Sin embargo, si se quiere introducir bolos y mantener el vaciamiento gstrico fisiolgico la sonda se deja en estmago. 3)Duodenostoma: Suele utilizarse con mtodo alternativo de la yeyunostoma de alimentacin en gastrectomas totales. Tambin se utiliza en aquellos casos que existe reflujo gastroesofgico para prevenir ste y evitar complicaciones. Puede colocarse con la misma tcnica que una gastrostoma, tanto en forma percutnea como quirrgica, pero haciendo progresar la sonda hasta el duodeno. 4)Yeyunostoma: Es la ms utilizada de las ostomas quirrgicas. Es til en pacientes en los cuales la alimentacin por boca no ser posible por largos perodos, como por ejemplo las obstrucciones digestivas altas en pacientes fuera del alcance quirrgico. La tcnica de instalacin es sencilla y puede realizarse durante una intervencin quirrgica de esfago o estmago. Existen actualmente kits de yeyunostoma mediante los cuales se coloca un tubo delgado en yeyuno a travs de una aguja (en forma similar a la colocacin de catteres endovenosos) durante una operacin. Este tubo, una vez que deje de

4 usarse, puede retirarse por va percutanea sin problemas. La yeyunostoma tiene las mismas ventajas y desventajas de la sonda nasoyeyunal en trminos de menor incidencia de broncoaspiracin pero mayor frecuencia de diarrea. NUTRIENTES UTILIZADOS PARA ALIMENTACIN ENTERAL Existen en la actualidad productos fabricados en nuestro pas que pueden ser usados en mas del 90% de los pacientes que requieren alimentacin enteral, las caractersticas de estos productos se pueden desglosar como sigue: 1) Productos nutricionales completos: en general se presentan en polvo y se preparan en una dilucin al 20%. Algunas frmulas importadas son de presentacin lquida. Todos estos productos son capaces de aportar todos los requerimientos calricos (1 Kcal/ml), proteicos de minerales y vitaminas. Son fabricados a base de casena y carecen de lactosa (debido a que un alto porcentaje de la poblacin es intolerante), y estn enriquecidos con aceites vegetales, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. Adems tienen una baja osmolaridad para evitar las diarreas osmticas. 2) Mdulos calricos: Estn hechos, unos a base de lpidos y otros a base de maltodextrinas. Su agregado a los productos completos permiten modificar la relacin nitrgeno/caloras en los enfermos que as lo requieran. Un ejemplo tpico es el paciente con insuficiencia renal a quien debe restringirse las protenas sin disminuir el aporte calrico.

Apoyo nutricional

5 Recientemente tenemos a nuestro alcance dietas denominadas de segunda generacin, apara ser utilizados en enfermos graves. Estas frmulas estn enriquecidas con nutrientes especficos, que experimentalmente se ha demostrado que tienen un efecto trfico sobre la mucosa intestinal y de estimulacin del sistema inmune. Estos suplementos especficos son arginina, nucletidos, aceites de la familia omega 3, vitaminas antioxidantes, etc. Sin embargo, no existen trabajos clnicos que demuestren que estos productos sean superiores que los tradicionales en el paciente crticamente enfermo. Finalmente es importante recordar que el uso de papillas llamadas "artesanales" que se fabricaban antiguamente en los mismos hospitales, debe ser descartado. Estas papillas aumentan el riesgo de complicaciones mecnicas y su costo final es mayor que el de los productos comerciales.

3) Mdulos proteicos: Fabricados a base de casena, permiten aumentar el aporte de protenas de los productos completos. Estas modificaciones pueden ser tiles en algunas condiciones en que se recomienda incrementar el porcentaje de caloras proteicas de la dieta. En ciertas condiciones clnicas bien definidas, la utilizacin de los productos antes sealados puede ser problemtica. La mas clara de estas situaciones es el sndrome de malabsorcin. Es cada vez mas frecuente enfrentarnos a pacientes con problemas de absorcin por intestino corto o por enfermedades inflamatorias intestinales, en los cuales se ha sugerido utilizar frmulas llamadas "elementales" cuya caracterstica principal es estar constituidas por aminocidos en vez de protenas. La verdadera ventaja de esta frmulas en el sndrome de malabsorcin no ha sido establecida. Recientemente se han comenzado a ensayar productos que, en vez de aminocidos, estn constituidos por pptidos pequeos; estas frmulas peptdicas prometen ser mas beneficiosas pero se requieren mas ensayos clnicos para conocer sus ventajas y desventajas. Tambin existen frmulas a las cuales se ha agregado fibra por el efecto trfico sobre la mucosa intestinal, para disminuir la constipacin consecuente al uso de productos con pocos residuos y para lograr un efecto trfico sobre la mucosa intestinal. Otros alimentos han sido diseados para usarse en algunas patologas como la heptica y pulmonar, sin embargo, los ensayos clnicos no han certificado su claro beneficio.

TCNICA ENTERAL:

DE

ALIMENTACIN

Si el paciente a quien se va a nutrir ha estado mucho tiempo con reposo intestinal, la alimentacin enteral debe iniciarse con flujos bajos y frmulas diludas y, segn la tolerancia del enfermo aumentar el flujo y concentracin en forma paulatina, hasta llegar a cubrir los requerimientos. Generalmente se administra en forma de cada libre, durante 12 a 16 hrs. En algunos casos especiales en que se deba mantener un flujo muy regular y bajo se usan bombas de infusin. Los productos se administran a tem-

Apoyo nutricional peratura ambiente y es conveniente cambiar los matraces cada 3 o 4 horas para evitar la contaminacin de la frmula. COMPLICACIONES DE ALIMENTACIN ENTERAL. LA

6 posible desobstruir la sonda utilizando enzimas proteolticas de aquellas indicadas para la insuficiencia pancretica. La tcnica mas utilizada es la introduccin de una solucin de enzimas y posteriormente pinzar la sonda por algunos minutos. Por ningn motivo debe intentarse usar la gua de alambre para desobstruir una sonda ya que se corre el riesgo de una perforacin de vscera hueca. Por ltimo, en raras ocasiones se pueden observar esofagitis, lceras gstricas longitudinales por roce de la sonda y perforaciones intestinales.

Las complicaciones que se observan se han dividido en no metablicas y metablicas: 1.- Complicaciones no metablicas: Son las mas frecuentes y habitualmente se producen por mal manejo. En primer lugar se presentan aquellas por mala instalacin de la sonda como intubacin de la va area, sondas enrolladas en el estmago o con su extremo distal en cardias, lo que implica un alto riesgo de broncoaspiracin. Estas complicaciones se previenen si se instala la sonda bajo visin radiolgica o endoscpica. En segundo lugar estn las diarreas y el malestar abdominal que se observa frecuentemente cuando se inicia la alimentacin con volmenes, concentraciones muy altas o por frmulas hiperosmolares. Frente a una diarrea el mdico debe disminuir el flujo y/o la concentracin para luego ir aumentndolos en forma paulatina. Si la diarrea no cede deben descartarse otras etiologas; dentro de stas, la contaminacin de la papilla no es infrecuente. En algunos pacientes se puede presentar constipacin, la que revierte en un alto porcentaje si se aumenta la velocidad de flujo de la formula o si se utilizan preparados con fibra. Tambin es comn la obstruccin de la sonda, que es secundaria a mal lavado. Se previene lavando la sonda cada dos o tres horas inyectando agua con una jeringa. Es

2.- Complicaciones metablicas Son muy poco frecuentes y se previenen monitorizando al paciente con exmenes clnicos y de laboratorio peridicos. Entre ellas destacan la hiper o hipoglicemia, hiperosmolaridad, alteraciones electrolticas, hiperamonemia, alza del nitrgeno ureico, hipercapnia y la hipo o hiperfosfemia. Un buen manejo de la alimentacin enteral evita el deterioro nutricional y sus consecuencias en un alto porcentaje de los pacientes hospitalizados. ENFERMERA EN NUTRICIN ENTERAL 1.- Cuidados de una sonda enteral. Las sondas finas son bien toleradas por los enfermos pero requieren de una estricta vigilancia de enfermera para evitar su mal funcionamiento.

Apoyo nutricional Una vez colocada la sonda, sta se debe fijar a la cara del enfermo de alguna manera que sea cmodo. Es til fijarla a la mejilla y pasarla por sobre la oreja; es ms incmodo fijarlas sobre la frente. Debe marcarse con un lpiz indeleble el punto de emergencia de la sonda desde la nariz. As ser fcil advertir si una sonda ha sido retirada accidentalmente. El retiro accidental de la sonda es frecuente en pacientes con compromiso de conciencia y la nica manera de evitarlo es una vigilancia estrecha de enfermera o el uso de esfago o faringostomas. Asimismo, se debe instruir al personal auxiliar que estas sondas no pueden ser introducidas nuevamente, en caso de retiro involuntario, sin control radiolgico. Si ocurre un retiro involuntario, aunque sea de algunos centmetros, la alimentacin enteral debe suspenderse hasta que se reubique la sonda. Como es de esperarse, estas sondas se tapan con extraordinaria facilidad. Se puede prevenir su oclusin mediante un lavado frecuente con agua. Si se deben pasar medicamentos por la sonda, es imperativo que estos se muelan finamente o se reemplacen por presentacin lquida si se puede. La manera ms sencilla de hacerlo es mediante un mortero de porcelana, de los que siempre hay en las farmacias de los hospitales. Una vez que se pasa el medicamento, la sonda debe lavarse profusamente con una jeringa. Ocasionalmente, debe aspirarse contenido gstrico simultneamente a la alimentacin enteral. Es imposible hacerlo a travs de una sonda fina. Par este fin existen sondas de doble lumen cuyas salidas quedan en estmago y en yeyuno.

7 No es necesario el cambio preventivo de sondas si estas funcionan bien. Una sonda puede permanecer colocada hasta 6 meses o ms, sin dar problemas. El perodo til de una sonda depender del cuidado de enfermera que reciba. 2.- Administracin de la alimentacin enteral. Si se usa sonda nasogstrica, se pueden usar bolos de alimentacin, dados generalmente cada 2 horas. En cambio, la alimentacin con sondas en yeyuno debe ser efectuada mediante goteo continuo. El goteo es ms difcil de controlar que aquel de una solucin endovenosa, de tal manera que ste debe ser controlado frecuentemente. Si es posible, el ideal es utilizar bombas de infusin continua lo que permite un flujo constante. Estas bombas son especialmente tiles en pacientes lbiles en los cuales pequeos cambios en la velocidad de administracin inducen problemas. Muchas veces, la obtencin de un flujo constante evita desechar la alimentacin enteral como el medio para nutrir a un enfermo. El perodo de administracin de la papilla debe definirse de acuerdo a las condiciones del enfermo. En general se da durante 12 a 16 horas y se deja un lapso de descanso para imitar el ayuno fisiolgico. La alimentacin enteral puede usarse fuera del medio hospitalario, en los hogares de los enfermos. En otras ocasiones se pueden programar perodos nocturnos de alimentacin en sujetos que deben realizar actividades durante el da. En estas

Apoyo nutricional circunstancias, una esofagostoma evita que el paciente deambule con una sonda visible. Un problema que se debe evitar es la contaminacin bacteriana de las soluciones. Con este fin es aconsejable dividir el aporte diario en 4 a 5 recipientes que se colgarn para administrarse durante 3 a 4 horas. El resto de los recipientes se mantienen refrigerados y se sacan media hora antes de su administracin para que adquieran temperatura ambiente. No es necesario administrar soluciones entibiadas a bao Mara; por el contrario esto aumenta el riesgo de contaminacin. Finalmente, el monitoreo del enfermo mientras dure la alimentacin enteral es importante. Debe registrarse la presencia de vmitos y su cantidad y la aparicin de diarrea y en lo posible su volumen. Adems, debe llevarse un registro de los sntomas que puedan atribuirse a la administracin de la alimentacin. Los sntomas mas frecuentemente referidos son meteorismo, flatulencia y dolor abdominal. Ocasionalmente, pacientes con sondas yeyunales refieren sntomas similares a los del sndrome de vaciamiento rpido (sudoracin y sensacin de mareo), que es importante registrar. Una v ez que el paciente pueda reiniciar su alimentacin oral, se puede hacer un cambio paulatino de la nutricin enteral. Mientras antes podamos hacer que un paciente se alimente normalmente, mejor. Error! Marcador no definido.ALIMENTACIN PARENTERAL

8 La alimentacin parenteral consiste en el aporte de alimentos o nutrientes al organismo por va venosa. Es una tcnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves, por lo que esta reservada para casos especiales, que no representan ms del 10% de los pacientes que requieren de un apoyo nutricional. Se indica en pacientes incapaces de utilizar el tubo digestivo por ms de 7 das (sndrome de intestino corto, sndrome pilrico etc.), como suplementacin de un aporte enteral inadecuado en pacientes graves y en pacientes con indicacin de reposo intestinal como por ejemplo en colitis ulcerosa grave, fstulas de alta de alto dbito y pancreatitis aguda necrohemorrgica en sus primeras etapas. Debe recordarse que el reposo intestinal atrofia la mucosa intestinal, disminuye la inmunidad local y favorece el paso de grmenes al torrente sanguneo (translocacin bacteriana). En pacientes terminales no debe usarse y en algunos casos en los cuales haya alteraciones metabicas severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinmicas severas es preferible estabilizar al paciente y luego comenzar con la alimentacin. La nutricin parenteral total (NPT) debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo: energa, proteinas, minerales, vitaminas y oligoelementos. El aporte calrico se realiza con soluciones glucosadas que aportan 3.4 Kcal/g, y emulsiones lipdicas que aportan 9 kcal/g (1.1 kcal/ml de emulsin al 10%). Las protenas se dan como soluciones aminoacdicas que contienen todos los aminocidos esenciales y no esenciales.

Apoyo nutricional La nutricin parenteral se puede realizar por va perifrica (vena perifrica) o por va central (vena central). La primera modalidad es menos riesgosa, pero permite aportar soluciones de muy baja osmolaridad ( < 600mosm/l) y por ende con escaso aporte de nutrientes. Se utiliza generalmente como suplemento de otro tipo de alimentacin o en enfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo por un perodo corto (ej.post gastrectomia) . En estos casos se aportan soluciones de aminocidos al 3% y glucosa al 5 o 10% (500mosm/l) segn tolerancia, ms las vitaminas, minerales y oligoelementos necesarios. Para aumentar el aporte calrico se utilizan lpidos al 10 o 20 % (280 y 330 mosm/l). La NPT por va central es de mayor riesgo, pero permite dar soluciones de alta osmolaridad (>600mom/l) y por lo tanto un mayor aporte calrico proteico. Para realizar la NPT central debe instalarse un catter por va subclavia o yugular. Esta ltima va es mas fcil de colocar y de menores complicaciones inmediatas, pero es ms incmoda para el paciente y mas sucia por ubicarse en el cuello. En general es mejor utilizar la va con la cual el operador tenga ms experiencia y le sea mas fcil. Cualquiera sea la vena central que se cateterice se deben tomar estrictas medidas de asepsia (lavado de manos quirrgico, ropa esterilizada, aseo quirrgico en la zona de puncin). Siempre debe controlarse radiolgicamente la posicin del catter, el cual debe quedar en vena cava superior (no en aurcula ni ventrculo derecho). Hay que sellar la entrada del catter y no utilizarlo para toma de exmenes o infusin de frmacos u otras soluciones. ADMINISTRACIN DE NUTRICIN PARENTERAL

9 LA

Despus de haberse instalado fijado y controlado por Rx el catter, se debe iniciar la NPT de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metablico, por lo que se debe tener previamente un perfil bioqumico, electrlitos plasmticos, y balance hdrico. En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 35-40ml/kg/dia) y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolizacin. Los requerimientos de caloras y protenas deben calcularse para el peso ideal de un individuo. 1) Protenas: debe comenzarse con aportes bajos de 0.6 - 0. 8 g/kg de peso para evitar alzas del nitrgeno ureico, luego se va aumentando de acuerdo a la tolerancia hasta llegar a aportar los requerimentos. El ideal es calcular los requerimientos a travs de balance nitrogenado midiendo la excrecin nitrgeno ureico en orina de 24 horas (si es posible conseguir una recoleccin confiable). La frmula utilizada para el clculo de requerimientos es: (nitrgeno ureico urinario 24 h + 4) * 6.25 = protenas/da. El factor 4 es una correccin por la prdidas nitrogenadas por otras vas. Se debe ser cauteloso con esta frmula ya que en condiciones de gran catabolismo, es imposible llegar a cubrir todas las prdidas nitrogenadas y slo se consigue generar una carga de solutos que lleva a una azotemia. En rarsimas ocasiones el aporte de protenas superar los 2 g/kg ideal/da.

Apoyo nutricional 2) Glucosa: su aporte est limitado por la capacidad de metabolizacin del organismo que es de 10 a 12 mg/kg real/min y disminuye en los pacientes spticos a 6 mg/kg real/min. La NPT se debe iniciar con aportes bajos de glucosa para evitar hiperglicemias y s ndromes hiperosmolares e ir aumentando en forma paulatina segn tolerancia hasta aportar entre un 50-70% de las caloras no proteicas como hidratos de carbono . Las concentraciones utilizadas dependern de la cantidad a aportar y el volumen total de alimentacin calculado. 3) Lpidos: el ideal es completar el aporte calrico con emulsiones grasas, debido que permiten un gran aporte calrico en bajo volumen, son de osmolaridad reducida, no irritan la pared vascular, aportan cidos grasos esenciales, son vehculo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de hidratos de carbono. La limitante en el aporte generalmente es el alto costo de estas emulsiones. La utilizacin de emulsiones grasas en pacientes spticos es controversial, sin embargo, la mayora de los autores concuerda que, si bien disminuye algo la capacidad de metabolizacin de grasas en la sepsis, estas pueden utilizarse. La administracin rpida de lpidos puede producir problemas de intolerancia como aumentos bruscos de los triglicridos y dolor abdominal por lo que debe suspenderse su infusin. Es conveniente efectuar un control de triglicridos sricos durante la segunda hora del primer da de administracin de lpidos para observar la capacidad de metabolizacin del enfermo. 4) Electrlitos:

10 Las necesidades de electrlitos estarn dadas por el balance del paciente. Se debe poner especial atencin a las prdidas extraordinarias y dficit previo. a) Sodio: se debe aportar de acuerdo a los valores plasmticos. Normalmente se utiliza el cloruro de sodio. Sin embargo, cuando existe riesgo de hipercloremia debe utilizarse acetato de sodio. Es importante recordar que las correcciones muy rpidas de hiponatremias pueden conducir a problemas neurolgicos. b) Potasio: por ser ste un ion preponderantemente intracelular, sus niveles plasmticos no representan fielmente su depsito corporal total. Slo podremos estimar ste deposito contando con niveles plasmticos y medicin del estado cido base. El paciente desnutrido generalmente est depletado de potasio y durante los primeros das de alimentacin, sus requerimientos sern altos. Un aporte juicioso de 60 a 100 mmol/da es recomendable. c) Fosfato: este es otro ion principalmente intracelular y es importante en todos los procesos de trasferencia de energa. Durante las primeras etapas de realimentacin sus niveles caen rpidamente como consecuencia de los procesos de anabolismo. Por el contrario en la insuficiencia renal se acumula fosfato y se debe restringir el aporte exgeno. Se da como fosfato monopotasico al 15%. Un aporte diario de 12 a 16 mmoles es recomendable, de acuerdo a las condiciones del paciente. d) Calcio: El aporte diario de este ion debe ser entre 5 y 10 mmoles, de acuerdo al nivel plasmtico. Debe recordarse que la mezcla de calcio y fosfato en la solucin de

Apoyo nutricional alimentacin parenteral puede causar la precipitacin de sales de fosfato de calcio. Para evitar esta precipitacin debe usarse gluconato de calcio y mantener en la mezcla una relacin molar calcio/fosfato de 1:2. e) Magnesio : El aporte de 8 a 20 mmoles/da es recomendable. Los pacientes con falla renal acumulan magnesio. Por el contrario las prdidas digestivas aumentadas por diarrea o fstulas aumentan los requerimientos de este electrlito. Se utiliza generalmente sulfato de magnesio. 5) Vitaminas: su aporte debe ser diario. Existen soluciones comerciales que permiten aportar los requerimientos diarios de todas la vitaminas, excepto la v itamina K (MVI 12). Este preparado, ha sido utilizado con xito en NPT hasta por 6 meses sin causar deficiencias vitamnicas. La vitamina K se da en forma IM de acuerdo al tiempo de protrombina. 6) Oligoelementos: existen soluciones comerciales que contienen zinc, cobre manganeso, selenio y cromo, segn los requerimientos sugeridos . A los pacientes que tengan prdidas digestivas aumentadas se debe dar un aporte extra de 4 mg de zinc por litro de prdida. En sujetos con colestasia debe restringirse el aporte de cobre, ya que este mineral se excreta principalmente por va biliar. Generalmente los pacientes en NPT no requieren de aportes extras de fierro. Si es necesario aportarlo (NPT >de 2 meses ) se da como fierro dextran por va intramuscular.

11 PREPARACIN DE SOLUCIONES DE NUTRICIN PARENTERAL: Sea cual sea la va de alimentacin parenteral que se utilice, siempre debern mezclarse previamente los distintos nutrientes que se aportarn al paciente. Al indicar una nutricin parenteral se cuenta con una serie de soluciones que aportan nutrientes o minerales en forma separada. Las principales soluciones con que actualmente se cuenta son: Aminocidos al 3.5, 8 y 10% Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50% Lpidos al 10 y 20% Soluciones de electrolitos: Cloruro de sodio Acetato de sodio Cloruro de potasio Sulfato de magnesio Fosfato monopotasico Gluconato de calcio Soluciones de elementos trazas contienen Zn, Cu, Mn y Se. Multivitaminicos de uso parenteral.

que

Todas estas soluciones debern ser mezcladas, en un solo contenedor para ser administradas en 24 horas. El uso de mltiples botellas conectadas por llaves en Y o el cambio frecuente de soluciones, incrementa el riesgo de complicaciones. Las mezclas de nutricin parenteral deben ser preparadas en las farmacias del hospital, siempre que se cuente con los medios y el personal adecuado para hacerlo. La preparacin de una mezcla mediante el uso de cmaras de flujo laminar y filtros adecuados, garantizar la falta de contaminacin bacteriana o por partculas. En ausencia de estas facilidades en el hospital, se deben contratar servicios externos que preparen

Apoyo nutricional soluciones en forma apropiada y que lleven diariamente las soluciones al hospital. Actualmente es inadmisible la preparacin de soluciones en estaciones de enfermera. Para la preparacin de una NPT debe tenerse en cuenta algunos aspectos de compatibilidad de soluciones: 1.- Quien las prepare las mezclas, debe hacerse un lavado quirrgico de manos y vestirse con ropa estril, usando gorro y mascarilla. Previamente deben haberse limpiado por fuera, con soluciones antispticas, todos los recipientes que contienen las soluciones a mezclar. 2.- El ideal es utilizar bolsas de mezcla, ya que la esterilidad podr ser mejor garantizada y son mas sencillas de manejar. Es riesgoso utilizar frascos de vidrio en estas condiciones ya que es casi imposible garantizar la falta de contaminacin de la mezcla, salvo que se utilice cmara de flujo laminar. 3.- Primero se deben mezclar los aminocidos y la glucosa y en caso que se usen, los lpidos. Las bolsas de mezcla tienen generalmente 3 vas de entrada lo que permite efectuar la mezcla de las tres soluciones simultneamente. 4.- Los electrlitos deben ser administrados a continuacin. Debe recordarse que los cationes divalentes, en este caso el fosfato y el calcio tienden a formar cristales y a precipitar. Para evitar esta precipitacin se deben seguir algunas reglas: a)Los cationes monovalentes (sodio y potasio) deben ser agregados primero.

12 b)El fosfato debe ser agregado antes que las sales de calcio. c)Debe utilizarse gluconato de calcio y no cloruro de calcio. El calcio de este ltimo compuesto es mas ionizable y favorece la precipitacin de fosfato de calcio. Debe mantenerse una relacin molar calcio/fosfato de 1:2. Esto es, aportar la mitad de milimoles de calcio que de fosfato. No debe agregarse bicarbonato a la mezcla o ajustar el pH de otra manera ya que, a mayor pH mas posibilidad de precipitacin. Es importante agitar bien la mezclas despus de agregar cada electrlito. El magnesio tambin puede formar precipitados y debe agregarse a continuacin. En general se administra como sulfato de magnesio. Debe observarse la aparicin precipitados macroscpicos en mezcla. de la

5.- Los multivitamnicos pueden ser agregados a continuacin. Las vitaminas son los compuestos menos estables. Por ejemplo la vitamina A se adhiere al PVC, reducindose as su concentracin efectiva. En general, una vez agregadas las vitaminas, las mezclas deben ser utilizadas en las prximas 48 horas. 6.- Es posible agregar insulina a la mezcla. Si bien parte de la insulina tambin se adhiere a las paredes de plstico, se ha comprobado

Apoyo nutricional que el 80% de la insulina agregada permanece en solucin a las 24 horas de mezclada. 7.- Debe evitarse en lo posible la contaminacin por partculas. Esta aseveracin es especialmente vlida al utilizar ampollas de vidrio las que, al romperse, pueden dejar trozos. Si es posible, se debe utilizar agujas con algn filtro que impida que estas partculas caigan a la mezcla. La contaminacin por partculas es la causa del 60% de las flebitis ocasionadas por soluciones endovenosas. 8.- En lo posible evitar agregar antibiticos u otros medicamentos a la mezcla. Si por motivos extremos estas sustancias deben ser adicionadas, siempre consultar las tablas de compatibilidad con soluciones de alimentacin parenteral. 9.- Una vez preparada la mezcla debe etiquetarse con la descripcin del contenidos. Al sacarla del recinto limpio donde ha sido preparada, sta debe considerarse inviolable y no deben agregarse otros productos. La mezcla debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento del uso. No es necesario mantenerla protegida de la luz mientras es administrada al paciente. CONTROL DEL PACIENTE CON NUTRICIN PARENTERAL: Instalada la NPT, los miembros del equipo de nutricin deben controlar al paciente diariamente. Es til contar con hojas de flujo de nutricin parenteral donde se anoten los aportes diarios, el tiempo de permanencia del catter y los resultados de los controles de laboratorio. Asimismo, se sugiere utilizar

13 formularios especficos para indicar la nutricin parenteral para el da. Los protocolos de controles de laboratorio dependern de cada grupo de trabajo, sin embargo se deben tener en cuenta algunas premisas. El catter debe vigilarse estrechamente, de acuerdo a lo indicado en manejo de enfermera. Es imperativo mantener balances hdricos estrictos. Ms an, se recomienda administrar un volumen aproximadamente 1.5 ml por calora administrada. Si el paciente requiere ms volumen, aportarlo por una va perifrica. El control de glicemia en los primeros das debe ser cada 6 horas y lo ms prctico es usar cintas reactivas. De a cuerdo a la glicemia se deber indicar insulina, la que se puede agregar a la mezcla de NPT los subsecuentes das. Es til controlar electrlitos plasmticos y nitrgeno ureico diariamente durante los primeros 4 das. Luego los controles se espaciarn de acuerdo a la condicin del enfermo. Controles de gases arteriales, calcemia, fosfemia, magnesemia y pruebas hepticas, estudio de coagulacin deben realizarse al menos semanalmente. No exagerar en el control de laboratorio con exmenes que no vayan a cambiar conductas teraputicas. COMPLICACIONES DE NUTRICIN PARENTERAL LA

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La nutricin parenteral tiene numerosas complicaciones, las cuales pueden ser evitadas o pesquisadas precozmente con un manejo cuidadoso por parte del equipo de salud. Si un grupo de trabajo tiene un incidencia de mas de un 10% de complicaciones graves (definidas como aquellas que ponen en peligro la vida del paciente o prolongan su hospitalizacin en ms de 7 das) debe revisar seriamente sus condiciones de trabajo. Numerosos estudios de rendimiento costo beneficio de la NPT han demostrado que una incidencia mayor de complicaciones resta todos los beneficios que una NPT puede aportar a un enfermo.

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HOSPITAL CLINICO SAN BORJA ARRIARAN HOJA DE FLUJO DE NUTRICION PARENTERAL NOMBRE___________________________________________________________SERVICIO________________ _________________ APORTES DIARIOS FECHA Aminoacidos Glucosa Glucosa Lpidos NaCl C2H3NaO2 KCl MgSO4 KH2PO4 C12H12CaO14 Sol Oligoelementos ZnSO4 Multivitaminicos Vit K Insulina crist VOLUMEN TOTAL CALORIAS H DE CARBONO LIPIDOS PROTEINAS PARAMETROS CLINICOS DIA CATETER FIEBRE 24 H PREV PESO LABORATORIO Glicemia N ureico Na plasm K plasm Cl plasm Calcio Fosforo Magnesio pH Exceso de base CO2 total pCO2 pO2 Hematocrito Albumina mg/dl mg/dl meq/l meq/l meq/l mg/dl mg/dl mg/dl ___% ___% ___% ___% ___% ___% ___% ___% ___% ___% ___% ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml amp ml amp mg UI ml Kcal g g g

kg

meq/l mm Hg mm Hg % g/dl

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Ejemplo de hoja de flujo de alimentacin parenteral

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1.- COMPLICACIONES A PARTIR DEL CATTER: a) Complicaciones durante la cateterizacin: Lejos la mas frecuente es la puncin arterial, complicacin que puede ser catastrfica en presencia de diatesis hemorragipara. En las punciones subclavias se pueden generar neumotrax, que puede requerir de toracotoma con trampa de agua para su drenaje. Hematomas, puncin del conducto torcico, enfisema subcutneo, embolas areas y embolas pulmonares, son complicaciones menos frecuentes, pero hay que tenerlas presente. Es posible tambin lesionar el plexo braquial o el simptico cervical provocando un sndrome de Horner. Las embolas de catter por fragmentacin del mismo ocurren cuando se intenta retirar una cnula a travs del trocar de puncin, maniobra que siempre debe evitarse. b) Complicaciones mecnicas: Un catter mal colocado puede llevar a flebitis yugulares; si ha quedado fuera de vena observaremos hidrotrax, hidromediastino o hemotrax. Estas complicaciones se evitan fcilmente con un control radiolgico del catter. c) Complicaciones spticas: Las infecciones a partir del catter son una complicacin frecuente en nuestro medio. Estas pueden ser por contaminacin de la piel en la zona de entrada del catter, por contaminacin durante los cambios de lneas y menos frecuentemente por contaminacin de las soluciones administradas. Es infrecuente que un catter se infecte como foco secundario de una sepsis de otro origen. Los grmenes

mas comunes son: S. aureus, S. epidermidis, strep. fecali, e.coli, y hongos. Las complicaciones spticas se previenen en su gran mayora con un buen manejo de enfermera. Si un paciente con NPT presenta fiebre se debe seguir el siguiente esquema: 1)Cuando aparece el sndrome febril buscar inmediatamente posibles focos, mediante examen fsico completo y revisin del sitio de puncin. Si ste tiene signos de inflamacin retirar inmediatamente el catter. 2) Para descartar la presencia de pirgenos es recomendable el cambio de lneas y soluciones. 3) Si contina con fiebre se deben realizar hemocultivos. 4) Si a las 24 hrs (o antes de acuerdo al tiempo de permanencia del catter y las condiciones del enfermo) continua la fiebre debe cambiarse el catter, cambio que se puede efectuar con la tcnica de Seldinger (gua de alambre) y realizar cultivo y gram de la punta. Si desaparece la fiebre se continua con la NPT. En caso de continuar el enfermo con fiebre y el gram o cultivo del catter retirado es positivo, se debe retirar el nuevo y suspender la NPT durante 24-48 hrs mientras se inicia un tratamiento antibitico. 5) Paralelamente deben buscarse focos urinarios, respiratorios, de herida operatoria, y drenajes en pacientes quirrgicos. 6) Si la fiebre desaparece al retirar un catter, se puede evitar el uso de antibiticos, salvo en las sepsis por hongos

Apoyo nutricional en que se debe vigilar estrechamente al paciente por el riesgo de desarrollo de abscesos fros posteriores. 2.-COMPLICACIONES METABLICAS: Estas complicaciones se pueden evitar en su mayora mediante un aporte juicioso de nutrientes y electrlitos y mediante un control de laboratorio regular. a) Hiperglicemia: puede progresar a coma hiperosmolar. Se presenta por infusin excesiva de glucosa o por un aumento de los requerimientos de insulina debido a estrs o infeccin. Se previene con controles de glicemia cada 6 hrs mientras se estabiliza el paciente y despus con glicemias diarias o da por medio en casos de NPT muy largas. Se trata con insulina cristalina subcutnea, para lo cual es conveniente contar con esquemas de dosificacin. Una glicemia sobre 400 mg/dl debe hacer suspender la NPT y dejar al paciente con una solucin glucosada al 5 o 10%, salvo que se documente un cambio brusco del flujo de administracin en las ltimas horas. La aparicin de hiperglicemias en un paciente estabilizado debe hacer sospechar la presencia de focos spticos. b) Hipoglicemia: es menos frecuente y generalmente secundaria a suspensin brusca de la infusin de glucosa o sobredosificacin de insulina. Se trata aumentando el aporte de glucosa. c) Hiperkalemia: se debe a un aporte excesivo o secundario a insuficiencia renal. Se previene con monitoreo diario hasta estabilizar los requerimientos y se trata disminuyendo el aporte y aumentando las prdidas.

18 ocasionalmente

d) Hipokalemia: se produce por inadecuado aporte o por aumento de las prdidas y en casos de gran anabolismo. Se trata aumentando el aporte. e) Hipercalcemia: se produce por aporte excesivo y se trata disminuyendo la dosis de calcio. f) Hipocalcemia: es secundaria a un bajo aporte o a hiperfosfemia. Se trata aumentando el aporte de calcio y regulando la fosfemia. g) Hipermagnesemia: se presenta generalmente en pacientes con insuficiencia renal, por lo que debe disminuirse su aporte. h) Hipomagnesemia: se observa en pacientes muy anablicos y se trata aumentando la dosis. i) Acidosis metablica: generalmente es secundaria a aporte excesivo de cloro (cloruro de sodio y potasio) y se previene utilizando sales no cloradas de estos cationes (acetatos). j) Deficiencia de cidos grasos esenciales: Ocurre cuando no se aportan regularmente emulsiones lipdicas. Las manifestaciones bioqumicas de la deficiencia aparecen a los 10 das de una NPT sin lpidos y las consecuencias clnicas pueden aparecer a las tres semanas. Se producen alteraciones importantes de la inmunidad y problemas de cicatrizacin. Clnicamente se observa cada del pelo y alteraciones en la piel. La utilizacin de aceites vegetales tpicos no sirve para prevenir o tratar esta deficiencia.

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19 Lo mas importante de recordar es que un buen momitoreo del paciente y el trabajo de un equipo cohesionado evitar la aparicin de la mayora de estas complicaciones. De esta manera la nutricin parenteral podr ser administrada con un mnimo de seguridad. ENFERMERA EN NUTRICIN PARENTERAL El rol de la enfermera en nutricin parenteral es importantsimo. Ser la enfermera quien estar al lado del enfermo y prevendr o pesquisar precozmente la mayora de las complicaciones. Se ha insistido que un manejo eficiente de la nutricin parenteral en un medio hospitalario requiere de un equipo de trabajo integrado por mdicos, enfermeras y qumico farmacuticos entrenados. Al evaluar los resultados del trabajo de estos equipos se ha observado que stos disminuyen significativamente la incidencia de complicaciones y los costos de la nutricin parenteral.

k) Deficiencias vitamnicas: rara vez se ven actualmente al contar con preparados que fcilmente cubren los requerimientos. l) Alteraciones en minerales trazas: El mas problemtico de estos elementos es el zinc. Su deficiencia lleva a alteraciones en la inmunidad celular y retardo de crecimiento en nios. Clnicamente se observa en situaciones de deficiencia una dermitis periorificial y acn. Se debe ser cuidadoso con el balance de zinc en pacientes con prdidas digestivas aumentadas. La deficiencia de cobre lleva a anemias microcticas que no responden a la administracin de fierro, generalmente acompaadas de leucopenia. Por el contrario se puede producir acumulacin de cobre en condiciones de colestasia por lo que debe restringirse el aporte en estos pacientes. Rara vez se han descrito deficiencias de selenio o manganeso. m) Retencin nitrogenada: Se presenta en pacientes con insuficiencia renal o por aporte excesivo de protenas. n) Aumento de las enzimas hepticas: es frecuente observar discretos cambios en transaminasas y fosfatasas alcalinas durante la NPT, que no tienen mayor trascendencia. Sin embargo en situaciones en que se aportan grandes cantidades de carbohidratos se ha descrito la aparicin de hgados grasos severos y disfuncin heptica clnica. En nios se han descrito colestasias durante NPT cuya causa no est bien aclarada. Esta es un lista parcial de las complicaciones que se pueden enfrentar durante una NPT.

1.- Aspectos prcticos del cuidado de catteres de alimentacin. La enfermera deber vigilar que las tcnicas de insercin del catter se cumplan cabalmente. La preparacin de la piel en la zona de canulacin es importante. No debe cortarse el pelo con hojas de afeitar ya que esto aumenta la irritacin de la piel la incidencia e infecciones. Si este pelo es muy abundante y puede interferir en la colocacin del catter, debe sacarse con un cortador de uas o un depilatorio. Posteriormente, debe limpiarse la zona con jabn antisptico y luego pintarla con povidona yodada. No es perentorio el uso de solventes como ter para retirar la grasa de la piel.

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20 La complicacin mas temida y mas frecuente de la nutricin parenteral es la sepsis por catter. La puertas de entrada de grmenes son la piel y la manipulacin de las bajadas de suero. Esta complicacin puede ser prevenida o pesquisada a tiempo con un buen cuidado de enfermera. Un catter de alimentacin no debe ser utilizado con ningn otro propsito bajo ninguna circunstancia. Deben efectuarse curaciones peridicas de la zona de insercin utilizando soluciones antisepticas y posteriormente cubrindola con gasa o algn otro material estril. En general es recomendable efectuar curaciones cada dos das. Si en el momento de la curacin la zona de insercin se ve enrojecida e indurada o dolorosa, debe sospecharse contaminacin del catter. El cambio de bajadas de suero debe efectuarse diariamente o cada 48 horas. La persona que cambie estas bajadas debe hacerlo con las manos lavadas y utilizando guantes estriles. Si un catter de alimentacin se ocluye, puede intentarse su permeabilizacin con heparina o con sustancias trombolticas como urokinasa o estreptokinasa. Sin embargo se debe ser cauteloso en ejercer demasiada presin durante las maniobras ya que es posible desprender trombos y causar un tromboembolismo pulmonar. Se ha sugerido la utilizacin de catteres de doble lumen para disponer de mas vas para toma de muestras de sangre o administracin de medicamentos. Sin embargo, estos catteres se infectan mas frecuentemente.

El operador debe usar gorro y mascarilla y efectuar un lavado quirrgico de manos. La enfermera que lo ayude deber al menos usar mascarilla. En general el procedimiento de canulacin es rpido; si la enfermera ve que hay dificultades y se efectan numerosas punciones sin encontrar la vena, debe sugerir abandonar el procedimiento e intentarlo posteriormente. Se sabe que las punciones repetidas aumentan el riesgo de complicaciones mecnicas. La complicacin mas frecuente de la cateterizacin subclavia o yugular es la puncin arterial. Si esto ocurre, saldr un chorro de sangre por el trocar. En este caso, es perentorio comprimir la zona de puncin por al menos 8 minutos (o mas si hay coagulopata). Ser la enfermera quien debe tomar el tiempo e insistir en que se cumpla el perodo de compresin. Nunca debe intentarse utilizar el mismo sitio de puncin si se ha daado la arteria. En el caso de la puncin subclavia, debe vigilarse la aparicin de un neumotrax. Nunca debe intentarse puncionar en ambos lados la vena subclavia sin tener antes una radiografa de trax; los neumotrax bilaterales son mal tolerados. Una vez que se ha instalado el catter y se ha conectado un flebo, es til colocar el matraz mas abajo del paciente y observar el reflujo de sangre; esta simple tcnica permite cerciorarse que la cnula esta en vena. Siempre debe efectuarse un control radiolgico de la posicin del catter. Este debe quedar en vena cava superior para poder ser utilizado. Si inadvertidamente, la punta ha quedado en ventrculo, debe retirarse algunos centmetros. Cualquier otra posicin del catter impedir su uso.

Apoyo nutricional 2.- Administracin de las soluciones de alimentacin parenteral. La premisa mas importante para la administracin de la nutricin parenteral es el mantener un flujo constante. Si se cuenta con bombas de infusin continua, es muy fcil conseguir este objetivo. Si no se cuenta con ellas, se debe instruir al personal auxiliar sobre la inconveniencia de los cambios de flujo repentinos. Es muy frecuente observar hiperglicemias causadas por un aumento en la velocidad de goteo, especialmente cuando se quiere cumplir con el volumen indicado para el da. Asimismo, la suspensin brusca de una alimentacin parenteral puede llevar a hipoglicemias catastrficas. Es recomendable iniciar una infusin de glucosa al 5 o 10% por va perifrica siempre cuando se deba suspender la nutricin parenteral (ej: cuando se ha ocluido un catter). La utilidad del uso de filtros en las lneas de alimentacin parenteral no est claramente

21 establecida. Puede ser beneficioso el uso de filtros de 0.22 u pero no se ha establecido claramente que disminuyan la incidencia de sepsis. 3.- Prevencin metablicas: de complicaciones

Es til llevar hojas de flujo donde se anoten los nutrientes administrados y los resultados de los exmenes solicitados. La prevencin o tratamiento precoz de complicaciones disminuye notablemente la morbilidad de la nutricin parenteral. Finalmente, se debe insistir en la utilidad del trabajo en equipo. La enfermera, dentro de este equipo, puede jugar un rol crtico al efectuar un cuidado integral del enfermo pero tambin al vigilar que se cumplan los protocolos de tratamiento cabalmente.