Guía Preparación Acreditación MPS

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
Gua Prctica de Preparacin para la Acreditacin en Salud

(2007)
ISBN: 978-958-98220-8-1 Gua Prctica de Preparacin para la Acreditacin en Salud Autores: Versin inicial: Producto del proyecto Evaluacin y Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos Encargados de la Operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las Instituciones de Prestacin de Servicios realizado por el Consorcio Asociacin Centro de Gestin Hospitalaria Canadian Council on Health Services Qualimed Nombre editorial: Imprenta Nacional de Colombia Bogot, D. C., 2007 RESERVA DEL DERECHO DE AUTOR Revisin y ajuste: Francisco Ral Restrepo Parra Ministerio de la Proteccin Social Carlos dgar Rodrguez ICONTEC Carmn Elisa Nez Saavedra Centro de Gestin Hospitalaria MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se mantenga la integridad del texto y se cite la fuente. Dr. Francisco Ral Restrepo Parra Interventor contrato de concesin 00187 de 2003
DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA Viceministra de Salud y Bienestar ANDRS FERNANDO PALACIO CHAVERRA Viceministro de Relaciones Laborales ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General MARCELA GIRALDO SUREZ Directora General de Calidad de Servicios
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS MARCELA GIRALDO SUREZ Directora General de Calidad de Servicios MARITZA ROA GMEZ Coordinadora Grupo de Calidad FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D. JULIO CSAR VERGEL GARNICA M.D. Consultores Programa de Apoyo a la Reforma de la Salud TERESA MARGARITA TONO RAMREZ Directora Ejecutiva OFICINA ASESORA DE COMUNICACIONES 2007
ASOCIACIN CENTRO DE GESTIN HOSPITALARIA
DIRECTOR GENERAL DEL PROYECTO JULIO PORTOCARRERO MARTNEZ EQUIPO TCNICO CARLOS KERGUELN B. JULIO PORTOCARRERO NORMA DE DEEB
DIRECTOR GENERAL DEL PROYECTO CARLOS DGAR RODRGUEZ H. M. D. EQUIPO TCNICO ROSA CANO V. NSTOR MAR CORREA M. D. ZULEIMA RUBIO S.
ICONTEC
Institucin acreditadora en salud de Colombia, en desarrollo del contrato 0018 de 2003, concesin adjudicada por Resolucin 3557 del 19 de noviembre de 2003, como producto del concurso de mritos No. MPS-03-2003.
TABLA DE cONTENIDO
Pg. Introduccin ....................................................................................................... La estrategia de la acreditacin ........................................................................... 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. Planeacin y preparacin para la evaluacin de acreditacin ............... El papel de la gerencia ......................................................................... Grupo de planeacin y liderazgo de la acreditacin ............................. Plan de accin ..................................................................................... Caracterizacin de los equipos de autoevaluacin ................................ Plan de comunicacin .......................................................................... Plan de educacin................................................................................ Apoyo continuo ................................................................................... Equipos de autoevaluacin ................................................................... Clases de equipos de autoevaluacin ................................................... Equipos de servicio/atencin al cliente ................................................. Equipos de apoyo ................................................................................ Equipos de liderazgo ............................................................................ Seleccin de los integrantes de los equipos de autoevaluacin ............. Estructura y composicin...................................................................... Apoyo .................................................................................................. Funcionamiento ................................................................................... Roles y responsabilidades ..................................................................... Conexin con la organizacin como parte de un todo .......................... 15 19 27 27 28 29 30 30 31 32 35 35 36 36 36 36 37 37 38 39 39
12
3. 3.1. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.3. 3.4. 4. 4.1. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 5. 5.1. 5.1.1. 5.1.2. 5.2. 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4. 5.2.5. 6. 6.1. 6.2.
GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN
SALUD
Pg. Autoevaluacin y mejoramiento ........................................................... Anlisis de los estndares...................................................................... Actividades concomitantes que desarrollan los equipos durante la autoevaluacin.................................................................................. Discusin de los estndares y textos ..................................................... Documentacin del cumplimiento del estndar ................................... Indicadores de desempeo .................................................................. Aplicar escala de calificacin ................................................................ Mejoramiento ...................................................................................... Escala de calificacin ............................................................................ Dimensines para evaluar ...................................................................... Variables de cada dimensin ................................................................ Enfoque ............................................................................................... Implementacin ................................................................................... Resultado ............................................................................................. Instructivo para calificar y mejorar ........................................................ Niveles de calificacin .......................................................................... Obtencin del resultado de calificacin global...................................... Obtencin del cumplimiento individual del estndar............................ Evaluando y mejorando el proceso de la calidad de la organizacin ..... Establecer un mejoramiento ................................................................. La tarea de identificar o dar prioridad a los procesos ............................ El anlisis de los resultados de monitoreo ............................................. Llevar a cabo los mejoramientos ........................................................... Los estndares de mejoramiento .......................................................... Preparacin para la visita de evaluacin ............................................... asos que guan a la visita de evaluacin ................................................ Discusin preliminar entre el equipo de evaluacin y la entidad acreditadora ......................................................................................... 41 42 43 44 44 45 49 49 49 51 51 51 51 52 52 57 58 58 60 61 61 61 63 63 63 65 65 67
3.2.2.1 Fortalezas y oportunidades para el mejoramiento .................................
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
13
Pg. 68 69 69 70 70 72 75 75 76 77 79 79 80 81 83 83 84 87 87 91 95
6.3. 6.4. 6.4.1. 6.4.2. 6.4.3. 6.4.4. 6.5. 6.5.1. 6.5.2. 6.5.3. 6.6. 6.6.1. 6.6.2. 6.7. 7. 7.1. 7.2.
Reunin de apertura ............................................................................ Evaluacin del equipo de la atencin/servicio al cliente ........................ Visita a las instalaciones ........................................................................ Revisin de los registros ........................................................................ Entrevistas con los clientes y sus familias ............................................... Reuniones con los equipos de servicio / atencin al cliente .................. Evaluando los equipos de apoyo .......................................................... Reunin con el equipo de gerencia de la informacin .......................... Reunin con el equipo de recursos humanos ....................................... Reunin con el equipo de gerencia del ambiente fsico ........................ Evaluacin de los equipos de liderazgo................................................. Reunin con el equipo de direccionamiento ........................................ Reunin con el equipo de gerencia ...................................................... Anlisis de resultados reunin de cierre ............................................. Despus de la evaluacin de acreditacin ............................................ Acciones inmediatas ............................................................................. Acciones a largo plazo ..........................................................................
Apndices........................................................................................................... Apndice 1: Muestra de un camino crtico para la preparacin en acreditacin......... Apndice 2: Lineamientos para una poltica nacional de calidad ......................... Apndice 3: Diez acciones bsicas para mejorar la seguridad del paciente .........
INTRODUCCIN
l objetivo de este documento es informar, orientar y dar elementos prcticos a las instituciones de salud, tanto prestadoras como aseguradoras, con el fin de adelantar su preparacin para el proceso de acreditacin y de este modo puedan alcanzar los beneficios que esta estrategia de mejoramiento continuo de la calidad les brinda. Hace parte del sistema integral de acreditacin de entidades de salud de Colombia definido por el Decreto 1011 de 2006. Este es un documento oficial del Ministerio de la Proteccin Social y su alcance va ms all de las instituciones que interactan de manera directa con el ente acreditador. Las recomendaciones contenidas en esta gua aplican: 1. A las instituciones que han tomado la decisin de presentarse ante la entidad acreditadora para ser evaluadas y optar a recibir el ttulo de acreditado en salud, ofrecindoles unas directrices para operacionalizar su autoevaluacin. 2 A las instituciones que, aunque no vayan a presentarse en el corto plazo, que han decidido implementar ciclos de mejoramiento enfocados en el cumplimiento de estndares de acreditacin, ofrecindoles unos lineamientos para hacer ms eficiente y efectivo el proceso de autoevaluacin y as direccionar sus acciones de mejora de la calidad, para posteriormente presentarse al proceso de acreditacin. Esta versin final se produce como desarrollo del producto entregado durante la ejecucin del proyecto Evaluacin y
16
SALUD
Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos Encargados de la Operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las Instituciones de Prestacin de Servicios, desarrollado por el consorcio Asociacin Centro de Gestin Hospitalaria Canadian Council on Health Services Accreditation Qualimed, el cual fue ajustado por el equipo tcnico de calidad del Ministerio de la Proteccin Social, teniendo como criterios la adecuacin a los desarrollos operativos realizados por ICONTEC, entidad acreditadora nacional, en virtud de la concesin del Sistema nico de Acreditacin, otorgada por el Ministerio de la Proteccin Social, las recomendaciones hechas por el equipo tcnico de esta misma entidad, as como el anlisis de las primeras experiencias de autoevaluacin. Se han aprovechado especialmente el conocimiento y la experiencia del Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios de Salud, organizacin que por ms de cincuenta aos ha aplicado el sistema de acreditacin en el Canad y ha apoyado y orientado a otros pases que han tenido la iniciativa de desarrollar procesos de mejoramiento de la calidad en sus instituciones, con base en su experiencia, utilizando los estndares fundamentados en la filosofa de la atencin centrada en el cliente y en el mejoramiento continuo de la calidad. Esta gua hace recomendaciones acerca de las acciones que debe desarrollar la institucin durante la etapa de preparacin para la evaluacin, incluyendo el establecimiento y funcionamiento de equipos de trabajo, la preparacin para la visita de evaluacin por parte de los evaluadores incluyendo algunas ideas para alistarse a la evaluacin y proporciona una orientacin sobre lo que las organizaciones pueden hacer despus de la evaluacin. Se incluyen mtodos que han sido puestos en prctica y que han funcionado en las instituciones. La versin final de esta gua se someti a la evaluacin y el concepto de entidades representativas de prestadores, aseguradores y universidades, cuyas observaciones y sugerencias se tomaron en consideracin para el ajuste final del texto. El contenido del texto est organizado en un formato y lenguaje fcilmente accesibles para los integrantes del equipo de salud y de apoyo logstico y administrativo de las instituciones para que tanto en las IPS como en las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios puedan conocer los aspectos relacionados con: La estrategia del Sistema nico de Acreditacin (captulo inicial, sin numeracin). Las decisiones gerenciales que la organizacin debe asumir para la planeacin y preparacin para la evaluacin de acreditacin, as como los aspectos relacionados con la conformacin de los equipos de acreditacin (captulos 1 y 2).
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
17
Los aspectos relacionados con la autoevaluacin, calificacin del grado de cumplimiento de los estndares y recomendaciones para identificar y direccionar los procesos de mejoramiento (captulos 3, 4 y 5). Lo relacionado con algunos elementos que desde el inicio del proceso la organizacin debe tomar en consideracin para desarrollar una exitosa coordinacin con el ente acreditador, en especial para la visita de evaluacin y recomendaciones para las acciones que se daran en la fase posterior a la visita por parte del ente acreditador (captulos 6 y 7), Finalmente, se incluyen en un apndice algunas sugerencias que le permitan documentar y organizar algunos de los aspectos crticos del proceso. Cada organizacin debe decidir cul es la mejor manera de utilizar esta gua. La seccin de funcionamiento de los equipos de autoevaluacin puede ser entregada a cada lder de equipo como herramienta de entrenamiento. La seccin de autoevaluacin puede ser copiada y distribuida a todos los miembros de trabajo antes o durante la primera reunin para usarla como un ejercicio de conformacin de equipos. Los miembros de la junta directiva y los directivos de primer nivel deben interesarse en la seccin que mira hacia el futuro y pueden usarla para generar discusiones en el mejoramiento de calidad y en el plan estratgico de la organizacin. Muchas alternativas estn abiertas. Los gerentes y los directivos de reas pueden utilizar esta gua. Tambin puede ser aprovechada por las universidades y otras instituciones formadoras para la docencia sobre la acreditacin, por las reas de calidad de las instituciones y los asesores externos, as como por los entes territoriales en desarrollo de su funcin de asistencia tcnica. El lenguaje es claro y conciso con el fin de que el mensaje no se pierda. A pesar de que esta gua est escrita para las instituciones de salud, tambin debe ser conocida por los usuarios y otras partes interesadas en la excelencia de la atencin de salud en Colombia, de tal manera que todos los actores del proceso de acreditacin tengan la misma informacin y puedan referirse al mismo material durante la preparacin y conduccin de la evaluacin. Las ideas de este documento son recomendaciones tcnicas no obligatorias, puesto que no son la nica forma de llevar a cabo la evaluacin para la acreditacin. Acorde con la filosofa de mejoramiento continuo del Sistema nico de Acreditacin en Salud, esta gua se revisa peridicamente, para que incorpore el aprendizaje del sistema en la implementacin de la acreditacin como estrategia de mejoramiento y que en cada nueva actualizacin se refleje el mejoramiento de la calidad en las condiciones especficas de la prestacin de servicios de salud en nuestro pas.
Primer Certificado de Acreditacin otorgado en Colombia.
LA ESTRATEGIA DE LA ACREDITACIN
l 9 de febrero de 2004 el Ministerio de la Proteccin Social, e ICONTEC, como entidad acreditadora, lanzaron el Sistema nico de Acreditacin, uno de los componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, colocando a disposicin de los prestadores de servicios de salud, EPS, del Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado y empresas de medicina prepagada una estrategia para utilizar por aquellas que voluntariamente quieran demostrar el cumplimiento de altos niveles de calidad, una importante herramienta de gestin gerencial que pueden impactar de manera notable la resolucin de muchos de sus problemas crticos.
El Sistema nico de Acreditacin es una estrategia y una metodologa de mejoramiento continuo de la calidad especfica para las instituciones de salud de larga trayectoria y desarrollo conceptual y metodolgico a escala mundial y de probada efectividad. En nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, establecido mediante el Decreto 1011 de 2006, la acreditacin en salud est planteada como uno de los componentes para obtener el objetivo del mejoramiento continuo de la calidad; consecuentemente, para que una entidad pueda aplicar ante el ente acreditador para optar al otorgamiento del ttulo de acreditado en salud debe estar previamente habilitada, verificado su cumplimien-
20
SALUD
to por el ente correspondiente1 y no estar sujeta a ninguna sancin en el ltimo ao como mnimo. En todo caso, debe siempre informar sobre cualquier situacin en su contra al momento de presentarse, para que el organismo acreditador haga los anlisis y tome las decisiones correspondientes. El Sistema nico de Acreditacin est completamente articulado con los dems componentes del SOGC de la Atencin en Salud, en tanto que la habilitacin est planteada para proteger al paciente de la prestacin de servicios en las cuales los riesgos sean potencialmente inaceptables desde el punto de vista del sistema, la acreditacin direcciona hacia la excelencia en el desempeo y la auditora sirve de elemento de comprobacin acerca de si la atencin observada efectivamente ha alcanzado tales niveles. Asimismo, se constituye en un mecanismo de aseguramiento de las mejoras conseguidas. Finalmente, el sistema de informacin articula los diferentes componentes y es el mecanismo a travs del cual se materializar el incentivo de prestigio. En el mundo esta metodologa aparece por primera vez a comienzos del siglo XX cuando Ernest A. Codman propone el Standard Mnimo, base del primer programa de estandarizacin hospitales (1918), muchas dcadas antes de que se propusieran estrategias similares (convergentes) en el modelo industrial. Durante este tiempo la metodologa se ha refinado y madurado llegando a las tcnicas modernas actuales de acreditacin basadas en los conceptos y mtodos del mejoramiento continuo de la calidad, que miran a la organizacin de manera integral, centran la estrategia de mejoramiento en la bsqueda de resultados centrados en el cliente. Hacia el final del siglo se inicia un proceso de creacin de un enfoque global a escala internacional para los procesos de acreditacin en el mundo liderado por la International Society for Quality in Healthcare (ISQua)2. Tal proceso, denominado Programa Internacional de Acreditacin, se realiza a travs de la estandarizacin mediante dos vas: 1. Un set de estndares para evaluar al ente acreditador denominado estndares internacionales de acreditacin3 y 2. Unos principios generales con los cuales se pueden estandarizar los estndares de acreditacin denominados Principios Internacionales para Estndares de Atencin en Salud4.
Para el caso de las IPS la secretara departamental o distrital y para las entidades administradoras de planes de beneficios (ARS, EPS, Empresas de Medicina Prepagada) la Superintendencia Nacional de Salud ALPHA Agenda, issue Two, Volume One, May 2000, page 22. International Accreditation Standards for Healthcare External Evaluation Bodies. International Principles for Healthcare Standards.
2 3 4
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
21
El desarrollo del proceso en nuestro pas incluy la revisin de experiencias internacionales y de los diferentes modelos aplicados en algunos pases, lo cual posibilit incorporar en el diseo del sistema algunos de los elementos que caracterizan las ms avanzadas experiencias de calidad en el mundo. Nuestro modelo adems incorpora algunas caractersticas muy propias nuestras como: 1. Es operado por un ente acreditador nico el cual lidera el sistema en ejercicio de una concesin del Estado5, implementando las polticas de calidad del pas y bajo la supervisin del concedente, en este caso el Ministerio de la Proteccin Social. 2. La acreditacin se encuentra completamente integrada en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Este modelo nos garantizar procesos nicos, eficientes y transparentes para la etapa de evaluacin y otorgamiento del Certificado de Acreditacin en Salud y le brindarn al sistema una imagen de credibilidad, solidez y transparencia que sern clave en el xito de la estrategia. 3. En el caso especfico de ICONTEC, sus funciones como ente acreditador mientras dure la concesin otorgada por el Estado estn claramente diferenciadas y funcionan independientemente de su rol como ente certificador, normalizador o institucin educativa. Lo anterior significa que si una institucin eventualmente ha sido certificada en un proceso ISO, el hecho de que ICONTEC sea su ente certificador o no, no le brinda ninguna posicin preferencial para ser acreditado en salud. Igualmente, en el caso de las actividades educativas, haber recibido capacitacin por parte del rea educativa de ICONTEC tampoco le brinda ninguna ventaja adicional en el proceso de obtencin del certificado de acreditado en salud. El sistema de acreditacin se constituye en una oportunidad para que las instituciones sean competitivas en el plano internacional, dado que nuestro modelo de acreditacin incluye como una de las tareas en el corto plazo la estandarizacin internacional de nuestros estndares y nuestro ente acreditador, mediante el proceso de evaluacin contra los estndares ISQua, la Sociedad Internacional de Calidad en Salud y su Federacin Internacional de Acreditacin6, incrementando la competitividad de nuestras instituciones para la exportacin de servicios de salud.
Para esto, el Ministerio abri un concurso pblico de mritos que gan ICONTEC, que ser la institucin acreditadora en salud de Colombia durante los prximos cinco aos, en desarrollo del contrato 00187 de 2003, concesin adjudicada por resolucin 3557 del 19 noviembre de 2003 como producto del concurso de mritos No. MPS-03-2003. ISQua cre la Accreditation Federation Alpha Council, a la cual algunos entes acreditadores como The Quality Health New Zealand (miembro) y The Council for Health Service Accreditation of Southern Africa (acreditado por Alpha) se refieren como la Internacional Accreditation Federation, modalidad que adoptamos para denominar tal organismo, ya que permite diferenciarlo de otras Federaciones de Acreditacin existentes en el mundo.
22
SALUD
Asimismo, el sistema incorpora incentivos de prestigio que generan competencia entre las entidades para ofrecer mejores servicios, lo cual redundar directamente en beneficio de los usuarios, quienes tendrn la opcin de escoger entre aquellas instituciones que presenten ms altos estndares de calidad. Institucionalmente cuando una entidad desarrolla procesos de mejoramiento que apuntan a lograr el cumplimiento de los estndares de acreditacin obtienen resultados que justifican con creces los recursos que destine a ello, impactando en: Incremento de la probabilidad de que el paciente/cliente sea atendido con el pleno cumplimiento de sus derechos Incremento en la efectividad clnica de los servicios que se presten Disminucin en el riesgo al paciente Incremento de la eficiencia en la utilizacin de los recursos institucionales Incremento en la satisfaccin de los usuarios en trminos de sus percepciones y sus expectativas Todo lo anterior impacta claramente en la contencin de costos de no calidad y genera una tasa de retorno. Por lo tanto, el alcance de esta estrategia va ms all de las instituciones de excelencia con que cuenta nuestro pas y aplica a la totalidad de las instituciones prestadoras y administradoras de planes de beneficios habilitadas7, representando una estrategia de mejoramiento del sistema en su conjunto. Los estndares de acreditacin representan la concrecin en la operacin de la poltica de calidad del sistema de seguridad social en salud y los estndares definen el modelo de excelencia y ptimo rendimiento hacia el cual se debe mover la atencin en salud en Colombia, tanto en la prestacin como en el aseguramiento. La acreditacin es una estrategia de mejoramiento y no debe confundirse con la consecucin del certificado de acreditacin, el cual slo es la forma donde se operacionaliza el incentivo de prestigio. En consecuencia, los estndares de
7
Para el caso de las entidades promotoras de salud del rgimen contributivo y las empresas de medicina prepagada, para las cuales an no se han expedido normas especficas que regulen la habilitacin, el decreto 1011 de 2006, artculo 28, establece que: Para aquellas entidades que a la entrada en vigencia este decreto no cuenten con la reglamentacin especfica en materia de habilitacin, se dar aplicacin al procedimiento de autorizacin de funcionamiento establecido en las disposiciones vigentes sobre la materia, el cual se asimila al procedimiento de habilitacin para dichas entidades. La Superintendencia Nacional de Salud expedir el certificado actualizado del cumplimiento de dichas condiciones.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
23
acreditacin son aplicables a cualquier institucin, independientemente de su estado de desarrollo. Por esa razn hablamos de dos ciclos operacionales8 durante la ejecucin de las acciones que la institucin despliega en desarrollo de la estrategia de mejoramiento de la acreditacin: 1. Ciclo de preparacin para la acreditacin: Para iniciarlo solamente requiere que la institucin, luego de haber presentado su declaracin de habilitacin, tome la decisin firme y sincera de mejorar. Implica analizar y estudiar cada uno de los estndares y comparar contra ellos el desempeo organizacional, evalundolo tanto en su enfoque como en su implementacin y en sus resultados. Este ejercicio le ofrece a la organizacin un claro diagnstico de los aspectos crticos hacia los cuales debe priorizar sus acciones de mejoramiento, las cuales deben ser desplegadas en consecuencia.
Es un planteamiento descriptivo acerca de cmo la organizacin operativiza su estrategia de mejoramiento y, por lo tanto, no hace referencia a la conceptualizacin de la acreditacin, la cual conceptualmente es solamente una. Este planteamiento procura aclarar la confusin identificada (durante las actividades iniciales de difusin del sistema) en algunas instituciones, las cuales errneamente entendan que la estrategia de la acreditacin les aplicara solamente cuando hubieran mejorado lo suficiente para estar en condiciones de aplicar ante el ente acreditador.
24
SALUD
2. Ruta crtica: Inicia cuando la institucin toma la decisin de aplicar al proceso formal de acreditacin y su evaluacin interna le indica que ha alcanzado un nivel de cumplimiento de los estndares que le permiten estimar una probabilidad razonable de pasar la evaluacin por parte del ente acreditador y cumple con los prerrequisitos para aplicar formalmente y ha obtenido la aprobacin luego de la verificacin de la habilitacin. Si el ciclo de preparacin para la aplicacin a la acreditacin se ha desarrollado correctamente es de esperarse que la ruta crtica termine en el otorgamiento de la acreditacin. No obstante, existe la posibilidad de que la institucin no pase la evaluacin por parte del ente acreditador, en cuyo caso se le abren dos opciones: Iniciar de inmediato nuevas acciones de mejoramiento que le permitan corregir las deficiencias existentes y de nuevo volver a aplicar, o Apelar la decisin de acreditacin, si en su concepto considera que tiene argumentos suficientes para demostrar ante el ente acreditador el cumplimiento. Para las instituciones del Estado existen algunos incentivos adicionales en el caso de la acreditacin: adems de beneficiarse de los procesos que regularmente se desarrollan de asistencia tcnica y apoyo a sus procesos de modernizacin de la gestin, el Ministerio de la Proteccin Social adelanta dos acciones de apoyo especficas: A un nmero de IPS pblicas escogidas por sus mritos y por su distribucin geogrfica en el pas se les brindar un proceso de asesora intensiva de preparacin para la acreditacin. Adicionalmente, cada ao el Ministerio seleccionar una entidad pblica que podr aplicar a la acreditacin a la cual se le eximir de pagar el costo normado de tal proceso. La primera institucin seleccionada fue el Hospital General de Medelln. El Sistema de Informacin para la Calidad es el componente del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud que incorpora los mecanismos donde se materializa el incentivo de prestigio, uno de los cuales es el llamado ranking, que significa ordenamiento y tiene dos versiones: una para prestadores y otra para aseguradores. Mediante esta clasificacin se presentan ante el pas las mejores instituciones clasificadas de acuerdo con diversos indicadores de calidad de servicios. El criterio que ubica a una institucin en los primeros lugares es el relativo a si ha sido acreditada en salud.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
25
En resumen, la acreditacin es una nueva e importante estrategia de gestin de la calidad que si se implementa correctamente puede transformar el panorama de la prestacin de servicios de salud en nuestro pas, y se recomienda para la totalidad de instituciones cobijadas por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud, independientemente de su estado de desarrollo o de la duracin del perodo estimado para alcanzar el nivel mnimo de desempeo necesario para aplicar exitosamente ante el ente acreditador.
Ejemplo de metodologa para difundir hacia la organizacin la estrategia de la acreditacin.
1. PLANEACIN Y PREPARACIN PARA EVALUACIN DE ACREDITACIN
LA
1.1.
EL PAPEL DE LA GERENCIA
La acreditacin es ms que la presentacin ante un ente externo para la obtencin de un ttulo que mejore su imagen externa; ese es solamente el incentivo de prestigio. La acreditacin es una estrategia y una metodologa para que la organizacin armonice sus procesos y oriente la utilizacin de sus recursos de acuerdo con lo aprendido de los mejores y ms exitosos modelos de desempeo en salud. Adicionalmente, es una metodologa beneficiosa para las organizaciones que se involucran en ella. Sin embargo, antes de embarcarse en la acreditacin, una organizacin, sin importar qu tan grande o pequea sea, qu clase de servicios de salud preste, debe decidir cmo se ajusta la acreditacin con sus metas generales, su misin y su plan estratgico. Para este fin, los lderes de las organizaciones necesitan contestar las siguientes preguntas: Es el proceso de acreditacin solamente una herramienta para evaluar su organizacin en este preciso momento? Es la evaluacin un hecho puntual cada tres aos o hace parte permanente del proceso de mejoramiento de la calidad de su organizacin? En una organizacin recientemente reestructurada, ser utilizada la acreditacin para reunir al personal alrededor de un propsito comn?
28
SALUD
Qu equipos se establecern? Se seguirn reuniendo estos equipos despus de la evaluacin de acreditacin? Qu significa para la organizacin y para cada individuo el trmino centrado en el cliente? Tiene claro la organizacin cunto le puede costar el proceso de acreditacin (es ms que el valor de aplicacin ante la entidad acreditadora: implica el tiempo de dedicacin de los equipos de autoevaluacin y el costo de los planes de mejora), y tambin cul es el retorno que obtendr la organizacin de esta inversin? Despus de responder a estas preguntas, la organizacin puede establecer las metas y objetivos para la evaluacin. Surgir, adems, un entendimiento de por qu la organizacin se empea en entrar en este ejercicio. Una vez hecho esto, puede determinar el tiempo y los recursos que le dedicar al proceso de acreditacin antes y despus de la evaluacin, para as enviar un mensaje claro a todo el personal a fin de solicitar su compromiso y colaboracin en el proceso. 1.2. GRUPO DE PLANEACIN Y LIDERAZGO DE LA ACREDITACIN
Despus de las discusiones por parte de los lderes deben tomarse decisiones sobre la planeacin para la acreditacin. Debe haber un lder organizacional que debe tener muy claramente definido el rol que representar y el respaldo de la direccin. Generalmente, todas las organizaciones que pasan por la acreditacin tienen una persona (para instituciones pequeas) o un equipo (para instituciones grandes) responsable de esta labor. Si se va a establecer un equipo o grupo de planeacin, las siguientes preguntas deben ser contestadas: Cuntos y quines conformarn el grupo de planeacin (directivos de rea, gerentes, representantes de servicios)? Cules sern los roles y las responsabilidades del grupo de planeacincoordinacin de la logstica del proceso de evaluacin, actividades diarias, establecimiento de direcciones globales, negociacin con el equipo de evaluacin? Cules sern las metas y objetivos del grupo de planeacin? A quin reportar el grupo de planeacin? La organizacin debe discutir el papel del grupo de planeacin versus el de los diferentes equipos de trabajo, decidiendo quin ser el responsable de: Establecer las metas y objetivos de los equipos.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
29
Programar las reuniones. Establecer los eventos importantes para los equipos. Determinar la conformacin de los equipos: se utilizarn equipos existentes o se necesita establecer nuevos equipos? Observar el funcionamiento de los equipos. Definir la forma de aproximacin y la estrategia para realizar la autoevaluacin. Completar la gua de perfil y planeacin. Responder a las recomendaciones de evaluaciones pasadas. Escoger y preparar clientes para entrevistas. Seleccionar los equipos para la evaluacin. Asegurarse de que existe comunicacin entre el grupo de planeacin y los diferentes equipos. Se necesita un claro entendimiento de dnde recaen estas responsabilidades. En algunas organizaciones el grupo de planeacin tiene control sobre todas estas responsabilidades, mientras que en otras, algunas o todas son delegadas a los equipos. Las actividades que resultan de las responsabilidades son repartidas en el proceso de preparacin. 1.3. PLAN DE ACCIN
Una vez las responsabilidades de los miembros, los objetivos y las estrategias del grupo de planeacin y liderazgo estn claras, se puede elaborar un plan de accin. Los siguientes son posibles pasos en un plan de accin. Tenga en cuenta que algunas organizaciones necesitarn seguir solo unos cuantos pasos, mientras que otras necesitarn seguirlos todos e incluso desarrollar unos nuevos. Establecimiento de los equipos de trabajo. Planeacin de los objetivos y actividades de los equipos. Decisin del tiempo de duracin del periodo de autoevaluacin. Desarrollo de un plan de comunicacin. Desarrollo de un plan educativo.
30
SALUD
Establecimiento de la fecha en la cual debe enviarse el material a la entidad de acreditacin, si la institucin ya ha tomado la decisin de aplicar ante ICONTEC, o en caso contrario, definicin de una fecha en la cual la institucin considere que ya ha terminado el ciclo de preparacin para la aplicacin ante el ente acreditador y proceder a aplicar Propuesta de un horario de evaluacin. Negociacin con el equipo de evaluacin. Llevar a cabo una celebracin despus de la evaluacin. Elaboracin de planes posteriores a la evaluacin para los equipos de trabajo. 1.4. CARACTERIZACIN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN
El captulo 2 desarrolla el tema de los equipos, pero antes de entrar en detalle es necesario que la gerencia y el grupo de planeacin de la organizacin contesten algunas preguntas: Quin decide qu equipos se establecern y cuntos habr? Cul ser el impacto de esta nueva estructura en la organizacin? Qu criterios se utilizarn para establecer los equipos? Quin decide sobre el tiempo de duracin de los equipos? Continuarn los equipos con sus actividades despus de la evaluacin? A pesar de que la gerencia desempea el papel principal en estos aspectos, toda la organizacin necesita respuestas y guas claras que aseguren que todo el mundo est progresando en el mismo marco y hacia las mismas metas. 1.5. PLAN DE COMUNICACIN
La organizacin debe tener un plan de comunicacin en marcha. Es muy importante para el xito de una evaluacin centrada en el cliente que todos los involucrados e interesados en el proceso estn informados. El plan de comunicacin debe generar una estrategia para la comunicacin entre tres equipos principales y la organizacin en su conjunto: Personal y mdicos, tanto aquellos que estn participando directamente en la evaluacin como los que se encuentren indirectamente involucrados.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
31
Pacientes y familia. La entidad de acreditacin y los evaluadores. El plan de comunicacin debe utilizar herramientas actualmente disponibles para comunicarse con el personal, como carteleras internas, publicaciones, correos electrnicos, y permitir la creacin de nuevas herramientas. En organizaciones ms grandes puede producirse un video con la participacin del grupo de planeacin y algunos de los otros grupos. Para organizaciones pequeas es posible llevar a cabo reuniones de almuerzo donde una parte considerable del personal pueda discutir estrategias de funcionamiento de grupo y de autoevaluacin. Se puede poner una cartelera gigante con un conteo regresivo de la fecha de evaluacin. Cuando haya informacin disponible por parte de los evaluadores tambin se puede publicar. Los equipos que hayan terminado su autoevaluacin pueden ser invitados a indicarlo en la cartelera. Esto motivar e impulsar a los dems equipos a hacer lo mismo. Para mantener a los miembros de la junta directiva al tanto de la evaluacin, pueden programarse en sus agendas reuniones de actualizacin del proceso de preparacin para la evaluacin. En comunidades ms pequeas, y en especial si la organizacin cuenta con un respaldo especfico de la comunidad, pueden publicar una seccin acerca de la evaluacin y su importancia en la calidad de servicio que se brinda a la comunidad. El plan de comunicacin debe asegurar que todas las personas estn informadas de la evaluacin, as como del papel que se espera que desempeen en esta y de la importancia de la acreditacin para la organizacin. 1.6. PLAN DE EDUCACIN
Tambin hay necesidad de establecer un plan educativo. Las organizaciones tendrn muchas preguntas sobre el proceso de acreditacin centrado en el cliente. Muchos empleados no se sentirn cmodos trabajando en equipos; adems, el mejoramiento de la calidad puede ser una novedad para la organizacin. Para responder a estos cuestionamientos, sera benfico facilitar educacin para todos o algunos de los siguientes: personal, mdicos, equipos de trabajo, junta directiva, individuos, gerencias y comunidad/clientes. Dependiendo de la clase de educacin que la organizacin necesite, puede ser posible educar a todos estos grupos al mismo tiempo o una organizacin puede enfocarse en sesiones educativas especficas para grupos especficos. Si los miembros de un equipo de atencin no se han reunido antes como un equipo,
32
SALUD
podran necesitar educacin acerca de cmo funcionar como un equipo y sobre el papel de facilitador, controlador de tiempo, secretario, etc. El plan puede ser desarrollado por el coordinador educativo de la organizacin, si existe esta posicin, o puede ser manejado por el grupo de planeacin de acreditacin. Una persona por equipo puede ser entrenada en trabajo de equipos y convertirse en la persona que soluciona los problemas internos durante el trabajo en grupo. La idea es asegurar que todos estn completamente listos para participar en la experiencia de acreditacin. La formacin bsica deber incluir conceptos claros sobre el sistema obligatorio de garanta de calidad, las normas bsicas y los requisitos que deben cumplirse en primera instancia, as como de todos los aspectos de la acreditacin que hacen de esta una herramienta especfica para el sector salud. Si las instituciones han avanzado en otros procesos de mejoramiento de la calidad o se encuentran desarrollando procesos de certificacin de acuerdo con las normas ISO es deseable establecer los parmetros de comparacin, las diferencias y en especial la convergencia de este tipo de programas de tal forma que la misma organizacin clarifique sus metas en cada sistema, evitando duplicacin de esfuerzos. 1.7. APOYO CONTINUO
La gerencia y el grupo de planeacin y liderazgo deben dar apoyo continuo a los equipos y a todas las dems personas involucradas en el proceso. El grupo de planeacin debe tener una idea clara de cmo manejar las peticiones de recursos y apoyo. Sern estas peticiones manejadas internamente, o podr la organizacin recurrir a fuentes y organizaciones especializadas externas para buscar informacin y apoyo? Sern los miembros del grupo de planeacin capaces de responder a las preguntas acerca de los estndares y del proceso de evaluacin, o cada equipo ser instruido para llamar a la entidad de acreditacin? Aqu es importante que la organizacin tenga claro acerca de las competencias de la entidad acreditadora en nuestro modelo colombiano: ICONTEC responder dudas de la organizacin en los aspectos referentes a precisin acerca de los procesos operacionales a travs de los cuales se desarrollar la aplicacin y evaluacin externa, puesto que en su carcter de ente acreditador tiene absolutamente prohibido desarrollar cualquier actividad que pueda ser interpretada como asesora a la institucin. Lo anterior con miras a garantizar la transparencia y igualdad en el proceso para todas las organizaciones.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
33
El grupo de planeacin puede desempear un papel particular al apoyar y motivar a los equipos que terminan su autoevaluacin. El que ellos estn motivados es esencial si la organizacin desea continuar con una aproximacin al mejoramiento de la calidad y a la evaluacin. La idea es asegurar que todos se sientan cmodos con sus labores y seguros de que existe apoyo cuando se necesita.
34
SALUD
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
35
2. EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN
ebido a que el concepto de equipo de mejoramiento y la forma como trabaja pueden ser nuevos para algunas organizaciones, este captulo trata de las clases de equipos de autoevaluacin que pueden encontrarse u organizarse en las instituciones y su estructura, apoyo, funcionamiento, roles, responsabilidades y conexiones a la organizacin como un todo. Un aspecto clave del mejoramiento es la conformacin de equipos y el trabajo en equipo. La aproximacin a la acreditacin centrada en el cliente enfatiza la importancia de hacer que todos los niveles del personal, profesionales y tcnicos, trabajen en equipo para completar la parte de autoevaluacin previa a la evaluacin de acreditacin. Los responsables de reas son quienes entienden el proceso en detalle. Quin mejor que ellos para evaluar su propio nivel de cumplimiento con los estndares? El equipo puede utilizar la autoevaluacin como un instrumento para que los clientes den sugerencias y crticas y para que los involucrados analicen los procesos relevantes. 2.1. CLASES DE EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN
A pesar de que puede haber diferentes clases de equipos en una organizacin, para los propsitos de acreditacin, es recomendable que los siguientes grupos preparen la autoevaluacin: equipos de servicio/atencin al paciente, equipos de apoyo y equipos de liderazgo. Estos equipos
36
SALUD
pueden estar ya constituidos, las organizaciones deben mirar crticamente las estructuras existentes de sus comits y equipos. Algunas unidades funcionales pueden ya tener un grupo de personas responsables por las operaciones del da a da o responsables de establecer y revisar el proceso de la atencin. Estos grupos pueden ser expandidos para incluir a otros proveedores de la atencin y servicios y as convertirse en el equipo que hace la autoevaluacin y se rene con los evaluadores. Cualquiera de estos equipos puede, a su vez, establecer equipos de mejoramiento de la calidad para procesos crticos particulares. Estos son grupos seleccionados para tratar oportunidades especficas de mejoramiento y para hacer cambios basados en los resultados del anlisis de temas especficos. Estos equipos de mejoramiento de la calidad deben ser apoyados por la gerencia para que permanentemente realicen esta tarea. El tamao de la organizacin tendr un efecto en los equipos. En organizaciones pequeas solo podrn conformarse unos pocos grupos. No todos los responsables de rea deben ser parte de los equipos. En organizaciones ms grandes puede crearse un gran nmero de equipos para hacer las autoevaluaciones. 2.1.1. Equipos de servicio/atencin al cliente: Los equipos de servicio/atencin al cliente pueden existir actualmente en la organizacin o pueden conformarse solo para la evaluacin. Cada uno sirve a un grupo particular de clientes y completa la autoevaluacin con los estndares de atencin o servicio elaborados para esta clase de equipos. 2.1.2. Equipos de apoyo: Los equipos de apoyo se enfocan en el manejo de los recursos humanos, de informacin y del ambiente fsico y pueden reunirse por primera vez para examinar los estndares pertinentes. 2.1.3. Equipos de liderazgo: Estos equipos son los responsables de evaluar el direccionamiento y gerencia e implementar las acciones estratgicas. Usualmente incluyen miembros de la junta y personal de alta y media gerencia. 2.2. SELECCIN DE LOS INTEGRANTES DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN
Todos los equipos anteriormente nombrados deben completar una autoevaluacin. Para la seleccin de quienes participarn en los grupos se debe tomar en consideracin las actividades de alto volumen, de alto riesgo y la mezcla de
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
37
servicios suministrados, as como el grado de compromiso de los individuos y en el caso en que existieren equipos ya conformados, la relacin entre estos versus los recientemente conformados. 2.3. ESTRUCTURA Y COMPOSICIN
Cuando se estn conformando los equipos es til considerar algunas de las siguientes preguntas: Los que componen el equipo podrn evaluar cada aspecto de los estndares? Qu disciplinas, profesiones o departamentos deben estar representados en los equipos? Algunas experiencias nacionales de desarrollo de equipos de mejoramiento recomiendan tres tipos de participantes: dueos de los procesos por analizar, clientes de los procesos y proveedores de los procesos. Qu clase de compromiso con el cliente se desea: necesidades por parte de los clientes o de miembros de otros departamentos, servicios, programas? Cul es el papel que cumple el equipo y cmo afecta este papel en su estructura, su marco y su composicin? Qu combinacin de directores de rea ser la ms efectiva? Como miembro de un equipo es importante recordar que cada uno lleva puesto el sombrero del equipo (no el de una disciplina especfica) y est contribuyendo con su conocimiento. Qu tan grande debe ser el equipo? Por lo general, se sugiere un promedio de siete personas y en todo caso un mximo de 10 miembros segn las caractersticas de la organizacin, pues grupos de mejoramiento muy numerosos no se han mostrado muy eficientes por regla general. Las organizaciones ms pequeas pueden tener equipos ms pequeos. Los equipos tambin pueden ser subdivididos para examinar reas especficas de evaluacin. Se puede pedir a diferentes personas que hagan parte del equipo por cortos perodos de tiempo para que compartan su experiencia en un rea particular. 2.4. APOYO
Para que los grupos funcionen eficientemente, el apoyo es muy necesario. El grupo de planeacin es el responsable de asegurarse de que los grupos reciban
38
SALUD
todo el apoyo que necesitan para trabajar efectiva y eficientemente. Se deben considerar los siguientes puntos: Necesidades educativas del equipo de autoevaluacin. Evaluar las necesidades de cada grupo. Monitoreo de funcionamiento de los equipos; se debe ofrecer apoyo a aquellos que estn desactualizados. Aprendizaje de los dems equipos que hay en la organizacin, de sus fortalezas, debilidades, y de lo que funciona bien como un proceso. Contacto con otras organizaciones similares para aprender de sus experiencias y encontrar los aspectos valiosos durante y despus de su proceso de acreditacin. Tiempo de dedicacin al proceso 2.5. FUNCIONAMIENTO
Para que los equipos funcionen eficientemente deben seguirse algunas reglas bsicas (ver captulo 5): Se deben organizar aspectos logsticos como lugar de reuniones, frecuencia, agendas y tiempos en los que estas se deben llevar a cabo. Tambin se debe tener en cuenta el manejo del tiempo para la conduccin de las reuniones y el cumplimiento de los objetivos de equipo. Debe haber discusiones sobre los objetivos de la organizacin para la autoevaluacin y el papel de los equipos en el cumplimiento de estos. Los equipos deben acordar un proceso para tomar decisiones del grupo. Se deben encontrar mtodos para mantener el nimo y el entusiasmo de los equipos. Los equipos crecen y evolucionan para responder a las necesidades cambiantes de los clientes. Este crecimiento puede implicar que los equipos deben cambiar. Los equipos deben hacer una pausa y evaluar si estn en el camino correcto hacia sus objetivos y metas. Los equipos deben demostrar cmo su trabajo est ligado a otras actividades diarias.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
39
Un proceso para evaluar las necesidades funcionales de los equipos debe ser desarrollado e implementado, por ejemplo, cada seis meses. Debe haber un mecanismo para el levantamiento de actas Definir en forma explcita las reglas de comportamiento: el inicio oportuno; lo que se discute en el grupo solo se discute all. Algunas experiencias de autoevaluacin con frecuencia sugieren: un lder por equipo y un secretario. Hay otras reglas importantes: todos deben participar. Cuando alguien falta no se hace la reunin. Se definen tareas (por ejemplo, la prxima reunin revisaremos los estndares de 1 al 4), etc. Son reglas bsicas de trabajo en equipo. 2.6. ROLES Y RESPONSABILIDADES
Los roles y responsabilidades de los equipos deben estar claramente establecidos y enunciados desde el principio. Se debe tener en consideracin lo siguiente: A quin reporta el equipo y qu poder de tomar decisiones tiene? Se deben definir los diferentes roles dentro de cada equipo, es decir, facilitador, secretario y recopilador de soportes, lo que puede ser funcin del secretario. Cada miembro del equipo debe contribuir con sugerencias y crticas para alcanzar las metas y objetivos. Quin es el responsable de monitorear el crecimiento y la evolucin de los equipos? Seguirn los equipos funcionando despus de que la evaluacin de acreditacin se termine? Realmente es necesario que continen? Quin verificar que el esfuerzo de los equipos sea reconocido y recompensado? 2.7. CONEXIN CON LA ORGANIZACIN COMO PARTE DE UN TODO
A continuacin hay algunos aspectos que los miembros deben considerar para ver cmo su papel como equipo se conecta con la direccin estratgica de la organizacin en general. Cul es la conexin entre el equipo y las dems actividades de mejoramiento de la calidad que hay en la organizacin?
40
SALUD
Cmo va a ser utilizada la informacin de la autoevaluacin en el plan de calidad? De qu manera continuar la gerencia con las autoevaluaciones? Qu recursos estn disponibles para los equipos? Quieren los equipos seguir con las reuniones despus de la visita de evaluacin?
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
41
3. AUTOEVALUACIN Y MEJORAMIENTO
espus de resolver los aspectos relacionados con las decisiones organizacionales a travs de las cuales se adecuan para alcanzar los propsitos de la acreditacin, se inicia el proceso de autoevaluacin. Es en este punto donde los equipos examinan qu tan efectivamente estn trabajando, comparando el quehacer diario contra los estndares. Es importante que la organizacin tenga claro que el mejoramiento es uno solo, pero que para efectos operacionales existen cuatro momentos durante los cuales se realiza autoevaluacin: Durante el desarrollo del ciclo de preparacin para la aplicacin ante el ente acreditador, la autoevaluacin tiene como propsito principal identificar la no coincidencia del desempeo organizacional, contra el desempeo ideal planteado en el estndar, estableciendo un diagnstico e iniciando un proceso de anlisis y mejoramiento. A este momento tambin lo llamamos evaluacin interna. En esta fase la duracin de este ciclo de autoevaluacin y mejoramiento no necesariamente tiene un lmite de tiempo diferente de las metas que se fije la organizacin a s misma. Cuando la autoevaluacin, adems de lo anterior, tiene el propsito de implementar la ruta crtica de acreditacin, es decir de documentar el estado de cumplimiento del
42
SALUD
estndar y evidenciar suficientemente ante el ente acreditador su cumplimiento, este ciclo de autoevaluacin, documentacin y mejoramiento tiene un tiempo lmite, dependiente de los perodos establecidos por la entidad acreditadora. Para implementar la auditora para el mejoramiento de la calidad, la ruta crtica inicia con autoevaluar la institucin para identificar procesos prioritarios de mejoramiento. No olvidar que el artculo 32 del Decreto 1011 de 2006 plantea: Los programas de auditora debern ser concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Igualmente, cuando una institucin se encuentra simultneamente cobijada por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud y el Sistema de Gestin de Calidad de la Rama Ejecutiva del Poder Pblico (Ley 872 de 2003), para que se d simultneamente el cumplimiento de ambos sistemas a travs del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, de acuerdo con las directrices impartidas por la circular 075 de 2005 del Ministerio de la Proteccin Social, es necesario desarrollar procesos de autoevaluacin y mejora contra los estndares de acreditacin. 3.1. ANLISIS DE LOS ESTNDARES
Quizs el mayor problema de los equipos de autoevaluacin es enfrentarse solos, a menudo con gente que trabaja en su organizacin pero que no hace parte de su quehacer diario, con la hoja donde est escrito el estndar. Es aqu donde deben contar con una gua que les ayude a comenzar. Si bien el proceso de anlisis de los estndares no tiene una norma bsica que diga cmo se debe hacer, es pertinente sugerir el siguiente enfoque. 1. Una buena prctica que se ha ido aprendiendo de la experiencia de las autoevaluaciones realizadas por nuestras instituciones es leer todos los estndares antes de empezar la calificacin, ya que como todos los de un mismo grupo estn interrelacionados, este procedimiento ayuda a los equipos a entender la globalidad y facilita en gran medida el proceso de calificacin del estndar individual. 2. A continuacin, leer el estndar que se quiere calificar, a rengln seguido realizar por consenso del equipo la interpretacin del estndar; se sugiere escribirla, no olvidar que este se convierte en el refernte de evaluacin y pre-
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
43
guntar si todos los participantes entendieron el estndar de la misma forma. Si la respuesta es afirmativa entonces se puede continuar, si es negativa se debe buscar aclaracin (bien sea a travs de los miembros del equipo, el equipo de planeacin o un asesor externo, si lo hay). 3. Una vez aclarado el significado del estndar se deben registrar todas las fortalezas que el equipo considere que estn relacionadas con este. Hay que tener siempre presente la redaccin del estndar, este es el polo a tierra del equipo y es el que gua la redaccin de las fortalezas. Debe enfocarse puramente en la frase estndar. Hay que tener en cuenta en la calificacin de los estndares, que estos son los que se deben calificar. 4. Una vez discutidas todas las fortalezas hay que determinar qu soportes pueden encontrarse en la organizacin. Aqu es donde la persona previamente seleccionada para recabar todos estos soportes juega un papel determinante. Debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y ordenarlos, en caso de que la institucin se este evaluando para presentarse ante el ente acreditador. Posteriormente, sern motivo de revisin por parte de los evaluadores externos. 5. El paso que sigue en el anlisis es la redaccin de todas las debilidades de la organizacin frente al estndar. Nuevamente, la redaccin del estndar es la gua para el grupo. 6. La respuesta lgica al encontrar debilidades es definir acciones de mejoramiento para las debilidades. Este ejercicio orientar de antemano un posterior plan de mejoramiento. 7. Por ltimo, se calificar el estndar por consenso del equipo. Para esta calificacin se utilizar la escala de calificacin presentada en el captulo 4.
3.2.
ACTIVIDADES CONCOMITANTES QUE DESARROLLAN LOS EQUIPOS DURANTE LA AUTOEVALUACIN
Existen tres tipos de actividades en la autoevaluacin: Primero, el equipo revisa y discute cada estndar, segundo se escribe un reporte de soporte, y tercero, el equipo llega a un acuerdo de qu tan bien est cumpliendo los estndares. En la prctica la autoevaluacin no tiene fases, estas son actividades concomitantes que los equipos realizan.
44
SALUD
3.2.1. Discusin de los estndares y textos Los equipos deben responder las siguientes preguntas al discutir los estndares: Cules son los procesos a travs de los cuales la organizacin obtiene el cumplimiento de los estndares? Cmo se ejecuta o se hacen los procesos, actividades o tareas a travs de los cuales se cumplen los estndares? Qu de lo que se hace es un hecho o una evidencia de cumplimiento de los estndares? Cul es el resultado de lo que se hace? Cmo se miden los resultados de lo que se hace? Qu se debe cambiar para mejorar el resultado de los procesos? Cmo cubrir la diferencia entre lo que se est haciendo y lo que se necesita hacer? Hacia dnde se van a enfocar las energas? 3.2.2. Documentacin del cumplimiento del estndar De cada reunin deben levantarse actas. Las memorias pueden organizarse de diferentes formas. Cualquier forma que se escoja debe dar informacin significativa a los equipos de autoevaluacin y a los evaluadores. En algunos casos, la organizacin escoger la forma en que deben organizarse y estructurarse los textos; en otras, los equipos podrn elegir. Una posible forma de hacerlo puede ser examinar las fortalezas y oportunidades de mejoramiento. Ejemplos de estas dos formas de hacerlo se encontrarn ms adelante, tanto para prestadores como para aseguradores. El primer caso utiliza un estndar relacionado con la atencin. El segundo emplea un estndar de recursos humanos y gerencia. En ambos ejemplos se sugieren algunos indicadores. En cualquiera de las modalidades que escoja debe tener en cuenta siempre que tanto el cumplimiento del estndar como los problemas derivados de su incumplimiento se soportan en procesos de atencin que eventualmente deben ser mejorados, durante la documentacin deben quedar claramente identificados, as como toda la informacin relevante para desplegar procesos de mejora y posteriormente para sustentar el desempeo ante los evaluadores de la entidad acreditadora.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
45
No olvidar que en la Acreditacin en Salud lo importante es el resultado de la atencin centrada en el cliente. Evidencia del cumplimiento del estndar no es solamente la documentacin de un proceso; lo es tambin la evidencia de que los procesos estn obteniendo su despliegue y alcanzando los resultados esperados de ellos en los trminos planteados por las tres dimensiones y sus variables componentes de la escala de calificacin. Un proceso que no obtiene resultados no es creble aunque est perfectamente diseado y documentado. En la acreditacin no se exigen niveles determinados de cumplimiento de un indicador de resultados, pero s se exige que los indicadores presentados como evidencia se mantengan en niveles aceptables como mnimo o, idealmente, que presenten una clara tendencia de mejora; sin embargo, para obtener la acreditacin con excelencia s es indispensable evidenciar la obtencin de umbrales aceptables para los indicadores de acreditacin. 3.2.2.1. Fortalezas y oportunidades para el mejoramiento. Este es el primer ejemplo para documentar la memoria institucional. Como se observa, el cuadro de la izquierda es del estndar, a la derecha y superior las fortalezas clave y en el cuadro inferior las oportunidades de mejoramiento.
Calificacin de la organizacin Fortalezas clave 1. La empresa cuenta con guas que son entregadas a los proveedores una vez se formalicen los contratos 2. Se llevan a cabo reuniones peridicas de retroalimentacin entre la EPS y la IPS. 3. Se evala la satisfaccin del paciente y de los familiares frente a los procesos de atencin de los prestadores contratados. 4. Se entregan folletos informativos a los pacientes frente a los compromisos de las organizaciones contratadas con el paciente Oportunidades de mejoramiento Las inducciones se estn realizando varias semanas despus de la formalizacin del contrato y no concomitantemente. La informacin del presente ao no se ha actualizado.
Cuadro 1. Ejemplo Uno (para una entidad administradora de planes de beneficios) de fortalezas y oportunidades para el mejoramiento de la memoria del trabajo institucional
ESTNDARES Y CRITERIOS Estndar III.D. La EPS debe garantizar a sus prestadores, una vez contratados, un proceso de induccin y mantenimiento de informacin sobre tpicos relacionados con: Qu se espera de los prestadores durante el proceso de atencin al cliente? Cul es la filosofa de la EPS frente al cliente? Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la EPS que soportan e impactan sobre la atencin de los clientes. Los derechos y deberes de los clientes y el proceso que se ha de seguir en caso de no autorizar servicios.
3 X
NA
46
SALUD
ESTNDARES Y CRITERIOS 19. Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. 19.1. Existe un plan de egreso que incluye: La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin, si aplica. Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa Promotora de Salud, Administradora de Rgimen Subsidiado o las que se asimilen para la autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del seguimiento. Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, incluyendo: Lugar, fecha y razones de referencia. Personas para contacto, si aplica.
Calificacin de la organizacin Fortalezas clave
NA
Las guas para dar de alta estn en su lugar.
Hay rondas semanales de planeacin del proceso en cada unidad. La fecha estimada de salida se determina dentro de las dos primeras semanas de admisin. Se llevan a cabo reuniones familiares para discutir los planes de la atencin. Se evala la satisfaccin del paciente y de los familiares. Se lleva a cabo una encuesta al azar de los pacientes dados de alta para evaluar el funcionamiento. Se dan tarjetas de salida a los pacientes donde se listan las citas futuras y los medicamentos. El personal debe completar resmenes del proceso y enviarlos al mdico o institucin remitente. Se dan oportunidades de visita a la casa. Oportunidades de mejoramiento Los pacientes de alto riesgo o aquellos que por su tipo de patologa requerirn cuidados posteriores al egreso no se identifican en el momento de la admisin. Las guas clnicas no estn basadas en evidencia o no se usan. No se hace seguimiento a la referencia o a la contrarreferencia de pacientes y se desconocen las indicaciones posteriores al egreso dadas por otras entidades o profesionales tratantes. Los profesionales vinculados en la parte inicial del tratamiento no son informados sobre la salida del paciente.
Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. 19.2. Las necesidades del continuo de cuidado al egreso reflejan los resultados actuales del tratamiento y de la reevaluacin de las necesidades expresadas por el usuario que sirvieron de base para el plan de cuidado.
Cuadro 2. Ejemplo Uno (para IPS) de fortalezas y oportunidades para el mejoramiento de la memoria del trabajo institucional
A continuacin el segundo ejemplo para organizar la memoria de trabajo institucional. Se observa cmo se abordan en la prctica los criterios y subcriterios que soportan cada estndar. Da ejemplos de comunicacin efectiva y de coordinacin y muestra dnde puede haber vacos. Y finalmente describe mecanismos para la solicitud y respuesta de la retroalimentacin del cliente. Se identifican las fortalezas y oportunidades de mejoramiento en los tres elementos. Estas se pueden convertir en la base para desarrollar un plan de accin e indicadores de funcionamiento.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
47
NA
ESTNDARES Y CRITERIOS
Calificacin de la organizacin
2. Existe un proceso de planeacin del recurso humano 2.1. El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como: Cambios en la misin de la organizacin. Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Cambios en la planta fsica. Cambios en la complejidad de los servicios. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible.
Durante la planeacin estratgica, temas de recursos humanos son identificados como parte del anlisis ambiental interno y externo. Existe un componente de los recursos humanos relacionado con contratacin, retencin, promocin, educacin/entrenamiento y negociacin. Hay procesos para determinar la complementacin de personal para cada unidad organizacional. Los gerentes deben asegurarse de que su departamento cuente con el personal apropiado y que haya asistencia por parte del departamento de recursos humanos. El plan de recursos humanos sale del plan estratgico. El gerente de R. H. es informado de las diferentes necesidades del personal como departamentos, unidades, programas individuales, equipos de atencin y equipos de sindicato. El gerente de R. H. coordina la respuesta a estas necesidades y participa en el desarrollo del plan de operacin. Existe una nmina de personal de enfermera para que rote en cualquier unidad de ser necesario. Los gerentes de unidades funcionales discuten con los directores de rea la necesidad actual y futura de los R. H. en sus reuniones regulares. El personal participa en la determinacin de contratacin y en las estrategias de retencin. Cada grupo profesional ha tenido la oportunidad de dar su opinin en la direccin de su descripcin de trabajo, educacin continuada. Existe flexibilidad en las horas de trabajo y en el trabajo compartido.
2.2. La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con: Requisitos y perfil del cargo.
Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo. Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.
Cuadro 3. Ejemplo Dos (para una IPS) de los elementos del trabajo institucional en la escala de cumplimiento
48
SALUD
ESTNDARES Y CRITERIOS Estndar VI.3.A Existe un proceso de planeacin del recurso humano, el cual considera los cambios que ocurren en el ambiente de la organizacin, tales como: Cambios en la misin de la organizacin y/o los valores corporativos. Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible. Requisitos del empleo. Identificacin de los patrones de cantidad de trabajo.
Calificacin de la organizacin
NA
1. Durante la planeacin estratgica, temas de recursos humanos son identificados como parte del anlisis ambiental interno y externo. 2. Existe un componente de los recursos humanos relacionado con contratacin, retencin, promocin, educacin/entrenamiento y negociacin. 3. Hay procesos para determinar la complementacin de personal para cada unidad organizacional. Los gerentes deben asegurarse de que su departamento cuente con el personal apropiado y de que haya asistencia por parte del Departamento de Recursos Humanos. 4. El plan de recursos humanos sale del plan estratgico. 5. El gerente de R. H. es informado de las diferentes necesidades del personal como departamentos, unidades, programas individuales, equipos de atencin y equipos de sindicato. 6. El gerente de R. H. coordina la respuesta a estas necesidades y participa en el desarrollo del plan de operacin. 7. Los gerentes de unidades funcionales discuten con los directores de rea la necesidad actual y futura de los recursos humanos en sus reuniones regulares. 8. El personal participa en la determinacin de contratacin y en las estrategias de retencin. 9. Cada grupo profesional ha tenido la oportunidad de dar su opinin en la direccin de su descripcin de trabajo, educacin continuada. 10. Existe flexibilidad en las horas de trabajo y en el trabajo compartido.
Cuadro 4. Ejemplo Dos (para una entidad administradora de planes de beneficios) de los elementos del trabajo institucional en la escala de cumplimiento
Sin importar cul sea la metodologa escogida, a continuacin hay unos consejos que ayudan a escribir las memorias. Debe enfocarse puramente en la frase estndar. No es necesario comentar todos los criterios de soporte o subcriterios. Identifique los puntos ms destacados. D breves ejemplos de evidencia que sean soporte del cumplimiento del estndar por parte de la organizacin. Trate de ser exhaustivo en la idea sin que su descripcin se vuelva anecdtica o extensa.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
49
3.2.3. Indicadores de desempeo Los indicadores de desempeo se utilizan para medir la calidad de los procesos especficos. Algunas organizaciones tendrn indicadores para los procesos que tambin estn contemplados en los estndares. En los ejemplos anteriores de cmo pueden ser estructuradas las memorias de trabajo institucional no se incluyeron indicadores, pero hubiera podido hacerse. Algunos indicadores que pudieron haberse usado en el primer ejemplo, fortalezas y oportunidades para el mejoramiento, son costos de readmisin, estatus funcional. Para el segundo ejemplo hubieran podido utilizarse: nmero de puestos disponibles, nmero de horas que se contratan. Podra haber sido completamente apropiado, en ambos ejemplos, que el equipo describiera estos indicadores en la narrativa, adems de los estndares. Si el equipo lo prefiere, los indicadores que tienen que ver con mejoramiento y monitoreo de la calidad pueden ponerse al lado de los estndares. Estos estndares se encuentran al final de cada seccin de estndares.
3.3. 3.4.
APLICAR ESCALA DE CALIFICACIN (Ver captulo siguiente) MEJORAMIENTO
Al terminar cada ciclo de autoevaluacin se deben identificar claramente las acciones de mejoramiento que se adelantarn para alcanzar el pleno cumplimiento del estndar, haciendo nfasis en: Apuntar las acciones hacia los procesos que son la causa raz del incumplimiento Adelantar acciones planificadas para mejorar la calidad Desarrollar, a travs de un proceso sistemtico y basado en la evidencia cientfica, el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento Definir un proceso de monitorizacin del mejoramiento de los procesos Comunicar a la organizacin los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad, con el propsito de incentivar el mejoramiento como cultura organizacional e internalizar y asegurar los procesos mejorados.
50
SALUD
Esta secuencia de autoevaluacin y mejoramiento se debe repetir las veces que sean necesarias hasta alcanzar el cumplimiento del estndar en todas las dimensiones y variables que caracterizan su evaluacin.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
51
4. ESCALA DE CALIFICACIN
4.1.
DIMENSIONES POR EVALUAR
Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin. Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques. 4.2. VARIABLES DE CADA DIMENSIN
4.2.1. Enfoque Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta a las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos de captulo. Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y preactivo. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el enfoque.
52
SALUD
4.2.2. Implementacin Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del captulo. Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del estndar. 4.2.3. Resultado Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea o punto del captulo y alcanzan los objetivos y metas propuestas. Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque. Avance de la medicin: Grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica de la organizacin en un periodo que le permita su consolidacin y existen indicadores definidos para la medicin del rea o punto del captulo, calidad y pertinencia de los mismos. Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo. Comparacin: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos con respecto de esas comparaciones.
Escala de calificacin 2 ENFOQUE 3 4 5
Variables
Sistematicidad y amplitud
El enfoque es espordico, no est presente en todas las reas, no es sistemtico y no se relaciona con el direccionamiento estratgico. El enfoque es sistemtico, alcanzable para lograr los propsitos del estndar que se desea evaluar en reas clave.
Comienzo de un enfoque sistemtico para los propsitos bsicos del estndar y empieza a estar presente en algunas reas. El enfoque y los procesos a travs de los cuales se despliega estn documentados. El enfoque es sistemtico y tiene buen grado de integracin que responde a todos los propsitos del estndar en la mayora de las reas. Relacionado con el direccionamiento estratgico.
El enfoque es explcito y se aplica de manera organizada en todas las reas, responde a los distintos criterios del estndar y est relacionado con el direccionamiento estratgico.
Proactividad
Enfoque principalmente preventivo hacia el maEtapas iniciales de tran- nejo y control de los proEl enfoque es proactivo Los enfoques son princi- sicin de la reaccin a cesos y problemas de los El enfoque es principaly preventivo en todas las palmente reactivos. la prevencin de pro- mismos proactivamente, mente proactivo y prereas. blemas. aun cuando existen al- ventivo. gunas reas en donde se acta reactivamente.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
Ciclo de evaluacin y mejoramiento
La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos).
La evidencia de un proceso de evaluacin y mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados.
El proceso de mejoramiento est basado en hechos y datos (acciones especficas realizadas y registradas) sobre reas clave que abarcan la mayora de productos y servicio.
Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta bsica de direccin.
Existen ciclos sistemticos de evaluacin, la informacin recogida es consistente y vlida, oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de mejoramiento.
53
54
Escala de calificacin 2 3 4 5
Variables
IMPLEMENTACIN
La implementacin est ms avanzada en reas clave y no existen grandes brechas con respecto a otras reas. Existe un enfoque bien desplegado en todas las reas, con brechas no significativas en reas de soporte.
La implementacin del El enfoque se ha im- enfoque se da en algunas Despliegue en la insti- plementado en algunas reas operativas princitucin reas pero se refleja su pales y existen brechas debilidad. muy significativas en procesos importantes.
SALUD
La implementacin del enfoque se ampla continuamente para cubrir nuevas reas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las reas clave.
Hay evidencias de desDespliegue al cliente El enfoque no se desplie- pliegue a unos pocos clientes pero este no es interno y/o externo ga hacia los clientes. consistente.
Hay evidencias de implantacin parcial del enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mnimo de consistencia.
El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios y es medianamente consistente.
El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es totalmente consistente.
Variables
RESULTADOS
Pertinencia
Los datos presentados Los datos presentados son parciales y se refieno responden a los fac- ren a unos pocos factotores, productos o servi- res, productos o servicios clave del estndar. cios clave solicitados en el estndar.
Los datos presentados se refieren al desempeo de algunas reas clave, factores, productos y/o servicios solicitados.
La mayora de los resultados referidos se relaciona con el rea, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar, alcanzando los objetivos y metas propuestas.
Todos los resultados se relacionan con el rea o punto del estndar por evaluar y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
Consistencia
Solo existen ejemplos anecdticos de aspectos poco relevantes y no hay evidencia de que sean resultado de la implementacin del enfoque. Se comienzan a obtener resultados todava incipientes de la aplicacin del enfoque.
Existe evidencia de que algunos logros son causados por el enfoque implementado y por las acciones de mejoramiento.
La mayora de los resultados responde a la implementacin del enfoque y a las acciones de mejoramiento.
Todos los resultados son causados por la implementacin de enfoques y por las acciones sistemticas de mejoramiento.
MINISTERIO
DE LA
Avance de la medicin No existen indicadores que muestren tendencias en la calidad y el desempeo de los procesos. La organizacin se encuentra en una etapa muy temprana de medicin.
Existen algunos indicadores que muestran el desempeo de procesos. La organizacin se encuentra en una etapa media del desarrollo de la medicin.
Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran ya tendencias positivas de mejoramiento en algunas reas clave, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar. Algunas reas reportadas pueden estar en etapas recientes de medicin.
Existen procesos sistemticos de medicin para la mayora de las reas y factores clave de xito solicitados en el estndar.
Los resultados son monitoreados directamente por los lderes de todos los niveles de la organizacin y la informacin se utiliza para la toma de decisiones y el mejoramiento de los procesos.
PROTECCIN SOCIAL
55
56
Variables
Tendencia
Se presentan tendencias de mejoramiento de algunos factores clave del estndar.
Se muestran resultados muy recientes que aunque no permiten tener El estadio de la medicin suficientes bases para y por lo tanto de los reestablecer tendencias, el sultados, no garantiza proceso es sistemtico y tendencias confiables. se empiezan a tomar decisiones operativas con base en la informacin.
La mayora de los indicadores alcanza niveles satisfactorios y muestra firmes tendencias de mejoramiento de las reas Proceso sistemtico y es- clave, factores, productructurado. tos y/o servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a excelente.
Se observan tendencias positivas y sostenidas de mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.
SALUD
Comparacin
No existen polticas ni prcticas de comparacin de los procesos de la organizacin con los mejores.
Se encuentran algunas prcticas independientes de comparacin, poco estructuradas y no sistemticas.
Existe una poltica de comparacin con las mejores prcticas y se encuentra en etapa temprana de comparacin de algunos procesos, productos crticos y servicios solicitados en el estndar.
Se encuentra en etapa madura de comparacin con las mejores prcticas a escala nacional de reas, productos, factores y/o servicios clave so- Cuenta con un sistema licitados en el estndar. de evaluacin y mejora de los sistemas de comparacin.
Los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y se ubican en niveles cercanos a las tendencias de clase mundial.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
57
5. INSTRUCTIVO
PARA CALIFICAR Y MEJORAR
ara calificar los estndares contemplados dentro del manual de acreditacin resulta indispensable partir nuevamente del concepto de lo que un estndar significa, esto es, un nivel de desempeo adecuado que es ptimo, factible y deseado de alcanzar. La suma total de los estndares de acreditacin define el modelo ideal de institucin, precisando el desempeo en la prestacin de servicios que puede y debe alcanzar en el sistema para ser considerada de excelencia. Adicionalmente, la comprobacin de ese logro debe ser demostrada por la organizacin que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeo. El proceso de calificacin debe ser explcito y desarrollarse integralmente de acuerdo con la escala de calificacin, para verificar y calificar el grado del logro alcanzado. El conocimiento de la calificacin es til y necesario a la luz de la metodologa de acreditacin por varias razones: El valor final global en el cual se ubique la calificacin de la institucin es lo que determina si esta ser acreditada, acreditada provisionalmente o no acreditada. Recuerde que para obtener el ttulo de acreditacin ninguno de los estndares o grupos de estndares puede tener una calificacin menor a dos, adicionalmente debe alcanzar la puntuacin global establecida. En este nivel de calificacin es donde se mueven los equipos evaluadores de la entidad acreditadora. Esta no desarrolla ningn proceso de calificacin individual de cada estndar, sino que eva-
58
SALUD
la el cumplimiento de cada grupo de estndares luego de aplicar los criterios de las matrices de calificacin (hojas de radar). La calificacin especfica del cumplimiento de cada uno de los estndares individuales es vital para la institucin y para identificar los aspectos crticos es necesario adelantar acciones de mejoramiento y su variacin es importante como medida de la gestin de la calidad adelantada por los equipos de acreditacin y de la institucin en general. El mapa de cumplimiento de los estndares de acreditacin ofrece una utilidad de carcter diagnsticoestratgica para la institucin durante el ciclo de preparacin para la aplicacin a la acreditacin y para el sistema en general, evaluacin interna durante el ciclo de mejoramiento y para el sistema en general, al ayudar a identificar con precisin dnde estn las fallas de calidad ayudando a focalizar los procesos de mejoramiento. 5.1. NIVELES DE CALIFICACIN
Lo anterior define dos niveles para moverse dentro de la traduccin en resultados concretos de la acreditacin como estrategia de evaluacin y mejoramiento continuo de la calidad. Recuerde que se deben dar dos procesos de agregacin: El primero desde la valoracin del cumplimiento de cada una de las variables de la escala de calificacin hasta la obtencin de una nica calificacin por cada estndar y, el segundo, desde la calificacin individual de cada estndar hasta la obtencin de una nica calificacin para el grupo de estndares y a partir de all se inicia la aplicacin del esquema de puntuacin para identificar el nivel global de desempeo de la acreditacin y proceder a la decisin de acreditacin. 5.1.1. Obtencin del resultado de calificacin global Este nivel de calificacin es el punto comn de encuentro entre la autoevaluacin realizada por la institucin y la evaluacin externa realizada por la entidad acreditadora. El cumplimiento del estndar debe analizarse teniendo en cuenta el enfoque, la implementacin y el resultado como un todo. No se califican por separado. Tampoco se asigna calificacin por separado a cada estndar. Dado que los estndares de un mismo grupo estn interrelacionados, se asigna la calificacin al grupo de estndares considerados como un todo integral.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
59
1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: Enfoque, implementacin, resultados y el de sus correspondientes variables y el estndar por evaluar. 2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin. 3. Remtase a la tabla de calificacin 4. Defina el grado de desarrollo de la organizacin: Ubquese en la escala del numeral 3 (organizacin en un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables del enfoque y de la implementacin del mismo. Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3. Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin supera las caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde con este numeral, escriba 4. Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el numeral 3, desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral, coloque 2. Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo. Segundo ejemplo En el segundo ejemplo el estndar puede medirse con respecto a los siguientes tres elementos: que est planeado, implementado y difundido hacia el cliente. Que est planeado e implementado se puede calificar en la prctica despus de examinar las fuertes conexiones con el proceso del plan estratgico y la habilidad de la organizacin para realinear la carga de trabajo a medida que los requerimientos cambiaban. La comunicacin y coordinacin se demuestran incluyendo el componente de recursos humanos en la planeacin estratgica y en la asistencia brindada por parte del gerente de recursos humanos a los dems gerentes de la organizacin. Por esta razn, el cumplimiento en este elemento es sustancial.
60
SALUD
Existen muchas instancias para incluir las opiniones e ideas de los clientes y del personal en el proceso. Por lo tanto, puede decirse que el personal est sustancialmente involucrado y el enfoque hacia el cliente puede ser calificado como tal. 5.1.2. Obtencin del cumplimiento individual del estndar Este nivel de anlisis se desarrolla internamente durante la fase de autoevaluacin y mejoramiento de la organizacin y es el que le permite identificar los aspectos crticos en los cuales es necesario desarrollar acciones especficas. Los resultados de la agregacin aqu descrita no se transfieren a la calificacin global, pero su coincidencia s es indicativo de la medida en la cual la organizacin ha interpretado correctamente la intencionalidad y los contenidos especficos del estndar. Para desarrollar este proceso se recomienda seguir los siguientes pasos: 1. Califique cada estndar individual con los mismos criterios descritos en la seccin anterior. 2. Obtenga una calificacin global del grupo de estndares por alguno de los siguientes mtodos (son excluyentes, seleccione para su estrategia de mejoramiento solo uno): Asigne al grupo de estndares como calificacin el mnimo valor alcanzado en alguno de los estndares individuales (recomendado para la autoevaluacin por parte de la institucin durante el ciclo de preparacin para la aplicacin ante el ente acreditador: lgica ms acorde con el concepto de interdependencia de los estndares, pero es el mtodo ms exigente y puede tener tendencia a subvalorar los logros alcanzados por la organizacin). Asigne al grupo de estndares como calificacin el promedio de las calificaciones alcanzadas por cada uno de los miembros del grupo (lgica menos acorde con el principio de interdependencia de los estndares, puede tener tendencia a ocultar los estndares de bajo desempeo al promediar su calificacin con los estndares de mayor cumplimiento, pero puede motivar ms a los miembros de la organizacin, al reflejar la totalidad de las mejoras alcanzadas). Este es el mtodo aplicado por el ente acreditador durante la visita de acreditacin; se recomienda para este propsito, pero no para la autoevaluacin por parte de la institucin, la cual debe ser planteada con un criterio mayor de exigencia que el esperado por los equipos externos de evaluacin del ente acreditador.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
61
Asigne al grupo de estndares como calificacin la moda de las calificaciones alcanzadas por cada uno de los miembros del grupo (iguales observaciones al mtodo anterior). No asigne relaciones para la calificacin global del grupo de estndares con la calificacin de los estndares individuales miembros del grupo (puede estar privndose de una importante herramienta de diagnstico que oriente las acciones de mejoramiento de su organizacin). 3. Consolide el resultado de sus anlisis en un mapa de cumplimiento de los estndares de acreditacin, inicie los procesos de mejoramiento pertinentes. 5.2. EVALUANDO Y MEJORANDO EL PROCESO DE LA CALIDAD DE LA ORGANIZACIN
La calidad es una parte integral del programa de acreditacin centrado en el cliente. El programa de acreditacin centrado en el cliente es parte integral de la calidad institucional. El programa ayuda a las organizaciones a evaluar su proceso de calidad comparndolo con los estndares. En cada grupo de estndares hay una serie de estndares de mejoramiento de la calidad. Estos estndares permiten al equipo medir la calidad del mtodo para resolver problemas de la organizacin o los mecanismos que se usan para el mejoramiento de la calidad. De hecho, cada equipo evala los mecanismos de mejoramiento de la calidad de la organizacin contra los estndares de mejoramiento de la calidad. Estos estndares estn organizados en forma de pasos que deben seguirse para alcanzar la calidad. Los pasos son: Establecer un mecanismo de mejoramiento, identificar o dar prioridad a los procesos de monitoreo o mejoramiento; establecer indicadores (medidas) de desempeo, analizar los resultados de los monitoreos y las razones de los resultados, llevar a cabo los mejoramientos, comunicar la naturaleza del mejoramiento y continuar con el monitoreo para mantener las mejoras. 5.2.1. Establecer un mejoramiento Asegura que la organizacin tiene un mecanismo de monitoreo para el mejoramiento de la calidad. Este mecanismo debe ser entendido por todo el personal, que debe saber cmo actuar cuando se le presente una oportunidad de mejoramiento. Este mecanismo debe dar al personal y requerir recursos tales como tiempo y pericia. 5.2.2. La tarea de identificar o dar prioridad a los procesos Desarrollar el monitoreo y mejoramiento implica tener claro que es posible monitorear y mejorar solo unos cuantos procesos al mismo tiempo. El equipo debe
62
SALUD
poner los procesos que quiere mejorar en orden de prioridad y debe llegar a un acuerdo en cuanto a lo que necesita mejorar y a la forma como va a invertir sus recursos. Las preguntas que pueden hacerse antes de tomar esta decisin incluyen: Existen algunos procesos que presenten un alto riesgo para los pacientes u otros clientes? Qu procesos se realizan ms frecuentemente o en un alto volumen? Qu procesos no estn funcionando bien o son propensos a generar problemas? Existen muchas formas en que las respuestas pueden volverse aparentes. La necesidad de mejorar un proceso puede ser identificada como resultado de los cambios de los objetivos o estructuras de la organizacin. Las respuestas pueden ser obvias mediante un estudio de la retroalimentacin del usuario. En el primer ejemplo, el equipo conformado debi haber conocido cartas de quejas de pacientes que sintieron que fueron inadecuadamente preparados para su salida del hospital. Esto llamar la atencin acerca de la necesidad de tomar el proceso de salida como una prioridad. En el segundo ejemplo, el equipo de gerencia puede ser alertado, por medio de las encuestas de satisfaccin, de la necesidad de que el personal est ms involucrado en la planeacin estratgica y operacional. La forma en que se establecen las prioridades cambiar de una organizacin a otra. Sin embargo, todos los procesos necesitan ser monitoreados y mejorados con el tiempo. El proceso de establecer indicadores de desempeo permitir al equipo medir la calidad del proceso o del resultado del mismo e identificar los puntos dbiles. La medicin es central porque los procesos deben ser monitoreados para determinar si se deben controlar, si necesitan mejorarse y sobre todo si estn cumpliendo los requerimientos de los clientes9. Puede haber algunos indicadores actualmente establecidos que permitan un monitoreo continuo. Por ejemplo, la tasa de errores/incidentes en la dispensa y aplicacin de los medicamentos de medicacin puede ser monitoreada con frecuencia. Si la tasa aumenta, esto puede ser una seal o indicar la necesidad de analizar los procesos de administracin y suministro de medicamentos para entender por qu la tasa se ha incrementado y para resolver el problema.
Jill Thomas. Calidad y Mejoramiento y el Programa de Acreditacin Centrado en el Cliente, Ottawa: CCHSA, agosto de 1995, pgina 61.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
63
Pueden desarrollarse indicadores despus de que un proceso ha sido identificado como una prioridad para monitorear y mejorar. En el primer ejemplo de narrativa, el proceso de salida fue identificado como una prioridad para mejorar. Un indicador potencial para medir el grado del problema es el nmero de llamadas telefnicas o de cartas de clientes inconformes, que se han recibido de antiguos pacientes durante un perodo de tres meses. En el otro ejemplo de narrativa, un indicador de participacin del personal puede ser el nmero de personas que asistieron a las reuniones estratgicamente planeadas para recibir comentarios de planeacin. El hecho de rastrear este indicador puede llevar a las siguientes preguntas: Se estn anunciando las reuniones en el lugar indicado? Se llevan a cabo estas reuniones a una hora adecuada? Les est interesando el proceso a los empleados? La importancia de establecer y rastrear un indicador, es lo que lleva al equipo a investigar las causas del problema. 5.2.3. El anlisis de los resultados de monitoreo La lgica que se debe seguir implica que las razones de los resultados aseguran que habr un anlisis para entender el proceso y la naturaleza del problema en mayor detalle. Varias herramientas y tcnicas que pueden ser de gran ayuda estn descritas en textos de mejoramiento de la calidad. 5.2.4. Llevar a cabo los mejoramientos Asegurar que por medio de los cambios hechos a los procesos se disminuirn los vacos de implementacin y por lo tanto, se corregir el problema. La tarea de continuar el monitoreo para mantener las mejoras asegura que un individuo o un grupo sea responsable de supervisar que el proceso que se va a cambiar implique realmente un mejoramiento. Esto se puede hacer continuando el monitoreo del indicador. El nmero de quejas de los pacientes tendr que ser monitoreado y el personal necesita ser reevaluado, reentrenado, etc., para asegurar que el mejoramiento ha tenido el impacto necesario. 5.2.5. Los estndares de mejoramiento Los estndares de mejoramiento de la calidad se presentan de esta forma para introducir los grupos en los pasos para mejorar uno o varios de los procesos. Todo esfuerzo de mejoramiento se debe enfocar en los procesos que estn cubiertos en los estndares, los criterios relacionados y los subcriterios. Por ejemplo, para mejorar la calidad de direccin, el equipo directivo deber querer que los procesos relacionados con el direccionamiento tengan prioridad. Estos procesos son los que tienen que ver con cultura, planeacin y recursos. El cuerpo directivo se puede remitir despus a los estndares de mejoramiento de la calidad y usar los
64
SALUD
pasos del proceso de mejoramiento de la calidad. De igual forma, cada equipo conformado se referir al proceso incorporado y seleccionar los procesos para el mejoramiento donde la ayuda sea ms evidente.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
65
6. PREPARACIN PARA LA VISITA DE EVALUACIN
uando la organizacin ha desarrollado sus procesos de autoevaluacin y considera que ha alcanzado un grado de cumplimiento que le permita enfrentarse exitosamente a la evaluacin por parte de la entidad acreditadora, toma la decisin de aplicar a la acreditacin y se inscribe para iniciar el proceso formal por parte del ICONTEC, inicia una etapa que tambin debe ser desarrollada cuidadosamente. La informacin dada en este captulo pretende ilustrar a la organizacin sobre la metodologa empleada en la evaluacin para la acreditacin y sobre cmo el grupo de planeacin de la acreditacin puede contribuir a la eficiencia de la visita de evaluacin. En todo caso, ICONTEC, como entidad acreditadora, con la organizacin en lo referente a agenda y otros aspectos especficos, los parmetros de la visita de evaluacin. Este captulo describe la planeacin, al igual que los elementos de la autoevaluacin, la introduccin, las reuniones con los equipos y el anlisis de resultados. Mientras cada equipo completa la autoevaluacin, el grupo de planeacin de la acreditacin ser el enlace con ICONTEC, es responsable de planear la visita de planeacin. 6.1. PASOS QUE GUAN A LA VISITA DE EVALUACIN
De acuerdo con el proceso de acreditacin y la ruta crtica establecida por el ICONTEC, la organizacin presenta su
66
SALUD
solicitud de acreditacin, adjuntando como parte de esta el informe de autoevaluacin y los dems soportes requeridos.
1
INICIO
SOLICITUD OTORGAMIENTO NUEVO CICLO DE ACREDITACIN EN SALUD 3 AOS Institucin de Salud
SEGUIMIENTO 3 AOS ICONTEC
CERTIFICADO DE ACREDITACIN ICONTEC Entidad Acreditadora
REPORTE DE RESULTADO ICONTEC DECISIN DE ACREDITARSE Institucin de Salud
DECISIN DE ACREDITACIN Junta Acreditacin
AUTOEVALUACIN Institucin de Salud
MEJORAMIENTO CONTINUO
INFORME DE VISITA DE EVALUACIN ICONTEC
INFORME DE AUTOEVALUACIN Institucin de Salud
VISITA DE EVALUACIN ICONTEC
SOLICITUD DE ACREDITACIN EN SALUD Institucin de Salud
EVALUACIN DE LA SOLICITUD ICONTEC Entidad Acreditadora
ANLISIS INFORME DE AUTOEVALUACIN ICONTEC
PREPARACIN PARA LA EVALUACIN ICONTEC

Institucin de Salud
Los evaluadores, trabajando como un equipo, revisan la informacin y deciden si los objetivos propuestos pueden alcanzarse, si la seleccin de equipos de servicio y atencin es apropiada, si los roles de los miembros de los equipos son adecuados para atender adecuadamente a la evaluacin. La organizacin e ICONTEC establecern comunicacin para aclarar las preocupaciones y para hacer ajustes.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
67
Los evaluadores tambin pueden aprovechar este momento para indicar qu informacin adicional necesitan antes de la evaluacin. ICONTEC enva despus a cada evaluador el paquete completo de los documentos. La autoevaluacin de todos los equipos debe estar disponible durante la visita de evaluacin en caso de que los evaluadores la quieran consultar. 6.2. DISCUSIN PRELIMINAR ENTRE EL EQUIPO DE EVALUACIN Y LA ENTIDAD ACREDITADORA
Con base en el contenido de la ruta crtica de acreditacin y en los trminos de la prestacin del servicio establecidos en la minuta del contrato que se firme con ICONTEC, la institucin deber definir en forma conjunta con el equipo evaluador la agenda, que permita cumplir con los objetivos de la visita. La composicin del grupo de evaluacin y las fechas sern definidas por el ente acreditador y podrn ser susceptibles de objecin y ajuste debidamente justificadas. Los siguientes puntos sirven de referencia para el establecimiento de la agenda por parte del equipo de evaluacin: Objetivos de la evaluacin. Horarios de la evaluacin. Objetivos especficos para las entrevistas con clientes. Necesidad de una sesin educativa o de informacin (propsito, participantes, etc.). Si el tiempo de evaluacin asignado es insuficiente para lograr los objetivos de la evaluacin, este puede negociarse con la entidad de acreditacin. La preparacin comienza con una revisin a la agenda enviada por el equipo evaluador y el grupo de planeacin debe considerar lo siguiente: Asegurar que se haya asignado un tiempo adecuado para cada reunin de equipo. Asegurar que haya qurum de los equipos para las reuniones con el equipo de evaluacin. Asegurar que haya flexibilidad de tiempo en los horarios para permitir que el equipo de evaluacin reagrupe y discuta los temas a medida que van surgiendo, para revisar los documentos y hacer seguimiento de las visitas, si es necesario.
68
SALUD
Asegurar que se dispone de tiempo al final de cada da para que los evaluadores hablen con el personal de la organizacin acerca del progreso de la evaluacin. Asegurar que se dispone de tiempo para la reunin de introduccin. Asegurar que se dispone de tiempo para el anlisis de resultados. Las actividades diarias relacionadas con la atencin en salud no debern interrumpirse. Con base en el informe de autoevaluacin, los evaluadores toman la informacin recogida durante las reuniones con los equipos de la organizacin y la combinan con datos, con observaciones de los recorridos, la revisin de documentos y las entrevistas con los pacientes, para sacar una calificacin global de la organizacin. Al comienzo de cada reunin con el personal de la organizacin, los evaluadores establecern una atmsfera abierta y acadmica. Esto se puede lograr sentndose entre el personal, teniendo escarapelas y roles especficos para los participantes. Durante la reunin, los evaluadores darn suficiente tiempo al personal de la organizacin para contestar preguntas y asegurarn que cada miembro del equipo tenga una oportunidad de participacin en las discusiones. Al final de la reunin los evaluadores darn a los participantes la oportunidad de hacer preguntas o de suministrar informacin adicional. Los evaluadores tambin proporcionarn a los participantes una retroalimentacin con las fortalezas y debilidades. Se puede pedir a los participantes que evalen el proceso para que as los evaluadores puedan mejorar en futuras reuniones. Las siguientes son unas ideas prcticas para organizar estas reuniones de forma que el tiempo sea utilizado lo mejor posible. 6.3. REUNIN DE APERTURA
La primera actividad de la visita de evaluacin es la reunin de apertura. A esta reunin asisten el equipo de evaluacin y el equipo de jefes de rea (u otros determinados por la organizacin), as como la alta gerencia. El propsito de la reunin es discutir los objetivos de la evaluacin, confirmar la agenda de la evaluacin, dar a la organizacin la posibilidad de identificar
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
69
sus fortalezas y oportunidades de mejoramiento; lograr una clara comprensin del contexto del sistema de salud en el cual la organizacin presta sus servicios y obtener un claro entendimiento del papel que cumple la organizacin en su comunidad, as como de sus clientes, accionistas y socios. La organizacin debe destinar de 30 a 60 minutos para esta reunin. Los siguientes son ejemplos de lo que los evaluadores querrn preguntar en esta reunin: Cules son los aspectos claves con los que su organizacin est trabajando en este momento? Cules son las principales iniciativas de su organizacin? Cules son las fortalezas de su organizacin? En qu reas desea hacer mejoras? Describa la forma como se toman decisiones en su organizacin. Esta reunin proporciona a la organizacin y a los evaluadores una oportunidad para compartir informacin. Algunas organizaciones encuentran til, al finalizar, tener una pequea e informal reunin entre el equipo de evaluacin y un grupo ms grande del personal para presentar los miembros del equipo de evaluacin con el personal y permitir a los evaluadores hablar un rato sobre el proceso de evaluacin. 6.4. EVALUACIN DEL EQUIPO DE LA ATENCIN/SERVICIO AL CLIENTE
Despus de la reunin de apertura, los evaluadores comienzan a medir el cumplimiento de los estndares de la atencin o servicio. La evaluacin de cada equipo incluye una visita a las instalaciones, una revisin de los registros, entrevistas con clientes y sus familias y una reunin del equipo de atencin/servicio al cliente. Estas actividades deben hacerse en el mismo orden a menos que lo contrario haya sido previamente acordado por el equipo de la evaluacin o de la atencin/servicio al cliente. 6.4.1. Visita a las instalaciones Durante esta visita, los evaluadores hacen un recorrido del rea en la cual se presta el servicio/atencin al paciente, si existe. Esto tomar unos 30 min. Un miembro del personal hace el recorrido y puede explicar cmo se presta el servicio describiendo una atencin en un da tpico.
70
SALUD
El recorrido les proporciona la oportunidad a los evaluadores de observar el ambiente fsico, y de evaluar la privacidad y los aspectos de calidad de vida, los patrones del flujo de trabajo y los aspectos de seguridad y salud. Los evaluadores tambin pueden observar la interaccin del personal con los pacientes para determinar si se estn brindando la atencin y servicio al cliente de acuerdo con la misin y los valores de la organizacin. Los evaluadores pueden hablar informalmente con los clientes y con el personal y revisar material especfico del programa, como videos educativos: a esta visita general a las instalaciones, le seguirn visitas especficas por diferentes reas asistenciales y de apoyo, de acuerdo con las prioridades y tiempos determinados en la agenda. Durante los recorridos, los evaluadores buscarn activamente evidencia del cumplimiento o no de los estndares de acreditacin. 6.4.2. Revisin de los registros En este paso, los evaluadores miran una serie de registros al azar de clientes atendidos por el equipo de servicio/atencin al cliente. Los evaluadores hacen esta revisin de registros y de planes de atencin para asegurarse de que ciertos aspectos de la atencin y servicio se encuentren organizados y se estn implementando apropiadamente. Si existen estndares para la documentacin de registros la revisin de estos les da a los evaluadores la posibilidad de evaluar el cumplimiento de los estndares, especialmente los que miran: El grado de coordinacin entre la evaluacin de la atencin /servicio al cliente y la planeacin entre los prestadores de salud. La organizacin y efectividad general de los registros como una herramienta de comunicacin entre los prestadores de salud. El grado en el que estn establecidas las metas centradas en el cliente y hasta qu punto se identifica su resultado desde la perspectiva del equipo. El grado de participacin del cliente/familia en la planeacin de la atencin y en el tratamiento. 6.4.3. Entrevistas con los clientes y sus familias Durante estas entrevistas, los evaluadores se renen con los clientes o familiares que han sido atendidos por los equipos de servicio/atencin al cliente. Cada entrevista puede durar entre cinco y siete minutos. Las entrevistas con el cliente les dan a los evaluadores la oportunidad de:
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
71
Discutir la satisfaccin del paciente y su familia con el servicio/atencin. Discutir las opiniones de los pacientes y su familia acerca de las decisiones del equipo de la atencin/servicio y la participacin en la toma de decisiones. Discutir la forma en que el paciente y su familia son informados e involucrados en los planes. El equipo de evaluacin y la organizacin deben negociar cul opcin de las mltiples disponibles se usar para llevar a cabo las entrevistas. Opcin 1: Cada evaluador entrevista a cinco usuarios. El nmero total de los usuarios entrevistados depender del tamao del equipo de evaluacin, con el equipo bsico de evaluadores que ha definido ICONTEC se entrevistarn a diez clientes o ms, de acuerdo con el inters de los evaluadores y los problemas detectados. Opcin 2: Los miembros del equipo de evaluacin entrevistan en grupo al paciente o cliente. Opcin 3: Existen alternativas para tener entrevistas individuales con cada paciente. Un equipo ad hoc de usuarios de varias reas o programas o el comit de usuarios actual, se podra reunir con los evaluadores. La organizacin puede participar en la forma como van a seleccionarse los clientes para las entrevistas. Puede decidir escogerlos basndose en criterios como la condicin, la etapa del proceso de la atencin en la que se encuentra y el conocimiento que tenga sobre la acreditacin y la aceptacin para reunirse con un evaluador. Tambin la organizacin puede decidir que los clientes se autoseleccionen despus de ser advertidos de la visita de evaluacin. Aquellos escogidos pueden ser una mezcla de pacientes internos y externos, dependiendo de la manera como el equipo de la atencin defina a sus clientes. Una forma de advertir a los clientes de la visita de evaluacin es poniendo avisos en las bandejas de desayuno o pegando notas en las carteleras. Las organizaciones deben comunicar que el ente evaluador ha sido invitado para visitar y revisar la calidad del servicio y la atencin. Los clientes deben hablar abierta y francamente, teniendo en cuenta que todos los comentarios sern confidenciales. Es responsabilidad de la organizacin asegurar que los clientes sean entrevistados en un lugar cmodo y privado. Este lugar puede ser en la cama o en la sala de espera. Tambin deben planearse las entrevistas en el momento que ms convenga al cliente, por ejemplo, despus de una de las comidas, antes de las actividades, cuando llegan a sus programas educativos o durante el tiempo de descanso.
72
SALUD
Si las organizaciones quieren obtener informacin especfica de las entrevistas, los evaluadores deben ser comunicados de esto antes de la entrevista. Por ejemplo, si existe una iniciativa de mejora de admisiones, se puede pedir a los evaluadores que recojan retroalimentacin de los clientes en ese aspecto. Las siguientes preguntas son un ejemplo de lo que los entrevistadores pueden inquirir en las entrevistas: Hace cunto tiempo es cliente de la organizacin? Si se le llevaron a cabo exmenes o procedimientos, le fueron explicados? Le dijeron cmo y cundo se haran? Le dieron los resultados? Si est tomando medicamentos sabe para qu son? Alguien le habl acerca de su enfermedad y de cmo puede o va a ser tratada? Siente que puede preguntar al personal acerca de su condicin y de su tratamiento? Cundo espera poder irse a casa? Le han hablado de esto? Cuando le den salida y tenga alguna pregunta acerca de su condicin, sabe a quin contactar? Est satisfecho con la atencin y el servicio que le han brindado? Tiene alguna sugerencia para mejorar la atencin o los servicios? 6.4.4. Reuniones con los equipos de servicio/atencin al cliente El propsito de estas reuniones es discutir la autoevaluacin de los equipos utilizando la seccin de estndares de servicios de atencin del documento de estndares que el equipo ha completado y responder las preguntas especficas de los evaluadores. Adems, los evaluadores pueden usar la informacin recolectada en los recorridos por la institucin, los registros y las entrevistas con clientes y sus familias. La organizacin debe destinar entre una hora y una hora y media para esta reunin (sin contar el recorrido, la revisin de registros y las entrevistas). A pesar de que los evaluadores traten de adherirse al horario de evaluacin predeterminado, pueden ocurrir algunos retrasos. La reunin se debe llevar a cabo en un rea donde se preste la atencin, si es posible, para acomodar a los miembros de los equipos. Se prefiere una acomodacin
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
73
con una mesa redonda con letreros que indiquen el nombre de cada persona para que los evaluadores se puedan dirigir a cada uno fcilmente (opcional). Las siguientes preguntas son ejemplos de lo que los evaluadores pueden requerir en las reuniones con los equipos de servicio/atencin al cliente: Describa los clientes a los que sirven. Quin est involucrado en el proceso de admisiones? Describa la forma en que participan los clientes/familia. Ha desarrollado criterios de admisin y salida? Cmo los desarroll? Cmo se asegura que las admisiones sean consistentes con los criterios? Podra describir su proceso de evaluacin? Quin est involucrado? Cmo se suministra a los prestadores de atencin la informacin que se recoge antes de las admisiones? Qu tan coordinado es este proceso desde la perspectiva del paciente? Cmo se coordina el proceso de informacin al paciente y a sus familiares? Qu mecanismos se han diseado para garantizar el consentimiento informado de los pacientes? Quin decide qu grupos profesionales participan en el establecimiento de los diagnsticos preliminares? Describa su acercamiento a la planeacin de la atencin. Cmo se identifican las metas para la atencin? De qu forma involucra al paciente en este proceso? Cmo se mantiene actualizado el plan de la atencin? Cmo se hacen cambios al plan si el progreso es diferente de lo esperado? Cmo funciona su proceso de salidas? Cundo se inicia? Cmo asegura que los pacientes sean referidos a las organizaciones apropiadas despus de su salida? Qu informacin se usa para monitorear/asesorar la calidad de la atencin que se da? Puede dar un ejemplo de un aspecto de la atencin que se haya identificado y decir cmo se ha mejorado? Cmo circula la informacin a una entidad de referencia o a los recursos de la atencin continua que son requeridos para un cliente en particular?
74
SALUD
Cmo recibe retroalimentacin de las organizaciones con las que trabaja? Si hay documentos especficos para un servicio o equipo, estos pueden presentarse a los evaluadores durante el recorrido o las reuniones. Esta documentacin puede incluir reportes de actividades de mejoramiento de la calidad, encuestas de satisfaccin al cliente y resultados, otras herramientas o materiales que han sido desarrollados por el equipo o momentos de las reuniones que son particularmente relevantes. Se pide a los equipos de la atencin/servicio que tengan claros sus objetivos y explicaciones antes de la visita de evaluacin. Durante las reuniones algunos equipos pueden hacer presentaciones de cinco minutos en las que se identifican los puntos clave de la autoevaluacin en relacin con las fortalezas y debilidades de los equipos, las prioridades de mejoramiento y los indicadores que han sido sealados para la recoleccin de datos y anlisis. Los evaluadores pueden combinar esta informacin con la recolectada en el recorrido, la revisin de los registros y las entrevistas para hacer preguntas muy enfocadas en la promocin del aprendizaje y la concienciacin. Estas guas pueden ayudar a los miembros de los equipos durante la reunin: Los miembros que participan deben haber estado involucrados en el proceso de autoevaluacin con los estndares. Los participantes deben pedir a los evaluadores que clarifiquen sus preguntas, si es necesario. Los participantes deben tener una intervencin activa respondiendo a las preguntas, presentando ejemplos o expandiendo las respuestas dadas por otros miembros. Durante el cierre de la reunin, los miembros deben aadir comentarios pertinentes que no fueron discutidos durante la reunin (como resultados de una iniciativa de mejoramiento de la calidad o resultados de una actividad particular). Si los evaluadores piden al equipo retroalimentacin inmediata, hganlo de tal forma que los evaluadores puedan mejorar su percepcin de la entidad. La retroalimentacin tambin se puede dar al grupo o persona coordinadora, durante o despus de la evaluacin de acreditacin. A veces las prcticas o ensayos de las entrevistas son positivas. Esto permite, a los miembros de los equipos, sentirse ms cmodos en las entrevistas y con las preguntas destinadas a examinar la calidad de la atencin y el servicio y posibilita que los miembros vean cmo se va armando el proceso de evaluacin. Los equipos
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
75
pueden querer realizar estos ensayos antes de la evaluacin de acreditacin y/o regularmente de ah en adelante efectuarlos como un ejercicio de autoevaluacin. Generalmente, los evaluadores decidirn qu papel tendr cada uno (secretario, facilitador, etc.). El evaluador que acta de facilitador abrir la reunin, la guiar y la cerrar. Si el equipo de la atencin quiere hacer algunas actividades o presentaciones para romper el hielo, esto debe ser discutido con los evaluadores antes de la reunin. 6.5. 6.5.1 EVALUANDO LOS EQUIPOS DE APOYO Reunin con el equipo de gerencia de la informacin
El propsito de esta reunin es discutir las autoevaluaciones de los equipos de acuerdo con la seccin de estndares en gerencia de la informacin. Las personas que deben asistir son los evaluadores y el personal responsable de manejar la informacin, al igual que algunos de sus clientes. Las estructuras y procesos para manejar la informacin varan en complejidad de organizacin a organizacin. El equipo de manejo de la informacin puede estar compuesto de representantes de unidades organizacionales que incluyen servicios de informacin, finanzas, registros de admisin y salida, entre otros. Se debe destinar para esta reunin entre una hora y una hora y media. Por lo general no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente pedido por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario. Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden formular en la reunin: Quines son sus clientes/pacientes? Cmo evala las necesidades y expectativas de sus pacientes? Puede describir cmo se toman las decisiones relacionadas con el manejo de informacin? Quin est involucrado? Cmo se determinan las prioridades del manejo de la informacin? Puede dar ejemplos de cmo se guardan los datos y la informacin de forma segura y confidencial? Puede describir cmo el sistema de informacin apoya los programas clnicos? Cmo se definen las necesidades de informacin del personal clnico? Tiene la organizacin una forma de integrar los datos clnicos con los administrativos?
76
SALUD
Cmo se usa esta informacin? Qu informacin utiliza para evaluar/monitorear la calidad del servicio prestado? Puede dar un ejemplo de un aspecto que se haya identificado y mejorado? Cuando se introduce una nueva tecnologa, cmo asegura que los clientes se sientan bien con el sistema? Cmo circula la informacin a una entidad de referencia o a los recursos de la atencin continua que son requeridos para un paciente en particular? Si existen documentos especficos de este equipo o programa, estos pueden ser presentados a los evaluadores durante la reunin. Estos documentos pueden incluir reportes de actividades de mejoramiento de la calidad, encuestas de satisfaccin al cliente y resultados, ejemplos de correos electrnicos, sistemas de informacin de las oficinas, otros materiales o herramientas que el equipo haya desarrollado, o momentos de las reuniones que sean particularmente relevantes. 6.5.2. Reunin con el equipo de recursos humanos El propsito de esta reunin es discutir la autoevaluacin del equipo contra los estndares de desarrollo de recursos humanos y gerencia. A esta reunin debe asistir el personal responsable de manejar los recursos humanos, al igual que algunos clientes. Los miembros del equipo de gerencia pueden ser representantes de unidades organizacionales que incluyen servicios de recursos humanos; educacin, salud y seguridad, entre otros. Los representantes profesionales del personal, incluyendo los mdicos, deben participar en la autoevaluacin y en el proceso de evaluacin para discutir aspectos relacionados con la prctica profesional. Esta reunin puede durar aproximadamente hora y media para esta reunin. Por lo general no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente solicitado por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario. Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden hacer en esta reunin: Quines son sus clientes? Cmo evala las necesidades y expectativas de sus clientes? Puede describir el proceso para hacer informes de desempeo? Quin est involucrado en la evaluacin del desempeo y en dar retroalimentacin?
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
77
Existe un plan de recursos humanos para la organizacin? Cmo se desarroll?, Cmo se usa? Qu mecanismos existen para asegurar que el personal sea calificado y competente? Cundo se contrata personal? Se hace continuamente? Puede describir el proceso de orientacin del personal? Qu procesos existen para el desarrollo del personal y educacin continuada? Cmo se determinan las necesidades educativas del personal? Cmo se evalan las actividades educativas? Cul es el reto ms grande en el rea de salud y seguridad ocupacional? Cmo est alcanzando este reto? Qu informacin utiliza para monitorear y evaluar la calidad del servicio prestado? Puede dar un ejemplo de un aspecto que haya sido identificado y decir cmo fue mejorado? Si existen documentos especficos de este equipo o programa, estos pueden ser presentados a los evaluadores durante la reunin. Estos documentos pueden incluir reportes de actividades de mejoramiento de la calidad, encuestas de satisfaccin al cliente y resultados, el proceso de carnetizacin, el sistema de informacin de desempeo, archivos de empleados, planes de compensacin de trabajo, reportes de quejas, planes de equidad de pago, otros materiales o herramientas que el equipo haya desarrollado, o momentos de las reuniones que sean particularmente relevantes. 6.5.3. Reunin con el equipo de gerencia del ambiente fsico El propsito de esta reunin es discutir la autoevaluacin del equipo contra los estndares en la seccin de gerencia del ambiente fsico del documento de estndares. A esta reunin, debe asistir el personal responsable de manejo ambiental, al igual que algunos de sus clientes. El equipo de manejo del ambiente fsico tiene representantes de unidades organizacionales que incluyen aseo, nutricin y servicios alimenticios, lavandera y lencera y mantenimiento de la planta fsica, entre otros. Tambin debe participar en el equipo la persona responsable del manejo del programa de infecciones nosocomiales. Se debe destinar hora y media para esta reunin. Por lo general, no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente pedido por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario.
78
SALUD
Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden hacer en esta reunin: Quines son sus clientes? Cmo evala las necesidades y expectativas de sus clientes? Puede describir el plan general de desastres y emergencias? En qu forma estn estos planes integrados con los planes de desastres de la comunidad? Puede describir el proceso de tratar con un paciente, o miembro de familia violento? Cmo asegura que el personal sabe cmo responder en caso de un incendio u otra emergencia? Qu aprendi de su ltimo ensayo de incendio? Qu hizo con la informacin? Cmo maneja los desechos biomdicos? Puede describir el proceso de seleccin y compra de un nuevo equipo mdico? Quin est involucrado en este proceso? Cmo se evala el equipo? Cmo se asegura que el personal sabe usarlo? Considera que las instalaciones en general son seguras? Cul es su criterio sobre la funcionalidad de las reas de prestacin del servicio? Cmo funciona el plan de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos? Cmo planifica la organizacin y la adquisicin de tecnologa? Qu informacin utiliza para monitorear / evaluar la calidad del servicio prestado? Puede dar un ejemplo de un aspecto que haya sido identificado y mejorado? Si existen documentos especficos de este equipo o programa, estos pueden ser presentados a los evaluadores durante la reunin. Estos documentos pueden incluir reportes de actividades de mejoramiento de la calidad, encuestas de satisfaccin al cliente y resultados, reportes de control de infecciones, reportes de ejercicios de preparacin para desastres y emergencias, reportes de evaluacin, otros materiales o herramientas que el equipo haya desarrollado o momentos de las reuniones que sean particularmente relevantes.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
79
6.6.
EVALUACIN DE LOS EQUIPOS DE LIDERAZGO
6.6.1. Reunin con el equipo de direccionamiento El propsito de esta reunin es discutir el cumplimiento de los estndares de direccionamiento o establecer el direccionamiento estratgico. A esta reunin deben asistir los representantes del cuerpo de direccin. Tambin puede asistir personal, mdicos y personas de la comunidad. Se debe destinar hora y media para esta reunin. Por lo general, no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente pedido por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario. Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden hacer en esta reunin: Quines son sus clientes? Cmo evalan las necesidades y expectativas de sus clientes? Cmo se ajusta esta organizacin en los planes de servicios de salud del rea/ regin? Cmo mantiene la organizacin una conexin con la comunidad? Describa cmo su organizacin hace planes estratgicos. Quin est involucrado? Qu informacin recibe para confirmar que se estn alcanzando los resultados? Cmo se monitorea la implantacin de los planes estratgicos? Cules son los aspectos clave de las polticas de la junta para trabajar en el prximo ao en relacin con los planes estratgicos? Describa el proceso de desarrollo de su misin y su visin. Cmo asegura que la misin est actualizada? Qu mecanismos existen para monitorear la calidad de la atencin y el servicio prestados? Cmo se monitorea la satisfaccin del cliente? Cules son las metas en mejoramiento de la calidad de la organizacin? Cmo se contrata al director? Cmo se evala? Cules son las bases de la evaluacin? Quin participa en la evaluacin? Describa el proceso de orientacin para nuevos miembros de la junta directiva. Tiene la junta directiva oportunidades de educacin continuada para sus miembros? En qu temas se han enfocado estas oportunidades ltimamente? Son evaluadas?
80
SALUD
Cmo evala la junta su propio desempeo? Se han establecido indicadores? Cules son las fortalezas de la organizacin? En qu aspectos necesita mejorar? Qu mecanismos existen para monitorear y evaluar la efectividad de la organizacin? Qu mecanismos existen para asegurar que la comunicacin desciende a toda la organizacin? 6.6.2. Reunin con el equipo de gerencia El propsito de esta reunin es discutir el cumplimiento de los estndares de gerencia. A esta reunin debe asistir el equipo de gerencia. Se debe destinar hora y media para esta reunin. Por lo general no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente solicitado por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario. Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden hacer en esta reunin: Quines son sus clientes? Qu mecanismos utiliza para evaluar las necesidades y expectativas de sus clientes? Cmo asegura que los mltiples grupos culturales de su comunidad tengan acceso a todos sus servicios? Podra describir algunas de las conexiones que tiene esta organizacin con otras organizaciones de servicios de salud de la regin y otras agencias de la regin? Podra describir el proceso de planeacin estratgica? Cmo mantiene informados al personal de los resultados del plan estratgico? Cmo los involucra en el desarrollo del plan estratgico? Cmo se utiliza el plan estratgico para planeacin de calidad, planeacin operacional y para la distribucin de los recursos? Cmo se refleja el plan de calidad en las prioridades de los equipos? Cules son los planes para el seguimiento de las auto evaluaciones? Ser esta informacin integrada al plan de calidad? Cmo se desarrollan las metas y objetivos organizacionales? Cmo se monitorea el progreso del cumplimiento de metas y objetivos?
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
81
Qu mtodos se usan para reportar los resultados del monitoreo de la calidad? Cmo hace la organizacin el seguimiento de estos reportes? Qu mecanismos existen para monitorear o evaluar la calidad de los servicios de gerencia? Puede dar un ejemplo de un aspecto que haya sido identificado y cmo fue mejorado? 6.7. ANLISIS DE RESULTADOS REUNIN DE CIERRE
Esta reunin es una oportunidad para que el equipo de evaluacin presente a la organizacin una visin general de lo que ha encontrado durante el proceso de evaluacin. Deben asistir a esta reunin el personal de la organizacin (segn lo considere la organizacin), el cual puede incluir a aquellos que estuvieron involucrados en las entrevistas de evaluacin, al igual que algunos clientes y sus familias. Se debe destinar una hora para esta reunin, que es la ltima actividad de la evaluacin. Antes del anlisis de resultados, el equipo de evaluacin se tomar aproximadamente una hora para prepararse. Despus se reunirn con el gerente o director ejecutivo de la organizacin para hacer una revisin general de lo que se va a decir y cmo se va a decir. Usualmente, el evaluador lder comenzar el anlisis de resultados presentando los miembros del equipo y explicando el propsito de la sesin. Luego los evaluadores se turnan para comentar sobre reas predeterminadas. Los evaluadores pueden dar retroalimentacin a cada equipo que fue entrevistado o estructurar sus comentarios bajo temas tales como enfoque en el usuario, funcionamiento de equipo, liderazgo y actividades de calidad en la organizacin. Finalmente, durante este tiempo, los evaluadores revisarn los objetivos y expectativas de la evaluacin y comentarn el grado en que estos se han cumplido. Durante el anlisis de resultados los evaluadores propiciarn una oportunidad para que el personal de la organizacin intercambie puntos de vista o de explicaciones. Los evaluadores reforzarn que este anlisis de resultados es un informe preliminar. El informe final ser enviado por la entidad de acreditacin.
82
SALUD
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
83
7. DESPUS DE LA EVALUACIN DE ACREDITACIN
penas los evaluadores salen del saln de la reunin, la tpica reaccin del personal es sentirse satisfecho por la culminacin de la evaluacin y orgullosos por un trabajo bien hecho. No obstante, la estrategia de mejoramiento de la calidad a travs de la acreditacin no se entiende como un esfuerzo episdico y de corto plazo; el anlisis de las conclusiones de la visita de evaluacin externa por parte de los evaluadores de la entidad acreditadora y su correlacin con las conclusiones de autoevaluacin a que haba llegado previamente la institucin definirn nuevas reas de accin que, a su vez, lanzarn a la institucin a un nuevo ciclo de evaluacin y mejoramiento. Existen algunas acciones inmediatas y a largo plazo que la organizacin debe considerar para llevar a cabo despus de la evaluacin. 7.1. ACCIONES INMEDIATAS
La organizacin debe pedir a cada equipo que se rena para hablar acerca de lo que sali en la evaluacin y sobre las recomendaciones de los evaluadores. Los equipos deben pensar en las diferentes formas en que pudo haberse planeado la evaluacin, de tal modo que ellos y la organizacin hubieran sacado el mejor provecho de esta. Tambin deben dar sus ideas al grupo responsable de recopilar esta informacin.
84
SALUD
La organizacin tambin debe hacer que el grupo de planeacin se rena para identificar qu reas pueden mejorarse. El Informe de evaluacin se distribuye con este propsito. Es importante para el grupo de planeacin determinar si los objetivos de evaluacin de la organizacin se cumplieron o no y as mismo, comunicar los resultados de la discusin al resto del personal. El trabajo duro de evaluacin merece una celebracin. Una celebracin despus del proceso de evaluacin refuerza la sensacin de trabajo en equipo y de cumplimiento de metas entre el personal. Al final de la evaluacin, el anlisis de resultados habr destacado las mayores fortalezas de la organizacin y las reas que necesitan mejoramiento. Este es el momento de planear cmo cada grupo har el seguimiento de las reas destacadas y de decidir cmo se manejarn las reas de mejoramiento que fueron identificadas en la autoevaluacin. 7.2. ACCIONES A LARGO PLAZO
Cada organizacin recibir de ICONTEC, un informe de evaluacin. Una vez el reporte se haya recibido, la organizacin debe distribuir su contenido al personal y en general a todos aquellos que estuvieron involucrados en el proceso o que estn interesados en los resultados. Si los planes de accin no se han puesto en marcha hasta ese momento, la organizacin debe desarrollarlos para el manejo adecuado de las recomendaciones del informe y tambin para considerar las sugerencias y otros comentarios que hayan surgido en este. La organizacin debe establecer prioridades y desarrollar plazos. Ahora que la organizacin ya ha tenido la experiencia de la acreditacin centrada en el cliente, es importante reflexionar en qu forma puede integrarse esta experiencia con su direccionamiento estratgico y las actividades de mejoramiento de la calidad. La vida de una organizacin de calidad puede estar ligada al siguiente modelo que incluye la visin, misin y cultura, identifica procesos esenciales (lo que se hace da a da), establece metas y objetivos para mejorar procesos y resultados; mide y monitorea los indicadores, lleva mejoramiento de procesos, y revisa los objetivos con los clientes y accionistas.
EL MAPA EN UN SITIO VISIBLE
Visin, Misin y Cultura
Identifica procesos esenciales
Desarrollo de metas y objetivo
Mide y monitorea indicador
Variables identificada resultado de mejoramiento de calidad
Metas y objetivos cumplidos
Esta es una imgen de lo que somos, lo que hacemos, para quien y porqu.
Esta es la identificacin de lo que hacemos diariamente para llegar a nuestro propsito.
Las metas que nos Las medidas especficas proponemos alcanzar de: para mejorar nuestros Efectividad. procesos y resultados.
Lo que esperamos ser.
Equipos mejoran los Seguir revisando con los procesos para ayudar a accionistas y clientes. alcanzar las expectativas Seguir monitoreando y del cliente. actualizando. Entrenamiento de mejoramiento de la calidad Reportar a la gerencia se necesita para los alta y a la junta con retroalimentacin. equipos e individuos. MINISTERIO Conocimiento y entendimiento de los procesos de mejoramiento que lo necesitan.
Ejemplos de indicado- Aceptabilidad. res que necesitamos Pertinencia. rastrear para cada grupo de atencin de Eficiencia. pacientes. Accesibilidad. Satisfaccin del cliente mejorada: =X% incre- Seguridad. mento en los resultados Competencia. de encuestas. Resultados mejorados =X% de reduccin en infecciones =X% incremento de status funcional. Los puntajes actuales.
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
Nuestras actividades principales y claves de Necesita aportes de la trabajo en grupo. Es comunidad y de accio- el corazn de nuestro nistas. negocio. Cmo podemos simplificarlas e La junta y la gerencia identificar prioridades alta llevan el mando. para mejoramiento? Cultura refleja como Sino explicamos esto manejamos nuestro nede forma clara y simple, gocio: Qu valores nos las metas y objetivos no guan? Aprendemos, tiene contexto. mejoramos y aceptamos el cambio? Tenemos un Preparacin, planeacin enfoque en el cliente? e implementacin para Realmente entende- la atencin. Evaluacin, mos a nuestro clientes y seguimiento, monitoreo sus necesidades? de calidad y mejoraLas medidas anteriores nos indican como llevamos acabo los procesos esenciales y suplimos Mejoramiento de la uti- las necesidades del lizacin de recursos =% cliente. incremento de ciruga diaria.
miento.
85
86
SALUD
La experiencia de acreditacin debe demostrar si vale la pena mantener los equipos despus de la evaluacin o si se deben desintegrar, reformar o mezclarse entre s. Son los propios equipos los que tienen la habilidad de decidir si deben continuar o los roles que deben desempear. Ejemplos reales de la vida de los equipos despus del proceso de acreditacin incluyen un equipo de la atencin de urgencias, que decidi que las responsabilidades del comit de la atencin de urgencias y de su comit de resucitacin podran ser incorporados al nuevo equipo de la atencin de urgencias. En otra organizacin, el equipo de informacin decidi implantar unas bases ad hoc para manejar aspectos del proceso de mejoramiento a medida que estos surgan. Tambin se sugiere que los equipos que fueron visitados por los evaluadores compartan la retroalimentacin ya que esta informacin puede ser til para todos los equipos de la organizacin. Si la organizacin determina que el nuevo programa de acreditacin es una parte esencial de su plan estratgico y de calidad, encontrar que el documento de estndares es una pieza valiosa para usar continuamente. Los estndares ayudarn a los equipos a evaluar su xito en la satisfaccin de las necesidades del cliente, en la atencin y servicio prestado, en establecimiento de formas de lograr los objetivos y en llevar a cabo mejoramientos. Algunas organizaciones usan los estndares continuamente para guiar la toma de decisiones. A medida que los equipos continan trabajando para mejorar la atencin y el servicio, sera benfico que las organizaciones revisaran los planes y programas de educacin para darles apoyo. Esta educacin debe incluir conceptos de mejoramiento de la calidad, habilidades para reuniones efectivas, entrenamiento de comunicacin y retroalimentacin, habilidades de trabajo en grupo y herramientas para el mejoramiento de la calidad.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
87
APNDICES APNDICE 1: MUESTRA DE UN CAMINO CRTICO

PARA LA PREPARACIN EN ACREDITACIN
El siguiente cuadro contiene la mayora de las tareas y actividades relacionadas con la preparacin para la acreditacin:
TAREA 1.1 Crear el equipo de planeacin de acreditacin e identificar sus metas y roles. Establecer y comunicar las metas preliminares para la evaluacin y el mensaje acerca de cmo se ajusta la acreditacin a los planes de calidad de la organizacin. Formar los equipos de la atencin/ servicio, liderazgo y apoyo (si no existen ya) e identificar sus directrices. FECHA META Responsables RESULTADO Trminos de referencia. Esbozar las metas de evaluacin identificadas y comunicar cmo la acreditacin se ajusta con los planes. Trminos de referencia. Programacin de la educacin, objetivos, eventos, locaciones, reservacin de salones y participantes. Desarrollo del plan de comunicacin. Aspectos / Preguntas / Respuestas. Reporte cin. y programaPROGRESO
1.2
1.3
1.4
Desarrollar el plan de educacin.
1.5 1.6 1.7 1.8
Desarrollar el plan de comunicacin para la preparacin para la evaluacin y posterior a la misma. Revisin de estndares, identificar y discutir preguntas/aspectos. Identificar el material que necesitan los evaluadores. Identificar los equipos que van a ser evaluados (si se necesita una muestra) Aplica durante la fase de ruta crtica. Revisar las recomendaciones de la pasada evaluacin y asegurar el seguimiento. Primera fase de concientizacin educacin.
Se identifican los equipos que van a ser evaluados. Reporte cin. y programa-
1.9
1.10
Horario de eventos.
88
SALUD
TAREA 1.11 Conformar y programar las fechas de evaluacin. Desarrollar horario de preparacin para los equipos, incluyendo las reuniones de los grupos. Segunda fase de la sesin de educacin: entrenamiento para el facilitador. Desarrollar y comunicar la estrategia para las autoevaluaciones de grupo. Terminar los bocetos de la autoevaluacin. Tercera fase de la sesin de educacin: revisin entre compaeros de las autoevaluaciones internas. Desarrollar un plan de seguimiento basado en los vacos encontrados en la autoevaluacin. Monitorear el progreso de los equipos. Completar las autoevaluaciones finales. Desarrollo de eventos, agendas y logstica para: Reunin de introduccin. Equipos de la atencin al paciente. Equipo de gerencia del ambiente fsico. Equipos de manejo de informacin. Equipos de recursos humanos. Direccionamiento. Alta gerencia. El anlisis de resultados final. Entrega de documentos al equipo de evaluacin (aplica durante la fase de ruta crtica). Estrategias de seleccin de pacientes/ familias para las entrevistas. Experiencia de acreditacin.
FECHA META
Responsables
RESULTADO Horario de eventos, locaciones, reserva de salones y participantes. Horario de eventos.
PROGRESO
1.12
1.13
Induccin de los facilitadores. Los equipos conocen la estrategia de autoevaluacin. Los bocetos de la autoevaluacin estn terminados. Pistas para las entrevistas y mayor comodidad frente a las entrevistas en grupo. Plan o reporte listo.
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18 1.19
Reportes de progreso. Las autoevaluaciones estn completas.
1.20
Horario de eventos incluyendo reservas de salones y participantes.
1.21
Entrega de documentos. Estrategia para seleccionar los pacientes identificados. Reunin y dilogos entre los equipos organizadores y los evaluadores.
1.22
1.23
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
89
TAREA 1.24 1.25 Celebracin de agradecimiento. El anlisis de resultados entre los equipos. El anlisis de resultados del equipo de planeacin de acreditacin. Establecer el plan para el seguimiento de aspectos identificados por el equipo de evaluacin. Evaluar el plan de accin, de educacin y comunicacin de la acreditacin. Revisar el reporte y preparar una respuesta si es necesario. Distribuir el reporte de evaluacin. Tercera fase de la sesin de educacin: revisin entre compaeros de las autoevaluaciones internas. Decidir el futuro de los equipos de la atencin/servicio, apoyo, liderazgo y planeacin. Definir y comunicar la estrategia continua de acreditacin. Definir y comunicar la estrategia continua de acreditacin al personal.
FECHA META
Responsables
RESULTADO Agradecimiento a todos los participantes. Identificacin de fortalezas, aspectos importantes y preocupaciones. Identificacin de fortalezas, aspectos importantes y preocupaciones. Plan listo para hacer el seguimiento. Mejoramientos identificados. Carta de respuesta. Se comparten los contenidos del reporte de evaluacin. Pistas para las entrevistas y mayor comodidad frente a las entrevistas en grupo. Se deciden los futuros papeles de los grupos. Se decide si debe incluirse la revisin de acreditacin en el plan general de calidad. Se define la estrategia de educacin futura.
PROGRESO
1.26
1.27
1.28
1.29
1.30
1.31
1.32
1.33
1.34
90
SALUD
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
91
APNDICE 2: LINEAMIENTOS PARA UNA POLTICA NACIONAL DE CALIDAD

Una noticia relevante para los sistemas de calidad del pas ha pasado inadvertida, el Departamento Nacional de Planeacin acaba de publicar en su pgina web, luego de ser aprobado por el Presidente de la Repblica y el Consejo de Ministros el documento CONPES 3446 Lineamientos para una Poltica Nacional de Calidad. El documento nace de la preocupacin por la proliferacin de iniciativas para la mejora de la calidad, sin que estas estuvieran siempre coordinadas. La importancia de este documento radica en que define claramente la poltica de calidad del pas, tanto en el sector productivo de la economa como en el sector salud, define que en el pas existirn dos grandes sistemas, el Sistema Nacional de Normalizacin, Certificacin y Metrologa, el cual pasar a llamarse Sistema Nacional de Calidad, agrupando diversas iniciativas y el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, define el propsito y precisa el alcance y las especificidades de cada uno y arroja claridad sobre sus interrelaciones. En cuanto al propsito del Sistema Nacional de Calidad, afirma que es un instrumento que contribuye a mejorar la competitividad de las empresas colombianas, ofrecer al consumidor garantas e informacin sobre los productos que adquiere, proteger la vida, la salud y el medio ambiente, y promover el mayor desarrollo de la ciencia y la tecnologa.
92
SALUD
En lo referente al Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud plantea que el sector salud cuenta con un sistema propio de calidad, el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Este se define como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. Este sistema busca proteger la vida y garantizar la salud de la poblacin, y en l los temas de competitividad entre proveedores se incorporan como incentivos para el mejoramiento de la calidad de la prestacin del servicio. Tal precisin es la que explica por qu en el sector salud se utilizan mtodos especficos y por qu el Sistema de Calidad en el sector salud est ms orientado hacia los resultados de la atencin que hacia la conformidad con unas especificaciones en el proceso, las cuales desde la perspectiva de este sistema constituyen prerrequisitos para la calidad pero no son su finalidad. Igualmente, importante es la precisin establecida por el documento acerca de la coordinacin entre ambos sistemas, especificando que aunque tienen objetivos, finalidades y metodologas diferentes, los sistemas deben ser compatibles y convergentes entre ellos y pasa a definir las estrategias que guiarn sus relaciones: La primera es la existencia de la Unidad Sectorial de Normalizacin organismo reconocido por ambos sistemas y que ejerce una labor de coordinacin entre ellos. Es en esta Unidad donde se definen los estndares del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y su operativizacin previsiblemente incrementar la estandarizacin y despliegue de los procesos de calidad en el sector salud. Tambin permitir evitar la potencial colisin entre las Normas Tcnicas del Sistema de Calidad y los estndares de Calidad del Sistema Obligatorio. La segunda es en el tema de la metrologa, laboratorios de ensayo y calibracin terreno en el cual el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad no tiene desarrollos especficos y ser usuario de los desarrollos del Sistema Nacional de Calidad, con la salvaguarda de las previsiones necesarias a sus especificidades, lo cual optimiza recursos y coordina esfuerzos. Finalmente, el documento aclara de una vez por todas el tema de la acreditacin en salud, precisando que cuando se utiliza el trmino acreditacin en salud se hace referencia a una metodologa especfica para este sector, con amplio reconocimiento internacional y en este sentido es un proceso diferente al mencionado en el Sistema Nacional de Normalizacin, Certificacin y Metrologa. Creemos que con la aprobacin y publicacin de este documento se inicia un proceso de reorganizacin del Sistema Nacional de Normalizacin, Certificacin
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
93
y Metrologa y de coordinacin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud que beneficiar al pas y que desarrolla lo planteado en el Decreto 1011 de 2006, el cual en su artculo 5 le ordenaba al Ministerio de la Proteccin Social velar por el establecimiento y mantenimiento de la compatibilidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud con otros Sistemas de Gestin de Calidad. Blanca Elvira Cajigas de Acosta Viceministra de Salud y Bienestar
94
SALUD
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
95
APNDICE 3: DIEZ ACCIONES BSICAS PARA MEJORAR

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dra. Odet Sarabia Gonzlez10 Ing. M. Walter Tovar Vera
1.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.
En cuanto a la identificacin del paciente, diremos que es una causa importante de la generacin de incidentes, es la tendencia a resumir ubicaciones, nombres completos y caractersticos de los pacientes, v.gr. El nio de la 21, la diabtica que ingreso hace un rato. Olvidemos esas costumbres. Es preciso realizar este proceso (s, esto tambin es un proceso) a partir de, por lo menos, dos datos diferentes. Al iniciar la atencin mdica, el primer punto debe ser la identificacin correcta del paciente. Debemos eliminar cualquier punto que vulnere dicha identificacin, es decir, que d pie a confusin. Una forma sencilla es elegir como poltica del hospital dos datos diferentes relacionados con el paciente. Por ejemplo, nombre completo y fecha de nacimiento o CURP o RFC. Lo que nunca deber utilizarse es el nmero de cama ni el horario de atencin al paciente.
10
Asesora del subsecretario de Innovacin y Calidad Subsecretara de Innovacin y Calidad Secretara de Salud de Mxico. Boletn No. 1 y 2 Seguridad del Paciente
96
2.
SALUD
MANEJO DE MEDICAMENTOS.
El manejo de medicamentos conlleva riesgos que pueden dar lugar a graves fallas en la atencin mdica. Quin no ha sabido de algn caso de equivocacin en la administracin de insulina? La mejor manera de resumir este punto es mediante el conocido mtodo nemotcnico de las 5 C. Esto quiere decir: Paciente correcto Medicamento correcto Va correcta Dosis correcta Rapidez correcta Uno de los principales retos que enfrentamos se encuentra en el manejo de medicamentos, ya que un error en la administracin de los mismos puede traducirse en dao grave. Sin embargo, algo tan sencillo como repasar a manera de lista de cotejo o letana los siguientes cinco puntos resumidos en las 5 C podr contener riesgos y evitar dao. Para cerciorarnos de que se trata del paciente correcto, debemos hacer una identificacin del enfermo, como se describi en el prrafo anterior. En cuanto a los otros cuatro puntos, debemos hacer uso de la duda recurrente a manera de sistema redundante. Por otro lado, es importante considerar el remover de las unidades de atencin de pacientes electrolitos concentrados como el cloruro de potasio o el cloruro de sodio, ya que hay casos reportados en los que el dao ha sido letal al administrarlos en altas concentraciones. 3. COMUNICACIN CLARA.
Las fallas de comunicacin son un factor ms frecuente en la gestacin de eventos adversos en toda actividad humana, la gama de posibilidades de error es vasta, por lo mismo, nos enfocaremos a los casos ms vinculados a los procesos de atencin a la sald. Esto depende de identificar claramente a la persona a quien se dirige la comunicacin. Si es un mdico, se podr hablar de cierta manera y con ciertos trminos; si es enfermera, con otros; y si es paciente, aun con otros.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
97
En primer trmino, hable correctamente. En lo posible, use terminologa estandarizada. Sea conciso, claro, especfico y oportuno. No utilice abreviaturas, acrnimos o smbolos, al menos que su organizacin cuente con estandarizacin de los mismos. Cercirese de que se ha dado a entender (que quien recibe la orden la repita). Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que se requiere que se efecte la accin. En caso de rdenes verbales o resultados crticos de exmenes, es recomendable implementar un proceso de verificacin, es decir un sistema redundante para evitar malas interpretaciones, errores y posible dao. Dada la importancia de la comunicacin en el tema de seguridad del paciente, hemos dedicado un capitulo para l. Sin embargo, a manera de resumen, resaltamos los puntos mencionados. 4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS.
El no apegarse a protocolos y guas diagnsticas y teraputicas es fcilmente origen de un incidente. De la misma manera, la ausencia de un protocolo o lineamiento aprobado puede dar lugar a efectuar un procedimiento no idneo, es preciso en tal caso que se desarrolle un protocolo especfico adecuado. Siempre ser ms seguro seguir protocolos y/o guas diagnsticas y teraputicas de acuerdo con los signos y sntomas. Afortunadamente, se cuenta con protocolos de atencin, guas diagnsticas y teraputicas, mismos que nos ayudan a homogeneizar la atencin mdica. Sin embargo, cabe resaltar que la constante revisin y actualizacin por expertos en el ramo deber fomentarse para poder brindar la atencin ms actualizada. 5. EN CIRUGAS Y PROCEDIMIENTOS, LAS C SON SOLO 4.
El llegar a un procedimiento quirrgico sin contar con toda la informacin necesaria puede causar un incidente, por ello deberemos verificar una serie de datos. Aqu ser suficiente cerciorarse de que se trata de:
98
SALUD
El paciente correcto Ciruga o procedimiento correcto Sitio quirrgico correcto Momento correcto (oportuno) Antes de iniciar una ciruga o un procedimiento, el equipo debe tomar un breve tiempo fuera para poder repasar, a manera de lista de cotejo, los cuatro puntos enumerados. El tiempo fuera invertido es un tipo de sistema redundante empleado para contener riesgos y evitar causar dao, el cual debe ser grave o incluso irreversible. Para evitar errores en sitio quirrgico, es til marcar el rea que se va a operar en presencia del enfermo mientras este se encuentre todava consciente.
6.
CADA DE PACIENTES.
El descuido, el no utilizar las medidas de proteccin, ya sea por olvido o por no contar con ellas, pueden dar lugar a una cada del paciente; del mismo modo, un estado alterado del paciente puede hacer necesaria la toma de medidas adicionales para contener esta posibilidad. Como primera medida, ser preciso que los miembros del equipo identifiquen pacientes con alto riesgo de caerse, y luego discutan brevemente las situaciones en que hay mayor probabilidad de que esto suceda. Si el paciente est en cama, habr que dejar los barandales de la cama arriba. Tambin conviene informarles al enfermo y a los familiares de las medidas de seguridad tomadas y la razn de la misma, para evitar que alguno de ellos pueda interferirlas o cancelarlas. La cada de pacientes es un acontecimiento que podemos evitar con algunas medidas sencillas. Los pacientes geritricos, los que tengan algn tipo de encefalopata u otros problemas neurolgicos, los nios o enfermos con problemas psiquitricos merecen especial atencin y cuidado. En muchas ocasiones los barandales de la cama se encuentran abajo, y por inercia as los dejamos. Es importante evitar esto, y comunicar a los familiares y al paciente qu medidas deben tomar para evitar que el enfermo sufra una cada. Por ejemplo, si este
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
99
quiere pararse, que pida siempre ayuda de enfermera, que se mantengan siempre las barandas arriba, que determinados pacientes no queden nunca solos. 7. INFECCIONES NOSOCOMIALES.
Tenemos conocimiento de lo frecuentes que son las infecciones nosocomiales, si bien son un riesgo implcito en un medio en que se concentran enfermedades y tratamientos para su cura, no tienen por qu ser inevitables muchas de ellas, es decir, bien podemos reducir su incidencia. Todo miembro del equipo de salud debe lavarse las manos antes y despus de revisar a cada paciente. Igualmente, es preciso identificar a los pacientes quienes, por sus condiciones, tienen mayor riesgo de contraer este tipo de infecciones. Ejemplos de estos ltimos seran los enfermos geritricos y los que han padecido algn tipo de terapia invasiva. Sin duda, lavarse las manos salva vidas. Un adecuado aseo de manos, as como otras medidas sencillas especficas para evitar transmisin de infecciones nosocomiales constituyen rutinas fundamentales cuya omisin puede acarrear una pesada carga de responsabilidad. 8. FACTORES HUMANOS.
El factor humano es un componente que, por lo general, est presente en los incidentes y eventos adversos, debemos conocer y admitir nuestros lmites y carencias para no afectar el funcionamiento de los sistemas de los cuales formamos parte. El cansancio, la prisa y otros factores humanos no son por s mismos causa obligada de accidentes, pero el no tomarlos en cuenta si lo es, debemos contener riesgos y para ello es preciso identificar los factores humanos y tomar medidas preventivas consecuentes. Si un miembro del equipo no se encuentra en el ciento por ciento de sus facultades y capacidades (por cansancio, prisa o algn otro problema) debe externarlo y pedir ayuda. Si se tiene duda al respecto, antes que intentar procedimientos de riesgo, conviene consultar al especialista indicado. En el caso de recibir una consulta de este tipo por parte de un compaero, hay que mostrarse solidario y fraterno. Es til recordar que, si un da lo necesita el compaero, maana puede necesitarlo usted.
100
SALUD
Uno de los factores ms importantes en materia de seguridad es el humano. Esto no se aplica solamente en el terreno de atencin a la salud, sino en prcticamente cualquier industria medianamente compleja. Debemos reconocer nuestra falibilidad y que, al ser humanos, podemos equivocarnos. Entender esto nos facilita apoyar a nuestros compaeros de trabajo en circunstancias en las que no pueden dar el rendimiento que estn acostumbrados a dar. Esto, a su vez, abre la posibilidad de que tambin nosotros podamos tener la confianza de solicitar este apoyo cuando lo necesitemos. Esta conducta fortalece muchas cosas deseables: el espritu de equipo, la solidaridad, la calidad de la atencin y, en ltima instancia, todo el sistema de salud. 9. HAGA CORRESPONSABLE AL PACIENTE DE SU ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO.
El paciente, as como es el objetivo de nuestra atencin, tambin juega un papel activo muchas veces en esta, l puede determinar el xito o el fracaso de un tratamiento en principio adecuado, por lo tanto, debemos considerarlo a l y/o a su familia partes del sistema de atencin a la salud. La participacin del paciente y sus familiares en el proceso de atencin a la salud es fundamental. El invitarlos a tener la confianza de expresar sus dudas ante su enfermedad y tratamiento y el resolvrselas ahorrar tiempo, fortalecer el rapport, es decir, el vnculo con el paciente y favorecer la imagen tanto del personal de la atencin mdica como de la institucin misma. Sea paciente con su paciente. Comunquese con su paciente de acuerdo con su nivel sociocultural. Pregunte si tiene alguna duda sobre su padecimiento y su tratamiento. Verifique que fue comprendido. Invite al paciente a que sea acompaado de un familiar. Sugiera que anote todas sus dudas, con la finalidad de que en el momento de tener contacto con usted resuelva la mayor cantidad de estas. Siempre pregunte y rectifique todos los medicamentos y tratamientos que su paciente est utilizando, inclusive los que no requieren receta mdica u otro tipo de tratamientos alternativos. Cercirese de actualizar este listado.
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
101
Siempre incluya esta informacin en el enlace con los dems servicios involucrados con su paciente. 10. CLIMA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE.
La causa principal de que las medidas para la mejora de la seguridad del paciente no se implementen con suficiente celeridad o no den el resultado esperado es la renuencia a efectuar cambios por algunos elementos del personal involucrado, esto produce una falta de camaradera y de la adecuada integracin de un equipo de trabajo, a su vez, esta situacin y la carencia de empata impiden la existencia de un clima de seguridad para el paciente. Todas las medidas anteriores implican algn grado de esfuerzo personal. Habr quien invierte ese esfuerzo sin ninguna reserva, en funcin de que es por una buena causa. Otros sern ms reservados, apuntando que no todos jalan parejo o por alguna de las mltiples justificaciones que se suelen esgrimir para no cambiar. Sin embargo, lo ms importante a subrayar en este punto es el valor del ejemplo; un miembro del equipo; que d ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones de seguridad tendr por lo menos un seguidor, estos dos empezarn a constituir un clima de seguridad que con el tiempo ser muy difcil de negar. Este clima, a su vez, constituye una condicin fundamental que propicia la tranquilidad, y por lo tanto, una mejor condicin para la recuperacin del paciente. Y en este punto, es preciso repetir lo que ya se ha sealado en muchos otros trabajos sobre calidad: En el largo plazo, la calidad es su propia recompensa. El practicar estas acciones nos facilitar el realizar nuestro trabajo cotidiano, conteniendo riesgos, alineando esfuerzos y potenciando el brindar una atencin con calidad.
102
SALUD
MINISTERIO
DE LA
PROTECCIN SOCIAL
103
NDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Ejemplo Uno (para una entidad administradora de planes de beneficios) de fortalezas y oportunidades para el mejoramiento de la memoria del trabajo institucional ...................................................45 Cuadro 2. Ejemplo Uno (para IPS) de fortalezas y oportunidades para el mejoramiento de la memoria del trabajo institucional ...................................................46 Cuadro 3. Ejemplo Dos (para una IPS) de los elementos del trabajo institucional en la escala de cumplimiento ............................................................................47 Cuadro 4. Ejemplo Dos (para una entidad administradora de planes de beneficios) de los elementos del trabajo institucional en la escala de cumplimiento...........48
104
SALUD
www.imprenta.gov.co Conmutador: PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogot, D. C., Colombia

Guía Preparación Acreditación MPS

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guía Preparación Acreditación MPS

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad

Gua Prctica de Preparacin para la Acreditacin en Salud

ASOCIACIN CENTRO DE GESTIN HOSPITALARIA

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

3.2.2.1 Fortalezas y oportunidades para el mejoramiento .................................

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

Primer Certificado de Acreditacin otorgado en Colombia.

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

Ejemplo de metodologa para difundir hacia la organizacin la estrategia de la acreditacin.

1. PLANEACIN Y PREPARACIN PARA EVALUACIN DE ACREDITACIN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

ACTIVIDADES CONCOMITANTES QUE DESARROLLAN LOS EQUIPOS DURANTE LA AUTOEVALUACIN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

Calificacin de la organizacin Fortalezas clave

Las guas para dar de alta estn en su lugar.

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

APLICAR ESCALA DE CALIFICACIN (Ver captulo siguiente) MEJORAMIENTO

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

DIMENSIONES POR EVALUAR

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

Escala de calificacin 2 ENFOQUE 3 4 5

Ciclo de evaluacin y mejoramiento

La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos).

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios y es medianamente consistente.

El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es totalmente consistente.

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

Se presentan tendencias de mejoramiento de algunos factores clave del estndar.

Se encuentran algunas prcticas independientes de comparacin, poco estructuradas y no sistemticas.

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

6. PREPARACIN PARA LA VISITA DE EVALUACIN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

SOLICITUD OTORGAMIENTO NUEVO CICLO DE ACREDITACIN EN SALUD 3 AOS Institucin de Salud

SEGUIMIENTO 3 AOS ICONTEC

CERTIFICADO DE ACREDITACIN ICONTEC Entidad Acreditadora

REPORTE DE RESULTADO ICONTEC DECISIN DE ACREDITARSE Institucin de Salud

DECISIN DE ACREDITACIN Junta Acreditacin

AUTOEVALUACIN Institucin de Salud

INFORME DE VISITA DE EVALUACIN ICONTEC

INFORME DE AUTOEVALUACIN Institucin de Salud

VISITA DE EVALUACIN ICONTEC

SOLICITUD DE ACREDITACIN EN SALUD Institucin de Salud

EVALUACIN DE LA SOLICITUD ICONTEC Entidad Acreditadora

ANLISIS INFORME DE AUTOEVALUACIN ICONTEC

PREPARACIN PARA LA EVALUACIN ICONTEC

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN

GUA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN