Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) TRABAJOS DE REVISIN

MODOS DE VENTILACION MECANICA

Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Calixto Garca Dr. Abilio Arnaldo Hernndez Garca1 y Dr. Alfredo Triolet Glvez1 RESMEN El empleo de la ventilacin mecnica (VM) permite mejorar los sntomas y reducir las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Los recientes avances en la tecnologa de los microprocesadores han incrementado la sofisticacin de los ventiladores mecnicos, hecho que ha comportado la aparicin de nuevas modalidades ventilatorias. Este artculo tiene como objetivo la descripcin de las modalidades ventilatorias disponibles, agrupadas en modalidades convencionales, modalidades alternativas y nuevas modalidades. En las convencionales, se describen aquellas que son ms ampliamente empleadas; en las alternativas, aquellas cuyo uso es menos habitual, y en nuevas modalidades se incluyen las que han sido recientemente introducidas y estn disponibles en los ventiladores mecnicos de ltima generacin. Palabras Clave: Ventilacin mecnica. Insuficiencia respiratoria aguda.
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Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos

INTRODUCCIN Aunque el concepto de respiracin artificial 1 se reconoci en el siglo XVI por Vesalius, no fue hasta el siglo XX que la ventilacin mecnica se volvi una modalidad teraputica ampliamente usada. Durante los ltimos 30 aos, ha habido una explosin de nuevas tcnicas ventilatorias que presentan una serie desconcertante de alternativas para el tratamiento de pacientes con fracaso respiratorio agudo sobre todo durante la ltima dcada. Desgraciadamente, aunque el nmero de opciones disponibles al mdico ha parecido aumentar exponencialmente, los ensayos clnicos bien controlados definiendo el papel especfico para cada uno de estos modos de ventilacin y comparndolos con otros modos de ventilacin no han aparecido de manera rpida. Adems, durante los ltimos aos, nuestra comprensin de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ventilacin mecnica ha aumentado, junto con las nuevas estrategias por limitar estos efectos negativos.

Los recientes avances en la tecnologa de los microprocesadores han incrementado la sofisticacin de los ventiladores mecnicos, hecho que ha comportado la aparicin de nuevas modalidades ventilatorias. Los ventiladores, adems de permitir suplir las necesidades de un grupo ms variado de pacientes, proporcionan unas amplias capacidades de monitorizacin del paciente y del sistema, hecho que repercute en la seguridad del paciente, siempre que el equipo asistencial conozca sus prestaciones y valore de forma eficaz la interaccin paciente-ventilador. No existe acuerdo en la actualidad para protocolizar un patrn nico de ventilacin para todas las afecciones pulmonares o extrapulmonares que la indican. Como existen diversas alternativas, la eleccin del modo de Ventilacin Mecnica debe considerar: a) El objetivo preferente Ventilacin Mecnica. de la

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carcter agudo o crnico. c) Si la patologa pulmonar obstructiva o restrictiva. d) El patrn ventilatorio y hemodinmico del paciente. es 3. La hiperinsuflacin dinmica (HD) (auto PEEP o PEEP intrnseca) a menudo pasa inadvertida y debe medirse o estimarse, sobre todo en los pacientes con obstruccin de la va area. El tratamiento debe dirigirse hacia limitar el desarrollo de la HD y sus consecuencias adversas en estos pacientes. Definiciones Adems, para el mismo enfermo, su situacin clnica y fisiopatolgica vara en el tiempo, por lo que hay que adaptar a ella el rgimen del respirador. El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la funcin ventilatoria del paciente. Luego, seleccionar el modo ms apropiado en consonancia con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la Ventilacin Mecnica. Los modos de Ventilacin Mecnica se definen por la variable controlada en dos grandes grupos: ventilacin volumtrica y ventilacin baromtrica. Posteriormente, las variables de fase deciden si el modo es controlado, asistido o presin soporte, u otros. Existe acuerdo general sin embargo, en los principios que deben guiar el uso de la ventilacin mecnica:2 1. Para minimizar los efectos colaterales, los objetivos fisiolgicos de la ventilacin mecnica no tienen que estar en el rango normal. Por ejemplo, a veces puede ser beneficioso permitir una PaCO2 aumentada en lugar de los riesgos que provoca la hiperinsuflacin pulmonar. 2. La sobredistensin alveolar puede causar dao alveolar o barotrauma y las maniobras para prevenirlo deben instituirse si es necesario. Debe reconocerse que las causas de lesin pulmonar inducida por el respirador es de causa multifactorial. La presin meseta es el mejor parmetro, clnicamente aplicable de promedio de la presin alveolar mxima, para evitar de esa manera la sobredistensin alveolar. La presin meseta alta (>35 centmetros de H2O) puede causar mas dao en los pacientes que los valores altos de FIO2. Objetivos de la Ventilacin Mecnica: Asegurar que el paciente reciba mediante la ventilacin pulmonar, el volumen minuto apropiado requerido para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente, sin provocar dao a los pulmones, ni dificultar la funcin circulatoria, ni tampoco aumentar el discomfort del 3 paciente. Modalidades (de la operacin del ventilador): La forma mediante la cual un ventilador alcanza los objetivos de la ventilacin mecnica. Una modalidad puede identificarse o clasificarse especificando una 3 combinacin de: Patrn respiratorio producido (control respiratorio primario variable y secuencia respiratoria). Tipo de control (clasificacin de la estrategia de alto nivel: ajuste de control jerrquico, autocontrol jerrquico, ajuste de control adaptativo). Estrategia especfica (variables de fase, lgica operacional, valores de parmetros). Secuencia Respiratoria: Hay tres secuencias respiratorias posibles 3 denominadas de la siguiente forma: o o o Ventilacin Obligada Continua (CMV): Todas las respiraciones son obligadas. Ventilacin Espontnea Continua (CSV): Todas las respiraciones son espontneas. Ventilacin Mandatoria Intermitente (IMV): Las respiraciones pueden ser mandatarias o espontneas. Las respiraciones pueden ocurrir separadamente (ej.: IMV) o las respiraciones pueden sobre imponerse Modos de Ventilacin Mecnica Octubre-Diciembre 2002

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) una a la otra (ej.: Las respiraciones espontneas sobre impuestas sobre las respiraciones mandatarias como en bilevel (BIPAP) la Ventilacin de Liberacin de Presiones en va area (APRV) o las respiraciones mandatarias sobre imponerse sobre las respiraciones espontneas como en la Ventilacin de Alta Frecuencia administrada durante la respiracin. Cuando la respiracin mandatoria se dispara por el paciente se refiere comnmente como mandatoria sincronizada (SIMV). Sin embargo, dado que la variabilidad en el disparo puede especificarse en la descripcin de las fases variables, usaremos IMV en vez de SIMV para designar las secuencias respiratorias generales. Presin Transrespiratoria: La diferencia de presin en los pulmones, vas areas (incluyendo todo o parte del circuito respiratorio) y la pared torcica. Presin en vas areas menos la presin sobre la superficie corporal (Paw Pbsa ). De manera rutinaria, referida simplemente como 3 presin transrrespiratoria. Variable de control: Las variables (ej.: presin, volumen o flujo), que manipula el ventilador para causar inspiracin. De acuerdo con la ecuacin del movimiento del sistema respiratorio, si la presin trasnsrespiratoria (TRP), es la variable de control, entonces el volumen y el flujo son dependientes de la resistencia del pulmn, la pared torcica y el circuito respiratorio, as como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Si el volumen o el flujo son las variables de control, entonces la TRP es dependiente de las resistencias del pulmn, la pared torcica y del circuito respiratorio, as como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Solo puede manipularse una variable y sirve como el control variable en un momento dado durante la inspiracin.3 Variable de fase: Una variable (presin, volumen, flujo o tiempo) que es medida y usada por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo respiratorio. El trigger variable comienza la inspiracin; el lmite variable ajusta el valor mximo (amplitud) que el control variable puede lograr antes que termine la inspiracin; el ciclo variable 84 termina la inspiracin. Ej. una inspiracin en particular puede ser disparada por flujo, limitada por presin y ciclada por tiempo. Algunos de los nuevos ventiladores permiten al operador ajustar el valor de umbral de ciclo en las respiraciones cicladas por flujo en la modalidad presin soporte. A los ajustes de alarma se les refiere frecuentemente como limites, lo que es inapropiado si terminan la inspiracin. Para evitar confusin se les debe llamar ajuste de alarma o umbrales.3 Control Dual: Un esquema de control en el cual el ventilador puede cambiar entre volumen control y presin control. Los equipos incluyen:3 La inspiracin esta controlada por presin en las respiraciones, pero la presin lmite se ajusta automticamente entre las respiraciones para lograr un volumen tidal deseado en presencia de cambios en la mecnica pulmonar y la mecnica pulmonar ventilatoria. La inspiracin cambia entre presin control y volumen control en una respiracin dependiendo de la mecnica pulmonar y la mecnica pulmonar ventilatoria. Tipo de Control: La categorizacin de la funcin de control de alto nivel del ventilador. El control tipo especifica la variacin del control y cmo ser manipulada (ej.: cul perfil se producir). Hay variedad de formas para manipular las variables de control durante la ventilacin mecnica. Las dos categoras bsicas son: Control de Asa Abierta (Open Loop Control) y Control de Asa Cerrada (Closed Loop Control).3 o Control de Asa Abierta (Open Loop Control): La salida del gas se controla mediante la entrada determinada por el operador (ej.: Flujo y Tiempo Inspiratorio) y alteraciones en el medio (Ej. Escapes en el circuito, cambios en la mecnica pulmonar y el esfuerzo muscular respiratorio). Las salidas de gases no se miden y por lo tanto no se usan para hacer ajustes correctivos. o Control (Closed de Asa Loop Cerrada Control,

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) Retroalimentacin negativa): La salida del gas se mide proporcionando una seal de retroalimentacin que puede compararse con el valor de entrada. En el sistema clsico de control por retroalimentacin negativa, al censarse una diferencia entre la entrada y salida de gases se genera una seal de error usada para ajustar la salida de forma tal que se equipare a la entrada. El control por retroalimentacin fuerza la salida de gas a ser estable en presencia de alteraciones del medio (Ej. Fugas del circuito, cambio en la mecnica pulmonar o Clasificacin de las Modalidades Ventilatorias Tabla 1 Modalidades ventilatorias convencionales Ventilacin Asistida-Controlada. ACV. Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada. SIMV. Ventilacin con Presin de Soporte. PSV. Tabla 2 Modalidades ventilatorias alternativas Ventilacin Controlada a Presin. PCV. Ventilacin con relacin I:E invertida. Hipercapnia permisiva. Ventilacin mandatoria minuto. VMM. Ventilacin con liberacin de presin. APRV. Presin bifsica positiva en la va area. BIPAP. Presin positiva continua en la va area. CPAP Ventilacin de alta frecuencia. HFV. Tabla 3 Nuevas modalidades ventilatorias Modalidades de control dual 1. En el mismo ciclo Aumento de presin Presin de soporte con volumen asegurado. VAPS. 2. Ciclo a ciclo a) Limitadas a presin y cicladas a flujo Volumen asistido. VA Presin de soporte variable. VPS b) Limitadas a presin y cicladas a tiempo Ventilacin controlada a volumen y regulada a presion. PRVC. Ventilacin con soporte adaptativo. APV Autoflow Control de presin variable. y en el esfuerzo muscular respiratorio). Note que la seal por retroalimentacin puede ser elctrica, Ej. a partir de un transductor de presin electrnico o mecnico (algunas vlvulas de CPAP). En tales dispositivos, un muelle proporciona el ajuste de entrada y la posicin del diafragma (una medicin de la presin gaseosa es la seal de retroalimentacin. Cuando la fuerza causada por la presin excede la carga del muelle. El diafragma se reflexiona liberando gas a la atmsfera para la liberar la presin.

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) Sincrona paciente-ventilador Automode. Compensacin automtica del tubo endotraqueal. ATC. Flow-by o flujo continuo. Patrn espontneo amplificado. PEA. Ventilacin asistida proporcional. PAV. Ventilacin lquida. Descripcin de los Modos Ventilatorios MODALIDADES CONVENCIONALES VENTILATORIAS sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflacin del ventilador. Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilacin asistidacontrolada convencional. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexin progresiva de la Ventilacin Mecanica (VM). A pesar de que estudios recientes han demostrado que, comparativamente con otras tcnicas, la SIMV prolonga el perodo de desconexin de la VM,5 su uso est ampliamente (6) extendido . Recientemente se ha asociado su empleo a la presin de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de presin de soporte para los ciclos espontneos del paciente. En trminos de confort, valorado como la no percepcin subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retirada progresiva de la VM. 3. Ventilacin con presin de soporte. (PSV) La ventilacin con presin de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada a presin y ciclada por flujo, que modifica el patrn ventilatorio espontneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilacin, programada a partir del nivel de presin de soporte. La presin se mantiene constante durante toda la inspiracin, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiracin. Esta modalidad de soporte parcial es ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Adems, preserva el trabajo Modos de Ventilacin Mecnica Octubre-Diciembre 2002

1. Asistida-controlada. (A/C CMV) El soporte ventilatorio mecnico total asistido-controlado es la modalidad ms bsica de VM, se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitan sustitucin total de la ventilacin. La modalidad asistidacontrolada permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de que ste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilacin del paciente. Para que esto suceda, el valor de trigger (sensibilidad) deber estar fijado en un nivel ligeramente inferior al de 4 autociclado del ventilador. En funcin de cul sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presin. En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presin en la va area una variable durante la inspiracin. El aspecto ms novedoso introducido recientemente en la modalidad de controlada a volumen es la ventilacin con hipercapnia permisiva que se describe ms adelante. 2. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. (SIMV) La ventilacin mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al perodo de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para 86

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) respiratorio y reduce la necesidad de sedacin y curarizacin, facilitando por lo 7 tanto la desconexin de la VM. MODALIDADES ALTERNATIVAS 1. Ventilacin controlada a presin. (PCV) La ventilacin controlada a presin se propone con la finalidad de limitar la presin alveolar. En esta modalidad se ajusta el nivel de presin inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duracin de la inspiracin, y son variables el volumen circulante y el flujo. La limitacin ms destacable es el riesgo de hipoventilacin y los efectos que se pueden producir debido a las modificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilizacin de la ventilacin controlada a presin con la relacin I:E invertida, ya que la prolongacin del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar 8 la hipoventilacin. 2. Ventilacin con relacin I:E invertida. (IRV) La relacin I:E (inspiracin:espiracin) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilacin con relacin I:E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilacin controlada a volumen o (9-10) controlada a presin . El hecho de que la inspiracin sea ms alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilacin en el caso de que se asocie a ventilacin controlada a presin. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el completo vaciado pulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparicin de auto-PEEP. Esta auto-PEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilacin controlada a volumen genera un aumento de la presin de la va area y en ventilacin controlada a presin comporta 11 una disminucin del volumen circulante. Estudios recientes no demuestran ningn beneficio evidente del empleo de la ventilacin con relacin I:E invertida, y la ventilacin controlada a presin en relacin 87 a la clsica controlada a volumen . Cuando se emplea esta modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedacin elevadas e incluso la administracin de relajantes musculares. 3. Hipercapnia permisiva. (PH) Para garantizar la normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse volmenes circulantes elevados, con el consiguiente aumento de la presin en la va rea, la aparicin de alteraciones hemodinmicas y el riesgo de baro/volutrauma. La ventilacin con hipercapnia permisiva tiene como finalidad el disminuir la incidencia de baro/volutrauma al ventilar al paciente con volmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que stos generen presiones en la va area superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilacin produce una acidosis respiratoria por hipercapnia, hecho que incrementa el estmulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas de sedacin y a menudo curarizacin. Su empleo est contraindicado en las situaciones de hipertensin endocraneal, patologas convulsionantes y en la insuficiencia cardiocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilacin con hipercapnia permisiva reduce la incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con lesin pulmonar aguda, junto con una reduccin de la duracin de la ventilacin, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares.13 En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y randomizada los efectos de la ventilacin con hipercapnia permisiva vs la ventilacin convencional. 14 En el estudio de Amato la incidencia de barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42 % en el grupo control y 7 % en el grupo tratado con hipercapnia permisiva, pero no se observaron diferencias significativas entre las dos modalidades en la mortalidad al alta del hospital. En el estudio multicntrico de Brochard realizado en 116 pacientes con SDRA, de forma randomizada se ventilaba a los pacientes con VT inferior a 10 ml/kg de peso y limitando la presin meseta a 25 cmH2O, constituyendo este grupo el de la hipercapnia permisiva, o con VT superior a Modos de Ventilacin Mecnica Octubre-Diciembre 2002
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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) 10 ml/kg de peso y sin lmite de presin, formando estos pacientes el grupo control. En los resultados obtenidos no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 60 das (47 % en el grupo de la hipercapnia permisiva vs 38 % en el grupo control, p= 0,38), ni en la incidencia de neumotrax (14% vs 12 % grupo de hipercapnia, grupo control respectivamente p= 0,78). Queda por tanto todava por demostrar si esta modalidad ventilatoria representa una teraputica eficaz para modificar el pronstico de los pacientes con SDRA. 4. Ventilacin (MMV) mandatoria minuto.
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En la dcada de los setenta Hewlett et al propusieron la ventilacin mandatoria minuto (VMM) como modalidad para desconectar a los pacientes de la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mnimo de ventilacin minuto para cubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria (b) y el ventilador ajusta los parmetros en funcin de su respuesta. El modo de funcionamiento vara de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto mnimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontneo del paciente, el ventilador administra el volumen minuto restante modificando la f o el VT. En un estudio de Lemaire en el que se valoraban los efectos de la VMM en 10 pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba una ventilacin adecuada y segura si se ajustaba el apropiado soporte ventilatorio. A pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura, su uso rutinario es 16 poco frecuente. 5. Ventilacin con liberacin de presin (APRV) La APRV combina los efectos positivos de la presin positiva continua en la va area (CPAP), con el incremento en la ventilacin alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presin en la va area desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La ventilacin con liberacin de presin proporciona perodos largos de insuflacin, intercalados con perodos breves de 88

deflacin pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el perodo de insuflacin el paciente puede respirar espontneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la presin en la va area se puede fijar en un nivel modesto, y adems como la presin se mantiene durante un perodo ms largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento alveolar. En teora, los breves perodos de deflacin no permiten el colapso alveolar, pero s es suficiente para que el intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clnica es limitada, pero los primeros datos demuestran que se produce un correcto intercambio de gases y adems se produce una coordinacin con el paciente, a pesar de que sea un patrn respiratorio inusual.17 6. Presin bifsica positiva en la va area. (BIPAP) (Bilevel) La presin bifsica positiva en la va area (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a presin y ciclada a tiempo. La duracin de cada fase con su nivel correspondiente de presin se puede ajustar de forma independiente. Permite al paciente inspirar de forma espontnea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningn esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador ser el mismo que en ventilacin 18 controlada a presin. 7. Presin positiva continua en la va area. (CPAP) Es una modalidad de respiracin espontnea con PEEP, en la cual se mantiene una presin supraatmosfrica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presin pequeas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajo respiratorio excesivo. Hay dos formas de practicarla: a) a travs del respirador con vlvula de demanda b) con sistema de flujo continuo, que necesita caudalmetros de alto dbito y balnreservorio de gran capacidad para Modos de Ventilacin Mecnica Octubre-Diciembre 2002

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) estabilizar el flujo y la presin y amortiguar sus variaciones; se puede aplicar con mscara facial sin va area artificial como una modalidad de ventilacin mecnica no invasiva. 8. Ventilacin de alta frecuencia. (HFV) La ventilacin de alta frecuencia se experiment por primera vez en perros en 1967. De forma general se define como el soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100 respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes peditricos o neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se deben emplear mecanismos especficos, que generalmente consisten en osciladores o jets de alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas. Diferentes estudios han demostrado un transporte razonable de gases, pero no se han demostrado diferencias en la supervivencia, das de estancia en la UCI, ni reduccin en las complicaciones al compararla con la ventilacin convencional.19 NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS La tabla 3 recoge las nuevas modalidades ventilatorias propuestas con la finalidad de responder de forma efectiva a los cambios que se producen en la demanda ventilatoria del paciente y para mejorar la interaccin paciente-ventilador. Algunas de las nuevas modalidades ventilatorias permiten al ventilador controlar el volumen o la presin basndose en un mecanismo de feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre de modalidades de control dual. Existen dos tipos de control dual, el primero realiza modificaciones en los parmetros del ventilador dentro del mismo ciclo respiratorio y el segundo realiza las modificaciones pertinentes ciclo a ciclo, es decir, modifica el soporte en el ciclo siguiente, a partir de los datos recogidos en el ciclo anterior.20 Las nuevas modalidades que prestan especial atencin a la sincrona entre el 89 paciente y el ventilador son el Automode, la Compensacin Automtica del Tubo Endotraqueal, el Flow-by, el Patrn Espontneo Amplificado y la Ventilacin Asistida Proporcional. Finalmente en este apartado tambin se incluye la ventilacin lquida, ya que es una nueva modalidad ampliamente utilizada en estudios experimentales. 1. Modalidades de control dual a) Control dual en el mismo ciclo En la modalidad de control dual en un ciclo, este control permite el paso de presin control a volumen control en medio del ciclo. La terminologa que emplean las casas comerciales para denominar estas modalidades ventilatorias son: i) Aumento de presin: La ventilacin comienza como controlada a presin, si el volumen no se ha entregado cuando el flujo decae, entonces la ventilacin pasa a volumen control. Si la presin cae por debajo del valor ajustado 3 entonces vuelve a control de presin. Est disponible en el ventilador BEAR 1000 (Allied Healtcare Products, Inc). Soporte de presin con volumen asegurado (VAPS): El respirador asegura un volumen tidal predeterminado a una mnimo de presin, n modalidad de los ventiladores TBird y Bird 8400ST (Bird Corp., Palm Springs, CA). La descripcin inicial de esta modalidad ventilatoria la realiz Amato,21 en un estudio realizado en ocho pacientes con IRA, y observaron una reduccin del 50% en el trabajo respiratorio, al comparar la VAPS con la ventilacin controlada a volumen clsica.

ii)

b) Control dual ciclo a ciclo En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el lmite de presin de cada ciclo aumenta o disminuye en funcin del volumen circulante del ciclo previo. Dependiendo de si es el flujo o el tiempo el responsable de finalizar la inspiracin, la ventilacin limitada a presin puede ser ciclada a flujo o ciclada a tiempo (31). Modos de Ventilacin Mecnica Octubre-Diciembre 2002

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) Limitadas a presin y cicladas a flujo prefijado (Siemens 300; SiemensElema AB, Solna, Sweden).23

Las nuevas modalidades de ventilacin limitada a presin y ciclada a flujo son: a) Volumen soporte o volumen asistido. (VA) (Siemens 300; Siemens-Elema AB, Solna, Sweden). b) Presin de soporte variable. (VPS) (Venturi; Cardiopulmonary Corporation, New Haven, CT). En estas modalidades, se programa un VT y un volumen minuto deseados, as como una f de referencia, y el ventilador, de forma automtica en cada ciclo, calcula y ajusta el nivel de presin de soporte necesario para conseguir el volumen prefijado en funcin de la mecnica pulmonar del paciente. Durante este tipo de ventilacin se debe prestar atencin a las alarmas de volumen espirado mnimo y mximo. Las alarmas que responden a un alto o bajo volumen espirado pueden indicar cambios en la constante de tiempo del sistema respiratorio, prdidas alrededor del tubo endotraqueal o de los pulmones o desconexin del circuito del paciente. En la actualidad no existen estudios que evalen estas tcnicas.22 Limitadas a presin y cicladas a tiempo b) Ventilacin con soporte adaptativo. (ASV): El volumen minuto entregado se basa en el peso corporal ideal del paciente y el porcentaje del Volumen Minuto (VM) que debe aportarse. Durante cada inspiracin el ventilador determina la mecnica pulmonar del paciente en cada respiracin y a continuacin ajusta la frecuencia, Volumen Tidal (VT) y la relacin I:E para minimizar la presin y continuar manteniendo el volumen requerido. (Hamilton Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV).24 c) AutoFlow: No es una modalidad real. Es un aditamento que regula el nivel de flujo inspiratorio para generar menor presin y lograr el volumen programado. (Evita 4; Drgerwerk AG, Lbeck, Alemania).25 d) Control de Presin Variable: El respirador censa el volumen tidal entre cada respiracin, y en la siguiente respiracin aumenta la presin de soporte hasta alcanzar paulatinamente el volumen tidal deseado. Estas modalidades tienen el mismo principio de funcionamiento, ya que incorporan las ventajas de la ventilacin controlada a volumen, es decir, se asegura un VT determinado y las ventajas de la controlada a presin, ya que limitan la presin en el valor ajustado. A pesar de ser modalidades muy interesantes no se dispone todava de estudios suficientes que (20) demuestren su efectividad . Sincrona paciente-ventilador 1. Automode El Automode es una modalidad disponible en el Servo Siemens 300A (SiemensElema AB, Solna, Sweden), que combina soporte de volumen con control de volumen regulado a presin en una nica modalidad, Modos de Ventilacin Mecnica Octubre-Diciembre 2002

En las nuevas modalidades de ventilacin limitada a presin y ciclada a tiempo, se emplea el volumen como un control de feedback para ajustar de forma continua el lmite de presin. La supuesta ventaja de estas modalidades es el mantenimiento de un pico mnimo de presin que permite administrar un volumen predeterminado y la desconexin automtica del paciente cuando ste mejora. Dentro de estas modalidades se incluye: a) Ventilacin controlada a volumen y regulada a presin. (PRVC): Se ajusta la presin a su menor nivel posible entregando el volumen 90

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) cambiando de una a otra en funcin de la 20 actividad respiratoria del paciente. 2. Compensacin automtica del tubo endotraqueal (ATC) La compensacin automtica del tubo endotraqueal, disponible en el Evita 4 (Drgerwerk AG, Lbeck, Alemania) y Puritan Bennet 840, compensa de forma automtica la resistencia del tubo endotraqueal a travs de un circuito cerrado de clculo de la presin traqueal, ajustando la presin necesaria para 3 garantizar el volumen tidal deseado. 3. Flow-by o flujo continuo El flow-by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en microprocesador Serie 7200 (Nellcor Puritan Bennett Inc, Coral Springs, EE. UU.), mantiene una circulacin constante de gas, que tiene como finalidad cubrir de forma inmediata el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo continuo es activo en todas las respiraciones, ya sean mandatorias o espontneas, sea cual sea la modalidad elegida como soporte ventilatorio. Para activarlo, se debe ajustar el flujo de base y la sensibilidad de flujo, necesario para que el ventilador reconozca la inspiracin de paciente. Para no oponer resistencia a la salida del flujo del paciente, el flujo de base se reduce de forma automtica durante la espiracin.37 Sassoon demostr que cuando se empleaba el flujo continuo, la respuesta del ventilador al esfuerzo inspiratorio del paciente, era mucho ms rpida (80 mseg) con una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto, al compararse con un trigger de presin convencional ajustado a -1cm. H2O, en el que la respuesta del ventilador se produca a los 250 mseg del inicio del esfuerzo del 26,,27 paciente. 3. Patrn espontneo amplificado (PEA) La ltima modalidad comercializada que favorece la sincrona paciente-ventilador, es la ventilacin vectorial incorporada en el respirador Vector * XXI, diseado y fabricado por Temel S.A. Este ventilador adems de disponer de todas las tcnicas 91 actuales de ventilacin, ofrece la posibilidad de ventilar con un patrn de flujo similar al del paciente. En la modalidad de espontnea ofrece la novedad de la tcnica de patrn espontneo amplificado (PEA), en la que a partir de generar una pendiente rpida de flujo, en funcin de la demanda del paciente amplifica su propio patrn con la finalidad de cubrir sus demandas ventilatorias. En un estudio realizado en la unidad, en el que se comparaban los efectos fisiolgicos de la PEA y de la PSV sobre el trabajo y el patrn respiratorio en 11 pacientes durante la fase de retirada de la VM, se puso de manifiesto que los efectos agudos de ambos mtodos ventilatorios eran similares en trminos de trabajo respiratorio, cuando el soporte proporcionado por el ventilador 28,29 era equivalente. 4. Ventilacin asistida proporcional (PAV) La ventilacin proporcional asistida permite optimizar las interacciones pacienteventilador, establecindose una relacin ms sincrnica y armoniosa. El mecanismo de control de la ventilacin del propio paciente es preservado y mejorado, y se produce una menor presin en la va area, as como una menor probabilidad de sobredistensin. Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de volumen para suministrar soporte ventilatorio a partir de las demandas del paciente. Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que realiza el aparato. El objetivo es asegurar la sincrona entre el paciente y el ventilador durante niveles altos y moderados de soporte ventilatorio. Los datos clnicos demuestran que este tipo de ventilacin facilita la sincrona entre el paciente y el ventilador, hecho que repercute en el confort del paciente.43 Recientemente, en un estudio de Ranieri, la PAV se ha utilizado con xito para disminuir el trabajo respiratorio durante el soporte ventilatorio parcial en los pacientes 30 EPOC. Esta modalidad no tiene todava aplicacin clnica pero parece ser que est en Modos de Ventilacin Mecnica Octubre-Diciembre 2002

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1 (82-94) preparacin en los ventiladores que se comercializarn en un futuro no muy lejano. 5. Ventilacin lquida (LV) La ventilacin lquida utiliza un lquido gas soluble para reemplazar o aumentar la ventilacin. La primera aplicacin biomdica de la ventilacin lquida fue en 1962, el lquido empleado es el perfluorocarbono, el cual se distribuye en el pulmn generando presiones de insuflacin muy bajas, posee adems una alta solubilidad para los gases respiratorios. Un volumen determinado de perfluorocarbono saturado con oxgeno contiene por lo menos tres veces ms oxgeno que el mismo volumen en sangre o aire. Las primeras investigaciones se realizaron sumergiendo completamente al animal en el lquido y se observ que a pesar de mantener una oxigenacin adecuada se produca retencin de CO2 y acidosis. Se han descrito dos tcnicas, la ventilacin lquida total y la ventilacin lquida parcial. El fracaso de la ventilacin lquida total motiv el desarrollo de la ventilacin liquida parcial, en la que se combina la ventilacin mecnica convencional con los principios de la ventilacin lquida. El primer estudio en humanos se public en 1990, y puso de manifiesto que este tipo d e ventilacin aumentaba la compliancia, facilitaba la expansin uniforme del pulmn y mejoraba la oxigenacin sin producir compromiso hemodinmico. Actualmente no existen suficientes datos para asegurar si esta tcnica es til para prolongar los perodos o afecta a la supervivencia en animales o humanos, pero estn en marcha diferentes estudios multicntricos para valorar la efectividad de la ventilacin lquida en distintos grupos de pacientes.31 mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) + presin de soporte (PS), el 15 % en PS y el 7 % restante en otras modalidades. De estos resultados se observa que el 93 % de los pacientes estaban ventilados con modalidades convencionales y que las modalidades alternativas y las nuevas modalidades estn representadas por el 7% restante. Desde la ultima dcada se dispone de nuevas modalidades ventilatorias que facilitan el destete y reducen la necesidad de una accin directa por el medico. Los clnicos deben comprender estas nuevas tcnicas de ventilacin y apreciar los matices en los algoritmos ventilatorios. La decisin de aplicar una modalidad particular de ventilacin, sin embargo, debe basarse en una comprensin de la fisiologa subyacente. Solo porque una nueva modalidad haga lo que dice hacer, no quiere decir que sea ms til, que las modalidades ya existentes. Desafortunadamente no existen datos suficientes que apoyen la efectividad de cualquier modalidad ventilatoria de destete. Cuando el ventilador se usa para destetar, la eleccin de una modalidad de destete en particular se determina casi siempre por las experiencia del intensivista, preferencias institucionales y la disponibilidad de ventiladores o modalidades especificas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Vesalius A. De humani corporis fabrica, Lib VII, Cap. XIX: De vivorum sectione nonnulla, Basle, Operinus, 1543; 658 Slutsky AS.: M.D: Mechanical Ventilation. ACCP Consensus Conference. F.C.C.P (Chest 1993; 104:1833-59) Chatburn RL.: A New System for Understanding Modes of Ventilation, RRT, FAARC. 2002 Benito S.: Sustitucin total de la ventilacin. En: Net A, Benito S, eds. Ventilacin mecnica. 3 ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 1998. p. 70-9 Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona F, Vallverd I, Fernndez R, Modos de Ventilacin Mecnica Octubre-Diciembre 2002

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3. CONCLUSIONES En un estudio reciente de Esteban et al, realizado en 412 UCI de siete pases: Espaa, Portugal, Estados Unidos, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay, con 4153 pacientes, el 39 % estaba en VM al ingreso en UCI, el 47 % en la modalidad asistida controlada, el 31 % en ventilacin 92
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