EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO

DR. JAIME LUBASCHER CORREA DR. HUMBERTO REYES BUDELOVSKY

En el caso de las enfermedades digestivas y hepatobiliares que ocurren en alguna etapa de un embarazo, las preguntas que frecuentemente plantea el mdico se refieren a si el embarazo modifica o no las manifestaciones clnicas y del laboratorio que le permiten plantear su diagnstico en las pacientes sin embarazo; si puede o no recurrir a la ayuda de los mtodos instrumentales de apoyo diagnstico; si la terapia farmacolgica debe modificarse o limitarse durante el embarazo. Patologa digestiva comn en las embarazadas Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica Nuseas y vmitos son sntomas comunes en el primer trimestre del embarazo, con una frecuencia de 60 a 70% de los embarazos. La mayora de los casos presentan sntomas leves y no requieren terapia especfica. Se califica como hiperemesis gravdica cuando estos sntomas persisten y progresan, llegando a dificultar la nutricin, la adecuada hidratacin y balance electroltico de la madre. Otra complicacin grave es la lesin de Mallory Weiss, caracterizada por hematemesis precedida de vmitos profusos, en la que endoscpicamente se encuentra una dislaceracin de la mucosa esofgica distal. La hospitalizacin est indicada cuando exista hipotensin, taquicardia, cetosis, baja de peso significativa, fatiga muscular y/o algunas anormalidades del laboratorio, tales como hipocalemia e hiponatremia. Hasta en 40% de los casos pueden detectarse leves aumentos de transaminasas y de bilirrubina. La fisiopatologa de este sndrome an no es bien comprendida; jugaran un rol varios factores hormonales, mecnicos y psicolgicos. Se presenta ms frecuentemente en pacientes nulparas, obesas, en embarazos mltiples y molares. El manejo convencional ha incluido con buenos resultados: la hidratacin parenteral; suplementos de tiamina y piridoxina; uso de antiemticos comunes como la metoclopramida y domperidona; apoyo psicolgico y si fuera necesaria, nutricin parenteral. La persistencia de los sntomas puede llevar a un severo compromiso nutricional, llegando a comprometer la vida de la madre e hijo, es por esto que se contina buscando otras terapias ms efectivas para enfrentar los casos ms difciles. Ya se han presentado varias experiencias, con

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estudios controlados y doble ciego, que demuestran la utilidad de los corticoesteroides para frenar los sntomas en casos severos que requirieron hospitalizacin. Otros hallazgos interesantes han sido el presenciar la rpida mejora de pacientes con hiperemesis que recibieron eritromicina por otras causas y la asociacin con infeccin por H. pylori. Mltiples otras drogas se han utilizado en cortas experiencias: ondasentron, droperidol y difenhidramina, entre otros. Reflujo gastroesofgico en el embarazo La enfermedad por reflujo gastroesofgico sintomtico es en extremo frecuente en el curso del embarazo. Al menos dos tercios de las embarazadas sufren de pirosis. Si bien su origen es multifactorial, el principal factor causal parece ser la disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior, secundaria al aumento de las hormonas sexuales femeninas, especialmente la progesterona. Ello, sin perjuicio de los factores mecnicos que se suman a lo anterior, en la medida que avanza el embarazo. La sintomatologa es la misma que en pacientes no embarazadas, siendo raros los casos de presentacin atpica o con complicaciones severas del reflujo. Por lo tanto, se reserva el estudio instrumental para casos muy seleccionados, pudiendo utilizarse con seguridad la endoscopa, pH metra de 24 horas y manometra. Estn contraindicados el estudio radiolgico convencional y la cintigrafa. En los casos leves o menos sintomticos suele bastar con la utilizacin de las medidas dietticas y posturales clsicas asociadas a terapia farmacolgica no sistmica. Durante aos sta fue la nica conducta aceptada y conden a muchas pacientes a consumir grandes cantidades de anticidos, con malos resultados en muchas de ellas. En la actualidad, existen suficientes evidencias acerca de la bioseguridad de frmacos inhibidores de la secrecin del cido gstrico y los proquinticos, con tasas de complicaciones obsttricas y malformaciones fetales similares a las de la poblacin general. Existe un gran nmero de mujeres embarazadas que han sido tratadas con bloqueadores H2 de la histamina. Est demostrada la seguridad y efectividad de la ranitidina, en dosis de 300 mg al da. La famotidina y otros bloqueadores H2 ms recientes, tambin son efectivos y seguros, pero con menos casustica publicada. Est contraindicada la cimetidina, por tener efectos antiandrognicos en el feto. Los inhibidores de la bomba de protones, al igual que en la poblacin general, han sido de gran ayuda en el manejo de los sntomas del

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reflujo gastroesofgico en embarazadas refractarias a otras terapias, significando una rpida respuesta y drstica disminucin en la ingesta de anticidos. No estn descritas complicaciones perinatales en pacientes tratadas con omeprazol durante el embarazo y la lactancia. Los nuevos inhibidores, tales como lanzoprazol y pantoprazol, si bien parecen ser prometedores en cuanto a eficacia y seguridad, an no cuentan con experiencia suficiente en embarazadas. Como recomendacin general y tomando en cuenta la responsabilidad mdico legal y las aprehensiones propias de las embarazadas, es razonable proponer un tratamiento escalonado: para sntomas leves a moderados emplear medidas generales ms anticidos, luego agregar bloqueadores H2 y, en casos ms rebeldes y sintomticos, utilizar inhibidores de la bomba de protones. Pueden asociarse a stos, frmacos proquinticos, si fueran necesarios. lcera pptica En general, la enfermedad ulcerosa pptica es infrecuente en el curso del embarazo. Ciertamente el reflujo gastroesofgico y la hiperemesis gravdica son mucho ms frecuentes. Pero algunos sntomas son similares en las tres patologas, como la dispepsia, lo que puede dificultar la decisin de si juega o no un rol la enfermedad ulcerosa en la sintomatologa de la paciente y si debe o no someterse a exmenes diagnsticos endoscpicos. Si bien no existe contraindicacin para realizar endoscopas en las embarazadas, stas deben reservarse para casos seleccionados donde haya un alto ndice de sospecha de una enfermedad ulcerosa o sus complicaciones. Como ya se explic anteriormente, no existen contraindicaciones para utilizar bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones para tratar en forma adecuada una lcera pptica. Todo ello asociado a terapia erradicadora de H. pylori, si corresponde. Helicobacter pylori El embarazo se asocia a una serie de cambios en la inmunidad humoral y celular, los que exponen a la embarazada a contraer algunas infecciones por microorganismos. En este contexto se ha comunicado una mayor susceptibilidad a la infeccin por H. pylori durante el embarazo. Adems, existen mltiples reportes de pacientes con hiperemesis gravdica severa que presentaron respuestas teraputicas dramticas

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frente a la terapia antibitica para erradicar el H. pylori. Las limitaciones para la utilizacin de antibiticos en el curso del embarazo, son pocas. El metronidazol no puede utilizarse en el primer trimestre del embarazo. En cambio, pueden administrarse sin problemas: amoxicilina, macrlidos y sales de bismuto. Constipacin y diarrea La constipacin est presente entre el 11 y 40% de las embarazadas. Su patogenia parece deberse a 2 factores principales: los niveles elevados de progesterona, que producen una disminucin de la actividad de la musculatura lisa colnica, sumados a la compresin extrnseca del tero grvido sobre el colon sigmoideo. Otros factores asociados pueden ser la ingesta de suplementos de fierro e hidrxido de aluminio, entre otros. El manejo de este cuadro requiere esencialmente del aumento de la fibra dietaria, de la ingesta de lquidos y agentes externos como el psyllium. Estn contraindicados los laxantes que contengan antroquinonas, cscara sagrada, aceite de castor y fenolftalena. La constipacin pertinaz puede complicarse con patologa hemorroidal, impactacin fecal y el dolor abdominal y pelviano. La evaluacin y el tratamiento de un cuadro diarreico no difieren del manejo de mujeres no embarazadas. Enfermedades inflamatorias intestinales crnicas (EII) La evolucin y desenlace final de las pacientes embarazadas con EII no parecen diferir mayormente de la poblacin general de pacientes con estas enfermedades. Esto se traduce en la buena respuesta farmacolgica que suelen tener estas pacientes. Muchas drogas han sido utilizadas con seguridad en el curso del embarazo, entre ellas: sulfasalazina, mesalazina y otros 5ASA, corticoesteroides e inmunosupresores. En la mayora de los casos han permitido disminuir la actividad de la enfermedad y alejar la eventual necesidad de su tratamiento quirrgico. Si se usa sulfasalazina debe suplementarse con cido flico. El parto vaginal estara contraindicado en la enfermedad de Crohn, por riesgo de complicaciones perianales. Las consideraciones teraputicas son las mismas de la poblacin general de pacientes con EII. Si una paciente estaba bajo tratamiento farmacolgico eficaz desde antes de embarazarse, no se debe suspender la terapia por haberse constatado un embarazo; por el contrario, debe estar la enfermedad bien controlada farmacolgicamente previo al

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embarazo para as evitar recadas intragestacin. Evitar usar ms de 2 g de mesalazina. La azatioprina o 6-mercaptopurina, si estn bien indicadas, deben mantenerse. Esta experiencia se desprende de la gran cantidad de pacientes trasplantadas (terapia inmunosupresora) que se han embarazado, sin detectar mayores tasas de malformaciones fetales al mantener su tratamiento. Hepatopatas en las embarazadas El embarazo ocurre habitualmente en mujeres jvenes y previamente sanas, pero ocasionalmente pueden aparecer manifestaciones clnicas que conduzcan a diagnosticar una hepatopata y requieran la atencin de un internista o un gastroenterlogo. Entre las primeras dudas que debe resolver es si se trata de una hepatopata crnica que haba pasado desapercibida, o es una enfermedad heptica aguda sobreimpuesta en un embarazo, o es una hepatopata dependiente de la gravidez. Las hepatopatas crnicas suelen provocar esterilidad y no coexisten con embarazos. Ello vale particularmente para la cirrosis alcohlica, pero es posible que se embaracen pacientes con cirrosis biliar primaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis crnicas auto-inmunes y an algunas virales. El embarazo no agrava a una hepatopata crnica pre-existente y, a su vez, el pronstico del embarazo depende del grado de insuficiencia heptica que tenga la paciente al embarazarse. El cuadro clnico de las hepatopatas agudas sobreimpuestas y su evolucin son similares que en pacientes no-embarazadas. Los recursos para el diagnstico clnico, de laboratorio e imagenolgicos son tambin los mismos, excepto la necesidad de evitar los mtodos que empleen radiaciones (aplicando siempre proteccin sobre el tero grvido) y los mtodos invasivos. En cambio, es muy til la ecotomografa abdominal. Hepatopatas dependientes de la gestacin Ictericia por hiperemesis gravdica Entre 10 y 30% de las pacientes con hiperemesis gravdica severa pueden tener una ictericia leve (hiperbilirrubinemia menor que 8 mg/dL, de predominio conjugada), con aumento leve a moderado de aminotransferasas sricas (excepcionalmente sobre 500 U/dL). Si han tenido

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ayuno prolongado, puede encontrarse hipoprotrombinemia que se corrige con la inyeccin im de vitamina K. En casos aislados, biopsias hepticas mostraron degeneracin vacuolar centrizonal leve y escasa colestasis. Se desconoce la patogenia de las alteraciones hepticas y no hay medidas especficas (ni se requieren) para corregirlas: la ictericia y las anormalidades del laboratorio heptico regresan rpidamente al cesar la hiperemesis y restituirse la alimentacin oral. Colestasis gravdica (CG) o Colestasis intraheptica de la embarazada (CIE) Se caracteriza por prurito cutneo sin lesiones visibles (antes del rascado), coincidentes con algunas alteraciones de las pruebas hepticas, que aparecen durante un embarazo (tercer trimestre), persisten durante el resto de la gestacin y desaparecen en el puerperio. El prurito se inicia generalmente en las plantas y las palmas y puede luego extenderse a la mayora de la superficie cutnea, es ms intenso de noche y tiene fluctuaciones espontneas en su intensidad. Las alteraciones del laboratorio ms frecuentes son la elevacin leve a moderada de las aminotransferasas sricas (2 a 10 veces sobre el mximo normal) y de las sales biliares sricas; una de cada 8 a 10 pacientes tiene una leve hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, con ictericia clnica en algunas; las fosfatasas alcalinas sricas tambin se elevan, pero la superposicin de valores con los que se observan en un embarazo normal (por isoenzimas placentarias) le restan utilidad diagnstica; slo una mnima proporcin de pacientes tiene elevacin de gamaglutamil transpeptidasa srica. Un requisito fundamental para el diagnstico es que tanto el prurito como las alteraciones bioqumicas desaparezcan rpidamente post-parto (en das); la normalizacin de las fosfatasas alcalinas sricas puede demorar 4 a 6 semanas. En las pacientes con inicio precoz del prurito (antes de la semana 33 de embarazo) y particularmente cuando tienen hiperbilirrubinemia (ambos son signos de mayor severidad de la enfermedad), se puede comprobar una esteatorrea subclnica, que puede afectar la nutricin materna, particularmente la absorcin intestinal de vitaminas liposolubles, con hipoprotrombinemia secundaria a carencia de vitamina K que aumenta el riesgo de hemorragias. La CG no evoluciona a un dao heptico crnico. Las pacientes tienen 40 a 60% de posibilidades de que recurra en futuros embarazos, tienen mayor riesgo de presentar hepatitis colestsica si usan contra-

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ceptivos hormonales y tendran mayor prevalencia de colelitiasis. Es una enfermedad benigna en las madres (sin letalidad ni desarrollo de insuficiencia heptica grave u otras complicaciones extrahepticas), pero aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, con partos prematuros y mortinatos. El pronstico fetal es ms sombro en las CG de comienzo precoz, en las que desarrollan ictericia y cuando se asocia con otra patologa gestacional (ej: pre-eclampsia) o con infecciones (ej: urinarias). En Chile, se ha registrado la prevalencia de CG ms alta del mundo (14% de las embarazadas atendidas en maternidades pblicas, en la dcada 1960-1970) pero con una baja notable (a 3-4%) en los ltimos aos, disminuyendo tambin su severidad clnica y bioqumica. La causa de la CG es desconocida. En su patogenia intervendran las hormonas sexuales que aumentan progresivamente en el embarazo (estrgenos y progesterona) y/o sus metabolitos, en pacientes con una predisposicin gentica, interactuando con factores ambientales, probablemente dietarios. Las pacientes con comienzo tardo (despus de la semana 35) y que son la mayora, requieren vigilancia obsttrica sobre la unidad fetoplacentaria, para decidir oportunamente el trmino del embarazo si aparecieran signos de sufrimiento fetal, pero no hay medidas satisfactorias para atenuar el prurito materno porque los nicos frmacos con utilidad demostrada demoran una semana o ms en alcanzar su efecto mximo (cido ursodeoxiclico) o tienen pobre tolerancia materna (colestiramina). Los antihistamnicos y sedantes tienen escasa eficacia sobre el prurito materno. En cambio, en las pacientes con prurito de comienzo precoz (antes de la semana 35) la administracin oral de cido ursodeoxiclico (15 a 20 mg/kg de peso/da) repartido en dos dosis diarias, atena el sntoma en la mayora de las pacientes, corrige las alteraciones bioqumicas hepticas, y permite prolongar el embarazo al trmino (semana 37 o ms), sin premadurez ni mortinatos. La tolerancia materna del cido ursodeoxiclico es muy satisfactoria y no se han comprobado efectos adversos en la madre ni en el nio. El mecanismo ntimo de accin se desconoce, pero se le asimila al efecto que tiene en otras colestasis crnicas. An no hay aprobacin oficial para el uso libre de este frmaco durante el embarazo, por lo cual se recomienda administrarlo con pleno conocimiento de ello por las pacientes y el obstetra, seleccionando los casos de mayor severidad (especialmente los de comienzo precoz).

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Hgado graso agudo obsttrico (HGAO) Se caracteriza por la aparicin brusca, en las ltimas semanas del embarazo (o, excepcionalmente, en los primeros das del puerperio) de una insuficiencia heptica aguda, cuyo sustrato anatmico es una degeneracin grasa microvesicular en los hepatocitos, con escasa necrosis o inflamacin. Tiene una incidencia bajsima (una de cada 10.000 a 15.000 embarazadas), causando entre 0 y 14% de letalidad materna y fetal cercana al 40%. Slo excepcionalmente recurre en embarazos sucesivos. Si bien la causa se desconoce, en algunas pacientes y en sus hijos se ha detectado una alteracin en el metabolismo de los cidos grasos, con posible transmisin gentica. Se inicia muchas veces con malestar general y anorexia (como gripe), seguidos en pocos das por nuseas y vmitos (que son la manifestacin cardinal en sobre 90% de los casos), con dolor sordo en el cuadrante superior derecho del abdomen. Frecuentemente el interrogatorio dirigido recoge el antecedente de polidipsia en desproporcin con las prdidas. En pocas horas o das la paciente se agrava, con compromiso del sensorio que puede llegar al coma. Es frecuente la aparicin de ictericia con coluria, de intensidad leve a mxima. Simultneamente hay manifestaciones clnicas y ecogrficas de sufrimiento fetal, que en alrededor de 30% provoca un mortinato antes de que la paciente haya llegado al centro asistencial. El laboratorio muestra hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, elevacin leve a moderada de aminotransferasas sricas, hipoglicemia (fenmeno metablico que es indispensable controlar de inmediato y vigilar hasta la mejora definitiva), hipoprotrombinemia, plaquetopenia y otros trastornos de la coagulacin, leucocitosis, acidosis metablica y signos de insuficiencia renal. La biopsia heptica asegura el diagnstico revelando la imagen tpica de una metamorfosis grasa microvesicular, con escasos focos de necrosis e inflamacin. Para demostrar que las microvesculas contienen grasa, es indispensable que la muestra (o un trozo de ella) sea fijada por congelacin y no en formalina. Este examen no es indispensable para decidir la conducta obsttrica y los trastornos de la coagulacin frecuentemente impiden tenerla durante la etapa ms grave de la enfermedad. Esta patologa es una emergencia mdico-obsttrica. Planteado el diagnstico clnico y aunque no se disponga an del laboratorio bsico, debe procurarse su atencin en un hospital de nivel terciario, que cuente con unidades de cuidados intensivos para adultos y recin nacidos. La interrupcin del embarazo debe hacerse apenas se hayan resuelto

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problemas diagnsticos o de manejo metablico inmediato. La mayora de los obstetras prefiere la va quirrgica y, si hay trastornos graves de la coagulacin, bajo anestesia general. El cuidado perio-peratorio de la madre debe considerar las manifestaciones y complicaciones metablicas frecuentes en esta enfermedad: insuficiencia heptica fulminante, con encefalopata; coagulopata compleja (con posibilidad de sndrome de HELLP, o de coagulopata intravascular diseminada); hemorragia digestiva o en otros sitios; hipoglicemia recurrente; ascitis; insuficiencia renal; pancreatitis aguda; septicemia. El recin nacido debe ser atendido en la correspondiente Unidad de Cuidado Intensivo. El trasplante heptico materno debe plantearse con los criterios aplicables a las insuficiencias hepticas fulminantes. Hepatopata aguda en la pre-eclampsia En las pacientes con pre-eclampsia/eclampsia se comprueban frecuentemente manifestaciones clnicas y del laboratorio que indican compromiso heptico: dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia con coluria, elevacin leve a severa de las aminotransferasas sricas. La histopatologa heptica muestra focos hemorrgicos periportales y depsito sinusoidal de fibrina y fibringeno; pueden encontrarse zonas con degeneracin grasa microvesicular, idntica al HGAO. Las hemorragias intrahepticas subcapsulares pueden causar una rotura heptica, con hemoperitoneo que generalmente exige una laparotoma de urgencia. El compromiso heptico, sumado a las alteraciones circulatorias propias de la pre-eclampsia, pueden provocar edema cerebral, coma, convulsiones, hemorragias y microinfartos cerebrales. Si la pre-eclampsia no pareciera ser el cuadro fundamental, en una embarazada con insuficiencia heptica fulminante, corresponde discutir el diagnstico diferencial con el HGAO y las hepatitis agudas virales o txicas, adems del prpura trombocitopnico trombtico o el sndrome hemoltico-urmico. El tratamiento es el que corresponde a la pre-eclampsia: reducir la hipertensin arterial, corregir las complicaciones metablicas y hemorrgicas, interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con todas las medidas que tiendan a proteger la sobrevida del nio. Sndrome de HELLP Generalmente, es un cuadro sobreimpuesto a una pre-eclampsia, o a un HGAO, con hemlisis, elevacin de aminotransferasas sricas y

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plaquetopenia (< 75.000/mm3, o de 150.000/mm3, dependiendo de los distintos autores). Las pacientes tienen una hiperbilirrubinemia leve a moderada, que puede tener predominio no conjugado, segn la intensidad de la hemolisis. El fenmeno hemoltico se reconoce por el frotis sanguneo y la elevacin de la lactatodes-hidrogenasa (LDH). Sus caractersticas histopatolgicas residen en una necrosis periportal focal, con grandes depsitos hialinos de material similar a la fibrina, en los sinusoides. El tratamiento es similar a lo recomendado para el HGAO y la preeclampsia, con particular nfasis en la correccin inmediata de la anemia y los trastornos de la coagulacin. Caractersticas epidemiolgicas y clnicas compartidas por las enfermedades hepticas especficas del embarazo: Son ms frecuentes en las primigestas jvenes y en las gestaciones sobre los 35 aos, que en las dems embarazadas. Son ms frecuentes en los embarazos mltiples (gemelares) que en los nicos. Hay un leve predominio de fetos con sexo masculino. An cuando el cuadro clnico y de laboratorio inclinen el diagnstico a una de estas enfermedades en particular, es frecuente encontrar sobreimpuestas las manifestaciones de una o ms de las otras, particularmente la hipertensin arterial y los trastornos de la coagulacin. Referencias
1.- Riely C A, Abell T L (Guest Editors).Gastrointestinal and Liver Problems in Pregnancy. Gastroenterol Clin North Am, WB Saunders Co., Philadelphia, USA, 1992. 2.- Sleisenger M Y, Fordtran J S et al, Editores. Gastrointestinal and Liver Diseases, 7a Ed., 2002. WB Saunders Co., Philadelphia. (Captulo 74).

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