Actividad fsica, diabetes y otros

factores de riesgo cardiovascular

E. Mollet
En la diabetes de tipo 2, la actividad fsica acta de forma directa sobre el principal factor
causal, que es la insulinorresistencia. Este efecto es ms intenso en los estadios iniciales
de la enfermedad, siempre que la insuciencia en la secrecin de insulina no sea excesiva.
Una medida tan sencilla como 30 minutos diarios de marcha rpida permite obtener una
autntica prevencin secundaria en las personas intolerantes a la glucosa, y en los
pacientes con una diabetes conrmada se ha demostrado una mejora metablica. No
obstante, algunos riesgos no estn excluidos en caso de complicaciones, sobre todo de
tipo podolgico y cardaco, por lo que es necesario realizar una evaluacin previa. En la
diabetes de tipo 1, la actividad fsica carece de efecto teraputico directo, pero tiene un
papel signicativo en la calidad de vida de los pacientes. Los riesgos de desequilibrio,
sobre todo de hipoglucemia, pueden prevenirse en la mayora de las ocasiones mediante
una adaptacin de la dieta y de los esquemas de insulinoterapia. Los anlogos recientes
(rpidos y lentos), as como las bombas subcutneas facilitan estas adaptaciones. En los
dos tipos de diabetes, la educacin ocupa un lugar esencial: en el tipo 2, hay que ayudar
y acompaar a los pacientes, que suelen ser reticentes, mientras que en el tipo 1 suelen
ser demandantes y se debe facilitar su autonoma, para lograr una seguridad mayor y
una libertad ms amplia. En los dos tipos de diabetes, la actividad fsica tiene adems
efectos favorables adicionales, al actuar sobre los dems factores de riesgo
cardiovascular: el peso, la hipertensin arterial, los parmetros lipdicos y los factores de
la coagulacin.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Actividad fsica; Diabetes de tipo 1; Diabetes de tipo 2; Insulinoterapia;
Factores de riesgo cardiovascular
Plan
Introduccin 1
Actividad fsica y diabetes 2
Diabetes de tipo 2 (diabetes no insulinodependiente
[DNID]) 2
Diabetes de tipo 1 (diabetes insulinodependiente [DID]) 4
Actividad fsica y otros factores de riesgo
cardiovascular (aparte de la diabetes) 5
Peso 5
Dislipidemia 6
Estados procoagulantes 6
Hipertensin arterial 6
Dicultades prcticas y soluciones 6
Obstculos psicolgicos 6
Introduccin
Los perjuicios del sedentarismo sobre la salud se
conocen desde hace mucho tiempo. El sedentarismo
aumenta el riesgo de aparicin de numerosas enferme-
dades, sobre todo metablicas y cardiovasculares (pero
tambin digestivas, seas, neoplsicas, etc.), y aumenta
por s solo la mortalidad en la poblacin general. Se ha
podido estimar
[1]
que un alto nivel de actividad fsica
permitira evitar una tercera parte de los fallecimientos
por coronariopata, diabetes y cncer de colon, y que
una actividad ms moderada (30 minutos de marcha
5 das a la semana) reducira la mortalidad en un 5-6%.
Se han demostrado relaciones entre el nivel de activi-
dad fsica habitual (continuada durante toda la vida)
y de parmetros tan diversos como la mortalidad global
(todas las causas en conjunto), la mortalidad cardiovas-
cular, la aparicin de una diabetes de tipo 2, de una
hipertensin arterial, de la obesidad, etctera.
La diabetes de tipo 2 se ha estudiado de forma espe-
cial: en los estudios de gran amplitud realizados en
poblaciones de mdicos o de personal de enfermera
[2,
3]
, en antiguos alumnos universitarios
[4]
, o incluso en
las poblaciones de alto riesgo, como en los indios
Pima
[5]
, la cantidad de actividad fsica evaluada
mediante un cuestionario se correlacionaba de forma
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directa con la tasa de aparicin de diabetes aos des-
pus, sobre todo si los pacientes presentaban riesgos
especiales; la mortalidad (todas las causas en conjunto)
sera dos veces ms elevada en los pacientes diabticos
inactivos que en los pacientes activos
[6]
.
La actividad fsica influye favorablemente en todos
los factores de riesgo cardiovascular: bien de forma
directa, como la sensibilidad a la insulina, el peso (y
sobre todo la distribucin de la grasa), los parmetros
lipdicos y la presin arterial, o bien de forma indirecta,
pues un estilo de vida activo desde el punto de vista
fsico suele asociarse a una reduccin o a la ausencia de
tabaquismo y a unos hbitos vitales equilibrados.
Actividad fsica y diabetes
Diabetes de tipo 2 (diabetes
no insulinodependiente [DNID])
Fisiopatologa
La diabetes de tipo 2 se debe a dos anomalas asocia-
das: un defecto de sensibilidad de los tejidos (msculos
e hgado) a la insulina (este factor es la insulinorresis-
tencia), y un defecto de la secrecin de esta hormona.
An no se sabe con certeza cul de las dos anomalas
precede a la otra, pero es cierto que la resistencia a la
insulina es muy precoz y desempea un papel esencial.
En las fases muy precoces de la enfermedad, las
concentraciones plasmticas de insulina son superiores
a lo normal; una insulinemia elevada se considera como
un buen marcador de la existencia de una insulinorre-
sistencia en una poblacin no diabtica. Varios estudios
han demostrado una correlacin entre la insulinemia en
ayunas y el nivel de actividad fsica; por ejemplo, un
estudio estadounidense
[7, 8]
muestra que 30 minutos
diarios de actividad fsica moderada (laboral y por ocio)
se acompaan de una reduccin de la insulinemia del
6,6%. Tales observaciones proporcionan una explicacin
para el hallazgo de que la incidencia de la diabetes en
la edad adulta se correlaciona de forma inversa con el
nivel de actividad fsica habitual.
Varios mecanismos se asocian para explicar este efecto
antiinsulinorresistencia:
a nivel celular: estimulacin directa del transporte a
travs de la membrana de la glucosa, mediante el
transportador GLUT4, as como de los mecanismos
enzimticos de la sntesis del glucgeno (metabolismo
no oxidativo);
a nivel muscular: desarrollo de la fibras de tipo I
(lentas);
a nivel del tejido adiposo: disminucin de la produc-
cin de cidos grasos libres por la grasa perivisceral (cf
infra).
Un gran nmero de trabajos clnicos demuestra el
efecto favorable de la actividad fsica sobre la diabetes
de tipo 2.
En los pacientes que presentan una intolerancia a la
glucosa, la actividad fsica disminuye el riesgo de
evolucin hacia la diabetes: en el estudio chino de
Pan
[9]
, que analiz a 110.660 pacientes, 577 eran
intolerantes a la glucosa y se distribuyeron en cuatro
grupos que se siguieron durante 5 aos: en los grupos
tratados slo con ejercicio o tratados con ejercicio
fsico y dieta, la incidencia de la diabetes era la ms
baja (respectivamente, 47 y 38% menos que en el grupo
control). Estos resultados se han confirmado ms
recientemente mediante dos estudios aleatorizados desta-
cables: uno en Finlandia (Finnish Diabetes Prevention
Study: FDPS)
[10]
, y otro en Estados Unidos (Diabetes
Prevention Program: DPP)
[11]
.
El estudio finlands incluy a 523 pacientes y el
estadounidense, a 3.234. El seguimiento promedio fue
de 3 aos; en el estudio estadounidense, el 50% de los
pacientes perteneca a minoras tnicas, en las que se
sabe que la prevalencia de la diabetes es especialmente
elevada. Los pacientes se distribuyeron de forma aleato-
ria en un grupo de intervencin (tratamiento especial
para la actividad fsica y la dieta), y un grupo control
(tratamiento habitual) (en el estudio estadounidense,
exista adems un tercer grupo que se trat con metfor-
mina). El criterio principal era la incidencia de la
diabetes en el perodo de observacin.
En lo que respecta a la actividad fsica, el objetivo era
efectuar una actividad de intensidad moderada (de tipo
marcha rpida) de forma repetida, al menos 5 veces a la
semana (150 minutos a la semana en el estudio estado-
unidense), o todos los das (30 minutos al da en el
trabajo finlands). Un cierto nmero de ejercicios fsicos
o de deportes se consideraron como equivalentes de la
marcha rpida: danza aerbica, bicicleta (esttica o de
exterior), baile de saln, excursionismo, correr, krate,
saltar a la comba, remo (canoa), patinaje (patinaje sobre
hielo o en lnea), esqu de fondo, ftbol, musculacin,
natacin (en superficie, buceo), tenis, voleibol, etc. La
realizacin de las actividades fsicas se defina de forma
muy estricta en el estudio estadounidense: era necesario
que estas actividades no fuesen ni demasiado intensas
ni demasiado suaves; en caso de duda, haba que con-
sultar a un fisilogo deportivo, que determinaba el
nmero de minutos que deba durar el ejercicio para
que el gasto energtico fuera de alrededor de 700 calo-
ras semanales. Los pacientes podan efectuar este
programa de ejercicio fsico a su gusto y de forma
individual, pero tambin tenan a su disposicin al
menos dos veces a la semana sesiones de actividad
realizadas en grupo, organizadas para facilitar, en la
medida de lo posible, su participacin: duracin de
45-60 minutos, con un perodo de calentamiento y de
recuperacin, que se efectuaban en sitios diversos, tan
accesibles como fuese posible, con una adaptacin de
los horarios y de la eleccin de las actividades a los
deseos de los pacientes (y siempre al menos con una
sesin de marcha rpida a la semana).
En lo que respecta al peso, el objetivo era lograr una
prdida igual o superior al 5% (Finlandia) o al 7%
(Estados Unidos) del peso inicial durante los 6 primeros
meses, y mantener esa prdida a largo plazo. Los esfuer-
zos dietticos se focalizaban en los lpidos, con un
objetivo de limitarlos al 25% (Estados Unidos) o al 30%
(Finlandia) de la racin alimentaria. Todos los partici-
pantes deberan cumplimentar un diario diettico, bien
de forma diaria durante las primeras 24 semanas y
despus 1 semana al mes (Estados Unidos), o bien
durante 3 das en cuatro ocasiones a lo largo de un ao
(Finlandia).
Para recordar
La actividad fsica constituye un autntico
tratamiento de la insulinorresistencia, lo que hace
que tenga un papel demostrado en la prevencin
secundaria de la diabetes de tipo 2, as como en la
diabetes de tipo 2 demostrada antes de la
instauracin de una insulinopenia, y por tanto,
sobre todo al principio de la evolucin. Adems
del efecto sobre la glucemia, la actividad fsica
siempre mantiene su inters sobre los dems
factores de riesgo cardiovascular.
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Todo esto requera una educacin considerable, tanto
para el inicio como para el seguimiento, y un control de
los pacientes por parte de los profesionales o de los
allegados formados en este trabajo. En el modelo esta-
dounidense, se puso a punto un sistema de asesora-
miento (coaching): cada paciente queda a cargo de un
asesor (case manager), que tiene a la vez el papel de
educador, de facilitador y de entrenador, y que no era
necesariamente un profesional sanitario. En las primeras
24 semanas, deban realizarse 16 sesiones individuales,
y despus una cada 2-3 meses. Durante estas sesiones,
las recomendaciones dietticas y de actividad fsica se
revisaban y, en ocasiones, se adaptaban. En el estudio
finlands, los pacientes deban participar en siete
sesiones de grupo durante el primer ao, y despus una
vez al trimestre para la educacin nutricional; en el caso
de la actividad fsica, el control era individual, con la
misma frecuencia.
Los resultados son casi los mismos en ambos estu-
dios:
prdida de peso: como promedio, 4,2-4,7 kg durante
el primer ao; 3,5 kg al final del segundo ao en el
grupo de intervencin, frente a 0,8-0,9 kg en el grupo
control; el 50% de los pacientes haba alcanzado el
objetivo de adelgazamiento del 7% del peso inicial a
1 ao, y el 38% en la ltima consulta;
actividad fsica: el 74% de los pacientes haba alcan-
zado el objetivo de al menos 150 minutos por
semana al final del primer ao y el 58% en la ltima
consulta (Estados Unidos); el 86% de los pacientes
finlandeses haba alcanzado el objetivo de al menos
4 horas de ejercicio semanal al cabo de 1 ao;
incidencia de la diabetes: en los dos estudios, la
reduccin de la incidencia de la diabetes era del 58%
entre el grupo de intervencin y el grupo control.
Dicho de otro modo, el 23-29% de los pacientes del
grupo control desarroll una diabetes durante estos
tres aos de observacin, frente a un 11-14% en el
grupo de intervencin.
Una vez que ha aparecido la diabetes, la actividad
fsica es capaz de hacerla regresar, sobre todo si se asocia
a un reequilibrio de la alimentacin. A veces es posible
que los pacientes dejen todos los tratamientos antidia-
bticos orales (varios trabajos, que ya son antiguos, lo
han demostrado, por ejemplo, en las personas amerin-
dias sometidas a un programa de entrenamiento comu-
nitario
[12]
, o en los aborgenes australianos reintro-
ducidos en su modo de vida tradicional). Un punto que
debe destacare es que este efecto teraputico se observa
con ms claridad al principio de la evolucin de la
diabetes; se relaciona claramente con la reduccin de la
insulinorresistencia y desaparece cuando la insulinope-
nia se vuelve predominante. Esto no significa que la
actividad fsica sea entonces intil: siempre conserva sus
efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo asocia-
dos.
Propuestas prcticas
Valoracin y bsqueda de complicaciones
Es indispensable realizar un estudio mdico antes de
aconsejar un programa de ejercicio fsico. La existencia
de complicaciones puede provocar un cierto nmero de
riesgos, que deben evaluarse:
complicaciones macrovasculares: bsqueda de una
insuficiencia coronaria, que a veces no es evidente en
las personas diabticas (isquemia miocrdica
silente); el electrocardiograma de reposo no basta
cuando la duracin de la diabetes es superior a
10 aos, o si existen factores de riesgo asociados
(hipertensin arterial [HTA], dislipidemia, taba-
quismo): en tales casos debe completarse con una
prueba de esfuerzo;
complicaciones microvasculares: una retinopata con
riesgo hemorrgico puede agravarse por una crisis
hipertensiva durante un esfuerzo violento; por tanto,
es necesario controlar el fondo de ojo. La existencia
de una nefropata no tiene una incidencia directa
sobre la prescripcin de actividad fsica, aunque el
esfuerzo pueda aumentar la proteinuria; tambin en
estos casos, el problema es, de forma indirecta, el de
la hipertensin arterial, que debe controlarse de
forma adecuada por el tratamiento y, si es posible,
medirse durante el esfuerzo;
neuropata: la disminucin de la sensibilidad superfi-
cial, trmica y dolorosa en caso de neuropata sensi-
tiva, las deformaciones y las artropatas de los pies
conllevan unos riesgos significativos si el calzado y
los cuidados de los pies son inadecuados; la educa-
cin de los pacientes y la prevencin adquieren aqu
toda su relevancia. Una neuropata autnoma puede
manifestarse como una mala adaptacin cardaca al
esfuerzo, una hipotensin postural, o un defecto de
percepcin de la hipoglucemia.
Control de la hipoglucemia
El riesgo de hipoglucemia no suele ser mayor en la
diabetes de tipo 2; siempre debe tenerse en cuenta con
las sulfonilureas, glinidas (repaglinida) y, sin duda, la
insulina (pero no con biguanidas o glitazonas). Este
riesgo debe evaluarse caso por caso mediante la autovi-
gilancia glucmica durante y despus de la actividad
fsica; la toma de sulfonilureas debe reducirse, e incluso
suprimirse antes de un esfuerzo intenso; las reglas de
adaptacin de la insulina son las mismas que para la
diabetes de tipo 1.
Actividades fsicas aconsejadas
La regla principal es la de la frecuencia: al menos
3 veces a la semana y, si es posible, todos los das,
porque los efectos metablicos de la actividad fsica
apenas son duraderos. La duracin de cada sesin
depende del entrenamiento; en la medida de lo posible,
debe alcanzar y sobrepasar los 30 minutos, precedida
siempre de un perodo de calentamiento y seguida de
Para recordar
Dos grandes estudios de intervencin llegan a la
conclusin de que la recomendacin prctica
debe ser: 30 minutos de marcha rpida al da, o su
equivalente. El mantenimiento a largo plazo de la
actividad fsica es la cuestin ms difcil. Requiere
una estrategia de seguimiento, de apoyo y de
control de los pacientes.
Para recordar
Los riesgos de la actividad fsica en la diabetes de
tipo 2 se relacionan con la posible existencia de
complicaciones cardacas (sobre todo la isquemia
miocrdica silente) y podolgicas (atencin al
calzado). El riesgo de hipoglucemia es
relativamente bajo, y slo aparece en los pacientes
tratados con insulina, sulfamida o glinidas. Puede
prevenirse mediante adaptaciones teraputicas.
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otro de recuperacin activa. La intensidad est sujeta a
debate: por lo general, debera alcanzarse un 50-60% de
la VO
2
max (o de la frecuencia cardaca mxima terica),
pero es probable que no sea indispensable alcanzar ese
nivel.
La recomendacin ms sencilla y ms eficaz es la que
se ha confirmado en los estudios de prevencin (FDPS
y DPP): 30 minutos de marcha rpida al da, o su
equivalente, bien en forma de una actividad fsica
organizada de ocio (gimnasia, natacin, bicicleta, golf,
esqu de fondo, etc.), o bien simplemente aumentando
los gastos energticos ocupacionales, es decir, los que
forman parte del modo de vida: subir escaleras, caminar
por la ciudad, tareas domsticas, jardinera, etc. La
dificultad en este caso es ser lo bastante preciso en las
recomendaciones y en la evaluacin, a falta de lo cual
se corre el riesgo de que desaparezca cualquier eficacia
(cf infra: Dificultades prcticas y soluciones).
Diabetes de tipo 1 (diabetes
insulinodependiente [DID])
Fisiopatologa
La actividad fsica se acompaa de un aumento
considerable de la captacin muscular de la glucosa.
Para que la glucemia sea constante, el aumento de la
produccin de glucosa debe compensar el incremento
de su consumo; este aporte de glucosa puede provenir
bien de la alimentacin o bien de una fuente endgena:
el hgado.
En los pacientes sanos, el aumento del aporte hep-
tico de glucosa est condicionado por los mecanismos
hormonales, sobre todo la reduccin de la secrecin de
insulina, que aparece a partir del inicio del ejercicio y se
mantiene hasta su final. El aumento de la secrecin de
glucagn y, en algunas circunstancias, de las catecola-
minas, acta en el mismo sentido. La disminucin de la
insulinemia permite mantener la glucemia normal y
estable, al aumentar el aporte heptico de glucosa.
En las personas diabticas que han recibido su inyec-
cin de insulina, el mantenimiento de una insulinemia
en su nivel anterior (previo al ejercicio) bloquea el
aumento del aporte heptico de glucosa, el consumo de
sta por los msculos ya no se compensa, y la glucemia
disminuye: esta situacin es la que suele encontrarse en
caso de actividad fsica en un paciente diabtico tratado
con insulina, a menos que la dosis no se haya reducido
de forma sustancial previamente, para el perodo corres-
pondiente a la actividad.
Por tanto, el riesgo hipoglucmico es habitual en este
caso, y es previsible, aunque no es el nico: cuando la
situacin metablica est muy deteriorada antes del
ejercicio (hiperglucemia y cetosis debido a una insulino-
penia), la actividad fsica acenta la deuda metablica y
la situacin se agrava.
Existe otro factor fundamental que debe considerarse:
la sensibilidad a la insulina. El ejercicio fsico aumenta
la sensibilidad a la insulina tanto de forma aguda (este
efecto puede durar varias horas tras un ejercicio relati-
vamente intenso y prolongado) como crnica: el entre-
namiento provoca a la vez una disminucin de las
necesidades de insulina, as como un aumento de las
reservas musculares y una mayor biodisponibilidad del
glucgeno.
Adaptaciones del tratamiento insulnico
El objetivo de estas adaptaciones ser intentar repro-
ducir lo mejor posible las variaciones de la secrecin
fisiolgica de insulina:
reduccin de las dosis antes del ejercicio;
reduccin de las dosis tras el ejercicio;
eleccin del mejor esquema teraputico posible.
Tambin se debe intentar prevenir la aceleracin de la
reabsorcin de la insulina.
Reduccin de las dosis de insulina antes del ejercicio
Esta es la solucin ideal; por desgracia, slo es aplica-
ble en algunas condiciones:
es preciso que el ejercicio se programe en el momento
en el que se realiza la inyeccin; el paciente debe
saber que practicar un deporte durante el da, a qu
hora y cul ser su duracin, su intensidad, etc.;
el esquema teraputico debe permitir la realizacin de
los clculos de forma anticipada (cf infra).
Cuando el ejercicio es imprevisto, no es posible
adaptar las dosis; el nico recurso posible es la suple-
mentacin glucdica (vase ms adelante). Tambin hay
que sealar que aunque se haya podido disminuir la
dosis de insulina de forma anticipada, siempre deben
aplicarse algunas reglas de suplementacin glucdica.
No existen recomendaciones precisas vlidas para
todas las personas y para todas las circunstancias. El
principio que suele admitirse es que para un ejercicio
aerbico de larga duracin (por ejemplo, correr, ciclotu-
rismo, excursiones, esqu de fondo, etc.), la reduccin
de las dosis debe ser mayor cuanto ms prolongado sea
el ejercicio y ms completo sea el entrenamiento del
paciente: hasta el 50-90% de la dosis habitual.
Reduccin de las dosis de insulina tras el ejercicio
Las hipoglucemias ms graves se producen durante la
noche posterior al ejercicio. Se deben al aumento de la
sensibilidad a la insulina y a la reconstitucin de los
depsitos musculares y hepticos de glucgeno. Por
consiguiente, se recomienda reducir la dosis de la
insulina nocturna tras un ejercicio de duracin y de
intensidad elevadas durante el da; esta disminucin
afecta a la insulina rpida y, sobre todo, a la intermedia
(un promedio del 30-50%).
Esquemas de insulinoterapia
El esquema debe permitir, en la medida de lo posible,
una cierta programacin en el tiempo (reduccin de la
dosis en funcin del horario previsto para el ejercicio).
Por este motivo, las mezclas en dosis fijas (NPH [prota-
mina neutra de Hagedorn] y rpida) no son adecuadas
y, por la misma razn, cuanto mayor sea la duracin de
la accin de la insulina, ms difcil ser adaptar las dosis
a las necesidades de la actividad fsica.
La introduccin de las nuevas insulinas de accin
prolongada ha modificado las prcticas, pero en la
actualidad no existen estudios serios que comparen los
efectos de las insulinas glargina, detemir y de la NPH
clsica:
la insulina NPH, que es una insulina clsica, pero
cada vez menos usada, conlleva un riesgo de hipoglu-
cemia casi sistemtico entre 4 y 6 horas tras la
inyeccin, debido a su perfil de accin;
Para recordar
En la diabetes de tipo 1, la actividad fsica carece
de efecto teraputico directo. Su utilidad debe
buscarse sobre todo a nivel de la calidad de vida, y
tambin de los factores de riesgo asociados. El
riesgo de hipoglucemia es una consecuencia
lgica del tratamiento con insulina. Puede y debe
anticiparse mediante la educacin teraputica,
actuando sobre la autovigilancia, la eleccin del
esquema de tratamiento (eleccin de las insulinas,
los horarios, etc.), la disminucin de las dosis antes
y despus de la actividad, as como el aporte
suciente de glcidos antes, durante y despus de
sta.
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la insulina glargina reduce de forma global el riesgo
de hipoglucemia, debido a su perfil de accin plano
y regular a lo largo de 24 horas, pero por este mismo
motivo, es casi imposible realizar adaptaciones
durante el da;
la insulina detemir parece ser ms manejable debido
a su duracin de accin ms corta,(12-18 horas), a la
vez que tiene la misma utilidad que la insulina
glargina sobre el riesgo de hipoglucemia.
Estas insulinas de accin prolongada se asocian de
forma sistemtica a las insulinas de accin rpida en el
momento de las comidas. Las insulinas rpidas clsi-
cas se han abandonado casi por completo en beneficio
de las anlogas (insulina rpida lispro o aspart), cuya
duracin de accin es de 3 horas, y que pueden inyec-
tarse tanto antes como despus de las comidas. Con
estas insulinas, el riesgo hipoglucmico es variable en
funcin del perodo transcurrido entre la inyeccin y el
ejercicio: riesgo ms elevado si el ejercicio tiene lugar
menos de 2 horas tras la inyeccin; riesgo menor
despus de las 2 horas. El riesgo de hipoglucemias
tardas y nocturnas es bajo de forma global.
Los principios de adaptacin han cambiado en gran
medida: los conceptos clsicos rgidos han cedido su
puesto a los de la insulinoterapia funcional: las dosis
se adaptan, en la medida de lo posible, a la cantidad de
glcidos ingeridos y a la actividad fsica (de forma
preferente por anticipacin que como rescate), lo que
implica la multiplicacin de los controles glucmicos
capilares y la adquisicin de una autntica experiencia
en el clculo de las dosis.
La insulinoterapia continua con una bomba subcut-
nea puede ser una solucin excelente para un diab-
tico deportista; las recomendaciones son las
siguientes: reduccin de los bolos preprandiales del
30-50% (interrupcin de la dosis basal durante el
ejercicio y reduccin de la dosis basal del 25%
durante varias horas despus del mismo [la noche
siguiente]). Por supuesto, el uso de la bomba debe ser
compatible con el tipo de deporte practicado.
Puede aparecer una hiperglucemia paradjica al
comienzo del ejercicio en condiciones de estrs, por
ejemplo, al principio de competiciones de larga
duracin (maratn, pruebas de esqu de fondo) o en
caso de ejercicio violento (deportes de combate, tenis,
etc.), sobre todo en ausencia de calentamiento.
Reabsorcin de la insulina
Hay que tomar un cierto nmero de precauciones
para evitar que la insulina se reabsorba demasiado
rpido o de forma irregular.
Lugar de la inyeccin: la recomendacin clsica, que
en realidad slo es til para la realizacin de un
ejercicio menos de 30 minutos tras la inyeccin,
consiste en evitar inyectar la insulina en una zona
corporal que vaya a movilizarse durante el ejercicio
previsto: por ejemplo, inyectar en el abdomen o en el
brazo antes de una carrera pedestre o de una excur-
sin en bicicleta.
Profundidad de la inyeccin: una inyeccin dema-
siado profunda, intramuscular, acelera de forma
significativa la absorcin de la insulina y puede
provocar hipoglucemias imprevistas. Se aconseja
utilizar agujas cortas (8 mm o incluso 5 mm), y evitar
las zonas con un tejido subcutneo de escaso grosor
(deltoides, pantorrilla). Esta precaucin es relevante
para las insulinas intermedias y regulares, pero casi
no se aplica para los anlogos rpidos.
Todava hay que indicar el posible papel del calor
(ambiente o local), que acelera tambin la absorcin
de la insulina, por ejemplo, en caso de ejercicio en
una atmsfera muy caliente, como una sauna tras el
ejercicio o un masaje.
Adaptaciones dietticas
Durante el entrenamiento
Al igual que en los deportistas no diabticos, durante
los episodios de entrenamiento se recomienda un
aumento intenso del aporte de glcidos (hasta un 60%
de la racin alimentaria), con una adaptacin apropiada
de las dosis de insulina.
Durante el ejercicio
Con independencia de cul sea la glucemia de par-
tida, en la mayora de los casos existir una tendencia
hacia la hipoglucemia. Slo la alimentacin puede
compensar el sobreconsumo de glucosa por los mscu-
los activos. La regla consiste en ingerir con regularidad
(cada 15-30 minutos mientras se prolongue el ejercicio)
una cantidad apropiada de glcidos (10-30 g), en fun-
cin de la intensidad de la actividad, del peso corporal,
y tambin del entrenamiento, de los hbitos y de los
gustos. Este aporte de glcidos puede hacerse en forma
slida o lquida, dando prioridad a las mezclas de
azcares simples y complejos, as como evitando, en la
medida de lo posible, los aportes de lpidos (se reco-
mienda prestar atencin a ciertas barras de cereales).
El aporte de agua debe ser abundante y peridico,
evitando las bebidas azucaradas demasiado concentra-
das, que retrasan el vaciamiento gstrico (la concentra-
cin mxima aconsejada es del 8%): agua natural para
los ejercicios que duren menos de 90 minutos y con
azcar diluido de forma correcta si son ms
prolongados.
Despus del ejercicio
El aumento de la cantidad de glcidos en la alimen-
tacin, asociado a una intensa reduccin de las dosis de
insulina, se contina tras el ejercicio, para favorecer la
recarga de los msculos con glucgeno.
Actuacin en la prctica
Todas estas recomendaciones deben considerarse
como puntos orientativos generales, y deben confron-
tarse de forma necesaria a la experiencia de cada uno.
La educacin y la autoexperiencia son irreemplazables
en esos casos: conocimiento de las diversas insulinas y
de sus caractersticas, evaluacin y manipulacin de los
alimentos glucdicos en funcin del deporte practicado,
conocimiento e identificacin de la hipoglucemia,
conducta que debe seguirse en las situaciones difciles,
etc. La principal herramienta del autoconocimiento
durante el ejercicio es el autocontrol glucmico, que
adems suele plantear problemas complejos, relaciona-
dos con las condiciones especficas de cada deporte:
dificultades (y a veces imposibilidades) relacionadas con
la temperatura, la altitud, la humedad, etctera.
Un mtodo especialmente eficaz para adquirir la
educacin y la experiencia necesarias lo constituyen los
cursillos de deporte: un nmero de 10-30 pacientes
con diabetes alternan durante 4-5 das una actividad
fsica sobre el terreno, una autovigilancia intensiva,
intercambios entre ellos (todo bajo un control mdico y
de enfermera), aprendizajes tericos y evaluaciones (en
la actualidad, estos cursillos slo estn disponibles en
Francia y Suiza).
Actividad fsica y otros
factores de riesgo
cardiovascular (aparte
de la diabetes)
Peso
De forma global, la actividad fsica tiene un escaso
efecto directo sobre el peso corporal porque, al contrario
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de la opinin generalizada, su poder de consumo
energtico es escaso.
No obstante, lo fundamental en este aspecto es
menos el efecto global sobre la masa corporal que el
efecto sobre un sector concreto, constituido por la grasa
perivisceral, que es menos relevante desde el punto de
vista cuantitativo que la grasa subcutnea (la relacin
normal entre ambos sectores es de alrededor del 25%).
La grasa perivisceral (central o intraabdominal) se
sita alrededor de las vsceras abdominales; puede
evaluarse de distintos modos, de los que el ms preciso
es la tomografa computarizada y el ms sencillo, el
contorno de la cintura. Este ltimo, validado en la
actualidad como el mejor marcador de la grasa perivis-
ceral (de forma preferente mediante la relacin cintura/
cadera), se mide con una cinta mtrica con el paciente
en bipedestacin, bien a nivel del ombligo, o bien de
forma ms precisa a media distancia entre la ltima
costilla y la cresta ilaca al final de la espiracin; los
lmites de la normalidad son de 85 cm en la mujer y de
92 cm en el varn. La relevancia clnica de esta grasa
perivisceral proviene de su fisiologa especial y de su
situacin anatmica entre la circulacin venosa intesti-
nal y la circulacin porta; la lipognesis de estos adipo-
citos depende de forma directa de los aportes
alimentarios, y la liplisis provoca una llegada de cidos
grasos libres al hgado, que intervienen de forma directa
en la produccin de las lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL) y de los triglicridos, as como sobre
los fenmenos de insulinorresistencia heptica, por lo
que influyen en los mecanismos etiolgicos de la
diabetes de tipo 2.
Ahora bien, se ha visto que el ejercicio fsico reduce
de forma significativa la grasa perivisceral, y mucho
menos la grasa subcutnea, lo que explica su efecto
teraputico sobre la insulinorresistencia, mientras que el
efecto sobre el peso es, por lo general, escaso. Esto
tambin explica que algunos deportistas con una obesi-
dad marcada (por ejemplo, en algunas disciplinas de
atletismo, o en los luchadores de sumo) tengan una
relacin de grasa subcutnea/grasa perivisceral superior
a la media, y al mismo tiempo una prevalencia baja de
anomalas metablicas (al interrumpir las actividades
deportivas, la relacin se modifica en el sentido contra-
rio, y aparecen los problemas metablicos).
La actividad fsica tambin ejerce un efecto sobre la
masa corporal debido al desarrollo de la masa muscular
(masa magra) en detrimento de la masa grasa; tambin
en este caso, la consecuencia sobre el peso es relativa-
mente escasa, pero el inters metablico es considerable,
debido al desarrollo preferente de las fibras musculares
de tipo I (lentas); estas fibras desempean un papel
directo en la reduccin de la insulinorresistencia mus-
cular, otro mecanismo etiolgico fundamental de la
diabetes de tipo 2.
Dislipidemia
La actividad fsica influye de forma favorable en los
parmetros lipdicos, por mecanismos que se relacionan
con la insulinorresistencia: disminucin de los triglic-
ridos y aumento del HDL-colesterol (HDL, lipoprotenas
de alta densidad). El efecto sobre el LDL-colesterol (LDL,
lipoprotenas de baja densidad) es menos evidente, e
incluso sera desfavorable en el caso de los ejercicios de
intensidad elevada. La composicin de las LDL se
modifica bajo el efecto del ejercicio (menos partculas
pequeas y densas, muy atergenas), sin duda gracias a
la mejora de la sensibilidad a la insulina. Uno de los
mecanismos de estas acciones consiste en el aumento de
la actividad de la lipoproteinlipasa a nivel muscular
(mejor extraccin y aclaramiento de las VLDL) y a nivel
del hgado (disminucin de la produccin heptica de
las VLDL). Una parte de los efectos de la actividad fsica
sobre los lpidos se explica por la reduccin de la grasa
perivisceral: disminucin del flujo de los cidos grasos
libres, que provoca una disminucin de la produccin
heptica de las VLDL.
Estados procoagulantes
Algunos factores de la coagulacin parecen verse
influidos tambin por la actividad fsica. Se ha descrito
una mejora de la fibrinlisis tras varias semanas de
entrenamiento; este efecto se debe aparentemente a la
disminucin del activador de la inhibicin del plasmi-
ngeno (PAI-1), que se correlaciona a su vez con las
concentraciones plasmticas de insulina y de
triglicridos.
Hipertensin arterial
La HTA esencial, que a su vez se correlaciona con la
insulinorresistencia (debido a un aumento del tono
simptico y a una retencin de sodio) puede reducirse
por la actividad fsica, en alrededor de 8-10 mmHg en
el caso de una actividad moderada y regular.
Dicultades prcticas
y soluciones
Obstculos psicolgicos
Las resistencias para iniciar o aumentar la actividad
fsica son tanto psicolgicas como somticas. En los
pacientes con diabetes de tipo 1 son de tipo diferente
que en aquellos con un tipo 2.
En los pacientes con diabetes de tipo 1, el ejercicio
fsico suele considerarse (y el discurso mdico ha ido
durante mucho tiempo en ese sentido) como peligroso
y origen de dificultades especiales; para mucho de ellos,
la experiencia, extremadamente desagradable y angus-
tiosa, de la hipoglucemia aparece durante las primeras
fases de la diabetes, con mucha frecuencia durante una
actividad fsica imprevista. Esto puede provocar un
Para recordar
Casi todos los factores de riesgo que pueden
asociarse a la diabetes se ven inuidos de forma
favorable por la actividad fsica: peso (sobre todo a
expensas de la grasa perivisceral), parmetros
lipdicos, presin arterial y factores de la
coagulacin. La actividad fsica, cuya realizacin
es ms o menos difcil segn el estado de salud,
conserva su inters en todos los tipos y en todos
los estadios de la diabetes.
Para recordar
Todos estos elementos constituyen el sndrome
plurimetablico de insulinorresistencia, por lo que
el ejercicio fsico ejerce sus efectos favorables de
forma global.
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miedo duradero a cualquier tipo de deporte. Este
miedo suele dificultar (en los nios, los adolescentes y
los adultos jvenes) el deseo de tener una actividad
fsica normal y sin limitaciones, como los dems. Por
tanto, estos pacientes suelen ser ms demandantes de
actividades fsicas y de deportes de cualquier tipo;
tienen una necesidad especial de que se les informe
sobre los riesgos que se corren y los medios de preve-
nirlos y de hacerlos frente.
El contexto general de la diabetes de tipo 2 y del
sobrepeso es totalmente diferente: estos pacientes suelen
ser mayores. Si han tenido con anterioridad experiencias
deportivas o una actividad fsica intensa, ahora estn
alejados de ella y la han olvidado. Esta prdida de
actividad, asociada al sedentarismo del modo de vida,
ha desempeado un papel precisamente en la aparicin
de la diabetes. La paradoja es que la actividad fsica
aparece en este caso (desde el punto de vista de los
profesionales) como un autntico tratamiento de la
diabetes, mientras que en la mayor parte de los pacien-
tes, las reticencias y resistencias psicolgicas y prcticas
son muy intensas. El objetivo de los profesionales ser
intentar que los pacientes que no quieren adopten
conductas nuevas.
Esto pertenece al mbito de la educacin teraputica:
la actividad fsica se prescribe pocas veces como un
frmaco y la simple informacin y los consejos no
suelen seguirse de un efecto. Al principio del proceso,
hay que escuchar al paciente e identificar sus represen-
taciones, sobre las que se apoyar un trabajo secuen-
cial. Ya es relevante en s mismo que la cuestin de la
actividad fsica se tome en serio por el profesional y se
enfoque al mismo nivel que los dems aspectos de la
diabetes, buscando el contrato teraputico. Este
proceso es necesario, pero suele ser insuficiente; muchos
pacientes debern recibir apoyo en sus esfuerzos, lo que
hace que se les proponga un control de las actividades
fsicas, por ejemplo, en las asociaciones de pacientes,
asociaciones deportivas o de las redes asistenciales.
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E. Mollet (mollet.etienne@ch-dole.rss.fr).
Service de mdecine interne-diabtologie, Hpital Louis Pasteur, avenue Lon-Jouhaux, BP 79, 39108 Dole cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mollet E. Activit physique, diabte et autres facteurs de
risque cardiovasculaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-203-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
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