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An Pediatr (Barc). 2011;75(3):182187

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ORIGINAL

Utilizacin de cnulas nasales de alto ujo para la ventilacin no invasiva en ni nos

A. Garca Figueruelo , J. Urbano Villaescusa, M. Botrn Prieto, M.J. Solana Garca, S. Menca Bartolom y J. Lpez-Herce Cid
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital General Universitario Gregorio Mara nn, Madrid, Espa na Recibido el 1 de diciembre de 2010; aceptado el 1 de marzo de 2011 Disponible en Internet el 20 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE
Ventilacin mecnica no invasiva; Insuciencia respiratoria; Ni nos; Cuidados intensivos; Oxigenoterapia de alto ujo

Resumen Objetivo: Analizar la ecacia y tolerancia de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) a travs de unas cnulas de oxigenoterapia de alto ujo en ni nos con insuciencia respiratoria moderada y/o tras retirada de ventilacin mecnica. Pacientes y mtodos: Estudio clnico prospectivo observacional en el que se estudi a 34 pacientes de edades comprendidas entre 9 meses y 17 a nos, tratados con VMNI a travs de unas cnulas nasales de oxigenoterapia de alto ujo de adulto. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, frecuencia respiratoria, cardiaca, saturacin de oxgeno, gasometra, mejora clnica, tolerancia, aparicin de complicaciones y fracaso del tratamiento. Resultados: Trece pacientes recibieron VMNI de forma programada tras la retirada de la ventilacin mecnica y 21 por insuciencia respiratoria. El 82,3% de los pacientes mejoraron clnicamente y/o toleraron la retirada de ventilacin mecnica, aunque no se observ un cambio signicativo en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, pH, pCO2 ni saturacin. En 6 pacientes (17,6%) la VMNI no fue efectiva y precis cambio a mascarilla nasal o buconasal (5 pacientes) o intubacin (1 paciente). Otros dos pacientes (5,9%) precisaron cambio de interfase a mascarilla nasal o nasobucal, uno por presentar erosin nasal y otro porque aunque mejor clnicamente, presentaba fugas excesivas. La duracin del tratamiento fue de 48 h (rango 1 a 312 h). Conclusiones: La VMNI a travs de cnulas nasales de alto ujo es ecaz y bien tolerada en un importante porcentaje de ni nos tras retirada de ventilacin mecnica o con insuciencia respiratoria moderada. 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: aggueruelo@easynet.es (A. Garca Figueruelo).

1695-4033/$ see front matter 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.anpedi.2011.03.008

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Ventilacin no invasiva en ni nos

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KEYWORDS
Non-invasive mechanical ventilation; Respiratory insufciency; Children; Intensive care; High-ow oxygen therapy

Use of high-ow nasal cannula for non-invasive ventilation in children

Abstract Objective: To analyse the efcacy and tolerance of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) via high-ow oxygen therapy nasal cannulae in children after withdrawal of mechanical ventilation and/or with moderate respiratory insufciency. Patients and methods: A prospective observational clinical study including 34 children between 9 months and 17 years treated with NIMV via high-ow oxygen therapy nasal cannulae. The following variables were analysed: age, sex, respiratory rate, heart rate, oxygen saturation, blood gases, clinical improvement, tolerance, onset of complications and treatment failure. Results: NIMV was used in 13 children after withdrawal of mechanical ventilation and in 21 with respiratory failure. A high percentage (82.3%) of patients improved clinically and/or allowed the mechanical ventilation to be withdrawn, but there were no signicant changes in respiratory rate, heart rate, pH, pCO2 or saturation. NIMV was not effective in 6 patients (17.6%) and required change to a nasal or buconasal mask (5 patients) or intubation (1 patient). Two patients (5.9%) required change of interface to a nasal or buconasal mask, one had nasal erosion, and another, although improved clinically, showed excessive leakage. The duration of treatment was 48 hours (range 1 to 312 hours). Conclusions: Non-invasive mechanical ventilation via high-ow oxygen therapy nasal cannulae is effective and well tolerated in a high percentage of children after withdrawal of mechanical ventilation or with moderate respiratory insufciency. 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es una tcnica cada vez ms empleada en pediatra. Se ha utilizado con xito en diferentes tipos de pacientes desde neonatos a adolescentes y en patologas agudas y crnicas110 . La VMNI facilita la extubacin precoz y mejora la insuciencia respiratoria al disminuir el trabajo respiratorio y la hipoxemia3,11,12 , reduciendo la necesidad de intubacin y la ventilacin mecnica invasiva1,3,12 y secundariamente la incidencia de neumona asociada a ventilacin mecnica y la duracin de ingreso y de oxigenoterapia3,7,12 . Uno de los problemas ms importantes para la utilizacin de la VMNI en ni nos, sobre todo en los ms peque nos, es la tolerancia clnica de las interfases. En ocasiones, las mascarillas nasales y nasobucales no son bien toleradas debido a la presin que ejercen en zonas de apoyo, produciendo lesiones cutneas y escaras13,1317 . Por este motivo, en los ltimos a nos se han desarrollados nuevas interfases como el casco helmet o las mascarillas bucales16 . Varios estudios han demostrado que la oxigenoterapia de alto ujo (OAF) administrada a travs de cnulas nasales produce una peque na presin en la va area y mejora la hipoxemia y el trabajo respiratorio en pacientes con insuciencia respiratoria leve-moderada1823 . Algunas cnulas nasales de OAF de adultos, que son blandas y de gran calibre, se pueden utilizar para realizar OAF en pacientes peditricos23 . El objetivo de este estudio ha sido analizar la ecacia y tolerancia de la VMNI, administrada a travs de cnulas nasales de alto ujo de adultos en ni nos con insuciencia respiratoria moderada o tras la retirada de la ventilacin mecnica invasiva.

Pacientes y mtodos
Se realiz un estudio prospectivo observacional en el que se incluy a pacientes tratados con VMNI a travs de cnulas nasales de alto ujo de adulto en un servicio de cuidados intensivos peditricos desde junio de 2008 hasta febrero de 2010. Se estudi a 34 pacientes (19 ni nos y 15 ni nas) con edades comprendidas entre los 9 y los 204 meses (mediana 46 meses). Los pacientes fueron incluidos en el estudio tras el consentimiento informado de sus padres o tutores. La administracin de ventilacin no invasiva se realiz con los respiradores BiPAP Vision (Respironic) y Selena VS Ultra (Oximesa), utilizando en todos ellos una modalidad de doble presin, inspiratoria y espiratoria. La interfase utilizada fueron las cnulas nasales de alto ujo de adulto (Optiow , Fisher-Pykel). Se trata de unas cnulas nasales exibles, anchas y cortas dise nadas para la administracin de ujos altos de oxgeno (hasta 50 l/min) (g. 1). Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, peso, diagnstico, tipo de asistencia ventilatoria previa, e indicacin de VMNI (por insuciencia respiratoria o programada tras extubacin en los pacientes que tenan riesgo de insuciencia respiratoria por parlisis diafragmtica, ventilacin mecnica prolongada, debilidad muscular u otras alteraciones clnicas concomitantes). Se anotaron las siguientes variables antes y en las primeras 6 h desde el inicio del tratamiento (coincidiendo con los parmetros mximos de asistencia ventilatoria con VMNI): frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin transcutnea de oxgeno, gasometra, valoracin cualitativa a la adaptacin al tratamiento (muy buena, buena, aceptable, regular y mala) y mejora clnica con el tratamiento (valorada clnicamente con el descenso o no aumento de los signos clnicos de insuciencia respiratoria y gasometra). Tambin se registr la

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A. Garca Figueruelo et al
Tabla 1 Diagnsticos de los pacientes, asistencia respiratoria previa e indicacin de la ventilacin mecnica no invasiva Nmero Diagnstico Cardiopata Patologa respiratoria Asistencia respiratoria previa Ventilacin mecnica VMNI con mascarilla Oxigenoterapia Indicacin de VMNI con cnulas de alto ujo Programada Insuciencia respiratoria 18 16 Porcentaje 52,9 47,1

11 4 19

32,4 11,8 55,9

13 21

38,2 61,7

Figura 1 VMNI.

Cnula de oxigenoterapia de alto ujo utilizada para

evolucin posterior del paciente, incluida la necesidad de cambio de asistencia y la aparicin de complicaciones. Se consider que el paciente present una buena respuesta clnica si cumpla los siguientes criterios: buena tolerancia del sistema; mejora o no progresin de la insuciencia respiratoria clnica; no necesidad de intubacin; ausencia de hipoxemia (denida como saturacin < 90% en pacientes sin cardiopata ciangena y menor de 80% en pacientes con cardiopata ciangena, o empeoramiento mayor de un 5% de la previa); ausencia de acidosis respiratoria (denida por pH < 7,25 y/o pCO2 > 65 mmHg, o empeoramiento mayor de 10 mmHg respecto a la previa). Se consider fracaso del tratamiento cuando fue preciso cambiar a un modo de asistencia respiratoria alternativa (VMNI con otra interfase o ventilacin mecnica invasiva) en cualquier momento de la evolucin. Se realiz anlisis estadstico de los resultados mediante el programa SPSS, versin 18.0, utilizando la prueba no paramtrica de Wilcoxon para la comparacin de variables. Se consider signicativa una p < 0,05.

Resultados
La tabla 1 recoge las caractersticas de los pacientes, el tratamiento previo y la indicacin de VMNI. En un 38,2%
Tabla 2

de los pacientes la indicacin de la VMNI se realiz de forma programada tras la retirada de ventilacin mecnica, por presentar signos de riesgo de fracaso respiratorio (intubacin prolongada, debilidad muscular, parlisis diafragmtica, alteracin hemodinmica). Se administr VMNI con modalidad de doble presin con unos rangos de presin inspiratoria (IPAP) de 10-20 cmH2 O y presin espiratoria (EPAP) de 6-10 cmH2 O. El tratamiento dur entre 1 y 312 h (mediana 48 h). La tabla 2 recoge la comparacin de la evolucin clnica y gasomtrica antes y despus del inicio de la VMNI con cnulas de alto ujo. No existi un cambio signicativo en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pH, pCO2 , ni saturacin transcutnea, mientras que la saturacin de oxgeno medida por gasometra aument ligeramente (p = 0,05). Veintinueve pacientes (82%) mejoraron clnicamente. Sin embargo, en 8 pacientes (23,5%) fue necesario retirar la VMNI con cnulas de alto ujo, en 6 pacientes por ausencia de mejora clnica (uno de ellos requiri intubacin y 5 VMNI con mascarilla nasal o nasobucal). De ellos, slo 2 pacientes presentaron fracaso en la primera hora de iniciar la VMNI, uno mejor con VMNI con mascarilla y el otro requiri intubacin. Otros 2 pacientes requirieron paso a VMNI con mascarilla por complicaciones (uno por erosin nasal con sangrado y otro por fugas excesivas que le provocaban incomodidad y mala adaptacin al tratamiento).

Evolucin clnica y gasomtrica con la VMNI con cnulas de alto ujo Previa Media DT 10,3 26,5 0,08 9,9 17,2 5,2 Media 30,5 134,0 7,39 47,6 87,3 96,0 VMNI cnulas DT 10,8 23,3 0,07 11,2 14,9 7,4 p 0,34 0,36 0,72 0,61 0,05 0,80

FR (rpm) FC (lpm) pH PaCO2 (mmHg) SatO2 gas (%) SatO2 tc (%)

31,4 136,7 7,39 47,7 85,6 96,9

DT: desviacin tpica; tc: transcutnea.

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Ventilacin no invasiva en ni nos

Tabla 3 Respuesta al tratamiento con VMNI clasicando los pacientes segn la edad Edad M FR (rpm) FC (lpm) pH < > < > < > < > 5 5 5 5 5 5 5 5 a nos a nos a nos a nos a nos a nos a nos a nos 7,37 7,42 50,7 44,1 81,7 90,1 98,0 95,2 0,09 0,07 9,9 9,0 19,3 14,2 2,9 7,4 7,36 7,43 52,7 40,5 83,4 92,9 96,6 94,6 0,07 0,05 8,5 11,0 19,0 6,2 7,0 8,3 0,60 0,12 0,38 0,51 0,03 0,86 0,52 0,39 0,21 0,28 0,13 0,51 < > < > 5 5 5 5 a nos a nos a nos a nos 37,4 23,0 144,0 122,8 Previa DT 7,7 7,2 28,8 14,2 M 34,2 23,6 139,7 120,0 VMNI cnulas DT 11,1 5,9 24,8 11,0 p 0,59 0,49 0,18 0,55 0,48 0,24 p

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PaCO2 (mmHg) SatO2 gas (%) SatO2 tc (%)

DT: desviacin tpica; tc: transcutnea. < 5 a nos: 23 pacientes; > 5 a nos: 11 pacientes.

No se encontraron diferencias estadsticamente signicativas en la mejora clnica ni en los valores de la gasometra al clasicar a los pacientes en relacin con el sexo, edad (< 5 a nos y > 5 a nos, aunque la pCO2 disminuy ms en los ni nos mayores de 5 a nos), grupo diagnstico (patologa respiratoria o cardiopata, aunque los pacientes con patologa respiratoria presentaron una mayor disminucin de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y pCO2 y un mayor aumento de la saturacin que los pacientes con cardiopata). Tampoco se encontraron diferencias segn la indicacin de VMNI (programada o insuciencia respiratoria, aunque los pacientes con insuciencia respiratoria presentaron una mayor disminucin de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y pCO2 y un mayor aumento de la saturacin que los pacientes con extubacin programada) (tablas 3 a 5). Los pacientes que fracasaron presentaron un descenso del pH y de la saturacin de oxgeno y un aumento de la pCO2 y la frecuencia cardiaca, al contrario de lo que

ocurri en los pacientes en los que la tcnica fue ecaz. Sin embargo, estas diferencias no alcanzaron signicacin estadstica. El 84,9% de los pacientes presentaron una buena o muy buena adaptacin al sistema. Slo 2 pacientes precisaron cambio de asistencia por erosin nasal o fugas excesivas. Otro paciente, a pesar de una regular tolerancia, mejor clnicamente y no precis cambio de interfase.

Discusin
Este es el primer estudio que analiza la posibilidad de utilizar las cnulas de alto ujo de adulto como interfase para administrar ventilacin no invasiva en ni nos. Nuestros resultados demuestran que la VMNI a travs de estas cnulas es muy bien tolerada por los ni nos con pocos efectos secundarios. Un porcentaje importante de los pacientes mejoraron clnicamente, aunque no existieron

Tabla 4

Respuesta al tratamiento con VMNI clasicando los pacientes segn el diagnstico Diagnstico Media Previa DT 9,6 9,68 15,0 34,8 0,08 0,06 9,8 11,5 11,0 23,1 6,4 3,1 VMNI cnulas Media 27,5 33,6 128,1 140,2 7,40 7,36 48,1 46,5 91,9 77,6 93,0 99,2 DT 8,1 12,4 22,6 23,3 0,07 0,06 8,8 15,7 10,4 19,1 9,2 1,8 p 1 0,27 0,72 0,09 0,65 1 0,95 0,35 0,26 0,14 0,28 0,04 0,11 0,05 0,80 0,48 0,10 0,03 p

FR (rpm) FC (lpm) pH PaCO2 (mmHg) SatO2 gas (%) SatO2 tc (%)

Cardiopata Respiratoria Cardiopata Respiratoria Cardiopata Respiratoria Cardiopata Respiratoria Cardiopata Respiratoria Cardiopata Respiratoria

28,2 37,3 127,8 150,9 7,40 7,35 47,4 49,0 91,0 65,7 96,3 97,8

DT: desviacin tpica; tc: transcutnea. Cardiopata: 18 pacientes; patologa respiratoria: 16 pacientes.

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Tabla 5

A. Garca Figueruelo et al
Respuesta al tratamiento con VMNI clasicando los pacientes segn la indicacin de la VMNI Indicacin VMNI Media Previa DT 8,8 7,9 15,4 33,1 0,04 0,08 8,2 11,5 13,8 20,0 1,4 6,5 VMNI cnulas Media 27,0 32,6 132,2 135, 9 7,43 7,36 47,1 48,3 91,2 82,7 96,2 95,6 DT 8,6 11,9 21,5 25,6 0,08 0,06 10,6 12,5 11,9 17,0 6,4 8,3 p 0,27 0,60 0,41 0,09 0,39 0,72 0,13 0,81 0,89 0,03 0,39 0,23 0,06 0,02 0,32 0,35 0,03 0,27 p

FR (rpm) FC (lpm) pH PaCO2 (mmHg) SatO2 gas (%) SatO2 tc (%)

Programada Insuciencia Programada Insuciencia Programada Insuciencia Programada Insuciencia Programada Insuciencia Programada Insuciencia

respiratoria respiratoria respiratoria respiratoria respiratoria respiratoria

26,1 39,0 128,8 144,9 7,45 7,35 44,6 50,8 90,4 79,8 98,7 95,4

DT: desviacin tpica; tc: transcutnea. Programada: 13 pacientes; insuciencia respiratoria: 21 pacientes.

cambios signicativos en la evolucin de los parmetros gasomtricos. Los pacientes que precisaron VMNI con cnulas de alto ujo debido a insuciencia respiratoria presentaron una mejora ms importante que los pacientes a los que se administr este tratamiento de forma programada tras la retirada de ventilacin mecnica. Esto es lgico ya que en este segundo grupo los pacientes presentaban una asistencia respiratoria previa ms importante y el objetivo del tratamiento fue que los pacientes toleraran la extubacin. Tambin existi una mayor mejora en los pacientes con clnica respiratoria que en los cardipatas, ya que hubo un mayor porcentaje de estos ltimos en los que se utiliz la VMNI de forma programada tras la retirada de ventilacin mecnica. En 8 pacientes (23,5%) la VMNI fracas, en 6 por no mejora clnica y en 2 por complicaciones. Este porcentaje es similar al referido en otros estudios de VMNI en ni nos3,4,8,10,17 , aunque los porcentajes de fracaso dependen de las indicaciones y el grado y tipo de insuciencia respiratoria. Al igual que lo encontrado en otros estudios8,17 , los pacientes en los que fracas la tcnica presentaron peor respuesta en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y gasometra que aquellos en los que la VMNI tuvo xito, aunque en nuestro estudio las diferencias no fueron estadsticamente signicativas. Probablemente, la asistencia respiratoria que se consigue con estas cnulas es slo moderada, ya que no producen un sellado completo de la va area superior, existiendo una prdida de ujo y presin a travs de las fosas nasales y la boca. Este hecho disminuye su efectividad y puede explicar que 5 de los 6 pacientes que no respondieron a esta tcnica pudieron ser ventilados y oxigenados adecuadamente con VMNI con mascarilla nasal o nasobucal, lo que sugiere que el fracaso de estos pacientes no fue por la no tolerancia de la tcnica de VMNI en s, sino por fracaso de la interfase. Aunque en nuestro estudio no hemos cuanticado la insuciencia respiratoria con escalas clnicas, hay que tener en cuenta que esta interfase ofrece menos ayuda que la mas-

carilla nasal o nasobucal y, por tanto, no debera utilizarse en pacientes con insuciencia respiratoria importante. Otro inconveniente de la VMNI con estas cnulas es la dicultad de sincronizar el respirador y el paciente, ya que el respirador slo detecta la inspiracin en los ni nos ms mayores que son capaces de movilizar un mayor ujo de aire. Este hecho, que tambin ocurre con otras interfases en los lactantes, no supuso en la prctica una incomodidad para la mayora de nuestros pacientes, pero disminuye la efectividad de la VMNI. Las cnulas de alto ujo utilizadas en nuestro estudio por su calibre no se pueden aplicar a lactantes peque nos. Sin embargo, tras nalizar la recogida de datos de este estudio se han comercializado cnulas peditricas que probablemente puedan ser utilizadas en los lactantes. Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Al ser un estudio observacional, no permite comparar la ecacia y tolerancia de esta interfase con la de las mascarillas nasales y nasobucales. Por otra parte, la valoracin de la ecacia es complicada al haberse utilizado en distintas patologas e indicaciones. As, la ecacia del sistema cuando se indica de forma programada para realizar una extubacin precoz es evitar que se desarrolle una insuciencia respiratoria y haya que reintubar al paciente, aunque frecuentemente la gasometra tras la extubacin sea igual o algo peor que con el paciente intubado. Por el contario, en el paciente con insuciencia respiratoria el objetivo es evitar la progresin de la insuciencia respiratoria y permitir la recuperacin del paciente. Concluimos que las cnulas de alto ujo de adulto pueden ser un mtodo til y bien tolerado para la administracin de VMNI en ni nos tras retirada de ventilacin mecnica y/o con insuciencia respiratoria moderada. El sistema es sencillo, por lo que puede ser utilizado tanto en unidades de cuidados intensivos, cuidados intermedios, en planta de pediatra o domicilio. Su mayor ventaja es su buena tolerancia y su inconveniente es que la ayuda que administran no es muy importante. Por este motivo, podra considerarse como un mtodo intermedio entre la oxigenoterapia de alto ujo y la VMNI con mascarilla nasal y nasobucal.

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Ventilacin no invasiva en ni nos

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
A las enfermeras y mdicos del servicio de cuidados intensivos peditricos del Hospital General Universitario Gregorio Mara nn por su colaboracin en el desarrollo de este estudio.

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