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II CURSO DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOLGICOS EN EL PACIENTE CRTICO

Barcelona, 3 y 4 de junio, 2010

Oxigenoterapia de alto flujo

Oriol Roca Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Vall dHebron

Introduccin
CNULA NASAL

6
BAJO ALTO
50

Flujo (lpm)

O. Roca

Introduccin

Cnula nasal Flujo o caudal FIO2 Humidificacin Hasta 6 l/min 0.25-0.4 Baja

Mascarilla facial 15 l/min Hasta 1.0 ? Media

CNAF 20-50 l/min Hasta 1.0 Alta (37C,44mg/l)


O. Roca

Base racional CNAF

Anderson JM, et al. Respir Care 2010; 55 (4): 485


O. Roca

Base racional CNAF


MEJOR OXIGENACIN 1. Menor dilucin con aire ambiente 2. Efecto wash-out 3. Efecto CPAP 4. Humidificacin correcta (dism WOB y coste metablico del acondicionamiento de gases) 5. Disminucin de la resistencia inspiratoria (dism WOB) MEJOR CONFORT 1. Correccin de la hipoxemia 2. Mejora del patrn ventilatorio 3. Mejor humidificacin

O. Roca

Menor dilucin con AA


35

Ins

Tiempo

Esp
Flujo (lpm)
O. Roca

Menor dilucin con AA


35 Cnula nasal a 4 lpm

Ins
FIO2 = 021 4 FIO2 resultante FIO2 = 1
Tiempo

Esp
Flujo (lpm)
O. Roca

Menor dilucin con AA


35 Cnula nasal a 35 lpm

Ins
F O FIO2 I 2 = resultante administrada

Tiempo

Esp
Flujo (lpm)
O. Roca

Menor dilucin: evidencia


OBJETIVOS:
Determinar la FIO2 medida en voluntarios sanos a distintos flujos y comparando ventilacin en reposo o en taquipnea.

Comparar el efecto de mantener la boca abierta o cerrada en la FIO2, a distintos flujos de gas suministrados mediante cnula nasal.

METODOLOGA:

n = 10 voluntarios sanos

CNULA NASAL: Bajo flujo (1-6 lpm) vs Alto flujo (7-15 lpm) de O2
O. Roca

Menor dilucin: evidencia

n = 10 voluntarios sanos

O. Roca

Menor dilucin: evidencia

n = 10 EPOC muy graves (FEV1 23 6%; RV 247 68%)

O. Roca

Menor dilucin: evidencia

HF LF

n = 10 EPOC muy graves (FEV1 23 6%; RV 247 68%)


O. Roca

Base racional CNAF


MEJOR OXIGENACIN 1. Menor dilucin con aire ambiente 2. Efecto wash-out 3. Efecto CPAP 4. Humidificacin correcta (dism WOB y coste metablico del acondicionamiento de gases) 5. Disminucin de la resistencia inspiratoria (dism WOB) MEJOR CONFORT 1. Correccin de la hipoxemia 2. Mejora del patrn ventilatorio 3. Mejor humidificacin

O. Roca

Efecto wash-out
VA = (Vc EM) x FR

La administracin contnua altos flujos de gas a travs de cnulas nasales podra producir un efecto de lavado a nivel de las vas areas superiores, transformndolas en un reservorio de oxgeno, reduciendo el espacio muerto anatmico y contribuyendo as a mejorar la oxigenacin O. Roca
Lomholt N et al. J Danish Med Ass 1996; 158(28): 6627

Efecto wash-out
n = 32 postoperados con hipoxemia MF vs CN 15 lpm de O2 Con CN la FeO2 fue superior, tal vez por el efecto del lavado a nivel de vas superiores que el flujo continuo nasal poda provocar. De esta manera el gas fresco contenido en la nasofaringe para la prxima respiracin, podra disminuir de forma efectiva el espacio muerto anatmico.
Lund J, et al. J Danish Medical Association 1996; 158 (28): 4077-4079

O. Roca

Efecto wash-out
VA = (Vc EM) x FR

La reduccin del espacio muerto anatmico tambin produce una disminucin de la PaCO2 al aumentar la ventilacin alveolar efectiva ~ TGI en la LPA

O. Roca

Base racional CNAF


MEJOR OXIGENACIN 1. Menor dilucin con aire ambiente 2. Efecto wash-out 3. Efecto CPAP 4. Humidificacin correcta (dism WOB y coste metablico del acondicionamiento de gases) 5. Disminucin de la resistencia inspiratoria (dism WOB) MEJOR CONFORT 1. Correccin de la hipoxemia 2. Mejora del patrn ventilatorio 3. Mejor humidificacin

O. Roca

Efecto CPAP

Algunos estudios han demostrado que la administracin continua de altos flujos de gas a travs de cnula nasal podra asociarse a un incremento de la presin en va area, debido a la resistencia espiratoria que generan

O. Roca

Efecto CPAP
Algunos estudios han demostrado que la administracin continua de altos flujos de gas a travs de cnula nasal podra asociarse a un incremento de la presin en va area, debido a la resistencia espiratoria que generan.

O. Roca

Efecto CPAP

Voluntarios sanos Medicin de presiones farngeas FIO2 0.21 Interfases de pequeo tamao para todos

Grobes, et al. Australian Critical Care (2007) 20, 126-131

O. Roca

Efecto CPAP
Linear regression Inspiratory pressure Flow per 10 L Male gender Height per 10 cm Mouth closed Coefficient (95% confidence interval) 0.8 (0.7-0.9) -0.6 (-0.7 to 0.9) -0.5 (-0.9 to 0.1) 2.1 (1.8 to 2.3) p-value <0.001 <0.01 <0.05 <0.001

Grobes, et al. Australian Critical Care (2007) 20, 126-131

O. Roca

Efecto CPAP-Repercusin HMDC

30 ECO 1 ECO 2

30 ECO 3

30 ECO 4

Mediciones ecocardiogrficas VI:


a.Tabique y pared post. b.Dimetro telesistlico y telediastlico. c. FEVI 4C y 2C. d.Vti del tracto de salida del VI. e.Doppler tisular del anillo mitral. f.Patrn transmitral. g.Flujo de las venas pulmonares. h.Relacin E/E.

Mediciones ecocardiogrficas VD:


a.TAPSE b.Vti del tracto de salida. c.Doppler tisular del anillo tricuspdeo. d.Gradiente VD-AD. e.Presin diastlica de la arteria pulmonar. f.Dimetro de la vena cava inferior. g.Porcentaje de colapso de la vena cava inferior.
O. Roca

Efecto CPAP-Repercusin HMDC


50 40 30 20 10 0 0 1 2 3

V ti V I TA P S E (mm) C olapso V C I (% )

Tiempo

Efecto CPAP

O. Roca

Boca abierta vs cerrada

O. Roca

Boca abierta vs cerrada


OBJETIVOS:
Determinar la FIO2 medida en voluntarios sanos a distintos flujos y comparando ventilacin en reposo o en taquipnea.

Comparar el efecto sobre la FIO2, en funcin de mantener la boca abierta o cerrada a distintos flujos de gas suministrados mediante cnula nasal.

METODOLOGA:

n = 10 voluntarios sanos

CNULA NASAL: Bajo flujo (1-6 lpm) vs Alto flujo (7-15 lpm) de O2 O. Roca

Boca abierta vs cerrada

Reservorio anatmico? Error medida FIO2?

n = 10 voluntarios sanos
O. Roca

Boca abierta vs cerrada

449 / 480 (94 %) la FIO2 medida fue superior con Boca Abierta

O. Roca

Base racional CNAF


MEJOR OXIGENACIN 1. Menor dilucin con aire ambiente 2. Efecto wash-out 3. Efecto CPAP 4. Humidificacin correcta (dism WOB y coste metablico del acondicionamiento de gases) 5. Disminucin de la resistencia inspiratoria (dism WOB) MEJOR CONFORT 1. Correccin de la hipoxemia 2. Mejora del patrn ventilatorio 3. Mejor humidificacin

O. Roca

Humdificacin: mejora mecnica

n = 10, sujetos sanos

O. Roca Fontanari P, et al. J Appl Physyiol 1996; 81: 1739-1743

Humdificacin: mejora mecnica


p<0.0001 p<0.0001

Asmticos

Controles

p=0.004

p<0.0001

Asmticos

Controles

Moloney E, et al. Chest 2002; 121: 1806-1811

O. Roca

Humdificacin: mejora mecnica

47 %

Moloney E, et al. Chest 2002; 121: 1806-1811

O. Roca

Humdificacin: acondicionamiento
Etotal / L = Eg (37 C - Tamb) + Evap (44 mg AHamb)
Eg = energa necesaria para incrementar 1C la temperatura de 1 L de gas Evap = energa necesaria para incrementar la temperatura de 37C a 100C de 1 mg de agua

A modo de ejemplo: Temp amb 21C; HR 50% (9mg/L H2O). Cada litro de aire respirado se tendr que calentar 16C y se tendr que vaporizar 35mg de H2O en l. Para un adulto que respire con un Vc 500 ml y a 12 rpm, significar un coste metablco de 107.5 J / L = 156 cal / min. O. Roca

Base racional CNAF


MEJOR OXIGENACIN 1. Menor dilucin con aire ambiente 2. Efecto wash-out 3. Efecto CPAP 4. Humidificacin correcta (dism WOB y coste metablico del acondicionamiento de gases) 5. Disminucin de la resistencia inspiratoria (dism WOB) MEJOR CONFORT 1. Correccin de la hipoxemia 2. Mejora del patrn ventilatorio 3. Mejor humidificacin

O. Roca

Disminucin resistencia inspiratoria


El volumen nasofarngeo tiene una distensibilidad que contribuye a la resistencia de la va area.
Shepard JW et al. ARRD 1990; 142: 1288-93

La CPAP reduce la resistencia supragltica hasta un 60%.


Miller MJ et al. J Appl Phys 1990; 68: 141-6

Segn algn estudio neonatal, mediante CNAF podramos disminuir la resistencia inspiratoria asociada a la nasofaringe, lo que se trasladara en una disminucin del WOB, al administrar el flujo adecuado.
O. Roca

IRA

O. Roca

DISEO DEL ESTUDIO IRA


Estudio prospectivo de intervencin secuencial
Oxinova, Carburos Medica, Spain Respiflo Water and MN Adapter, Tyco Healthcare, UK

Optiflow, Fisher and Paykel, New Zealand

???

tiempo 30 minutos 30 minutos

Se administr la misma FIO2 con ambos sistemas


Roca O, et al. Respir Care 2010; 55(4): 408-413

IRA

Roca O, et al. Respir Care 2010; 55(4): 408-413

IRA

GSA (Optiflow; FIO2 1; Flujo 40lpm) PreFBS pH PaO2/FIO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) 7.33 121 68 PostFBS 7.54 106 39

Base racional CNAF


MEJOR OXIGENACIN 1. Menor dilucin con aire ambiente 2. Efecto wash-out 3. Efecto CPAP 4. Humidificacin correcta (dism WOB y coste metablico del acondicionamiento de gases) 5. Disminucin de la resistencia inspiratoria (dism WOB) MEJOR CONFORT 1. Correccin de la hipoxemia 2. Mejora del patrn ventilatorio 3. Mejor humidificacin

O. Roca

Correccin de la hipoxemia

O. Roca

Correccin de la hipoxemia
LF

HF

HF LF
O. Roca

Base racional CNAF


MEJOR OXIGENACIN 1. Menor dilucin con aire ambiente 2. Efecto wash-out 3. Efecto CPAP 4. Humidificacin correcta (dism WOB y coste metablico del acondicionamiento de gases) 5. Disminucin de la resistencia inspiratoria (dism WOB) MEJOR CONFORT 1. Correccin de la hipoxemia 2. Mejora del patrn ventilatorio 3. Mejor humidificacin

O. Roca

Efecto wash-out
LF

HF

Tambin influye la disminucin de produccin de CO2 por la disminucin del coste metablico del acondicionamiento del gas inspirado.
O. Roca

Base racional CNAF


MEJOR OXIGENACIN 1. Menor dilucin con aire ambiente 2. Efecto wash-out 3. Efecto CPAP 4. Humidificacin correcta (dism WOB y coste metablico del acondicionamiento de gases) 5. Disminucin de la resistencia inspiratoria (dism WOB) MEJOR CONFORT 1. Correccin de la hipoxemia 2. Mejora del patrn ventilatorio 3. Mejor humidificacin

O. Roca

Humdificacin = confort

O. Roca

Humdificacin = confort

30 patients treated by HFOT with face mask at a median flow of 7.8 l/min (5.110.9)

O. Roca Chanques G, et al. Intensive Care Med 2009; 35: 996-1003

Humdificacin = confort

Severe disconfort BH 37% vs HH 22% (p<0.01)


O. Roca

Chanques G, et al. Intensive Care Med 2009; 35: 996-1003

Confort

Roca O, et al. Respir Care 2010; 55(4): 408-413

O. Roca

Tambin el flujo = confort?


Mejora de la sensacin de disnea (multifactorial):
mejora patrn ventilatorio

mejora oxigenacin

Existencia de una correlacin positiva entre el score de disnea y el Ti/Ttot (r=0.5; p<0.01).

O. Roca

En resumen, la CNAF...
Se pueden administrar altas FIO2 con un sistema no invasivo.

Humedad y temperatura ideal del gas suministrado. Facilidad de utilizacin.

Comodidad. Evita claustrofobia. Mejor tolerado que sistemas de VMNI. La boca abierta no dificulta la administracin de O2: mejor comunicacin verbal y alimentacin oral.

Efecto CPAP moderado (tener en cuenta tipo de cnula)


O. Roca

Ventajas CNAF
Se pueden administrar altas FIO2 con un sistema no invasivo.

Humedad y T ideal del gas suministrado. Facilidad de utilizacin.

Comodidad. Evita claustrofobia. Mejor tolerado que sistemas de VMNI.


O. Roca

Posible indicaciones clnicas


Insuficiencia respiratoria hipoxmica Utilidad de humidificacin de secreciones:

Medway Maritime Hospital, Gillingham, Kent - UK

Atelectasias Asma Dificultad en la eliminacin de secreciones (EPOC, infecciones)


Weaning de ventilacin (postoperados).


Tiruvoipati R et al. J Crit Care 2009

Mejora hemodinmica en el EAPc (efecto CPAP) Disconfort con las mscaras


O. Roca

oroca@ir.vhebron.net