SESION BIBLIOGRAFICA

LAPE de control de daos (DCL) manejo del pac lesionado por trauma con evidencia de lesion tisular severa e hipoperfusin Un pac. en control de daos: es quien IN EXTREMIS es sometido a una LAPE truncada (parte I), seguido por una mejora de su estado fisiologico en la UTI (parte II), y hasta un manejo definitivo en una segunda ciruga (parte III).

 DCL ventaja de sobrevida de 60-90% comparada con 58% de sobrevida en pacientes en que no se hizo DCL. Reanimacin convencional agresiva (CRE) con cristaloides No predefinen un limite de transfusion Coagulopata fisiolgica transtorno presente en el paciente severamente lesionado manejado con DCL

 La correccin de la coagulopatia con reanimacin en estrecha relacin con la limitacion de cristaloides nuevo metodo para la reanimacin de control de dao (DCR). Holcomb JB et al (2008) y Gonzalez E et al (2007) aumento en sobrevida de pacientes manejados con DCR La sobrevida mejora con la correccion temprana de la coagulopatia inducida por el trauma. La reanimacin estrechamente vigilada durante el transQx y con el uso de componentes sanguineos

Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. Increased plasma to platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg. 2008;248:447 458. 6. Gonzalez E, Moore F, Holcomb JB, et al. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion. J Trauma. 2007; 62:112119.

 DCL en relacin con la reanimacin agresiva Predictor independiente de muerte a las 6 y 24 hrs y a los 30 dias Lleva una mejoria en sobrevida a los 30 das entre pacientes civiles traumatizados y masivamente transfundidos. Mtodo con resultados prometedores trauma militar as como civil. DCL: la reanimacin hemosttica temprana y efectiva en el pac exanguinado debera estar intimamente acoplada con el control Qx de lesiones que amenazan la vida.

 Objetivo del estudio: demostrar que la adicin de la DCR a los pacientes sometidos a DCL proporcionar una ventaja de sobrevida sobre los pacientes a los que se les hizo DCL y manejados con CRE

METODOS
Estudio: cohorte retrospectivo Duracin: 4 aos Criterios de inclusin: Pacientes traumatizados que requirieron 10 Unidades de PG durante DCL (transQx). Criterios de exclusin Pacientes < de 18 aos Quienes murieron en urgencias Los que no sobrevivieron a lesiones encefalicas

 Perodo de estudio: enero 2005 a Diciembre 2008 Un perodo de 2 aos despus de la instituir la DCR (DCL y DCR) fue comparado con los siguientes 2 aos (DCL y CRE). En relacin con el mtodo de 3 etapas definiendo la DCL DCR protocolo de transfusin masiva (MTP) con hemoderivados relacin de tranfusin 1:1 para PFC (FFP) y PG una relacin 1:2 para plaquetas y PG, mientras que se minimiz el uso de cristaloides.

 La CRE involucr el uso agresivo de cristaloides para reanimacin y no predefini el uso de un protocolo en estrecha relacin con transfusin Las esfuerzos de reanimacin con CRE fueron usados ante de la institucin de DCR. Datos demogrficos y clnicos de registro de trauma y grficas. Datos de transfusin de PG, FFP y plaquetas del banco de sangre.

 Las variables anatomicas y fisiolgicas analizadas: Edad Gnero Mecanismo de lesin Presin sistlica inicial en quirofano, INR Hemoglobina (g/dL) Dficit inicial de base (mmol/L) Injury Severity Score (ISS) Tiempo promedio de la transferencia de urgencias hasta quirofano (min) Tiempo de la DCL en minutos

 Luego de llegar UCI: Presin sistlica inicial pH arterial Dficit de base Temperature (C) INR (coagulopata: INR 1.2 seconds). Las cantidades infundidas intraQx de PG, FFP, Plaqs y cristaloides fueron definidas como la cantidad dada de la presentacion inicial desde el quirofano hasta el fin de la cirugia La relacin promedio intraqx de FFP: PRBC y PLT: PRBC se calcul y compar entre los perodos de estudio. Los resultados medidos entre los grupos incluyeron 30 das de sobrevida y estancia en UTI (LOS).

 Sobrevida: fue definida como la sobrevida a los 30 dias de estancia hospitalaria o alta del hospital antes de 30 dias.

METODOS ESTADISTICOS
La significancia estadstica de las diferencias en los promedios y la estimacin de prevalencia mtodo least square means y maximum likelihood ratio (proporcion de maxima verosimilitud) para variables continuas y categricas respectivamente. La asociacin de mortalidad global entre los perodos de estudio se estudio con los modelos de multivariados de regresin log binomial, ajustados por edad, gnero, ISS y tipo de lesion fueron usados para analizar la asociacin de mortalidad global entre los perodos de estudio. La estancia intrahospitalaria en UTI estudio mediante regresin lineal SAS version 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC).

 Figura 2. Los criterios de inestabilidad hemodinmica usados para MTP son: FC 110, TA sistlica 100 mm Hg, Hb 9 g/ dL, pH 7.25, INR 1.5, Temp 35C.

RESULTADOS
Total pac. 196 con Lesiones penetrantes y cerradas sometidos a DCL que recibieron 10 U de PG en TransQx. 124 (63.2%) pac. Se manejaron durante la DCL y el perodo de CRE 72 (36.8%) se manejaron en la DCL y DCR. Mortalidad global 75 (38.2%). No diferencias demograficas entre DCL -CRE para DCL-DCR, No diferencia significativa considerando
promedio de edad en aos 28 vs 30 (p 0.19); Genero masculino 83% vs 88% (p 0.59); Mecanismo de lesin penetrante 67% vs 77% (p 0.86); Promedio ISS 23 vs 25 (p 0.79) Promedio inicial de dficit de base 8.7 vs 7.3 mmol/L (p 0.52) INR promedio inicial 1.4 seconds vs 1.5 seconds (p 0.42); Hb promedio inicial 9.2 g/dL vs 8.8 g/dL (p 0.96),

 Tendencia hacia reduccin del tiempo Qx entre grupos pero no tuvo significancia estadistica DCL and CRE 9.3 min +- 4.2 min vs DCL y DCR 7.8 min +- 5.2 min, p 0.26. TransQx sin diferencia en la P sistolica inicial entre grupos: 88 mm Hg vs 92 mm Hg (p 0.06) para DCL- CRE y DCL-DCR, respectivamente. No diferencia en cantidad de uso intraQx de PG entre DCL-CRE y DCL-DCR en los periodos de estudio: 21.7 U vs 25.5 U (p 0.53); Comparando el grupo DCL-CRE con el DCL-DCR, los pac recibieron menos cristaloides intraQx 4.7 L versus 14.2 L (p 0.009); Mas FFP, 18.2 vs 6.4 (p 0.002); una relacion estrecha FFP a PRBC, 1 a 1.2 vs 1 to 4.2 (p 0.002); y la relacion PLT aPG ratio, 1:2.3 Vs 1:5.9 (0.002).

 En Qx no diferencia entre el promedio de tiempo Qx entre los grupos TA sistolica inicial en TICU 127 mm Hg vs130 mm Hg (p 0.31) para DCL-CRE y DCL-DCR, respectivamente. Al llegar a UTI, los pac con DCL-DCR tenian menor dficti de base, -3.4 vs -7.9 (p 0.002); mayor pH, 7.31 versus 7.22 (p 0.03); menos hipotermia 35.8C vs 33.3C (p 0.002); y menor INR, 1.12 vs 1.37 (p 0.03), cuando se compararon con los pacientes manejados con DCL-CRE

 Estancia UTI (TICU LOS): 20 vs 11 (p 0.01) y menor sobrevida a 30 dias: 54.8% vs 73.6% (p 0.009) en el grupo DCL-CRE, cuando se compar DCL-DCR

 Tras un ajuste por edad, gnero, ISS, y tipo de lesin la DCR conllev un beneficio a la sobrevida a los pacientes con DCL

DISCUSIN
La premisa de la DCL la alteracin metabolica dada por el sangrado imposibilita Qx definitiva. DCL objetivo: rpido control Qx del sangrado. La DCL se ha conducido para tener los mejores resultados que se esperan en esos pacientes gravemente lesionados.

 Un estudio examin la evolucin de las tcnicas de control de daos y resultados a 7 aos los pacientes que reciben DCL por trauma abdominal penetrante al final del 1er tiempo presuman tasas altas de sobrevida, disminuyendo la incidencia de Hipotermia intraQx y mas frecuente reparacin definitiva del colon. Sin embargo los resultados de los pacientes con DCL tomando en cuenta la eleccin de la reanimacin todava requiera analisis posterior.

 Cirugas con complicaciones Sobrevida mayor prioridad que morbilidad Este estudio el # de PG usados en el transQx fue similar entre grupos, la adicin de DCR a los pacientes con DCL conllev un beneficio de sobrevida significativo. Pacientes con DCR se reanimaron con PG con una estrecha relacin de FFP:PG y uso mnimo de cristaloides a diferencia de los reanimados en el periodo de tiempo de CRE, en lo que se incluy una relacin FFP:PG de 1:4 y significativamente mas soluciones cristaloides en el TransQx.

 Los pac. Con CRE que llegan a UTI van sobrecargados de volumen con reanimacin con cristaloides excesivamente innecesaria y con datos de la triada mortal. Todo lo anterior aumenta su mortalidad

CONCLUSION
Primer estudio civil que analiza la ventaja de sobrevida de DCR en pacientes manejados con DCL. En el escenario del trauma civil, la DCL es mejor si se aplica al grupo de pacientes severamente lesionados, exanguinados quienes pudieran tener multiples transtornos fisiolgicos. Los pac con DCL se manejan con DCR para Tx coagulopatia intraQx En estudios previos han fallado en elucidar lo extenso para lo cual la DCR independientemente influencia los resultados de sobrevida entre los pacientes con DCL. Este estudio encontr evidencia que la DCR en relacin 1:1 FFP:PG en combinacin con menos uso de cristaloides es un factor independiente para la sobrevida del paciente con DCL.