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Informaciones Psiquitricas - Primer y segundo trimestres 2005. Nmero 179-180

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Enfermedad de Alzheimer avanzada

Dr. Pedro Gil Gregorio Servicio Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid Recepcin: 04-04-05 / Aceptacin: 12-04-05 La enfermedad de Alzheimer en fases severas o avanzadas se utiliza para clasificar a un paciente que ha alcanzado un estadio evolutivo caracterizado por afectacin cognitiva grave y por depender de otras personas para la realizacin de todas las actividades bsicas de la vida diaria. En la ultima dcada del pasado siglo la mayora de los estudios epidemiolgicos utilizaron los criterios clnicos DSM para diagnosticar la demencia, lo que permite realizar anlisis conjuntos. Teniendo en consideracin la definicin aportada por esos criterios diagnsticos, cabe esperar que la mayora de los casos que cumplen estas condiciones corresponden a demencia en fase avanzada. En el estudio Pamplona se llego a la conclusin que aproximadamente la mitad de los casos de demencia detectados en la poblacin corresponden a una demencia en fase avanzada. En el estudio Toledo se obtuvo que la prevalencia de demencia grave era del 2,1% En la tabla I se exponen datos sobre prevalencia de las demencias en diferentes estadios evolutivos. En la tabla II se expone la prevalencia de demencia avanzada en funcin del gnero.

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MANIFESTACIONES CLNICAS
La fase avanzada de la enfermedad aparece, como trmino medio, entre 10 y 12 aos del comienzo de la enfermedad y se corresponde a los estadios histopatolgicos V y VI de la clasificacin de Braak and Braak sobre la progresin de los cambios neurofibrilares en las diferentes fases de la enfermedad. Existe un consenso general en que, en las ltimas fases de la enfermedad, cuando la cognicin est mas gravemente afectada, son ms importantes los trastornos de conductuales y las alteraciones funcionales. Alteraciones cognitivas La atencin en las fases avanzadas de la enfermedad est gravemente afectada, es tal el dficit de atencin que podra llegar a pensarse que el grado de conciencia se encuentra alterado. La memoria sensorial y la de trabajo o inmediatas se mantienen de forma aceptable en las fases iniciales y decaen de forma significativa en las fases avanzadas. Parece que en la enfermedad de Alzheimer hay una prdida escalonada tanto de la episdica como de la remota. En la fase avanzadas se encuentra afectada tambin la memoria autobiogrfica. El deterioro de la memoria semntica es mayor en fases avanzadas. Tambin la memoria implcita se pierde slo en las fases avanzadas, lo contrario que en las demencias subcorticales. Las alteraciones del lenguaje se presentan en el 40% de los casos de demencia leve o moderado y llega al 100% de los casos en las demencias avanzadas. Las alteraciones de la repeticin como la ecolalia (repeticin de la ltima palabra oda), la palilalia (repeticin cada vez ms rpida de una slaba, palabra o frase corta) y las logoclnicas (repeticin escandida o distnica de palabras) son tpicas de las fases avanzadas. En el final de la evolucin se llega de forma inexorable al mutismo. Los aspectos ejecutivos de la cognicin, como planificar, organizar y secuenciar, as como algunos aspectos de la atencin se consideran funciones esencial y de alto nivel. En consecuencia, en las fases avanzadas de la demencia existe una marcada disfuncin ejecutiva. La apraxia constructiva, idemotoriz e ideatoria son muy evidentes en los estadios severos. La asomatognosia o incapacidad para reconocer el propio cuerpo y la agnosognosia o ignorancia de la propia enfermedad, suelen estar presentes en las fases avanzadas. Alteraciones conductuales En las fases avanzadas la limitacin del paciente para expresar su subjetiva emocional es un terreno abonado para la frustracin y la mala interpretacin del entorno. Los sntomas psicolgicos son aquellos debidos a alteraciones de la percepcin, contenido del pensamiento, humor o comportamiento, mientras que el componente conductual se detecta mediante la observacin del paciente: agresividad, agitacin, e inquietud entre otras. Como regla general, si bien en la demencia incipiente los aspectos psicolgicos predominan sobre los conductuales, se puede afirmar que conforme avanza la demencia, el comportamiento conductual aumenta, mientras que los aspectos ms puramente psicolgicos tendran ms dificultad para expresarse y detectarse por los clnicos y cuidadores. En la tabla III se representan los diferentes sntomas psicolgico-conductuales en funcin del estadio evolutivo.

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Los trastornos conductuales se pueden agrupar en tres grandes grupos a) comportamientos agresivos fsicos o verbales b) alteraciones fsicas no agresivas como son la deambulacin errante, y el sndrome del sundowing y c) agitacin verbal. Entre un 45% y un 69% de los pacientes con demencia presentan alteraciones del sueo. Entre las manifestaciones ms tpicas se encuentran: fragmentacin del sueo, excitacin nocturna, tiempo de sueo de onda lenta disminuido, alteraciones del ritmo circadiano y apnea del sueo. A stos se pueden asociar somnolencia diurna y acentuacin de la limitacin cognitiva por dicha somnolencia.

Afectacin funcional La prdida de la autonoma funcional para las actividades de la vida diaria sigue un patrn jerrquico de una forma relativamente fiel al proceso inverso del aprendizaje. En la enfermedad avanzada son las graves dificultades en las actividades bsicas de la vida diaria las que dirigen las necesidades asistenciales del paciente. Posiblemente, la incontinencia urinaria, las alteraciones del equilibrio y de la marcha, los graves problemas de comunicacin y los trastornos de la deglucin sean los principales problemas funcionales en los ltimos aos de la evolucin de la enfermedad de Alzheimer. La incontinencia urinaria es, junto a los trastornos conductuales, el mejor predictor de riesgo de institucionalizacin. Se ha observado que existe una estrecha relacin entre la incapacidad de copiar un dibujo y la presencia de incontinencia. El origen de la incontinencia asienta adems de en trastornos locales de la vejiga urinaria en las dificultades en la orientacin espacial y en la apraxia para realizar autnomamente las actividades relacionadas con la miccin. En las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer, tanto la longitud de los pasos como la velocidad de la marcha estn disminuidos. El rendimiento en las pruebas de equilibrio tambin es menor en estos pacientes. Se estima que el riesgo de sufrir una fractura es tres veces mayor para una persona con demencia que para la poblacin general de iguales edad y gnero. En los estadios severos los problemas de comunicacin suponen un elemento aadido para los cuidadores habituales del paciente, no slo porque dificultan el mantenimiento de vnculos afectivos, sino porque suponen una prdida de informacin precisa para evaluar la calidad de los cuidados. La disfagia es una complicacin universal en los estadios ms graves de la enfermedad de Alzheimer. En un estudio realizado sobre casi doscientos mil pacientes con demencia avanzada institucionalizados se observo que el 34% se alimentaban mediante sondas enterales.

VALORACIN CLNICA
La valoracin de los pacientes con demencia en fases avanzadas debe cubrir las diferentes reas o dominios que se encuentran alterados en los pacientes con demencia.

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Dominio Cognitivo

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En los ltimos aos, se han desarrollado escalas de evaluacin cognitiva diseadas especficamente para su aplicacin en el segmento evolutivo final de la enfermedad de Alzheimer, cuando los instrumentos habituales o incluso los elementos de estadificicacin dejan de ser discriminativos (tabla IV). El hecho de poder medir y discriminar a los pacientes con fases avanzadas es un requisito imprescindible para el estudio de la biologa, fisiopatologia y, sobre todo, de cualquier posible tratamiento eficaz en estas fases.

El Severe Impairment Battery, es un instrumento de fcil aplicacin que consta de 40 tems. Evala varias reas cognitivas mediante 9 subescalas: interaccin social, memoria, orientacin, lenguaje, atencin, praxias, funcin visoespacial, construccin y respuesta al nombre. Su correlacin con el Mini Mental State Examination es de 0,71 al 0,81. El Test for Severe Impairment es otra escala cognitiva de 24 tems que examina memoria inmediata y diferida, el conocimiento general, el lenguaje, las habilidades sociales, la concepetualizacion y la ejecucin motora. La correlacin con el MMSE es de 0,83. Es una medida valida, fiable y sensible al cambio cognitivo, pero casi un tercio de los pacientes avanzados no pueden ser testados por falta de colaboracin. El Severe Mini Mental State Examination contiene 10 tems centrados en las reas cognitivas ms conservadas en las fases avanzadas: conocimientos generales, lenguaje simple, fluidez verbal, funcin visoespacial elemental y capacidad para deletrear. Es muy fcil de aplicar en unos cinco minutos y sin ningn requerimiento de material especial. Tiene una buena validez de criterio y constructo aunque su correlacin con el MMSE es slo del 0,65. Existen otros instrumentos de medida cognitiva aunque con menos difusin como el Baylor Profound Mental Status Examination, el Hierarchic Dementia Scale, la Bedford Alzheimer Nursing Severi-ty Scale y el Modified Ordinal Scales for Psychological Development. Dominio Funcional A medida que queda clara la importancia de la repercusin funcional, surge la necesidad de su cuantificacin, por lo que se utilizan escalas funcionales, pero al igual como ocurre con los test cognitivos, existe en las fases ms avanzadas de la enfermedad un efecto suelo que nos impide utilizarlos como discriminativos al cambio. De la amplia gama de instrumentos existentes, es aconsejable el uso del Alzheimers Disease Cooperative Study Activities of Daily Livint modified for more severe dementia (ADCS-ADL sev) y el Disability Assessment for Dementia (DAD) en los estadios ms avanzados de la enfermedad en la comunidad. El IDDD y el BADLS tambin pueden ser tiles en estadios algo ms tempranos. No obstante, es preciso desarrollar nuevos tests funcionales, validar los ya existentes y consensuar escalas entre grupos de trabajo para lograr una homogeneizacin de los ensayos clnicos en los estadios avanzados. Dominio conductual Existen tres tipos de abordaje en el momento de evaluar los sntomas psicolgicos y conductuales (tabla V).

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Valoracin de sntomas neuropsiquitricos que estn presentes en algunos instrumentos de evaluacin global como la Clinical Interview- Based Impression of Change Plus Caregiver Imput (CIBIC-Plus), el Blessed Dementia Scale o la Clinical Global Impression of Change (ADCS-CGIC). Instrumentos de evaluacin que intentan valorar de forma integral los sntomas psicolgicos y conductuales como el Neuropsychiatric Inventory (NPI). Este inventario se ha convertido en los ltimos aos en el instrumento ms ampliamente utilizado. Consta de 12 subescalas, diez de las cuales evalan distintas alteraciones psicopatolgicas y dos miden sntomas neurovegetativos. El NPI dispone de una escala adicional que mide la repercusin que los sntomas psicolgicos y conductuales tienen sobre los cuidadores. Instrumentos diseados para valorar un sntoma o conjunto sindromico como la depresin o la agitacin. Comorbilidad La comorbilidad es extremadamente frecuente en pacientes con demencia y sta aumenta con la gravedad de la demencia y con puntuaciones ms bajas en el MMSE, es decir, con los estadios ms avanzados de la enfermedad. El deterioro cognitivo de los pacientes dementes puede empeorar por un mal control de sntomas, un tratamiento inadecuado y el uso de frmacos que pueden empeorar la cognicin y la neurodegeneracin. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadios precoces se quejan menos de problemas de salud que los controles, es posible que en estadios avanzados estas quejas se reduzcan todava ms y esto conduzca a una menor atencin sanitaria. Estadiaje Para la estadificacin de los dficit se han usado diferentes instrumentos, la mayora de stos derivados del estudio evolutivo de la enfermedad de Alzheimer. La utilizacin de estadificar las diferentes fases de la demencia es evidente, ya que ayuda al diseo teraputico y a la planificacin de los cuidados. Sin embargo, este hecho tiene como contrapunto la dificultad que supone la gran heterogeneidad clnica de la enfermedad, tanto por sus distintas etiologas como por la propia presentacin clnica. El nmero de instrumentos desarrollados hasta la actualidad es elevado, sin que pueda decirse que exista una eleccin. Entre los instrumentos globales de uso clnico se encuentran la Clinical Dementia Rating (CDR), el Functional Assessment Stating (FAST) y el Global Deterioration Scale. El FAST es especialmente til en los estudios avanzados pues permite una subclasificacin en los pacientes con demencia tipo Alzheimer graves y severos (tabla VI).

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento actual de la enfermedad de Alzheimer y las estrategias farmacolgicas a corto y medio plazo pasan por el avance en el conocimiento de las bases fisiopatolgicas. A partir de la fisiopatologa conocida podemos esperar que el efecto beneficioso de los inhibidores de la acetil-colinesterasa perdure hasta el final de la vida, aunque probablemente en un grado progresivamente descendente en trminos absolutos. Esta accin teraputica atena el deterioro cognitivo y los sntomas psicolgicos y conductuales, adems de mejorar la capacidad funcional. Existen dos motivos por los que existe una menor evidencia de la efectividad de los inhibidores de acetil-colinesterasa en al enfermedad de Alzheimer avanzada que en la menos evolucionada. En primer lugar, al avanzar la enfermedad se va reduciendo la acetil-colinesterasa y el numero de neuronas colinrgicas, es lgico prever un menor efecto de unos frmacos que actan potenciando la actividad de las neuronas supervivientes. El efecto, sin embargo, es previsible que persista hasta el final de la enfermedad, puesto que hay evidencias de que siguen existiendo clulas colinrgicas. En segundo lugar, como actualmente disponemos de un frmaco aprobado para el tratamiento sintomtico de la enfermedad evolucionada, resulta difcil iniciar ensayos doble ciego que comparen la efectividad de inhibidores de acetilcolinesterasa frente a placebo. Los receptores NMDA forman parte de los receptores glutamatergicos ionotrpicos que controlan un canal que es permeable a iones mono y bivalentes, incluido el calcio. La homeostasis alterada del calcio a nivel neuronal puede dar como resultado la muerte celular y la neurotoxicidad dependiente del calcio que deriva de una excesiva activacin de receptores NMDA en el sistema nervioso central. En consecuencia, los antagonistas de receptores NMDA pueden prevenir la muerte celular y retrasar la presencia de sntomas en pacientes con demencia. La memantina es un antagonista no competitivo, de moderada afinidad y voltaje dependiente de los receptores NMDA. Este frmaco bloquea los efectos de los valores tnicos patolgicamente elevados de glutamato que pueden provocar disfuncin neuronal. La memantina se ha demostrado su eficacia y buena tolerancia en el tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadios moderadamente grave y grave. Nuevos estudios estn demostrando tambin su utilidad en terapias combinadas con frmacos inhibidores de acetil-colinesterasa y en formas de demencia vascular. Prximamente podremos disponer de datos sobre la eficacia de este frmaco en los estadios leves-moderados.

FASE TERMINAL
La evolucin de la demencia hasta la ltima fase obliga a realizar un cambio de rumbo, tanto en los planteamientos diagnsticos como teraputicos, y en el enfoque de las situaciones del individuo cara al propio paciente, a los familiares e incluso al personal que lo

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asistir.

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De forma general, se identifica una serie de dilemas o quizs retos, en la asistencia al paciente con demencia terminal. Probablemente el reto ms importante ser el conocimiento de la propia demencia en s, pero a modo de esquema, destacaremos los siguientes: establecimiento de predictores de mortalidad, pronstico del paciente con demencia en fase terminal, inclusin en programas de cuidados paliativos, toma de decisiones teraputicas, asistencia a los sentimientos de culpabilidad y ambivalencia familiar y qu hacer en el momento de la muerte. Las decisiones que deben tomarse al final de al vida de un individuo deben centrarse, ante todo, en las directrices establecidas por l mismo, as como en sus deseos, preferencias y concepciones de la vida. En pacientes con demencias, en quienes la capacidad para decidir se pierde relativamente pronto y no existen posibilidades de predecir el final, la asesora profesional al paciente y sus familiares, basada en las preferencias expresadas, en la evidencia cientfica y en el sentido comn son fundamentales.

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