DECLARACIN JURADA LEY N 19.

287 (ARTCULOS N 8, 9 Y 10) CUOTA AO 2013

FOLIO
R.U.T.: DEUDOR N: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DIRECCIN

COMUNA

TELEFONO

E-MAIL

ESTADO CIVIL:

1.2.3.4.-

SOLTERO SOLTERO CON HIJO(S) RECONOCIDO(S) CASADO CASADO CON CNYUGE DEUDOR DE UNIVERSIDAD CDIGO: CDIGO: R.U.T. CNYUGE N: APELLIDO MATERNO NOMBRES

AFP DE LA QUE EST AFILIADO: ISAPRE EN LA QUE EST AFILIADO: IDENTIFICACIN DEL CNYUGE APELLIDO PATERNO

INGRESOS DEL DEUDOR AO 2012 MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE INGRESOS TOTALES $: MONTO $

INGRESOS DEL CONYUGE AO 2012 MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE INGRESOS TOTALES $: MONTO $

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS AQU PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS Y POR ESTE ACTO OTORGO MANDATO A LAS UNIVERSIDADES ACREEDORAS PARA QUE EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIN REALICEN LAS ACCIONES QUE SEAN PERTINENTES FRENTE A LAS ADMINISTRADORES DE FONDOS DE PENSIONES, IMPUESTOS INTERNOS, TESORERA GENERAL DE LA REPBLICA U OTROS SIMILARES CON EL FIN DE IMPLEMENTAR LAS ACCIONES QUE ELLAS DETERMINEN PARA EL PROCESO DE RECAUDACIN Y COBRANZA DE LAS DEUDAS SUSCRITAS EN EL MARCO DE LA LEY N 19.287.

NOTA: CUALQUIER ERROR EN ESTE FORMULARIO, SER RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL DEUDOR, NO SE ACEPTARN DECLARACIONES JURADAS FUERA DE PLAZO FECHA

FIRMA DEUDOR

FIRMA Y TIMBRE DEL NOTARIO NOTA: SRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO.

DEJE COPIA AUTENTICADA DE ESTA DECLARACIN Y DE SUS DOCUMENTOS !!