EPISIOTOMIA- EPISIORRAFIA

Dra. Mar Ekaterina Lanzas Guido MI.

DIAFRAGMA PLVICO

La cavidad plvica es cerrada en su parte inferior por una estructura formada por msculos y fascias Est constituido por :
Msculo elevador del ano.( haces puborectal , pubococcigea e ileococcigea) 2. Msculo coccigeo
1.

Estos msculos se unen en la lnea media formando un rafe, que en la pelvis femenina , es interrumpido por el ano en la parte posterior y la hendidura vaginal en la parte anterior. La cara pelviana de estos msculos est recubierta por una estructura de tejido conectivo que se extiende por sobre ellos para insertarse en el esqueleto de la pelvis, esta estructura se denomina FASCIA PELVICA.
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PERIN
PERINE: Desde el punto de vista descriptivo , el perin se divide en dos tringulos: uno anterior o urogenital y uno posterior o rectal. Estos tringulos se unen por su base que se corresponden con el plano que se extiende entre ambas tuberosidades isquiticas. El tringulo urogenital tiene un vrtice anterior y contiene los genitales y los msculos que se relacionan con ellos. El tringulo rectal tiene un vrtice posterior y contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal.

APARATO GENITAL FEMENINO

Organos Externos: Monte de Venus La vulva Organos Internos: La vagina El tero Las trompas de Falopio Los ovarios

GENITALES EXTERNOS
Monte

de Venus: Prominencia celuloadiposa, situada delante de la snfisis ,forma triangular cubierta de vello. Vulva: Hendidura sagital mediana, que consta de dos regiones: 1.-Regin labial: de origen ectodrmico:labios mayores y menores, cltoris y capuchn del cltoris. 2.- Regin vestibular: origen endodrmico situada entre la snfisis y el himen.

Glndulas de Bartholin: Glndulas acinosas ubicadas en la parte posterior y profunda de los labios mayores y los labios menores. El Cltoris: Ubicado en la parte anterior de la hendidura vulvar, por encima del meato urinario.Rodeado por la comisura sipurior de los labios menores que forman el capuchn del cltoris y por debajo el frenillo. Vestbulo: Regin entre los labios menores y el orificio de la vagina.

Meato Uretral: Desemboca en el vestbulo entre el cltoris y el y el orificio vaginal. El himen: Repliegue membranoso de la mucosa vaginal.

Dr. Misael Amador

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Introduccin

Etimolgicamente episiotoma significa "cortar el pubis" (episeion= pubis y temno =yo corto).

Tambin denominada perineotoma.

Es una intervencin quirrgica que pretende facilitar la expulsin del feto ampliando el canal blando del parto.

OBJETIVO

DEFINICION
Prevenir los desgarro perineales graves. Previene trastornos de la esttica plvica. Permite abreviar la expulsin fetal facilita las maniobras obsttricas. Acortaba el parto y por ende disminua la morbilidad perinatal. Prevena el prolapso uterino y sus consiguientes secuelas.

Es la seccin del anillo vulvar y del fascculo puborrectal del msculo elevador del ano o bien es una seccion perineovaginal en sentido mediolateral o en linea media.

 Argumentos a favor de episiotoma rutinaria:

Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del perodo dilatante y el trabajo fsico de un perodo expulsivo prolongado. Preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar. Salva el cerebro del nio de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la compresin prolongada. Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vsico -vaginal.

Reduce el tiempo de expulsin. Disminuye el sufrimiento fetal. Facilita las maniobras obsttricas.

Evita a corto plazo los desgarros perineales graves. Previene a largo plazo los trastornos de la esttica plvica.

Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulparas y se justifica cuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de una laceracin perineal por las caractersticas del perin.
Podemos hacer referencias ha:

Madre Feto Tcnica del parto

maternas

Primiparidad

Indicaciones necesarias

Dependen de la textura y conformacin del perin

Textura del perin Conformacin del perin

fetales

El exceso de volumen fetal. Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodacin como en el caso de:

presentacin de cara presentacin de nalga

Partos muy rpidos, a menudo de un nio de tamao macrosmico, ocasiona una violenta distensin del perin. Acortamiento de la fase expulsiva, con la intencin de reducir el riesgo de sufrimiento fetal.

operatorias

En intervenciones obsttricas: frceps, vacuum extractor esptulas de Thierry distocia de hombros ayuda manual en el parto de nalgas Por esta razn, la episiotoma es una tcnica coadyuvante, que evita el posible dao tisular del canal blando, al tiempo que facilita la rpida y fcil extraccin fetal.

Clasificacin
De

acuerdo con su posicin en relacin con la lnea media puede ser:

Lateral Medial Medio-lateral

La incisin parte de la horquilla vulvar y

se dirige a la tuberosidad isquitica. Desde la comisura vulvar posterior y sigue un trayecto diagonal en el perin.
y forma un ngulo de 45 con la horizontal, en direccin a la tuberosidad isquitica.

Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda dependiendo del operador.

Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud de aprox. 4 cm. Debe hendirse la piel del perin, la vagina, los msculos superficiales, y sobre todo, el fascculo puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser completa.

Media

Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del perin Entre dos carnculas (horquilla vulvar) y se dirige sobre el rafe vulvoanal. Desde la comisura posterior de la vulva hasta la cercanas del ano siguiendo la lnea del rafe perineal.
Poco hemorrgica Ms anatmica Fcil de reconstruir Menos dolorosa

Ventajas:

Desventajas:

Riesgo de que la incisin se propague hasta el esfnter anal

Aumento de rectovaginales fstulas

Tipo de episiotoma
Caractersticas
Reparacin quirrgica Cicatrizacin defectuosa Dolor postoperatorio

media
fcil rara mnimo

mediolateral
ms fcil ms frecuente frecuente

Resultados anatmicos
Perdida sangunea

excelente
menor

ocasionalmente defectuosos
ms

Dispareunia
Extensiones

rara
frecuentes

ocasional
raras

Lateral

Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontalmente a 90 hacia la rama isquiopbica. Seccin del canal excretor de la glndula de Bartholino, origen de quistes.

Reparacin delicada. Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimtrica. Debilita el centro fibroso del perin. Isquemia del ngulo perineovulvar posterior. Causa de necrosis cutneas o cicatrices viciosas. Ms hemorrgica.

La EP se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir, cuando la presentacin se apoya en el perin, en el 4to. plano de Hodge, y durante una contraccin hasta un dimetro de 3 a 4 cm.
Antes de distender y de dilatar el anillo vulvar.

Tcnica de episiotoma.

Msculos del perin que se afectan en la episiotoma habitual:

1. Constrictor de la vulva 2. Bulbo cavernoso 4. Transverso (segmento A-B)

Proteccin del perin en las contracciones

Infiltracin de anestesia en toda la regin, se infiltra tambin el introito.

 Se introducen los dedos ndice y medio para proteger el feto y se realiza el corte. Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar recto. Hacerlo durante una contraccin para enmascarar el dolor.

Se espera que la cabeza descienda

Proteger perin para evitar desgarros.

Consiste en la sntesis de la episiotoma. Es la reparacin, mediante suturas, de la herida dejada por la episiotoma.

Material de Sutura: Sutura absorbible y no absorbible. Entre el material absorbible se encuentra el catgut crmico, dexon y vicryl. Para la sutura transcutnea, las absorbibles han reemplazada a las no absorbibles.

Material de sutura:
Algunos autores consideran a los derivados del acido poliglicolico como los de eleccin, por su mayor reduccin del dolor y de necesidad de analgesia. Las suturas no absorbibles (seda, nylon), utilizados en la reparacin de la piel, causan mayor dolor.

Reparacin: debe ser lo ms anatmica posible, restituir la funcin muscular normal.

Condiciones de asepsia quirrgicas:

Limpieza del perin Campos y guantes estriles Tampn vaginal La reparacin requiere una adecuada analgesia que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse infiltrando con lidocana al 1% los dif. planos y dando plazo de espera suficiente.

La sutura realiza en planos separados, se divide en tres pasos:

Vagina: incluye el plano Submucoso y la aponeurosis, es una sutura con puntos continuos pero sin estrangular los bordes de la herida.

Continua la reparacin muscular

Despus del cierre de la insicin vaginal y de volver a unir los bordes cortados del anillo del himen se anuda y corta la sutura.

A continuacin se colocan 3 o 4 puntos en la aponeurosis y el msculo del perin incidido.

Se colocan puntos a travs de la piel y aponeurosis subcutnea sin apretarlos.

Reparar mucosa rectal con puntos finos.

A continuacin se aproximan los extremos desgarrados del esfnter anal con 2-3 puntos sueltos.

Una sutura continua se lleva hacia abajo para unir con la aponeurosis superficial.

Conclusin de la reparacin , la sutura se lleva hacia arriba con un punto subcuticular.

COMPLICACIONES

Fstula Recto vaginal. Dehiscencia de heridas Fasceitis necrotizante. Incontinencia fecal. Dolor postoperatorio. Afectacin de las Glndulas de Bartholin

COMPLICACIONES

Hematoma considerable, si el corte se realiz muy temprano. Corte demasiado tarde, provoca extensin de los msculos del suelo perineal. Prolapso del corte de Episiotoma Desgarros agregados

COMPLICACIONES

Desgarros:

Afecta horquilla vaginal.

perineal,

piel,

mucosa

Afecta adems la mucosa y aponeurosis y msculos del perin, extiende a uno u otro lado de la vagina. Afecta hasta el esfnter anal. Se extiende hasta la mucosa rectal y deja al descubierto la luz del recto, regin uretral.

COMPLICACIONES

Los desgarros vaginales se producen por la accin de: Partos forzados Rotaciones intravaginales del frceps Dilataciones violentas de vaginas fibrosas Mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores.

COMPLICACIONES

Los desgarros vaginales se producen por la accin de: Partos de fetos voluminosos Cuando la cabeza fetal se desprende con dimetros mayores a los normales

 Los desgarros vulvoperineales se

producen por la accin de Sobre distensin mecnica del perin Instrumentos o manos del obstetra Tejidos fibrosos en las primparas aosas Cicatrices anteriores que no se dejan distender Edema, hipoplasia , perin alto de la pelvis en retroversin

 Los desgarros vulvoperineales se

producen por la accin de Pelvis estrechas con ngulo pbico muy agudo Variedades occipitosacras, que se desprenden en su orientacin posterior con mayor distensin del perin

MUCHAS GRACIAS