Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-300-A-05

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Escoliosis
B Biot JC Bernard C Marty C Touzeau M Stortz

Resumen. La escoliosis idioptica es una deformidad tridimensional de la columna vertebral, de causa desconocida, que se acompaa de modificaciones globales en el tronco, las cuales repercuten sobre las extremidades. Una vez constituida, evoluciona a lo largo de toda la vida, principalmente durante el perodo de crecimiento y en la senectud. Las fuerzas ejercidas sobre las concavidades anmalas condicionan la estructuracin de los defectos. Estos elementos pueden medirse de modo riguroso y reproducible, a fin de evaluar las transformaciones en las curvaturas primarias y de compensacin. La eliminacin de factores agravantes deletreos, gracias a un programa de rehabilitacin proyectado y dirigido correctamente, constituye la base del proceso de rehabilitacin y readaptacin.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: escoliosis idioptica, objetivos de la rehabilitacin, estrategias de la rehabilitacin.

Introduccin
La escoliosis ha tenido mala prensa durante mucho tiempo, debido a los trastornos funcionales, estticos e incluso neurolgicos que complican las formas graves. Desde hace unos cincuenta aos, la mejor comprensin de los problemas concurrentes ha permitido, merced a la deteccin precoz y al tratamiento inmediato de los defectos progresivos, transformar su pronstico. Este nuevo enfoque teraputico ha producido sus frutos. La ms mnima relajacin de estas estrategias puede conducir nuevamente a formas consideradas inaceptables (fig. 1). Ahora bien, aun en ausencia de tratamiento, muchas escoliosis no alcanzan nunca un estadio grave. La distancia entre hacer demasiado y mantenerse a la expectativa es escasa, por lo que se requiere un gran rigor. La etiologa no puede identificarse en el 80 % de los casos.

Definiciones y problemas
La escoliosis consiste en una desviacin tridimensional de un segmento de la columna vertebral, el cual suele abarcar

Bernard Biot : Mdecin de mdecine physique et radaptation. Jean-Claude Bernard : Mdecin. Michle Stortz : Masseur kinsithrapeute, moniteur cadre. Centre mdicochirurgical de radaptation des Massues, 92, rue Edmond-Locard, 69322 Lyon cedex 05, France. Catherine Marty : Praticien hospitalier, unit de neuro-orthopdie et de scoliose, hpital Raymond Poincar, Garches, 92380 France. Catherine Touzeau: Mdecin, centre pour tout-petits Antony, France.

de cinco a siete vrtebras [10, 17], dibujando un arco de circunferencia. La vrtebra ms distante del eje terico se conoce como vrtebra apical. Siempre es la misma para una escoliosis dada. Esta vrtebra gira en torno a s misma y presenta la mxima rotacin, mantenindose horizontal. Su topografa determina la localizacin anatomorradiolgica de la enfermedad. En cada extremo de la curvatura, la vrtebra ms inclinada en relacin con la horizontal se denomina vrtebra lmite. Tambin recibe el nombre de vrtebra neutra cuando carece de rotacin. Este defecto es permanente y no puede reducirse por completo, cualquiera que sea el mtodo empleado para ello. Dicha anomala en el apilamiento de las vrtebras se sita en un plano del espacio que vara de una escoliosis a otra, modificndose con el paso del tiempo. Por encima y por debajo de esta curvatura se forman las curvaturas compensadoras (o secundarias). La verticalidad del tronco queda preservada. De este modo, la cabeza y sus mecanismos de regulacin del equilibrio y la postura (ojos, odos, laberintos, etc.) conservan una disposicin espacial normal. La curvatura compensadora es una media curva, de menor importancia que la principal. Su rotacin es mnima. Su magnitud depende de la curvatura original y del nmero de vrtebras incluidas. Cuanto ms acentuada sea la curvatura principal y menor cantidad de vrtebras formen la de compensacin, ms exagerada ser sta, y viceversa. El plano que ocupa viene impuesto por el de la curvatura principal,

la pelvis y la cabeza; as pues, tambin se sita en un plano del espacio inherente a cada escoliosis. En la medida en que se acople a la curvatura principal y conserve una correcta capacidad funcional, ejercer su papel de compensacin; si se excede, la inadaptacin generar nuevas y nefastas cargas, perjudicando a la pelvis e incluso a la cintura escapular. Cuando esta capacidad de acomodacin se sobrepasa, se produce una dislocacin rotatoria, acaso varias, en el punto de unin de las curvaturas. La progresin de la curvatura secundaria puede entonces inducir nuevos condicionantes sobre la principal. Los factores que provocan la estructuracin van acumulndose paulatinamente [1, 36]. Las curvaturas patolgicas alteran el reparto de las fuerzas que recorren su concavidad, y pueden llegar a deformar el armazn cartilaginoso de las vrtebras en personas muy jvenes y, por consiguiente, ms adelante, las propias vrtebras. El ncleo es expulsado hacia la convexidad (fig. 2A). Es entonces cuando se renen las condiciones para su progresin. Estas presiones excesivas determinan una serie de modificaciones bioqumicas e histolgicas que conducen, en el adulto, a la degeneracin discal y a la artrosis articular en el lado cncavo (fig. 2B) [8, 17]. Contrariamente, la ausencia de presin sobre la convexidad favorece su menor contenido mineral seo [2, 4]. Estos trastornos influyen ms sobre la calidad que sobre el movimiento global del tronco mientras la artrosis no alcance un grado mayor. Las zonas hipomviles disponen de una regulacin

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Escoliosis

Kinesiterapia

Objetivos teraputicos
Todo defecto nocivo ha de ser detectado precozmente para que el tratamiento sea el adecuado. La evaluacin de los parmetros, repetida a lo largo del tiempo, conduce a un pronstico que sigue siendo difcil de establecer. Curar una escoliosis, es decir, tener como objetivo el grado cero, es ilusorio, con excepcin de algunas formas de escoliosis infantil; si bien no deja de ser un objetivo al que debe tenderse. Corregir el trastorno contina perteneciendo al campo de la ciruga, aun a costa de una artrodesis ms o menos amplia. La prctica de la medicina fsica, rehabilitacin, balneoterapia, readaptacin, uso de ortosis o ergoterapia est destinada a aliviar las fuerzas deletreas, evitando as, en la medida de lo posible, la estructuracin de las curvaturas y los factores agravantes. Al reducir las curvaturas merced a una correcta flexibilidad y a un buen patrimonio muscular, incluso por medio de dispositivos ortopdicos no compresivos, es posible distribuir ptimamente la transmisin de fuerzas entre los pilares anteriores y los posteriores, por un lado, y sobre ambas columnas interapofisarias posteriores, por otro. Una empresa de semejante calibre obliga a un enfoque propioceptivo, condicin indispensable para una adecuada reprogramacin neuromotriz. La musculatura reajustada alrededor de la posicin corregida facilita su gestin. El acondicionamiento del entorno simplifica esta conducta. As, de no poder actuar sobre el componente estructural en un momento dado, la mejora del ingrediente postural evita aquellos factores agravantes que le son atribuidos [9, 28]. De ah que la rehabilitacin no deba reducirse a unos cuantos ejercicios, sino que abarca un conjunto de tcnicas encaminadas a disminuir la magnitud de las deformidades, en un intento para que la columna desviada se acerque lo ms posible a su posicin idnea, al igual que los defectos concomitantes. Esta rectificacin ha de ser mantenida lo mejor posible las 24 horas del da.

2 El tratamiento de la escoliosis libera las tensiones para poder volver a lograr la verticalidad vertebral, eludiendo as los factores de estructuracin. Las fuerzas que actan sobre el lado cncavo expulsan los ncleos hacia la convexidad (A). Las fuerzas del lado cncavo remodelan el tejido seo y, por lo tanto, la morfologa de la vrtebra, de los discos y de las articulaciones posteriores de ese mismo margen (B) (lesin del disco seguida de artrosis anterior y posterior). Este fenmeno puede analizarse perfectamente mediante la gammagrafa (B).

1 En ausencia de tratamiento apropiado (tratamiento ortopdico mal orientado), la escoliosis prosigue su curso durante todo el crecimiento. Es necesario un seguimiento estricto para tratar con rigor cualquier defecto progresivo, a fin de evitar el desarrollo de formas perjudiciales. A. Escoliosis de 32 entre D6-D11 en un paciente de 10 aos y medio de edad, Risser 0, curvatura compensadora de 22 entre D12-L4. B. A la edad de 19 aos y medio, tras un tratamiento mal enfocado, escoliosis dorsal de 66, curvatura compensadora lumbar de 50.
perturbada, ya que existe un defectuoso reparto de los diferentes tipos de fibras musculares y una escasa proporcin de haces neuromusculares [13]. Dichas zonas se asocian a reas hipermviles que deben proteger. La escoliosis se acompaa muchas veces de una espalda plana, poco funcional. Tal rectificacin tiene consecuencias sobre las articulaciones, cuyo movimiento se realiza bajo presin. Un dorso hundido ha de ser corregido, debido a que constituye un obstculo 2

para la reduccin de la escoliosis. Los msculos y ligamentos se adaptan a la deformidad. Su funcin sobre la postura y el movimiento se encuentra alterada. La propiocepcin deja de ser percibida con normalidad [19]. La caja torcica, el diafragma y el abdomen estn embarcados en la deformidad vertebral. De ello se deriva un cierto grado de insuficiencia respiratoria restrictiva, proporcional al ngulo de la escoliosis, y modificaciones espaciales del contenido abdominal. La funcin de proteccin neurolgica queda respetada gracias a la escasa modificacin que sufre la morfologa del conducto vertebral, excepto en algunos raros casos particulares. El perjuicio esttico es un hecho constante, ms o menos difcil de aceptar por el propio paciente y sus allegados. Este aspecto debe ser tenido en cuenta, sea cual fuere la edad del paciente. Por ltimo, es probable que en el determinismo de las escoliosis intervenga un factor gentico. La influencia de hormonas y neurotransmisores [12], las modificaciones hsticas (ligamentos, msculos, haces neuromusculares, etc.) y el problema de regulacin de la postura del equilibrio y de la propiocepcin son elementos que intervienen en la expresin de la enfermedad [3, 16, 26, 29, 30, 40]. Hasta la fecha, estos elementos pertenecen al mbito de la investigacin y no son extrapolables tal cual a la clnica.

Evaluacin
Cada defecto ha de ser cuantificado de la manera ms exacta. Estos datos deben quedar integrados en la evaluacin global del paciente escolitico, a fin de asignarles un valor relativo y otro absoluto. Las condiciones metrolgicas han de ser rigurosas para poder comparar, conforme avancen los aos, los mismos parmetros escrutados en idnticas condiciones [10, 32, 34].

Kinesiterapia El examen fsico de la columna se realiza a travs del resto de componentes del tronco, los cuales introducen nuevas variables. nicamente las apfisis espinosas, fcilmente accesibles, sirven de referencia directa, al estar situadas a cierta distancia de estructuras ms importantes, como el cuerpo vertebral o las articulaciones interapofisarias (fig. 3).
EVALUACIN ESTTICA
I

Escoliosis
I

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Curvaturas anteroposteriores

Se miden en milmetros, situando la plomada tangente al plano ms posterior y anotando cules son las apfisis espinosas ms cercanas y las ms distantes.
I

Desviacin lateral

Longitud

Sus oscilaciones pueden ser consecuencia del crecimiento, de la incorrecta verticalidad del cuerpo o de una mala postura en el momento de la medicin, as como de las variaciones en la altura de discos o vrtebras, o tambin pueden deberse a la modificacin de las propias curvaturas raqudeas.
I

Se indica al paciente que debe inclinarse hacia delante mientras mantiene las manos juntas, simtricamente entre las rodillas, se comprueba cmo la vrtebra apical es la que ms se aleja de la lnea media, hecho tambin observado cuando se coloca la plomada entre C7 y el pliegue interglteo.
I
A B

Desnivel de la giba

Extremidades inferiores

Se explora con el paciente en anteflexin y la pelvis horizontal, anotndola en milmetros. La asimetra entre ambos hemitrax constituye el corolario de la rotacin vertebral y de un eventual pliegue costal ms o menos angular.
I

No presentan defecto especfico alguno en la escoliosis, sino que contribuyen al equilibrio de la curvatura, lo que conlleva variaciones posturales.
I

Idntica evaluacin, realizada en posicin de decbito

Pelvis

Se encuentra nivelada, eventualmente gracias a la compensacin que aparece ante una desigualdad en la longitud de las extremidades inferiores, destinada a asegurar un correcto soporte de la columna. En determinados casos puede quedar parcialmente asimilada al defecto.
I

El defecto persiste, dado que es estructural. La variacin entre las dos mediciones efectuadas, en carga y en decbito, proporciona informacin relativa al componente postural. Este hundimiento raqudeo es un importante elemento a tener en cuenta.
I

Algunas herramientas

Aspecto del trax

Es inconstante. Muchas veces se muestra aplanado en sentido anteroposterior. En su superficie anterior se localiza una giba contrapuesta [39].
I

Su aparicin en el mercado tiene como finalidad la cuantificacin ms rigurosa de estos parmetros [21, 38]: escolimetro, captores pticos, como los empleados en concepcin asistida por ordenador, etc., ninguna de las cuales ha sido realmente validada hasta la fecha.
I

Musculatura

Eje occipital

Se establece merced a una plomada extendida entre C7 y el pliegue interglteo. Cualquier eventual desviacin izquierda o derecha ha de ser cuantificada.
I

3 A, B, C y D. Escoliosis dorsal derecha de 24 entre D6-D12, giba de 18 mm. Adaptacin de las cinturas y extremidades. E. Apreciacin de la giba. F. Examen de los segmentos raqudeos en flexin.

Los msculos quedan acortados en la concavidad y distendidos en la convexidad. Su estudio se realiza no slo siguiendo las reglas del testing, sino tambin con evaluaciones isocinticas o por medio de la ecografa, la electromiografa o la resonancia magntica (RM).
I

Hombros y cintura escapular

I

En principio, dibujan una lnea horizontal y sin rotacin. Los msculos pectorales pueden resultar retrados de un modo ms o menos asimtrico. El omplato del lado correspondiente a la giba sobresale ms, quedando ms orientado hacia delante que el omplato del sector cncavo, enclavado contra su superficie costal.

Eje gravitacional de perfil

Estudio neurolgico

Se controla por medio de una plomada que, desde el conducto auditivo externo, pasa por el hombro, trocnter y rodilla hasta alcanzar el tobillo. El ms mnimo desequilibrio anterior o posterior debe ser registrado cuidadosamente, ya que puede modificar, entre otros parmetros, la lordosis lumbar y la movilidad.

Completa este tratamiento. Sigue las pautas normales.

EVALUACIN DINMICA
I

Cul es la magnitud del movimiento vertebral?

La distancia manos-suelo es un baremo reproducible que juzga el resultado de 3

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Escoliosis
sis espinosas. Puede ser calculada con ayuda de un torsimetro. El bostezo convexo de los discos es manifiesto algunas veces, acaso acompaado de una huella nuclear, seal inequvoca de la importante estructuracin de la curvatura. En el lado de la concavidad, la altura de los discos puede verse disminuida, lo que indica su alteracin. Se observa una inclinacin costal diferente entre la convexidad y la concavidad, que puede llegar a medirse. La disposicin de los diafragmas difiere entre el lado cncavo (horizontalizado) y el convexo (verticalizado). La inclinacin de L4 con respecto a la base del sacro (ASASIL o ASIL) [altration structurale du socle iliolombaire, alteracin estructural de la plataforma iliolumbar] requiere el cierre del ngulo iliolumbar; se comporta como un pedestal para la columna. La radiografa lateral, a modo de control espordico, se realiza disponiendo las extremidades superiores sobre un soporte adecuado. La estimacin de los parmetros plvicos (incidencia, inclinacin, desequilibrio, etc.) permite interpretar mejor los defectos de la curvatura. La espalda es a menudo plana; la columna cervical se sita entonces en cifosis. La morfologa vertebral, la altura de los discos y la osificacin de los rebordes son aspectos a tener en cuenta. Los estudios en reduccin (suspensin, decbito o bending) determinan los componentes posturales y estructurales de los ngulos, la rotacin y la asimetra discal, costal, diafragmtica, etc. El estadio de maduracin sea se verifica a nivel de la pelvis (cartlago o Risser) y columna (rebordes), eventualmente por medio de nuevas radiografas.
OTROS EXMENES

Kinesiterapia luacin de la propiocepcin y de los mecanismos reguladores del equilibrio es, hoy por hoy, compleja, aunque trascendental. La posturologa se encuentra todava en una fase inicial.
ORDENADOR

la flexin de la pelvis y el tronco (columna + costillas + vsceras). En ocasiones se ve obstaculizada por los msculos isquiotibiales. La extensin se calcula merced a la distancia recorrida por el esternn, o bien, se mide su ngulo con respecto a la vertical. La pelvis puede quedar limitada por unos flexores de las caderas excesivamente cortos. El procedimiento, en lo que se refiere a la inclinacin a derecha e izquierda, es similar. La rotacin en sentido de las agujas del reloj y en sentido contrario se estima en grados, girando al paciente a derecha e izquierda, preferentemente sentado ste de forma estable, con las manos juntas y los antebrazos extendidos. Las herramientas ms sofisticadas siguen siendo costosas y no totalmente validadas (Motion analysis, raqumetro, inclinmetro, Spinalmouse, etc.).
I

Permite reconstruir tridimensionalmente la columna [5, 15] a partir de radiografas obtenidas en dos planos ortogonales determinados con exactitud. De este modo, pueden multiplicarse los planos de visualizacin de estas curvaturas, a fin de ampliar su comprensin y lograr una mejor respuesta teraputica.
FICHA DE ESCOLIOSIS

Cul es la calidad del movimiento?

Aun cuando puede ser armonioso, muchas veces existen segmentos rgidos, rodeados de reas mviles, que es preciso descubrir en las radiografas para poder identificar su eventual causa.
EVALUACIN RADIOLGICA

Todos estos valores se reflejan en una ficha (fig. 4), de tal forma que las modificaciones de los parmetros con el tiempo resultan fciles de analizar. Para que la variacin de un dato concreto tenga sentido, ha de acompaarse de cambios concomitantes en el resto de las medidas.

Proyecto de rehabilitacin
OBJETIVOS

Las imgenes parciales slo suministran una informacin incompleta, por lo que carecen de utilidad. El tamao de la placa depende de la altura del tronco del paciente. En la propia pelcula radiogrfica se encuentran todos los elementos necesarios para su anlisis clnico. La interpretacin de las imgenes nicamente es factible tras su confrontacin con los datos clnicos. Cada radiografa ha de aportar un elemento especfico, de tal manera que la ecuacin riesgo (irradiacin)/beneficio sea respetada. Las radiografas de perfil precisan mucha mayor irradiacin que las frontales. La radiografa es una visin en dos dimensiones de elementos situados en distintos planos. El efecto de proyeccin se acompaa de una modificacin del objeto analizado cuando ste no se encuentra estrictamente en el plano estudiado. Adems, el riesgo de error en la cuantificacin de una escoliosis es aproximadamente de 5 [10, 34]. En la radiografa de frente se observan la cintura escapular y la plvica. Entre ambas, pueden medirse la escoliosis y las curvaturas de compensacin. El ngulo de Cobb de la curvatura principal es fundamental; el resto de parmetros guardan correlacin con l. La rotacin de las vrtebras se aprecia gracias a los pedculos o a las apfi4

La rehabilitacin trata de organizar lo mejor posible las capacidades funcionales de la columna, con la finalidad de reducir las presiones que agravan el componente estructural de la deformacin. Este intento, inicialmente analtico, ha de integrarse progresivamente en los actos y gestos de la vida cotidiana. Los avances que pueda experimentar el entorno facilitan dicho proceso [6, 24, 35, 37].
PROPSITOS DE LA REHABILITACIN
I

Otras exploraciones complementarias (RM, escner, etc.) slo son tiles en casos excepcionales [5].
ESPIROMETRA

Movilidad

Contina siendo indispensable, a sabiendas de que la insuficiencia respiratoria aumenta proporcionalmente al ngulo de la escoliosis. Cuando se trata de curvaturas leves, es frecuente que no llegue a solicitarse en la prctica diaria [18, 34].
EVALUACIN DE OTROS FACTORES

Est condicionada por las articulaciones interapofisarias, cuyo engranaje depende del comportamiento del disco intervertebral. Cualquier lesin de una porcin del segmento intervertebral repercute en las otras estructuras adyacentes. Al igual que en las dems articulaciones, el trabajo de rehabilitacin se centra en el rodaje. Obliga a la descoaptacin, y tiene lugar nicamente siguiendo una ptica de armona del movimiento bajo control propioceptivo.
I

Es objeto de investigacin en lo que se refiere a la escoliosis idioptica. Los diversos procedimientos se inspiran en ciertas etiologas que determinan experimentalmente una escoliosis. La eva-

Musculatura

Absolutamente necesaria para ejecutar un gesto coordinado y mantener una postura apropiada. Por consiguiente, ha de ser correcta.

Kinesiterapia
10/1 1/89 09/0 1/90 11/0 6/90 01/0 1/91 01/0 7/91

Escoliosis
16/1 2/91 15/0 7/92 25/0 1/93 16/0 7/93 10/0 6/96 17/0 2/97 19/1 2/97 02/0 7/98 13/0 1/99 07/0 2/94 13/0 6/94 12/1 2/94 12/0 6/95 11/1 2/95 08/0 7/99 10/9 9

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Fecha Risser Edad sea Edad real Tratamiento

D5DII

0 tiempo parcial

3+

5 1/2 5 3/4 g 33
en decbito

6 3/4

7 1/2

8 3/4 9 1/2 10 10 1/210 1/2 11 11 1/2 12

13 13 1/2 14 14 3/4 15 Primeras reglas

15 1/2 16 Milw Milw 20 12 25 17

Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw Milw 22 Cors de Milwaukee 21 16 25 13 20 17 18 15 14 17 16 16 20 16 21 21 15 15 18 19 15 12 18 11 12 11 10 15 20 15 23 15

Radios
Curvatura secundaria DIIL3

20

TALLA GRADOS 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40

6 5 4 3 2 1 0

160 150 140 130 120 110 100 124 127 120 122 90 116 113 80 Talla 70 60 50 40 33 30 Curvatura 25 22 21 20 20 principal 16 con cors 10 17 13 0

145 148 140 142 136 138 131 133

152

163 164 159 161

165 165

18 15

14 17

16

20 16

21

15

18 15

19 18 12 11

20 12 10 11 15

23 15

ESPIROMETRA

4 Ficha simplificada de una escoliosis. Escoliosis similar a la de su madre (intervenida). Cors de Milwaukee empleado a tiempo parcial en casa, asociado a un programa de rehabilitacin. Supresin prevista con Risser 5 (la osificacin del segmento dorsal finaliz tardamente).
Una vez relajados, los msculos pueden contraerse eficazmente para llevar a cabo un movimiento; en alerta, se adaptan a las variaciones que imponen las circunstancias, no siempre previsibles; bien equilibrados, gestionan sobriamente la postura gracias a la coordinacin entre agonistas y antagonistas. Al contrario, cualquier tensin o contractura origina fuerzas que contribuyen a la inadaptacin gestual o postural. Se acrecientan las presiones sobre las estructuras que sustentan. Los msculos correspondientes a la concavidad quedan retrados, por lo que es preciso estirarlos; los situados en la convexidad estn distendidos, de ah que sea necesario acortarlos.
I

el movimiento especfico de una u otra zona. Esta movilidad intrnseca es indispensable para la correcta adaptacin de cada uno de los segmentos intervertebrales, en un intento por aproximar las curvaturas vertebrales lo ms posible de su ideal. Se distinguen tres ejemplos tpicos de mala disposicin de la columna: la espalda hueca, sobre un eje gravitacional trasladado hacia delante con respecto a la pelvis; el incremento de la lordosis, generada por la retroposicin de los hombros; la posicin de las cinturas en rotacin.
I

Ventilacin

Propiocepcin

Movimiento

Es el resultado de la suma del desplazamiento de los diferentes segmentos intervertebrales. Dicho movimiento ha de ser armonioso. Son dos las grandes categoras en que pueden dividirse los movimientos que deben ser logrados para llegar a ser ejecutables de manera voluntaria: el movimiento global del tronco, que garantiza un desplazamiento relativo entre ambas cinturas;

Se explora a travs de las sensaciones producidas por la solicitacin de los diferentes receptores articulares, tendinosos y musculares. Cada movimiento y cada postura han de ser discernidos espontneamente. La posicin correcta debe ser reconocida entre todas aquellas posibles, y ser establecida con sumo cuidado. La reprogramacin neuromotriz asegura el reajuste local y global de la columna, permitindole acercarse a su arquetipo en cuanto a los actos y gestos de la vida cotidiana. La posturologa facilita este proceso.

La bsqueda de una amplitud torcica adecuada facilita el intercambio alveolocapilar, siempre y cuando el ritmo ventilatorio sea el correcto, principalmente su frecuencia. La utilizacin de la capacidad vital en el campo de la espiracin mejora la funcin de ventilacin. En presencia de una insuficiencia respiratoria grave no es posible seguir adaptndose al esfuerzo, principalmente en altitud. Los frmacos depresores del sistema nervioso acentan el problema. Al reducir la superficie de intercambio gaseoso, las afecciones broncopulmonares pueden descompensar la situacin. Cualquier sobrecarga ponderal agrava, incluso descompensa un equilibrio, en ocasiones precario [27].
ESTRATEGIAS DE LA REHABILITACIN
I

Concienciacin de la deformidad

Debe hacerse naturalmente, sin polarizar la atencin, con el fin de evitar cualquier fijacin psicolgica acerca de la enfermedad. Es visual, delante del espejo, sin olvidar las adaptaciones a distancia (cintura escapular y extremidades inferiores). 5

24/0 2/00 08/1 1/00

4 520 12 25 17

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Escoliosis
Esta posicin confortable se percibe conscientemente, convirtindose en la referencia propioceptiva de la postura correcta. A continuacin, debe ser ensayada en carga (de pie y en posicin sedente), facilitada por ejercicios activos de autoestiramiento axial, que atenan la curvatura. Los ejercicios de solicitacin muscular en posicin corregida, a partir de una musculatura relajada, facilitan la adaptacin de la columna a los actos y gestos de la vida diaria. El trabajo de disociacin de las cinturas facilita la consecucin de la autonoma del tronco con respecto a las extremidades, evitando las compensaciones a distancia. Es menester insistir acerca de la necesidad de suprimir, mediante tcnicas locales apropiadas: el enrollamiento de los hombros y la tensin de los msculos pectorales; las tensiones de los msculos estabilizadores de los omplatos, que bloquean el juego costal y la adaptacin de los movimientos de los miembros superiores; las retracciones, muy frecuentes, de los flexores de la cadera.

Kinesiterapia
ERGOTERAPIA

Es tctil. El masaje permite percibir la cubierta corporal a travs de la piel; pueden asociarse movilizaciones que promueven la sensacin de movilidad. La bsqueda de la mxima libertad articular, especialmente a nivel vertebral, tiene lugar en un marco de tranquilidad, incluso de relajacin, inicialmente en descarga (acostado), en ingravidez. La mejor posicin es la de decbito supino, con los miembros inferiores flexionados 90 sobre un soporte. Durante la espiracin, sin intervencin muscular activa, se relajan los msculos y se liberan los segmentos intervertebrales. Tanto la columna como la superficie posterior del tronco llegan a contactar progresivamente con el plano de trabajo. Las presiones a derecha e izquierda deben alcanzar un equilibrio, facilitando la sensacin de una espalda armoniosa. La movilizacin dorsal en sentido lateral origina un movimiento sin tensin. En ocasiones son tiles algunos ejercicios complementarios de flexibilidad (espalda redonda, espalda hueca, etc.). Paulatinamente, esta tarea ha de realizarse en decbito, con las extremidades inferiores extendidas.

El acondicionamiento del entorno y la ejecucin de gestos adecuados contribuyen a suprimir las cargas intiles [14].
INDICACIONES Y REALIZACIN

No existe una indicacin sistemtica a la hora de prescribir un tratamiento rehabilitador. Slo el estudio previo determina las imperfecciones en cuanto al funcionamiento o la insuficiencia de una u otra estructura. En tal caso, es preciso volver a ajustarlas, dependiendo de un pronstico que ha de ser establecido claramente. La estrategia puesta en prctica es eficaz. Si bien cada mtodo cuenta con elementos de inters, ninguno de ellos alcanza a proponer la finalizacin optimizada de los ejercicios [7, 11, 20, 22, 23, 25, 31, 33].
REHABILITACIN

Jams ha permitido reducir, ni siquiera frenar, una escoliosis en evolucin. Algunos documentos abogan en este sentido, pero sin aportar pruebas cientficas irrefutables. As pues, hoy en da es preciso, antes de establecer cualquier prescripcin, informar al interesado acerca de las limitaciones de estos procedimientos.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Biot B, Bernard JC, Marty C, Touzeau C et Stortz M. Scoliose. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-300-A-05, 2001, 6 p.

Bibliografa