INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS

Asuncin Pino Vzquez. Marta Brezmes Raposo. Unidad de Cuidados

Intensivos Peditricos y Neonatal del Hospital Clnico Universitario de
Valladolid.
Ultima revisin: 2012.


1. INTRODUCCIN
Son sustancias orgnicas derivadas del cido fosfrico. Se utilizan
habitualmente como insecticidas en agricultura (para control de plagas) y
para uso domstico; pero tambin se usa en veterinaria, medicina, como
aditivo en algunas industrias y como arma qumica (terrorismo). Su
concentracin vara desde, el 1-5% en los de insecticidas de uso domstico
hasta el 85-90% en productos destinados a uso agrcola. En forma pura es
un aceite incoloro y prcticamente sin olor. Se absorben fcilmente, son
muy liposolubles con elevado volumen de distribucin en tejidos. Se
metaboliza en hgado y se excretan por va urinaria y heces. En los nios la
intoxicacin suele ser de forma accidental bien por ingestin, por contacto
con superficies contaminadas o por uso indebido de este producto como
pediculicida.
La sintomatologa puede ser desde leve a severa requiriendo su ingreso en
Unidad de Cuidados Intensivos.

2. CONCEPTO
El alto grado de toxicidad de los compuestos organofosforados se debe a la
inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa (AChE), cuya funcin es
desactivar la acetilcolina en el sistema nervioso, lo que provoca un exceso
de actividad colinrgica que es la responsable de la sintomatologa.
La acetilcolina es uno de los neurotransmisores ms importantes del sistema
nervioso, se encuentra en :
! Sinapsis colinrgicas del SNC
! Sinapsis pre y postganglionar de sistema nervioso (SN)
parasimptico
! Sinapsis preganglionar SN simptico y a nivel de glndulas
sudorparas
! Receptores colinrgicos de placa motora

La inhibicin de la AChE en sangre, SNC y otros tejidos, causa una excesiva
estimulacin de los receptores muscarnicos (corazn y glndulas
sudorparas), nicotnicos (msculo esqueltico, mdula adrenal y ganglios
autonmicos) y del sistema nervioso, como consecuencia de la acumulacin
de acetilcolina

Los organofosforados neurotxicos producen una inhibicin de la actividad
de la esterasa neurotxica (>80%) que se encuentra en cerebro, mdula,
SN perifrico, corazn, bazo y linfocitos y es la responsable de la
polineuropata retardada.


La unin del organofosforado a la acetilcolinesterasa es irreversible, por lo
que los sntomas pueden persistir hasta 3 meses que es el tiempo que tarda
en regenerarse.


3. ETIOLOGA:
La toxicidad por organofosforados se produce en diferentes
circunstancias
a. Laboral: la ms frecuente. La va de entrada es la inhalatoria o
cutneo-mucosa.
b. Accidental: Ingestin accidental del producto o alimentos
contaminados por estos insecticidas. Uso en terrorismo qumico
c. Voluntaria: con fines autolticos

Las vas de entrada son:
! Va area: la ms frecuente, inicio rpido de sntomas. Agricultores,
fumigadores!
! Va digestiva: en las intoxicaciones accidentales y en los intentos
autolticos. Clnica ms grave pero de inicio ms lento
! Va cutnea: Relacionado con exposiciones laborales o uso indebido
como pediculicida. Inicio de sntomas ms lento y de menor
gravedad.
! Va parenteral: excepcional

Al grupo de organofosforados, pertenecen entre otros: Malatin,
Paratin, Metilparathin Diazinn, Fentin, Clorpirifn y Diclofenotion.


4. CLNICA
El cuadro clnico comienza entre 30 minutos y 2 h tras el contacto,
dependiendo de la va de entrada, la dosis, el tipo de organofosforado
y la susceptibilidad individual. La dosis peligrosa oscila entre 0,1 y 5
g, segn el compuesto.

" Sndrome colinrgico: producido por la sobreestimulacin
colinrgica por acmulo de acetilcolina. Sntomas
muscarnicos, nicotnicos y de afectacin del sistema
nervioso central (SNC). Ver tabla I
" Sndrome intermedio: aparece a las 24-96 h, (hasta el 6
da). Se manifiesta como una parlisis de los msculos
respiratorios, proximales de extremidades, faciales y del
cuello. Puede persistir varios das y producir una
insuficiencia respiratoria severa que requiera ventilacin
mecnica.
" Neuropata retardada: A las 2-4 semanas.
Sistema nervioso perifrico: El cuadro se inicia en
extremidades inferiores en forma de calambres y
parestesias no dolorosas que progresan hacia un
cuadro tpico de segunda motoneurona o inferior, de

evolucin retrgrada, centrpeta y ascendente
(parlisis flcida e hiporreflexia).
Sistema nervioso autnomo: Frialdad y sudoracin
en extremidades inferiores.
Sistema nervioso central: sndrome piramidal o de
primera motoneurona o superior, con signos de
espasticidad e hiperactividad de los reflejos
tendinosos profundos excepto el aquleo

" Otros:
Hiperglucemia, acidosis metablica, cetosis,
hipocaliemia y leucocitosis
Insuficiencia respiratoria grave que en ocasiones es
la causa de la muerte
Neurolgicas: alteraciones neuropsicolgicas
crnicas inespecficas.
Arritmias cardiacas
Toxicidad directa del producto: signos de
inflamacin, ulceracin y/o necrosis. Hepatitis,
pancreatitis e insuficiencia renal aguda.


5. CRITERIOS DE GRAVEDAD
Se pueden clasificar segn severidad en grados (segn Phone Score del
Programa Internacional de seguridad qumica) Ver Tabla II
! Grado 0: no intoxicacin
! Grado 1: Intoxicacin leve: sntomas irritativos y/o sndrome
muscarnico incompleto.
! Grado 2: Intoxicacin moderada: Sntomas muscarnicos y
nicotnicos
! Grado 3: Intoxicacin severa: Asocian compromiso cardiovascular,
respiratorio y/o del SNC , requiriendo soporte de funciones vitales
! Grado 4: muerte
A partir del grado 2, en el que requieren tratamiento con atropina, precisan su
ingreso en UCI.


6. DIAGNSTICO
! Historia clnica y de exposicin al txico
! Sintomatologa clnica y olor caracterstico a ajo.
! Exploraciones complementarias
! Mejora de los sntomas tras la administracin de atropina







7. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

! Reduccin de la actividad de la acetilcolinesterasa
plasmtica( < 60%) o intraeritrocitaria (<50% de la actividad
basal, una reduccin del ms del 90% se asocia con cuadros
graves)
! ECG de 12 derivaciones: Alargamiento de QT
c
, bradicardia o
taquicardia sinusal, bloqueos AV, extrasstoles ventriculares,
taquicardia ventricular tipo torsaides, PR alargado!
! Analtica sangunea: Leucocitosis
! Amilasas: Existe riesgo de pancreatitis por aumento de
secreciones y espasmo del conducto pancretico
! Rx de trax: Neumonitis qumica, broncoaspiracin o edema
agudo de pulmn en casos graves.


8. TRATAMIENTO

a. ELIMINACIN DEL TXICO
Es necesario eliminar la mayor cantidad posible del txico para
evitar su absorcin y contaminacin de personal sanitario.
! Va de entrada respiratoria: retirar al paciente de la zona
contaminada
! Va de entrada cutneo-mucosa: Hay que desechar la
ropa del paciente y lavar con abundante agua y jabn.
Se recomienda que el personal que lo realice utilice sistemas
de proteccin: guantes, mascarillas y gafas, as como una
zona bien ventilada y rotacin del personal.
! Va de entrada digestiva: realizar lavado gstrico y
administrar carbn activado a dosis de 1g/Kg. La eficacia
es mayor si se inicia durante la primera hora tras la
ingestin (mejor 30 minutos). En medio extrahospitalario
se puede inducir el vmito si se va a demorar mucho la
asistencia hospitalaria. Nunca administrar leche o aceite
ya que al ser liposoluble aumenta su absorcin.

b. ESTABILIZACIN INICIAL
Mantener va area permeable, respiracin y circulacin
adecuadas, control de bradiarritmias. (Regla del ABC).
Administrar oxgeno, y colocar al paciente en prono o decbito
lateral izquierdo (para evitar el vmito).
Iniciar la administracin de atropina para revertir los sntomas
colinrgicos
La causa ms frecuente de muerte es el fallo respiratorio.

c. SOPORTE VENTILATORIO
Los pacientes con intoxicacin moderada-grave pueden
presentar disminucin del nivel de conciencia, abundantes
secreciones e insuficiencia respiratoria por parlisis de los

msculos respiratorios, precisando en estos casos soporte con
ventilacin mecnica
La Succinilcolina, como relajante, para intubacin rpida est
desaconsejado, por que el frmaco es metabolizado por la
Butinilcolinesterasa lo que puede producir un bloqueo
neuromuscular prolongado. Utilizaremos un bloqueante
neuromuscular no despolarizante (tipo Vecuronio, dosis: 0,1
mg/Kg/dosis).

d. MEDICACIN
Atropina:
Revierte los sntomas colinrgicos y mejora la funcin
cardiaca y respiratoria. Cruza la barrera hematoenceflica por lo
que al contrarrestar los efectos de Acetilcolina en SNC controla
las convulsiones
Dosis: 0,05 mg/Kg/dosis (mnimo 0,1 mg) cada 5-10
minutos hasta signos de atropinizacin. Vas de administracin:
IV, IM o ET
Mantener atropinizacin entre 2 -12 h segn severidad, si
es necesario administrar en perfusin contnua: 0,02-0,08
mg/Kg/h, e ir disminuyendo dosis si los sntomas permanecen
estables al menos 6 h.
Signos de atropinizacin: Cese de hipercrinia, taquicardia,
rubicundez facial y midriasis

Oximas(Pralidoxima):
El uso de las oximas va dirigido a reactivar las
colinesterasas inhibidas por el organofosforado.
Eficaz para los sntomas nicotnicos. Su administracin
debe ser precoz en las primeras 6-24 h, siempre tras
atropinizacin.
Su efectividad y posibles efectos adversos han sido muy
discutidas. La respuesta a este frmaco depende del tipo de
Organofosforado, el frmaco es eficaz para los del grupo dietil
(parathin); para los del grupo metil, el efecto es escaso, pero
est indicada para el tratamiento tardo de la intoxicacin.
Dosis: 25-50 mg/Kg/dosis en infusin lenta en 30-50
minutos diluida en 100-200ml de suero glucosado, repetir en 1-2
h y cada 10-12 h si es necesario; o perfusin contnua tras la
primera dosis 8-10 mg/Kg/h (mximo de 0,5 g/h). Inicio de efecto
en 30 minutos. No atraviesa la barrera hematoenceflica pero
reduce las necesidades de atropina. Administracin iv o im
profunda
La dosis inicial no debe administrarse rpidamente, ya que
puede causar vmitos, depresin respiratoria, taquicardia e
hipertensin diastlica.

Benzodiacepinas:

Se utilizan para el tratamiento de la agitacin y las
convulsiones.
Diacepam IV: 0,05-0,3 mg/Kg/dosis o Loracepam IV: 0,05-
0,1 mg/Kg/dosis.
Puede empeorar la depresin respiratoria, pero si se utiliza
combinado con Atropina y Pralidoxima inhibe la depresin
respiratoria, previene el dao neuroptico y mejora el pronstico.

Bicarbonato sdico 1M:
En caso de intoxicaciones graves que cursen con acidosis.
Dosis 1 mEq/Kg diluido al medio en agua destilada

Sulfato de Magnesio:
Disminuye la toxicidad de los organofosforados al controlar
la Hipertensin y taquicardia ventricular (torsaides) y corregir la
hipomagnesemia (resistencia a atropina).
Difenhidramina:
Dosis: 1mg/Kg en nios, una sola dosis, o c/8 h va oral, se ha
recomendado como coadyudante. Reduce necesidad de atropina.
Contraindicado en pacientes con QT
c
largo.
e. OTROS

Plasmafresis-Hemodialisis: controvertido
Frmacos contraindicados: morfina, succinilcolina, teofilina,
fenotiazinas y reserpina. Las aminas adrenrgicas deben
administrarse slo si existe indicacin especfica como hipotensin
marcada.
9. EVOLUCIN
La mayoria de los pacientes se recuperan sin secuelas. Es conveniente
mantener observacin hospitalaria durante 36-48 h y control posterior en
Atencin Primaria. Vigilar la aparicin de sntomas del sndrome intermedio y
la polineuropata retardada.

Estn descritos en la literatura sntomas prolongados: sndrome astnico-
vegetativo, hipertensin, molestias gastrointestinales, alteraciones de
conducta y otros; en general relacionados con exposiciones prolongadas.

La mortalidad oscila entre el 2% y el 40%. Se han asociado con una mayor
mortalidad: la entrada del txico por via digestiva, la etiologa voluntaria y la
aparicin de complicaciones como: Insuficiencia respiratoria, arritmias,
bloqueo, parada cardiaca, lesin anxica cerebral irreversible y fracaso
multiorgnico.



10. BIBLIOGRAFA:

1. Asdrbal Cabrera Ortiz, Wilson Varela Rodrguez. Intoxicacin por
organofosforados. Rev Med, De Costa Rica y Centroamrica LXVI
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Tabla I. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INTOXICACIN POR
ORGANOFOSFORADOS

SINDROME MUSCARNICO SINDROME NICOTNICO AFECTACIN DEL SNC
! Miosis y visin
borrosa. Alteracin de
la acomodacin
! Hipersecreccin
bronquial, tos y
broncoespasmo
! Diaforesis, lacrimeo,
rinorrea y sialorrea
! Nuseas, vmitos,
dolor abdominal
! Incontinencia urinaria
y fecal
! Bradicardia,
hipotensin arterial y
Bloqueos A-V
! Fasciculaciones y
calambres
musculares
! Debilidad y parlisis
de la musculatura
estriada
! Taquicardia e
hipertensin
! Hiperglucemia
! Palidez
! Mioclonias

! Cefalea, confusin,
ansiedad,insomnio,
falta de
concentracin,
prdida de memoria
y psicosis
! Ataxia. Temblor,
disartria, vrtigo
! Hipotensin
! Depresin
respiratoria
! Convulsiones y
coma



Tabla II. CLASIFICACIN POR GRAVEDAD
Grado1(leve) Grado 2 (moderado) Grado 3( severo)
Digestivo Nuseas, vmitos,
diarrea, clicos
Nuseas, vmitos, diarrea,
clicos (++)
Sialorrea
Nuseas, vmitos,
diarrea, clicos (+++)
Sialorrea (+++)
Respiratorio Tos, disnea,
broncoespasmo
Tos, disnea, broncoespasmo
(++)
Hipoxemia
Tos, disnea,
broncoespasmo (+++)
Insuficiencia respiratoria
Neurolgico Cefalea. Mareo, vrtigo,
somnolencia, miosis
Coma superficial, miosis
puntiforme, convulsin
Coma profundo, miosis,
convulsiones (+++),
depresin respiratoria
Cardiovascular Taqui-bradicardia
Hiper-hipotensin (<90
mmHg)
Bradicardia extrema
Muscular Fasciculaciones Fasciculaciones (+++)
Piel Sudoracin Sudoracin(+++),
cianosis
Laboratorio Colinesterasa normal

Colinesterasa disminuida
(50-75%)
Colinesterasa disminuida
(>75%), hiperglucemia,
hipokalemia