Captulo 6. 2.

Fluidoterapia
7. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
Las indicaciones ms importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se recogen en el siguiente cuadro:
Cuadro 2 Indicaciones de la sueroterapia (40) Shock hipovolmico Deplecin de fludo extracelular Deplecin acuosa Deplecin salina Hipernatremia

7. 1. SHOCK HIPOVOLEMICO Se caracteriza por la disminucin del volumen circulante, con una perfusin inadecuada de todos los tejidos. Podemos diferenciar entre una hipovolemia absoluta ( por hemorragias, deshidratacin, quemaduras o aparicin de un tercer espacio ), de la hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la capacidad del sistema vascular ( por shock anafilctico, shock sptico o lesiones neurolgicas). Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir a un shock hipovolmico, con los consiguientes trastornos en el recambio gaseoso, nutritivo y metablico de las clulas, llevando a la hipoxemia tisular y a la acidosis metablica con grave afectacin celular que puede hacerse irreversible dependiendo de la duracin del shock establecido. Est claro que en estas situaciones la fluidoterapia desempea un papel primordial en la reposicin de la volemia. Est indicado utilizar de forma combinada soluciones coloidales y cristaloides en perfusin con control y monitorizacin tanto de signos y sntomas clnicos como de mtodos ms invasivos como la monitorizacin de las presiones venosa y pulmonar. Orientacin teraputica:

1-Quemaduras 4, 6, 32

La reanimacin de pacientes con quemaduras requiere la administracin de una cantidad suficiente de lquido que contenga sal por lo menos en cantidades isotnicas con respecto al plasma, pero que se encuentre libre de glucosa. Si se infunde glucosa durante este perodo se desarrollar un cuadro de hiperglucemia y glucosuria. En el caso de quemaduras pequeas puede emplearse la va oral, pero las quemaduras que abarcan ms del 20 % de la superficie corporal se asocian con leo paraltico, limitando as la utilizacin de la va gastrointestinal en una fase temprana. Cada una de las soluciones empleadas posee propiedades especiales que le confieren ventajas en determinadas situaciones particulares. Las soluciones salinas isotnicas son poco costosas y fcilmente accesibles. La solucin de Ringer Lactato, si bien es ligeramente hipotnica, es una de las ms utilizadas por su pH ms neutro y la presencia de otros electrolitos adems de sodio y cloro. Las soluciones salinas hipertnicas pueden reducir los requerimientos lquidos para mantener la perfusin a travs de la extraccin de agua intracelular. El aumento de la presin osmtica tambin puede contribuir a contrarrestar el flujo aumentado de agua hacia el interior de la escara por el incremento de la presin osmtica en los tejidos quemados. Los coloides no proteicos, como el dextrn, poseen un tamao molecular adecuado y aumentan la presin onctica lo suficiente como para mantener el volumen sanguneo y el volumen minuto cardaco extrayendo agua del espacio intersticial de los tejidos no quemados ms que desde el interior de las clulas. Este mecanismo trae como consecuencia una cantidad total de lquido menor y un grado menor de edema en los tejidos no quemados. No se observa ningn efecto real sobre el edema de los tejidos quemados a causa del aumento de la permeabilidad a ese nivel. El volumen sanguneo se normaliza con ms rapidez y eficacia con la administracin de cristaloides, debida a su capacidad de retener lquido. Las soluciones proticas, cuando son utilizadas junto con cristaloides tambin tambin reducen los requerimientos de lquidos totales y mantienen la estabilidad vascular si se administran despus de los desplazamientos significativos de lquidos y protenas observados durante las primeras 6-8 horas. Si se requiere la administracin inmediata de coloides es ms econmico administrar coloides sin protenas seguidos de soluciones proteicas a las 8-12 horas. La mayor parte de de las quemaduras en pacientes jvenes que abarcan menos del 50 % de la superficie corporal total no asociadas con una quemadura pulmonar pueden ser tratadas con una solucin isotnica de cristaloides. Los pacientes jvenes con quemaduras que superan el 50 % de la superficie corporal total, pueden beneficiarse con el empleo de soluciones salinas hipertnicas, las cuales mantendrn el volumen extracelular con una infusin total de lquido menor. Sin embargo, es importante evitar un estado hiperosmolar grave. Es posible que sea necesario administrar protenas para mejorar el volumen sanguneo y la coagulacin, sobre todo si se llevara a cabo

una reseccin hstica temprana. Este enfoque tambin es vlido para aquellos pacientes con quemaduras pulmonares en las que no es conveniente la administracin de un volumen exagerado de lquidos. Debe lograrse una velocidad de administracin de lquido que mantenga una perfusin adecuada reflejada en una excrecin urinaria de 0.5 ml/kg/h, una frecuencia de pulso de aproximadamente 120 latidos/minuto o menos y otras variables indicadoras de volumen intravascular adecuado. La velocidad de la infusin debe ser reducida en forma gradual en el curso de un perodo de 24 horas, para mantener una perfusin adecuada administrando el menor volumen de lquido necesario. Los requerimientos de lquidos durante las primeras 24 horas variarn entre 2 y 4 ml/kg de peso corporal/ % de superficie corporal total quemada segn el tipo de solucin empleada, la edad del paciente, el tamao de la quemadura y la presencia o ausencia de lesiones por inhalacin. El exceso de lquido administrado en una fase temprana del proceso de reanimacin no puede ser compensado por una disminucin de la velocidad de infusin posterior, puesto que el lquido administrado inicialmente ya se encuentra en gran medida en los tejidos y no puede ser extrado. La reposicin continua de las prdidas de agua libre, como consecuencia de la evaporacin y de las prdidas de protenas en los tejidos y la superficie quemada, debe ser sopesada en funcin del aumento de lquido intravascular a consecuencia de la reabsorcin del edema. Generalmente se requieren cantidades mnimas de sodio a causa de la sobrecarga de sodio inicial, a menos que las prdidas urinarias y gastrointestinales de sodio excedan las prdidas de agua. Ser necesario administrar glucosa en la medida en que los depsitos de glucgeno lo requieran. 2. Shock 4, 6, 32 La eleccin entre coloides y cristaloides viene determinada, principalmente, por la mayor o menor rapidez con que decidamos corregir la situacin de hipovolemia y el nivel de protenas plasmticas. Las soluciones cristaloides son tan efectivas como las coloidales, ms baratas e inocuas, pero para conseguir los mismos efectos expansores se precisa cuatro veces ms cantidad de volumen de infusin, dado que slo un 25 % de lquido permanece en el compartimento vascular, difundiendo el resto al intersticio con el consiguiente riesgo de aparicin de edema. De las soluciones coloidales descritas, podemos diferenciar dos tipos: aquellas, como el dextrano-40 y el Hemoc, que producen expansin del volumen intravascular mayor que el volumen infundido, por paso de agua intersticial hacia los vasos, aunque durante corto espacio de tiempo; y el otro tipo, dextrano-70 y Expafusn, que se caracteriza por expandir aproximadamente el mismo volumen infundido, pero durante

un tiempo ms prolongado. El empleo de sangre se hace necesario slo en aquellas situaciones de prdidas por hemorragias superiores a 2 litros, pudiendo en este caso complementarse con soluciones de cristaloides para reponer las prdidas intersticiales acompaantes. Se considera ptimo en las situaciones de shock un hematocrito entre 30-35 %, que permite un transporte de oxgeno suficiente con una viscosidad sangunea reducida. 7. 2. DEPLECION DEL FLUIDO EXTRACELULAR Corresponde habitualmente a una deplecin hidrosalina debida principalmente a prdidas por va digestiva ( vmitos, diarreas, fstulas, aspiraciones...,), por formacin de un tercer espacio ( ascitis, leo, edemas, ...) o por va renal (glomerulonefritis, diabetes inspida, poliuria osmtica,...). Est indicada la fluidoterapia con lquidos isotnicos que contengan sodio, como el suero fisiolgico al 0.9 % o la solucin de Ringer Lactato. 7. 3. DEPLECION ACUOSA Situacin que cursa con deshidratacin hipertnica y por lo tanto existe deplecin del agua intracelular. Sus causas principales incluyen la reduccin de ingesta acuosa (estados comatosos, disfagias,...) y/o por prdidas aumentadas de agua ( sudoracin excesiva, hiperpneas en pacientes con ventilacin mecnica, diuresis osmtica, diabetes inspida,...).En este tipo de afectacin estn indicadas las soluciones cristaloides y de forma simultnea la administracin de soluciones glucosadas isotnicas. 7. 4. DEPLECION SALINA Estas patologas cursan con disminucin del sodio total orgnico, especialmente el del compartimento extracelular. En consecuencia, hay reduccin del volumen de este compartimento y, por tanto, el paciente puede presentar un cuadro de hipovolemia. (Tabla 11) En hiponatremias severas ( Na+ plasmtico < 115 mEq/L ) la reposicin de sodio se har mediante perfusin de suero salino hipertnico. Paralelamente el volumen extracelular ser repuesto con perfusin de salino isotnico. Orientacin Teraputica 4, 6, 32 : Ante la sospecha de un problema hipoosmolar y/o hiponatremia iniciaremos una evaluacin clnica y un estudio analtico adecuado. El dato de partida ser el nivel de Na+ srico y la osmolaridad del

plasma. De forma esquemtica, la hiponatremia se puede establecer como sigue: El estado clnico de una hiponatremia en la que coincide una disminucin del volumen extracelular vara segn la rapidez de instauracin y la relacin de la prdida de Na+ respecto del agua. De forma general, la hiponatremia hipoosmolar por debajo de 120 mEq/L produce afectacin de las funciones del sistema nervioso central, somnolencia, convulsiones y muerte con edema cerebral. Es imprescindible estimar en principio la cuanta de la prdida de volumen, hecho de suma importancia en las deshidrataciones de lactantes y preescolares donde el peso y la superficie corporal son bsicos para disponer un tratamiento. La reposicin de prdidas hidrosalinas en un paciente hiponatrmico con disminucin de volumen extracelular debe considerar siempre:

-Clculo del exceso de agua:

[Na+ plasmtico] Exceso de agua = 0.6 x peso en Kg x 1 ( 1- -------------------) 140

El primer objetivo del tratamiento es resolver la situacin de peligro (conseguir concentracin plasmtica de sodio mayor de 120 mEq) y no normalizar la concentracin plasmtica de sodio con excesiva rapidez. Esta frmula es una gua teraputica de la hiponatremia. Se debe considerar cada situacin distintamente. El tratamiento adecuado es aumentar la excrecin renal de agua hasta la normalidad. -Reposicin de la prdida total estimada como electrolitos. Na+ a reponer = 0.6 x peso en Kg x ( 140 - Na+ plasmtico) Como medida de precaucin se suele aportar la mitad del dficit calculado. En general un tercio del dficit calculado de Na+ se pasa como salino isotnico en las primeras 4 6 horas y el resto 24 48 horas ( cuando la hiponatremia es sintomtica puede utilizarse con cautela soluciones hipertnicas ). -Aporte de mantenimiento de las prdidas fisiolgicas cada 24 horas.

La eleccin de la fluidoterapia, tanto en su composicin como respecto de la velocidad de administracin y la va adecuada, depende de la urgencia del caso y del estado del aparato digestivo. En trminos generales, el fludo a utilizar en esta situacin debe ser suero fisiolgico, que aporta 153 mEq de Na+ y otros tantos de Cl por litro de solucin. La va de acceso en situaciones de dficit estimado mayor de 4000 ml es habitualmente la intravenosa. La velocidad de perfusin se establece de acuerdo con el estado cardiovascular y renal por una parte y de la inclusin de otros iones en la infusin por otra. Fundamentalmente, hay que tener en cuenta el dficit de K+ ( en ningn caso debe administrarse ms de 100 mEq al da y no conviene sobrepasar los 20 mEq/hora ). Como teraputica coadyuvante en algunos casos se recurre a una moderada o importante restriccin del aporte de agua, como suele pasar en el sndrome de secrecin inadecuada de ADH. La enfermedad de base, insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, etc., ms el estado de la funcin renal, deben considerarse para instaurar tratamiento con agentes diurticos, restriccin de agua, dilisis, hemofiltracin, etc.

7. 5. HIPERNATREMIA El principal objetivo en este caso, sera la correccin del dficit absoluto o relativo de agua. Est indicada la perfusin de soluciones glucosadas isotnicas y la administracin de salino hipotnico ( 0.45 %) cuando existe deplecin de volumen. Orientacin teraputica 4, 6, 32: Clnicamente, se habla de sndrome hipernatrmico cuando la cifra de Na+ se encuentra por encima de 148-150 mEq/L. Puede producirse hipernatremia si se producen algunas de las siguientes causas o una combinacin de ellas:

Prdida excesiva de agua con bajo contenido en Na+ siempre inferior al del espacio extracelular. Aporte de soluciones salinas ms concentradas que los fludos extracelulares. Alteraciones de los sistemas reguladores del agua y el Na+.

El tratamiento se basa fundamentalmente en solucionar la causa que lo produce. La situacin generalmente viene provocada por un dficit de agua, y en la mayora de los casos el contenido corporal de sodio es normal. El cuadro clnico depende de la rapidez de instauracin de la hiperosmolaridad extracelular, con deshidratacin celular, cuya mayor

importancia se refleja en las clulas cerebrales. Esto es la base de la sintomatologa neurolgica que se inicia con una simple confusin y puede derivar en delirio, convulsiones e incluso la muerte del paciente. Ante un cuadro de deshidratacin severa debe instaurarse un programa de rehidratacin a completar en al menos 48-72 horas.Ya que las clulas cerebrales ante situaciones de deshidratacin son capaces de generar osmoles idiognicos para intentar compensar la prdida de agua, y si la reposicin necesaria se hace de forma rpida, estos mismos osmoles pueden desencadenar un cuadro de hiperhidratacin cerebral de difcil manejo. Lo primero que hay que hacer, es realizar una estimacin aproximada del volumen de agua a reponer: [Na+ plasmtico] Clculo del dficit de agua = 0.6 x peso en Kg x -1 140

Calculando el 60 % del peso se obtiene el agua total del cuerpo. Restando ambas aguas totales ( previa del actual ) se obtiene el dficit. A esta base de reposicin hay que agregar la prdida insensible diaria y su correccin. En general, la fluidoterapia ms correcta suele ser una solucin salina, al medio o un cuarto fisiolgico normal, o bien soluciones glucosadas al 5 %.