Norma oficial para la atencin integral de la salud sexual y reproduntiva

Presentacin Decreto Ministerial N 364 publicado en Gaceta Oficial N 37.705 Introduccin a la norma oficial para la Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva Tomo I: Lineamientos Tomo II: Reglamento tcnico administrativo Tomo III: Manual de procedimientos Participantes en la elaboracin de la Norma Oficial para la Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva Crditos

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Presentacion

PRESENTACION
Hasta 1999, los temas referidos al gnero y salud sexual reproductiva eran considerados propios del quehacer de los movimientos sociales que desarrollaban esfuerzos y luchas por los derechos correspondientes. Las esferas gubernamentales eludieron arteramente la definicin de polticas en asuntos sensibles y controversiales. El movimiento de mujeres abander importantes lides para alcanzar logros en aspectos tan relevantes como: avances jurdicos para la igualdad de oportunidades, la legislacin sobre la violencia intrafamiliar y sexual, sobre derechos de nios, nias y adolescentes, educacin y salud sexual reproductiva de adolescentes, entre otros. Con el proceso revolucionario se inicia un giro radical en la poltica, se asumen los compromisos internacionales y estos asuntos adquieren visibilidad a la luz de los intensos debates que les otorgaron rango constitucional como derechos sociales. La aprobacin de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, orient profundos cambios conceptuales en las polticas sociales y de salud de la revolucin bolivariana, dirigidas a la garanta plena del derecho a la salud y la calidad de vida, establecida en los artculos 83, 84, 85 y 86. La equidad de gnero y los derechos sexuales reproductivos (Arts. 75, 76 y 77) son garantizados por el Estado Venezolano. En el marco del Plan Estratgico Social (PES), como instrumento de planificacin poltica, para promover un pensamiento estratgico capaz de orientar las transformaciones estructurales en las condiciones de calidad de vida y salud de la poblacin venezolana, se est construyendo un poderoso sistema de atencin primaria en salud, con una visin integral en todos los sentidos: preventivo, asistencial, ambiental y que asegura la participacin social protagnica en los cambios de sus propias circunstancias; al tiempo que se fortalece una eficaz atencin secundaria y terciaria. Se avanza hacia la estructuracin de un Sistema Pblico Nacional de Salud, con polticas de salud ms amplias, proscribiendo la vieja concepcin hospitalizante, asistencialista, mercantilista y neoliberal por una humanista, incluyente, solidaria y accesible. La direccionalidad de la poltica de salud y desarrollo social, estatuye el imperativo tico de responder a las necesidades sociales, garantizando la universalidad de los derechos con equidad, como base fundamental para la construccin de ciudadana. Barrio Adentro es slo el comienzo. Con la creacin y desarrollo del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva se inicia un cambio paradigmtico en la asuncin de todo lo concerniente a la sexualidad y la reproduccin en el Sistema Sanitario. Los instrumentos normativos que se presentan constituyen un importante logro para la garanta plena de los derechos sexuales y reproductivos en Venezuela. Establecen las directrices fundamentales de la Poltica Pblica de Salud Sexual y Reproductiva, las competencias y funciones de los niveles administrativos hasta los procedimientos para la atencin integral en este mbito. La aplicacin del pensamiento estratgico para orientar las acciones en salud sexual y reproductiva aporta avances sustantivos que implican: la atencin especifica de las necesidades en sus diversas expresiones de acuerdo al gnero, etapa del ciclo de vida, pueblos indgenas, territorios y clases sociales. De este modo, se presentan innovaciones tales como: la atencin de la salud sexual y reproductiva en la infancia y adolescencia, en adultos/as mayores, la atencin humanizada del parto, la atencin de Salud Sexual y Reproductiva (SSR) del hombre, la promocin de la salud sexual y el acceso a tecnologas anticonceptivas novedosas, la prevencin y atencin de la violencia domstica intrafamiliar y sexual, entre otras. El ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos como derechos humanos, debe constituir un norte para las acciones en este mbito entendiendo su estrecha relacin con la calidad de vida y la salud, as como con el desarrollo humano y social. Por ello, estos documentos son herramientas bsicas para elevar la salud sexual y reproductiva de los ciudadanos y ciudadanas, fortaleciendo el protagonismo de las familias y comunidades en la corresponsabilidad de la gestin en salud.
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Presentacion

Con la publicacin de estos documentos esperamos contribuir a la potenciacin de la capacidad rectora de nuestra institucin y afirmamos nuestro compromiso de hacer de la salud un patrimonio de todos los venezolanos y venezolanas.

Dr. Roger Capella Ministro de Salud y Desarrollo Social

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Gaceta 37705

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Introduccion

INTRODUCCIN A LA NORMA OFICIAL PARA LA ATENCIN INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Desde de la dcada de los 80 en Venezuela se vienen desarrollando esfuerzos institucionales y luchas sociales a favor la equidad de gnero y los derechos sexuales reproductivos. No obstante, los cambios en las polticas gubernamentales no han llevado el paso de las exigencias de las necesidades sociales en estos temas. As, el pas entr en el nuevo milenio atravesado por importantes problemas de salud pblica en esta rea, entre los cuales se destacan: la prevalencia del embarazo en adolescentes, altas tasas de mortalidad materna e infantil, alta incidencia de morbi-mortalidad por cncer crvico uterino, mama y prstata, alta incidencia de ITS y VIH-SIDA en jvenes, significativos nmero de nios nias, adolescentes y jvenes vctimas de abuso y explotacin sexual, incremento de la violencia domstica y sexual, entre otros. Problemas que son parte de la inmensa deuda social acumulada por gestiones conservadoras en tan importantes temas de inters nacional. La ausencia de polticas de salud sexual y reproductiva coherentes con lineamientos de carcter social basados en los temas de poblacin y desarrollo han contribuido a la insuficiencia de respuestas integrales del sector pblico en aspectos claves como: la educacin y los servicios.

La actualizacin y elaboracin de los nuevos documentos de la Norma Oficial para la Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva (MSDS, 2003) responde a la exigencia de adecuarlos al nuevo marco jurdico estatuido en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (1999), y poltico establecido en el Plan de Desarrollo Econmico Social de la Nacin 2001-2007, el Plan Estratgico Social (MSDS, 2001) y el Anteproyecto de Ley Orgnica de Salud. Estos constituyen las bases fundamentales del proyecto de desarrollo que orienta el proceso de cambios hacia el que se enrumba el pas. La poltica de salud y desarrollo social, tiene como propsito transformar la realidad venezolana, garantizando los derechos sociales y elevando las condiciones de calidad de vida, bajo los principios de universalidad y equidad. En materia de salud, se considera que las ofertas de los servicios se han definido de acuerdo a criterios institucionales desatendiendo las necesidades de la poblacin, ahora se plantea la reduccin de las brechas de inequidad y el dficit de atencin, a travs de la estrategia promocional de calidad de vida y salud.
La creacin y puesta en marcha del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva por parte del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, significa el fin de una etapa de vacos institucionales y el avance certero hacia el establecimiento de una Poltica Pblica de Salud Sexual y Reproductiva. La construccin del Proyecto de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva constituye un medio para la profundizacin de los cambios institucionales a nivel del Sistema Pblico Nacional de Salud que esta poltica exige. Los documentos normativos que se presentan incluyen las bases conceptuales y programticas, reglamento tcnicoadministrativo y procedimientos para el desarrollo de la misma. Se formularon con enfoque de gnero y construccin de ciudadana para el reconocimiento, garanta, proteccin y promocin del ejercicio pleno de los Derechos Sexuales y Reproductivos. La Norma Oficial para la Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva avanzando en la construccin del Proyecto de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva, se presenta en tres tomos editados de manera independiente para facilitar la consulta y el manejo cotidiano de estas herramientas, los cuales se titulan:

Lineamientos Estratgicos para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva.

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Introduccion

Tomo I. Reglamento Tcnico Administrativo para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. Tomo II Manual de Procedimientos para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. Tomo III

Finalmente se incorpora a este conjunto de documentos las Fichas Tcnicas para la Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva, el cual se espera sirvan de apoyo a las acciones de capacitacin que se desarrollan en el Sistema Pblico Nacional de Salud. Considerando que se trata de un rea compleja que atiende un amplio espectro de necesidades, el MSDS se reserva el derecho de publicar otros documentos complementarios que contribuyan a fortalecer las respuestas institucionales en esta rea. El proceso de elaboracin, revisin y validacin de los documentos normativos ha contado con la participacin de equipos interdisciplinarios con experticia sustantiva, gerencial y operativa en reas de la Salud Sexual y Reproductiva del sector gubernamental y no gubernamental, a nivel nacional y regional, de la universidades nacionales, sociedades cientficas, organismos de cooperacin internacional como el Fondo de Poblacin de la Naciones Unidas y la Oficina Panamericana de la Salud. Todos estos aportes han sido decisivos para el logro de este importante objetivo, contando tambin con la colaboracin de los Programas Nacionales de Promocin de Salud y Desarrollo de la Salud Integral Las y Los Adolescentes, de ITS SIDA, de Oncologa, Salud Bucal, Salud Mental, Comit Nacional para la Prevencin y Control de la Mortalidad Materna e Infantil y bajo la coordinacin del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, la Direccin General de Salud Poblacional y el Viceministerio de Salud del MSDS. La publicacin de la Norma Oficial para la Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva es el resultado de un prolongado proceso que sintetiza esfuerzos y luchas de importantes sectores de la sociedad venezolana para construir una plataforma programtica institucionalice esta rea. La aplicacin de los preceptos dirigidos a la promocin y el desarrollo de la salud sexual y reproductiva son de obligatorio cumplimiento para todas las instituciones pblicas y privadas que desarrollan acciones en este mbito, segn Decreto Ministerial N 364 publicado en Gaceta Oficial No. 37 705 de fecha 5 de junio del 2003. Este conjunto de documentos constituye un importante aporte para contribuir al mejoramiento de la calidad de la atencin en Salud Sexual y Reproductiva en las redes sociales y de salud. Los equipos de salud encontrarn en su contenido una herramienta para las actividades en los diferentes niveles administrativos y de prestacin de servicios, lo que redundar en la consecucin de impactos positivos en la poblacin objeto de cada una de las reas de Salud Sexual y Reproductiva. Para los ciudadanos y ciudadanas de cualquier edad, regin, pueblo indgena de la Repblica Bolivariana de Venezuela encontrarn en este documento un instrumento de garanta de sus derechos sexuales y reproductivos, que afirma una vez mas el compromiso tico de los trabajadores y trabajadoras del sector salud de elevar la calidad de vida y salud de las familias venezolanas.

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INDICE TOMO I
Prlogo Antecedentes de los instrumentos normativos para garantizar los derechos sexuales y reproductivos en Venezuela. El nuevo marco legal Acuerdos internacionales Marco Jurdico Nacional La Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela La Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente La Ley de Igualdad de Oportunidades para la Mujer (1993) La Ley sobre la Violencia contra la Mujer y la Familia (1998) Resolucin 1762 del Ministerio de Educacin (1996) La Poltica de calidad de vida y salud El Plan Estratgico Social El Anteproyecto de Ley Organica de Salud Marco conceptual de salud sexual y reproductiva Salud y sexualidad Gnero y sexualidad Ciclo vital y desarrollo de la sexualidad Socializacin de la sexualidad Abordaje integrador de la salud sexual y reproductiva Derechos sexuales y reproductivos Una mirada a la salud sexual y reproductiva en Venezuela Aspectos demogrficos Principales problemas sociales y de salud pblica en salud sexual y reproductiva Inequidades y fecundidad Las y los adolescentes y su salud sexual reproductiva Embarazos indeseados y baja cobertura de Planificacin familiar Mortalidad Materna e Infantil Las infecciones de transmisin sexual El VIH/SIDA en Venezuela Cncer ginecolgico Cncer de prstata Educacin sexual Gnero, violencia y derechos Situacin de las respuestas institucionales para la atencinen salud sexual y reproductiva Reconstruyendo la historia de la atencin en salud sexual y reproductiva en Venezuela Avances a nivel internacional El desarrollo de los avances en salud sexual y reproductiva en el contexto nacional Concepcin tradicional de la sexualidad y su expresin en las respuestas de atencin El enfoque materno-infantil y la Salud Sexual y Reprodutiva De programas verticales a servicios integrales Limitaciones en las respuestas institucionales a considerar para la identificacin del dficit de atencin Construyendo el Proyecto de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva Avanzando hacia la institucionalizacin de la atencin en salud sexual y reproductiva Atencin en salud sexual y reproductiva como enfoque integrador de la calidad de vida y salud Conceptos bsicos del Proyecto de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva El mbito de salud sexual y reproductiva Bases para el Proyecto de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva

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Principios Visin Misin Objetivo general Objetivos especficos Componentes Estrategias Lneas de accin Salud sexual y reproductiva por etapas del ciclo de vida Areas de atencin de la saud sexual y reproductiva Orientaciones para el diseo de los subproyectos estratgicos de calidad de vida y salud por etapas del ciclo de vida Glosario Bibliografa

PRLOGO
Los Lineamientos Estratgicos para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva, contenidos en este primer Documento, tienen el propsito de establecer las bases para desarrollar y promover una Poltica Nacional de Salud Sexual y Reproductiva acorde con las disposiciones establecidas en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, y los Acuerdos Internacionales que el Estado Venezolano ha suscrito en esta materia. El tomo I corresponde a los lineamientos generales que orientan la poltica nacional en el mbito de salud sexual y reproductiva. Incluye el marco poltico, legal, conceptual y programtico de la gestin en esta rea la que opera a travs del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva hacia la construccin del Proyecto de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva, en cuya elaboracin se integran los siguientes instancias: Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, Programa de Salud del Nio y Adolescente, Programa Nacional de Promocin y Desarrollo de de Salud Integral de las y los Adolescentes, Programa Nacional de ITS SIDA, el Comit Nacional para la Prevencin y Control de la Mortalidad Materna e Infantil, la Comisin Nacional de Lactancia Materna, as como los programas de Oncologa en lo relativo a prevencin de cncer crvico uterino, mama y prstata y Salud Mental en lo referente a violencia domstica, intrafamiliar y sexual. El MSDS fundamenta la poltica en este mbito en el abordaje integrador de salud sexual y reproductiva, el cual persigue el desarrollo satisfactorio de la sexualidad en todas sus dimensiones y expresiones, a travs de las etapas de la vida. Como consecuencia de la garanta de los Derechos Sexuales y Reproductivos, todas las personas tienen derecho a alcanzar el ms elevado nivel de salud sexual y reproductiva como aspecto clave de la salud integral y la calidad de vida. La Poltica Nacional de Salud Sexual y Reproductiva persigue alcanzar la cobertura universal con equidad en acciones y servicios integrales, -ya sean educativos, preventivos, restitutivos, rehabilitadores o de proteccin social-, dirigidos a preservar la salud sexual y salud reproductiva de mujeres y hombres, en todas las etapas del ciclo de vida, etnias y pueblos indgenas, territorios y clases sociales, en todos los niveles que integran las redes de atencin en salud, a travs de la articulacin de respuestas sanitarias, sociales, comunitarias y la promocin de corresponsabilidad social

I. ANTECEDENTESDE LOS INSTRUMENTOS NORMATIVOS PARA GARANTIZAR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS EN VENEZUELA
Durante la dcada de los 90, el rea materno infantil y planificacin familiar se orient por las Normas de Atencin Materna y Planificacin Familiar que en julio de 1992 public la Direccin Materno-Infantil del antiguo MSAS Este instrumento estuvo

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vigente hasta la oficializacin en 1998 de la Norma Oficial Venezolana para la Atencin Integral en Salud Reproductiva (MSAS, 1998). Posteriormente, este documento fue sometido a una nueva revisin y validacin debido a los cambios en el marco jurdico, reestructuracin y nuevas polticas de salud del ente rector. As, en febrero el ao 2000, la Coordinacin de Salud Reproductiva de la Direccin General de Salud Poblacional del naciente MSDS present la versin definitiva del mismo documento para una nueva edicin, el cual nunca se public. El mencionado documento contena normas, pautas y procedimientos de salud reproductiva para mujeres y hombres, y desarroll disposiciones para la atencin. Constituyendo un importante avance en estos temas, se acus su nfasis en la mujer y en la procreacin. En el contexto de las transformaciones sociales que se inician con la refundacin del Estado y el proceso constituyente de 1999, estos asuntos se posicionan en la agenda pblica. As, la equidad de gnero y los Derechos Sexuales y Reproductivos alcanzan rango constitucional frente a escenarios de profundos debates pblicos y movilizaciones sociales que contribuyen a un consenso nacional expresado en la nueva carta magna. En mayo del ao 2000, como respuesta al mandato constitucional y con el propsito de institucionalizar el rea, se cre el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR) del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. La actual poltica del MSDS se cimenta en el Plan Estratgico Social (PES), el cual es una herramienta de planificacin para desarrollar capacidad de conduccin estratgica y viabilizar cambios sustantivos en las condiciones de cali-dad de vida y salud de la poblacin venezolana. Entendida la salud como un producto social, el trmino Salud Sexual y Reproductiva (SSR), denomina un aspecto clave de la salud integral, y un rea de fundamental importancia que incide directamente en los patrones de crecimiento poblacional y reproduccin de inequidades, as como en el desarrollo humano y social. Se entiende como un mbito de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva que define un campo especfico de necesidades sociales inherentes a la condicin de seres sexuados, es decir de derechos vulnerados en torno al lo cual se necesitan estructurar respuestas que reduzcan el dficit y las inequidades en SSR. La atencin integral de la Salud Sexual y Reproductiva en Venezuela, ha acumulado importantes dficit expresado en brechas de inequidad en territorios y clases sociales. Y en consecuencia, las potencialidades humanas se han visto limitadas para desarrollar capacidades y ejercer autonoma sobre la propia sexualidad y procreacin. Esto ha repercutido en obstculos de diversa ndole para el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos durante todo el ciclo vital y en espacios concretos de vida. Estos antecedentes motivaron al MSDS con el apoyo del UNFPA y la OPSOMS, a la revisin y elaboracin de los nuevos instrumentos normativos con el fin de ajustarlos al nuevo marco jurdico, contexto poltico e institucional, as como al nuevo paradigma en SSR y derechos, tanto como a las nuevas exigencias de la realidad social.

II. EL NUEVO MARCO LEGAL

2.1. ACUERDOS INTERNACIONALES
Durante la ltima dcada se han producido avances notables respecto al reconocimiento de la salud sexual y reproductiva como un campo de la salud que amerita especial atencin, en virtud de los impactos que ocasiona en el desarrollo de la poblacin y en su calidad de vida. Entre los acuerdos internacionales de mayor relevancia destacan los siguientes: Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948) Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (1976) Convencin para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin Contra la Mujer (1979)

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Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio (1989). Cumbre Mundial de la Infancia (1990) Conferencia Mundial de Derechos Humanos (1993) Declaracin sobre la Eliminacin de la Violencia Contra la Mujer (1993) Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (1994) Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer. Convencin de Belem Do Par (1994) IV Conferencia Regional sobre la Integracin de la Mujer en el Desarrollo Econmico y Social de Amrica Latina y El Caribe (1994). Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra la Mujer (Belem Do Par, 1994) IV Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995). Programa Regional de Acciones para el Desarrollo de la Juventud de Amrica Latina (PRADJAL, 1995 2000). Medidas Clave para Seguir Ejecutando el Programa de Accin de la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (Cairo +5, N.Y. 1999) Mujer 2000: Equidad de gneros, desarrollo y paz para el siglo XXI (Beijing +5) Como resultado de los diversos acuerdos internacionales los Derechos Sexuales y Reproductivos, se han incorporado como parte de los Derechos Humanos. Los derechos sexuales y reproductivos establecen: el derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos, el intervalo entre estos, a disponer de la informacin y de los medios para ello, como el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva. Tambin incluye el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin sufrir discriminacin, coacciones, ni violencia de conformidad con lo establecido en los documentos de derechos (CIPD, 1994). A partir de los eventos internacionales mencionados anteriormente, los diver-sos pases signatarios de estos, compromisos han desarrollado en sus respectivos Estados, leyes, reglamentos, programas y estrategias orientados a garantizar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de sus habitantes.

2.2. MARCO JURDICO NACIONAL

En Venezuela, estos derechos estn garantizados en varios instrumentos legales:

a. La Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (1999) b. La Ley Orgnica de Proteccin Integral del Nio y el Adolescente (1998) c. La Ley de Igualdad de Oportunidades para la Mujer (1993) d. La Ley sobre la Violencia contra la Mujer y la Familia (1998) e. El Anteproyecto de Ley Orgnica de Salud (2002). f. La Resolucin 1762 del Ministerio de Educacin (1996).

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2.2.1. La Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (1999)

Los derechos establecidos en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, entre ellos los de cooperacin, solidaridad y corresponsabilidad, definen el rol del Estado como garante de los derechos sociales y pautan un conjunto de derechos sociales que son competencias del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Estos derechos se refieren a:
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la proteccin a las familias (Art. 75) la proteccin de la maternidad, paternidad y los derechos sexuales reproductivos incluyendo informacin, educacin y servicios, (Art. 76) igualdad de derechos y deberes en el matrimonio y uniones de hecho, (Art. 77) la ciudadana de nios, nias y adolescentes (Art. 78) la participacin de los jvenes en el desarrollo (Art. 79) la salud como parte del derecho a la vida (Art. 83) un Sistema Pblico Nacional de Salud intersectorial que priorizar la promocin de la salud y la prevencin (Art. 84) Financiamiento estatal del Sistema Pblico Nacional de Salud (Art. 85) a la educacin integral (Art. 103), la obligacin de los medios de comunicacin social a contribuir a la formacin ciudadana (Art. 108).

As, en el Captulo V de los Derechos Sociales y de las Familias, la Carta Magna establece: Artculo 76. La maternidad y la paternidad son protegidas integralmente, sea cual fuere el estado civil de la madre o del padre. Las parejas tienen derecho a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos e hijas que deseen concebir y a disponer de la informacin y de los medios que les aseguren el ejercicio de este derecho. El Estado garantizar asistencia y proteccin integral a la maternidad, en general a partir del momento de la concepcin, durante el embarazo, el parto y el puerperio, y asegurar servicios de planificacin familiar integral basados en valores ticos y cientficos. El padre y la madre tienen el deber compartido e irrenunciable de criar, formar, educar, mantener y asistir a sus hijos e hijas, y stos tienen el deber de asistirlos cuando aquellos o aquellas no puedan hacerlo por s mismos. La ley establecer las medidas necesarias y adecuadas para garantizar la efectividad de la obligacin alimentara. Este conjunto de derechos toca aspectos que deben ser abordadas desde un enfoque integral, que no slo responda a problemas fundamentales como: la necesidad de fortalecer la educacin sexual, polticas de familia, de proteccin a la maternidad y paternidad, de informacin y comunicacin preventiva, de acceso a servicios confiables y de calidad, dirigidos a todas las personas en cualquier etapa de su ciclo vital. Para materializar este propsito es imperativo construir una oferta de planes, programas, proyectos y servicios que respondan a las necesidades y demandas de la poblacin usuaria.

2.2.2. La Ley Orgnica para la Proteccin del Nioy del Adolescente (1998)
La entrada en vigencia de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente (LOPNA) otorga ciudadana plena a la infancia y adolescencia. Esto obliga a generar una plataforma de entidades de atencin que aseguren los derechos consagrados en ella y de este modo la Proteccin Integral de nios, nias y adolescentes. Uno de los grandes avances de esta nueva Ley es la garanta de los derechos sexuales y reproductivos, los cuales conjuntamente con el derecho a la salud, a la educacin, la informacin y la proteccin a la maternidad, establecidos en los artculos 33, 41, 44, 45, 48, 50, y 124-D, imponen la creacin de nuevos programas y entidades especializadas que aseguren la aplicacin de los mismos. Entre los mencionados derechos se destaca el derecho a ser protegidos contra el abuso y la explotacin sexual: ...Todos los nios y adolescentes tienen derecho a ser protegidos contra cualquier forma de abuso y explotacin sexual. El Estado debe garantizar programas permanentes y gratuitos de asistencia y atencin integral a los nios y adolescentes que hayan sido vctimas de abuso y explotacin sexual... (Art. 33)

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En relacin a la salud sexual y reproductiva, como estrategia de abordaje integral de problemas tan urgentes como la alta incidencia de embarazos, infecciones de transmisin sexual y VIH-SIDA, entre otros, el artculo 50, estatuye: ...Todos los nios y adolescentes tienen derecho a ser informados y educados de acuerdo a su desarrollo, en salud sexual y reproductiva para una conducta sexual y una maternidad y paternidad responsable, sana voluntaria y sin riesgos. El Estado, con la activa participacin de la sociedad, debe garantizar servicios y pro-gramas de atencin en salud sexual y reproductiva a todos los nios y adolescentes. Estos programas y servicios deben ser accesibles econmicamente, confidenciales, resguardar el derecho a la vida privada de los nios y adolescentes y respetar su libre consentimiento, basado en una informacin oportuna y veraz. Los adolescentes mayores de 14 aos de edad tienen el derecho a solicitar por s mismos y a recibir estos servicios... (LOPNA, Art. 50) En este sentido, el Artculo 124 de la LOPNA define un conjunto de programas que pueden ser de distintos tipos: de asistencia, de apoyo y orientacin, de colocacin familiar, de rehabilitacin y prevencin, de identificacin, de formacin, adiestramiento y capacitacin, de localizacin, de abrigo, comunicacionales, socioeducativos, promocin, defensa y culturales.

2.2.3. La Ley de Igualdad de Oportunidades para la Mujer (1998), con la cual se reafirm el compromiso
asumido por el pas al suscribir la Convencin para la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin hacia la Mujer.

2.2.4. La Ley sobre la Violencia contra la Mujer y La Familia (1998)

Esta importante ley, establece la definicin de violencia en sus diferentes acepciones, y estatuye el papel del Estado y sus instituciones en la prevencin y atencin del problema de la violencia domstica en todos sus tipos, as como las sanciones. Es un instrumento fundamental para la erradicacin de este problema. (Art.2,4,5, 6,7,11, 13,16,17,18,19,20,21, 22, 23 y 24)

2.2.5. La Resolucin 1762 del Ministerio de Educacin (1996),

mediante la cual las adolescentes embarazadas gozan del derecho de continuar sus estudios en cualquier plantel del pas.

III. LA POLTICA DE CALIDAD DE VIDA Y SALUD

3.1. EL PLAN ESTRATGICO SOCIAL
El Plan Nacional de Desarrollo Econmico Social en su Eje Equilibrio Social estatuye: los lineamientos polticos para el desarrollo social de la nacin, [estableciendo] como objetivos de la poltica [gubernamental]: la universalizacin de los derechos sociales dentro de un nuevo orden de justicia social basado en la equidad y el rescate de lo publico como espacio de polticas y acciones en funcin del inters colectivo, donde se ejerce el poder ciudadano dentro de una nueva relacin Estado y Sociedad fundamentada en el principio constitucional de corresponsabilidad. Estos objetivos plantean un gran desafo del Estado venezolano en tanto se exige orientar las polticas publicas hacia la transformacin de las condiciones de calidad de vida de toda la poblacin venezolana con participacin protagnica de las comunidades organizadas que viabilice la conquista de los derechos sociales consagrados en la constitucin con impacto sustantivos en la reduccin de las inequidades sociales (versin resumida del Plan Estratgico Social. MSDS, pg. 2, 2002) En la definicin de un nuevo modo de construir las polticas publicas, especficamente de la poltica social, el MSDS cumpliendo con su misin poltica e institucional, formula el Plan Estratgico Social (PES 2001-2007) como un instrumento estratgico que orienta y organiza la poltica social hacia una nueva valoracin y direccionalidad basado en principios fundamentales de derechos y justicia social de todas y todos. Busca dar viabilidad y capacidad de gobierno para hacer posible los cambios planteados en los principios y disposiciones de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela y el Plan Nacional de Desarrollo Econmico y Social en su eje de Equilibrio Social. Para orientar los cambios de la nueva poltica social, el PES establece cuatro directrices estratgicas dentro de las funciones de gobierno:
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I. Orientar la funcin publica hacia el imperativo tico de responder a las necesidades sociales, haciendo valer una nueva condicin de ciudadana donde estas necesidades sean conquistadas como derechos universales, combatiendo el dficit de atencin e impactando en la reduccin de las brechas de inequidad social entre grupos humanos y territorios. II. Adoptar la estrategia de promocin de la calidad de vida y salud como eje central de polticas, acciones y servicios en el marco de agendas y esfuerzos colectivos [ transectoriales] construidos alrededor de metas y resultados en territorios sociales concretos, que preserven la autonoma y generen el empoderamiento social de individuos y colectividades como seres humanos y ciudadanos [y ciudadanas] en todas las esferas de la vida y a lo largo de ella. III. Reorientar el modo de atencin hacia las necesidades sociales entendidas como derechos, mediante la estructuracin de respuestas regulares, suficientes, integrales y equitativas, conformadas en redes publicas y sociales de cali-dad de vida y salud dentro de los mbitos nacional, estatal, municipal [y local] que acten como espacios de gestin [transectorial] de polticas y acciones en territorios sociales y como espacios para el ejercicio poltico y social entre actores[pblicos] y comunidades organizadas. IV. Construir una nueva institucionalidad publica que responda al inters colectivo con capacidad de rectora, conduccin y liderazgo dentro de una estructura intergubernamental, descentralizada participativa de la gestin de gobierno y las polticas de Estado, comprometida con el alcance de metas sociales para la elevacin de los niveles de calidad de vida del pueblo venezolano convertidas en marcadores del desarrollo econmico y social del pas.

3.2. EL ANTEPROYECTO DE LEY ORGNICA DE SALUD

En coherencia con el marco constitucional vigente y los principios, lineamientos y objetivos del Eje Equilibrio Social del Plan Nacional de Desarrollo Social, se requiere cambios no solo en las polticas publicas y muy especficamente en las polticas de salud, sino tambin en el marco legislativo que rige esta materia. As, el MSDS emprende el compromiso de promover la discusin y criterios sobre una nueva direccionalidad de la gestin publica en salud, formulando el Anteproyecto de Ley Orgnica de Salud (2002) cuyo objeto se establece en su Art. 1, a saber: .. garantizar el derecho a la salud a todas las personas, consagrado constitucionalmente como derecho social fundamental y parte del derecho a la vida; en un marco de Estado democrtico, descentralizado, participativo y social de derecho y de justicia que propugna como valores superiores la vida, la libertad, la igualdad, la solidaridad y la responsabilidad individual y social Esta Ley rige sobre las polticas, servicios y acciones de salud y de inters para la salud en todo el territorio nacional, ejecuta en forma particular o conjuntamente, de carcter permanente o eventual, por personas naturales o jurdicas de derecho publico o privado, as como establece los principios, objetivos, funciones y organizacin del Sistema Publico Nacional de Salud... En este marco, la Salud Sexual y Reproductiva, en tanto derecho consagrado constitucionalmente, se estatuye en la ley y en el Plan Estratgico Social como un mbito de desarrollo de capacidades para el ejercicio pleno y autnomo de la sexualidad y la procreacin durante el ciclo de vida. El Art. 52 establece: ...Como parte de la estrategia de promocin de la calidad de vida y la salud, el Sistema Pblico Nacional de Salud desarrollar polticas y acciones que favorezcan el ejercicio saludable, responsable y sin condiciones peligrosas de la sexualidad y la reproduccin de hombres y mujeres, como medio para hacer efectivo el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos. Las polticas y acciones para la salud sexual y reproductiva garantizar el acceso a servicios de atencin y orientacin y mtodos de planificacin familiar efectivos y seguros, con base en criterios cientficos y tcnicos y fomentar la investigacin en materia de planificacin familiar, fertilidad y biologa de la reproduccin humana incorporando los aspectos socioculturales que condicionan la sexualidad y la procreacin de mujeres y hombres.... La Educacin de la Sexualidad y la Reproduccin se constituye en una expresin de la estrategia promocional de la salud y la calidad de vida. La Ley en su Art. 46 dice:

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La Educacin para la salud y la calidad de vida ,en su aparte 9 establece: ...La educacin de la sexual y reproductiva, cientfiica y oportuna orientada hacia un ejercicio de la paternidad y maternidad responsable, la equidad de gnero en materia sexual y el fortalecimiento familiar. Esta ser incorporada en los programas escolares y en aquellos dirigidos a la poblacin en general... Las brechas de inequidad de gnero, expresadas en los indicadores epidemiolgicos de enfermedad-muerte de mujeres y hombres a lo largo de todo el ciclo de vida, revela la importancia de incorporar el enfoque de genero en las polticas de salud estrechamente vinculado a los asuntos de la Salud Sexual y Reproductiva por constituirse ste en el mbito donde mayormente se evidencian las inequidades para mujeres y hombres en el acceso a condiciones dignas de calidad de vida y salud. En este sentido, la Ley estatuye la transversalizacin del enfoque de gnero en las polticas, estrategias y acciones que garantice equidad en las condiciones de calidad de vida y salud de todas las mujeres y hombres del pas. El Art. 44 reza: ...En el marco de la estrategia de promocin de calidad de vida y salud, la transversalizacin del enfoque de gnero, lo femenino y lo masculino, significa incorporar en los anlisis, en el diseo de polticas y planes y en la ejecucin de acciones la visibilidad de los efectos que las decisiones tienen para hombres y mujeres, buscando impactar sobre las condiciones de inequidad de acceso a la salud que les expone a patrones epidemiolgicos diferenciales de enfermedad y muerte con efecto en la manera como se relacionan con su salud y en la forma como se responde a sus necesidades... Finalmente la ley releva una importante rea de atencin dentro del sistema nacional de salud como es la violencia intrafamiliar y sexual, la cual alcanza una significativa manifestacin en la Salud Sexual y Reproductiva de la poblacin venezolana. En su Art. 54 estatuye la promocin de una Poltica de Prevencin y Control de la Violencia y muy especialmente de la violencia intrafamiliar y sexual, en torno a la cual se generarn respuestas articuladas y transectoriales desde la deteccin hasta la proteccin y atencin de las vctimas y [victimarios] durante el ciclo de vida, que preserve la calidad de vida y salud de todas y todos. El Art. 54 dice: ...El Sistema Pblico Nacional de Salud promover a travs de acciones transectoriales, las medidas necesarias para la prevencin y control de los distintos tipos de violencias y de su apologa, en virtud del impacto que estas ejercen sobre la salud de hombres y mujeres. La violencia intrafamiliar y sexual es asumida por el Sistema Pblico Nacional de Salud como un problema de salud, que no solamente produce un alto costo humano fsico, psicolgico y social en las vctimas, disminuyendo la capacidad de protegerse y proteger al grupo familiar; sino que es trasfondo de la morbimortalidad por accidentes y violencia, como forma de relacin y resolucin de conflictos socialmente permitida, haciendo de la impunidad de la violencia dentro del grupo familiar un elemento fundamental en la desvalorizacin de la vida del otro y de la propia vida. El Sistema Pblico Nacional de Salud desarrollar una poltica en contra de la violencia intrafamiliar y sexual, generando respuestas articuladas desde la deteccin de situaciones de violencia en el medio familiar, hasta la atencin y proteccin de las personas afectadas, de manera intersectorial preservando su calidad de vida y salud. Todas las formas de abuso y violencia, incluyendo la sexual y domstica, se considerarn contrarias la estrategia promocional de calidad de vida y de la salud... Cabe destacar que aunque la Ley Orgnica de Salud es un proyecto que se encuentra en la Asamblea Nacional para su pronta discusin. En sus disposiciones se encuentran una total expresin en el Plan Estratgico Social instrumento que direcciona la actual poltica de salud y desarrollo social desde el MSDS.

IV. MARCO CONCEPTUAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

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4.1. SALUD Y SEXUALIDAD

La salud es un derecho humano fundamental que implica el desarrollo pleno y autnomo de las capacidades individuales y colectivas en condiciones socioeconmicas que aseguren su garanta. Supone un estado de bienestar fsico, psicolgico y social que es mucho ms que la ausencia de enfermedades. Es el producto de sobredeterminaciones sociales y de gnero en contextos ecolgicos, econmicos, socioculturales y polticos, as como de aspectos bio-psicosociales e individuales. La salud se concibe como expresin individual y colectiva de calidad de vida y bienestar y producto de las determinaciones sociales. Comprende el con-junto de condiciones biolgicas, psicolgicas, saneamiento bsico, el medio ambiente, el trabajo, la renta, la educacin, el transporte y el acceso a bienes y servicios esenciales. Su realizacin define la condicin de estar y permanecer sano, ejerciendo cada cual a plenitud sus capacidades potenciales a lo largo de cada etapa de la vida. Se alcanza a travs del esfuerzo colectivo, intersectorial [transectorial] y participativo de todos y todas, orientado hacia la conquista y defensa de oportunidades equitativas materiales y sociales de vida, para mejorar el bienestar social y econmico de toda la poblacin. (ALOS, Art.2) Desde el momento de la concepcin los seres humanos estn determinados por la definicin sexual o sexo, es decir son de sexo masculino o femenino. Esta cualidad es inseparable de la vida humana y se define: El sexo defi ne el conjunto de caractersticas fi siolgicas que constituyen a las mujeres y los hombres, es decir la pertenencia a uno u otro sexo. La sexualidad es una dimensin de la personalidad que define el desarrollo como seres sexuados. Est basada en el sexo y las relaciones de gnero, incluye las identidades, roles, orientacin sexual, el erotismo, la vinculacin afectiva, el amor y la reproduccin. Se experimenta en forma de pensamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores actividades, prcticas, roles y relaciones. La sexualidad es el resultado de la interaccin de los facto-res mencionados y puede abarcar todos estos aspectos. Dado que los humanos son tambin seres sociales e histricos, todo lo referido a la misma est determinada por estos factores. As, la cultura incide en visin de la sexualidad y su desarrollo en un contexto sociocultural e histrico, moldeando, los comportamientos esperados para las mujeres y para los hombres en cada sociedad, es decir de gnero. Gnero y sexualidad son conceptos ntimamente relacionados, pero el gnero es una categora mas abarcante. El desarrollo de la sexualidad en todas sus expresiones est ntimamente vinculado con las relaciones interpersonales, la pareja, la familia, as como con el mundo afectivo y emocional. La sexualidad humana integra: placer, afecto, comunicacin, creatividad, tica y procreacin, esta ultima como una potencialidad que entraa el derecho de decidir consciente, libre y responsablemente el tener hijos, cundo, cuntos y en qu condiciones, o de no procrear. La evolucin plena y satisfactoria de la sexualidad es clave para el ajuste emocional, la autoestima y la felicidad, e incide en la calidad de vida y la salud. De modo que, cualquier problema biolgico, psicolgico o socioeconmico o cultural- que afecte el desarrollo de la sexualidad, sus funciones y procesos a lo largo del ciclo vital, va a repercutir en la calidad de vida del ser humano. Por ello, desde una visin integral no es posible hablar de salud sin tomar en cuenta lo concerniente a la sexualidad y la procreacin.

4.2. GNERO Y SEXUALIDAD

Las experiencias de la vida en todas sus facetas son vividas por las personas en su condicin de seres sexuados y con todas las sobredeterminaciones que la cultura atribuye al sexo, o sea, el gnero. Entendido como: ...una construccin social e histrica de los contenidos simblicos de lo femenino y lo masculino en articulacin con clase social, etnia, raza, grupos de edad, etc., a partir de las diferencias biolgicas de los sexos. Es una forma primaria de relaciones

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de poder condicionada por elementos fundamentales de la divisin sexual del trabajo. Sus contenidos simblicos incluyen los estereotipos, valores y creencias sobre que significa ser mujer o ser hombre y se transmite de generacin en generacin a travs de los procesos formales e informales de socializacin, con cambios ms o menos significativos entre padres e hijos e hijas. Afecta las identidades y condiciones de vida de las mujeres y hombres, sus expectativas y oportunidades, las complejas y diversas relaciones sociales que se dan entre ambos gneros, as como los conflictos institucionales y cotidianos que deben encarar y las mltiples maneras en que lo hacen... (HUGGINS, Magally, 2002) La experiencia de seres sexuados es parte fundamental de la personalidad del individuo, as como de su identidad. Y se manifiesta en una gran gama de vivencias de orden biolgico, psicolgico y social que son particulares a cada etapa de la vida y que estn condicionadas a factores socioculturales e histricos especficos y con prescripciones diferentes para hombres y mujeres. La sexualidad se manifiesta en un conjunto de expresiones de ndole biolgica desarrollo de la funcin sexual y reproductiva-, psicolgica -pensamientos, deseos, comportamientos, afectos, emociones, etc.- y social -relaciones interpersonales, roles, etc-, diferenciales de acuerdo a las prescripciones de gnero. Los hombres y las mujeres en sus cuerpos sexuados son igualmente diferentes. El gnero es determinante en las expresiones de la sexualidad. Las expresiones de la sexualidad son diversas y pueden ser psicolgicas -incluyendo las cognitivas, afectivas y emocionales- y sociales identidades, roles y relaciones-. En su dimensin afectiva, ertica y social est ntimamente asociada al mundo emocional. Sus manifestaciones inciden en las relaciones interpersonales, roles de gnero, de pareja, familia y grupos, y, su desarrollo pleno y armnico es clave para el ajuste emocional del individuo. Estos aspectos destacan su importancia de la sexualidad en su sentido amplio, as como del ejercicio pleno y satisfactorio para el bienestar y la felicidad como elementos fundamentales de la calidad de vida y salud. En esta visin, la sexualidad es parte constitutiva de la vida de las personas. La sexualidad comprende un complejo de fenmenos bio-psico-sociales que incluyen la afectividad de las personas, los grupos y las relaciones sociales, las instituciones, los lenguajes y los sistemas de representaciones. Tocando aspectos tales como: la valoracin y cuidado del cuerpo, el erotismo, el contacto fsico, la orientacin sexual, la identidad de gnero, los roles y estereotipos de gnero, la responsabilidad individual y colectiva, la pareja, la familia, el amor, la procreacin, la menopausia y andropausia. As como las sociedades, en momentos histricamente determinados, establecen los comportamientos esperados para el varn y la hembra, delimitando los significados de ser hombre o mujer a partir de la diferenciacin biolgica; as mismo, se establecen los comportamientos y expresiones sexuales para cada sexo. Cimentadas por las prescripciones anteriores, de los significados atribuidos a la sexualidad se desprenden un conjunto creencias, valoraciones que naturalizan las desigualdades entre los gneros y que construyen lo que estas sociedades entienden por sexualidad femenina o masculina. (GMEZ, Luisana, 1991) Aclarando, la sexualidad de los hombres y las mujeres tienen expresiones diversas de acuerdo a las diferencias biolgicas, psicolgicas, sociales y de gnero. Ests ltimas son reflejo de las construcciones sociales de lo femenino y masculino que aunado a la valoracin social de la sexualidad, establecer lo aceptado y permitido como comportamientos sexuales deseables para unas y otros. Siendo la sexualidad una expresin del individuo total, es imposible escindir los aspectos biolgicos de los socioculturales e histricos por lo que debe abordarse de una manera integral y con una visin de gnero que facilite la comprensin de sus aspectos diferenciales.

4.3. CICLO VITAL Y DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD

Las vivencias de la sexualidad son parte fundamental del proceso de crecimiento y desarrollo, el cual al referirse al desarrollo de la misma se denomina desarrollo psicosexual. Este va progresando al tiempo del crecimiento fsico con la maduracin psicolgica y sexual, desde la concepcin hasta la muerte, atravesando una serie de etapas definidas por los perodos de la vida para su comprensin y estudio, las que conforman un contnuo. Se habla as, de la sexualidad en la infancia, adolescencia y juventud, vida adulta y en el adulto y adulta mayor, entendiendo que las experiencias y manifestaciones de la misma adquieren particularidades especficas para cada una, as como diferentes por razones de gnero, cuando se habla de sexualidad femenina o masculina.
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Entonces, as como la cultura trasluce aquello que es lo establecido para hombres y mujeres, de la misma manera construye una serie de prescripciones sobre los comportamientos sexuales deseables para nios, nias, adolescentes, adultos/as y adultas/os mayores. Estas prescripciones estn impregnadas de la valoracin social de la sexualidad dominante, la cual a su vez est tamizada por la significacin y jerarquizacin que las sociedades establecen para los grupos de edad y los comportamientos sexuales aceptados para cada edad, segn si se es hombre o mujer. Tambin es necesario considerar que cualquier trastorno o dao fsico, psicolgico y/o sociocultural que incida sobre el sistema reproductor o sus funciones y procesos, puede afectar el desarrollo de la sexualidad y/ la capacidad de procreacin. Entendiendo la naturaleza bio-psicosocial e histrica de la misma, -desde un enfoque de ciclo vital-, es importante visualizar la naturaleza del dao y su impacto actual o futuro, en el ejercicio sexual, en sus otras expresiones, tanto como en la reproduccin, as como las consecuencias en las siguientes etapas de la vida, respecto al desarrollo psicosexual. A estos fines, es relevante comprender que sexualidad y reproduccin son procesos independientes que se entrecruzan en ciertas etapas de la vida, tornndose interdependientes. No obstante, las primeras etapas de la vida, es decir la infancia y la adolescencia son fundamentales, no slo por su inmensa influencia en las etapas siguientes, sino por la capacidad de modelar cambios y prevenir problemas futuros La sexualidad y la reproduccin son procesos que atraviesan el ciclo vital de hombres y mujeres generando una serie de consecuencias diferenciales, segn el gnero, etnia-pueblo indgena, territorios y clases sociales, ntimamente relacionadas con las oportunidades de desarrollo humano afectando de manera directa la calidad de vida y salud de los individuos, familias y comunidades, as como el desarrollo social.

4.4. SOCIALIZACIN DE LA SEXUALIDAD

La divisin sexual del trabajo est basada en las oposiciones entre trabajo domstico o reproductivo y trabajo productivo, espacio pblico y privado, confinando a la mujer al hogar y el trabajo domstico, mientras que se considera al hombre propio del espacio pblico, la calle y el trabajo productivo. Esta es la visin que impone la concepcin de gnero dominante asentada en el patriarcado. Al respecto, se afirma que las mujeres en: ...la concepcin dominante de gnero que ha imperado en la llamada cultura occidental, han sido sometidas a un lugar subordinado en la estructura de gneros, siendo consideradas como responsables del mundo domstico y de las tareas propias de la reproduccin social de la vida, a partir de su vinculacin ms visible en las labores de la reproduccin de la especie humana... (HUGGINS, Magally, 2002) El patriarcado impone definiciones respecto a la sexualidad y la reproduccin, al establecer que la funcin social de la mujer est centrada en la reproduccin y crianza de los hijos. La misma se articula a una valoracin negativa de la sexualidad que es consecuencia de la problematizacin de que ha sido objeto, reducindola a su expresin genital instintiva-biolgica-, proscribiendo lo relacionado con el placer el pecado-, e identificndola con una cuestin moral. (JIMNEZ, Elisa, 1991) De esta manera se estatuye la asociacin entre sexualidad y reproduccin, estableciendo que el nico fin y propsito de la sexualidad es la reproduccin de la especie y atribuyendo un sentido negativo a sus expresiones fuera de este marco. Como ya se ha dicho, la valoracin social atribuida a hombres y mujeres indica los comportamientos e identidades que definen los papeles o roles sociales a desarrollar para adaptarse a la dinmica social. Estos comportamientos se inculcan desde el nacimiento a travs de una compleja y congruente red de pautas de socializacin, que los individuos internalizan asumiendo las identidades de gnero. A travs de la socializacin, se aprenden las conductas y roles que reflejan las identidades esperadas para alcanzar la feminidad o la masculinidad. Y an cuando esta valoracin negativa de la sexualidad marca tanto a los hombres como a las mujeres, las pautas de socializacin establecen diferencias sustanciales en relacin con el aprendizaje del cuerpo, los comportamientos masculinos o femeninos y las relaciones entre los gneros. (GMEZ, Op. Cit.)

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De modo que, los nios son socializados para alcanzar la masculinidad, con pautas ms directas, permisivas, afirmadoras respecto al cuerpo, genitales y expresiones de la sexualidad y negadoras de las expresiones afectivas, emocionales y exaltando las conductas audaces y violentas. Mientras que a las nias las pautas estn dirigidas a una feminidad y son restrictivas, indirectas, negadoras de su cuerpo, genitales, expresiones de su sexualidad considerndolas peligrosas, y aceptando las manifestaciones afectivas. Erigiendo as una doble moral sexual que acepta unas expresiones para unos y las niega para las otras. As, a travs de la socializacin se va modelando una sexualidad signada por la asociacin con la genitalidad y la procreacin, la negacin sistemtica de muchas de sus expresiones, fragmentadora del cuerpo y que rechaza el placer por considerarlo peligroso.

4.5. ABORDAJE INTEGRADOR DE LA SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA

Como se ha visto, la sexualidad es una dimensin referida a la condicin de seres sexuados, incluyendo el gnero, las identidades sexuales y genricas, la orientacin sexual, el erotismo, afectividad y reproduccin. La sexualidad se expresa en todas las manifestaciones humanas. Se habla de salud sexual referindose al desarrollo armnico de las capacidades sexuales para propiciar un bienestar personal y social. El disfrute de la salud sexual supone la garanta y ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos. Comprendiendo as que la salud sexual es independiente de la procreacin es definida: La salud sexual es la experiencia de proceso permanente de consecucin bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con el desarrollo autnomo y pleno de la sexualidad y sus expresiones, como aspecto fundamental de la salud integral y la calidad de vida. La salud sexual integra el placer, la comunicacin, los afectos y en sus manifestaciones se conjugan los elementos socioculturales e histricos como aspectos intrnsecos a la condicin humana. Tiene como objetivo el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual (CIPD, 1994) Y, la Salud Sexual y Reproductiva se puede entender como: Un estado general de bienestar fsico mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, asociado que en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria sin riesgos, la libertad de procrear y decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con qu frecuencia (CIPD, 1994) Es expresin de calidad de vida y salud, as como de la satisfaccin de las necesidades en esta rea y el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos Salud Sexual y Reproductiva es un enfoque basado en la comprensin de la importancia de la sexualidad en la salud y la vida, considerando su interdependencia con la reproduccin, pero entendiendo que se trata de procesos distintos. Es un abordaje integrador que enfatizando en la informacin, educacin y servicios integrales permite fomentar el desarrollo de autonoma y el empoderamiento, a travs de la toma de decisiones libres e informadas respecto al ejercicio sexual y la procreacin. Facilita abordar una serie de problemas de salud pblica, tales como: los embarazos indeseados en adultos y adolescentes, la morbi-mortalidad materna e infantil, las infecciones de transmisin sexual y el VIH-SIDA, el cncer crvicouterino, mamario y de prstata, la violencia y el abuso sexual, las complicaciones perimenopasicas de la mujer y las afecciones de la salud sexual del adulto y adulta mayor, entre otros, desde una perspectiva que enfatiza la promocin de la salud y la calidad de vida. La clave est en que estos problemas tienen una serie de causas comunes derivadas de las inequidades y la exclusin social que inciden en conductas sexuales de riesgo debido a falta de informacin, deficiente educacin sexual, predominio de valoracin negativa y genitalizada de la sexualidad, patrones de conducta sexistas, inaccesibilidad de los servicios, etc., los cuales pueden ser prevenidos y atendidos, mediante la estrategia de promocin de la calidad de vida y la salud.

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4.6. DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

A partir de la IV Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (El Cairo 1994), la Conferencia Mundial de Desarrollo Social (Copenhague, 1995) y la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995) se aceptan los derechos sexuales y reproductivos desde una perspectiva integral involucrando lo relativo a la toma de decisiones libres, responsables e informadas sobre la sexualidad y la reproduccin. La salud es un derecho humano fundamental y como expresin humana, una sexualidad plena es una instancia fundamental de la salud, el bienestar y la calidad de vida. Por ello, la salud est vinculada a los derechos sexuales y reproductivos. Vale decir, que un conjunto relevante de problemas de salud pblica mencionados en el segmento anterior, podran disminuirse con estrategias que pasan por la garanta de derechos sexuales y reproductivos. (LONDOO, M.L. 1996) Los derechos sexuales y reproductivos son reconocidos como determinantes de los procesos para mantener y mejorar la salud, ya que son garanta de una sexualidad e intimidad libre de interferencias, de acuerdo a las expresiones y necesidades individuales. (OPS, 2000) Este enunciado bsico implica la garanta de una serie de derechos fundamentales con enfoque de equidad de gnero. La psicloga y pedagoga Mari Ladi Londoo en Derechos sexuales y reproductivos (1996) ha expuesto en diferentes eventos internacionales. Los mismos se desagregan sintetizados a continuacin:

G G

G G G G

Derecho a condiciones ambientales, educacionales, nutricionales, afectivas y de salud apropiadas para el desarrollo de vida humana. Derecho a un ejercicio sexual placentero, autnomo e independiente de la reproduccin y a disponer de informacin, educacin y servicios la toma de decisiones responsables. Derecho a conocer y amar el cuerpo y los genitales. Derecho al amor, la sensualidad y el erotismo. Derecho de una relacin sexual independiente de la edad, estado civil o modelo familiar, exenta de cualquier forma de violencia, abuso o coaccin, Derecho a una maternidad y paternidad, sana responsable, voluntaria y sin riesgos, a decirla y vivirla por eleccin y no por obligacin. Derecho a participar con igualdad de responsabilidades en la crianza de los hijos y a crear identidades ms all de los roles de gnero. Derecho a una educacin sexual oportuna, integral, laica, gradual, cientfica y con enfoque de gnero. Derecho a servicios integrales de salud gratuitos y de calidad. Derecho a la adopcin y a tratamientos para la infertilidad de tipo integral. Derecho a participar como ciudadanos/as en el diseo, ejecucin de polticas y programas de poblacin y desarrollo. H Derecho a no tener actividad sexual.
H

Un grupo de expertos internacionales convocados y reunidos por la Organizacin Panamericana de la Salud conjuntamente con la Asociacin Mundial de Sexologa (OPS-WAS, 2000) emitieron una declaracin sobre derechos sexuales, bajo el entendido que la siendo la salud un derecho bsico, es obvio que la misma conlleva derechos sexuales que deben ser promovidos:

G G

El derecho a la libertad sexual El derecho a la autonoma, integridad y seguridad sexuales del cuerpo El derecho a la privacidad sexual El derecho a la equidad sexual El derecho al placer sexual El derecho a la expresin sexual emocional El derecho a la libre asociacin sexual El derecho a informacin basada en el conocimiento cientfico El derecho a la atencin de la salud sexual

G G G G G G G

Si se relaciona lo enunciado en el abordaje integrador de la salud sexual reproductiva, y derechos sexuales reproductivos con lo que debe ser garantizado en las ofertas de servicios de este mbito, y, por otro lado, se analiza lo que hoy da se ofrece en

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la atencin en salud -dadas las necesidades de los usuarios y usuarias de acuerdo al gnero, pueblo indgena, territorios y clases sociales- , se puede identificar las brechas de inequidad entre necesidades y derechos vulnerados , as como el dficit de atencin. En esta brecha se observa el incremento de una serie de problemas de salud pblica, an intentando ser enfrentados desde la ptica materno-infantil.

V.- UNA MIRADA A LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN VENEZUELA

5.1. ASPECTOS DEMOGRFICOS:
Para el 2001, de acuerdo a la Censo Nacional a poblacin venezolana est constituida por 24.631.900 millones de habitantes, los cuales mas de la mitad son jvenes. El 12.240.985 son mujeres y el 12.390.915 son hombres. (INE, 2001) La poblacin de nios, nias y adolescentes menores de 19 aos alcanza el 43% de la poblacin (INE, 1998). La mayora de la poblacin vive en zonas urbanas concentrada en las ciudades de la regin centro-norte costera y en los estados Bolvar, Zulia, Anzotegui y Nva. Esparta. Mientras que en los estados del sur, es decir: Delta Amacuro, Amazonas, Trujillo, Barinas y Apure se destaca la presencia de amplios sectores de poblacin rural. La esperanza de vida presenta una tendencia al aumento, situndose en 75.53 aos para el 2001, lo que signific un incremento de 17.8 aos en 21 aos. No se cuenta las cifras actualizadas por sexo para este ao, Por sexo para el 2000, se desagregaba en 76.23 para las mujeres y 70.45 en hombres. Este aspecto ha repercutido en la visibilizacin del envejecimiento en la estructura poblacional, y as el grupo de adultos/as mayores de 65 aos y ms, representa cerca del 4%. Venezuela experimenta un crecimiento interanual de 2,5, uno de los ms altos de la regin, muy por encima del nivel deseable del 1% anual, mencionado por las Naciones Unidas. Otro aspecto de significativa importancia es el progresivo y sostenido descenso de la fecundidad, -en el 2001, 2.79- la cual constituye una tendencia asociada a la creciente incorporacin de la mujer a la educacin y al mercado laboral, a lo cual ha contribuido el acceso a informacin, y servicios de salud cuya accin ha incidido en el control voluntario de la misma. (INE, 2001) Del mismo modo, la tasa de natalidad se ubic en 23.89 (INE 2000). Tambin la tasa de mortalidad general en 4.63 x1000 hab. contina presentando un progresivo descenso (INE,2000). Para el ao 2000, la primera causa de muerte son las enfermedades del aparato circulatorio con 20,97%, seguido cncer con 14,34%, enfermedades cerebro-vasculares con 7,86% y luego accidentes de todo tipo con 7,48% de los casos sobre mortalidad diagnosticada por mdico tratante o forense. (MSDS, Anuario de Mortalidad 1999).

5.2. PRINCIPALES PROBLEMAS SOCIALES Y DE SALUD PBLICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

La poblacin en edad frtil es 6.235.132 mujeres, las que superan el 25% de la poblacin total (INE, 2001) La cobertura de atencin prenatal alcanza el 25,50% an cuando en la mayora de estos no se cumplen los controles normados (MSDS, 1998). El control tardo se estim en 40% de las mujeres de menor nivel educativo y en 31% de los nacimientos de adolescentes. (ENPOFAM, 1998) La salud sexual y reproductiva es un rea que aglutina importantes problemas de salud pblica sobredeterminados por condiciones socioeconmicas estructurales, por lo que son tambin problemas sociales. Entre ellos se destaca: el embarazo en adolescentes, embarazos indeseados y baja cobertura de planificacin familiar, las altas tasas de mortalidad materna e infantil por causas prevenibles, la alta incidencia de cncer crvico uterino y de mama, infecciones de transmisin sexual y VIHSIDA, as como la violencia domstica y sexual.

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5.2.1. Inequidades y fecundidad

Los datos de la encuesta ENPOFAM revelan que la contribucin de la fecundidad de las adolescentes contina su tendencia al incremento. La misma evidencia que las adolescentes de 15 a 17 aos tienen al menos 1 hijo, mientras que las de 18 a 19 aos son madres de 1 o ms hijos. La fecundidad temprana es 51% mayor en las zonas menos urbanizadas y rurales en relacin al rea metropolitana de Caracas, revelando importantes diferencias en relacin a la distribucin de oportunidades y garanta de derechos que se reflejan en patrones de comportamiento reproductivo, con particular nfasis en las adolescentes. En relacin al nivel de urbanizacin y desarrollo, se observa que las tasas globales de fecundidad son ms altas en las zonas menos urbanizadas, rurales, con mayor acumulacin de brechas de inequidad y exclusin social. Aqu se incluyen los estados llaneros y de alta presencia indgena. As se observa que para 1998 en estas zonas y en las ciudades de menos de 25.000 hab. Este indicador registr 3,67 hijos por mujer, mientras que en las ciudades de ms de 25.000 h. es de 2,0 y en la zona metropolitana de Caracas presenta 1,90. Esta misma tendencia se reproduce en la edad de las primigestas. As, el 75% de las mujeres entre 25 y 49 aos de las zonas menos urbanizadas y de mayor exclusin social, tuvo su primer hijo antes de los 25aos. En las ciudades meno-res de 25.000 h esta cifra disminuye a 68% y en el rea metropolitana es de 52%. (FNUAP, 2001) En general, para el 2001 el 50,9% de los nacimientos se registraron en mujeres menores de 24 aos y mantenindose la tendencia al descenso. Las mujeres de 25 a 50 aos y ms registraron 48% de los nacimientos vivos registrados Siendo este grupo el que presenta los ms altos registros. Otro factor que es determinante en el comportamiento reproductivo es el nivel de instruccin. Las mujeres con baja escolaridad -seis aos o menos- presentan una fecundidad 2,3 ms alta en relacin a las que tienen 10 o ms aos de escolaridad. Como puede observarse, el comportamiento reproductivo de hombre y mujeres en los diferentes etapas de la vida estn determinados por las condiciones de vida, por lo que algunos de sus indicadores reflejan las inequidades sociales.

5.2.2. Las y los adolescentes y su salud sexual reproductiva

En el 2001, la poblacin adolescente es de 5.415.825 representa el 21% de la poblacin total (INE, 2001) Las adolescentes de 15 a 19 aos constituyen el 21% de las mujeres en edad frtil (ENPOFAM, 1998) con las siguientes caractersticas sealadas en en el cuadro Nro 3 de los anexos. Venezuela mostr una tendencia a la baja en la tasa de fecundidad, sin embargo el grupo adolescente no observ el mismo comportamiento, mantenindose la tendencia al incremento. Esto se explica debido a la prevalencia del embarazo en adolescentes el cual en distintos estudios ha sido destacado como el principal problema que conjuntamente con la exclusin escolar afecta a este grupo poblacional. La edad de la menarqua segn Fundacredesa es de 12.3 aos para 1997. El nivel de fecundidad de las venezolanas es similar a de las colombianas, brasileas y bolivianas y muy inferior al de las centroamericanas Se destaca que la fecundidad es 4 veces mayor en las adolescentes con menor nivel de instruccin. (ENPOFAM, 1998) El estudio de comportamiento reproductivo de las adolescentes, realizada a partir de la ENPOFAM (1998) arroja importantes conclusiones. Un 33% de las mujeres de 20 a 24 aos se inici sexualmente antes de los 18aos. Se destaca que una de cada tres adolescentes con menor nivel de instruccin es sexualmente activa, y dos de cada tres adolescentes de este grupo han sido madres antes de los 20 aos. En las ms instruidas, la iniciacin sexual temprana se reduce a un 4% y slo 1 de cada 5 ha sido madre antes de los 20. Ms del 50% de las adolescentes se inicia sexualmente antes de los 19 aos y el 10% antes de los 15. (Freites y Di Brienza, 2000) El patrn de embarazo y unin temprana es distinto en las adolescentes de las zonas ms urbanizadas e instruidas en relacin a las de las zonas menos urbanizadas rurales y menor instruidas. Las adolescentes de escasos recursos y zonas menos
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urbanizadas se embarazan y constituyen su propia familia despus de abandonar los estudios. La iniciacin sexual es temprana, -30% se inici antes de los 15 y 70% antes de los 19-pero tambin la primera unin. En muchos casos el embarazo es deseado frente a la falta de oportunidades y el 80% de ellas aspir a tener hasta 4 hijos (Angulo, 1995). Mientras que, en contextos urbanos las adolescentes mas instruidas retardan la iniciacin sexual y la primera unin tambin, es decir usan los anticonceptivos en mayor proporcin y prolongan el perodo de formalizacin de pareja. (Freites y Di Brienza, 2000) En general, prevalece la falta de informacin, la ineficacia de la educacin sexual preventiva y limitaciones en el acceso a servicios especficos, diferenciados y confiables, lo cual es un factor relevante en el comportamiento reproductivo de adolescentes. Una de cada cinco adolescentes conoce su perodo frtil. Conocen los mtodos anticonceptivos (pastillas 96%, preservativos 90%, DIUs 80%, e inyectables 55%), pero 8% revela haberlos usado y slo 5 los usa actualmente. Los mtodos mas recurridos son las pastillas, el retiro y el preservativo. As, una de cada 10 adolescentes es usuaria de algn mtodo anticonceptivo, 2 de cada 5 de las adolescentes casadas o unidas y 1 de cada 3 de las sexualmente activas. El uso de anticonceptivos en adolescentes es mas frecuente en la zona metropolitana de Caracas. La causa mas frecuente de abandono del mtodo es la falta de recursos y la bsqueda de un embarazo entre las de mayor edad. La mayor proporcin de adolescentes que recurren a mtodos tradicionales obtienen informacin y orientacin de parientes o amigos, mientras que las usuarias de mtodos modernos los obtienen en las farmacias 68% (Freites y Di Brienza, 2000) Para el 2001, el MSDS registr un 21.10% de los nacidos vivos registrados (NVR) de madres menores de 19 aos. An cuando es conocido que existe un significativo subregistro, se observa un lento pero sostenido descenso de 21,77% en el 1999, 21,40% en el 2000 a la cifra actual. (MSDS, 2001) A pesar de este modesto avance, las cifras continan por encima del 20% situando a Venezuela entre los pases de la Regin Andina con ms altos ndices. Se destaca que de cada 10 nacimientos de adolescentes slo 1 ocurre sin control prenatal y 1 de cada 5 partos es cesrea. El 7% de los nacimientos de hijos de adolescentes es prematuro. En la dcada de los 90 la mortalidad en este grupo por causas obsttricas alcanz el tercer lugar del total de muertes. Actualmente ocupa el 7 lugar en morbimortalidad por esta causa. La contribucin de las adolescentes a la mortalidad materna global es significativa alcanzando un 40,26 % para 2001 (MSDS, CPCMMI, 2001) siendo el embarazo temprano un importante factor de riesgo. La mortalidad infantil se estim en 33% mayor en hijos de adolescentes. El embarazo en adolescentes aparece como una respuesta a la falta de oportunidades y estrategia de sobrevivencia ante la exclusin social. El 70% de las madres adolescentes no haba completado la educacin bsica y presentan los ms altos ndices de desocupacin (Angulo, 1995). Un estudio realizado sobre Gnero y Pobreza, revel su ntima relacin con la feminizacin y reproduccin de la pobreza. (Crdova, A y Castillo, A. 1998) Teniendo en consideracin la repercusin de este problema para el desarrollo de la autonoma, su impacto en el desarrollo humano y social, es prioritario disear intervenciones sanitarias y educativas que incidan en su reduccin, en la prevencin los embarazos sucesivos y sus consecuencias. El grupo de adolescentes de 15 a 19 aos represent el 20% de los casos de ITS, con un 22% en varones y 17% en hembras. Respecto al VIH SIDA el grupo de 10 a 24 aos representa el 11,65% de los casos. Un 2,4% del total se registr en adolescentes tempranos de 10 a 14 aos (MSAS, 1995). A pesar del posicionamiento del problema y la informacin disponible, las y los adolescentes no internalizan medidas preventivas y esto tiene que ver con la negacin y valoracin negativa del ejercicio sexual en esta etapa. Un estudio realizado en personal de tropas del Ejrcito venezolano, constituida en su mayora por adolescentes y jvenes desescolarizados, con un 7 grado de nivel educativo promedio y de sectores populares, revel que tienen informacin sobre factores de riesgo y prevencin de ITS y VIH-SIDA, pero muy pocos usan el preservativo. Llama la atencin que consideran que el sostener relaciones con trabajadoras sexuales ...es parte de la vida de un hombre. (Barrios, 2000 c.p. en FNUAP, 2001) Otro estudio en tropa alistada registra que el 60% se iniciaron sexualmente entre los 10-14 aos y el 30% son padres adolescentes. (Gonzlez, Prez y Siegert, 2000, c.p. en FNUAP, 2001) La violencia domstica, el abuso y la explotacin sexual son problemas que reflejan las inequidades asociadas al gnero e inciden de manera significativa en la salud sexual y reproductiva de adolescentes. Aunque no se dispone de registros oficiales que ilustren la magnitud del problema de la violencia, de las cifras disponibles, se destaca que el 72% de las denuncias corresponde a nios, nias y adolescentes y el 66% de los agresores fueron jvenes de sexo masculino entre 15 a 24 aos (Instituto de Polica Cientfica, 1995) En los ltimos aos se ha visibilizado el problema, se han desarrollado experiencias locales y acciones para generar capacidades y la promocin en esta rea es parte de la poltica del MSDS.

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La prostitucin y explotacin sexual en nios, nias y adolescentes es otro grave problema que observa un incremento notable durante la ltima dcada. FONDENIMA, estima que el 5% de los nios y de las nias con menos de 15 aos son vctimas de esta problemtica. Hasta hace 5 aos el 90% de las vctimas eran nias, en la actualidad el 75% corresponde al sexo femenino y 25% a los varones, sobre todo adolescentes. Con la entrada en vigor de la LOPNA, se estatuyen el derecho a informacin, educacin y servicios en salud sexual y reproductiva de adolescentes. No obstante, prevalece una ausencia de cultura de derechos sexuales y reproductivos en este grupo. Las acciones y servicios son escasos, dispersos en algunos estados del pas, muchos fragmentados y centrados en la atencin de la adolescente embarazada. Se destaca la baja cobertura, calidad/ calidez y accesibilidad de los mismos. An persisten obstculos y prejuicios en la atencin de la SSR de adolescentes. Recientemente se actualizaron los instrumentos normativos y se present el Programa Nacional de Promocin de Salud y Desarrollo de las y los Adolescentes, incorporndose este componente a la oferta de Atencin Integral especfica para este grupo.

5.2.3. Embarazos indeseados y baja coberturade Planicacin familiar.

En general, la poblacin conoce los mtodos anticonceptivos. El 93% de las mujeres adultas los conoce y el 47% de las mujeres de 15 a 49 usan algn contraceptivo, con la siguiente distribucin: 26% esterilizacin quirrgica femenina -esta cifra incluye las mujeres histerectomizadas -, 21% anticoncepcin oral, 10% dispositivos intrauterinos, 3% preservativos, 4% ritmo y 5% retiro o coitus interruptus, este ltimo se incluy en la encuesta pero no debe considerarse un mtodo anticonceptivo. El cuadro anterior revela un alto uso de la esterilizacin quirrgica, la cual prevalece frente al bajo acceso a otros mtodos y una baja participacin masculina en la anticoncepcin. (ENPOFAM, 1998) Los embarazos indeseados son en parte consecuencia de falta de informacin y acceso a servicios vinculados a la baja calidad y cobertura de la planificacin familiar (PF). Como es conocido, desde su creacin en 1966 los servicios de PF han atravesado por etapas de avances y retrocesos, dependiendo de las polticas de los gobiernos de turno respecto a este tema. As, la ltima dcada se caracteriz por un progresivo debilitamiento de los mismos asociado a la reduccin de la distribucin de anticonceptivos. De all que para 1997, la cifra de cobertura en esta rea apenas alcanzara 24.7%. Desde 1999 y con la creacin del PNSSR en el ao 2000, esta situacin se ha ido corrigiendo y actualmente la provisin incluye una amplia variedad de anticonceptivos orales, inyectables, dispositivos intrauterinos, preservativos y la anticoncepcin de emergencia, incidiendo en un incremento de la cobertura de planificacin familiar a 43% para el 2000 (OPS, 2000) La anticoncepcin de emergencia se incluy en la Norma Oficial Venezolana para la Atencin Integral en Salud Reproductiva, (MSDS, 2000) y en los Lineamientos Estratgicos de Prevencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva en Situaciones de Emergencia (MSDS, 2000), indicndose para casos de violacin, relaciones sexuales sin proteccin y discontinuidad en ciclos orales. De esta manera, Venezuela se coloca entre los pases de Amrica Latina mas avanzados en esta materia. Esta poltica ha repercutido en el fortalecimiento de estos servicios y un incremento del acceso a anticonceptivos. A los efectos de evaluar y optimizar todo el proceso de logstica de anticonceptivos del MSDS, con la cooperacin del UNFPA en el 2002, se realiz un diagnstico del mismo. El mismo revel que pesar de los esfuerzos en esta rea: la oferta de anticonceptivos poco se relaciona con la demanda y no est normada, prevalecen dificultades en la distribucin de anticonceptivos, los servicios estn centrados en la mujer, la eleccin del mtodo la realiza el equipo de salud y poco reconoce las necesidades de las usuarias, persiste un bajo registro de informacin de PF, as como otros problemas que son el objeto del diseo de un Sistema Logstico de Insumos Anticonceptivos (SILOGIA) que adelanta el MSDS. Un problema importante es la no inclusin del hombre en la anticoncepcin en la oferta de planificacin familiar, ya que slo el 3% corresponde al uso del condn, nico mtodo reportado como usado por el hombre. La distribucin de preservativos femeninos y masculinos, es baja y est compartida con el Programa Nacional de ITS SIDA, la cual est principalmente dirigida a los grupos de riesgo de estas enfermedades. Para 1998, segn ENPOFAM, la mayora de la mujeres, adultas y adolescentes, accedan a contraceptivos a travs de las farmacias 67%, instituciones pblicas 17%, no incluyendo la esterilizacin -se ha incrementado significativamente en los
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ltimos 3 aos y un 15% en establecimientos privados. Desde 1999, la participacin del sector pblico en acciones de planificacin familiar se han incrementado de manera significativa, destacndose: el fortalecimiento de la provisin de anticonceptivos desde el nivel central y en algunas regiones, la incorporacin de este componente en operativos de salud, clnicas mviles y distribucin masiva de preservativos desarrolladas por alcaldas y regiones, as como otras acciones informativas de prevencin y esterilizacin voluntaria en el marco del Plan Bolvar 2000, Programa PESA y otros operativos realizados por la F.A.N. Actualmente, en el marco del Primer Programa de Pas 2003-2007 del UNFPA, el MSDS est desarrollando dos proyectos de de relevancia con metas a mediano plazo orientados a promover y fortalecer la atencin en salud sexual y reproductiva:

Promocin de Atencin en Salud Sexual y Reproductiva: Este proyecto se orienta a fortalecer la capacidad tcnica del MSDS para garantizar y elevar la calidad de atencin en SSR, incidiendo en capacidades para reducir la mortalidad materna, la atencin integral de adolescentes, los embarazos no planificados, la violencia domstica, intrafamiliar y sexual y las ITS-VIH/SIDA. Establecimiento del Sistema Logstico de Insumos Anticonceptivos: Se orienta al fortalecimiento de los servicios de Planificacin Familiar, a travs de la implantacin y desarrollo de un Sistema de Logstica de Insumos Anticonceptivos (SILOGIA).

Otros proyectos del Primer Programa de Pas 2003-2007 se comentan en el segmento de Educacin Sexual.

5.2.4. Mortalidad Materna e Infantil

La mortalidad materna e infantil es uno de los problemas de salud pblica mayor relevancia y de inters prioritario para el pas. Se destaca que la mortalidad neonatal se mantiene alta y en la postneonatal el descenso es muy lento (OPS, 2001) La mortalidad neonatal refleja la capacidad resolutiva de los servicios de salud y presenta una tasa mas elevada en los estados: Nueva Esparta 21,7, Monagas 17,7, Aragua 16,3 y Bolvar 15,2x 1000 NVR. Las cifras de mortalidad postneonatal mas altas se presentan en: Amazonas 17,2, Delta Amacuro 17,1, Barinas 13,4, Monagas 12,3, Zulia 12,2 y Trujillo 12,1 X1000 NVR. Las tasas de mortalidad postneonatal son expresin de las inequidades en las condiciones de vida y vulneracin de derechos fundamentales en las que viven las familias de las regiones con menor desarrollo humano y social (FNUAP, 2001) Al analizar la tendencia de la mortalidad materna, se observa un sostenido descenso de 172 en 1940 a 59 x 100.000 NVR en 1999. Se destaca que ha partir de los 80 esta reduccin se torna mas lenta y las cifras se mantienen altas considerando sus principales causas y las condiciones de atencin sanitaria de los mismos. (OPS, 2001) As para el ao 2000, el MSDS registr una tasa de 60,06, y en el 2001, el Comit para la Prevencin y Control de la Mortalidad Materno Infantil estima la misma en 67,23 por cada 100.000 NVR. (MSDS, CPCMMI 2001) Los estados con tasa ms altas son: Delta Amacuro con 242, Trujillo con 171, Nueva Esparta con 114 x 100.000 NVR. Entre las causas mas frecuentes que ocasionan las muertes se encuentran: complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio 50%, edema proteinuria y trastornos hipertensivos 35% y embarazos terminados en abortos 14%. La mayora de estas son condiciones perfecta-mente prevenibles con control prenatal adecuado y elevando la calidad de la atencin del proceso reproductivo, con nfasis en la atencin perinatal. Esto se hace ms relevante al considerar los altos porcentajes de atencin asistencial e institucional del parto en el pas, que para 1999 superaba el 97% y que asimismo, el 90% de los nacimientos reciben atencin prenatal. Sin embargo, el MSDS ha reportado alta concentracin de parturientas en los centros hospitalarios en servicios especializados agotando la capacidad de respuesta de los mismos. (OPS, 2001) Distintos anlisis realizados en las reuniones para el diseo de planes regionales de prevencin de la mortalidad materno-infantil, as como en encuentros sobre estos temas se ha acusado el hacinamiento, maltrato, abuso de intervencin mdica para acelerar el proceso de parto, entre otras prcticas que inciden negativamente en el desarrollo perinatal. Para 2000, el 96% de los partos ocurri en los establecimientos de salud, y un 96,7 recibi atencin mdica por personal calificado. Los partos en casa particulares alcanzaron 3,6% (Registros de Prefecturas, jefaturas y Alcaldas, 2000) La relacin entre causas y muertes acusa la baja cobertura de atencin prenatal vinculada a la falta de accesibilidad y calidez de los servicios. Asimismo, la baja calidad de atencin y falta de capacidad resolutiva de las emergencias obsttricas. Otro

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aspecto relacionado es la alta incidencia de cesreas a nivel pblico, con mayor frecuencia en el sector privado. Todos estos aspectos no pueden desligarse de las condiciones de subordinacin de la mujer por razones de gnero en la atencin del proceso reproductivo, lo cual ha sido descrito por distintos autores como violencia de gnero (GMEZ, L. 1988) (HUGGINS. M. 2001). Preocupa tambin la significativa incidencia de morbi-mortalidad por complicaciones en embarazos terminados en abortos y prcticas abortivas de riesgo debido a la falta de prevencin de los embarazos indeseados y ausencia de legislaciones adecuadas y actualizadas a las necesidades de salud en esta materia. Dado que existe un importante subgregistro asociado a la ilegalidad de estas prcticas, la cifra se ubic en 14% (MSDS. 1997-1999) El Estado Venezolano ha reconocido que este es un problema de salud pblica y se comprometi a la erradicacin de los casos (CIPD +5, 1999). La poltica actual del MSDS en esta materia se basa en el fortalecimiento de la prevencin de los embarazos no deseados, incluyendo la anticoncepcin de emergencia, la atencin oportuna y adecuada del aborto en curso, as como la regulacin de la fecundidad post-evento obsttrico. No obstante, se requieren avances en materia jurdica para la no criminalizacin de las mujeres y se incorpore la atencin teraputica de los casos especiales de embarazos por: violacin, incesto, alteraciones del desarrollo intrauterino, genticas, hereditarias y congnitas, as como en casos de riesgos de salud fsica y mental de la madre. Se espera fortalecer el rol regulador y normativo del Estado incidiendo en la erradicacin de las prcticas de riesgo y clandestinas por estas causas. Para reducir significativamente la mortalidad materna e infantil, desde el ao 2000 el MSDS instal el Comit Nacional De Prevencin y Control de la Mortalidad Materna e Infantil. Es una instancia intersectorial la cual dise y ejecut el Plan Nacional de Prevencin y Control de la Mortalidad Materna e Infantil, promoviendo y evaluando esta iniciativa a nivel regional. Estas acciones han incidido en avances en el sistema de registro e investigacin de las muertes, evaluacin de las condiciones de eficiencia de los establecimientos en la atencin al parto, calidad de atencin de las emergencias obsttricas, promocin de las casas comunitarias, entre otros logros que han contribuido a impactar en estas condiciones. Desde los aos 80 se vienen desarrollando en el pas iniciativas innovadoras en la atencin al parto y proceso reproductivo. As, se destacan los Centros de Orientacin Familiar y Sexual (COFs) adscritos al SENIFA con las actividades de educacin sexual, familiar y preparacin psico-profilctica para el parto. A nivel local, en establecimientos pblicos existen experiencias de atencin humanizada del parto con participacin de la pareja en ambulatorios. Se destacan las iniciativas desarrolladas en Aragua, Carabobo y Anzotegui. A nivel no gubernamental, existen interesantes experiencias de atencin humanizada del parto que incluyen libertad de posicin en el parto y parto en el agua, con participacin de la pareja bajo la filosofa de no violencia. Estas se agrupan en la Asociacin Nacional de Educacin Prenatal (ANEP) y forman parte de la Organizacin Mundial de Asociaciones de Educacin Prenatal (OMAEP).

5.2.5. Las infecciones de transmisin sexual

En la incidencia de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), registrada en los ltimos aos se destacan altos registros de: en primer lugar la candidiasis y tricomoniasis las cuales son infecciones comunes, le sigue la infeccin gonocccica, en tercer lugar el VPH, y la sfilis. (Ver Anexo cuadro N 2) Las tendencias muestran importante incremento de los registros de candidiasis y tricomoniasis, infeccin gonocccica, VPH y herpes genital. Se observa tambin un descenso de la sfilis. En el ao 2000 se observa un aumento de casos registrados de ITS con 36.969 respecto a al ao 1999 con 19.386 casos. (Ver Anexo cuadro N 2)

5.2.6. El VIH/SIDA en Venezuela

Venezuela evidencia una de las ms altas tasas de prevalencia de adultos con VIH/SIDA en Amrica Latina. A pesar que se reconoce un elevado subregistro, se estima 82.000 que viven con el VIH. Entre 1994 y 1997 aument en ms del 100% la tasa de prevalencia. Se duplica para 1994, y las personas fallecidas se multiplican 2,7 veces.

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Las va de transmisin ms frecuentes es: la sexual 90,3% (homosexual 41,5%, heterosexual 31,7% y bisexual 17,1%), sangunea 4,3% (2,0% drogas, hemoflico 1,3%, transfusiones 1,0%) vertical (3,1% y mixta 2,3%). (FNUAP, 2000) En la distribucin por sexo se destaca un franco predominio del sexo masculino y la tendencia de la incidencia en mujeres revela un franco ascenso. La razn hombre/mujer se duplic en 9 aos y para 1999 es de 5:1 El 50% de los casos contrajo el virus entre los 15 y 24 aos. Y las edades ms afectadas van de 25 a 34 aos. Los estados con mayores tasas de morbilidad son el Dtto. Capital con 167,8 x100.000hab., Nueva Esparta con 37,5 x 100.000hab. En 1999 se registraron 1243 defunciones, de las cuales las correspondientes a las edades de 15 a 49 aos fueron 16 veces ms que las correspondientes a los de 50 aos o ms. El MSDS le ha otorgado prioridad a esta problemtica realizando importante inversin en prevencin y atencin del VIH-SIDA, destacndose el suministro gratuito de medicamentos y el desarrollo de acciones preventivas a travs de ONGs del rea. As, para diciembre del 2002 el MSDS suministr tratamiento a 7.246 pacientes, lo que represent una inversin de 27 millardos de bolvares. Otro importante problema es la necesidad de un adecuado sistema de vigilancia epidemiolgica articulado al Sistema de Informacin del MSDS. Para solventar esta deficiencia, se desarrollan distintas iniciativas para el fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiolgica.

5.2.7. Cncer ginecolgico

Las neoplasias malignas ocuparon el segundo lugar entre las principales causas de muerte en 1999, manteniendo la tendencia a ocupar los primeros lugares entre las primeras causas de muerte en el pas. Se aprecia un incremento de casos y defunciones por cncer ginecolgico. En las mujeres el cncer crvico uterino es la segunda causa de muertes, con una tasa de 13.1 por 100.000 mujeres para 1999. (OPS, 2000) presentando incidencia estimada de 27,26% -incluyendo de cuerpo y cuello uterino-y una tasa de 31.33 x 100.000 mujeres. Se observa un significativo aumento de casos de muerte por esta causa, los que pasaron de 900 casos en 1997 a 1.335 en el 2000. El mayor riesgo se presenta en el grupo de edad de 25 a 64 aos y se asocia algunas enfermedades de transmisin sexual. Preocupa particularmente esta situacin debido a que se trata de un tipo de neoplasia con un desarrollo lento y susceptible de prevencin y atencin oportuna con la deteccin temprana, lo que ha motivado el desarrollo de acciones de instituciones pblicas con este fin. Uno de los principales problemas que confrontan los programas de prevencin y control de este cncer es la calidad del diagnstico. El cncer de glndula mamaria es la tercera causa de muerte con 8,8 x 100,000. (OPS, 2000) Presenta una incidencia estimada 18.44% y una tasa de 21,20 por 100.000 mujeres, afectando principalmente al grupo de 45 a 59 aos. (MSDS, P.N. O. 1999) Tambin en este caso se observa un aumento de casos de muerte por tumor maligno de mama en mujeres (de 948 casos de mujeres en 1997 a 1.107 en 2000). (OPS, 2000) Con la incorporacin de esta rea de atencin en las acciones de SSR se trata de desarrollar un abordaje integral que impacte de manera sistmica en los factores de riesgo comunes con otros problemas de esta rea, en el contexto de la estrategia promocional de calidad de vida y salud.

5.2.8. Cncer de prstata

La incorporacin del hombre a los servicios es una necesidad y es parte de la garanta de sus derechos sexuales y reproductivos. Uno de los principales enfermedades que los afectan en el cncer de prstata, el cual requiere de acciones preventivas para elevar la cobertura del diagnstico precoz. Para 1999, ocup el tercer lugar como causa de neoplasias malignas con una tasa de 11,0 x 100.000 La incidencia estimada de este tipo de cncer de prstata 18,19%

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La mortalidad masculina por neoplasias malignas alcanz un 63.2 %. Se observa un aumento importante de muertes por tumores malignos en la prstata. De 1.179 en el ao 1997 a 1.408 en el 2000, los cuales significan un 18.31%. (OPS, 2000)

5.2.9. Educacin Sexual

En relacin a la Educacin Sexual en Venezuela, se observan avances. La reforma de los programas educativos realizada en el 1997, incorpora de Educacin Bsica (I y II etapa) contenidos sobre sexualidad, reproduccin e informacin preventiva, as como ejes transversales de educacin en valores. La tercera etapa los incorpora en asignaturas: educacin familiar y ciudadana, educacin para la salud, biologa y psicologa. No obstante, persiste un nfasis en una informacin biologicista y problematizadora de la sexualidad. La falta de capacitacin especfica, as como los prejuicios y valoracin negativa de la sexualidad, inciden una deficiente preparacin para la toma de decisiones responsables. A nivel no formal, la educacin sexual ha sido desarrollada a travs de programas y proyectos incorporados a capacitacin laboral de jvenes, programas de educacin preventiva de jvenes desescolarizados, orientacin a adolescentes, entre otros ejecutados por instituciones pblicas. Las ONGs del rea han realizado una importante labor de difusin de informacin y educacin, a travs de programas de formacin de promotores juveniles de salud sexual y reproductiva, orientacin a adolescentes, facilitadores de salud, prevencin del embarazo precoz y salud sexual y reproductiva, as como de prevencin y atencin violencia domstica y sexual. Desde el ao 2000 al 2002, el MSDS a travs del Programa Nacional de ITS-SIDA desarroll un proyecto de capacitacin de recursos humanos docentes y de salud denominado: Proyecto de Prevencin Integral, ITS- VIH-SIDA, Embarazo Precoz Y Violencia Intrafamiliar dirigido a las Escuelas Bolivarianas, a nivel nacional. Este constituye un importante esfuerzo para la articulacin de esfuerzos y generacin de capacidades en educacin sexual. Tambin en el marco del Primer Programa de Pas 2003-2007 del UNFPA en Venezuela se estn desarrollando interesantes proyectos en esta rea:

Programa de Educacin en Salud Sexual y Reproductiva para la FAN: Con el objetivo de educar y promover la salud sexual y reproductiva en los alumnos de las diferentes escuelas e institutos, as como la tropa alistada de las FAN, se avanza en la inclusin de contenidos de SSR en los programas de formacin de oficiales, centros de adiestramiento militar y capacitacin del personal de los servicios de salud comandos de las escuelas y sargentos de tropa. Educacin de la sexualidad y salud sexual y reproductiva. Desarrollado con el INCE se capacita a los y las instructoras de los cursos de larga duracin en la prevencin de ITS-VIH-SIDA y violencia de gnero, construyendo capacidades para acciones educativas. Educacin de la sexualidad, salud reproductiva y equidad de gnero: Este proyecto se desarrolla con el MECD, implica el fortalecimiento de los programas y planes educativos de educacin inicial y bsica en contenidos de educacin para la sexualidad y equidad de gnero.

5.2.10. Gnero, violencia y derechos

La violencia domstica perpetrada en el contexto del hogar ya sea por miembros de la familia (intrafamiliar) u otros allegados constituye un problema que por su tendencia creciente es considerada como un problema de salud pblica. La entrada en vigencia de la Ley sobre la Violencia contra la Mujer y La Familia, as como la Ley Orgnica de Proteccin del Nio y Adolescente, prescriben acciones de prevencin, proteccin, atencin y sancin de los casos que involucra al sector salud. Esto ha conducido a visibilizacin de estos problemas y la incorporacin de acciones para este fin. Otro problema relacionado es la violencia y explotacin sexual, cuyas vctimas son en su mayora mujeres jvenes, adolescentes y nias, y de ocurrencia frecuente en el contexto familiar y comunitario. El abuso sexual en todas sus formas, incluyendo el incesto, es frecuentemente ocasionado por parientes, vecinos y personas conocidas. Su relevancia se hace visible a partir de su posicionamiento en la opinin pblica y las crecientes denuncias. Muchos de los casos, devienen en embarazos indeseados e infecciones de transmisin sexual.
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No existen en el pas registros oficiales respecto a los casos de violencia intra-familiar y de gnero, por lo que se asumen como referencia algunos estudios realizados por instituciones de relevancia nacional. Las cifras disponibles muestran la ocurrencia para 1997 de 7.426 delitos sexuales entre los que identificaron: violaciones, seduccin, raptos, incestos, de las que fueron vctimas mujeres. En ese ao se registraron diariamente 11.9 mujeres violadas. Para ese ao, del total de delitos reportados contra las buenas costumbres y el buen orden de las familias, la violacin represent el 47% del total de los casos. (OPS, 2001) Datos mas recientes referidos a la violencia domstica e intrafamiliar revelan que en los ltimos tres aos se han reportado un promedio de 4.000 denuncias al ao y para el 2001 se esperaba que la cifra se triplicara (OPS, 2001). El servicio 800mujer reporta que del total de llamadas recibidas 60%, corresponden a violencia contra la mujer y la familia, 92% violencia intrafamiliar y 93% de los denunciantes son mujeres. As mismo, la Defensora Nacional de los Derechos de la Mujer registr en el 2001, un 41% de casos por violencia. En la Divisin contra la Violencia a la Mujer y la Familia de la PTJ, para 2001 haban observado que 95% de las agraviadas fueron mujeres, y slo 34,9% presentan denuncias e inician expedientes. El Centro de Investigaciones Econmicas y Sociales de la UCAB (CIES) realiz en el ao 2000 un estudio para el Instituto Nacional del Menor, el cual report las siguientes conclusiones:

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El maltrato afecta tanto a nios como a nias, principalmente de corta edad. La mayora de las veces la persona que introduce la denuncia es la madre, pero tambin se involucran los vecinos en este tipo de hecho. Los mecanismos de atencin a las vctimas y el seguimiento, as como las respuestas que reciben son muy precarios. La calificacin de maltrato que conlleva una sancin depende de la grave-dad de las lesiones fsicas sufridas, no as del dao psicolgico, emocional y afectivo al cual ha sido sometido el nio (a) o adolescente, exponindolo a nuevos maltratos y tambin exponiendo al denunciante. Fue bastante generalizada la opinin acerca de los riesgos que corren los nios(as) y adolescentes con madres que trabajan, especialmente cuando estos nios (as) y adolescentes no estn incorporados al sistema escolar y por tanto estn ms expuestos a diversas amenazas de violencia y abuso.

No obstante, los avances en este tema desarrollados por el MSDS a travs de INAMUJER, CDNA y el PNSSR, el Programa de Salud Mental y Gerencia de Red de Ambulatoria y Atencin Integral, persisten obstculos para la identificacin de los hechos de este particular tipo de violencia de gnero, lo que repercute en ausencia de denuncias de la mayora de los casos y un importante subregistro de los casos. Y por otra parte se requiere de instrumentos normativos para orientar la atencin, as como de un sistema de referencia y registro adecuado de informacin.

VI. SITUACIN DE LAS RESPUESTAS INSTITUCIONALES PARA LA ATENCIN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
6.1. RECONSTRUYENDO LA HISTORIA DE LA ATENCIN EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA EN VENEZUELA
6.1.1. Avances a nivel internacional
A nivel mundial, a travs de distintos acuerdos internacionales, se viene avanzando en compromisos para atender los temas de poblacin y desarrollo. De stos, la IV Conferencia Internacional sobre la Poblacin y Desarrollo (CIPD, El Cairo, 1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (CCMM Beijing 1995), constituyeron hitos que significaron un viraje en los enfoques anteriores para atender estos temas. Se establecieron importantes compromisos para los siguientes 20 aos en los temas de poblacin, donde la atencin y garanta de derechos en salud sexual y reproductiva constituye el eje fundamental.

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Los acuerdos establecidos repercutieron en la institucionalizacin de polticas y acciones a travs de la creacin de comisiones, direcciones, divisiones que desarrollaron planes, programas y proyectos nacionales de salud sexual y reproductiva, muchos de los cuales han estado acompaados de reformas legislativas en pases de los cinco continentes. Estos programas incluyen componentes de promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin, la mayora abarca reas tales como: ejercicio de la sexualidad, planificacin familiar, salud de la mujer, materno perinatal o materno-infantil, infertilidad, aborto y sus complicaciones, Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) y VIH/SIDA, cncer ginecolgico y prcticas que afectan la Salud Sexual Reproductiva (SSR) otras reas que se incluyen son: salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, violencia intra- familiar y sexual, salud masculina, afecciones del adulto mayor, cuidados infantiles y nutricin. En la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD, 1994) se incluyen marcos conceptuales que asocian la salud de las mujeres y nios con la equidad de los gneros. En esta conferencia se plante el papel y las responsabilidades del hombre en la salud sexual y reproductiva de la mujer como tema prioritario. En Amrica Latina, Mxico fue el primer pas que cre en 1995 un Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar (1995-2000) articulado al Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Pases como Brasil, Panam, Per, Costa Rica, Bolivia, han desarrollado iniciativas similares a travs de planes y programas nacionales. Otros han desarrollado avances en reas de atencin como: salud de adolescentes, Educacin Sexual, o en la atencin a problemas como atencin de la mujer, salud materno-infantil, atencin del aborto y sus complicaciones, proyectos y leyes especficas, entre los que se encuentran Cuba, Chile, Argentina, Ecuador, Colombia, etc.

6.1.2. El desarrollo de los avancesen salud sexual y reproductiva en el contexto nacional

Se ha transitado un largo proceso, para posicionar el enfoque de Salud Sexual y Reproductiva que se inici con la atencin focalizada en el binomio madrehijo a cargo de la Divisin de Higiene Materno Infantil, creada en 1938 por el antiguo Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS). Desde 1962, se desarrollaron las primeras acciones en la Planificacin Familiar, siendo los pioneros de estas actividades Hospital Jos Maria Vargas del IVSS - La Guaira, y la Maternidad Concepcin Palacios- Caracas, de la Junta de Beneficencia Pblica del Distrito Federal en 1963. En 1965 el MSAS cre la Divisin de Poblacin la cual organiza un Servicio Experimental de Planificacin Familiar en la Unidad Sanitaria de Catia Caracas, Distrito Federal. El III Congreso de Salud Pblica reunido en Caracas en marzo de 1966 fue determinante en el avance de este proceso, al establecer en su Recomendacin N 6 ...frente a la demanda de consejos y servicios ante los problemas mdico sociales de la fecundidad, los Servicios Oficiales de Salud deben estar en capacidad de ofrecer tales ayudas y los medios prcticos de aplicacin a las personas que espontneamente lo soliciten.... La aceptacin de esta recomendacin determin el carcter oficial de los servicios de Planificacin Familiar ya existentes, y el establecimiento de consultas en diferentes ciudades del interior de pas. En Agosto de 1966 se fund la Asociacin Venezolana de Planificacin Familiar (AVPF) la cual se encarg de crear Clnicas de Planificacin Familiar para proporcionar Informacin y Educacin al pblico en general y a usuarias potenciales en particular, as como la asistencia a las personas solicitantes en lo referente a uso y aplicacin de mtodos anticonceptivos y cooperacin con otros programas sanitarios como el control de cncer cervico-uterino. La AVPF logra establecer 223 clnicas, 118 en establecimientos del MSAS y 5 en establecimientos del IVSS. En ese mismo ao se cre el primer Centro de Orientacin Familiar (COF), en la Maternidad Concepcin Palacios, desde los cuales se desarroll un importante y vanguardista programa de salud reproductiva en salud pblica, incorporando atencin integral a la embarazada y su familia, autocuidado, preparacin psicoprofilctica y educacin sexual. Esta iniciativa se extendi a dos centros similares el Hospital Materno Infantil del Este y el Instituto Nacional de Puericultura. El ao 1974 fue el Ao Mundial de Poblacin y el gobierno asumiendo compromisos desarroll importantes iniciativas en materia de Planificacin Familiar. Se crea la Oficina de Coordinacin del Programa de Planificacin Familiar (OCPPF) adscrita al Despacho del Ministro y le otorga carcter normativo a las actividades del programa. Por decreto presidencial se crearon
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tambin los mdulos de servicios mltiples del MSAS, incorporando las consultas de Planificacin Familiar. En 1975, el tema de la planificacin familiar se incluy en el V Plan De la Nacin, estableciendo metas de cobertura de atencin y constituyendo un punto de partida para una poltica de poblacin. Segn este mandato, la rectora es asumida por el MSAS y amplindose a programas preventivos de carcter obligatorio en el sistema de salud. La AVPF entreg al MSAS las 223 clnicas, que vena operando. La Oficina se dedic a reorganizar los servicios recibidos, aumentar la cobertura, prevencin y realizar la coordinacin interinstitucional otros organismos. En 1977 se inician en el Aula Magna de la UCV, las Jornadas de Educacin Sexual, las que se desarrollaron anualmente, con pocas interrupciones hasta 1995. A partir de los avances jurdicos y sociales alcanzados a pulso a travs de la lucha del movimiento de mujeres por sus derechos, desde la dcada de los 80 se avanz en un proceso lento de cambios sociales e institucionales que favorecieron el desarrollo de organizaciones de la sociedad civil y no gubernamentales para atender temas de salud de la mujer. Posteriormente, estos temas se amplan y se inicia el desarrollo del enfoque de Salud Reproductiva, todava enfocado como Planificacin Familiar. En 1984, en el marco del Programa Regional de Educacin en Poblacin de la UNESCO, se ejecut un programa nacional de educacin sexual, educacin familiar y educacin para la vida, en la modalidad no formal. En este mismo ao, por resolucin ministerial se cre la Comisin Nacional de Lucha contra el Sida. En 1985 el Ministerio de la Juventud instituy el Pro-grama de Educacin Sexual y Planificacin Familiar, con el propsito de desarrollar acciones de educacin a la comunidad y a profesionales no mdicos involucrados en aspectos de la salud en el nivel de prevencin primaria. A travs del Servicio Autnomo de Nio y la Familia (SENIFA), este ministerio continu el desarrollo de programas de educacin sexual y orientacin al adolescente, as como uno de los programas dirigidos a la familia de mayor impacto a nivel nacional, como lo es el Programa de Multihogares y Hogares de Cuidado Diario. Los COFs tambin pasaron a depender de esta instancia. En los 90, las demandas por cambios en estos temas se profundizaron con el desarrollo ascendente de los movimientos sociales, de consuno con los compromisos adquiridos por el pas en diversos acuerdos internacionales y las transformaciones en las instituciones del rea social para incorporar polticas y acciones en temas de gnero y salud reproductiva, y an as prevaleci el enfoque materno-infantil. En 1990 se fund la Oficina de Prevencin y Lucha contra el SIDA (MSAS), incorporando la atencin a otros grupos poblacionales, en los que se desarrollan actividades de informacin y capacitacin en los sectores de salud y educacin de la poblacin en general. En 1999 por decreto ministerial se cre el Programa Nacional de ITS-SIDA adscrito al MSDS. En 1992 el entonces Ministerio de la Familia, cre la Comisin Nacional para la Lactancia Materna (CONALAMA) y la Comisin Nacional para la Prevencin del Embarazo Precoz (CONAPEP). Esta ltima constituy una importante iniciativa dirigida partiendo de la prevencin del embarazo en adolescentes. La Secretara Ejecutiva de esta comisin construy 22 Comisiones estadales y formul 2 planes nacionales en 1995 y 1999, el ltimo se concert ampliamente se orient a la atencin en salud sexual reproductiva y derechos de adolescentes. En los primeros aos de la dcada, bajo la coordinacin del antiguo Consejo Nacional de la Mujer, la Comisin Mujer y Salud (1994) promovi la discusin de estos temas para articular una posicin de pas ante las conferencias internacionales de El Cairo y Beijing. En este mismo ao se publicaron las Normas de Atencin Materna y Planificacin Familiar de la divisin del mismo nombre de la Direccin Materno Infantil del MSAS. En 1995 se cre la Divisin de Atencin a la Madre Nio y Adolescente (DAMNA) En ese mismo ao se transform en Direccin con dos Divisiones: Atencin al Nio y Adolescente y Salud Reproductiva. De esta manera el rea queda institucionalizada, pero debido a obstculos polticoideolgicos no se asumen los temas de salud sexual y se mantiene el nfasis en lo reproductivo y en el binomio madre-hijo. Como ya se explic, en 1997, la Divisin de Salud Reproductiva, inicia una revisin de los instrumentos normativos producindose un documento la cual se denomin Norma
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Oficial Venezolana para la Atencin Integral en Salud Reproductiva. El mismo fue oficializado en 1998. Sin embargo, el segundo perodo de la dcada se caracteriz por un retroceso a nivel oficial expresado en posiciones muy conservadoras de altos funcionarios gubernamentales, el incumplimiento de los acuerdos suscritos y la falta de continuidad con las avances en marcha, y es el movimiento popular, de mujeres, las organizaciones de infancia, de base y comunitarias, quienes mantienen los temas en la agenda pblica. As es como a finales de esta dcada, cuando se logran importantes reformas jurdicas tales como la LOPNA y la Ley sobre la Violencia contra la mujer y La Familia, la cual se discuta desde 1992. En 1995 se establece la Red de Poblacin y Desarrollo Sustentable (REDPOB) que integr varias organizaciones relacionadas con el rea de la salud sexual y reproductiva. Otras organizaciones se mantienen en la Coordinadora de Organizaciones No Gubernamentales de Mujeres (CONGM) o en la Coordinadora de Organizaciones No Gubernamentales de Atencin al Nio (CONGANI), dependiendo de su rea de accin. Con el proceso de cambios que se inicia desde 1999, estos temas vuelven a la palestra pblica y el Estado retoma los compromisos adquiridos rectificando las polticas, tanto a nivel nacional e internacional. Se fortalecen las debilitadas instancias gubernamentales dedicadas a la SSR, se asumen nuevos compromisos con los programas de accin de Cairo y Beijing. De este modo, se establecen las condiciones polticas favorables para la discusin abierta y democrtica de estos temas con una amplia consulta y participacin nacional. El movimiento popular, de mujeres, las organizaciones de infancia, las universidades, y las organizaciones no gubernamentales conjuntamente con las representaciones gubernamentales y la Comisin de Asuntos Sociales, Familia , Mujer y Juventud de la Asamblea Nacional Constituyente (ANC), desempearon un papel fundamental, en el proceso constituyente para consensuar, elaborar e incluir el articulado relativo a Derechos Sexuales y Reproductivos y el enfoque de gnero, incluyendo redaccin en este lenguaje, en la Constitucin de 1999. Tambin en 1999 se establece la Red de Prevencin y Atencin del Abuso Sexual Infantil y Juvenil, la cual articula instancias gubernamentales y no gubernamentales para visualizar y enfrentar este importante problema. En mayo de 2000 el Ministerio de Salud y Desarrollo Social crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, con un nuevo paradigma en el abordaje de la salud, fundamentado en la atencin integral, con enfoque de gnero y en el marco de los derechos sexuales y reproductivos refrendados en la Constitucin de 1999. Sin embargo, en un principio no se revisaron los instrumentos normativos por cuanto a los fines de la estructuracin del programa, los documentos anteriores podan continuar vigentes, en tanto ya en estos se disearon sobre una perspectiva integradora de salud reproductiva. Posteriormente, con la cooperacin de OPS, se inicia un proceso de revisin y actualizacin de los instrumentos normativos de la Atencin Integral a Adolescentes, con participacin de instancias regionales, universidades nacionales, Sociedad de Pediatra y Puericultura Captulo de Adolescentes, el MECD, el CNDNA y el PNSSR. Luego de un prolongado proceso de distintas revisiones y validaciones, en julio del 2003 se publicaron los documentos normativos del Programa Nacional de Promocin de Salud y Desarrollo de las y los Adolescentes, titulados: Lineamientos Estratgicos para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Integral de las y los Adolescentes de Venezuela y el Reglamento Tcnico-Administrativo para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Integral de las y los Adolescentes de Venezuela. En el marco de la atencin integral, estos instrumentos incorporan la salud sexual reproductiva como un componente fundamental, incluyendo informacin, educacin, servicios confiables y de cali-dad, as como el acceso a anticonceptivos. Al tiempo se promueve el desarrollo de autonoma para un ejercicio sexual y maternidad/paternidad voluntaria, sana, responsable y sin riesgos. Con la formulacin el Plan Estratgico Social, en el 2001, se inicia la aplicacin del enfoque de gnero y violencia intrafamiliar y sexual en las polticas de salud que tiene como consecuencia la inclusin de este eje transversal. Paralelamente, se inicia el diseo del Proyecto de Desarrollo de Autonoma del Salud Sexual Y Reproductiva. Este proceso implica una revisin de las bases programticas del PNSSR, con miras a profundizar la transectorialidad e integralidad, - a lo interno de esta institucin-, a fin de potenciar el impacto de las intervenciones, respondiendo a las necesidades en este mbito, es decir los derechos sexuales y reproductivos. Es en este contexto que se plantea el fortalecimiento del rea, la institucionalizacin del programa y la revisin de los instrumentos normativos para impulsar el cambio paradigmtico e implementar operativamente el enfoque transversal de gnero, pueblos indgenas, territorios y clases sociales, incorporando la atencin del hombre, de la SSR en la infancia y adolescencia y fortaleciendo los temas de salud sexual y derechos.

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6.2. CONCEPCIN TRADICIONAL DE LA SEXUALIDAD Y SU EXPRESIN EN LAS RESPUESTAS DE ATENCIN

6.2.1. Enfoque Materno-Infantil y la Salud Sexual y Reproductiva
El Modelo Mdico tradicional, -como paradigma dominante de conocimiento de los procesos de saludenfermedad-, ha incorporado las concepciones del patriarcado para abordar la sexualidad y la reproduccin. No puede ser de otra manera dado que la medicina es un conocimiento y una prctica social que se desarrolla en un contexto social e histrico y es expresin de las construcciones sociales. De all proviene el enfoque materno infantil en la salud pblica. El mismo implica un abordaje integrado del binomio madre-hijo, focalizado en los procesos de embarazo, parto, puerperio y el crecimiento y desarrollo del producto: el hijo e hija. Los aspectos referidos a la sexualidad estn incorporados en la planificacin familiar y estn dirigidos al control voluntario de la fecundidad. La ptica mdica tradicional, en los temas relativos a la sexualidad y la reproduccin est centrada en la mujer y en la maternidad, excluyendo al hombre e identificando la sexualidad femenina con el proceso reproductivo, sus enfermedades y complicaciones. Omitiendo en el anlisis lo referente a la sexualidad, la dimensin ertico-afectiva y los factores psicosociales. Se reproduce as una visin fragmentadora del cuerpo y la salud que prevalece an en la prctica mdica. El abordaje materno-infantil en sus inicios signific un avance de gran repercusin social que permiti incrementar al acceso a las mujeres y las nias a los servicios de salud y salvar innumerables vidas.

6.2.2. De programas verticales a servicios integrales

De all que desde hace ms de una dcada, los pases del mundo vienen avanzando en reformas jurdicas e institucionales a fin de ampliar las acciones de atencin a los urgentes problemas. Bajo esta ptica, tambin se articularon las respuestas institucionales de la atencin en salud en programas verticales independientes enfocados en las enfermedades, de corte asistencialista, tales como: de materno infantil y planificacin familiar, de infecciones de transmisin sexual, del VIH-SIDA y por otro, lo relativo a cncer y otras enfermedades. El problema de estas respuestas fue la ineficacia en el impacto social vista la multiplicacin de esfuerzos y dispersin de recursos, ocasionando desequilibrios en costos-beneficios. Otra parte del problema radica en la dificultad de enfrentar lo determinantes estructurales, debido a su naturaleza socioeconmica y los componentes psicosociales asociada a los mismos, los cuales difcilmente son tocados desde la lgica de la enfermedad. Se inicia as, la implementacin de programas de salud reproductiva que intentaban articular respuestas integradoras y trascender la lgica maternoinfantil. Con el desarrollo de la perspectiva de gnero, el avance del enfoque derechos, de salud sexual reproductiva y la ciudadana de nios, nias y adolescentes, prontamente tanto los programas verticales como las iniciativas en SR tambin resultaron reduccionistas, anacrnicos y excluyentes del hombre de estos procesos, as como negador de la dimensin ertico-afectiva de la salud sexual. De este modo, se ampli al abordaje a los temas de salud sexual, relevando su importancia para el bienestar bio-psicosocial y su independencia respecto a la reproduccin. Pero, el gran reto de los innovadores programas de salud sexual y reproductiva fue por un lado derribar las barreras ideolgicas que obstaculizaron los cambios jurdicos e institucionales, y por otro, instaurar frmulas integradoras e intraintersectoriales que garantizaran acciones y servicios integra-les. Es decir, luego de superar complejos escenarios, los programas de salud reproductiva, enfrentaron dificultades para desarrollar las reformas institucionales que construyeran la integralidad en las diferentes reas de atencin. Las causas se encuentran en la persistencia de enfoques tradicionales en salud pblica, los que siguen una tendencia verticalista, asistencialista y fragmentadora de la misma, generando resistencia al cambio. Tal resistencia incidi en que algunas iniciativas no se sostuvieron en el tiempo. El problema central radic en la dificultad de acompaar el cambio de paradigma con una transformacin en el modo de gestin, lo cual no siempre puede desarrollarse al margen de una reforma institucional global.

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De all, que el desafo para garantizar la atencin integral en salud sexual y reproductiva trasciende la creacin de una instancia o programa. Se trata de realizar transformaciones sociales e institucionales que sirvan de base para desarrollar abordajes integrales y transectoriales, tanto a lo interno del sector salud como en otros sectores importantes como educacin y rea social, es decir incorporando a la sociedad y comunidad. De all, que las nuevas propuestas estn centradas en la integracin programtica de las reas a travs de un abordaje por ciclo vital: salud preconcepcional, salud materna perinatal, planificacin familiar, salud sexual y reproductiva de adolescentes, ITS-VIH/SIDA, cncer ginecolgico y de prstata, violencia domstica y sexual, entre otras, incorporando componentes de informacin, educacin y comunicacin, participacin comunitaria y estrategias de redes sociales.

6.2.3. Limitaciones en las respuestas institucionales a considerar para la identificacin del dficit de atencin
En el pensamiento estratgico que el PES plantea, considera que las ofertas de los servicios desconocen las necesidades de la poblacin. Para solventar esta contradiccin establece como prioritario el diagnstico de las necesidades para as, la reducir las brechas de inequidad entre la demanda que la satisfaccin de las mismas exige y los derechos vulnerados As mismo requiere la identificacin del dficit de atencin entre la demanda y estas ofertas. Todo lo cual impone una reorientacin de las mismas para la atencin de las necesidades como derechos a travs de la estrategia promocional de calidad de vida y salud. La atencin integral de la Salud Sexual y Reproductiva en Venezuela, ha acumulado importantes dficit expresado en brechas de inequidad por territorios y clases sociales, y en consecuencia, los ciudadanos y ciudadanas se han visto limitados para el desarrollo autnomo de la propia sexualidad y procreacin. Esto ha repercutido en obstculos de diversa ndole que han vulnerado los derechos sexuales y reproductivos durante el ciclo vital y en espacios concretos de vida. Desde esta perspectiva, es posible identificar una serie de limitaciones que expresan insuficiencias o deficiencias en las respuestas sociales e institucionales para la atencin de las necesidades y problemas prioritarios presentes en cada una de las etapas del ciclo de vida en materia de SSR.

a.- A nivel de Polticas Pblicas

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Ausencia de polticas pblicas de SSR anteriores a la presente y desconocimiento de la actual. Ausencia de polticas pblicas de poblacin y de familia que orienten la referida a SSR. Desconocimiento de los instrumentos de polticas tales como: Plan de Desarrollo Econmico Social de la Nacin 2001-2007, el Plan Estratgico Social (MSDS, 2001) y el Anteproyecto de Ley Orgnica de Salud, y en consecuencia, ignorancia de la poltica social vigente. Escasa divulgacin y difusin comunicacional del marco jurdico, polticas y acciones en SSR. Desconocimiento del marco conceptual y el enfoque de SSR, as como de su importancia para la planificacin en temas de desarrollo humano y social, a nivel de las instancias directivas y de toma de decisiones. Debilidades en aplicacin de las perspectivas de gnero, etnias-pueblos indgenas, territorios-clases sociales y ciclo de vida en las polticas, acciones y servicios de SSR. Predominio del enfoque materno-infantil, y en consecuencia, nfasis en el binomio madre-hijo y en la reproduccin. Predominio de un abordaje biologicista de la sexualidad y una prctica de corte asistencialista en el mbito de SSR, que obstaculiza la organizacin del modo de atencin para adecuarse a los factores contextuales que generan necesidades diferenciales en la poblacin de los territorios y clases sociales. Instrumentos de polticas organizacionales insuficientes para orientar los cambios requeridos en las instituciones pblicas. Debilitamiento de la funcin rectora y supervisora del MSDS. Ausencia de una plataforma programtica integrada y coherente de los programas involucrados en la atencin en SSR.

b.- A nivel de servicios de salud sexual y salud reproductiva

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Respuestas fragmentadas y dispersas a nivel institucional y en territorios sociales. Insuficiencia de servicios para la atencin integral de la SSR para la atencin de la demanda segn las necesidades de la poblacin segn enfoques transversales Limitada integracin de los servicios generales de atencin social y sanitaria con los de SSR, y a lo interno entre las reas de atencin. Dispersin de las actividades y recursos en los insuficientes servicios de SSR. Escasos avances en integralidad de la atencin en SSR y distorsiones en la implementacin del Modelo de Atencin Integral. Insuficiencia en el desarrollo, aplicacin y monitoreo de instrumentos normativos y procedimientos de atencin de la SSR. Baja cobertura, calidad / calidez y accesibilidad de los servicios de SSR, desde una perspectiva de integralidad, promocional y transectorial, para la atencin de las necesidades especficas de cada grupo de edad, gnero territorio y clase social, con nfasis en la atencin primaria. Deficiencias en la calidad de la atencin al embarazo, parto y puerperio, con debilidades de aplicacin de protocolos y normas en las redes de atencin Insuficiente incorporacin y cobertura de la orientacin y consejera en SSR. Insuficiente cobertura y calidad de los servicios y acciones de prevencin de cncer de cuello uterino, mamas y prstata, ITS-VIH/SIDA. Incumplimiento de los principios de inters superior y prioridad absoluta en la atencin de los nios, nias y adolescentes Ausencia de servicios integrales, especficos diferenciados, accesibles y confiables para los nios, nias y adolescentes. Insuficiencia de ambientes fsicos y dotacin adecuados, para las acciones y servicios de SSR, -de calidad y con calidez- en las redes de atencin. Debilidades para la distribucin oportuna, suficiente y regular de la dotacin de equipos, insumos y medicamentos, en atencin a la demanda segn las necesidades de la poblacin segn enfoques transversales. Ausencia de instrumentos normativos especficos para la logstica de anticonceptivos.

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c.- Educacin, informacin y comunicacin

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Insuficientes iniciativas y acciones de informacin y comunicacin disponible sobre SSR, con enfoque de gnero y derechos sexuales reproductivos. Predominio de creencias y prejuicios sobre los temas y problemas prioritarios de SSR. Educacin sexual deficiente debido a contenidos insuficientes y falta de capacitacin del personal docente en los niveles y modalidades educativas. Ausencia de contenidos de SSR en los programas educativos de Educacin Media, Diversificada y Profesional. Escasa divulgacin y difusin del marco jurdico y poltico vigente.

d.- Derechos
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Ausencia de cultura de derechos sexuales y reproductivos en la poblacin, pero con particular relevancia en los nios, nias, adolescentes y adultos mayores. Insuficientes disposiciones sobre SSR en los instrumentos jurdicos vigentes y en discusin. Desactualizacin y anacronismo del Cdigo Penal, as como ausencia de otros instrumentos jurdicos para sancionar los delitos sexuales, regular la inte

rrupcin teraputica de los embarazos y la no criminalizacin de las mujeres que requieren intervenciones quirrgicas para la atencin de los casos especiales de embarazos por: violacin, incesto, malformaciones y alteraciones del desarrollo intrauterino y genticas, riesgos de salud fsica o trastornos de salud mental.

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Ausencia de un instrumento jurdico que oriente las acciones para la igualdad y equidad de gnero, Debilidades para la difusin y aplicacin de garantas de los derechos en SSR.

e.- En el Sistema de Informacin y Vigilancia Epidemiolgica.

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G G G G

Implantacin incompleta del sistema nico de informacin SISMAI Insuficiente y desactualizada informacin disponible de gestin en salud e indicadores de SSR. Debilidades en los instrumentos del sistema de informacin vigente de SSR, Debilidades en el sistema de vigilancia epidemiolgica vigente de los problemas prioritarios de SSR, que permitan evaluar tendencias y su impacto diferencial por grupos sociales, gnero, etnia, entre otros.

f.- En proteccin social

G

G G

Insuficientes lineamientos de SSR y de proteccin a las familias en fragilidad social en los instrumentos de polticas de desarrollo social. Escasos mecanismos de proteccin social asociados o referidos a los problemas prioritarios de SSR. Inadecuados mecanismos de deteccin, atencin a las vctimas y el seguimiento de casos de violencia domstica, intrafamiliar y sexual, asociado al desconocimiento de esta problemtica y debilidades en las estrategias de articulacin de redes institucionales, sociales y comunitarias. Debilidades en los mecanismos y estrategias para atender las problemticas en SSR en poblaciones en situaciones difciles o de riesgo o exclusin social: indigentes, adolescentes de la calle, pacientes psiquitricos institucionalizados, adictos, poblacin reclusa, nios, nias y adolescentes en riesgo social, con derechos vulnerados y transgresores, instituciones para la atencin de adultos/as mayores.

VII. CONSTRUYENDO EL PROYECTO DE AUTONOMA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

7.1. AVANZANDO HACIA LA INSTITUCIONALIZACIN DE LA ATENCIN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
La institucionalizacin del rea a travs de revisin de los instrumentos normativos del 2000 y la creacin del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva signific un importante avance. No obstante, las dificultades para construir articulaciones intra e intersectoriales y la persistencia del pensamiento materno-infantil, en el marco de escenarios sociales e institucionales complejos, han dificultado el desarrollo de los cambios a nivel regional en la red de servicios de salud. Como ya se explic uno de los grandes obstculos para el avance es la lgica tradicional de funcionamiento de los programas verticales independientes. Est lgica est arraigada en la atencin de los problemas y no sus causas, de acuerdo a la administracin de los recursos disponibles. As, las ofertas se basan en lo disponible, y no en lo necesario para responder a las necesidades y garantizar los derechos vulnerados de los ciudadanos y ciudadanas. Tampoco consideran las otras instancias que desarrollan competencias en la misma rea, y a menudo compiten en lugar de aunar esfuerzos. Debido a esto, los progresos institucionales y en los instrumentos normativos alcanzados en el 2000, -pasando por alto que los mismos no fueron publicados en su oportunidad- no lograron traducirse en cambios en los servicios. Por ello, construir una base jurdica y organizacional que sea la plataforma rectora del rea exige una nueva revisin de los instrumentos normativos que transforme el modo de gestin y en consecuencia la prestacin de servicios. Esta transformacin avanza hacia el Proyecto de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva, para lo cual el primer paso es la institucionalizacin del Programa, en el marco del PES y el enfoque del SSR. Esto ha permitido asegurar el desarrollo de los procesos requeridos para avanzar afianzando los progresos alcanzados. As, en el mbito de Salud Sexual y Reproductiva se plantea la cooperacin e integracin progresiva de las instancias involucradas respetando la especificidad de cada una- para asegurar una accin de con-junto coherente y plataforma de servicios integrales. Este importante paso requiere ser entendido como un punto de partida para el fortalecimiento del rea y la construccin del Proyecto de Autonoma, el cual es parte de un proceso de reorganizacin del modo de gestin y prestacin de servicios de acuerdo al proceso de transformacin y modernizacin del Sis-tema Pblico Nacional De Salud. Se trata de impulsar este cambio partiendo del mbito de Salud Sexual y Reproductiva desde una visin transectorial. Con ello se pretende generar las condiciones para asegurarlos progresos enla garanta de estos derechos y al mismo tiempo, construir el cambio del modelo de gestin.

7.2. ATENCIN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA COMO ENFOQUE INTEGRADOR DE

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PROMOCIN DE LA CALIDAD DE VIDA Y SALUD

La atencin en salud en general, y en especfico en lo concerniente a salud sexual y reproductiva implica un abordaje integral a travs de acciones transectoriales de promocin de la calidad de vida y salud que incluyan informacin, educacin, comunicacin, asesoramiento y consejera, as como servicios de salud preconcepcional, planificacin familiar, atencin prenatal, parto, puerperio y sus complicaciones; as como tambin: infertilidad, infecciones de transmisin sexual y VIH-SIDA, cncer crvico-uterino, mama y prstata, eliminacin de prcticas de riesgo que afectan la SSR y la violencia intrafamiliar y sexual. Incorporando lo relativo a Educacin Sexual, tanto en el sistema educativo formal y no formal- como en el de salud. Los programas de salud sexual y reproductiva se han dirigidos principalmente a las mujeres, pese al creciente inters por parte de los hombres para mejorar su propia salud, la de sus parejas y familias. Promover la participacin de los hombres en los servicios y acciones de salud sexual y reproductiva implica un cambio de paradigma que pasa por la transversalizacin del enfoque de gnero para atender las necesidades especficas de stos. Los hombres tienen necesidades propias en materia de SSR que frecuentemente no son atendidas. Ellos tambin requieren de informacin y servicios en: planificacin familiar incluyendo tecnologas anticonceptivas y esterilizacin quirrgica, asesoramiento y orientacin en salud sexual, participar en la atencin integral del embarazo, parto, postparto y en la crianza de los y las hijas; la prevencin de ITS/VIH/SIDA; urologa; atencin de la infertilidad; deteccin y atencin del cncer y patologas prostticas; prevencin, atencin y rehabilitacin de violencia domstica, intrafamiliar y sexual, entre otras. Por otra parte, la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, reconoce el carcter multitnico y pluricultural de la sociedad venezolana, en una visin que busca honrar la deuda histrica con los habitantes originarios. Las necesidades de SSR de los pueblos indgenas son complejas y variables, por lo tanto las polticas, servicios y acciones deben tomar en cuenta las diferencias culturales de los pueblos, sus lenguas y tradiciones. Este enfoque permite hacer visible la riqueza de conocimientos que poseen los pueblos indgenas con respecto a la salud humana, es entender que el acceso a los servicios, la experiencia y las necesidades con relacin al cuerpo y la salud son diferenciados por el contexto sociocultural particular y el pueblo indgena. De este modo, los servicios de SSR deben incluir una oferta de respuestas y actividades que aborden a los usuario/as de manera integral a nivel individual, familiar y comunitario, desarrolladas en el contexto redes sociales y de salud articuladas. Esto implica atender sus necesidades especificas a lo largo del ciclo vital, de acuerdo la transversalizacin del enfoque de gnero, pueblos indgenas, territorios y clases sociales, con el propsito de promover el desarrollo de autonoma y el empoderamiento mediante la participacin protagnica y el control social, como expresin del ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos . Se trata de asegurar el desarrollo de capacidades para la toma de decisiones libres, responsables e informadas respecto a un ejercicio sexual sano, placentero, responsable y sin riesgos, as como para una maternidad y paternidad voluntaria y crianza de los hijos con enfoque de gnero y humanizado. Estos aspectos refieren la importancia de avanzar hacia una cultura de ciudadana que genere la apropiacin de los derechos sexuales reproductivos como derechos humanos fundamentales. Esto conlleva la promocin y defensa de los mismos como parte de esta y asegura el acceso a servicios confiables, confidenciales, clidos y de calidad, como base del desarrollo humano y social.

7.3. CONCEPTOS BSICOS DEL PROYECTO DE DESARROLLO DE AUTONOMA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Universalidad y equidad en derechos sexualesy reproductivos
Universalidad:

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El principio de universalidad del derecho a la salud es la garanta del acceso universal a las acciones, servicios y recursos en salud sexual y reproductiva, en todos los servicios de las redes de atencin del Sistema Pblico Nacional de Salud, sin discriminacin, prerequisitos o privilegios de ninguna especie, y sin barreras que puedan impedirlo, como expresin de la Poltica Pblica de Salud Sexual y Reproductiva. Equidad: El principio de equidad significa igualdad de oportunidades para todos y todas, observando la mxima de responder a cada uno segn sus necesidades. La Poltica Pblica de Salud Sexual y Reproductiva se orientar por el principio de respuesta a las necesidades de salud sexual y reproductiva de las personas y colectividades, con equidad vertical generando diferentes respuestas para diferentes necesidades, segn su magnitud, y con equidad horizontal, construyendo iguales respuestas para iguales necesidades. La equidad debe asegurar condiciones de calidad de vida y salud, en el acceso a las polticas, servicios y acciones, as como en la asignacin de recur-sos financieros y tcnicos necesarios para el ptimo funcionamiento de los mismos. Esto principios constituyen las bases para el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos.

Necesidades de Salud Sexual y Reproductiva

Son todos aquellos aspectos de orden social, indispensables para alcanzar un pleno desarrollo de la sexualidad, sus funciones y manifestaciones, necesarios para garantizar la salud integral y la calidad de vida. Implica garantizar los derechos sexuales y reproductivos como derechos humanos bsicos de manera integral, universal, permanente, suficiente y equitativa. El principio de universalidad con equidad involucra asegurar los derechos de todas y todos, considerando las diferencias de gnero, etapa del ciclo vital, territorios, clase social y pueblos indgenas. Las necesidades de salud sexual y reproductiva abarcan: la educacin sexual, informacin, comunicacin y servicios integrales para promover la capacidad libre, consciente y responsable de decidir sobre la sexualidad y la procreacin de manera voluntaria y sin riesgos. Las respuestas institucionales han permitido la acumulacin de brechas de inequidad y dficits en la atencin en SSR, expresados en: la exclusin del hombre y las/los adolescentes y del adulto mayor de los servicios. Estos vacos de atencin, han limitado el ejercicio pleno de los derechos de calidad de vida, salud individual y colectiva y especficamente del desarrollo de la sexualidad, sus funciones y manifestaciones.

Diagnstico de las necesidades de salud sexualy reproductiva

La representacin de las necesidades implica la evaluacin de las respuestas institucionales, redefinirlas sobre la base de la demanda, reorientar las metas y medir los resultados de acuerdo a los lineamientos propuestos. La definicin de las necesidades ha de ser concertada con los diferentes grupos poblacionales, familias y otros actores sociales. De este modo, se busca conocer las necesidades de salud sexual y reproductiva, satisfechas o no, su matriz de causalidades, y sus expresiones diferentes en territorios, grupos de edad, pueblos indgenas y gnero, potenciando sus soluciones. Para el diagnstico y representacin de las necesidades de salud sexual y reproductiva, se requiere interpelar y problematizar la realidad, de manera que se pueda:

a. Identificar las necesidades de SSR, en trminos de derechos sexuales y reproductivos vulnerados, considerando su expresin social en problemas identificados en base a evidencias en los territorios y clases sociales, as como la explicacin de sus causalidades complejas en las diferentes reas de atencin; b. Evaluar las respuestas institucionales en relacin a los determinantes claves de los problemas; c. Establecer las brechas de inequidades entre las necesidades no satisfechas y los derechos vulnerados; d. Identificar el dficit de atencin entre las necesidades y derechos que deben garantizarse y las ofertas de
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atencin; e. Reorientar las ofertas de atencin , articulando las respuestas de las redes sociales y de atencin presentes en el territorio social, para garantizar la satisfaccin de las necesidades y los derechos sexuales y reproductivos; f. Garantizar la participacin social en los procesos de planificacin ejecucin, evaluacin y control de las nuevas estructuras de respuestas institucionales; g. Evaluar y reflexionar permanentemente sobre el trabajo realizado; h. Desarrollar acercamientos sucesivos y constantes, para representar y transformar la realidad, a fin de potenciar el desarrollo permanente de todos los grupos poblacionales
Transectorialidad Para satisfacer estas necesidades y garantizar los derechos sexuales reproductivos, se requiere de las competencias de diferentes instancias, sectores, e instituciones pblicas y sociales, en intervenciones integrales. La transectorialidad se refiere al esfuerzo colectivo por responder a las necesidades sociales de salud sexual y reproductiva a travs de respuestas articuladas y coordinadas orientadas por una visin compartida de la poltica pblica. Redes sociales y de atencin de la salud sexual y reproductiva: Para satisfacer las necesidades de salud sexual y reproductiva se requiere construir redes sociales, las cuales son estructuras de respuesta regular, suficiente, oportuna, para garantizar estas necesidades a los diferentes grupos poblacionales, de manera universal y equitativa. El Sistema Pblico Nacional de Salud establece las redes de atencin como estructuras de respuestas regulares. Con estos instrumentos normativos se pretende conectar las reas de atencin estatuidas en el reglamento tcnico-admi-nistrativo con las mencionadas redes que incluyen los niveles de complejidad. Las redes de atencin son:

G G G G G G G

Red de Atencin Primaria Red de Especialidades Ambulatorias Red de Emergencias Red de Hospitalizaciones Red de Rehabilitacin, Prtesis y rtesis Red Complementaria de Medicamentos Red Complementaria de Vigilancia Epidemiolgica y Sanitaria

Las redes sociales estn constituidas por las instituciones pblicas, las organizaciones de la sociedad, de bases comunitarias y no gubernamentales de las reas de educacin, cultura, deportes, ambiente, trabajo, proteccin social, de carcter legal, que tienen que ver con la satisfaccin de las necesidades y derechos en salud sexual y reproductiva. El nuevo modo de gestin en SSR esta enmarcada en la estrategia promocional de calidad de vida, que enfatiza en la construccin de agendas sociales, transectoriales y con enfoque de redes en base a necesidades individuales y colectivas de las/ los ciudadanos. Las modificaciones del modo de atencin de la salud sexual y reproductiva, estarn orientadas a la construccin de redes sociales de soporte, buscando optimizar las respuestas a las necesidades planteadas por usuarios y usuarias. Transversalidad de enfoques: Gnero: Gnero es una construccin social e histrica cambiante de los contenidos simblicos de lo femenino y lo masculino que se articula con las caractersticas socioeconmicas, tnicas, de etapas del ciclo vital a travs de la escuela, la familia, los pares y otras instituciones socializadoras. Se transmite a las nuevas generaciones, cada una de las cuales tendr diferencias en sus
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abordajes de lo propio de cada gnero. Afecta las identidades y condiciones de vida de mujeres y hombres, sus expectativas y oportunidades. Las posiciones de gnero femenino o masculino van a estar presentes en todos lo espacios y a lo largo del ciclo vital, generando necesidades de salud sexual reproductiva y perfiles epidemiolgicos diferentes. Estas necesidades se expresan como brechas de gnero en trminos de oportunidades, acceso y uso de los recursos y servicios que les permitan garantizar sus derechos. La transversalizacin del enfoque de gnero, lo femenino y lo masculino, significa incorporar en los anlisis, en el diseo de planes y proyectos; y en la ejecucin de acciones de promocin de la calidad de vida y la salud, la visibilidad de los efectos que las decisiones tienen para hombres y mujeres, buscando impactar sobre las condiciones de inequidad de acceso a la salud que les expone a patrones epidemiolgicos diferenciales de enfermedad y muerte; con efecto en la manera como se relacionan con su salud y en la forma como se responde a sus necesidades. El enfoque de gnero va ms all de las relaciones entre hombres y mujeres, vinculndose a las diferencias en condiciones, necesidades, grados de participacin, poder para la toma de decisiones, acceso y control sobre los recur-sos y sus beneficios, a partir de los roles que se le ha asignado a cada uno de los sexos. La socializacin de gnero implica el aprendizaje de las pautas sociales del otro y hace que hombres y mujeres se posicionen en el mundo en lugares diferentes y con historias diferentes. La categora de gnero tiene relacin directa con la salud sexual y reproductiva. Etnias y Pueblos indgenas: Este enfoque se refiere a las etnias en trminos de pueblos indgenas: est dirigido especficamente a los pueblos indgenas, porque entre las culturas y sociedades que forman parte del rico mosaico multitnico y pluricultural de Venezuela, son los pueblos indgenas los ms diferenciados cultural y antropolgicamente. (MSDS, Julio, 2002) Una etnia es un grupo humano diferenciado que habita en un espacio geogrfico, con caractersticas culturales propias y una historia comn. La etnicidad es una construccin de conciencia colectiva, donde un aspecto fundamental es la cosmovisin que es el sistema de creencias ancestrales y religiosas y el otro es el derecho consuetudinario entendido como el conjunto de creencias, normas, reglas y conductas que rige la vida social en las comunidades y las formas de relacionarse entre parientes consanguneos y por afi nidad, entre los miembros de un mismo pueblo y entre stos y el resto del pas (Enfoque de etnias indgenas de Venezuela, MSDS-GTZ, 2002) En el rea de salud, estas poblaciones poseen una riqueza de conocimientos propios, y este enfoque busca una transformacin de las relaciones de poder a favor de la existencia de una diversidad cultural, de relaciones horizontales y de la construccin de conocimientos compartidos. La pertinencia sociocultural de las polticas en este campo es un elemento fundamental para impactar positivamente en las necesidades de los pueblos indgenas. En este sentido, conocer la Salud Sexual y Reproductiva en los pueblos indgenas implica aproximarse a las diferentes construcciones culturales que existen en estos pueblos sobre la sexualidad, distinguindose las creencias y prcticas reproductivas, las creencias y prcticas sexuales, la representacin del cuerpo, la construccin del gnero. Por tanto, la salud sexual y reproductiva en los pueblos indgenas debe ser promovida con respeto de la cosmovisin y las prcticas tradicionales de cada pueblo. Generndose una visin intercultural de la Salud Sexual y Reproductiva con la participacin activa de las y los indgenas en el diseo, ejecucin y evaluacin de acciones de esta ndole, aplicados al contexto donde se desenvuelve la vida cotidiana de los pueblos y comunidades indgenas. Territorios Sociales: Son los mbitos en los que se desarrollan las personas y la vida social, de acuerdo a modos de vida particulares, segn necesidades segn: gnero, condiciones socio-econmicas o clases sociales, etnias y pueblos indgenas, as como las especificidades socioculturales regionales particulares de los diferentes grupos poblacionales, y relevantes para garantizar los derechos sexuales y reproductivos.

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Puede corresponder o no con las categoras de entidad federal, estado, regin, ciudad, municipio, etc. Estn delimitados por patrones de ocupacin de espacios fsicos, criterios sociales, econmicos y culturales, que configuran espacios de necesidades de acciones de esta ndole. De esta manera, el territorio social es un espacio de intervencin orientado por la estrategia de calidad de vida y salud. Clase social Esta categora transversal, -complementa a territorios sociales- es entendida como configuraciones de condiciones socioeconmicas, oportunidades y valores relacionados con la sexualidad y la reproduccin que determinan estilos de vida y comportamientos sociales en las decisiones relacionadas con el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de los grupos humanos en sus territorios de produccin y reproduccin social. Abordaje de ciclo de vida Es el trnsito de la vida como un continuo. Propone que el crecimiento y desarrollo humano es el producto de la sucesin de experiencias en el orden biolgico, psicolgico, cultural y social, en la inseparable secuencia de etapas desde la concepcin hasta la muerte, El ciclo de vida comprende estas etapas: infancia, adolescencia y juventud, adultez y vejez. Cada etapa tiene caractersticas, conductas, expectativas sociales especficas para cada ser humano en su pertenencia a un grupo familiar, clase social, etnia o pueblo indgena y gnero, que condicionan las posibilidades de las siguientes etapas. Por lo tanto, las necesidades y problemas de una etapa pueden ser previstos y/o agravados en etapas anteriores del ciclo vital, con probabilidades de creacin de brechas que pueden extenderse inter.-generacionalmente. En consecuencia, los sistemas, prcticas y acciones de salud y desarrollo social, deben planificarse con una visin integral y promocional que permita visualizar, no solo el dao inmediato, sino su impacto a lo largo del ciclo vital. Este enfoque tambin evidencia las determinaciones sociales (prohibiciones, estmulos, conductas y expectativas, modos de ser y pensar) que viven los individuos y las colectividades las cuales estn condicionadas culturalmente, y que se expresan en forma diferente en cada una de las etapas de la vida. La utilizacin del concepto de ciclo de vida a ser asumido en la atencin integral contribuye a considerar a las personas como sujetos de derechos y potencia en ellas y ellos la autonoma, la identidad, la capacidad de decidir, entre otras como, elementos para mejorar su calidad de vida. Se busca superar las brechas de inequidad y dficit en la atencin en Salud Sexual y Reproductiva, expresados en: la exclusin del hombre y las/los nios, nias y adolescentes y de los/las adultos (as) mayores de los servicios. Estos vacos de atencin, han limitado el ejercicio pleno de los derechos de calidad de vida y salud individual y colectiva y especficamente del desarrollo de la sexualidad, sus funciones y manifestaciones. Autonoma y empoderamiento en salud sexual y reproductiva: La autonoma se define como la capacidad de tomar decisiones libres, informadas y responsables respecto a la sexualidad y la procreacin que aseguren el desarrollo y la salud integral, as como la calidad de vida. Supone la posibilidad de satisfacer plenamente las necesidades de salud sexual y reproductiva a lo largo del ciclo vital. Durante las diferentes etapas de la vida, el desarrollo de la autonoma, exige la participacin consciente y responsable de los distintos actores sociales en la construccin de respuestas de salud y desarrollo social que hagan posible la satisfaccin de estas necesidades. El empoderamiento es la construccin de espacios y capacidades de toma de decisiones a travs de la participacin social protagnica en todas las actividades concernientes a la planificacin, ejecucin y evaluacin, para garantizar el desarrollo de la autonoma de todos y todas, individual y colectivamente, para el disfrute de un ejercicio sexual, maternidad y paternidad sana, responsable, voluntaria y sin riesgos.

7.4. EL MBITO DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.

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El funcionamiento en Proyectos de Desarrollo de Autonoma persigue el objetivo fundamental de trascender la lgica tradicional de la atencin fragmentada de los problemas en SSR a travs de programas verticales independientes, mediante respuestas articuladas en redes sociales y de salud. En el mbito de SSR se integran -desde la transectorialidad -, las distintas instancias que desarrollan competencias en las reas de atencin. En la estructura actual, existen varios programas (Programa de Salud del Nio y Adolescente, Programa Nacional de ITS-SIDA, Oncologa en lo relativo a prevencin de cncer crvico uterino, mama y prstata, Comit de Prevencin y Control de la Mortalidad Materna Infantil, Comisin Nacional de Lactancia Materna) y redes de atencin que prestan atencin. Todos forman parte de este mbito y se articulan para potenciar la cobertura, calidad y calidez de las intervenciones por etapas del ciclo vital en SSR. Pero, tambin comparte acciones con otros mbitos (PDA en Causas Externas, PDA Enfermedades Crnico Degenerativas, PDA Salud Mental) e instancias del MSDS. As la coordinacin transectorial es indispensable para asumir el enfoque integrador y consolidar la institucionalizacin del rea. Esto no significa la eliminacin de los programas, en tanto los mismos definen reas con necesidades y actividades especficas constituidas por el conjunto de normas y procedimientos que orientan las acciones y actividades propias de la prestacin de servicios de salud a problemas especficos. Atender la demanda implica reorganizar las respuestas para satisfacer las necesidades en salud sexual y reproductiva, esto obliga a reorientar el modo de atencin sobre la base de la construccin de redes, en las cuales se articulas ofertas de organismos gubernamentales e instancias sociales. El inters fundamental es que a nivel de las redes sociales y de atencin la respuesta institucional en la prestacin de servicios sea potenciada con una oferta integrada - y orgnicamente estructurada-, de acciones de SSR.

7.5. BASES PARA EL PROYECTO DE AUTONOMA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Desde la perspectiva del Plan Estratgico Social., se define el Proyecto de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Reproductiva (PDASSR), como un macro-proyecto o proyecto paragua orientado a enfrentar el conjuntos de problemas que afectan la SSR problemas como derechos vulnerados-, a lo largo del ciclo vital, y que obstaculiza el desarrollo de la autonoma en esta rea, es decir, el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos.

7.5.1. Principios
G G

La salud sexual y reproductiva como parte fundamental del desarrollo humano y social La sexualidad como dimensin nsita de la condicin humana. As, la salud sexual se entiende como aspecto fundamental de la salud integral y la calidad de vida. Garanta universal y equitativa de los derechos sexuales y reproductivos como derechos humanos establecidos en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela. El derecho a una vida sin violencia Pertinencia cultural y diversidad lingistica.

G G

7.5.2. Visin
Contribuir aldesarrollo humano y social fortaleciendola salud sexual y reproductiva a travs de polticas y acciones integrales, transectoriales y en redes sociales, en el marco de una estrategia de promocin de calidad de vida y salud.

7.5.3. Misin
Desarrollar una poltica pblica de Salud Sexual y Reproductiva, universal y equitativa, que oriente los proyectos, servicios y acciones integrales de servicios y acciones integrales de esta ndole dirigidas a todos los grupos poblacionales a lo largo del

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ciclo vital, segn sus necesidades especficas de gnero, etnias, pueblos indgenas, territorios y clase social, a travs de las redes sociales, con participacin protagnica y corresponsabilidad de la familia y la comunidad, a fin de garantizar la calidad de vida y el desarrollo humano.

7.5.4. Objetivo General

Garantizar la oferta de servicios y acciones integrales y transectoriales de salud sexual y reproductiva, enmarcados en la promocin de la calidad de vida y salud, a fin de contribuir a asegurar el pleno ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, y preservando el desarrollo la autonoma y empoderamiento, mediante la participacin social protagnica y la corresponsabilidad en la gestin en salud.

7.5.5. Objetivos Especficos

G

Definir lineamientos de polticas, planes, proyectos y metodologas de salud sexual y reproductiva para la aplicacin de la estrategia promocional de calidad de vida y salud, de acuerdo a necesidades segn ejes tranversales (gnero, pueblos indgenas, territorios y clases sociales), en los distintos redes sociales y de salud. Establecer estrategias de construccin de redes sociales y de salud, incluyendo un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia, que potencien las respuestas institucionales para atender las necesidades y para asegurar el acceso a atencin especfica. Desarrollar lineamientos, metodologas y acciones para promover la autonoma y empoderamiento, mediante la participacin social protagnica en el diagnstico de necesidades, as como en el diseo, ejecucin y evaluacin de las respuestas a las necesidades especficas de salud sexual y reproductiva, segn transversalidades, a fin de asegurar el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos. Desarrollar lineamientos de educacin permanente y desarrollo profesional en los temas de salud sexual y reproductiva, dirigidos a los recursos humanos tcnico-administrativos, los proveedores de servicios y las usuarias y usuarios. Establecer y promover lineamientos de Educacin en Salud Sexual y Reproductiva en todos los niveles y modalidades del sistema educativo, con nfasis en los grupos de exclusin escolar y social, a fin de fortalecer los contenidos y estrategias adecuadas y oportunas, que favorezcan el desarrollo de autonoma y el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos. Desarrollar y promover estrategias de informacin, educacin y comunicacin de salud sexual y reproductiva, a fin de contribuir al desarrollo de autonoma y la apropiacin de los derechos sexuales y reproductivos Desarrollar criterios y directrices para asegurar el acceso universal y equitativo, la calidad, calidez, confidencialidad y privacidad de los servicios y acciones en salud sexual y reproductiva, segn necesidades especficas de acuerdo a etapa del ciclo vital y ejes transversales. Definir las reas y priorizaciones para la investigacin, de acuerdo a necesidades especficas segn a etapa del ciclo vital, y ejes transversales. Formular y evaluar la aplicacin de lineamientos y metodologas para la identificacin de necesidades y brechas de inequidades de salud sexual y reproductiva, a lo largo del ciclo vital, segn ejes transversales. Desarrollar lineamientos para la reorientacin de ofertas dirigidas a responder al dficit de atencin a las necesidades especficas de salud sexual y reproductiva, a lo largo del ciclo vital, segn: gnero, etnias, pueblos indgenas, territorios y clases sociales. Desarrollar metodologas para el monitoreo y evaluacin de los procesos, acciones y la calidad de la atencin en los servicios, considerando las necesidades especficas segn ejes transversales. Disear lineamientos para el desarrollo de sistemas de informacin y registro de datos, de acuerdo a los criterios establecidos por el MSDS, en las reas de atencin incorporando datos de sexo, edad, y otros de relevancia. Establecer y promover lineamientos para fortalecer la vigilancia epidemiolgica de los problemas de salud sexual y reproductiva, de acuerdo con los criterios del MSDS. Desarrollar criterios para garantizar la dotacin y el sistema logstico de insumos de medicamentos bsicos y anticonceptivos, que asegure el suministro adecuado, oportuno, suficiente y regular de los mismos.

7.5.6. Componentes

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G G G G

Educacin Permanente Informacin , Educacin y Comunicacin Fortalecimiento de redes sociales y salud Investigacin

7.5.7. Estrategias
Promocin de calidad de vida y salud como la gran estrategia paragua

1. Abordaje de ciclo vital y proyectos estratgicos 2. Desarrollo de autonoma 1. 2. 3. 4. 5. 6. Empoderamiento Transectorialidad/ Redes sociales y de salud Fortalecimiento de la Atencin Primaria Integralidad Transversalidad de enfoques de gnero, etnias,, pueblos indgenas y territorios y clases sociales. Descentralizacin, regionalizacin y municipalizacin de las acciones

7.5.8. Lneas de Accin

G

Organizacin, monitoreo y evaluacin de servicios y acciones de salud sexual y reproductiva especficos para cada etapa del ciclo vital, de acuerdo a necesidades segn gnero, pueblos indgenas, territorios y clases sociales, garantizando todos los derechos sexuales y reproductivos, sin discriminacin alguna. Fortalecimiento de la atencin integral, con calidad y calidez a la embarazada, adultas y adolescentes, su pareja y familia, en todo el proceso reproductivo, con nfasis en la atencin preconcepcional, prenatal, perinatal, humanizacin del parto y lactancia materna, incluyendo el aborto teraputico frente al riesgo de vida de la madre y en casos especiales establecidos en las legislaciones vigentes. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos para la atencin humanizada del proceso reproductivo, incluyendo la atencin prenatal, perinatal y el aborto teraputico en los casos especiales establecidos en las legislaciones vigentes. Asesoramiento y educacin de pares en salud sexual reproductiva para favorecer un desarrollo pleno de la sexualidad y la procreacin a lo largo del ciclo vital, considerando sus determinantes socioculturales y de gnero. Fortalecimiento de los servicios y acciones promocionales de la salud sexual, incluyendo informacin, educacin, asesoramiento y comunicacin, en anticoncepcin y planificacin familiar, incluyendo: anticoncepcin de emergencia, esterilizacin quirrgica para hombres y mujeres, a fin de contribuir a un ejercicio sexual pleno, placentero y sin riesgos. Fortalecimiento de los servicios y acciones de salud sexual y reproductiva especificas para los nios, nias y adolescentes, para asegurar el desarrollo integral de todos los aspectos relacionados con la sexualidad, la procreacin y sus respectivos derechos y asegurando su participacin protagnica. Fortalecimiento de los servicios y acciones de salud sexual y reproductiva especificas para las mujeres, incluyendo la atencin del climaterio y la menopausia y patologas ginecolgicas, para asegurar el desarrollo pleno de la sexualidad y la procreacin a lo largo del ciclo vital, considerando sus determinantes socioculturales y favoreciendo la equidad de gnero. Fortalecimiento de los servicios y acciones de salud sexual y reproductiva especificas para los hombres, incluyendo adems, la atencin urolgica, de las ITS y el VIH-SIDA, de la andropausia y patologas prostticas, para asegurar el desarrollo pleno de la sexualidad y la procreacin, a lo largo del ciclo vital, considerando sus determinantes socioculturales y de gnero. Fortalecimiento de los servicios y acciones para la atencin de la violencia domstica, intrafamiliar, abuso y explotacin sexual, para la deteccin oportuna de la vulnerabilidad, diagnstico y atencin de los casos, incluyendo: apoyo psicosocial, asistencia mdica y jurdica, acceso a proteccin, rehabilitacin, tanto de las vctimas como a los victimarios y sus familias, de acuerdo a sus necesidades especficas segn ejes transversales. Establecimiento de mecanismos de apoyo a las familias en proceso de fragilizacin social, considerando en sus variadas configuraciones como espacio de construccin de calidad de vida y salud, en las reas de atencin de salud sexual y reproductiva.

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Fortalecimiento y coordinacin de acciones integrales, promocionales y transectoriales de las ITS y el VIHSIDA, cncer ginecolgico, prstata y violencia domstica y sexual, dirigidas a todos los grupos de acuerdo a sus necesidades especficas a lo largo del ciclo vital, ejes transversales y vulnerabilidad. Dotacin de insumos y medicamentos bsicos de salud sexual y reproductiva, concertando esfuerzos nacionales y regionales que aseguren el suministro regular, suficiente y oportuno. Capacitacin como proceso permanente de actualizacin de recursos humanos, equipos de salud, y comunidades. Desarrollo de espacios de articulacin, coordinacin y reflexin permanente, para el desarrollo de las polticas y en temas relevantes de salud sexual y reproductiva, tanto a lo interno las instituciones (transectorialidad interna) y como entre los sectores involucrados, as como en las universidades, redes sociales y de salud (transectorialidad externa). Desarrollo de estrategias de informacin, educacin y comunicacin los temas relevantes de salud sexual y reproductiva y sexual. Incluyendo el fortalecimiento de la Educacin Sexual, formal y no formal, en todos los niveles y modalidades del sistema educativo, para garantizar la promocin y apropiacin de los derechos sexuales reproductivos, a fin de contribuir a la construccin de una cultura de derechos que garantice el pleno ejercicio de los mismos. Fortalecimiento de la investigacin acadmica y operativa como insumo para la definicin de polticas pblicas en salud sexual y reproductiva, asegurando la difusin y divulgacin de la informacin disponible. Fortalecimiento de los sistemas de informacin y registro, as como la vigilancia epidemiolgica de los problemas relativos a salud sexual y reproductiva, de acuerdo a los lineamientos del MSDS.

7.5.9 Salud Sexual y Reproductiva por etapas del ciclode vida

La atencin integral en salud sexual y reproductiva se organiza para atender diferenciadamente las necesidades especficas de cada etapa del ciclo de vida en los siguientes subproyectos:

G G G G

SSR EN LA INFANCIA SSR EN LA ADOLESCENCIA SSR EN LA ADULTEZ SSR EN EL ADULTO/A MAYOR

Cada etapa requiere de intervenciones especficas para la atencin de los problemas y necesidades particulares, segn enfoques transversales. As, para orientar la atencin de acuerdo a los componentes asistenciales del SSR se definen las reas de Atencin.

7.5.10. reas de atencin de la salud sexual y reproductiva

I. ATENCIN EN SALUD GINECOLGICA II. ATENCIN EN SALUD PRECONCEPCIONAL III. ATENCIN EN SALUD PRENATAL Y PERINATAL

IV. ATENCIN EN SALUD SEXUAL Y PLANIFICACIN FAMILIAR V. ATENCIN EN SALUD EN EL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
VI. ATENCIN EN SALUD UROLGICA Y ANDROPAUSIA VII.ATENCIN DE LA VIOLENCIA DOMSTICA, INTRAFAMILIAR Y SEXUAL Para ilustrar cmo se articulan las reas de atencin, los subproyectos de SSR por etapa del ciclo de vida en relacin a las redes sociales y de salud para responder a las necesidades especficas se presenta a continuacin la matriz del PDA SSR:

7.6. ORIENTACIONES PARA EL DISEO DE LOS SUBPROYECTOS

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ESTRATGICOS DE CALIDAD DE VIDA Y SALUD POR ETAPAS DEL CICLO VITAL.

Como meta social de pas, la Repblica Bolivariana de Venezuela se compromete a brindar atencin integral en SSR a la poblacin, asegurando respuestas permanentes y pertinentes a las necesidades y los problemas que en esta rea comprometen la calidad de vida y salud de nios, nias, adolescentes, adultos/as y adultos/as mayores. Como imperativo tico del Estado y la sociedad venezolana, en la dimensin de los derechos a la salud, al desarrollo y sexuales reproductivos, el pas no debe tolerar:

G G G

G G

G G

La muerte de nios, nias y sus madres, por causas prevenibles asociadas a una inadecuada o insuficiente atencin al embarazo, parto y posparto. El embarazo en adolescentes como estrategia de sobrevivencia frente a las inequidades sociales. La alta morbimortalidad por ITS-SIDA asociada a conductas sexuales de riesgo. La alta morbimortalidad por cncer crvico-uterino, mama y prstata por insuficiencia de acciones preventivas. La discriminacin de las personas y grupos por ignorancia de los derechos sexuales y reproductivos. Las inequidades por razones de gnero Las diversas expresiones de la violencia domstica, intrafamiliar, explotacin comercial y el abuso sexual contra nios, nias, adolescentes, adultos/as y ancianos/as. La negacin de las necesidades especficas de sexualidad en la infancia y adolescencia. La deficiente educacin sexual reproductora de miedos, tabes, represiones, negadora de expresiones como el placer, la afectividad, la solidaridad y fragmentadora del cuerpo

En el marco de la puesta en marcha del PES, el mbito de Desarrollo de Autonoma en Salud Sexual y Salud Reproductiva, se constituye en un espacio integrador de las respuestas o proyecto paraguaspara enfrentar el conjunto de problemas que afectan la SSR a lo largo del ciclo de vida y obstaculizan el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos. En esta propuesta para la construccin del PDASSR, se definen subproyectos por etapa del ciclo de vida como estrategia para aportar eficacia y optimizar las acciones. Cada uno de estos subproyectos, se organizan en mdulos enuncian los objetivos mas importantes que se esperan desarrollar por rea de atencin y tipo de intervencin. Con estas orientaciones, se propone brindar una perspectiva de respuestas integrales, para la discusin e intercambio en la construccin del PDASSR, que promuevan la participacin comprometida de todas las instancias y actores sociales involucrados en la garanta de derechos, articulando esfuerzos transectoriales para atender las necesidades de SSR, con universalidad y equidad. El propsito de estos lineamientos para la accin es: Contribuir con el desarrollo humano y social de la poblacin venezolana, como expresin del fortalecimiento de su Salud Sexual Reproductiva, a travs de polticas, acciones y servicios integrales articulados transectorialmente, y en redes, desde la estrategia promocional de la calidad de vida y la salud. Se plantea construir indicadores para el seguimiento y evaluacin de este proyecto, los cuales deben considerar impactar favorablemente en los siguientes problemas que se expresan a continuacin: SSR por rea de intervencin: etapa del ciclo vital Lneas estratgicas

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Salud Sexual Y Reproductivaen la Infancia

Salud Preconcepcional

Salud Prenatal y Perinatal.

Prevencin de los embarazos indeseados, mediante informacin, orientacin, servicios y acceso a mtodos anticonceptivos, adecuados a las necesidades especficas de hombres y mujeres, adultos y adolescentes Orientacin oportuna en planificacin familiar y el acceso a mtodos anticonceptivos variados para hombres y mujeres, incluyendo la anticoncepcin de emergencia y la esterilizacin quirrgica. Prevencin y atencin integralde los abortos en condiciones de riesgo, incluyendo consejera y anticoncepcin
Promocin de la preparacin psico-profilctica, el auto-cuidado en salud perinatal y la crianza de los hijos e hijas. Atencin integral oportuna, universal, equitativa y humanizada al embarazo, parto y puerperio. Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Garanta del suministro oportuno de vacunas para erradicar enfermedades y muertes inmunoprevenibles en la etapa perinatal.

Crecimiento y desarrollo

Deteccin y atencin oportuna e integral de las malformaciones congnitas, enfermedades hereditarias o adquiridas, alteraciones de desarrollo que comprometan la salud sexual y reproductiva en la infancia y en las etapas futuras.
Prevencin y control de la transmisin vertical del VIH-SIDA y otras ITS. Cobertura universal y equitativa de los tratamientos para los nios y nias con VIH/SIDA. Orientacin y apoyo psicosocial a las embarazadas y madres con VIH/SIDA.

Violencia domstica, intrafamiliar y sexual

Prevencin y atencin oportuna e integral del maltrato y la violencia domstica e intrafamiliar en la infancia y sus consecuencias. Prevencin y atencin integral y oportuna de las vctimas infantiles del abuso y la explotacin sexual y sus familias, as como sus consecuencias.
Prevencin y atencin integral oportuna de la salud sexual y reproductiva de los nios y nias en condiciones de vulnerabilidad, trabajadores de la patria, privados de libertad o institucionalizados. Promocin de acciones transectoriales para la erradicacin de la explotacin sexual en la infancia.

Informacin, Educacin y Comunicacin en SSR

Desarrollo y promocin de actividades de informacin, educacin, comunicacin y asesoramiento sobre sexualidad en la infancia y su desarrollo, dirigidos a nios y nias, familias y comunidad.
Fortalecimiento de las actividades de Educacin Sexual, formales y no formales, dirigidas a nios y nias, familia y comunidad, en coordinacin con las redes sociales y de salud.

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Salud Sexual y Reproductiva en la Adolescencia

Crecimiento y desarrollo

Garanta del diagnstico y tratamiento oportuno las enfermedades hereditarias o adquiridas, las alteraciones de la maduracin y del desarrollo, los accidentes y traumas que afecten el desarrollo ano de la sexualidad en la adolescencia, incluyendo ejercicio sexual y procreacin futuros. Prevencin y atencin oportuna de los trastornos psicolgicos o emocionales que afecten la salud mental de las y los adolescentes ocasionados por causas referidas a su SSR. Asesoramiento, informacin, educacin y servicios en SSR, oportunos, incluyendo prevencin y tratamiento de las ITS-VIH SIDA, tecnologas anticonceptivas oportunas, suficientes y adecuadas a las y los adolescentes sexualmente activos.
Prevencin y control de la transmisin vertical del VIH-SIDA y otras ITS. Cobertura universal y equitativa de los tratamientos para los y las adolescentes con VIH/SIDA. Orientacin y apoyo psicosocial a los y las adolescentes que viven con VIH/SIDA. Promocin de la participacin protagnica de las y los adolescentes tanto en la planificacin como en la ejecucin de proyectos y acciones de promocin de salud sexual y reproductiva. Asesoramiento y apoyo psicosocial oportuno, sobre sexualidad en la adolescencia y su desarrollo, a este grupo poblacional, sus padres, familias y comunidad.

Informacin, Educacin yComunicacin en SSR

Fortalecimiento de las actividades de Educacin Sexual, formales y no formales, dirigidas a adolescentes, familia y comunidad, en coordinacin con las redes educativas y sociales. Prevencin del embarazo en adolescentes, incluyendo informacin, asesoramiento, acceso a anticonceptivos para los sexualmente activos y autocuidado, tanto a estas como a sus familias. Servicios de SSR especficos Atencin integral oportuna y especfica del embarazo en para adolescentes adolescentes. Prevencin y atencin inmediata e integral del aborto en adolescentes bajo condiciones de riesgo y sus consecuencias. Atencin integral diferenciada del embarazo, parto y puerperio en las adolescentes, promoviendo el autocuidado y la participacin de la pareja. Violencia domstica, Deteccin, prevencin y atencin integral y oportuna del intrafamiliar y sexual abuso y la explotacin sexual en la adolescencia y sus consecuencias, con nfasis en los grupos de riesgo social. Prevencin y atencin oportuna del maltrato y la violencia domstica e intrafamiliar en la adolescencia y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial, atencin mdica y legal.
Garanta del acceso a programas de rehabilitacin a las y los adolescentes involucrados en situaciones de violencia intrafamiliar, domstica y sexual. Prevencin y atencin oportuna de la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes en prevencin y tratamiento de las ITS-VIH SIDA, tecnologas anticonceptivas oportunas, suficientes y adecuadas a las y los adolescentes sexualmente activos. Prevencin y control de la transmisin vertical del VIH-SIDA y otras ITS. Cobertura universal y equitativa de los tratamientos para los y las adolescentes con VIH/SIDA. Orientacin y apoyo psicosocial a los y las adolescentes que viven con VIH/SIDA. Promocin de la participacin protagnica de las y los
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adolescentes tanto en la planificacin como en la ejecucin de proyectos y acciones de promocin de salud sexual y reproductiva. Asesoramiento y apoyo psicosocial oportuno, sobre sexualidad en la adolescencia y su desarrollo, a este grupo poblacional, sus padres, familias y comunidad.

Informacin, Educacin y Comunicacin en SSR

Fortalecimiento de las actividades de Educacin Sexual, formales y no formales, dirigidas a adolescentes, familia y comunidad, en coordinacin con las redes educativas y sociales. Prevencin del embarazo en adolescentes, incluyendo informacin, asesoramiento, acceso a anticonceptivos para los sexualmente activos y autocuidado, tanto a estas como a sus familias. Servicios de SSR especficos Atencin integral oportuna y especfica del embarazo en para adolescentes adolescentes. Prevencin y atencin inmediata e integral del aborto en adolescentes bajo condiciones de riesgo y sus consecuencias. Atencin integral diferenciada del embarazo, parto y puerperio en las adolescentes, promoviendo el autocuidado y la participacin de la pareja. Violencia domstica, Deteccin, prevencin y atencin integral y oportuna del intrafamiliar y sexual abuso y la explotacin sexual en la adolescencia y sus consecuencias, con nfasis en los grupos de riesgo social. Prevencin y atencin oportuna del maltrato y la violencia domstica e intrafamiliar en la adolescencia y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial, atencin mdica y legal.
Garanta del acceso a programas de rehabilitacin a las y los adolescentes involucrados en situaciones de violencia intrafamiliar, domstica y sexual. Prevencin y atencin oportuna de la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes en condiciones de vulnerabilidad, trabajadores de la patria, privados de libertad o institucionalizados. Promocin de acciones transectoriales para la erradicacin de la explotacin sexual en la adolescencia.

Salud Preoncepcional

Asesoramiento preconcepcional a la mujer, hombre pareja sobre los factores de riesgo sexual / reproductivo y los factores protectores.
Garanta del acceso a la atencin preconcepcional, mediante estrategias especficas para sectores sociales dispersos o de riesgo social. Garanta de acciones y servicios integrales oportunos suficientes y especficos de salud sexual y planificacin familiar incluyendo tecnologas anticonceptivas diversas tales como: anticoncepcin de emergencia y esterilizacin quirrgica sin discriminacin alguna. Prevencin de los embarazos no deseados, prcticas abortivas de riesgo y sus consecuencias, a travs de informacin, educacin, orientacin oportuna y servicios de SSR accesibles. Garanta del acceso a servicios especializados a los usuarios y usuarias en edad frtil, con riesgo de enfermedades genticas y problemas de fertilidad.

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Salud sexual y Planificacin Familiar

Garanta universal y equitativa del acceso a informacin, comunicacin, educacin, asesoramiento y servicios de calidad en planificacin familiar, dentro del marco de la salud sexual y reproductiva, con respeto a la dignidad humana y libre decisin de los individuos y parejas.

Salud Prenatal y Perinatal

Atencin integral y humanizada, con calidad y calidez, a la mujer y su pareja, a lo largo de todo el proceso reproductivo. Garanta del suministro de medicamentos esenciales as como el soporte nutricional, a toda mujer embarazada, sin ningn tipo de discriminacin.
Promocin y garanta del inicio temprano, calidad y calidez de la atencin prenatal. Garanta de la atencin institucional del parto libre de riesgos, preservando la participacin activa y protagnica de la mujer y su pareja, erradicando todo tipo de discriminacin y maltrato. Atencin integral del parto y postparto, incluyendo los cuidados de perinatologa, acceso a cuidados intermedios e intensivos en los casos que se requieran. Promocin de la participacin de la pareja u otra persona elegida por la mujer durante elembarazo, parto y puerperio, como derecho y parte del apoyo psico-afectivo. Garanta de la atencin inmediata, con calidad y calidez de las emergencias obsttricas, para su tratamiento adecuado y la referencia oportuna. Atencin integral inmediata a toda mujer con diagnstico de aborto previniendo sus complicaciones, brindando apoyo psicosocial y anticoncepcin post-aborto. Prevencin y control de la transmisin vertical de las ITS y el VIH-SIDA, asegurando el suministro del tratamiento antiretroviral a las pacientes infectadas durante el embarazo y la lactancia. Atencin integral de la purpera con enfoque de riesgo, orientando acerca del cuidado del recin nacido, lactancia materna exclusiva y planificacin familiar post-parto.

Salud Ginecolgica y Urolgica

Prevencin del cncer de cuello uterino y mamas, mediante la realizacin oportuna y regular de la pesquisa en la atencin integral de la mujer.
Prevencin de las ITS y el VIH-SIDA mediante la realizacin de las pruebas de VDRL y VIH, previo consentimiento informado y orientacin pre y post prueba a los usuarios y usuarias. Garanta de acceso al hombre a servicios integrales de salud sexual y reproductiva, con calidad y calidez, de acuerdo a sus necesidades especificas, para promover la toma de decisiones libres y responsable sobre el ejercicio sexual y la procreacin sana, segura y voluntaria; sin discriminacin alguna de orientacin sexual, personas que viven con VIH (PVV), necesidades especiales, conflicto con la ley riesgo social. Prevencin del cncer y otras patologas prostticas, mediante la pesuisa oportuna y ofreciendo informacin, apoyo

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psicosocial, as como acceso a exmenes y tratamiento adecuados. Garanta de la atencin y orientacin de las disfunciones sexuales, facilitando el acceso a las consultas de sexologa y/o asesoramiento en eltercer nivel de atencin. Atencin integral de la SSR de las trabajadoras/essexuales, poblacin reclusa o con necesidades especiales, con intervenciones en los contextos donde ellos/as se desenvuelven.

Informacin, educacin ycomunicacin en SSR

Desarrollo de campaas de informacin educacin, comunicacin y planificacin familiar, orientadas a potenciar el desarrollo de autonoma y empoderamiento para el ejercicio sexual satisfactorio y la procreacin sana y sin riesgos, mediante la actuacin protagnica de ciudadanos/as, parejas familias y comunidad. Garanta de los derechos humanos, con nfasis en sus derechos sexuales promoviendo la practica de una sexualidad responsable a todas las usuarias (os) incluyendo las que viven con VIH/SIDA y otras ITS y su entorno familiar, sin discriminacin alguna.
Atencin integral oportuna a toda persona victima de violencia y abuso sexual incluyendo: orientacin y apoyo social, atencin psicolgica ysiquitrica, atencin medica, atencin jurdica yproteccin policial, previo consentimiento informado de la victima respetando sus derechossexuales y reproductivos en un clima de confianza, confidencialidad y privacidad . Promocin de acciones y estrategias transectoriales de informacin, educacin y comunicacin que permitan prevenir las distintas formas de violencia, abuso y explotacin sexual en la poblacin. Visibilizacin de todo caso de violencia, abusosexual y explotacin sexual comercial, mediante la denuncia y registro, de acuerdo a lo previsto en el marco legal vigente. Creacin y garanta del acceso a programas de rehabilitacin y apoyo psicosocial dirigidos a las vctimas, victimarios, y familiasinvolucradas en violencia domstica, intra-familiar y sexual. Fortalecimiento del sistema de registro, con la incorporacin de la atencin de la violencia domstica, intrafamiliar y sexual.

Violencia domstica, intrafamiliar y sexual

Salud sexual de Salud sexual en el climaterio, Garanta del acceso a la educacin e informacin apropiada y servicios de calidad para la prevencin, diagnstico temprano, las y los adultas/ menopausia y andropausia manejo y/o referencia oportuna de acuerdo a las necesidades os mayores
de atencin en SSR, durante el climaterio, la-menopausia y andropausia.

Fortalecimiento de la atencin integral en SSR para responder a las necesidades especficas del adulto/a mayor. Desarrollo de actividades educativas para la prevencin, deteccin y tratamiento de los factores de riesgo y daos relacionados con la prdida de masa sea en la mujer y el hombre, as como, promover factores protectores. Prevencin y atencin oportuna de los problemas y afecciones de salud sexual y reproductiva de los adultos/as mayores en condiciones de vulnerabilidad, privados de libertad, abuelos de la patria o institucionalizados.

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Salud Ginecolgica y Urolgica Informacin Educacin y Comunicacin en Salud Sexual y Reproductiva

Igual lneas estrategias de las adultas y adultos Desarrollo de proyectos de informacin y educacin orientadas a potenciar la autonoma del ejercicio sexual saludable y satisfactorio, (mediante la comunicacin oportuna equitativa y humanizada) dirigido a las personas de este grupo poblacional, a las familias y a las comunidades en general. Igual lneas estratgicas de las adultas y adultos

Violencia domstica, intrafamiliar y sexual

GLOSARIO
Sexo
El sexo define como el conjunto de caractersticas biolgicas que constituyen a las hembras y los varones, es decir la pertenencia a uno u otro sexo.

Sexualidad
El trmino sexualidad se refiere a una dimensin fundamental de la condicin humana que permite la expresin como seres sexuados. Est basada en el sexo y las relaciones de gnero, incluye las identidades, roles, orientacin sexual, el erotismo, la vinculacin afectiva, el amor y la reproduccin. Se experimenta en forma de pensamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores actividades, prcticas, roles y relaciones. La sexualidad es el resultado de la interaccin de los factores mencionados y puede abarcar todos estos aspectos.

Expresiones de la sexualidad:
Las expresiones de la sexualidad son diversas y pueden ser psicolgicas -incluyendo las cognitivas, afectivas y emocionales- y sociales identidades, roles y relaciones-. En su dimensin afectiva, ertica y social est ntimamente asociada al mundo emocional. Sus manifestaciones inciden en las relaciones interpersonales, roles de gnero, de pareja, familia y grupos, y, su desarrollo pleno y armnico es clave para el ajuste emocional del individuo. Estos aspectos destacan su importancia de la sexualidad en su sentido amplio, as como del ejercicio pleno y satisfactorio para el bienestar y la felicidad como elementos fundamentales de la calidad de vida y salud. La sexualidad y la reproduccin son procesos que atraviesan el ciclo vital de hombres y mujeres generando una serie de consecuencias diferenciales, segn el gnero, etnia/pueblo indgena, territorios y clases sociales, ntimamente relacionadas con las oportunidades de desarrollo humano afectando de manera directa la calidad de vida y salud de los individuos, familias y comunidades, as como el desarrollo social.

Erotismo:
Es la capacidad humana de experimentar las respuestas subjetivas que evocan los fenmenos fsicos percibidos como deseo sexual, excitacin sexual y orgasmo, y, que por lo general se asocian con placer sexual (OPS/ WAS, 2000). El erotismo no slo est vinculado con la actividad sexual, sino tambin con el placer sensorial en otras dimensiones de la sexualidad, sensualidad y la vida.

Vnculo afectivo:
Es la capacidad humana de establecer lazos con otros seres humanos que se construyen y mantienen mediante las emociones y los afectos (OPS/WAS, 200).

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Identidad sexual:
Es un componente de la identidad personal referido al auto-reconocimiento de la pertenencia sexual, es decir, el ser hembra o varn. Con el desarrollo psico-sexual le permite a una persona construir un concepto de s mismo que incluye su sexo, gnero y orientacin sexual (OPS/WAS, 2000).

Identidad de gnero:
La identidad de gnero define el auto-reconocimiento de la persona como mujer u hombre, es decir cmo se asume masculina o femenino, o combinacin de ambos. Incluye la incorporacin en el auto-concepto, en mayor o menor grado, los comportamientos y atribuciones esperadas y deseables para hombres o mujeres en un contexto histrico y sociocultural dado. Determina la forma como las personas experimentan su gnero (OPS/WAS, 200).

Orientacin sexual:
Es la direccin que adquiere el deseo o impulso sexual hacia el otro o pareja sexual. Puede ser hacia personas del otro sexo (heterosexual), del mismo sexo (homosexual) o de ambos sexos (bisexual) Define la organizacin especfica del erotismo y/o vnculo emocional de un individuo en relacin al gnero de la pareja involucrada en la actividad sexual (OPS/WAS, 2000)

Actividad Sexual:
Se denomina actividad sexual a las expresiones de la sexualidad y conductas asociadas al erotismo (OPS/WAS, 2000).

Prcticas sexuales:
Las prcticas sexuales son patrones de actividad sexual presentados por personas o comunidades con suficiente consistencia para ser predecibles (OPS/ WAS, 2000).

Comportamientos sexuales responsables

El comportamiento sexual responsable se expresa en los planos personal, interpersonal y comunitario. Se caracteriza por la autonoma, madurez, honestidad, respeto, consentimiento, proteccin, bsqueda del placer y bienestar propios y del otro/a en un ejercicio sexual sin riesgos, en la medida emplea prcticas sexuales seguras y exentas de coaccin, discriminacin o violencia (OPS/WAS, 2000)

Salud Integral
La salud se concibe como expresin individual y colectiva de calidad de vida y bienestar y producto de las determinaciones sociales. Comprende el con-junto de condiciones biolgicas, psicolgicas, saneamiento bsico, el medio ambiente, el trabajo, la renta, la educacin, el transporte y el acceso a bienes y servicios esenciales. Su realizacin define la condicin de estar y permanecer sano, ejerciendo cada cual a plenitud sus capacidades potenciales a lo largo de cada etapa de la vida. Se alcanza a travs del esfuerzo colectivo, transectorial y participativo de todos y todas, orientado hacia la conquista y defensa de oportunidades equitativas materiales y sociales de vida, para mejorar el bienestar social y econmico de toda la poblacin.

Salud sexual:
La salud sexual es la experiencia de proceso permanente de consecucin bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con el desarrollo autnomo y pleno de la sexualidad y sus expresiones, como aspecto fundamental de la salud integral y la calidad de vida. La salud sexual integra el placer, la comunicacin, los afectos y en sus manifestaciones se conjugan los elementos socioculturales e histricos como aspectos intrnsecos a la condicin humana Tiene como objetivo el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de

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reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual (CIPD, 1994)

Salud Sexual y Reproductiva:

Un estado general de bienestar fsico mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, asociado que en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria sin riesgos, la libertad de procrear y decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con qu frecuencia (CIPD, 1994) Es expresin de calidad de vida y salud, as como de la satisfaccin de las necesidades en esta rea y el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos

BIBLIOGRAFA
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INDICE TOMO II
Prlogo Objetivo General y Especficos del Reglamento Tcnico Administrativo Modelo de Atencin Disposiciones Generales segn los nivelesde organizacin administrativa del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Responsabilidades y funciones del nivel central Responsabilidades y funciones del nivel estadal Responsabilidades y funciones del nivel municipal Disposiciones para todas los establecimientos de salud Recursos humanos Por niveles de atencin Perfil del equipo interdisciplinario en Salud Sexual y Reproductiva Actividades de atencin integral en Salud Sexual y Reproductiva Administrativas Vigilancia y Evaluacin Informacin, Educacin y Comunicacin Capacitacin Investigacin Atencin Disposiciones para la atencin integral en Salud Sexual y Reproductiva segn etapas del ciclo de vida La Salud Sexual y Reproductiva en la infancia La Salud Sexual y Reproductiva en la adolescencia La Salud Sexual y Reproductiva en la adulta y adulto La Salud Sexual y Reproductiva en la adulta y adulto mayor Especicaciones de las areas de atencion integral en Salud Sexual y Reproductiva Atencin salud ginecolgica Atencin salud sexual y planificacin familiar Atencin salud preconcepcional Atencin salud prenatal y perinatal Atencin salud climaterio y menopausia Atencin salud urolgica y andropausia Atencin de la violencia domstica, intrafamiliar y sexual Bibliograa

PRLOGO
La salud es un derecho Humano fundamental que resulta del desarrollo armnico de todas las potencialidades individuales y colectivas. Esta determinada por condiciones socioeconmicas, culturales e histricas que posibilitan un estado de bienestar bio-psico-social, siendo la sexualidad una dimensin intrnseca a la condicin humana imposible desarrollar un abordaje integral de la salud sin incorporar la salud sexual y reproductiva. Se entiende por Salud Sexual y Reproductiva el estado de bienestar psico-social ntimamente relacionado a la calidad de vida y salud integral, caracterizado por el desarrollo de la sexualidad en todas sus dimensiones y expresiones, as
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como el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos. Dado que la sexualidad se desarrolla en las relaciones interpersonales, de pareja, en la familia, en la comunidad a travs de la convivencia y las relaciones afectivas, la reproduccin no es un fin ultimo o elemento central. Implica el derecho de disponer de informacin, educacin, servicios y tecnologas oportuna, segura, confiable y de cali-dad para garantizar la toma de decisiones responsables y concientes respecto al ejercicio de la actividad sexual y la procreacin. La salud sexual y reproductiva contempla tambin la prevencin, diagnstico y tratamiento de cncer cervico-uterino, de mamas, de prstata, ITS, VIH/SIDA as como de la violencia domstica intra-familiar y sexual, necesidades especficas de mujeres y hombres incluso en situaciones especiales (migrantes, refugiados y personas con necesidades especiales). Como puede observarse, este concepto involucra elementos afectivos, espirituales, sociales, polticos, culturales, econmicos, ambientales, adems de los aspectos fsicos o biolgicos, reconociendo que la sexualidad tiene un componente emocional y de placer, propio de la condicin humana. El proceso de reproduccin humana se da en un contexto donde las condiciones de vida, los sistemas de valores y las inequidades tienen escenarios con actores sociales que participan en una dinmica que determina estos procesos, por lo que los aspectos de la salud sexual y reproductiva slo pueden entenderse desde una dinmica de conjunto cuyas sucesivas integraciones o contextualizaciones deben culminar con un proceso de desarrollo humano sostenible y sustentable. El presente instrumento pretende impulsar una transformacin en la gestin en salud, y en particular en los programas y servicios del rea, dirigidos a construir una integralidad a travs de una poltica publica transectorial, reorientar las ofertas a satisfacer las necesidades asociadas a la salud sexual y reproductiva, fortalecer las redes sociales, con la participacin protagnica y corresponsabilidad de los ciudadanos y ciudadanas, que se constituyan en la plataforma que garantice el pleno ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos. En este contexto, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) asume la integralidad de estas acciones con un enfoque interdisciplinario y transectorial y presenta este documento, Tomo II que contiene el: REGLAMENTO TECNICO ADMINISTRATIVO PARA LA ATENCIN INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

I.OBJETIVOS DEL REGLAMENTO TCNICO ADMINISTRATIVO

OBJETIVO GENERAL
Establecer criterios, tcnicos y administrativos que regulen la organizacin y funcionamiento de los servicios y las acciones de salud sexual y reproductiva, en las diferentes reas de atencin del programa, a nivel individual, familiar y comunitario, en todas las etapas del ciclo vital, con enfoque de riesgo, de gnero, de atencin integral, interdisciplinaria, con criterio de equidad, segn necesidades especficas en territorios y clases sociales, as como para etnias y pueblos indgenas.

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Establecer los criterios para atender y vigilar la salud sexual y reproductiva de la mujer y el hombre con enfoque de ciclo de vida, en el perodo preconcepcional durante el embarazo, parto y puerperio, as como la atencin al recin nacido 2. Establecer criterios de atencin integral para promover la salud y el crecimiento y desarrollo adecuado del recin nacido con calidad y calidez 3. Concertar criterios para la prestacin de la atencin integral de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, con nfasis en los aspectos preventivos y de promocin de la salud y desarrollo, conforme a lo establecido, en las normas de atencin a este grupo poblacional 4. Unificar criterios para la prestacin de la atencin integral de salud sexual y reproductiva de los y
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las jvenes, con nfasis en los aspectos preventivos y de promocin de la salud y desarrollo, Establecer las acciones en atencin integral de salud dirigidas al hombre y a la mujer no gestante, orientadas a satisfacer sus necesidades de salud sexual y reproductiva. Definir la acciones de atencin integral en salud sexual y reproductiva dirigidas a la mujer y al hombre, especialmente en las etapas de climaterio, menopausia y andropausia. Unificar criterios para las acciones de atencin integral de salud sexual y reproductiva, relacionadas con la prevencin de las infecciones de Transmisin sexual y VIH-SIDA en hombres y mujeres aplicando las normas especficas determinadas por el MSDS. Establecer criterios para la atencin integral de salud sexual y reproductiva a mujeres y hombres promoviendo servicios de alta calidad en planificacin familiar a travs de la estrategias de informacin, comunicacin y educacin Establecer acciones para la atencin integral en salud sexual y reproductiva, referida a la prevencin, pesquisaje, deteccin temprana, tratamiento adecuado y referencia oportuna a mujeres y hombres en relacin a cncer cervicouterino, de mamas y de prstata. Determinar criterios de atencin en salud sexual y reproductiva a grupos especiales de riesgo, personas con necesidades especiales, personas victimas de violencia domstica, intrafamiliar, sexual y personas en situaciones de emergencia social y desastres. Establecer criterios de organizacin administrativa de los servicios y acciones relativas a la salud sexual y reproductiva segn las redes de atencin del MSDS.

II. MODELO ATENCIN INTEGRAL EN SSR

La atencin de salud sexual y reproductiva, se ofrece en todos los niveles de atencin del M.S.D.S. y en otras estructuras de las redes de apoyo con responsabilidades definidas y articuladas para enfrentar las necesidades de los usuarios (as). La atencin integral en salud sexual y reproductiva es brindada por un equipo de personas que pertenecen a diferentes disciplinas y que tienen capacitacin especifica, comparten conocimientos, talentos, habilidades y experiencias de manera coordinada e interdependientes, lo cual les permite una transformacin y enriquecimiento mutuo, para funcionar eficientemente con el propsito de lograr metas y objetivos comunes. Estas personas trabajan con y por las usuarias (os), fomentando su empoderamiento para que participen activamente en la promocin y autocuidado de su salud sexual y reproductiva. Adems se incorporan al equipo de salud, promotores comunitarios de salud y otros miembros de las diferentes estructuras integradas a las redes sociales de apoyo. En el modelo de atencin de salud sexual y reproductiva, los usuarios (as) reciben atencin integral de acuerdo a sus necesidades especificas, considerando adems su etapa de crecimiento y desarrollo y/o del ciclo reproductivo humano en que se encuentra. Los usuarios (as) entran directamente al servicio de salud a travs de las casas comunitarias y otras estructuras integradas a las redes de apoyo social y mediante el sistema de referencia y contrarreferencia, se garantiza la atencin integral y oportuna en el nivel de complejidad que tenga la capacidad resolutiva requerida en cada caso. La educacin para el autocuidado y las consultas prenatales, puerperales, ginecolgicas y de planificacin familiar incluyendo pesquisaje de cncer cer-vico-uterino, mamario, prstata y de ITS; as como la vigilancia de control y desarrollo del nio y la promocin de la salud y desarrollo de las y los adolescentes, se brindan en todas las redes de atencin de los servicios de salud. En las redes de atencin y en las casas comunitarias se enfatiza la captacin de usuarios (as), la educacin para el autocuidado y la informacin acerca de los servicios de salud disponibles en la comunidad. Por otra parte, la asistencia del parto, puerperio inmediato y recin nacido, la atencin ginecolgica y urolgica referida a manejo de cncer cervico-uterino, mamario, endometrio, ovario, prstata y de testculos, se brindan en las redes de atencin segn su nivel de complejidad. En todos los establecimientos de salud de las redes de atencin y en las otras estructuras de las redes sociales de

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apoyo, se cumplen todas las fases del modelo de atencin; incluyendo las consultas especializadas, exmenes especiales y hospitalizaciones requeridas, las cuales se realizan en los establecimientos de mayor nivel de complejidad. Las Redes de Atencin estn conformadas por unidades operativas representadas por los ambulatorios, hospitales y otras instituciones y servicios complementarios clasificados de acuerdo a los niveles de atencin establecidos por el MSDS. Intervienen, adems, los grupos organizados e institucionales de la comunidad que actan como estructuras de respuestas, regulares e integradas en redes, con responsabilidades definidas para atender las necesidades sociales y de salud y que tienen participacin activa en la planificacin, ejecucin y evaluacin de programas y acciones en Salud Sexsual y Reproductiva.

III. DISPOSICIONES GENERALES SEGN LOS NIVELES DE ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA DEL PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
El Ministerio de Salud y Desarrollo Social, a travs del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, asume este Reglamento Tcnico Administrativo de Salud Sexual y Reproductiva, como un instrumento fundamental orientado a la reorganizacin de los servicios y acciones integrales de la SSR en el marco de un Sistema Publico Nacional de Salud, bajo el imperativo tico de responder a las necesidades sociales asociadas a esta rea, de acuerdo a los enfoques de: gnero, etnias, pueblos indgenas, territorios y clases sociales y etapas del ciclo de vida.
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De esta manera, la institucin contribuye a garantizar el ejercicio y exigibilidad de los derechos sexuales y reproductivos, estatuidos desde 1.999, en la Constitucin de la Republica Bolivariana de Venezuela. Como la Ley Orgnica de Proteccin del Nio y Adolescente y la Ley Sobre la Violencia Contra la Mujer y La Familia, as como en las conferencias y acuerdos internacionales suscritos por el pas y en las polticas del MSDS. Las responsabilidades y competencias de los mbitos administrativos forman parte del ejercicio de la rectora del MSDS como ente garante de los Derechos Sociales a la salud y la vida, en consecuencia, no son transferibles, delegables, ni negociables, as como tampoco lo son los recursos humanos, bienes financieros, materiales, infraestructura e instrumentos normativos, De sta manera se reafirma la gratuidad y la universalidad de la atencin a la salud. Tambin constituye una herramienta de construccin de ciudadana, en tanto tiene el propsito de contribuir al desarrollo de autonoma asegurando, la provisin de acciones, servicios y tecnologas accesibles, suficiente, regulares, oportuna y equitativas para la toma de decisiones libres, informadas y responsables en todas las etapas de la vida, y promoviendo la participacin protagnica y empoderamiento de los ciudadanos y ciudadanas. Es un instrumento de obligatorio cumplimiento en todas las instituciones y establecimientos de salud, educativos y sociales, pblicos y privados, que desarrollan servicios y acciones de salud sexual y reproductiva en el territorio nacional. Sin embargo, considerando las necesidades especficas por etapa del ciclo de vida, as como las inequidades socioeconmicas y de gnero, la diversidad de territorios sociales, la multiculturalidad, lenguas, etnias y pueblos indgenas y en el contexto de la descentralizacin, las respuestas institucionales requieren adaptaciones basadas en el diagnstico de necesidades, identificacin de brecha de inequidades y dficit de atencin. El Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva opera en los tres niveles del Sistema Pblico de Salud: Central, Estadal y Municipal , implementndose en las redes de atencin: primaria, especializada, emergencias y hospitalaria de acuerdo a su organizacin funcional y administrativa.

3.1. RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES DEL NIVEL CENTRAL

Est constituido por un equipo interdisciplinario e intrainstitucional capacitado en el rea de Salud Sexual y Reproductiva o en su defecto con reconocida experiencia en el rea: mdicos/as (generales, pediatras, Gineco-obstetras, urlogos, psiquiatras, salubristas), enfermeras/os (generales, especialistas o profesionales formados en salud sexual y reproductiva), trabajadores/as sociales, educadores/as, socilogos/as, nutricionistas, psiclogos/as entre otros. En este nivel opera el/la Coordinador/a nacional del programa quien debe ser un o una profesional del equipo tcnico. El nivel central se ubica en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, organismo rector en polticas de salud y desarrollo social a nivel nacional.

Es responsabilidad del nivel nacional:

1. Disear polticas, programas, proyectos, acciones y estrategias en Salud Sexual y Reproductiva 2. Disear, implantar y supervisar normas, metodologas y procedimientos de Salud Sexual y Reproductiva 3. Coordinar las reas del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 4. Monitorear y evaluar las polticas, los programas, proyectos y acciones en Salud Sexual y Reproductiva. 5. Asesorar y mejorar los procesos para el desarrollo de polticas, leyes, pro-gramas, proyectos, acciones, servicios y tecnologas en Salud Sexual y Reproductiva 6. Planificar y supervisar la dotacin y distribucin de insumos y medicamentos de Salud Sexual y Reproductiva.

Son funciones del nivel central:

1. Disear y evaluar las polticas nacionales transectoriales en coordinacin Inter - programtica con
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las instancias involucradas en la atencin de salud sexual y reproductiva, tales como: los programas de oncologa, ITS/VIH-SIDA, lactancia materna, nio y adolescente, salud mental y otros. Promover la autonoma y el empoderamiento de mujeres y hombres a lo largo del ciclo vital generando espacios para la participacin protagnica de la poblacin en la planificacin, ejecucin y evaluacin de acciones de salud sexual y reproductiva. Definir lineamientos para realizar un anlisis participativo de la situacin de salud sexual y reproductiva, a escala nacional con nfasis en la identificacin de necesidades y brechas de inequidades a lo largo del ciclo vital. Disear, coordinar, monitorear y evaluar los sub-proyectos estratgicos de salud sexual y reproductiva Promover y coordinar la elaboracin, difusin e implantacin de la Norma Oficial para la Atencin Integral de la SSR Apoyar y asesorar a las Direcciones Regionales y a las Coordinaciones Regionales de Salud Sexual y Reproductiva o su equivalente en la elaboracin de polticas, planes, proyectos y acciones regionales y locales. Velar por la aplicacin y el cumplimiento de la Norma Oficial para la Atencin Integral en salud sexual y reproductiva a nivel nacional. Disear, supervisar y coordinar la aplicacin de instrumentos de monitoreo y evaluacin de los servicios y acciones a nivel nacional. Planificar, desarrollar y evaluar planes de educacin permanente para el personal de SSR a nivel nacional, conjuntamente con los niveles regionales y locales. Disear y monitorear acciones de promocin de los derechos sexuales y reproductivos a nivel nacional, con enfoque transectorial. Coordinar, asesorar y supervisar la gestin de proyectos sometidos a bsqueda de cooperacin. Definir reas prioritarias de investigacin en repuesta a las necesidades de salud sexual y reproductiva a nivel nacional Establecer criterios para un sistema de registro de informacin estadstica que permita el seguimiento de los indicadores de salud sexual y reproductiva, de acuerdo a la normativa del MSDS Requerir, analizar y difundir la informacin epidemiolgica nacional para orientar las prioridades de accin en cada nivel. Coordinar con las universidades, institutos autorizados y las sociedades cientficas correspondientes, la incorporacin en las curricula del enfoque integrador de salud sexual y reproductiva, as como para la creacin, desarrollo y evaluacin de programas especficos en la formacin de recursos humanos y el desarrollo de eventos cientficos y acadmicos en el rea. Identificar necesidades de insumos y medicamentos bsicos para la atencin integral de salud sexual y reproductiva a nivel nacional, segn la solicitud de los diferentes instancias. Planificar y coordinar planes, estrategias y acciones de atencin en salud sexual y reproductiva en situaciones de emergencias y desastres a nivel nacional Elaborar instrumentos para la evaluacin de las condiciones de eficiencia de los servicios a nivel nacional. Cumplir cualquier otra funcin derivada de los instrumentos legales vigentes o asignada por autoridades nacionales competentes.

3.2. RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES DEL NIVEL ESTADAL O REGIONAL

Esta constituido por un equipo interdisciplinario capacitado en el rea de salud sexual y reproductiva con un(a) coordinador(a) estadal.

Es responsabilidad del nivel estadal:

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1. Disear, desarrollar y adaptar las polticas, programas, proyectos y acciones de salud sexual y reproductiva a nivel estadal o regional. 2. Coordinar y supervisar la implantacin y aplicacin de normas, metodologas y procedimientos de salud sexual y reproductiva, en las redes de atencin a nivel estadal o regional. 3. Realizar la capacitacin, actualizacin, motivacin sistemtica y continua tanto del equipo de salud como de la comunidad que participa en la promocin y en la prestacin de los servicios de salud sexual y reproductiva. 4. Coordinar la capacitacin en salud sexual y reproductiva con las instituciones de educacin formal, no formal y las asociaciones cientficas. 5. Vincular las acciones de los programas y servicios para la atencin de salud sexual y reproductiva de la mujer y el hombre con grupos organizados, instituciones y estructuras de respuesta con responsabilidades definidas para enfrentar necesidades especficas integradas en redes de apoyo.

Son funciones del nivel estadal:

1. Apoyar a la Direccin Regional de salud en la elaboracin de polticas regionales de atencin de salud sexual y reproductiva segn necesidades especficas referidas a etapas del ciclo de vida, etnias y pueblos indgenas, gnero, territorio y clase social. 2. Promover la autonoma y el empoderamiento de mujeres y hombres a lo largo del ciclo vital generando espacios para la participacin protagnica de la poblacin en la planificacin, ejecucin y evaluacin de acciones de salud sexual y reproductiva. 3. Aplicar los lineamientos del nivel central en la definicin de planes, proyectos, metas, estrategias, acciones y mecanismos de monitoreo y evaluacin del programa o equivalente de acuerdo a las particularidades regionales. 4. Definir lineamientos para realizar un anlisis participativo de la situacin de salud sexual y reproductiva a nivel regional, con nfasis en la identificacin de necesidades y brechas de inequidades, a lo largo del ciclo vital, segn etapas del clclo de vida, etnias y pueblos indgenas, gnero, territorio y clase social. 5. Sensibilizar y capacitar al personal de salud, en los aspectos de salud sexual y reproductiva 6. Disear, coordinar, monitorear y evaluar el plan regional de salud sexual y reproductiva 7. Promover y coordinar la difusin e implantacin de la Norma Oficial para la Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva, a nivel regional. 8. Supervisar la aplicacin de instrumentos de monitoreo y evaluacin de los servicios y acciones a nivel regional. 9. Planificar, desarrollar y evaluar proyectos de educacin permanente para el personal de SSR a nivel regional, conjuntamente con el nivel municipal. 10. Disear y monitorear acciones de promocin de los derechos sexuales y reproductivos con enfoque transectorial en su estado. 11. Definir lneas prioritarias de investigacin en respuesta a las necesidades de la salud sexual y reproductiva a nivel regional 12. Supervisar la aplicacin de un sistema de registro de informacin estadstica que permita el seguimiento de los indicadores de salud sexual y reproductiva, de acuerdo a la normativa del MSDS 13. Recopilar, sistematizar, analizar y difundir la informacin epidemiolgica de los niveles locales y otras instancias para elaboracin de informes regionales establecer prioridades de accin, as como para remitir los resultados al nivel central. 14. Participar con las universidades, institutos autorizados y las sociedades cientficas correspondientes en la incorporacin del enfoque integrador de salud sexual y reproductiva, as como en la creacin, desarrollo y evaluacin de programas especficos para la formacin de recursos humanos, y el desarrollo de eventos cientficos y acadmicos en el rea. 15. Identificar necesidades y coordinar el suministro adecuado de insumos y medicamentos bsicos para la atencin en salud sexual y reproductiva a nivel regional. 16. Planificar y coordinar estrategias y acciones de atencin en salud sexual y reproductiva en casos

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de emergencias y desastres, a nivel regional Planificar y evaluar un estudio de las condiciones de eficiencia de los servicios para mejorar su capacidad resolutiva. Coordinar con las autoridades educativas competentes la capacitacin en salud sexual y salud reproductiva con las instituciones docentes formales y no formales as como las asociaciones cientficas y acadmicas. Vincular las acciones de los programas y servicios para la atencin de salud sexual y salud reproductiva de la mujer y el hombre por ciclo de vida, con grupos organizados, instituciones y estructuras de respuesta con responsabilidades definidas, para enfrentar necesidades especficas, integradas en redes de apoyo. Cumplir cualquier otra funcin derivada de los instrumentos legales vigentes o asignada por autoridades competentes.

3.3. RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES DEL NIVEL MUNICIPAL

Est constituido por unidades operativas representadas por los ambulatorios y hospitales clasificados de acuerdo al nivel de atencin establecido por el MSDS. Adems lo integran las instituciones pblicas, organizaciones no gubernamentales y los grupos organizados de la comunidad que actan como estructuras de respuestas, regulares e integrales, con responsabilidades definidas, articulada para atender las necesidades de salud sexual y reproductiva de mujeres, hombres, nios, nias y adolescentes. Todas las estructuras de la red tienen participacin activa en la planificacin, ejecucin y evaluacin de los programas, proyectos y acciones.

Es responsabilidad del nivel municipal:

1. Disear, desarrollar y adaptar las polticas, programas, proyectos, acciones y estrategias de salud sexual y reproductiva a nivel municipal. 2. Coordinar y supervisar la implantacin y aplicacin de normas, metodologas y procedimientos de salud sexual y reproductiva en las redes de atencin a nivel municipal. 3. Supervisar el funcionamiento y establecer la capacidad resolutiva de los servicios 4. Coordinar y supervisar el cumplimiento de las funciones por niveles y reas de atencin, de acuerdo a las redes de atencin.

Son funciones del nivel municipal:

1. La autoridad con competencia en salud del mbito Municipal, tendr a su cargo el desarrollo de polticas y acciones de promocin de la SSR, atendiendo a sus competencias en la promocin de la calidad de vida y la salud con nfasis en la educacin, prevencin de factores de riesgo, enfermedades, proteccin social, organizacin y participacin social, as como la gestin de servicios de atencin primaria integrados funcionalmente a las redes del sistema pblico de salud, todo ello de acuerdo a los lineamientos nacionales, regionales y las particularidades de cada municipio. 2. Cumplir y hacer cumplir todo lo establecido en los instrumentos normativos de la atencin integral de la SSR. 3. Independientemente de la forma organizacional que se asuma, el mbito municipal de salud deber:
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Garantizar el acceso gratuito, universal y equitativo de la poblacin, a los servicios y acciones de SSR que desarrolle desde la red de atencin bajo su competencia. Identificar necesidades y coordinar el suministro adecuado de insumos y medicamentos bsicos para la atencin en SSR a nivel municipal.

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Orientar a la poblacin en torno a los servicios y acciones de atencin a la SSR que se ofrecen en las redes establecidas en su mbito Promover y difundir en la poblacin, de acuerdo a la etapa del ciclo de vida, informacin adecuada sobre sus derechos y deberes en el rea de SSR, as como los mecanismos de participacin y control social Estimular la participacin de la poblacin en proyectos, redes y acciones en torno a la proteccin y promocin de su SSR. Mantener un registro actualizado de informacin estadstica y de vigilancia epidemiolgica que de cuenta de las necesidades de salud sexual y reproductiva de la poblacin, preferiblemente por gnero, etnia, clase y territorio social y que sea reportado oportunamente al mbito regional. Desarrollar estrategias de comunicacin tradicional y/o alternativa sobre temas e informacin relevante a la poblacin sobre SSR. Apoyar las acciones de promocin de la SSR que provengan de organizaciones de base comunitaria, estimulando la conformacin de redes sociales en torno a la defensa del derecho a la salud. Garantizar el desarrollo de estrategias y mecanismos de proteccin social a la poblacin en situacin de riesgo social: vctimas de la violencia, explotacin o abuso sexual, farmacodependientes, personas que viven en la calle, nios, nias y adolescentes vulnerados en sus derechos, en circunstancias especialmente difciles, con riesgo social, o privados de libertad; articulando esfuerzos con las redes de salud, sociales, comunitarios y otros niveles de gobierno para atender los aspectos relativos a su SSR.

3.4. DISPOSICIONES GENERALES PARA TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

1. Cumplir y hacer cumplir las leyes nacionales que protegen a las mujeres trabajadoras (ARTICULOS 384, 385, 391, 393, 394 de la Ley Orgnica del Trabajo Vigente), as como hacer cumplir lo establecido en la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente. (LOPNA). 2. Garantizar el acceso a la atencin integral de salud sexual y reproductiva, a la mujer, hombre, recin nacido y adolescente, promoviendo la participacin protagnica de ellos y ellas. 3. Ofrecer cuidado prenatal con prioridad, independientemente de la edad gestacional; sin ninguna condicin o requisito que lo limite 4. Realizar la atencin integral a la mujer embarazada, su pareja y el recin nacido (a) durante el embarazo, trabajo de parto y parto a nivel institucional, con calidad y calidez, mediante el manejo oportuno y adecuado de las intervenciones, incluyendo la racionalizacin del uso de medicamentos y maniobras de riesgo que pueden comprometer la salud de la madre y su hijo (a). 5. Garantizar clnicas de enfermera con personal capacitado para la atencin de embarazadas de bajo riesgo, con nfasis en la educacin para el autocuidado y para la participacin protagnica de la mujer y su pareja durante el embarazo, parto, puerperio y cuidado de su hijo (a) (vnculo afectivo, preparacin psicoprofilctica, lactancia materna, cuidados postnatales y del recin nacido y planificacin familiar). 6. Identificar las etnias y los pueblos indgenas as como los grupos con necesidades especiales existentes en los territorios y clases sociales de su rea de influencia, sus prcticas en sexualidad y reproduccin y en base a ello planificar acciones con participacin de los diferentes grupos poblacionales, garantizndoles el acceso a una atencin de calidad. 7. Utilizar la educacin para el autocuidado de la salud como estrategia para la promocin del empoderamiento y la autonoma promoviendo la participacin de la familia y la comunidad en los cuidados de la salud sexual y reproductiva de cada uno de sus miembros y en su aporte a la calidad de vida personal y colectiva 8. Aplicar un sistema de referencia y contrarreferencia de acuerdo a la capacidad resolutiva de los establecimientos para garantizar el acceso a la atencin integral en todos los niveles de atencin de salud del MSDS de acuerdo a lo establecido en el manual de procedimientos.

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9. Realizar investigaciones operativas en reas y lneas prioritarias de salud sexual y reproductiva para generar conocimientos actualizados y adaptados a su realidad socio-cultural y de salud. 10. Llevar la informacin y registro del embarazo, parto y recin nacido aplicando los formularios respectivos, segn lo explicado en el manual de procedimientos. 11. Identificar, diagnosticar, tratar y/o referir oportunamente las emergencias obsttricas y neonatales, si el caso lo requiere segn instrucciones del manual de procedimientos. 12. Realizar el monitoreo y evaluacin de procesos y de impacto, de acuerdo a los indicadores establecidos en el manual de procedimientos de la presente norma.

3.5. RECURSOS HUMANOS

3.5.1. POR NIVELES DE ATENCIN
Los servicios de salud sexual y reproductiva, funcionan con los recursos humanos disponibles en los establecimientos de los diferentes niveles de atencin, debidamente capacitados antes de la implementacin de esta Norma Oficial y actualizados por lo menos, una vez al ao.

I NIVEL:
Se refiere al nivel local de atencin, est conformado por la red de establecimientos que comprende los ambulatorios rurales I, ambulatorios rurales II, ambulatorios urbanos I y los consultorios populares de la Misin Barrio Adentro fortaleciendo la red de atencin primaria en salud. En ste nivel se realizan actividades de captacin, atencin de usuarios y usuarias, con nfasis en actividades educativas e inmunizaciones. Los miembros del equipo planifican, ejecutan, evalan proyectos y acciones integradas en redes sociales y de salud para enfrentar las necesidades de salud sexual y reproductiva, con la participacin protagnica de las y los ciudadanos.

El equipo de salud de los ambulatorios rurales I est constituido por:

G G G

Auxiliar de Medicina simplificada Promotor (a) para la salud 1 mdico/a (opcional)

El equipo de salud de los ambulatorios rurales II est constituido por:

G G G

Mdico (a) general Auxiliar o tcnico superior de Enfermera Promotor (a) para la Salud

El equipo bsico de salud de los ambulatorios urbanos I est constituido de la siguiente manera:
G G G G

Tcnico Superior o licenciado (a) en Enfermera Trabajadora (o) Social Medico (a) General Promotor (a) para la salud

II NIVEL:
Se refiere al nivel regional de atencin, est conformada por la red de establecimientos que comprende los ambulatorios urbanos II, ambulatorios urbanos III, hospitales tipo I, hospitales tipo II y las clnicas populares de la Misin Barrio Adentro fortaleciendo la red de especialidades bsicas, tales como pediatra, gineco-obstetricia, medicina interna y ciruga. En ste nivel se realizarn actividades relacionadas con la captacin y atencin de usuarias y usuarios, acciones educativas, inmunizaciones, consultas especializadas y hospitalizacin.

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El equipo interdisciplinario en el II Nivel est constituido por:

G G G G G G G G

Medico(a) general Tcnico Superior o Licenciado (a) en Enfermera Gineco-obstetra Pediatra Psiclogo (a) Trabajadora (or) Social Promotor (a) para la salud Educador (a)

III NIVEL:
Se corresponde con el mbito regional y nacional conformado por la red de establecimientos hospitalarios de alta complejidad o de referencia nacional, como los hospitales tipo III y IV. Todos los niveles de atencin funcionarn de acuerdo a sus niveles de complejidad. En estos niveles se realizan actividades relacionadas con la captacin y atencin de usuarios y usuarias, acciones educativas, inmunizaciones, consultas especializadas y hospitalizaciones.

El equipo interdisciplinario en este Nivel esta compuesto por:

G G

G G G G G G G

Mdicos especialistas Enfermera (o) (Licenciada) preferiblemente con especializacin en Materno Infantil o Enfermera Perinatal Psiclogo (a) Trabajadora (or) Social Educadora (o) Gineco-obstetra Nutricionista Pediatra Promotor (a)

3.5.2. PERFIL DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO EN SSR

G

Capacitacin bsica y/o experiencia en el rea, reconocida por Instituciones acadmicas pblicas o su equivalente Conocimieto de las siguientes estrategias, descritas en el Tomo I de la pre-sente norma oficial 1. 2. 3. 4. 5. 6. Promocin de la calidad de vida y salud Abordaje de ciclo vital y proyectos estratgicos Desarrollo de Autonoma. Empoderamiento Transectorialidad y Redes sociales Integralidad.

G G

Transversalidad de Enfoques: genero, pueblos indgenas , territorios y clase social Cualidades indispensables: 1. Actitud respetuosa y flexible 2. Capacidad para trabajar en equipo 3. Inters y preocupacin por las necesidades de la poblacin

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IV. ACTIVIDADES DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

4.1.- ADMINISTRATIVAS
a) Todo el personal de salud vinculado al rea de SSR, deber conocer y cumplir con las disposiciones y recomendaciones del MSDS, establecidas en los instrumentos legales, normativos y procedimentales que garantizan la atencin integral y la promocin de la SSR, deber adems, cumplir y hacer cumplir La Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (artculos 75,76), las leyes nacionales que protegen a las mujeres trabajadoras (artculos 384, 385, 391, 393, 394 de la Ley Orgnica del Trabajo Vigente), as como, hacer cumplir lo establecido en la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente. (LOPNA) y en la Ley de Violencia contra la Mujer y la Familia (LVCF) y lo sealado en la norma respectiva b) Esta norma para su aplicacin debe ajustarse a la realidad estadal, local, de las redes y de los servicios, para lo cual las coordinaciones debern promover una metodologa de trabajo para la participacin colectiva de los actores claves en: el anlisis de situacin, la identificacin y priorizacin de necesidades especficas, la identificacin de dficit de respuestas, la elaboracin de planes de accin, la reorganizacin de las ofertas de atencin y la adecuacin de los instrumentos de monitoreo y evaluacin para el seguimiento y ajuste peridico de los proyectos de ejecucin del PNSSR, los cuales debern desarrollar las estrategias ya identificadas y contendrn: diagnsticos de las necesidades de la poblacin, definicin de los problemas ms importantes de la SSR, objetivos, actividades, recursos, poblaciones objetivos, responsables, cronograma y un plan general de evaluacin. c) En cada nivel, incluidas las unidades operativas se deben tener disponibles los instrumentos normativos oficiales en SSR, para la prevencin, diagnstico y manejo de los problemas prevalentes en este mbito de salud. d) Se aplicar un sistema de referencia y contrarreferencia de acuerdo a la capacidad resolutiva de las redes para garantizar el acceso a la atencin integral en todos los niveles de atencin de salud del MSDS, de acuerdo a lo establecido en el manual de procedimientos e) El equipo de salud, en todos los niveles y redes del sistema, llevar un sis-tema de informacin y registro nico sobre las actividades y acciones realizadas aplicando los formularios respectivos, segn lo explicado en el manual de procedimientos. f) Los/las coordinadores/as del programa en los distintos niveles y estructuras de la red de servicios, promovern la realizacin de reuniones y/o jornadas peridicas para la programacin, ejecucin y anlisis de resultados de los procesos de monitoreo y evaluacin de acciones y servicios en su mbito de decisin. Para sustentar esta actividad, se debe llevar un registro diario de actividades, realizar informes mensuales y retroalimentar la programacin en funcin de los resultados. g) Se deben fortalecer las instancias de coordinacin transectorial, nacional, regionales, municipales y locales para facilitar la atencin integral en SSR de forma de establecer vnculos permanentes con los diferentes puntos de las redes de atencin estructuradas para atender las necesidades de la poblacin en esta rea. h) En la organizacin de los servicios de salud sexual y reproductiva se procurar tener espacios adecuados y acondicionados para las acciones que se realicen ajustados a las necesidades de la poblacin y a los territorios sociales. i) Las coordinaciones del PNSSR debern promover la capacitacin del personal para garantizar la atencin integral en salud sexual y reproductiva, con calidad y calidez, sensibilizados para atender la poblacin en las diferentes etapas del ciclo de vida, sin discriminacin de gnero, ni orientacin sexual o necesidades especiales, etnia o clase social. Cada personal deber tener asignada sus funciones de acuerdo a sus competencias y capacidades. j) Las coordinaciones del PNSSR, conjuntamente con los coordinadores de las redes, organizarn los servicios y acciones de la SSR, de acuerdo a los niveles de atencin y complejidad de los establecimientos de las redes y atendiendo a las necesidades de la poblacin. El enfoque de redes permitir que los equipos de cada establecimiento conozcan lo que deben y pueden hacer, cundo y dnde referir.

4.2. VIGILANCIA Y EVALUACION

a) El proceso de evaluacin debe considerar el cumplimiento de los objetivos y metas del Programa, en base a los
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criterios establecidos en calidad, efectividad y eficacia del desarrollo de las actividades -servicios, el logro de los objetivos y metas del programa. Las coordinaciones regionales, municipales y locales establecern sus propias metas, acordes con el dficit a superar y las necesidades a atender en su poblacin de referencia. b) La evaluacin implica un anlisis del desempeo, as como de los resultados del programa y se realizar con una periodicidad anual a nivel nacional, semestral a nivel regional y mensual en las unidades operativas del nivel municipal. c) Las actividades de supervisin de las distintas redes y mbitos, enfocarn principalmente a las coordinaciones del PNSSR y tiene como objetivo evaluar el desempeo de los equipos y las redes de salud, intercambiar experiencias y retroalimentar la gestin de acuerdo a los resultados de las evaluaciones. Se desarrolla como un proceso capacitante, donde se identifican problemas de gestin y calidad en el trabajo y se recomiendan acciones para resolverlos o superarlos. d) Conjuntamente con los equipos de epidemiologa y anlisis estratgicos de las distintas instancias del sistema y otras reas de salud, las coordinaciones del PNSSR analizarn la informacin epidemiolgica registrada por gnero, etnias pueblos indgenas, grupos de edad, territorio y clase social, que muestre: embarazos en adolescentes, embarazos de riesgos, abortos en mujeres, adultas y adolescentes, violencia domstica, intrafamiliar, sexual, ITS/VIH/ SIDA, morbilidad-mortalidad materna e infantil, cncer de cuello uterino, de endometrio, ovario, mama, testculos y prstata. Los equipos de epidemiologa identificarn sitios y centros centinelas para hacer seguimiento de problemas de salud y factores de riesgo de la SSR. e) El seguimiento y la evaluacin del programa debe considerar aspectos como: Personal de salud y otras redes capacitados en atencin integral en SSR, redes articuladas funcionando en los distintos mbitos y territorios sociales, cobertura de atencin integral en SSR a las diferentes poblaciones por etapa del ciclo de vida de hombres y mujeres, calidad de los servicios y satisfaccin de usuarios, atencin integral del embarazo, parto y puerperio, poblacin capacitada, actividades de educacin para el autocuidado y la prevencin y grupos promotores, entre otras. f) El equipo de salud y las coordinaciones prestarn particular atencin a:
G

Realizar la vigilancia epidemiolgica de las muertes maternas en coordinacin con las disposiciones del Comit Nacional y los comits estadales de Control y Prevencin de Muertes Maternas. Determinar anualmente las condiciones de eficiencia de los servicios por entidad federal, para la atencin del embarazo, parto, puerperio y recin nacido, aplicando los instrumentos de monitoreo y evaluacin explicados en el Manual de Procedimientos. Llevar el registro estadstico y la vigilancia epidemiolgica de casos de cncer crvico uterino, de endometrio, ovario, mamas, testculos y prstata a nivel interinstitucional, local y estadal, analizarla y remitirla a las instancias competentes. Llevar el registro estadstico y la vigilancia epidemiolgica de casos de disfunciones sexuales, patologas de la funcin sexual y sexo a nivel interinstitucional, local y estadal, analizarla para orientar prioridades de accin y remitirla a las instancias competentes. Realizar el reporte obligatorio de todo caso de las otras ITS, VIH/SIDA al servicio de epidemiologa regional (usando la ficha de notificacin) Implementar normas de bioseguridad y hacerlas cumplir para la prevencin de la transmisin de VIH/SIDA y de las otras ITS. Registrar la informacin estadstica sobre la salud de la mujer en todas las etapas de su vida, as como en el climaterio y la menopausia, en forma fidedigna, actualizada y oportuna para su integracin a la Red Informtica Nacional. Registrar la informacin estadstica sobre la salud del hombre en todas las etapas de su vida, asi como en la andropausia, en forma fidedigna, actualizada y oportuna para su integracin a la Red Informtica Nacional. Llevar el registro estadstico de los casos y situaciones de violencia domstica intrafamiliar y sexual, explotacin y abuso sexual, con datos desagregados por edad, sexo, poblaciones indgenas, territorio social, nivel de instruccin y otras variables significativas en cada entidad geogrfica.

4.3.- INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN (IEC)

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a) El personal de salud de todos los mbitos, utilizar la educacin para promover el autocuidado de la salud como estrategia para la promocin del empoderamiento y la autonoma, la participacin de la familia y la comunidad en los cuidados de la salud sexual y reproductiva con enfoque de gnero de cada uno de sus miembros y su aporte a la calidad de vida personal y colectiva. b) El personal de salud priorizar acciones de promocin que permitan lograr calidad de vida en relacin a la salud sexual y reproductiva en la poblacin. c) Se deber promover el desarrollo de programas de educacin en salud sexual y reproductiva, tales como la implementacin de tcnicas psicoprofilcticas en obstetricia, dirigidos a la preparacin de la embarazada, su pareja u otra persona de su eleccin, segn lo establecido en el manual de procedimientos. d) Las coordinaciones del PNSSR y el personal de salud, desarrollarn actividades de informacin, educacin y comunicacin para un ejercicio responsable y placentero de la sexualidad, maternidad / paternidad sana, voluntaria y sin riesgos. e) Las coordinaciones de PNSSR y el personal de salud, debern considerar la cobertura de grandes poblaciones a travs de medios tradicionales y alternativos de comunicacin, el trabajo con grupos especficos pequeos y la comunicacin cara a cara, adecuando los contenidos y formas de los mensajes a las particularidades regionales y culturales. f) Se brindar informacin sobre la SSR de la poblacin, a la comunidad en general y a los decisores polticos de los sectores de educacin, salud, proteccin social, etc., aprovechando las distintas instancias de participacin: Consejos y Asambleas de Salud, Consejos Locales de Planificacin Pblica, Consejos Estadales y Municipales de los Derechos de Nios, Nias y Adolescentes, entre otros. g) Todas las instancias de participacin y decisores polticos de los sectores de educacin, salud y proteccin social brindaran apoyo en las actividades de promocin de calidad de vida en SSR. h) En las actividades de IEC, se deber vigilar el respeto de los derechos humanos, sexuales y reproductivos de las usuarias y usuarios tomando en cuenta las diferentes etapas del ciclo de vida, el enfoque de gnero, etnias, pueblos indgenas, orientacin sexual, valores, identidad cultural de las personas y grupos. i) Los establecimientos de salud procuraran mantener material escrito a disposicin del pblico sobre los derechos y deberes en el rea de SSR como: ejercicio de la funcin sexual sana, responsable y segura, sexualidad, comunicacin y afectividad de la pareja, autocuidado, factores de riesgo y protectores en las diferentes etapas del ciclo de vida, mtodos anticonceptivos, cncer ginecolgico y prstata/testculos, prevencin de ITS/VIH/SIDA., aborto, embarazos no planificados, cuidados del recin nacido, cuidados durante el embarazo / parto / puerperio y otros temas vinculados al rea dirigidos a los diferentes grupos poblacionales. Se facilitar elacceso a lainformacin, comunicacin, educacin, y asesoramiento en planificacin familiar, dentro del marco de la salud sexual y reproductiva, con respeto a la dignidad humana y libre decisin de los individuos y parejas. k) Los equipos de salud de todos los mbitos y redes, promovern el desarrollo de acciones y estrategias transectoriales de informacin, educacin y comunicacin que permitan identificar y prevenir las inequidades de gnero, su relacin con las distintas formas de violencia, abuso y explotacin sexual en la poblacin. Se promover el desarrollo de programas comunitarios en relacin con el reconocimiento de las formas de violencia domstica, intrafamiliar y abuso sexual, bajo enfoque de gnero y en el marco legal vigente como instrumento para la aplicacin de los derechos humanos y especficamente los derechos sexuales y reproductivos. l) Los equipos de salud desarrollarn actividades de educacin comunicacin e informacin dirigidas a la mujer, pareja, familia y comunidad con nfasis en los cambios, factores de riesgo y factores protectores que puedan afectar la calidad de vida, durante la pre y post menopausia, con nfasis en el ejercicio responsable y placentero de su sexualidad. m) Se promover el desarrollo de actividades de informacin y comunicacin para el auto cuidado del varn, considerando su pareja, familia y comunidad y el desarrollo de su autonoma en la toma de decisiones informadas, placenteras, responsables y consentidas referidas al ejercicio sexual, procreacin y andropausia con enfoque de gnero. n)Los equipos de salud de los diferentes mbitos y redes promovern el desarrollo de acciones y estrategias transectoriales de informacin, comunicacin y educacin en SSR dirigidas a los nios, nias y adolescentes, de la poblacin general y a los nios, nias y adolescentes vulnerados en sus derechos. o) Los equipos de salud de los diferentes mbitos y redes promovern el desarrollo de acciones y estrategias transectoriales de informacin, comunicacin y educacin en SSR dirigidas a los adolescentes y las adolescentes, adultos y adultas privados de libertad. p) Los equipos de salud de los diferentes mbitos y redes promovern el desarrollo de acciones y estrategias transectoriales de informacin, comunicacin y educacin en SSR dirigidas a los pacientes institucionalizados, psiquitricos, geritricos, personas con discapacidades, indigentes, o en circunstancias especialmente difciles. q) El equipo de salud conformar espacios permanentes para la reflexin y discusin sobre casos complejos, valores, estereotipos y prejuicios de los miembros del equipo interdisciplinario y la relacin con sus afectos, comportamientos y actitudes en el trabajo del rea de SSR. r) Los equipos de salud promovern la capacitacin de promotores de salud, los/las adolescentes, adultos/as, adultos/ as mayores, a los fines de fortalecer y extender las acciones de educacin en salud y de empoderamiento de la
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poblacin en torno a los temas y reas ya sealadas. s) El MSDS a nivel nacional, regional y municipal establecer convenios y compromisos de cooperacin con el Ministerio de Educacin, Cultura y Deporte(MECD) y otras instancias de participacin gubernamentales y no gubernamentales, con la finalidad de brindar informacin, comunicacin y educacin en SSR.

4.4.- CAPACITACIN
a) Las coordinaciones de PNSSR, desarrollarn y aplicarn programas de capacitacin en SSR para el personal de los servicios de salud, centros educativos y otras redes sociales, en aspectos conceptuales y metodolgicos de la orientacin individual y grupal en otras reas relevantes a la SSR. b) El personal de salud con apoyo de las coordinaciones desarrollar cursos, jornadas y foros para lderes comunitarios, comits de salud, padres, madres, representantes, en las reas relevantes de la SSR; de acuerdo a las necesidades y problemas ms prevalentes o demandas de la poblacin atendida de manera de promover la movilizacin de la comunidad. c) En cada nivel del sistema de salud y otros puntos de las redes de apoyo se planificar, ejecutar y evaluarn acciones de capacitacin que permitan la sensibilizacin y actualizacin de las personas que trabajan en el rea de SSR ; las actividades de capacitacin deben formar parte de los planes anuales y estar ajustadas a la realidad de cada mbito de actuacin, las necesidades educativas del personal que surjan de las funciones desempeadas en esta materia y de acuerdo a las directrices de la poltica nacional de SSR. Estos planes deben enmarcarse en las estrategias nacionales de capacitacin del personal de salud, segn las pautas del mbito nacional establecidas en coordinacin con el rea de Investigacin y Educacin. d) La capacitacin del personal deber incorporar componentes de motivacin, enfoque de gnero, violencia, derechos, etnias, pueblos indgenas, y problemas de salud pblica en SSR, una cultura de trabajo orientada hacia la satisfaccin de las necesidades sociales. e) Se deber promover la capacitacin en las diferentes redes y en mbitos de la comunidad, aprovechando los recursos regionales y municipales, con metodologas participativas de anlisis de situacin y bsqueda de soluciones. Se deben incorporar metodologas de evaluacin del proceso educativo y sus resultados e impactos. f) La capacitacin deber articular las diferentes reas de la SSR y responder al perfil de desempeo profesional y ocupacional acorde al mbito de trabajo y redes de atencin. g) Con las autoridades educativas de cada nivel, se coordinar la capacitacin del personal docente de las instituciones educativas formales y no formales, para lo cual se disearn mdulos que incorporen metodologas que los preparen en la orientacin y educacin en SSR. h) A nivel nacional se coordinara con las autoridades universitarias, la incorporacin de contenidos sobre SSR en los programas de pregrado y postgrado de carreras de la salud y humansticas, a fin de promover la sensibilidad, importancia del Plan Estratgico Social en los diferentes enfoques. i) Capacitacin de Profesionales de las Ciencias Sociales y Ciencias de la Salud como facilitadores en educacin de la salud sexual y reproductiva incluyendo la psicoproflilxis obsttrica, con la finalidad de adquirir informacin tericaprctica, competencias y destrezas facilitativas que les permitan implantar, desarrollar y multiplicar cursos de educacin prenatal y otras actividades educativas no formales y relativas al rea en los centros de salud donde se atiendan a las mujeres embarazadas.

4.5.- INVESTIGACIN
a) Realizar investigaciones operativas en reas y lneas prioritarias de salud sexual y reproductiva de la mujer y el hombre, para generar conocimientos actualizados y adaptados a nuestra realidad cultural. b) Promover el desarrollo de investigaciones en ITS/VIH-SIDA, en cncer crvico uterino, de endometrio, prstata, testculos, ovario y mamas, en el marco de la reas prioritarias de investigacin establecidas por el mbito nacional y las lneas que se desarrollen a nivel estadal, local e interinstitucional atendiendo a enfoques de gnero, ciclo de vida, territorio, clase social, etnias/pueblos indgenas. c) Desarrollar actividades de Investigacin e intercambio de experiencias en el campo de la violencia domstica intrafamiliar y sexual, a fin de obtener los conocimientos que se requieren para planificar las estrategias de promocin, prevencin, atencin y control d) Todos los mbitos y niveles del sistema, debern conjuntamente con las coordinaciones del PNSSR realizar jornadas de intercambio de experiencias, debate y difusin de las investigaciones realizadas en el rea de SSR. e) En cada nivel del sistema, las coordinaciones promovern el desarrollo de espacios de reflexin y estudio transdisciplinarios sobre tpicos emergentes y relevantes en el abordaje de la SSR.

4.6.- ATENCIN
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Se considera obligatorio en las acciones de programas,proyectos y en la prestacin de servicios de SSR:

a) Garantizar la atencin integral a la SSR con enfoque promocional, lo que significa actuar sobre los determinantes y causalidades que comprometan el desarrollo de la autonoma en SSR a lo largo del ciclo de vida, con acciones educativas para la calidad de vida y salud, preventivas, de enfermedades, daos o lesiones, protectoras de la vida, curativas, de tratamiento continuo de enfermedades y rehabilitadoras. b) Garantizar el derecho a la confidencialidad y privacidad de todo usuario y usuaria del los servicios. c) Garantizar el acceso sin ningn tipo de discriminacin a la atencin integral de salud sexual y reproductiva, a todos los recin nacidos/as, nios y nias, las y los adolescentes, adultos y adultas jvenes y mayores, promoviendo la participacin protagnica de ellos y ellas. d) Ofrecer cuidado prenatal con prioridad, independientemente de la edad gestacional; sin ninguna condicin o requisito que lo limite. e) Captar precozmente (antes de las 13 semanas) a la embarazada, facilitando su acceso a la atencin integral en todos los niveles, de acuerdo a lo establecido en el Manual de Procedimientos f) Atender con prioridad a toda mujer embarazada en su primer contacto con el establecimiento de salud y a lo largo de su proceso reproductivo, independientemente de su edad gestacional y evaluarla en funcin del riesgo, facilitando su acceso al nivel que garantice su atencin adecuada. g) Garantizar que toda atencin a la embarazada en cualquier momento que lo solicite sea considerada como una emergencia de alta prioridad, que no podr ser suspendida bajo ninguna circunstancia. h) El Equipo de SSR priorizar la atencin a las personas en sus diferentes etapas del ciclo de vida, con riesgos sociales, vulneracin de sus derechos; relacionados con condiciones de vida precaria, en esos casos deber promover la articulacin e nter consultas con otros profesionales de la Red de Atencin (salud mental, servicios sociales y otros) y aplicar mecanismos que les permita el seguimiento de casos de riesgo para garantizar la continuidad asistencial, la citacin y bsqueda de pacientes que abandonen el tratamiento. i) Garantizar a los usuarios y las usuarias el acceso a informacin oportuna y clara sobre su caso. Si perteneciera a algn pueblo indgena, con otra cultura o lingstica, de ser posible, facilitar informacin en su lengua, debiendo verificar en todos los casos que el mensaje fue comprendido. j) Velar porque todos los usuarios y usuarias tengan su historia clnica completa y accesible. k) Asegurar que la o las personas responsables (usuario/ias, adolescentes a partir de los 14 aos, o representantes de adolescentes menores de 14 aos de edad) autoricen llevar a cabo algn tratamiento o atencin. No se debe someter a ningn usuario o usuaria a un procedimiento sin su consentimiento informado y voluntario. Se exceptan las emergencias. l) Se debe dar un trato digno, humanizado y de calidez a toda usuaria o usuario, respetando sus creencias, valores y actitudes propias de su cultura y lengua. m) Incorporar a toda persona que sufra un accidente laboral en el manejo de pacientes con VIH/SIDA al programa de post-exposicin al VIH/SIDA. n) Denunciar todo caso de violencia (fsica, psicolgica, sexual), intrafamiliar, domstica, abuso y explotacin sexual de acuerdo a lo previsto en el marco legal vigente, como una estrategia para visibilizar y controlar el problema en la sociedad. o) Las coordinaciones del PNSSR y los equipos de salud, trabajarn por la aplicacin de estas normas, a los fines de mejorar la capacidad resolutiva de las redes de atencin y asegurar estndares de calidad en la prestacin de servicios especficos o integrados. p) Las coordinaciones del PNSSR, promovern el desarrollo de actividades de orientacin individual y/o grupal en la red de atencin, de acuerdo a las normas y criterios que para tal fin elabore y difunda el MSDS, como complemento del presente reglamento q) Las actividades de orientacin en SSR debern realizarse por personal debidamente capacitado y respetando en todo momento la confidencialidad y la privacidad de los y las usuarias.

V. DISPOSICIONES PARA LA ATENCIN INTEGRAL EN SSR, SEGN ETAPAS DEL CICLO DE VIDA EN LA RED DE SALUD
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5.1. LA SSR EN LA INFANCIA

Todo establecimiento de salud brindar atencin en salud sexual y reproductiva en la infancia, atendiendo al principio de prioridad absoluta e inters superior establecido en la LOPNA, esta rea constituye una iniciativa para incorporar disposiciones normativas que orienten actividades que garanticen el pleno desarrollo de la sexualidad, incluyendo el futuro ejercicio sexual y procreacin satisfactoria y sin riesgos. d) La atencin integral al recin nacido/a, nios y nias que se establece a continuacin, requiere ser coordinada con los equipos del Programa Nacional de Salud Integral del Nio/a, a travs de las actualmente denominadas coordinaciones de crecimiento y desarrollo o instancia equivalente. e) Todo establecimiento de salud en la atencin a la SSR en la infancia velar por:
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Realizar la atencin inmediata del recin nacido de acuerdo al manual de procedimientos de la presente norma, con nfasis en la prevencin del enfriamiento y las alteraciones metablicas, la garanta de las condiciones adecuadas que le permitan al nio o nia su identificacin inmediata, la lactancia materna en los primeros minutos siguientes al nacimiento, la permanencia junto a su madre a tiempo completo (alojamiento conjunto), excepto cuando sea necesario separarlos por razones de salud. Realizar medidas de reanimacin de recin nacidos cuando el caso lo amerite segn el algoritmo del manual de procedimientos de esta norma. Implementar el alojamiento conjunto madre-hijo/a, mientras permanezcan en el hospital y la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida del nio/a, salvo en aquellos casos en que existan estricta contraindicacin mdica en los cuales se utilizarn preferiblemente los bancos de leche humana, dejando como ultima opcin el uso de sucedneos de la leche materna. Priorizar la alimentacin con leche materna a travs de la provisin de la misma por los Bancos de Leche Humana, en los casos de que est contraindicada la lactancia materna solo cuando existan obstculos para este acceso se indicarn sucedneos de la leche materna, como en el caso de las madres seropositivas. Orientar a la madre, padre y familiares cercanos acerca del cuidado del recin nacido, lactancia materna y planificacin familiar post-parto Detectar y atender oportunamente las malformaciones congnitas, enfermedades hereditarias o adquiridas, alteraciones de la maduracin sexual, accidentes y traumas que comprometan a futuro el desarrollo pleno de la sexualidad, incluyendo ejercicio sexual y procreacin satisfactoria y sin riesgos. Apoyar la vigilancia y control del crecimiento y desarrollo con nfasis en los aspectos referidos a la maduracin sexual, as como el desarrollo psicosexual y aspectos socioculturales asociados, promoviendo a futuro el desarrollo pleno de la sexualidad, incluyendo ejercicio sexual y procreacin satisfactoria y sin riesgos. Ofrecer acciones de atencin ginecolgica adecuadas a este grupo de edad y sus necesidades segn pueblo indgenas y otras etnias, territorios y clases sociales, redes sociales y de salud. Garantizar la prevencin y atencin oportuna, especfica y adecuada del embarazo en las nias y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial, atencin mdica, tanto a ellas como a sus familias. Garantizar la deteccin, prevencin, atencin y referencia oportuna de las ITS y el VIH SIDA en la infancia, con nfasis en la transmisin vertical, el acceso al tratamiento gratuito y adecuado, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial, y atencin mdica adecuada. Garantizar la prevencin y atencin oportuna del abuso y la explotacin sexual en la infancia y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial, atencin mdica, anticoncepcin de emergencia y orientacin legal. Garantizar la prevencin y atencin oportuna del maltrato y la violencia domstica e intrafamiliar en la infancia y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial, atencin mdica y orientacin legal.

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Desarrollar actividades y estrategias de informacin, educacin, comunicacin y asesoramiento sobre sexualidad en la infancia y su desarrollo, adecuadas segn necesidades especficas y enfoques transversales, dirigidos a nios y nias, as como a sus familias y comunidad, para contribuir al desarrollo pleno de la sexualidad y reproduccin a futuro satisfactoria y sin riesgos, utilizando escuelas de padres y educacin de pares. Desarrollar y apoyar las actividades de Educacin Sexual, formales y no formales, dirigidas a nios y nias, familia y comunidad, segn necesidades y enfoques transversales, en coordinacin con las redes educativas, sociales y de salud.

5.2. LA SSR EN LA ADOLESCENCIA

a) En el marco de lo previsto en el PES y el abordaje de ciclo vital, la salud sexual y reproductiva de adolescentes constituye un rea en la que confluyen problemas de salud pblica de alta prioridad para el pas tales como: embarazo en adolescentes, alta incidencia de infecciones del transmisin sexual, incluyendo VIH-SIDA, violencia domstica, intrafamiliar, abuso y explotacin sexual y aborto en condiciones de riesgo. b) Todo equipo de salud debe brindar atencin integral por personal capacitado en salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes segn lo establecido en la Norma Oficial para la Promocin y Desarrollo de la Salud integral de los y las Adolescentes de Venezuela del MSDS c) El equipo de salud en el marco de la promocin de la calidad de vida, promocin y desarrollo de la salud integral de los y las adolescentes y en base a la respectiva Norma del MSDS para la atencin integral de la SSR dirigido a ste grupo poblacional, debe:
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Desarrollar actividades de informacin, educacin, servicios, tratamientos y tecnologas anticonceptivas integrales, oportunas y especficas, de calidad y con calidez, salvaguardando su intimidad, confidencialidad, respeto y libre consentimiento, sin discriminacin alguna de gnero, orientacin sexual, personas con discapacidad, vulneracin de derechos y conflicto con la ley. Detectar y tratar oportunamente las enfermedades hereditarias o adquiridas, las alteraciones de la maduracin y del desarrollo, los accidentes y traumas que comprometan el desarrollo pleno, disfrute y responsabilidad de la sexualidad en la adolescencia, incluyendo ejercicio sexual y la reproduccin futura satisfactoria, planificada y sin riesgos. Realizar la vigilancia y control del crecimiento y desarrollo incluyendo aspectos referidos a la maduracin sexual y la reproduccin, as como el desarrollo psicosexual y aspectos socioculturales asociados, garantizando as el desarrollo pleno de la sexualidad en la adolescencia, incluyendo el ejercicio sexual y la reproduccin satisfactoria, planificada y sin riesgos. Desarrollar actividades y estrategias de informacin, educacin y comunicacin, sobre sexualidad en la adolescencia y su desarrollo, incluyendo factores de riesgo y protectores para la salud y desarrollo dirigidos a adolescentes, as como a sus familias y comunidad, para contribuir a un ejercicio sexual y maternidad / paternidad responsable, voluntaria, sana y sin riesgos, de acuerdo a necesidades segn gnero, etnias y pueblos indgena, territorios y clases sociales, Garantizar la atencin integral oportuna, especfica y adecuada del embarazo en adolescentes y su pareja durante todo el proceso reproductivo, incluyendo informacin, asesoramiento, atencin prenatal, perinatal, ginecolgica, lactancia materna, autocuidado, salud sexual, planificacin familiar y anticoncepcin post-parto. Prevenir el aborto en condiciones de riesgo y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, atencin mdica, y auto cuidado, tanto a stas como a sus familias. Proporcionar asesoramiento, informacin, educacin y servicios, incluyendo prevencin, atencin integral, tratamiento gratuito y referencia oportuna ante las ITS-VIH SIDA, tecnologas anticonceptivas oportunas, considerando la anticoncepcin de emergencia, suficientes y adecuadas a las y los adolescentes sexualmente activos. Garantizar de forma gratuita y oportuna el acceso a preservativos, como un modo de prevenir las ITS/VIH SIDA y el embarazo no deseado. Realizar a toda embarazada pruebas de serologa para VIH/SIDA con orientacin pre-post prueba (anexar resolucin MSDS. No. 202 del 7/8/2000) Garantizar la deteccin, prevencin y atencin oportuna del abuso y la explotacin sexual en la adolescencia y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial,

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atencin mdica, anticoncepcin y orientacin legal, con nfasis en los grupos vulnerados en sus derechos, privados de libertad y riesgo social. Garantizar la prevencin y atencin oportuna del maltrato y la violenciadomstica e intrafamiliar en la adolescencia y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial, atencin mdica y orientacin legal. Garantizar el acceso a programas de rehabilitacin a las y los adolescentes involucrados en situaciones de violencia (fsica, psicolgica y sexual) la explotacin, el comercio y abuso sexual. Realizar diagnstico precoz y atencin oportuna de trastornos psicoemocionales, depresiones y suicidios en adolescentes por causas asociadas a problemas en el rea de la salud sexual y reproductiva. Promover el desarrollo de habilidades para la vida, a fin de fortalecer el desarrollo de autonoma y empoderamiento para la toma de decisiones responsables y el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos. Garantizar la participacin protagnica de las y los adolescentes tanto en la planificacin como en la ejecucin y evaluacin de proyectos y acciones de promocin de salud sexual y reproductiva. Garantizar el asesoramiento y apoyo psicosocial oportuno, sobre sexualidad en la adolescencia y su desarrollo, a este grupo poblacional, sus padres, sus madres, familias y comunidad a travs de escuelas para padres y educacin segn necesidades de acuerdo a: gnero, pueblos indgenas y otras etnias, territorios y clases sociales. Desarrollar las actividades de Educacin Sexual, formales y no formales, dirigidas a adolescentes, familia y comunidad, segn necesidades y enfoques transversales, en coordinacin con las redes educativas, sociales y de salud.

5.3. LA SALUD SSR EN LA ADULTA Y ADULTO

Todo establecimiento de salud en el rea de atencin integral a la SSR de adultas y adultos, desde un enfoque promocional de derechos y con el fin de preservar y proteger su salud, adems de disminuir los factores de riesgos que afecten la calidad y seguridad de su vida reproductiva y sexual, entre otras acciones que se especificarn en el prximo captulo de ste reglamento, deber: a) Implementar campaas de informacin, educacin y comunicacin orientadas a potenciar el desarrollo de la autonoma y empoderamiento para el ejercicio de la sexualidad satisfactoria, sana y responsable. b) Garantizar la atencin integral de la SSR sin discriminacin a todos y todas las personas con discapacidades, enfermedades mentales, con vulneracin de sus derechos o privados de libertad. c) Garantizar acciones y servicios integrales, oportunos y suficientes especficos de la SSR de ste grupo poblacional, salvaguardando la intimidad, confidencialidad, respeto, libre consentimiento, calidad y calidez sin discriminacin alguna de gnero, edad, preferencias y orientacin sexual, de acuerdo a las siguientes reas de atencin, cuyas especificaciones sern definidas en el prximo captulo: Atencin Ginecolgica Atencin Urolgica Atencin en Salud Sexual y Planificacin Familiar Atencin Preconcepcional Atencin Prenatal y Perinatal Atencin de la Violencia domstica, intrafamiliar y sexual.

5.4. LA SSR EN LA ADULTA Y ADULTO MAYOR

Los equipos de salud, considerando las necesidades sociales y de salud sexual, en particular, de las adultas y adultos mayores, debern atender a ste grupo poblacional de acuerdo a las reas que mencionaremos a continuacin y que sern abordadas con mayores detalles en el prximo captulo: Atencin Ginecolgica Atencin Climaterio y Menopausia Atencin urolgica y andropausia Atencin de la Violencia domstica, intrafamiliar y sexual.

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VI. ESPECIFICACIONES DE LAS AREAS DE ATENCIN INTEGRAL EN SSR

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6.1. ATENCIN SALUD GINECOLGICA

Todo establecimiento de salud de I, II y III nivel de atencin debe:
1. Garantizar plenamente los derechos Sexuales y Reproductivos de las mujeres y los hombres, incluyendo informacin, educacin, servicios, tratamiento y tecnologas anticonceptivas integrales, oportunas y especificas, con calidad y calidez, salvaguardando su intimidad, confidencialidad, respeto y libre consentimiento, sin discriminacin alguna de gnero, orientacin sexual, necesidades especiales, riesgos sociales o privacin de libertad. 2. Brindar los servicios y acciones de atencin ginecolgica de acuerdo al nivel de complejidad, a necesidades segn gnero, etnias y pueblos indgenas, territorios y clases sociales en redes sociales y de salud. 3. Desarrollar actividades de educacin, informacin y comunicacin para el autocuidado y desarrollo de la autonoma en la toma de decisiones informadas y responsables referidas a su salud sexual y reproductiva y enpoderamiento en la mujer con nfasis en la promocin de calidad de vida y salud, as como equidad de gnero. 4. Garantizar el acceso a los servicios de atencin ginecolgica a toda mujer en las diferentes etapas de su ciclo vital. 5. Aplicar el Programa de Oncologa del MSDS, en cuanto a la prevencin y control del cncer crvico uterino y mamario, segn sus normas y procedimientos, el cual incluye un conjunto de recursos organizados y actividades especificas destinadas a lograr la reduccin de la morbi-mortalidad por cncer de cuello uterino, enfatizando en el diagnostico precoz, la toma de muestras para citologa en la edad de riesgo (25 64 aos) y el tratamiento oportuno de las lesiones intra-epiteliales de sta patologa, as como, en la reduccin del cncer mamario. El equipo de salud sexual y reproductiva debe cumplir las siguientes acciones: -Realizar deteccin precoz de cncer de Cervico uterino y mamario mediante la practica de la citologa cervico uterina, examen clnico de mamas (enseanza de la tcnica del auto examen mamario). -Obtener muestra citolgica del cervix, mediante una sola lmina segn la tcnica descrita en el manual de procedimientos de esta norma. -Realizar la prevencin y control del cncer de mamas, de acuerdo al protocolo previsto en el manual de procedimientos de esta norma. -Realizar campaas educativas que faciliten la participacin de la comunidad, de la mujer y del hombre y en particular las actividades relacionadas con la prevencin y diagnstico oportuno. Fortalecer las acciones para contribuir a reducir la morbi-mortalidad por cncer crvico uterino y mamario, a lo largo de la vida reproductiva y en la post menopausia. -Realizar biopsia de conducto endocervical en los casos que lo ameriten. -Asegurar el manejo de la paciente segn lo establecido en el manual de procedimientos de esta norma para los diferentes diagnsticos histopatolgicos. -Garantizar y promover la tecnologa apropiada, de acuerdo al nivel de atencin, para realizar el diagnostico temprano y tratamiento oportuno del cncer cervico uterino y mamario . -Llevar el registro estadstico y la vigilancia epidemiolgica de casos de cncer cervico-uterino y mamario a nivel interinstitucional, local y estadal, analizarla y remitirla a las instancias competentes. -Promover el desarrollo de investigaciones en cncer cervico uterino, y mamario, en el marco de la reas prioritarias de investigacin establecidas por el nivel central y las lneas que se desarrollen a nivel estadal, local e interinstitucional. 6. Aplicar el programa de ITS/VIH-SIDA para el pesquisaje y control, refiriendo a otros niveles, segn el caso y de acuerdo a lo establecido en la Norma y el Manual de Procedimiento de dicho programa. El personal de Salud Sexual y Reproductiva debe cumplir las siguientes acciones: -Garantizar la informacin, educacin y comunicacin dirigida a la poblacin general y a los prestadores de salud sobre la prevencin y atencin de las ITS/VIH-SIDA. -Garantizar el respeto y la defensa de los derechos humanos, con nfasis en sus derechos sexuales promoviendo la practica de una sexualidad responsable a todas las usuarias (os), incluyendo las que viven con VIH/SIDA y otras ITS y su entorno familiar.
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-Integrar la vigilancia epidemiolgica de VIH/ITS en los servicios de salud sexual y reproductiva. -Realizar la prueba para la deteccin de ITS y VIH con consentimiento informado, respetando la confidencialidad, privacidad y orientacin pre y postprueba. -Garantizar el tratamiento antiretroviral para todas las personas que resultan positivas para el VIH/ SIDA y para las infecciones oportunistas, que pudieran afectar a estos pacientes, refirindoles al III nivel de atencin. -Garantizar el tratamiento para todas las ITS, de forma gratuita y oportuna. -Implementar normas de bioseguridad y hacerlas cumplir para la prevencin de la transmisin de VIH/SIDA y de las ITS. -Incorporar a toda persona que sufra un accidente laboral en el manejo de pacientes con VIH/SIDA al programa de post-exposicin al VIH/SIDA. -Referir a todo paciente con diagnstico de VIH/SIDA a consulta especializada para su evaluacin y control. -Realizar el reporte obligatorio de todo caso de VIH/SIDA al servicio de epidemiologa regional (usando la ficha de notificacin) (se anexa) -Ofrecer apoyo psicolgico a toda persona con diagnstico de VIH/SIDA y a su entorno familiar. -Realizar a toda embarazada pruebas para anticuerpos anti VIH con orientacin pre-post prueba (anexar resolucin MSDS. No. 202 del 7/8/2000) -Considerar de alto riesgo e incluir en el programa de prevencin de la transmisin vertical del VIH a toda embarazada seropositiva -Promover la Lactancia materna a travs de la provisin de leche humana y los bancos de leche para las madres seropositivas. 7. Detectar, prevenir y atender los riesgos especficos que afectan la salud sexual y reproductiva y que comprometen el ejercicio sexual y la reproduccin sana, placentera y segura. 8. Brindar asesoramiento y apoyo psico-social para la toma de decisiones informadas.

6.2. ATENCIN EN SALUD SEXUAL Y PLANIFICACIN FAMILIAR

Los establecimientos de salud de I, II y III de atencin deben:
1. Garantizar a toda la poblacin el acceso a la informacin, comunicacin, educacin, asesoramiento y servicios de calidad en planificacin familiar, dentro del marco de la salud sexual y reproductiva, con respeto a la dignidad humana y libre decisin de los individuos y parejas. 2. Garantizar acciones y servicios integrales oportunos suficientes y especficos de planificacin familiar incluyendo informacin, educacin, asesoramiento, atencin, tratamiento y tecnologas anticonceptivas diversas tales como: anticoncepcin de emergencia y esterilizacin quirrgica (ligadura de trompas y vasectoma) salvaguardando la intimidad, confidencialidad, respeto, libre consentimiento, calidad y calidez, sin discriminacin alguna de genero, orientacin sexual, necesidades especiales, riesgos sociales o privacin de libertad. 3. Garantizar la capacitacin permanente al equipo de salud, familias y comunidades en mtodos anticonceptivos actualizadas confiables y de calidad y otros temas de salud sexual y reproductiva, a fin de promocionar la toma de decisiones libres, responsable e informadas respecto al disfrute placentero de la actividad sexual as como en nmero y espaciamiento de los hijos. 4. Practicar pesquisa de cncer de cuello uterino y mamas en las consultas de planificacin familiar. 5. Realizar las pruebas de VDRL y VIH previo consentimiento informado y orientacin pre y post prueba a los usuarios y usuarias. 6. Referir a otros niveles de atencin a los usuarios y usuarias en edad frtil, con riesgo de enfermedades genticas y problemas de fertilidad para consultas especializadas. 7. Desarrollar campaas de informacin educacin, comunicacin y planificacin familiar, orientadas a potenciar el desarrollo de autonoma y empoderamiento para el ejercicio sexual satisfactorio y la reproduccin sana y sin riesgos, mediante la actuacin protagnica de ciudadanos, parejas familias y comunidad. 8. Garantizar la disponibilidad y distribucin suficiente y adecuada en los servicios de mtodos anticonceptivos variados, incluyendo anticoncepcin de emergencia, esterilizacin quirrgica,
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acceso a la atencin integral y asesora sobre el uso de anticonceptivo. Garantizar asesoramiento y acceso a diagnostico y referencia de la pareja infrtil. Garantizar la aplicacin de los anticonceptivos inyectables en el servicio de salud, bajo prescripcin mdica. Realizar la distribucin y seguimiento del uso de anticonceptivos por el personal de salud, (asistente social o enfermera), entregando hasta tres ciclos de anticonceptivos orales , previa evaluacin (medicin de peso, tensin arterial y entrevista de valoracin sobre el mtodo) Garantizar la atencin integral a las vctimas de violencia y abuso sexual: ofrecindoles apoyo emocional, anticoncepcin de emergencia, prevencin de ITS/VIH y hepatitis B , la referencia al especialista en salud mental y a un asesor legal. Llevar los registro del sistema logstico de anticonceptivos (SILOGA) del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, segn lo establecido en el Manual de Procedimientos.

6.3. ATENCIN SALUD PRECONCEPCIONAL

Todo establecimiento de salud de II y III Nivel de atencin debe:
1. Planificar acciones de promocin de la salud preconcepcional dirigidas a los hombres y mujeres en edad frtil, en especial a las parejas para asegurar que las condiciones biolgicas, afectivas, sociales y culturales permitan que el futuro producto de la concepcin tenga un adecuado crecimiento y desarrollo y la madre mantenga un ptimo estado de salud. 2. Promocionar el ejercicio sexual responsable y seguro para evitar embarazos no deseados, especialmente en la adolescencia y en la premenopausia. 3. Brindar asesoramiento preconcepcional a la mujer, hombre pareja sobre los factores de riesgo sexual / reproductivo y los factores protectores. 4. Garantizar la atencin ginecolgica y urolgica por personal calificado de acuerdo al riesgo y al nivel de complejidad del establecimiento de salud 5. Desarrollar estrategias para la atencin Preconcepcional a grupos sociales dispersos de riesgo social. 6. Estimar y controlar el riesgo reproductivo y social preconcepcional. 7. Asegurar el acceso a medicamentos y tecnologas de reproduccin asistida. 8. Garantizar el acceso a los medicamentos y suplementos nutricionales necesarios para optimizar el embarazo, durante el perodo preconceptual

6.4. ATENCIN SALUD PRENATAL Y PERINATAL

Todo establecimiento de salud en el I, II y III Nivel de atencin debe:
1. Brindar una atencin integral, humanizada, con calidad y calidez a la mujer y su pareja, a lo largo de todo el proceso reproductivo 2. Realizar una evaluacin de la salud bucal de la embarazada, ofrecindole orientacin, tratamiento y/ o referencia a otro nivel de atencin, segn lo establecido en Norma Oficial del Programa Nacional de Salud Bucal del MSDS. 3. Garantizar el suministro de medicamentos esenciales y dentro de lo posible, del soporte nutricional. 4. Captar precozmente (antes de las 13 semanas) a la embarazada, facilitando su acceso a la red de atencin integral, de acuerdo a lo establecido en el Manual de Procedimientos y en el presente Reglamento. 5. Atender con prioridad a toda mujer embarazada en su primer contacto con el establecimiento de salud y a todo lo largo de su proceso reproductivo, independientemente de su edad gestacional y evaluarla en funcin del riesgo, facilitando su acceso al nivel que garantice su atencin adecuada. 6. Garantizar que toda atencin a la embarazada en cualquier momento que lo solicite sea

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considerada como una emergencia de alta prioridad, que no podr ser suspendida bajo ninguna circunstancia. Prevenir embarazos no deseados, prcticas abortivas de riesgo y sus consecuencias, a travs de informacin, educacin, orientacin oportuna y servicios de salud accesibles incluyendo anticoncepcin de emergencia. Atender de manera inmediata a toda mujer con diagnstico de aborto para prevenir sus complicaciones, brindarle apoyo psico-social y orientacin sobre anticoncepcin post-aborto Brindar atencin prenatal acogindose a lo establecido en el Manual de Procedimientos de la presente Norma. Mantener la integridad de las membranas amniticas preferiblemente hasta el momento del parto, segn lo previsto en el Manual de Procedimientos Garantizar la atencin institucional del parto libre de riesgos, preservando la participacin activa y protagnica de la mujer y su pareja, erradicando todo tipo de discriminacin y maltrato. Garantizar la participacin de la pareja u otra persona elegida por la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, como parte del apoyo psico-afectivo que requiere en ste proceso. Identificar factores de riesgo de violencia domstica, intrafamiliar y sexual, ofreciendo orientacin, apoyo psico-social, tratamiento y/o referencia a otro nivel de atencin segn el caso. Detectar las emergencias obsttricas para su tratamiento adecuado y la referencia oportuna; con especial nfasis en los casos de pre-eclampsia y eclampsia, hemorragias e infecciones. Estimular la vinculacin psico-afectiva padre-madre-hijo/hija durante el embarazo, parto y puerperio con nfasis en la promocin de la lactancia materna. Ofrecer atencin a la embarazada adolescente de forma integral, especfica, continua, oportuna con calidad y calidez, durante todo el proceso reproductivo, promoviendo la participacin activa en su auto cuidado y el de su hijo, asumiendo lo previsto en documentos normativos para la promocin y el desarrollo de la Salud Integral de los y las Adolescentes de Venezuela (MSDS, 2003). Asegurar los derechos sexuales y reproductivos de las usuarias (os), preservando la intimidad, confidencialidad, respeto y libre consentimiento basado en una informacin veraz y oportuna. Realizar la atencin institucional del parto o referir al nivel de atencin de mayor complejidad segn el caso. La atencin integral y adecuada exige utilizar en forma obligatoria, la historia y el carnet perinatal, la vigilancia clnica con el partograma, segn lo establecido en el Manual de Procedimientos. Realizar la atencin integral de la purpera con enfoque de riesgo, vigilando su evolucin, vigilando su evolucin, los signos y sntomas de alarma de las patologas mas frecuentes, aplicando lo establecido en el Manual de Procedimientos. Orientar a la madre, padre y familiares cercanos acerca del cuidado del recin nacido, lactancia materna y planificacin familiar postparto Realizar la vigilancia epidemiolgica de las muertes maternas en coordinacin con las disposiciones del Comit Nacional y los Comits Estadales de prevencin y control de la morbilidad y mortalidad materna-infantil. Implementar el alojamiento conjunto madre-hijo, mientras permanezcan en el hospital, y la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida del nio, salvo en aquellos casos en que existan estricta contraindicacin mdica, en los cuales se utilizarn preferiblemente los bancos de leche humana dejando como ultima opcin el uso de sucedneos de la leche materna. Priorizar la alimentacin con leche materna a travs de la provisin de la misma por los Bancos de Leche Humana, en los casos que est contraindicada la lactancia materna solo cuando existan obstculos para este acceso se indicaran sucedneos de la leche materna. Prestar orientacin y apoyo psicosocial a la mujer, su pareja, familia y lderes comunitarios en caso de duelos relacionados con la Salud Sexual y Reproductiva. Determinar semestralmente las condiciones de eficiencia de los servicios por entidad federal, para la atencin del embarazo, parto y puerperio, aplicando los instrumentos de monitoreo y evaluacin explicados en el Manual de Procedimientos. Actualizar al equipo de salud sexual y reproductiva, para brindar una Atencin Integral continua, de calidad y calidez, a toda mujer embarazada y su pareja, incluyendo el manejo del aborto y sus principales complicaciones, a travs de un plan institucional de educacin permanente. Atender el parto como un proceso fisiolgico segn lo establecido en el Manual de Procedimientos

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de esta Norma. Realizar cesrea slo por indicacin mdica u obsttrica, cuando est en peligro la vida de la madre y/o el feto Proscribir la revisin endouterina de rutina, post-alumbramiento y cuando sea necesaria debe realizarse bajo anestesia. Garantizar el trabajo de parto como un proceso fisiolgico, limitando el uso de oxitcicos y otros medicamentos a los casos indicados en el Manual de Procedimientos. Realizar la atencin inmediata del recin nacido de acuerdo al Manual de Procedimientos de la presente Norma, con nfasis en la prevencin del enfriamiento y las alteraciones metablicas, garantizando las condiciones adecuadas que le permitan al nio (a) su identificacin inmediata, la lactancia materna en los primeros minutos siguientes al nacimiento, la permanencia junto a su madre a tiempo completo (alojamiento conjunto), excepto cuando sea necesario separarlos por razones de salud. Realizar medidas de reanimacin de recin nacidos cuando el caso lo amerite segn el algoritmo del Manual de Procedimientos de esta norma Cumplir con los procedimientos establecidos por el nivel central para el registro estadstico y vigilancia epidemiolgica Registrar en la historia clnica todo tratamiento y/o procedimiento realizado a la madre y/o recin nacido/a.

6.5. ATENCIN SALUD CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

Todo establecimiento de salud de I, II y III Nivel de atencin debe:
1. Garantizar una atencin integral dirigida a la mujer en la etapa de climate-rio y menopausia a travs de un conjunto de acciones en el rea de la salud en todos los niveles de atencin, de acuerdo a su capacidad resolutiva 2. Evaluar los factores de riesgo y factores protectores que puedan afectar la salud de la mujer durante el climaterio y la menopausia. 3. Registrar la informacin estadstica sobre la salud de la mujer en el climaterio y la menopausia, en forma fidedigna, actualizada y oportuna para su integracin a la Red Informtica Nacional. 4. Desarrollar actividades de educacin comunicacin e informacin dirigidas a la mujer, pareja, familia y comunidad con nfasis en los cambios, factores de riesgo y factores protectores que puedan afectar la calidad de vida de ella durante esta etapa de su vida, con nfasis en el ejercicio responsable de su sexualidad. 5. Asegurar el acceso a la educacin e informacin apropiada y servicios de calidad para la prevencin, diagnstico temprano, manejo y/o referencia oportuna, de acuerdo a sus necesidades de atencin durante el climaterio y la menopausia. 6. Realizar actividades educativas para prevenir, detectar y tratar factores de riesgo y daos relacionados con la prdida de masa sea en la mujer y promover factores protectores

6.6. ATENCION SALUD UROLOGICA Y ANDROPAUSIA

Todo establecimiento de salud de I y III Nivel de atencin debe:
1. Coordinar en articulacin con otras instancias, la atencin integral al varn por un personal calificado, de acuerdo al enfoque de riesgo. 2. Garantizar el acceso del varn a acciones y servicios integrales de salud sexual y reproductiva, con calidad y calidez, de acuerdo a necesidades especificas segn: gnero, etnias y pueblo indgena, territorios y clases sociales, para promover el desarrollo de autonoma basada en la toma de decisiones libres y responsable sobre el ejercicio sexual y la procreacin sana, segura y voluntaria; sin discriminacin alguna de orientacin sexual, personas que viven con VIH, necesidades especiales, conflicto con la ley, privacin de libertad riesgo social
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3. Desarrollar actividades de informacin y comunicacin para el autocuidado del varn y desarrollo de la autonoma en la toma de decisiones informadas, responsables y consentidas, referidas al ejercicio sexual y procreacin, con nfasis en el enfoque de gnero. 4. Garantizar el acceso a programas, proyectos y servicios de salud y/o orientacin sexual existentes en la red social y de salud. 5. Orientar y asistir al varn que presente alguna patologa de tipo sexual, ofrecindole tratamiento adecuado y oportuno. 6. Realizar actividades educativas para detectar, prevenir y tratar factores de riesgo y daos relacionados con la prdida de masa sea en el varn. 7. Garantizar la deteccin y pesquisa oportuna y adecuada de las patologas prostticas ofreciendo informacin, apoyo psicosocial y acceso a exmenes y tratamiento adecuados, segn lo previsto en el manual de procedimientos. 8. Brindar asesoramiento, informacin, educacin y servicios, incluyendo prevencin y tratamiento de las ITS/VIH SIDA, oportunas, suficientes y adecuadas. 9. Realizar el manejo teraputico segn el resultado histopatolgico y lo pautado en el manual de procedimientos de esta norma 10. Referir a otros niveles de atencin a los usuarios que ameriten la atencin especializada en urologa, sexologa, salud mental y orientacin social.

6.7. ATENCIN DE LA VIOLENCIA DOMSTICA INTRAFAMILIAR Y SEXUAL

En todas las reas de Atencin de Salud Sexual y Reproductiva en las diferentes etapas del ciclo vital, se incluye la atencin a las distintas formas de violencia domstica intrafamiliar y abuso sexual en la poblacin, en consecuencia, todo establecimiento de salud de I, II y III Nivel de atencin debe:

1. Ofrecer atencin integral oportuna a toda persona vctima de violencia domstica, intrafamiliar y abuso sexual incluyendo: orientacin y apoyo social, atencin psicolgica y siquitrica, atencin medica, acompaamiento y/o referencia jurdica y policial, previo consentimiento informado de la victima respetando sus derechos sexuales y reproductivos en un clima de confianza, confidencialidad y privacidad 2. Definir acciones y estrategias transectoriales de informacin, educacin y comunicacin que permitan identificar y prevenir las inequidades de gnero, su relacin con las distintas formas de violencia y abuso sexual en la poblacin 3. Denunciar todo caso de violencia domstica, intrafamiliar, explotacin y comercio sexual, de acuerdo a lo previsto en el marco legal vigente, como una estrategia para visibilizar y controlar el problema en la sociedad 4. Desarrollar programas comunitarios de informacin, educacin, orientacin y comunicacin, en relacin con el reconocimiento de las formas de violencia domstica, intrafamiliar y abuso sexual, bajo enfoque de gnero y en el marco legal vigente como instrumento para la aplicacin de los derechos humanos y especficamente los derechos sexuales y reproductivos. 5. Coordinar con las redes de salud, educacin, justicia y otras, acciones negociadas para enfrentar la violencia domstica, intrafamiliar, el abuso y la explotacin sexual como delitos que atentan contra los derechos de las nias, nios, adolescentes, mujeres y hombres. 6. Capacitar a los funcionarios pblicos que atienden victimas de violencia, abuso y explotacin sexual, para asegurar el trato adecuado a las personas afectadas. 7. Interactuar con programas y servicios especializados que atienden tanto a las victimas como a los victimarios de la violencia y el abuso sexual, con el apoyo de centros acadmicos, ONGs e Instituciones del Estado y la comunidad, fortaleciendo el trabajo en redes. 8. Llevar el registro estadstico de los casos y situaciones de violencia y abuso sexual, con datos desagregados por edad, sexo, poblaciones indgenas, territorios social, nivel de instruccin y otras

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variables significativas en cada entidad geogrfica. Desarrollar actividades de investigacin e intercambio de experiencias en el campo de la violencia domstica, intrafamiliar y sexual, con la finalidad de obtener los conocimientos que se requieren para planificar las estrategias de promocin, prevencin, atencin y control a ser consideradas por las redes. Promover la articulacin de redes sociales y de salud, defensoras del nio, nias, adolescentes (segn LOPNA y las Directrices Generales para garantizar la proteccin de los nios, nias y adolescentes contra el abuso sexual y la explotacin sexual comercial del CNDNA Gaceta N 37815, noviembre 2003) y mujeres (Segn La Ley Orgnica contra la Violencia a la Mujer y a la Familia) que protejan a la familia de la violencia domstica, intrafamiliar, el abuso y la explotacin sexual. Promover el desarrollo y garantizar el acceso a programas de rehabilitacin y apoyo psicosocial dirigidos a las vctimas, victimarios y familias involucradas en violencia domstica, intrafamiliar y sexual. Promover el desarrollo de grupos teraputicos de apoyo para facilitar la recuperacin psicosocial y el desarrollo de habilidades para la vida, a fin de superar la violencia domstica, intrafamiliar, abuso y explotacin sexual. Brindar apoyo psicosocial, orientacin y referencia a la atencin jurdica y policial, as como garantizar el acceso a programas de proteccin, como las casas de abrigo para las vctimas de violencia domstica, abuso y explotacin sexual, amenazadas y en riesgo de integridad fsica.

BIBLIOGRAFA
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INDICE TOMO III

Prlogo Objetivos del Manual de Procedimientos Objetivo general Objetivos especficos Campo de aplicacin Asesora en Salud Sexual y Reproductiva Definicin Caractersticas Tiempo y lugar para efectuar la asesora Atencin integral de la Salud Sexual y Reproductiva en los Adolescentes Objetivo general Disposiciones generales Campo de aplicacin Atencin prenatal en adolescentes Disposiciones generales para la atencin de la Adolescente Embarazada Perodo prenatal Perodo de parto y puerperio inmediato Perodo postnatal Aplicacin de tecnologas Atencin Integral en salud sexual y reproductiva para la poblacin adolescente (no embarazada) Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para adolescentes embarazadas Actividades a realizar por el equipo de salud durante la consulta segn su competencia Actividades a realizar por el equipo interdisciplinario segn su competencia Actividades de Educacin y Promocin para la Salud de la Adolescente Embarazada y su pareja Indicadores de evaluacin Planificacin familiar Poblacin objeto Cobertura Aplicacin de tecnologa Atencin de la (el) usuaria (o) Mtodos anticonceptivos Mtodos hormonales orales Mtodos hormonales inyectables Mtodo hormonal subdrmico Dispositivos intrauterinos Mtodos de barrera y espermaticidas Mtodos naturales o de abstinencia peridica Anticoncepcin de emergencia Esterilizacin quirrgica femenina Esterilizacin quirrgica maculina: vasectoma Indicadores de evaluacin Salud prenatal y perinatal Objetivo general Objetivos especficos Estrategias generales Poblacin objeto Disposiciones generales Principales factores de riesgo reproductivo-perinatal Perodo preconcepcional
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Atencin prenatal Atencin del parto Asistencia al recin nacido Atencin durante el puerperio inmediato y tardo Control durante el puerperio inmediato y tardo Intervencin en situacin de aborto Pautas para el traslado oportuno de la madre y/o recin nacido Indicadores de evaluacin Algoritmos para el manejo de emergencias obsttricas Instrumentos tcnico-administrativos para la atencin perinatal Lactancia materna Objetivo general Disposiciones generales Lactancia materna, drogas y otras sustancias Lactancia materna, precauciones y contraindicaciones Problemas tempranos de la madre Problemas tardos de la madre y el nio/a Asesora Indicadores Atencin ginecolgica Objetivo general Poblacin objeto Cobertura Disposiciones generales Aplicacin de tecnologas Factores de riesgo Actividades a realizar Asesoa Indicadores de evaluacin Atencin de la mujer en la menopausia y climaterio Objetivo general Cobertura Concentracin Rendimiento Actividades a realizar en la primera consulta Actividades a realizar en los controles sucesivos Tratamiento hormonal sustitutivo Indicadores de rendimiento Atencin al hombre en la vida adulta y adulto mayor Objetivo general Poblacin objeto Cobertura Concentracin Rendimiento Factores de riesgo Actividades a realizar en la primera consulta Actividades a realizar en la segunda consulta Actividades a realizar en la tercera consulta Actividades a realizar en el control anual Indicadores de rendimiento Disfunciones sexuales Fase gentica

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Fase anatmica Clasificacin de las disfunciones sexuales Prevencin y control del cncer ginecolgico Cncer cervico uterino y mamario Objetivo general Disposiciones generales Poblacin objeto Cobertura Factores de riesgo Disposiciones especficas Actividades a realizar para la prevencin y control del cncer cervico uterino Conducta frente a los diferentes reportes citolgicos Actividades a realizar para la prevencin y control del cncer de mamas Actividades de educacin para la saludCncer de Endometrio y de Ovario Cncer de endometrio Cncer de ovario Indicadores de evaluacin Prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y el VIH/SIDA Objetivo general Objetivos especficos Estrategias generales Factores de riesgo Conducta ante las infecciones de transmisin sexual Indicadores de evaluacin Violencia intrafamiliar y sexual Disposiciones jurdicas Procedimiento general en caso de violencia sexual Recomendaciones especficas en caso de violacin sexual Manejo del abuso sexual en nios, nias y adolescentes Seales de abuso sexual en nios y nias Recomendaciones al equipo de salud para la atencin de la persona vctima de abuso sexual Recomendaciones para la prevencin del abuso sexual infantil y juvenil Prevencin de la violencia domstica e intrafamiliar Indicadores de rendimiento Glosario Bibliografa

PROLOGO
La salud sexual y reproductiva es un mbito de desarrollo de la salud integral de individuos y colectivos, que est condicionada por factores de tipo social, cultural, poltico, econmico, medio ambiente y por acciones provenientes de otros sectores como vivienda, educacin y alimentacin; de all la imperiosa necesidad de concretar esfuerzos y concentrarlos en las reas prioritarias en busca de un mayor impacto en el bienestar de la poblacin. En este contexto, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social a travs del Pro-grama Nacional de salud sexual y reproductiva asume la integridad de estas acciones, con un enfoque transdisciplinario y acogindose a los preceptos establecidos en las ltimas Conferencias Internacionales como son la del Cairo en 1994 y Beijing en 1995, donde se plantearon aspectos relacionados con la salud de la mujer, la maternidad y sus riesgos, en este marco referencial presentamos este documento: Manual de Procedimientos para la promocin y desarrollo de la salud sexual y reproductiva, como un instrumento que orienta la atencin en los diferentes niveles y redes del sistema de salud.

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I. OBJETIVOS DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

1.1. OBJETIVO GENERAL
Ofrecer criterios para la aplicacin de procedimientos, que garanticen atencin integral a toda la poblacin, el acceso a la informacin, orientacin y servicios de alta calidad en todos los componentes de la salud sexual y reproductiva con enfoque transdisciplinario, transectorial tomando en consideracin: salud preconcepcional, prenatal, perinatal, postnatal, lactancia Materna, planificacin Familiar, salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, atencin ginecolgica, atencin a la salud sexual de la mujer climatrica y menopusica, atencin de la salud sexual y reproductiva del hombre, pesquisa de cncer crvico-uterino, mamario y prstata, deteccin y manejo de las Infecciones de transmisin sexual y VIH/SIDA, diagnstico y manejo de las disfunciones sexuales con equidad de gnero con perspectiva de territorios sociales y etnias. Adems garantizar el respeto a los derechos sexuales y reproductivos de todos y todas, la erradicacin de la violencia hacia la mujer, hombre, las nias y los nios, el abuso y explotacin sexual, la iniciacin sexual temprana todo con un enfoque de riesgo para preservar su calidad de vida y salud.

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

G

Unificar los principios, criterios de operacin y estrategias para la prestacin de la atencin integral a la salud sexual y reproductiva de la poblacin, con nfasis en promocin de calidad de vida y salud, a fin de contribuir a la reduccin de la morbilidad y mortalidad por ciclo de vida y enfoque de gnero. El personal de salud debe garantizar la orientacin, educacin y canalizar la conformacin de la identidad sexual de la poblacin infantil en los diferentes niveles de respuesta. Crear espacios con una visin transectorial, transinstitucional, con estrategias IEC (informacin, educacin y comunicacin) para el abordaje de la salud

sexual y reproductiva de los y las adolescentes haciendo nfasis en la iniciacin sexual y en la conducta sexual responsable.
G

Garantizar el diagnstico presuntivo de patologas urogenitales en la infancia y disfunciones sexuales en los y las adolescentes, hombres, mujeres adultos y de la tercera edad; asegurando la referencia oportuna a los especialistas del rea. Establecer y estandarizar a nivel nacional los criterios para atender y vigilar la salud sexual y reproductiva de la mujer, en el perodo preconcepcional, durante el embarazo, parto y puerperio, as como la atencin de los recin nacidos. El personal de salud garantizar a toda la poblacin con estrategias en IEC los derechos sexuales y reproductivos; adems de servicios de alta calidad en Planificacin Familiar. Unificar un conjunto de acciones en atencin ginecolgica y salud sexual y reproductiva dirigidas a la mujer no gestante, orientadas hacia la proteccin integral de su salud en las diferentes etapas de su vida. Garantizar una atencin integral de salud dirigida a la mujer en la etapa climatrica y menopusica con un enfoque transdisciplinario y proactivo, elevando su calidad de vida y previniendo las complicaciones propias de la menopausia. Colaborar con las instancias normativas en la reduccin de la morbilidad y mortalidad por Cncer crvico-uterino, mamario, endometrio y ovario, mediante la prevencin, la deteccin temprana, el tratamiento adecuado y referencia oportuna. Unificar criterios para la atencin integral en salud sexual y reproductiva del hombre, en todo su ciclo de vida, con nfasis en identidad sexual, prevencin del abuso sexual, iniciacin sexual, paternidad responsable, conductas sexuales de riesgo, disfunciones sexuales, la prevencin de cncer de prstata y disfuncin erctil durante la andropausia. Unificar los principios y criterios en los servicios de salud sexual y reproductiva, relacionados con la prevencin y control de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) incluido el VIH/SIDA, en la poblacin general. Establecer y garantizar conjuntamente con la red promocional de calidad de vida estrategias en: IEC sobre equidad de gnero, proteccin y prevencin de la violencia, abuso y explotacin sexual, as como la atencin y calidad de vida en salud sexual y reproductiva a las victimas de la violencia, el abuso y explotacin sexual.

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1.3. CAMPO DE APLICACION

El presente Manual es de cumplimiento obligatorio para todo el personal de Salud de todos los establecimientos pblicos y privados que brindan atencin en salud sexual y reproductiva a nias, nios, adolescentes, mujeres y hombres (segn lo establecido en Decreto Ministerial No 364 en Gaceta Oficial No 37 705 del 05/06/2003)

II. ASESORA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

2.1. DEFINICION
La asesora en Salud Sexual y Reproductiva es un proceso de anlisis y comunicacin personal, entre la o el prestador de servicio y usuaria (o) potencial y activo, mediante el cual se ofrecen al solicitante, elementos que le ayuden a la toma de decisin voluntaria, consciente e informada acerca de su vida sexual y reproductiva en todo su ciclo de vida, entre otras: decidir su preferencia sexual, seleccin de pareja, seleccionar el o los mtodos anticonceptivos ms adecuados a sus necesidades individuales y asegurar el uso correcto y satisfactorio por el tiempo que desee la proteccin; adems de indicar mtodos de proteccin y prevencin del VIH/SIDA y otras ITS. En parejas infrtiles o estriles debe acompaarse de referencia a unidades mdicas en caso necesario.

2.2 CARACTERISTICAS
La asesora debe ser adecuada a las caractersticas de la poblacin a la que va dirigida, tomando en cuenta el enfoque de gnero, etnia, ciclo de vida y territorios sociales, para esclarecer las dudas que pudieran tener en salud sexual y reproductiva. La asesora toma en cuenta en todo momento, que la decisin y consentimiento responsable e informado de las y los usuarios deben ser respetados en forma absoluta y no se debe inducir la aceptacin de un mtodo anticonceptivo o en cualquier otro mbito de la salud sexual y reproductiva La asesora debe dar particular atencin a los siguientes grupos e individuos: G Las y los adolescentes. G Usuarias y usuarios que solicitan informacin con relacin a: iniciacin sexual, conductas sexuales de riesgo, embarazos no deseados y/o no planificados, proyecto de vida, mtodos anticonceptivos, informacin sobre el VIH/ SIDA y otras ITS.
G

G G

Individuos que presentan limitaciones fsicas, psquicas, que puedan afectar su salud sexual y reproductiva limitando su calidad de vida y su capacidad de decisin. Post eventos obsttricos, post eventos traumticos (psiquitricos y neurolgicos) Hombres que soliciten informacin, orientacin y apoyo educativo relacionado con sus inquietudes y necesidades en salud sexual y reproductiva. Debe ser ofrecida por un equipo interdisciplinario, que incluya promotores debidamente capacitados y en el caso de asesora dirigida a adolescentes, se debe enfatizar en la participacin protagnica de los propios adolescentes.

2.3. TIEMPO Y LUGAR PARA EFECTUAR LA ASESORIA

Puede impartirse en las diferentes oportunidades de consulta o visita que el usuario o la usuaria potencial haga al servicio y puede llevarse a cabo en albergues, ambulatorios y hospitales, en los centros de atencin comunitaria o en el domicilio de los usuarios y las usuarias potenciales y activos. Debe tenerse especial inters en proporcionar asesora individual y de pareja a las y los adolescentes, en situacin de riesgo de violencia, abuso y explotacin sexual, infeccin por VIH/SIDA, y otras ITS, durante el periodo prenatal, posparto, postcesrea, postaborto y cuando la situacin de salud de la mujer pueda ser afectada por la presencia de un embarazo. No debe efectuarse bajo situaciones de presin emocional. Adems se prestar orientacin sobre la preservacin de la funcin sexual.

Siguiendo el mtodo de acceda propuesto por la revista

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population reports Los seis pasos para una asesora exitosa son los siguientes:
ATIENDA a la usuaria o al usuario con amabilidad, comodidad, respeto y privacidad. Presntese e invtela (o) a decir su nombre. Ofrzcale confidencialidad. No haga comentarios de las usuarias o usuarios delante de otras personas. Archive los registros y no permita que otras personas no autorizadas tengan acceso al expediente. CONVERSE agradable y sencillamente con la usuaria o el usuario evitando que responda con monoslabos, haga preguntas abiertas, tales como: Qu sabe de salud sexual y reproductiva, sexualidad, planificacin familiar? Cmo se siente con relacin a estos temas? Tiene hijos?, Cuntos? Cuntos hijos desean tener? Qu mtodo tiene pensado usar o cul esta usando? Qu conoce de violencia familiar o de violencia sexual? Qu piensa de la participacin de la pareja?. Aliente a la usuaria o al usuario a participar con preguntas o dudas relacionadas al tema. Estimule su participacin. COMUNIQUE a la usuaria o usuario de forma clara y sencilla, la informacin acerca de la salud sexual y reproductiva y los mtodos de planificacin familiar, de manera que puedan decidir cual de ellos satisfaga mejor sus necesidades. Debe incluir informacin sobre gnero, violencia y abuso sexual, Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) incluido el VIH/SIDA, cncer crvico uterino, mamario, endometrio, ovario y prosttico. ELECCION del mtodo anticonceptivo apropiado para la usuaria o usuario. En caso de que el mtodo elegido no sea el apropiado, por sus condiciones fsicas o de salud, se le debe explicar y ayudar a elegir otro mtodo. La decisin final debe ser tomada por la o el usuario una vez recibida y comprendida la informacin. DESCRIPCION detallada del uso del mtodo anticonceptivo elegido por la usuaria, del tratamiento indicado o de las recomendaciones indicadas. ACUERDE visitas de seguimiento basadas en las indicaciones, al mtodo anticonceptivo seleccionado y las necesidades de la o el usuario Esta tecnologa es recomendable utilizarla para cualquier usuario o usuaria que acceda a los servicios de salud sexual y reproductiva.

III. ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LOS Y LAS ADOLESCENTES

La sexualidad humana es una dimensin de la personalidad que permite la expresin integral como seres sexuados, que est vinculada a los procesos biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales. Se desarrolla a lo largo del ciclo vital en etapas con expresiones y necesidades distintas desde la concepcin hasta la muerte; constituye un todo con la vida misma y cobra gran significacin en la adolescencia. En consecuencia se vincula muy estrechamente con la forma de vida de los y las adolescentes y con la pubertad y la condicin de salud que puede aparecer en este momento o en etapas sucesivas del ciclo vital. La atencin integral de los y las adolescentes debe incluir informacin, comunicacin y educacin acerca del ejercicio responsable de la sexualidad y reproduccin, derechos sexuales y reproductivos, as como factores de riesgo y de proteccin de ITS- VIH/SIDA, violencia y abuso sexual, mediante acciones de educacin convencional y no convencional. Las acciones deben estar dirigidas a promover el desarrollo personal, el mejoramiento de su salud sexual, reducir los embarazos a estas edades y a disminuir los factores de riesgo, de tal manera que los y las adolescentes tomen conciencia de sus potencialidades y capacidades para el autocuidado de su salud y la promocin de su desarrollo. Debe destacarse la importancia del desarrollo pleno de la sexualidad para la salud integral, el ajuste emocional, las relaciones interpersonales y de pareja. A los adolescentes iniciados sexualmente se les debe garantizar la orientacin y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, incluyendo la distribucin de anticonceptivos. En caso de embarazo, los servicios de salud sexual y reproductiva deben ofrecer a los y las adolescentes, oportunidades de atencin integral a lo largo del proceso reproductivo, garantizndoles oportunidades de aprendizaje para la participacin protagnica en el rol materno y paterno, con nfasis en su autocuidado y en el de su hijo(a).

3.1. OBJETIVO GENERAL.

Unificar estrategias para la prestacin de la atencin integral de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, con nfasis en la promocin de la calidad de vida y salud, garantizndoles su crecimiento y desarrollo biopsicosocial en forma adecuada con el propsito de reducir la morbimortalidad en este grupo poblacional.

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3.2. DISPOSICIONES GENERALES.

G

Todo establecimiento de salud de I, II y III nivel de atencin, debe brindar atencin integral por personal capacitado en salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes, segn lo establecido en los reglamentos tcnicos especficos. En funcin de la prioridad en esta rea, los equipos de salud de todos los niveles y las coordinaciones vigilarn la atencin de problemas como embarazo en adolescentes, infecciones de transmisin sexual, incluyendo VIH/ SIDA, violencia domstica, intrafamiliar, abuso y explotacin sexual y el aborto en condiciones de riesgo. Las acciones que se establecen a continuacin son de alta prioridad para la poltica de atencin de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes: Garantizar plenamente los derechos a la atencin a la salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes, incluyendo informacin, educacin, servicios y tratamientos en forma integral, oportuna y especfica, con calidad y con cali-dez, salvaguardando su intimidad, confidencialidad, respeto y libre consentimiento, sin discriminacin alguna de gnero, orientacin sexual, necesidades especiales, conflicto con la ley o riesgo social. Prevenir los embarazos sucesivos a travs de desarrollo de programas que suministren habilidades para la vida, de autocuidado y de competencia social, desarrollo de anlisis crtico con respecto a su situacin de calidad de vida, adems de asegurar el acceso a tecnologas anticonceptivas en los Servicios de Planificacin Familiar. Crear espacios en los Servicios de salud sexual y reproductiva para la atencin de la adolescente embarazada, motivando e incorporando la participacin del varn y la atencin por un equipo interdisciplinario que garantice un cuidado integral para llevar a trmino el embarazo con las menores complicaciones para la madre y el nio (a), no solo desde el punto de vista mdico sino psicolgico y social, donde se contemple orientacin a la joven, a la pareja y a la familia Detectar y tratar oportunamente las enfermedades hereditarias o adquiridas, las alteraciones de la maduracin y el desarrollo, los accidentes y traumas que comprometan el desarrollo pleno de la sexualidad en la adolescencia, incluyendo ejercicio sexual y procreacin satisfactoria y sin riesgos. Desarrollar estrategias de informacin, educacin y comunicacin, sobre sexualidad en la adolescencia y su desarrollo, incluyendo factores de riesgo y protectores para la salud y desarrollo, dirigidos a adolescentes, as como a sus familias y comunidad, para contribuir a un ejercicio sexual y maternidad/

paternidad responsable, voluntaria, sano y sin riesgos, de acuerdo a necesidades segn gnero, pueblos indgenas, territorios y clases sociales.
G

Prevenir al aborto en condiciones de riesgo y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, atencin mdica y autocuidado, tanto a las adolescentes como a su familia. Brindar asesoramiento, informacin, educacin y servicios, incluyendo prevencin y tratamiento de las ITS-VIH/SIDA, tecnologas anticonceptivas oportunas, suficientes y adecuadas a los y las adolescentes sexualmente activos. Garantizar la deteccin, prevencin y atencin oportuna del abuso y la explotacin sexual en la adolescencia y sus consecuencias, incluyendo informacin, asesoramiento, apoyo psicosocial, atencin mdica, anticoncepcin y orientacin legal, con nfasis en los grupos de riesgo social Garantizar el acceso a programas de rehabilitacin a las y los adolescentes involucrados en situaciones de violencia domstica y sexual. Realizar diagnstico precoz y atencin oportuna de trastornos psicoemocionales, depresiones y suicidios en adolescentes por causas asociadas a problemas en reas de salud sexual y reproductiva. Garantizar la participacin protagnica de las y los adolescentes tanto en la planificacin como en la ejecucin de proyectos y acciones de promocin de su salud sexual y reproductiva. Garantizar el asesoramiento y apoyo psicosocial oportuno, sobre sexualidad en la adolescencia y su desarrollo, a este grupo poblacional, sus padres, familias y comunidad a travs de escuelas para padres y habilidades para la vida, segn necesidades de acuerdo a gnero, pueblos indgenas, territorios y clases sociales. Desarrollar las actividades de educacin sexual formal y no formal, dirigidas a adolescentes, familia y comunidad, segn necesidades y enfoques transversales, en coordinacin con las redes educativas,

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sociales y de salud.

3.3. CAMPO DE APLICACION.

El campo de aplicacin de este Manual lo constituyen los Servicios de Salud Pblicos y Privados y regula la prestacin de servicios y desarrollo de todas las actividades que se brindan en los servicios de atencin integral en salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes y es de obligatorio cumplimiento.

3.3.1. Atencin prenatal en adolescentes.

Poblacin objeto.
La poblacin objeto del Programa son las adolescentes embarazadas entre los 10- 19 aos, que se divide segn la fase del proceso evolutivo puberal y psicosocial en los 3 subgrupos.
G G G

Poblacin 10 a 13 aos: Adolescencia temprana Poblacin 14 a 16 aos: Adolescencia media Poblacin 17 a 19 aos: Adolescencia tarda

Cobertura.
Se atender de acuerdo a las realidades epidemiolgicas y a los recursos disponibles, se sugiere:
G G

Consulta Prenatal = 60% en instituciones pblicas Atencin del Parto Institucional = 100%.

Factores de riesgo Factores de Riesgo Biolgico:

G G G G G G G

Menarquia temprana. Actividad coital temprana. Relaciones sexuales de 3 o ms parejas en un ao. Aborto. Embarazos anteriores Perodo intergensico corto. Adolescentes con necesidades especiales.

Factores de Riesgo Psicosociales:

G G G G G G G G G G G G G G G

Embarazos anteriores. Ser hija o hermana de madre adolescente. Abuso sexual, maltrato y violencia domstica. Baja autoestima. Ausencia de un proyecto de vida. Prostitucin infantil y de adolescente. Aislamiento. Exaltacin de la Maternidad como nica va de realizacin de la mujer. Situacin Familiar conflictiva. Conductas Psicolgicas inapropiadas. Tendencia suicida. Conducta delictiva. Conducta Agresiva. Tabaquismo. Alcoholismo.

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G G G G G G G

G G G

Uso y abuso de drogas. Pobreza. Analfabetismo. Bajo nivel educativo. Hacinamiento y promiscuidad en el mbito familiar. Desconocimiento y bajo acceso a los mtodos preventivos de las ITS-VIH/ SIDA y del embarazo. Poca disponibilidad y acceso de los (as) adolescentes a los servicios de Atencin Integral incluyendo la salud sexual y reproductiva Exclusin social del adolescente (carencia de oportunidades educativas, laborales y recreativas). Prostitucin infantil y del adolescente. Alto grado de influencia de los medios de comunicacin social en la degradacin de la sexualidad, la pornografa y a exaltacin del erotismo.

3.4. DISPOSICIONES GENERALES PARA LA ATENCIN DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA

3.4.1. Perodo prenatal: Se extiende durante todo el embarazo y termina con el parto.

Actividades
G

Proporcionar atencin Integral diferenciada por personal capacitado y aplicando enfoque de riesgo. La consulta de embrazadas adolescentes debe ser en horario, da y/o ambiente distinto al de la consulta general de acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud y de los recursos disponibles. G Brindar orientacin y asesora desde la primera consulta y referir a las otras especialidades segn el caso. G Realizar deteccin precoz, tratamiento y referencia oportuna de cualquier patologa agregada. G Efectuar un estudio social completo, detectando, manejando y derivando los problemas segn su complejidad. G Suministrar informacin y educacin para la salud al 100% de las adolescentes en control, as como a su pareja y grupo familiar de ser posible, capacitndoles en cursos de educacin prenatal que incluye los siguientes aspectos: G Brindar informacin sobre el embarazo el parto, nacimiento y puerperio. G Promover y/o fortalecer la vinculacin afectiva madre- hijo-hija- padre y la estimulacin intrauterina G Promover el auto cuidado del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido G Estimular desde el embarazo la lactancia materna G Ofrecer talleres de educacin sexual, aspectos psicoemocionales del embarazo y el parto, educacin de los hijos, nutricin y otros. G Ofrecer tcnicas de preparacin para responder a las necesidades psicoprofilcticas del embarazo y el parto (Gimnasia prenatal, respiraciones, relajacin, esfuerzo expulsivo, higiene postural) que contribuyan al bienestar integral de embarazada y su pareja. G Disear actividades para que el padre pueda definir su espacio dentro del proceso reproductivo as como plantear sus inquietudes y necesidades y asumir la paternidad de una manera ms conciente y participativa. G Ofrecer informacin sobre autoestima y crecimiento personal G Ofrecer informacin sobre nutricin. G Ofrecer conocimientos sobre sus derechos y promover su exigencia. G Fomentar el apoyo familiar para promover conductas y actitudes positivas hacia los y las adolescentes que esperan un (a) hijo (a). G Promover la utilizacin de metodologas participativas durante las sesiones educativas de las adolescentes embarazadas tales como: juegos educativos, sociodramas, lluvias de ideas, discusiones grupales, collage y cualquier otra metodologa segn la creatividad del personal.
G G

Facilitar la interaccin de las adolescentes en la sala de espera. Hospitalizar aquellas adolescentes embarazadas cuyo riesgo o factor intercurrentes as lo requieran

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asegurndoles un control y seguimiento adecuado, mientras dure su hospitalizacin. Mantener coordinacin con servicios de riesgo obsttrico que atienden a las adolescentes.

3.4.2. Perodo de parto y puerperio inmediato:

Se extiende desde el inicio del trabajo de parto y termina con el post parto hasta las primeras 24 horas. Actividades
G

G G

G G

Atender a la adolescente durante el parto considerando el protocolo obsttrico, y los principios del parto humanizado (DESCRITO EN EL CAPITULO V) incorporando a otros miembros del equipo de salud bien entrenados para orientarla y apoyarla durante el trabajo de parto. Fomentar el apego precoz. Suministrar apoyo, informacin y educacin para la salud a las adolescentes y sus parejas en lactancia materna , cuidado de mamas y regin perianal y cuidados generales de neonatos. Ofrecer asesora legal en los casos de rechazo o decisin de dar en adopcin a su hijo(a). Alojar conjuntamente la madre y el nio promoviendo la visita temprana del padre del nio.

3.4.3. Perodo postnatal:

Este perodo comienza al finalizar el embarazo, hasta 56 das posparto.
G G G G

Primer control: En la Primera Semana Segundo Control: En la Segunda Semana Tercer Control: En la Tercera Semana Cuarto Control: En la Cuarta Semana

Actividades
G

Examen fsico integral que incluya: estado emocional, control de signos vitales, evaluacin de mamas, involucin uterina, caracterstica de los loquios, estado de episiorrafia, deteccin precoz de complicaciones( endometritis, mastitis, dehiscencia de episiorrafia, absceso de pared abdominal en caso de cesrea, depresin postparto) Ofrecer asesora en Lactancia Materna a las adolescentes, su pareja y a su grupo familiar promoviendo la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses. Brindar informacin y orientacin oportuna y proveer de mtodos de Planificacin Familiar a las adolescentes y su pareja.

3.5. APLICACION DE TECNOLOGAS

3.5.1. Atencin Integral en salud sexual y reproductiva para la poblacin adolescente (no embarazada).

Concentracin:
Bajo Riesgo: 2 Consultas al ao por adolescente. Alto Riesgo: El nmero de consultas necesarias de acuerdo al riesgo.

Rendimiento:
G

Bajo Riesgo: Deben ser tres consultas por hora-mdico de contratacin. La relacin debe ser una (1) de primera por dos usuarias de Control. Alto Riesgo: 2 consultas por hora-mdico de contratacin. La relacin debe ser una (1) de primera y una (1) de control.

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3.5.2. Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para adolescentes embarazadas.

Concentracin:
G G

Bajo Riesgo: Mnimo 6 Consultas. Alto Riesgo: El nmero de consultas necesarias de acuerdo al riesgo.

Rendimiento:
G

Bajo Riesgo: Deben ser tres consultas por hora-mdico de contratacin. La relacin debe ser una (1) de primera por dos usuarios (as) de Control. Alto Riesgo: 2 consultas por hora-medico de contratacin. La relacin debe ser una (1) de primera y 1 de control.

3.5.3. Actividades a realizar por el equipo de salud durante la consulta segn su competencia:
G

G G G

G G G

Registro de datos en la historia clnica haciendo nfasis en embarazo, pareja, situacin familiar y educativa, uso del tiempo libre y cualquier otra informacin que el equipo de salud considere de inters segn los casos que atiende. Actividades de educacin para la salud. Toma de muestra para citologa de acuerdo a factores de riesgo. Todas las actividades tanto de la consulta de primera vez como las sucesivas segn el cronograma de control prenatal Referencia al equipo interdisciplinario (salud y/o otros) de ser necesario Debe incluirse la atencin psicosocial Establecer redes locales para la atencin de la adolescente

Se debe realizar asesora a los y las adolescentes, por parte de un equipo capacitado interdisciplinario, en aspectos relacionados con:
G G G

Sexualidad Anticoncepcin Proyectos de vida, prevencin de VIH/SIDA y otras ITS

Informacin sobre derechos sociales y jurdicos, segn normativa vigente (LOPNA)

3.5.4. Actividades a realizar por el equipo interdisciplinario segn su competencia:

G G G G G G G G

Estudio Socioeconmico. Entrevista y evaluacin orientada por rea de problema. Visita Domiciliaria. Orientacin hacia el uso adecuado del tiempo libre. Referencias necesarias. Educacin para la Salud y la vida Evaluacin de las orientaciones indicadas a las (os) adolescentes que asistieron a las consultas. Asignacin de Cita control.

3.5.5. Actividades de Educacin y Promocin para la Salud de la Adolescente Embarazada y su pareja:

Esta actividad y/o la promocin social deben ser realizadas de manera general por equipo interdisciplinario de salud capacitado, segn las necesidades evidenciadas durante la consulta prenatal.
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Es conveniente organizar sesiones educativas donde se renen las adolescentes, su pareja o adulto significativo, en grupos entre 10 a 15 participantes y la enfermera, educadora, trabajador (a) social, promotor de la salud o cualquier otro miembro del equipo de salud debidamente entrenado. De acuerdo con sus potencialidades, debern desarrollar semanalmente actividades educativas utilizando metodologas participativas tales como: juegos educativos, sociodramas, lluvia de ideas, collage, diversiones grupales y cualquier otra segn la creatividad del facilitador que permita el intercambio de conocimiento y experiencia entre las adolescentes, su pareja o acompaante, tendientes a fortalecer conductas para la proteccin de su salud o modificar conductas de riesgo. A tal efecto se sugiere que el equipo de salud reciba un entrenamiento que le permita desarrollar habilidades y destrezas en el manejo de grupos durante las sesiones educativas as como en relacin con las metodologas que se podran utilizar durante la misma.

Los Temas sugeridos para ser desarrollados durante las sesiones educativas son los siguientes:
G G G G

Autoestima y desarrollo personal. Importancia del control prenatal. Fisiologa y anatoma de los rganos reproductivos. Sexualidad: anatoma, fisiologa sexual, iniciacin sexual, conductas sexuales sin riesgo, disfunciones sexuales. Nutricin Caractersticas de la adolescencia, metas y aptitudes ms comunes. Cambios fsicos durante el embarazo y medidas para aliviar los sntomas ms comunes. Proceso de vinculacin afectiva. Elaboracin de ropa para el recin nacido. Lactancia Materna. Tcnicas de estimulacin fetal e infantil. Etapas de trabajo de parto caractersticas. Mtodo Psicoprofilctico para el parto. Comportamiento de la pareja durante el trabajo de parto. Caractersticas y cuidados de recin nacido. Autocuidado post-parto. Derecho adolescente y leyes de proteccin a la maternidad y a la familia. Mtodos anticonceptivos. Comunicacin pareja-familia.

G G G G G G G G G G G G G G

3.6. INDICADORES DE EVALUACION

Calidad.
G G G

Grado de satisfaccin de las y los usuarios. Grado de satisfaccin del equipo de salud. Grado de satisfaccin de la comunidad.

Proceso.
G

Porcentaje y nmero de personal de salud capacitado en la Atencin Integral de Salud del adolescente con nfasis en salud sexual y reproductiva. Porcentaje y nmero de establecimientos de salud sexual y reproductiva que son supervisados regularmente. Porcentaje y nmero de establecimientos de salud con suministros adecuados para la atencin integral de salud sexual y reproductiva de los (as) adolescentes. Nmero de Cursos de capacitacin en atencin integral a adolescentes embarazadas con nfasis en salud sexual y reproductiva.

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Produccin:
G G G G G

Nmero de adolescentes en control prenatal. Nmero de adolescentes atendidos con ITS/VIH/SIDA. Nmero de adolescentes usuarios de mtodos anticonceptivos Nmero de visitas domiciliarias a adolescentes embarazadas. Nmero de sesiones educativas en salud sexual y reproductiva dirigidas a adolescentes, padres y familia. Nmero de grupos de adolescentes organizados e incorporados al pro-grama de salud sexual y reproductiva. Cobertura de los servicios de salud sexual y reproductiva a los (as) adolescentes. Numero de adolescentes atendidas en la consulta de orientacin y atencin en salud sexual y reproductiva Otros segn necesidades de los servicios

Impacto:
G G G G G G G

Porcentaje Embarazo adolescente y segundo parto en adolescentes. Porcentaje aborto en adolescentes. Morbilidad adolescente asociada a evento obsttrico. Tasa mortalidad adolescente asociada a evento obsttrico. Uso de mtodos anticonceptivos en las y los adolescentes. Desercin escolar asociada a problemas de salud sexual y reproductiva. Reinsercin escolar en adolescentes con antecedentes de embarazo, parto

o aborto.
G G G G G

Tasa de lactancia materna exclusiva en hijos de madres adolescentes. Prematuridad y bajo peso al nacer en hijos de madres adolescentes. Adolescentes infectados por VIH/SIDA y otras ITS. Adolescentes que han sido objeto de abuso sexual. Adolescentes con disfuncin sexual

Algunos de estos indicadores pueden ser obtenidos a travs de estudios operativos de impacto, registros formales, encuestas de salud e informes de supervisin y evaluacin.

IV. PLANIFICACION FAMILIAR

Planificacin Familiar constituye un conjunto de acciones dirigidas a garantizar a toda la Poblacin el acceso a la informacin, orientacin y servicio de alta calidad en Planificacin Familiar bajo el concepto Integral de Salud Sexual y Reproductiva, con respeto a la dignidad humana y libre decisin de los individuos y las parejas.

4.1. POBLACION OBJETO

Esta conformada por toda persona o pareja en edad reproductiva:
G G G

Mujeres en edad frtil con riesgo de embarazo (10 - 49 aos) Adolescentes con vida sexual activa. Poblacin masculina en edad reproductiva.

4.2. COBERTURA
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El Programa se plantea cubrir el 30% de las Mujeres en Edad Frtil con Riesgo de Embarazo (MEFRE). Captar el 10% de la poblacin adolescente menor de 14 aos, la poblacin masculina del pas y las parejas infrtiles e ir aumentando el 10% anual hasta alcanzar el 60%.

4.3. APLICACION DE TECNOLOGIA

Concentracin por Consulta / ao.

Nmero de consultas por usuaria (o) ao (250 das hbiles):

G G

Bajo Riesgo: Dos Consultas por ao, el primer ao y una Consulta anual en los siguientes controles. Alto Riesgo: Las Consultas necesarias de acuerdo al mtodo de asistencia seleccionado y al tipo de complicaciones que presente la usuaria.

Rendimiento.
Usuarias por hora / mdico: cinco (5), distribuidos en:
G G

Nuevas usuarias: dos (2) Sucesivas: tres (3)

4.4. ATENCIN A LA (EL) USUARIA (O)

Primera Consulta:
G G G G G G

G G G G G

G G

Preclnica y toma de signos vitales. Entrevista mdica. Registro de datos en la Historia Clnica. Valoracin del riesgo reproductivo. Asesora que garantice seleccin informada de un mtodo especifico. Sealamiento de la efectividad, duracin de la proteccin anticonceptiva, efectos colaterales e indicacin sobre el uso. Examen fsico integral con nfasis en mamas y rea ginecolgica de acuerdo al nivel de complejidad. Toma de Citologa. Indicacin y/o aplicacin de mtodo anticonceptivo segn aceptacin informada de la usuaria. Aplicacin de toxoide tetnico. Solicitud de exmenes complementarios. Asignacin de cita control, para detectar oportunamente embarazo, uso incorrecto del mtodo y efectos colaterales. Referencia oportuna. Localizacin y promocin de la reincorporacin de usuarias(os) inasistentes al control peridico.

Controles Sucesivos.
Se fijan al cumplirse el 1er. mes de la 1ra. Consulta y para los 6 meses de iniciado el mtodo anticonceptivo despus de la primera consulta, los siguientes controles se fijan anuales. Las actividades sern igual a las descritas en el primer control, a las que se agrega el suministro de gestgenos orales, o mtodos de barrera a las (os) usuarias (os) de este grupo, segn el caso.

Control anual.

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Evaluacin igual a la primera Consulta.

4.5. METODOS ANTICONCEPTIVOS

Los Mtodos anticonceptivos son aquellos que se utilizan con el fin de evitar embarazos no deseados en forma temporal o permanente. Dependiendo de la posibilidad de recobrar la fertilidad, son los siguientes:
G G G G G G G G

Temporales: Hormonales Orales. Hormonales inyectables. Hormonales subdrmicos. Dispositivos intrauterinos (DIU) De barrera y espermicidas. Naturales o de abstinencia peridica. Anticoncepcin de emergencia

-Permanentes:
G G

Esterilizacin quirrgica femenina. Esterilizacin quirrgica masculina: Vasectoma

4.5.1. Mtodos hormonales orales.

Se dividen en dos grupos:

G G

Los combinados de estrgeno y progestina. Los que contienen solo progestina.

Hormonales orales combinados que contienen estrgeno y progestgenos. Formulacin. Estrgeno sinttico: etinil estradiol (15-50 mg) o mestranol (50-100 mg) La dosis diaria no debe exceder de 35 mg de etinil estradiol o de 50 mg de mestranol. Progestina sinttica: derivadas de la 19 - Nortestosterona como son noretisterona (400 mg - 1 mg), norgestrel (300500 mg), levonorgestrel (50-250 mg), gestodeno (60-75 mg), norgestimato (250 mg) y desogestrel (150 mg), o derivados de la 17 - Hidroxiprogesterona como son acetato de clormadinona (2 mg) y acetato de ciproterona (2 mg). Presentacin.

Existen tres tipos de presentaciones:

G

MONOFASICOS: Los que contienen dosis constantes de estrgeno y de progestgenos en cada una de las grageas. Se presentan en cajas de 21 grageas. Algunas presentaciones incluyen siete grageas adicionales que no contienen hormonas, sino solo hierro o lactosa y ms recientemente existen en el mercado presentaciones de 24 grageas con hormonas combinadas y 4 grageas adicionales que no tienen ningn principio activo, resultando ciclos de 28 grageas para administracin ininterrumpida. TRIFASICOS: Los que contienen dosis variables de estrgeno y de progestgeno en las grageas

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que se administran dentro del ciclo de 21 das, incluyen grageas con tres cantidades diferentes de hormonas sintticas.
SECUENCIALES: Aquellas que en el paquete para 21 das contienen 15 grageas con el estrgeno solo, seguidas por seis grageas con dosis fijas de estrgeno ms progestgenos sintticos; no se recomienda su uso como anticonceptivo.

Efectividad Anticonceptiva.
Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 92 al 99%.

Indicaciones.
Para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, Nulpara o Multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las grageas en las siguientes circunstancias:
G G G G

Antes del primer embarazo. En el intervalo nter gensico En el postaborto inmediato. En el posparto o postcesarea, despus de la tercera semana, si la mujer no est lactando.

Contraindicaciones.
G G G

G G G G

Lactancia Materna en los primeros seis (6) meses postparto. Embarazo o sospecha de embarazo. Tener o haber tenido enfermedad tromboemblica, incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica y cardiopata reumtica. Tener o haber tenido cncer crvico uterino o mamario o cualquier otro tumor hormonodependiente. Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. Enfermedad heptica aguda o crnica activa. Durante la administracin prolongada de rifampicina o anticonvulsivantes.

Precauciones.
G G G G G G G G

Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Fumadoras mayores de 35 aos de edad. Hipertensin arterial. Diabetes Mellitus no controlada. Migraa focal. Leiomiomatosis uterina. Insuficiencia renal. Alteraciones de la coagulacin.

Forma de Administracin.
Los anticonceptivos hormonales combinados orales, en el primer ciclo de tratamiento, deben iniciarse preferentemente dentro de los primeros cinco (5) das del ciclo menstrual. Tambin pueden iniciarse al sexto o sptimo da, en este caso debe usarse un mtodo de barrera durante los primeros siete (7) das de la administracin del mtodo.
G

En las presentaciones de 21 grageas, se ingiere una diaria por 21 das consecutivos, seguidos de siete (7) das sin medicacin. Al concluir los siete (7) das se inician los ciclos subsecuentes, independientemente de cuando se pre-sente el sangrado menstrual. En las presentaciones de 28 grageas, se ingieren las grageas que contienen hormonas en 21 das

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consecutivos, seguido de siete (7) das donde se toman las grageas que contienen hierro o lactosa o las que contienen hormonas en 24 das consecutivos seguidos de cuatro das (4) donde se toman las grageas que no contienen ningn principio activo. Al concluir cada ciclo se inicia el siguiente, ininterrumpidamente, independientemente del sangrado menstrual. Los Gestgenos Orales (GO) combinados deben suspenderse dos semanas antes de una ciruga mayor electiva o durante la inmovilizacin prolongada de alguna extremidad e iniciarse dos semanas despus.

Duracin de la proteccin anticonceptiva.

La proteccin anticonceptiva est limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se ingieren las tabletas o grageas en forma correcta.

Efectos Colaterales.
En ocasiones se pueden presentar:
G G G G G G G

Cefaleas Nuseas Vmitos Mareos Cloasma Mastalgias Manchado intermenstrual ( spotting)

Conducta a seguir en cada caso de presentarse efectos colaterales.

G

G G G G G G G G

En caso de sintomatologa leve, reforzar la asesora y recomendar la continuacin del mtodo, ya que generalmente es transitoria y comnmente se presenta slo en los primeros ciclos de uso. En caso de presentarse alguna de las siguientes situaciones, suspender el mtodo usado, reforzar asesora y ofrecer cambio de mtodo: Sospecha de embarazo. Ictericia Intensa cefalea. Alteraciones visuales Disnea Dolor torcico. Dolor en miembros inferiores Persistencia de efectos colaterales ms all de seis (6) meses.

Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo.

G G

En caso de olvido de una gragea, tomar dos grageas al da siguiente y continuar. En caso de olvido de dos grageas consecutivas ingerir dos grageas los dos (2) das siguientes y adicionar un mtodo de barrera por siete (7) das siguientes y continuar el resto de las grageas. En caso de olvido de tres (3) grageas consecutivas, suspender su ingesta y utilizar un mtodo de barrera el resto del ciclo y reiniciar la ingestin de un nuevo blister en el siguiente ciclo menstrual. La diarrea y el vmito pueden interferir con la efectividad de las grageas. En esos casos se debe recomendar el uso adicional de un mtodo de barrera.

Seguimiento de la usuaria.
Se efectuar una visita inicial al mes de iniciado el mtodo y posteriormente cada ao.

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En cada visita se reforzar en la asesora, el uso correcto del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda, se dotar a la usuaria de las grageas. En cada consulta sucesiva se debe entregar un ciclo por mes, pudindose entregar hasta tres (3) ciclos de grageas, esto depender de la disponibilidad del mtodo, logstica y accesibilidad de la usuaria al centro de salud.

Hormonales Orales que contienen Progestgenos.

Formulacin. Existen dos formulaciones que contienen dosis bajas de una progestina sinttica, linesternol 0,5 mg y levonorgestrel 35 mg, dexogestrel (no contienen estrgenos) Presentacin. Cajas que contienen 35 21 grageas. Efectividad Anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 90 al 97%. Indicaciones. Las mismas indicaciones de los Gestgenos Orales Combinados (GO), incluso cuando estn contraindicados los estrgenos y en el posparto o postcesrea, si no est lactando a las tres semanas y si lo est a las seis semanas. Contraindicaciones.
G G G G G

Embarazo o sospecha de embarazo. Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix. Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. Enfermedad heptica aguda o crnica activa. Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.

Precauciones.
G G G G G

Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Insuficiencia renal. Cardiopata isqumica. Depresin importante. Migraa focal.

Forma de Administracin.
G

G G G

El primer ciclo debe iniciarse el primer da de la menstruacin. Se ingiere una gragea diaria durante 28 das 35 das incluso durante la menstruacin. Al concluir se inicia el ciclo siguiente. Deben tomarse a la misma hora del da, debido a su mejor efectividad anticonceptiva. En la mujer purpera que est amamantando se debe iniciar despus de la sexta semana, independientemente de la presencia o no de la menstruacin. Si no est lactando se puede iniciar despus de la tercera semana post parto. Al suspender totalmente la lactancia se puede recomendar el cambio a otro mtodo anticonceptivo.

Duracin de la proteccin anticonceptiva.

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Esta limitada al da que se ingiere la gragea. Al omitir una o ms grageas el mtodo no es efectivo. Efectos colaterales. En ocasiones se puede presentar:
G G

Cefalea. Mastalgia.

Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales.

G

En caso de amenorrea y antecedente de ingestin irregular de la gragea se debe descartar embarazo. En caso de sintomatologa leve, se debe reforzar la asesora y recomendar continuar con el uso del mtodo. Suspender el mtodo si se confirma embarazo o hay intolerancia a las alteraciones del ciclo menstrual.

Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo.

G

En caso de olvido de una o varias tabletas, se debe adicionar un mtodo de barrera, descartar embarazo y luego reiniciar un nuevo ciclo o mtodo si la usuaria lo desea. La diarrea y el vmito pueden interferir la efectividad del mtodo. En estos casos, se debe recomendar adicionar un mtodo de barrera.

Seguimiento de la usuaria. Los controles sucesivos se realizan igual a los anticonceptivos hormonales orales combinados.

4.5.2. Mtodos hormonales inyectables.

Al igual que los mtodos hormonales orales se dividen en dos grupos:
G G

Los Combinados de estrgenos y progestgenos. Los que contienen solo progestgenos.

Hormonales combinados inyectables que contienen estrgeno y progestina.

Formulacin.
G

Contienen un ster estradiol: cipionato de estradiol (5 mg), valerianato de estradiol (5 mg) o enantato de estradiol (5 y 10 mg) Las dosis recomendables del ster de estradiol no deben exceder de 5 mg al mes. Adems contienen una de los siguientes progestgenos sintticos: Esterificados derivados de la 19Nortestosterona: enantato de noretisterona (50 mg), o derivados de la 17-hidroxiprogesterona: acetato de medroxiprogesterona (25 mg) y acetofnido de dihidroxiprogesterona (75 y 150 mg)

Efectividad Anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. Indicaciones: Son las mismas de los anticonceptivos orales combinados y se utilizan en mujeres que deseen un mtodo anticonceptivo hormonal de larga accin e inyectable. Contraindicaciones: Son las mismas de los anticonceptivos orales combinados y se utilizan en mujeres que deseen un

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mtodo anticonceptivo hormonal de larga accin e inyectable. Precauciones: Son las mismas de los anticonceptivos orales combinados y se utilizan en mujeres que deseen un mtodo anticonceptivo hormonal de larga accin e inyectable. Forma de Administracin.
G

Los anticonceptivos hormonales combinados inyectables se aplican por va intramuscular profunda en la regin gltea. La primera aplicacin debe hacerse en cualquiera de los primeros cinco (5) das despus de iniciada la menstruacin. Tambin en cualquier momento, si hay la seguridad razonable de la no presencia de un embarazo. Si se aplica despus del quinto da del ciclo menstrual se recomienda adicionar un mtodo de barrera, los primeros siete (7) das de la inyeccin. Las inyecciones subsecuentes deben aplicarse cada 30+/-3 das, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual. En el posparto o postcesrea cuando la mujer no efecta lactancia la administracin del hormonal combinado inyectable se puede iniciar despus de la tercera semana, en el caso de aborto, se puede administrar a las dos semanas. Estos anticonceptivos deben suspenderse 45 das antes de una ciruga mayor electiva o durante la inmovilizacin prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus. Para su aplicacin deben utilizarse jeringas y agujas estriles que sean desechables.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. La proteccin anticonceptiva se extiende hasta por 33 das despus de la aplicacin de la inyeccin. Efectos colaterales. Pueden presentarse los mismos efectos colaterales que con el uso de los anticonceptivos orales combinados. Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales. Seguir la misma conducta que con el uso de los anticonceptivos orales combinados. Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo.
G

Para asegurar la efectividad del mtodo es indispensable que las inyecciones subsecuentes se apliquen con un intervalo mximo de 33 das. No se recomiendan antes de 27 das. Si se omite la aplicacin de la inyeccin en el periodo adecuado, deben prescribirse mtodos de barrera y diferir la inyeccin al siguiente ciclo menstrual. Si la aplicacin de la inyeccin se efectu tardamente (despus de 33 das) deben adicionarse mtodos de barrera durante el resto de ese ciclo menstrual.

Seguimiento de la usuaria. El seguimiento es igual que el uso de los anticonceptivos orales combinados.

Hormonales inyectables que contienen progestgenos.

Formulacin. Contiene un progestgeno sinttico esterificado derivado de la 17-Hidroxipro-gesterona, acetato de Medroxiprogesterona en suspensin acuosa microcristalina , en ampolla de 50mg para uso mensual y de 150 mg/ml para uso trimestral

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Efectividad anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. Indicaciones - Contraindicaciones. Similares al uso de anticonceptivos orales que contienen progestgeno. Precauciones. Similares al uso de anticonceptivos orales que contienen progestgeno y tambin:
G

Mujeres que deseen embarazarse en un perodo menor a 9 meses despus de suspender el anticonceptivo. Alteraciones de la coagulacin.

Forma de Administracin.
G

G G

Los anticonceptivos hormonales inyectables que slo contienen progestgeno se aplican por va intramuscular profunda en la regin gltea. La primera aplicacin debe efectuarse en cualquiera de los primeros siete das despus del inicio del ciclo menstrual. Las inyecciones subsecuentes se deben aplicar mensual las ampollas de 50mg y cada 3 meses las de 150mg , independientemente de cuando se pre-sente el sangrado. En el postparto cuando la mujer est lactando la aplicacin debe efectuarse despus de la sexta semana. En el postaborto la primera aplicacin puede efectuarse inmediatamente. Se deben usar jeringas y agujas estriles que sean desechables.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. La proteccin anticonceptiva del acetato de medroxiprogesterona se extiende por lo menos hasta los 90 das que siguen a la inyeccin, aunque en general es ms prolongada. Efectos colaterales. Algunas mujeres pueden presentar:
G G G G G

Mastalgia. Aumento de peso Amenorrea. Cefalea. Irregularidades menstruales

Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales.

G

G G G G

En caso de sintomatologa leve, reforzar la asesora y recomendar a la usuaria que contine el uso del mtodo. Suspender el uso del mtodo en las situaciones siguientes: Sospecha de embarazo. Intolerancia al mtodo Persistencia de irregularidades en el ciclo menstrual.

Seguimiento de la usuaria. Despus de la primera consulta se debe realizar un control a los 3 meses y de all en adelante un control anual, a menos que la usuaria o el prestador de servicio lo estime antes de esas fechas. En cada visita se refuerza la asesora, se vigila el uso del mtodo, la satisfaccin del mismo, los efectos colaterales y cuando proceda se aplica la inyeccin siguiente.
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4.5.3. Mtodo hormonal subdrmico.

Es un mtodo anticonceptivo temporal, de accin prolongada, que se inserta subdrmicamente y consiste en un sistema de liberacin continua y gradual de una progestina sinttica (no contiene estrgeno) Formulacin. Seis cpsulas de dimetilpolisiloxano que contiene cada una 36 mg de levonorgestrel. Presentacin. Seis cpsulas con dimensiones individuales de 34 mm de longitud por 2,4 mm de dimetro, que liberan en promedio 30 mg diarios de levonorgestrel. Efectividad anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso este mtodo brinda proteccin anticonceptiva superior al 99% durante el primer ao. Despus del segundo ao de uso disminuye gradualmente su efectividad, pudiendo llegar al quinto ao al 96.5%. Indicaciones. Este mtodo est indicado para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulpara o multparas, incluyendo adolescentes con patrn menstrual regular, que deseen un mtodo anticonceptivo hormonal de larga accin que no requiere de la toma o aplicacin peridica, en las siguientes circunstancias:
G G G G

Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgenos este contraindicado. En el intervalo nter gensico, inclusive cuando el uso de estrgenos este contraindicado. En el posparto o postcesarea con o sin lactancia. En el postaborto inmediato.

Contraindicaciones. Similar al uso de anticonceptivos orales que contienen solo progestgeno. Precauciones. Similar al uso de anticonceptivos orales que contienen progestgeno, pero debe considerarse la posibilidad de disminucin de la efectividad del mtodo despus de dos aos de uso y en las mujeres con peso mayor de 70 Kg. Forma de administracin. Las cpsulas deben insertarse subdrmicamente en la cara interna del brazo, siguiendo las normas y tcnicas quirrgicas recomendadas para el mtodo. Debe realizarse preferentemente durante cualquiera de los primeros siete das del ciclo menstrual, o en cualquier otro da, siempre que se tenga la seguridad razonable de que no hay embarazo. En el posparto y postcesarea con lactancia, la insercin debe efectuarse despus de la sexta semana del puerperio.
G

Tanto las inserciones como las remociones de los implantes subdrmicos deben ser realizados por personal de salud capacitado para ello y siempre bajo supervisin mdica. La remocin debe efectuarse al cumplir cinco aos de uso. Tambin puede retirarse a solicitud de la usuaria en cualquier momento. Si procede se puede efectuar la insercin de nuevos implantes o cambiar a otro mtodo anticonceptivo

Tcnica de insercin y remocin.

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Insercin:
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Utilizar jeringas y agujas estriles y desechables para aplicar la anestesia. Colocar a la usuaria cmodamente y en decbito dorsal (boca arriba), mientras se colocan los implantes. Brazo seleccionado: Izquierdo si es diestra, derecho si es zurda. Sitio de implantacin: Las cpsulas pueden colocarse bajo una zona de piel sana en la cara interna del brazo. Lavar la piel con agua y jabn, aplicar un antisptico. H Se aplica anestesia local en el punto donde se har el corte y en abanico. Se hace una incisin de 2 mm. Las cpsulas se introducen por la incisin, en forma de abanico abierto bajo la piel, a travs de un trocar calibre 10, en direccin opuesta al codo. No requiere sutura. Se aplica una venda. Los implantes primero y sexto deben quedar formando un ngulo de 75 grados entre ellos. Remocin. Localizar las cpsulas manualmente, sin guantes y marcarlas con pluma o bolgrafo. Se sigue el mismo procedimiento que para la insercin en cuanto a tcnicas de asepsia, antisepsia y anestesia, la cual debe colocarse bajo los implantes en su extremo ms inferior. Se hace una pequea incisin por la que se extraen las cpsulas una a una, empezando por las que estn ms accesibles. Si se dificulta extraer uno o dos implantes, dejar que cicatrice y reintentar la extraccin. En caso necesario usar radiologa o ultrasonido para su localizacin y si no es posible la extraccin total de implantes, referir a la usuaria a una unidad hospitalaria para la solucin del problema.
H

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Duracin de la proteccin anticonceptiva. Hasta cinco aos despus de la insercin. Efectos colaterales. Algunas mujeres pueden presentar:
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Hematomas en el rea de aplicacin. Mastalgia Dermatosis Infeccin local Cefalea. Trastornos menstruales (hemorragia, manchado, amenorrea) Aumento de peso

Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales.

G G G

Reforzar la asesora en relacin con los trastornos menstruales y mantener los implantes. En caso de trastornos menstruales persistentes, retirar los implantes y ofrecer cambio de mtodo. En caso de embarazo, retirar los implantes.

Conducta a seguir en caso de presentarse problemas con los implantes.

G

En caso de expulsin de uno o ms implantes, deben reemplazarse por cpsulas nuevas, sin necesidad de remover o cambiar los no expulsados. En caso de ruptura de una o ms cpsulas stas deben removerse y reemplazarse por cpsulas nuevas, sin necesidad de cambiar el resto.

Seguimiento de la usuaria. El primer control debe efectuarse al primer mes de la insercin y despus cada ao hasta completar los cinco aos para

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su sustitucin o cambio de mtodo segn el deseo de la usuaria. Durante los controles debe efectuarse la toma de citologa cuando proceda.

4.5.4. Dispositivos intrauterinos.

Los dispositivos intrauterinos (DIU) son artefactos que se colocan dentro de la cavidad uterina, con fines anticonceptivos de carcter temporal. Presentacin. Son cuerpos semejantes a una T de polietileno flexible y contienen un principio activo o coadyuvante de cobre y/o de cobre y plata o en algunos casos progestgenos (endoceptivos), tienen adems hilos gua para su localizacin y extraccin. Se obtienen esterilizados, en presentacin individual, acompaados de su insertor. Efectividad Anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 95 al 99%. Mecanismo de accin:
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Produce una endometritis crnica con notable infiltracin celular, esta es debido a que el cobre es un potente inductor de la respuesta leucocitaria. Produce una disminucin en la movilizacin de los espermatozoides; los DIU con progestgenos, actan creando un ambiente hostil, para la implantacin, por el efecto local de la hormona sobre el endometrio, y adems espesan el moco cervical, lo que impide la penetracin de los espermatozoides.

Indicaciones. La insercin del DIU est indicada para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes que deseen un mtodo anticonceptivo temporal de alta efectividad y seguridad que no deseen la toma o aplicacin peridica de anticonceptivos hormonales, en las siguientes circunstancias:
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En el intervalo nter gensico. En el posparto, trans y postcesarea, con o sin lactancia. En el postaborto.

Contraindicaciones.
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Embarazo o sospecha. Utero con histerometra menor de 6 cm. Patologa que deforme la cavidad uterina. Carcinoma del cervix o del cuerpo uterino. Enfermedad inflamatoria plvica activa o aguda. Presencia de corioamnionitis o antecedente reciente de la misma.

Precauciones.
G G G G G

Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Infecciones del tracto genital. Hiperplasia endometrial. Anemia y padecimientos hemorrgicos. Dismenorrea severa.

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Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica. Antecedente de embarazo ectpico. Antecedente de ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prologado Pacientes con alto riesgo para ITS.

Dispositivos Intrauterinos disponibles:

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Tcu 200 Tcu 220 Tcu 380 Multiload 250 - 375 NOVA T

Forma de Administracin. El DIU debe ser insertado en la cavidad uterina, por personal mdico capacitado. Tiempo de colocacin. Puede ser insertado en los siguientes momentos:
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Periodo nter gensico: El DIU puede insertarse preferentemente durante la menstruacin, o en cualquier da del ciclo menstrual cuando est razonablemente seguro de que no hay embarazo. Periodo postplacentario: La insercin debe realizarse dentro de los 10 minutos siguientes a la expulsin de la placenta. Despus del parto o durante una cesrea. En la pre alta: despus de la resolucin de cualquier evento obsttrico, al egreso hospitalario, se puede colocar el DIU, antes del envo a su domicilio. En el Postaborto: Inmediatamente despus del legrado o aspiracin endouterina por aborto de cualquier edad del embarazo. En el Puerperio Tardo: Entre 4 y 6 semanas postaborto, posparto y postcesarea. El DIU debe colocarse despus de proporcionar asesora, bajo las tcnicas recomendadas para cada DIU y previa asepsia y antisepsia. El DIU no es recomendable en mujeres con varios compaeros sexuales y expuestas a infecciones de transmisin sexual, por el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria plvica.

Tcnica de insercin del diu.

Para la insercin del DIU durante el intervalo nter gensico, el puerperio mediato y el postaborto de 12 semanas de edad gestacional o menos, se requiere del insertor que acompaa al DIU. En los periodos postplacenta, transcesrea, postaborto de ms de 12 semanas, de gestacin y el posparto mediato (Pre alta) no debe usarse el insertor. Intervalo Inter gensico. Se debe informar a la usuaria de cmo ser el procedimiento de insercin y de la importancia de su colaboracin. Luego:

1. a. Tacto bimanual para precisar genitales internos y descartar patologas plvicas. 2. b. Espculo vaginal para visualizar crvix y antisepsia del cuello uterino. 3. c. Se toma labio anterior de cuello uterino si el tero est en ante verso flexin (AVF) y el labio posterior si esta en retro verso flexin (RVF) con pinza de Pozzi y se tracciona suavemente para rectificar el ngulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. 4. d. Con un histermetro (maleable) se determina longitud de la cavidad uterina. 5. e. Si la histerometra resulta mayor de 6 cm. se debe insertar el DIU siguiendo las instrucciones del uso, proporcionado por el fabricante. 6. f. Al terminar la insercin se retira el Pozzi, se verifica que no exista hemorragia y se recortan los hilos a 2 cm. del orificio externo del crvix y se retira el espculo vaginal.

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Insercin Post evento obsttrico. Puede utilizarse tcnica con pinza y manual. Tcnica con pinza. Esta Tcnica se realiza con dos pinzas de aro (Forester), una recta y una curva y dos valvas vaginales.
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G G

Se toma el DIU con la pinza de Forester curva, procurando que el tallo vertical de la T forme ngulo de 45 grados con el tallo de la pinza y se alejen los hilos del DIU, se coloca en la mesa de instrumentos. Se expone el crvix con las valvas vaginales con la pinza de Forester recta se toma el labio anterior del cuello que se tracciona ligeramente. Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU hasta el fondo de la cavidad uterina. Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del crvix, dejndola en su lugar, y con la mano libre se palpa el fondo uterino a travs de la pared abdominal. Empujando suavemente la pinza con el DIU, se confirma el fondo uterino; se abre la pinza para liberar el DIU y se retira suavemente con cuidado de no halar los hilos, igualmente se cortan a 2 cm por fuera del orificio cervical cuando los hilos son de 30 cm de longitud. En el caso de hilos de 12 a 15 cm, no se visualizan a travs del crvix, en aplicaciones correctas. Luego se retira la pinza del crvix y las valvas vaginales.

Tcnica Manual.

El DIU se coloca entre los dedos ndices y medio, con los hilos guas en el dorso de la mano. G La otra mano se coloca en el abdomen sobre el fondo uterino. G Se introduce la mano que porta el DIU a travs del crvix, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta ste. Se retira la mano de la cavidad uterina con cuidado de no halar los hilos guas, se cortan como se indic en la Tcnica con pinza. Ambas tcnicas son satisfactorias y sin diferencia significativa en las tasas de expulsin. Se recomienda la tcnica con pinza cuando no haya sido proporcionada anestesia general o bloqueo peridural para la atencin del parto.
G

Insercin Transcesrea. Se realiza tambin con las tcnicas con pinza y manual. Tcnica con Pinza. Se realiza con dos pinzas de aro (Forester) El procedimiento es el siguiente:
G

G G

Despus del alumbramiento se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Forester en el borde superior de la histerotoma. Se toma el DIU con la pinza Forester curva, como fue descrita anterior-mente en la insercin postplacentaria. Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde anterior de la histerotoma. Con la otra mano se coloca el DIU en el fondo uterino mediante la otra pinza a travs de la histerotoma. Se suelta la pinza (sin moverla del borde de la histerotoma) y con la mano libre se verifica que el DIU con el extremo de la pinza estn en el fondo uterino. Se libera el DIU, se retira la pinza suavemente y se dejan los hilos guas en el segmento uterino, no es necesario sacarlos a la vagina a travs del crvix, esto ocurre espontneamente. Se debe tener cuidado de no incluir los hilos guas del DIU al efectuar la histerorrafa.

Tcnica Manual.
G G G

Se toma el DIU entre los dedos ndice y medio de la mano. La otra mano se coloca en fondo uterino. Se introduce la mano con el DIU a travs de la histerotoma hasta el fondo uterino, se verifica fondo con la otra mano y se suelta el dispositivo. Se retira la mano de la cavidad, cuidando no halar los hilos guas. Se deja el extremo distal de los

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hilos el segmento y se procede a la histerorrafa, con cuidado de no incluir los hilos en la sutura.
Insercin en el postaborto.
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En el postaborto de 12 semanas o menos, resuelto mediante legrado instrumental o aspiracin endouterina, se efecta con el insertor y la tcnica descrita para el intervalo nter gensico. Para abortos de ms de 12 semanas resueltos con legrado instrumental, se usar la tcnica con pinza. Si se ha resuelto por legrado digital la insercin puede ser manual o con pinza, segn fue descrito.

Insercin pre alta. En el puerperio, posparto o postcesarea y en el postaborto del segundo trimestre, la insercin puede realizarse con pinza, constituye un recurso para aquellas mujeres que no haban aceptado el DIU pero que despus de recibir consejera optan por este mtodo y tambin aquellas que hubieran superado la contraindicacin o precaucin. Duracin de la proteccin anticonceptiva. Va de acuerdo al principio activo o coadyuvante que contengan. Para los dispositivos Tcu 200, Tcu 380 A y Tcu 220 c es de tres, ocho y diez aos y para los Multiload 375 y 250 es de cinco y tres aos, respectivamente. Efectos colaterales. En general son bien tolerados y cuando aparecen se limitan a los primeros meses posteriores a la insercin; se manifiestan como:
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Dolor plvico durante el perodo menstrual. Aumento de la duracin y cantidad del sangrado menstrual.

Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales. Las usuarias que refieran efectos colaterales deben recibir asesora adicional, enfatizando las caractersticas y consecuencias del uso del mtodo. Los efectos colaterales deben ser tratados. Si las molestias persisten despus de tres meses, se debe considerar reemplazar el DIU y si an persistieran se debe retirar y seleccionar otro mtodo anticonceptivo. Una complicacin inmediata que se puede presentar como accidente durante la insercin del DIU es la perforacin uterina; en este caso la usuaria debe ser referida de inmediato a un Centro Hospitalario para su atencin, con una referencia. Seguimiento de la usuaria. Las revisiones subsecuentes se realizarn, a los 15 das post insercin, donde se realizar la evaluacin del DIU y la toma de muestra para citologa y posteriormente al mes. Esta primera revisin deber incluir la realizacin o notificacin de un ecosonograma plvico que permita evaluar la posicin del dispositivo intrauterino dentro de la cavidad. En una insercin postevento obsttrico se recortarn los hilos a 2 cm del orificio cervical externo, en caso necesario. La segunda revisin a los 6 meses y a partir de all cada ao de acuerdo a la fecha de insercin o cuando la usuaria lo estime necesario. En cada visita se debe realizar examen clnico integral, verificar la posicin correcta del DIU, mediante visualizacin de los hilos guas, investigar efectos colaterales, descartar presencia de embarazo, detectar y tratar infecciones crvicovaginales. Complicaciones de la Insercin del DIU.

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Perforacin Uterina. Reacciones vagales. Dolores en bajo vientre en forma de calambres uterinos. Prdida de sangre, que depende del trauma que ocasiona la colocacin del DIU a nivel de cuello durante su procedimiento.

Indicaciones para retirar el DIU.

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DIU descendido (diagnstico clnico o ultrasonogrfico). EL DIU ha caducado en su fecha de expedicin. Deseo de embarazo. Enfermedad Inflamatoria Plvica que no responde al tratamiento con antibitico terapia en un lapso de 24 a 48 hrs.

En caso de embarazo:
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Si los hilos son visibles, se retirar el DIU. Si los hilos no son visibles, NO SE DEBE INTENTAR SU RETIRO.

Medidas a tomar en caso de no evidenciar los hilos del DIU en pacientes en control. Posibilidades a tener en cuenta:
G G G G

La paciente puede haber expulsado el DIU y no lo advirti. Embarazo. Perforacin uterina que puede ser total o parcial. Traslocacin del DIU dentro del tero.

Pasos a realizar:

a. En caso de no evidenciarlos practicar una Ecografa. b. Si en la Ecografa no se evidencia el DIU, realizar una prueba de embarazo. Si la prueba de embarazo es negativa, realizar una radiografa simple abdominoplvica en posicin postero-anterior y lateral, colocando la paciente en posicin ginecolgica y la colocacin de un histermetro en la cavidad uterina, siguiendo los pasos en el uso de estos instrumentos.

4.5.5. Mtodos de barrera y espermicidas.

Son mtodos anticonceptivos de uso temporal que interfieren la fecundacin de manera mecnica o qumica.

Metodos de barrera.
Descripcin. Son aquellos que impiden el paso de los espermatozoides por la accin de un obstculo fsico, algunos se acompaan tambin de la accin de sustancias qumicas. El condn o preservativo masculino, es una bolsa de plstico (ltex), que se aplica sobre el pene en ereccin para evitar el paso de espermatozoides. Algunos contienen adems un espermicida (nonoxinol - 9 o el cloruro de benzalconio). Tambin existe el condn o preservativo femenino, es un mtodo que per-mite a la mujer protegerse ella misma de embarazos no planificados y las ITS-VIH/SIDA; es un nuevo dispositivo en forma de una funda pequea con un lubricante en su interior (silicona), que combina las caractersticas de un condn masculino y un diafragma; est hecho de un fino plstico (poliuretano), muy resistente y liviano, es utilizado antes del coito y se inserta en la vagina tan fcil como un tampn, consta de dos anillos blandos, flexibles en ambos extremos, el anillo grande, en el extremo abierto, queda fuera del cuerpo y

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mantiene el dispositivo en su sitio para proteger la vagina, a la vez que impide que el dispositivo se deslice completamente dentro de sta; el anillo ms pequeo, en el extremo cerrado, se usa para insertar el condn en la vagina, y se coloca en el cuello del tero, para mantener el condn en su sitio; cuando es bien colocado la mujer no lo siente dentro de ella. El condn o preservativo es el nico mtodo que contribuye a la prevencin de infecciones de Transmisin Sexual, incluyendo el VIH/SIDA. Efectividad Anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 85 al 97%. Indicaciones. Es un mtodo indicado para la persona con vida sexual activa, en las siguientes situaciones:
G G G G

Como apoyo a otros mtodos anticonceptivos. En personas en actividad sexual espordica. Como apoyo durante las primeras 25 eyaculaciones posteriores a la realizacin de la vasectoma. Cuando hay riesgo de exposicin a infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/SIDA.

Contraindicaciones.
G G

Alergia o hipersensibilidad al plstico (ltex) o al espermicida. Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad erctil.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. Limitada al tiempo de utilizacin correcta del mtodo.

Forma de uso.
a. Condn masculino:
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Debe usarse un condn o preservativo nuevo en cada relacin sexual y desde el inicio del coito. No son reusables. G Debe verificarse la fecha de manufactura, la cual no deber ser mayor a cinco aos. G Se coloca en la punta del pene cuando est en ereccin, desenrollndolo hasta llegar a la base del pene. Debe evitarse la formacin de burbujas de aire. G Cuando el hombre no est circuncidado debe retraer el prepucio hacia la base del pene antes de colocar el condn. G Posterior a la eyaculacin se debe retirar el pene de la vagina cuando an est erecto, sostener el condn por la base del pene para evitar que se derrame el semen o permanezca el condn en la cavidad vaginal. G Se anudar el preservativo antes de su depsito final en un basurero, evitando derramar el semen. No deben eliminarse en tuberas de aguas negras, porque no son biodegradables. G En caso necesario, se usarn lubricantes solubles en agua, nunca en aceite, para evitar la perdida de efectividad del preservativo.

b. Condn Femenino:
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Debe usarse un condn nuevo en cada relacin sexual y puede colocarse hasta 8 horas antes, sin embargo la mayora lo insertan 2 a 20 minutos antes, de este modo no tienen que interrumpir la actividad sexual. No son reusables. La mujer se coloca en una posicin cmoda. Asegurar que el anillo interno del condn con la funda cerrada, est hacia abajo. Sujetar elcondn porla funda y el anillointerno conlos dedos pulgar y medio, apretarlo con el dedo ndice en la funda y dejar colgar el extremo abierto. Sosteniendo elcondn conlos tres dedos de una mano, con la otra debe separar los labios de la vagina y

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colocar la funda lo ms adentro que pueda llegar. Una vez colocado, con el dedo ndice, debe empujar el anillo interno y la funda hacia arriba, dentro de la vagina. Chequear con el dedo para asegurar que el anillo interno est justo pasando el hueso pbico. Asegurarse que la funda no quede torcida dentro de la vagina. Ms o menos 5 cm. del lado abierto quedan fuera de los genitales. Con la mano debe guiar el pene dentro de la vagina a travs del condn. Para retirarlo, debe apretar y dar vuelta al anillo externo antes de pararse y tirar suavemente hacia fuera y desechar el condn en la basura, no en el sanitario.

Efectos colaterales. Intolerancia al ltex o al espermicida. Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales. Reforzar asesora y cambio a otro mtodo. Seguimiento del usuario o usuaria. Las visitas deben efectuarse de acuerdo a las necesidades, bien sea para pro-veer condones o reforzar asesora e instrucciones de uso.

Espermicidas.
Descripcin Son sustancias qumicas que impiden el paso de los espermatozoides, inactivndolos antes de que penetren al tero. Son surfactantes que son administrados a travs de un vehculo en varias presentaciones: cremas, vulos y espumas en aerosoles. Efectividad Anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 75 al 90% y puede incrementarse en asociacin con mtodos de barrera. Formulacin Cremas - vulos - Espumas en aerosol. Indicaciones Estos mtodos estn indicados en mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, Nulparas o multparas, incluyendo adolescentes que deseen un mtodo temporal de efectividad media, en las siguientes condiciones:
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Contraindicacin para el uso de anticonceptivos hormonales. Para aumentar la eficacia anticonceptiva de otros mtodos de barrera. En periodo inmediato post-vasectoma.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la formulacin. Forma de Administracin. Aplicarse dentro de la vagina de 5 a 20 minutos antes de cada coito, segn la recomendacin del fabricante. Es indispensable respetar el tiempo de su aplicacin y evitar el aseo postcoital inmediato con el objeto de lograr el efecto

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anticonceptivo. Duracin de la proteccin anticonceptiva. Dependiendo del tipo de producto, esta limitada a una hora a partir de su aplicacin. Efectos colaterales.
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Su uso puede provocar inflamacin local en la pareja, si es sensible a los ingredientes de la formulacin, lo cual se ha visto que podra aumentar la posibilidad de transmisin de VIH. Reacciones alrgicas.

Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales. Reforzar asesora y cambio de mtodo. Seguimiento de la usuaria. Las visitas de seguimiento deben efectuarse de acuerdo a las necesidades, para reforzar instrucciones de uso, asesora o cambio a mtodos ms efectivo, de lo contrario, se efectuar cada ao para chequeo ginecolgico.

4.5.6. Mtodos naturales o de abstinencia peridica

Descripcin. Son los mtodos por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual de acuerdo con los perodos frtiles e infrtiles de la mujer. Estos mtodos requieren alta motivacin y participacin activa de la pareja, as como de la capacidad de la mujer para identificar los patrones de secrecin de moco cervical, temperatura basal y otros sntomas asociados al periodo frtil. Se describen los siguientes:
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Mtodo del calendario, del ritmo o de Ogino-Naus Mtodo de la Temperatura. G Mtodo del moco cervical o de Billings G Mtodo sinto-trmico.

Efectividad. Bajo condiciones habituales y adecuadas de uso, estos mtodos brindan proteccin anticonceptiva del 70 al 80%. Indicaciones. Estos Mtodos pueden aplicarse en parejas en edad frtil, con vida sexual activa, que requieran regular su fecundidad de manera temporal y que no deseen usar un mtodo de mayor efectividad por cualquier causa. Contraindicaciones.
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Riesgo reproductivo elevado. Mujeres con ciclos menstruales irregulares. Dificultad de la mujer para reconocer las caractersticas de su ciclo menstrual, cambios en el moco cervical, en la temperatura basal y otros sntomas y signos asociados al ciclo menstrual. En personas que no estn en situacin de practicar la abstinencia sexual cuando el mtodo lo requiera.

Precauciones.

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Cualquier motivo de duda de la mujer en las caractersticas o eventos relacionados con el ciclo menstrual. Dudas en practicar la abstinencia sexual.

Forma de uso. Se basa en una serie de eventos fisiolgicos de un ciclo menstrual. La efectividad del mtodo depende de la capacidad de la usuaria para predecir la fecha de la ovulacin con seguridad razonable. La capacitacin en estos mtodos dura de tres a seis ciclos. Requiere de abstinencia peridica en el 35 al 50 % del ciclo. Se deben estudiar el moco cervical, la temperatura basal, las manifestaciones de los anexos, glndulas mamarias y el cervix y llevar registro minucioso diario de los cam-bios peridicos, para determinar los patrones de secrecin cervical, de la temperatura basal y otros asociados al periodo frtil.

Tipos de mtodos naturales o de abstinencia peridica

Mtodo del Calendario, Ritmo o de Ogino-Naus. Como resultado de la observacin continua durante un ao, la pareja puede estimar el principio de su periodo frtil, restando 19 das del ciclo ms corto y calcula el fin del periodo frtil restando 12 das del ciclo ms largo. Durante este tiempo, se deben evitar las relaciones sexuales Mtodo de la temperatura. Este mtodo depende de un slo signo, la elevacin de la temperatura corporal basal. La mujer al despertar antes de levantarse mide su temperatura en la maana, por la misma va y despus de cinco horas de sueo continuo. La medicin puede ser oral, rectal o vaginal (la rectal es la ms exacta) Se puede efectuar el registro grfico del resultado de la medicin para poder observar los cambios trmicos que indiquen si se produjo o no la ovulacin. La variacin es discreta de 0.2 a 0.4 grados centgrados. La pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales entre el primer da y el tercer da consecutivo de temperatura elevada, para evitar que el vulo sea fecundado. Mtodo del Moco Cervical o de Billings Para practicar este mtodo la mujer debe estar en capacidad para establecer diferencias entre sequedad, humedad y mayor humedad a nivel vaginal y vulvar, utilizando un papel higinico antes de orinar o mediante la toma de moco cervical con el dedo, para verificar su aspecto y elasticidad. Durante el ciclo menstrual ocurren cambios que van de secreciones escasas de moco pegajoso, seguido de otra fase de aumento inicial de niveles de estrgenos, que dan una sensacin hmeda y un moco cervical cercano a la ovulacin, caracterizada por una mayor humedad. El sntoma mximo o cspide ocurre cuando el moco entre dos dedos se observa filante (se estira o elonga como clara de huevo) La abstinencia sexual debe comenzar el primer da del ciclo menstrual en que se observa el moco abundante y lubricante y se contina hasta el cuarto da despus del da que el moco cervical presente la mxima filancia. Para poder determinar, con seguridad razonable, las manifestaciones relativas al ciclo menstrual, deben registrarse: las fechas de inicio y trmino de la menstruacin, los das de sequedad, de moco pegajoso o turbio y de moco claro y elstico, de acuerdo con la simbologa convencional disponible para el mtodo. El ltimo da de secrecin del moco se llama da cspide. Se marca con una X y slo puede confirmarse al da siguiente, cuando vuelve el patrn infrtil o das secos que determinan el comienzo de la etapa infrtil, a partir del cuarto da despus de la cspide, hasta el final del ciclo menstrual. Cuando se desea prevenir embarazo, la pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales:
G G G

Todos los das que se observe secrecin de moco cervical hasta el cuarto da despus de la cspide. Los das de menstruacin. Al da siguiente de cualquier relacin sexual en das secos, antes del da cspide.

Mtodo Sinto-Trmico. Es denominado as porque combina sntomas y signos con la temperatura basal, especialmente cambios en el moco cervical y clculo numeroso para determinar el periodo frtil de la mujer. Se pueden asociar con otros cambios tales como: dolor abdominal asociado a la ovulacin, hemorragia intermenstrual, cambios en la posicin, consistencia, humedad y dilatacin del cervix, mastodinia, edema y cambios en el estado de nimo. Los cambios cclicos del cervix se presentan de

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manera ms uniforme, pero algunas mujeres se les dificultan interpretarlos, incluso en condiciones normales. Todos estos mtodos pueden ser enseados por personal capacitado, pero requiere largos periodos de instruccin inicial y asesoramiento progresivo. Duracin de la proteccin anticonceptiva. La duracin se extiende a la prctica constante y correcta. Efectos colaterales. No se describen efectos colaterales adscritos al mtodo. Sin embargo, en los casos en que existe falta de colaboracin entre los integrantes de la pareja, esto puede ser motivo de desavenencia conyugal y tensin emocional. Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales. Reforzar asesora y cambiar de mtodo. Seguimiento de la usuaria. Las visitas de seguimiento sern para evaluacin del conocimiento y adhesin al mtodo, as como para el reforzamiento de la consejera de mtodos ms efectivos.

Lactancia materna y la anticoncepcion.

Segn las Recomendaciones de la Federacin Internacional de Planificacin Familiar (FIPF), a proveedores de servicios, se especifican tres (3) normas:
G

G G

Los proveedores de Atencin de Salud deben sealar a las mujeres para que amamanten exclusivamente a sus hijos. No debe suspenderse la Lactancia al empezar a usar un mtodo anticonceptivo. El Mtodo elegido no debe afectar adversamente la Lactancia Materna ni la Salud Infantil.

Opciones anticonceptivas para las mujeres que estn amamantando.

Mtodos Anticonceptivos de primera opcin (los anticonceptivos no Hormonales) Mtodo de lactancia y amenorrea (MELA) Este Mtodo, tambin conocido como MELA, es una opcin de anticoncepcin natural para muchas mujeres que tienen planes de amamantar a sus hijos. Para usar el MELA, la mujer debe empezar a amamantar lo ms pronto posible despus del parto. El MELA aprovecha la situacin de infertilidad que resulta de la Lactancia Materna intensiva, al inhibir la ovulacin. Con la Lactancia exclusiva no hay intervalos de ms de cuatro (4) a seis (6) horas entre una alimentacin y otra, y no se han introducido suplementos dietticos. Cuando se usa debidamente, el MELA puede tener una eficacia del 98 por ciento en la prevencin del embarazo. Para que el MELA sea eficaz, deben observarse los tres (3) criterios que figuran en el siguiente algoritmo sencillo:
G G G

G G G G G

Los ciclos menstruales de la mujer no deben haberse reanudado. La mujer debe estar amamantando de manera exclusiva. El nio debe ser menor de seis (6) meses de edad. De darse un cambio en cualquiera de esos criterios, la mujer debe comenzar a usar otra forma de anticoncepcin si desea evitar el embarazo. Mtodo de Barrera. (Condones masculinos y femeninos, espermicidas) Dispositivos Intrauterinos (DIU) Mtodos naturales o de abstinencia peridica. La esterilizacin quirrgica femenina. La esterilizacin masculina (Vasectoma)

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Mtodos Anticonceptivos de segunda opcin: Mtodo solo de progestgenos (orales, inyectables, y el sistema de implante Subdrmico) Mtodos Anticonceptivos de tercera opcin: Mtodos combinados de estrgeno y progestgenos (orales e inyectables) Tiempo de iniciacin de los diferentes Mtodos Anticonceptivos en las mujeres que estn amamantando. Al cabo de seis (6) meses, se pueden usar los anticonceptivos combinados, pero no deben considerarse como la opcin preferida de las mujeres que estn amamantanto

4.5.7. Anticoncepcion de emergencia.

Son mtodos de planificacin familiar, que pueden prevenir un embarazo no deseado o no planificado, hasta 5 das despus de una relacin sexual sin proteccin. Uno de los aspectos mas importantes, por lo controversial, es el que se refiere, al mecanismo de accin de la anticoncepcin de emergencia; quedando muy claro que no impiden la implantacin, que es el nico evento mdicamente aceptado, para definir el inicio de embarazo, ya que antes de ese evento no hay certeza diagnstica ni mdica, ni legalmente aceptable de que ste exista, por lo tanto no son abortivos. El mecanismo de accin va a retrasar o evitar la ovulacin; es muy importante dejarlo bien claro, por cuanto este punto es el que ha trado los problemas ticos y morales que han impedido su uso en varios pases al considerarlos mtodos abortivos. Consideramos que el uso de la anticoncepcin de emergencia puede contribuir grandemente en la reduccin de la mortalidad infantil al disminuir los ndices de embarazos no deseados, los de alto riesgo y en especial el aborto inducido. Es aplicado para aquellas mujeres que han sido vctimas de agresin sexual, mujeres que han olvidado usar un mtodo anticonceptivo regular o lo han usado de manera incorrecta. Indicaciones:
G G G G

Relaciones sexuales no protegidas Ruptura o deslizamiento del condn Olvido de dos o mas pldoras de ACO Haber transcurrido ms de una semana en la cual deba haberse aplicado la inyeccin mensual (Mesigyna, Depoprovera). Violacin o abuso sexual.

Existen dos mtodos de aplicacin:

Anticonceptivos Orales: Los anticonceptivos que se usan para tal fin no provocan aborto, ya que surten su efecto antes de que empiece el embarazo.

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Combinados: Mecanismos de accin:

G G

Antes de la ovulacin, impiden o retrasan la misma por disminucin del pico de LH Despus de la ovulacin, aumentan la motilidad de las trompas, alterando el transporte del vulo, dificultando as la fecundacin. En cualquiera de las etapas del ciclo espesan el moco cervical, por lo cual impiden o dificultan el proceso de captacin y capacitacin de los espermatozoides a nivel del cuello uterino.

Posologa: Los anticonceptivos combinados que contienen etinilestradiol y levonorgestrel pueden administrase con el Mtodo de Yuzpe:
G

Pldora de 50 microgramos de etinilestradiol y 0,25 mg de levonorgestel, debe tomarse 1 tabletas dentro de un perodo de 72 hrs, de la relacin sexual y repite la dosis 12 horas despus. Pldora de 30 microgramos de etinilestradiol y 150 nanogramos de levonorgestrel administrando 4 tabletas dentro de un perodo de 72 hrs. de la relacin sexual, seguidas de otras cuatro tabletas 12 horas ms tarde.

Pldora de 0,75 mgs de levonorgestrel, administrar 1 tableta dentro de un periodo de 72 horas poscoital y se repite a las 12 horas. La eficacia ser mayor mientras mas temprana sea la toma inicial. Contraindicaciones: La nica contraindicacin absoluta para el uso de los anticonceptivos orales de emergencia es el embarazo. Efectos colaterales:
G

Nuseas, vmitos, cefaleas, mareos, fatigas. Si el vmito ocurre en las 2 hrs. siguientes a la ingesta, se debe repetir la dosis Sangrado uterino irregular y sensibilidad en las mamas.

DIU que liberan cobre: Puede lograrse anticoncepcin de emergencia mediante la insercin dentro de los primeros cinco das despus del contacto sexual sin proteccin. Mecanismo de accin:
G G

Fagocitan los espermatozoides por activacin del sistema inmunolgico humoral y celular Actan como un cuerpo extrao, producindose inmunoglobulinas que se adhieren a los espermatozoides y afectan su movilidad (los inmovilizan) El cobre tiene toxicidad directa sobre los espermatozoides.

Indicaciones:
G G

En aquellas que consideren anticoncepcin a largo plazo. Cuando la mujer no pueda utilizar el mtodo de Yuzpe, porque han transcurrido ms de 72 horas

Contraindicaciones: Debe considerarse las mismas a las que rigen para su uso regular. EFICACIA: Tienen un 75 % de eficiencia en la prevencin de embarazos no planificados. Si la menstruacin no aparece despus de 8 das de utilizado cualquiera de los mtodos, descarte la posibilidad de embarazo.

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Seguimiento posterior a la anticoncepcin de emergencia: Se le aconseja regresar en los siguientes casos:

G G

Para recibir asesoramiento sobre los mtodos anticonceptivos regulares Si tiene menstruaciones que tardan ms de una semana de lo esperado G Si sospecha que est embarazada G Si tiene algn otro motivo de preocupacin.

Asesora en anticoncepcin de emergencia: La anticoncepcin de emergencia requiere asesora previa. Esta debe incluir discusin del uso correcto del mtodo anticonceptivo de emergencia, sobre los posibles efectos colaterales y su manejo, as como presentar opciones de anticoncepcin despus del uso de las pldoras anticonceptivas de emergencia. No deben ser usados como mtodo permanente porque este tipo de pldora es menos eficaz que los otros mtodos. Estas mujeres generalmente, estn afrontando una crisis personal grave pues pueden ser adolescentes que han tenido su primer contacto sexual o mujeres que han sido vctimas de agresin sexual, por lo que hay que estar preparados para ayudarlas y evitar un asesoramiento prolongado que pueda incomodarlas.

4.5.8 Esterilizacion quirrgica femenina.

Descripcin. Es el mtodo anticonceptivo permanente para la mujer, que consiste en la oclusin, ligadura y/o seccin de las trompas uterinas con el fin de evitar la fertilizacin. Efectividad Anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. Indicaciones. Este procedimiento est indicado para mujeres en edad frtil con vida sexual activa multparas, que deseen un mtodo permanente de anticoncepcin, en las siguientes condiciones:
G

G G G

Previa asesora completa y suficiente, de otros mtodos de anticoncepcin, que incluya consecuencias y secuelas de la esterilizacin quirrgica. Paridad satisfecha. Razones mdicas Personas con necesidades especiales.

Contraindicaciones. Enfermedad inflamatoria plvica activa. Sndrome adherencial severo. Precauciones.

G G G G

Embarazo o sospecha de embarazo. Discrasias sanguneas no controladas. Anemia severa. En el posparto o postcesrea, cuando el neonato presente problemas de salud que comprometan su supervivencia. Falta de movilidad uterina (adherencias)

Forma de aplicacin. Tiempo de realizacin

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Puede realizarse, en el momento de que la paciente lo requiera, siempre que se descarte la presencia de embarazo, as como en las primeras 72 horas posparto, transcesrea y postaborto. Anestesia. Se debe indicar, segn el caso anestesia local ms sedacin, bloqueo epidural o anestesia general. Acceso a la cavidad abdominal y tcnica quirrgica:
G

La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico, del instrumental, equipo y material necesario. La va de acceso puede ser minilaparotomia, Laparoscopia, Histeroscopia

o Colpotoma.
G G G

El procedimiento de esterilizacin quirrgica puede ser por: Salpingectoma y Fimbriectoma. Ligadura y seccin de la trompa segn tcnica de Pomeroy (modificado), Ushida, Irving, Parkland, Madlener y Kroener (Fimbriectoma.) Mecnica: por aplicacin de anillos de Yoon o Hulka y electro fulguracin.

Lineamientos generales para la prescripcin. Por ser de carcter permanente, requieren de:
G G G G G

G G G

Un amplio proceso de asesora previa a su realizacin. Autorizacin escrita de la usuaria o su representante legal. (Anexo- autorizacin) Valoracin de riesgo quirrgico y anestsico cuando proceda Debe ser efectuada por personal mdico calificado. Puede efectuarse en cualquier da del ciclo menstrual, cuando est razonablemente seguro de que no hay embarazo. El procedimiento puede manejarse como ciruga de corta estancia en usuarias de bajo riesgo. El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecida. La edad y paridad de la mujer no sern factores de contraindicacin del mtodo.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. Este mtodo es permanente. Efectos colaterales.

G G

No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente algunos relacionados con el procedimiento anestsico o quirrgico (hemorragias, infeccin)

Conducta a seguir.
G G G

Despus del procedimiento mantener la usuaria en observacin por un mnimo de seis (6) horas. Indicar analgsicos de ser necesario. Reinicio de las actividades laborales a los 2 das post ciruga siempre que no implique esfuerzo fsico, de lo contrario a los 7 das.

Si despus de la intervencin surge algn problema de salud asociado al procedimiento, debe ser referida a un

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hospital. Seguimiento de la usuaria. La primera revisin subsiguiente se debe realizar en la primera semana postciruga y luego cada ao por la consulta de ginecologa, donde efectuarn la toma de citologa cuando proceda. Se debe instruir a la usuaria para cualquiera de las siguientes situaciones:
G G G

Sintomatologa urinaria. Hemorragia en la herida quirrgica. Fiebre y dolor local en la herida quirrgica.

4.5.9. Esterilizacion quirurgica masculina: vasectoma

Descripcin. Es un mtodo anticonceptivo permanente para el hombre, que consiste en la oclusin bilateral de los conductos deferentes, con el fin de evitar el paso de los espermatozoides. Efectividad Anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99 %. Indicaciones. Este procedimiento est indicado para hombres con vida sexual activa, que deseen un mtodo permanente de anticoncepcin, en las siguientes condiciones:
G G G

Fecundidad satisfecha. Razones mdicas. Personas con necesidades especiales.

Contraindicaciones.
G G G

Criptorquidia. Antecedentes de ciruga escrotal o testicular. Historia de impotencia.

Precauciones.
G G G G G G

Infeccin en el rea operatoria. Hidrocele. Varicocele. Filariasis (Escroto engrosado) Hernia inguino-escrotal Enfermedades por trastorno de coagulacin.

Forma de Aplicacin.
G

Tipos de tcnica quirrgica. Hay dos tipos de procedimientos: la tcnica tradicional (con bistur) y la de Li (sin bistur): Tcnica Tradicional con bistur. Se realiza una pequea incisin en el escroto a travs de la cual se ligan, seccionan o bloquean los conductos deferentes.

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Tcnica de Li sin bistur. A travs de una pequea puncin en el rafe escrotal, se ligan y seccionan los conductos deferentes. En ambas tcnicas se puede utilizar electro fulguracin para bloquear los conductos deferentes. G Tiempo de realizacin. En cualquier momento de la vida del hombre. G Anestesia. Local.

Lineamientos generales para su prescripcin. Por ser de carcter permanente, este mtodo en particular requiere de un proceso amplio de consejera, previo a su realizacin:
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G G

G G

Autorizacin escrita del consentimiento informado del usuario o de su representante legal. (Anexoautorizacin) El procedimiento debe ser realizado por personal mdico capacitado. El procedimiento puede manejarse como ciruga ambulatoria en unidades del primer nivel de atencin. El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas. La edad y nmero de hijo no sern factores de contraindicaciones del mtodo.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. Este mtodo es permanente. La Vasectoma no es efectiva en forma inmediata, pueden encontrarse espermatozoides hasta en las siguientes 25 eyaculaciones o hasta tres meses despus del procedimiento, por lo cual se debe recomendar el uso de preservativo u otro mtodo, para evitar embarazos hasta que el conteo de espermatozoides sea negativo. Efectos colaterales.
G G G G G

No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente pueden aparecer problemas asociados al procedimiento quirrgico: Infeccin de la herida quirrgica Granuloma Hematoma.

Conducta a seguir. Reposo domiciliario de cuatro horas postciruga, con aplicacin alterna de hielo sobre el rea quirrgica cada 30 minutos, cuando sea posible.
G

G G

G G

Puede reiniciarse actividad laboral a los dos das postciruga, siempre que no implique esfuerzo fsico pesado durante los siete das siguientes. Suspender las relaciones sexuales por siete das. Utilizar suspensorio, traje de bao o ropa interior ajustada por siete das, mientras est sentado o de pie. Tomar analgsicos y anti-inflamatorios en caso necesario. Si el usuario detecta algn problema relacionado con la ciruga, debe ser atendido en forma inmediata por personal capacitado.

Seguimiento del usuario. El primer control se har la primera semana postciruga. El siguiente control se har a los dos aos o antes si el usuario lo considera necesario.

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4.6. INDICADORES DE EVALUACIN

Nmero de mujeres atendidas en edad frtil Nmero de mujeres activas en el uso de algn mtodo Porcentaje de captacin de nuevas usuarias por mtodo Porcentaje de captacin de nuevas usuarias segn edad Porcentaje de cesadas segn mtodo Porcentaje de fracaso del mtodo Porcentaje de complicacines segn mtodo Porcentaje de citologas practicadas y reportadas V.P.H. y NIC reportados V.D.R.L. practicados y reportados Toxoides tetnico apicados Porcentaje de madres lactando exclusivamente Porcentaje de madres utilizando mtodo MELA

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V. SALUD PRENATAL Y PERINATAL

El mejoramiento de la salud de las madres, padres y recin nacidos implica poner en marcha mltiples acciones que correspondan a la complejidad de los factores que influyen en ella, en ese sentido conviene tener en cuenta no slo su efecto durante el embarazo, sino durante las etapas de crecimiento y desarrollo desde la gestacin hasta la edad adulta. La responsabilidad de la salud de la mujer, el hombre y el nio especficamente en la etapa de embarazo va ms all de las intervenciones individuales o de los que competen a las autoridades de salud del pas. Es preciso que la salud de la mujer y de la embarazada comience a integrarse a los procesos econmicos, culturales y sociales, as como la participacin igualitaria del hombre.

5.1. OBJETIVO GENERAL.

Establecer lineamientos para la atencin integral y vigilancia de la salud en el periodo preconcepcional, embarazo, parto, nacimiento, puerperio; de la mujer, el hombre y el (la) nio (a) para reducir la morbilidad y mortalidad materno perinatal.

5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

G

Brindar atencin integral a la madre, padre y prevenir y/o manejar los factores de riesgo preconcepcionales, del embarazo, del parto, del puerperio y del recin nacido que afectan la Salud Sexual y Reproductiva. Elevar la calidad y humanizar la atencin de la mujer y del recin nacido durante todo el proceso reproductivo con enfoque de riesgo y de acuerdo al reglamento y al manual de procedimientos. Proporcionar informacin y educacin en la prevencin del aborto practicado en condiciones de riesgo, as como de las complicaciones del mismo. Elevar la calidad y humanizar la atencin ante el hecho consumado del aborto y prevenir sus complicaciones (hemorragias e infeccin) Fortalecer estrategias alternas en la promocin de cuidados durante el embarazo y etapa perinatal con especial nfasis en la deteccin oportuna y referencia de embarazos de alto riesgo en las reas rurales y urbanos-margi-nales. Promover la eliminacin de la violencia contra las mujeres embarazadas, identificndolas en la atencin prenatal y tomando las medidas para su especial tratamiento y apoyo psico-afectivo. Desarrollar estrategias para la atencin oportuna de las emergencias obsttricas con especial nfasis en las hemorragias, infecciones y pre-eclampsia-eclampsia. Fomentar la cultura y prctica del alojamiento conjunto y en particular la Lactancia Materna Exclusiva en los primeros seis (6) meses de vida, y continuarla con alimentacin complementaria hasta los dos (2) aos de edad del nio. Establecer la deteccin temprana y el manejo oportuno de los defectos congnitos y enfermedades metablicas del recin nacido (Hipotiroidismo congnito, entre otros) Promover la incorporacin del padre durante todo el proceso incluyendo el parto; manteniendo las normas de antisepsia.

5.3. ESTRATEGIAS GENERALES.

G

Establecer los cuidados de atencin integral de salud por personal calificado a todas las mujeres

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y hombres con alto riesgo preconcepcional con especial nfasis en los trastornos nutricionales, ITS-VIH/SIDA y enfermedades preexistentes. Establecer en los diferentes niveles de atencin, la consulta mdica de asesora gentica en las parejas de alto riesgo de enfermedades congnitas y Heredo-Metablicas. Fortalecer las actividades de informacin, educacin, comunicacin y asesoramiento para la prevencin de las principales complicaciones obsttricoperinatales e identificar y reducir los factores de riesgo durante el proceso reproductivo y promover factores protectores del mismo. Fortalecer las actividades de informacin, educacin y comunicacin en la poblacin sobre la prevencin del aborto y su prctica en condiciones de riesgo con la orientacin y asesora en anticoncepcin. Garantizar una atencin integral peridica, continua y de calidad a la embarazada por personal calificado cumpliendo cada una de las actividades establecidas de acuerdo a las normas vigentes. Establecer una relacin estrecha entre los diferentes niveles para la atencin adecuada y pertinente del alto riesgo reproductivo-perinatal. Garantizar que toda parturienta de acuerdo al riesgo intra parto sea atendida por el personal ms calificado y con el uso de la tecnologa apropiada segn el nivel de atencin. Garantizar cuidados especiales a las parturientas con graves complicaciones intra parto, incluyendo el aporte de sangre y/o hemoderivados, as como la teraputica normada ante infecciones, preeclampsia eclampsia y otras afecciones que complican el parto. Vigilar y regular el uso de medicamentos y procedimientos durante la evolucin del parto. Entre ellos: anestsicos, oxitcicos, sedantes y la utilizacin de intervenciones obsttricas (cesreas, instrumentos de extraccin, entre otros) Estimular la interaccin positiva madre-hijo mediante la prctica del apego precoz para iniciar la Lactancia Materna y el alojamiento conjunto. Priorizar la vigilancia y atencin durante las primeras cuatro (4) horas del puerperio, y en especial a aquellas purperas que sufran o han sufrido graves complicaciones obsttricas o padecen enfermedades preexistentes. Elevar la calidad de atencin del recin nacido cumpliendo adecuadamente las normas de reanimacin por personal calificado y un adecuado traslado intra y extra institucional desde el rea de atencin en sala de partos hacia otro servicio.

5.4. POBLACION OBJETO

Todas las mujeres durante el periodo preconcepcional, embarazo, parto y puerperio y sus recin nacidos.

5.5. DISPOSICIONES GENERALES

G

La atencin Integral de la salud de la mujer en edad frtil comprende el control preconcepcional, control prenatal, parto y puerperio y la atencin del recin nacido y debe ser dispensada con CALIDAD Y CALIDEZ de acuerdo a las necesidades de la poblacin a atender. La atencin integral debe ser multidisciplinaria con la participacin de profesionales de la salud como: obstetras, perinatlogos, neonatlogos, enfermeras, parteras, psiclogos, educadores del parto, maternidad y paternidad, especialistas de las ciencias sociales que favorezcan el manejo de la mujer y el hombre en edad frtil. El manejo integral debe incorporar las necesidades sociales, culturales, emocionales de las mujeres, las familias, los nios y nias. El cuidado del embarazo y el parto normal debe ser no medicalizado; utilizando el mnimo de intervenciones y tecnologas aplicndolos slo cuando se considere necesario. El acceso a la Atencin Obsttrica de Emergencia est encaminado a reducir la mortalidad en mujeres embarazadas, por lo que la atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe ser prioritaria, y proporcionada en cualquier establecimiento de salud de los sectores pblico y privado.

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G

El responsable de la atencin del recin nacido debe estar presente durante el periodo expulsivo del parto o desde el inicio de la cesrea. El periodo de dilatacin durante el trabajo de parto normal, no debe acelerarse con procedimientos como la ruptura artificial de membranas. El uso de oxitcicos y prostaglandinas no debe ser de rutina y debe estar condicionado por el conocimiento pleno de los riesgos y complicaciones que supone el uso indiscriminado de los mismos, estando proscritos en ambulatorios del medio rural y ambulatorios urbanos con poca capacidad resolutiva para las posibles complicaciones. El empleo rutinario de sedantes, analgsicos y anestsicos esta proscrito durante la evolucin del trabajo de parto, su uso debe estar avalado por Pautas Institucionales escritas al respecto. Deben aplicarse criterios tcnico-cientficos para el uso de tecnologas existentes tales como: monitoreo fetal, ecosonografa, amniocentesis. Desde el control prenatal y en cada contacto, debe suministrarse informacin sobre los signos y sntomas de alarma, el trabajo de parto, auto cuidado, promocin de los servicios de salud y participacin de la pareja u otro miembro del grupo familiar en el proceso reproductivo. Durante el periodo prenatal debe orientarse a la mujer en tcnicas de respiracin y relajacin, con participacin de la pareja u otro miembro del grupo familiar. Toda mujer que solicite cuidado prenatal, cualquiera sea su edad gestacional, debe ser atendida indistintamente de la vestimenta que lleve, de su posibilidad econmica para realizarse exmenes, que tenga o no documento de identidad personal, de la certeza de su embarazo o de que haya perdido la cita. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

Enfoque de Riesgo Reproductivo-Perinatal Adems de la conocida asociacin negativa entre los factores socioeconmicos y educacionales y el proceso reproductivo, se listan los factores de riesgo factibles de controlar, neutralizar o atenuar mediante un control preconcepcional, del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido

5.6. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO-PERINATAL.

5.6.1. Periodo preconcepcional.
Antecedentes Obsttricos desfavorables en Embarazos Previos.
G G G G G G G G G G G

Abortos. Muertes fetales y neonatales. Partos prematuros. Bajo peso al nacer. Retardo en el crecimiento fetal. Pre-eclampsia - eclampsia Intervalo nter gensico breve (< de 2 aos) o prolongado (> de 5 aos) Partos instrumentales. Cesreas anteriores. Incompetencia stmico cervical. Otras cirugas uterinas.

Antecedentes genticos desfavorables. Edad menor de 18 aos o mayor de 35 aos. Paridad (IV y ms)

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Enfermedades:
G G

Crnicas Infecciones: Hipertensin, Diabetes, Cardiopatas, Anemias, Hemoglobi nopatas, Tuberculosis, Nefropatas, Psicopatas, Patologa Utero Anexial y de las mamas. VIH/SIDA (Positivo), Sfilis, Gonorrea. Ausencia de inmunidad para: Rubola, Ttanos, Toxoplasmosis, Hepatitis B, etc. Exposicin a Teratgenos- Antagonistas de los folatos, Acido Valproico, Sol ventes orgnicos, Plaguicidas, etc. Abuso de Alcohol, Drogas o Tabaco. Excesiva actividad fsica. Incompatibilidad Rh potencial. Fecha de ltima menstruacin desconocida. Subnutricin y obesidad.

Durante el embarazo:
G G G G G G G G G G G

Hemorragias del tercer trimestre. Embarazos mltiples. Insuficiente o excesivo aumento de peso. Diabetes. Infecciones de transmisin sexual y VIH/SIDA. Infecciones. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. Exposicin a radiaciones. Abuso de alcohol, drogas o tabaco. Riesgos ocupacionales. Restriccin del crecimiento intrauterino. Incompatibilidad Rh

Durante el parto:
G G G G G G G

Embarazo no controlado. Pre-eclampsia y/o Eclampsia. Hemorragias. Infecciones Ruptura prematura de membranas Sufrimiento fetal agudo. Presentaciones distcicas

Durante el puerperio:
G G

Hemorragias. Infecciones

Para el Recin Nacido.

G G G G G

Prematuridad / bajo peso al nacer. Infecciones: Ttanos, Diarreas, Neumonas, Septicemia. Asfixia. Traumatismos durante el nacimiento. Incompatibilidad Rh.

Aplicacion de tecnologias Atencion preconcepcional. Objetivo: Identificar y asesorar sobre el riesgo preconcepcional.

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Asesora previa al embarazo. Se entiende por Asesora Preconcepcional, la atencin que se realiza a la pareja previa a un embarazo con el objetivo de corregir conductas, factores de riesgo reproductivo, o patologas que puedan alterar la evolucin normal de su futuro embarazo Poblacin Objeto: Est conformada por el total de mujeres y hombres en edad frtil con riesgo de embarazo y deseos de procreacin. Concentracin: se determinar de acuerdo al riesgo identificado Rendimiento: dos parejas por hora en consultas de primera, o una de primera consulta y dos sucesivas por hora de consulta. Prevencin de alguna infeccin: Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA), Virus de Inclusin Citomeglica, Hepatitis B, Rubeola, Toxoplasmosis, Ttanos, Sfilis, Infecciones por VIH/SIDA, Gonorrea, Infecciones buco-dentales Asesoramiento Gentico: Especialmente en mujeres con: Nios afectados en embarazo previo, Edad mayor de 35 aos. Antecedentes familiares de enfermedad gentica, exposicin a txicos ambientales, caractersticas tnicas especiales: Beta talasemia: italianas y griegas; raza negra: anemia a clulas falciformes. Presencia de enfermedades crnicas: Hipertensin crnica, diabetes mellitus, anemia, enfermedades cardiovasculares, patologa tero-anexial, carcinoma de mamas, otras neoplasias, enfermedad renal o tiroidea, colagenosis. Medicacin: Durante la visita preconcepcional se deben advertir sobre drogas teratognicas que pueda estar consumiendo la mujer por padecer enfermedades crnicas como por ejemplo el litio, antagonistas de los folatos, cido valproico, prednisona, Warfarina, etc. Iniciar en ese periodo la toma de cido flico, para reducir la incidencia de defectos del tubo neural en el recin nacido. Educacin. Asegurar el clculo de la edad gestacional, se debe orientar sobre: el registro de las menstruaciones para disminuir el porcentaje de mujeres que desconocen la fecha de ltima regla o tienen dudas. Evitar embarazos en edades menores de 18 aos o mayores de 35 aos. Evitar intervalos nter gensicos cortos: Embarazos con menos de 24 meses de intervalo. Hbitos y estilos de vida. Nutricin: La futura madre debe tratar de llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura. La subnutricin previa al embarazo no corregida, asociada con una poca ganancia de peso durante el embarazo, aumenta la morbilidad y mortalidad neonatal. Por otro lado, la obesidad, se asocia con Diabetes, Hipertensin y Macrosoma fetal, lo cual tambin aumenta el riesgo perinatal.

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La incidencia de los defectos del tubo neural puede ser reducido en parte con suplementacin preconcepcional de vitaminas que contengan Acido Flico. Fumar: El cigarrillo es un txico directo sobre el feto produciendo serias alteraciones, entre ellas el retardo en el crecimiento intrauterino. Consumo de alcohol: El alcohol debe evitarse antes y durante todo el embarazo y la lactancia. Consumo de drogas: Cocana, herona, metadona, anfetaminas, marihuana, etc., se asocian con retardo en el crecimiento intrauterino y muerte perinatal Consumo de cafena en exceso: Se puede asociar con bajo peso al nacer.

5.6.2. Atencin prenatal

Definicin: Es un componente de la atencin en Salud Sexual y Reproductiva que comprende un conjunto de acciones orientadas a lograr que el embarazo transcurra con vigilancia y asistencia por parte del equipo de salud segn el riesgo identificado, a fin de controlar la evolucin del embarazo y de preservar la salud de madre, hijo o hija durante su gestacin. Toda mujer debe ser atendida indistintamente de la vestimenta que lleve, de que tenga el documento de identidad, de la certeza de su embarazo o de que haya perdido la cita. Actividades: Clasificacin de Riesgo en la Atencin Prenatal. Concepto de Enfoque de Riesgo: Es la identificacin de un conjunto de factores, que al estar presentes en el individuo, aumenta la probabilidad de que experimente un dao. Clasificacin de Riesgo en la Atencin Prenatal: De acuerdo al enfoque de riesgo, la atencin o control prenatal ubica a la poblacin en dos grupos de riesgos:
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Embarazadas de bajo riesgo. Embarazadas de alto riesgo.

Esta Clasificacin se hace en base a los siguientes factores:

Edad: menos de 18 aos y mayores de 35 aos G Paridad: IV gestaciones y ms. G Intervalo intergensico: menos de 24 meses entre uno y otro embarazo Patologas del embarazo: el antecedente personal y familiar o la presencia de alguna patologa en el embarazo determina el riesgo. Condiciones socioeconmicas: la presencia de algunos factores tales como analfabetismo materno, pobreza crtica, unin inestable, entre otros. La presencia de uno o ms de estos factores determinan el riesgo. Embarazadas de Bajo Riesgo: son aquellas que evaluadas integralmente, presentan los criterios de condiciones ptimas para el bienestar de la madre y el feto y no se evidencia en ellas factores epidemiolgicos de riesgo, antecedentes de patologa ginecoobsttrica perinatal o general, patologa intercurrente, prdidas reproductivas o embarazo no deseado.
G

Embarazo de Alto Riesgo Tipo I: se encuentran en buenas condiciones de salud, pero presentan uno o ms factores de riesgo de tipo epidemiolgico y/o sociales: Embarazo de alto riesgo Tipo III: son las embarazadas de mayor riesgo y las que ameritan la atencin mas especializada. Se dividen en dos subtipos

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La gestacin ocurre con patologa ginecoosbttrica y /o fetal y/o patologa general, que afecta la salud materna y/o fetal con o sin antecedentes de morbilidad materna y/o mortalidad perinatal
Hay antecedentes de mortalidad perinatal:

Muertes perinatales Sndrome de TORCHS (Citomegalovirus, Rubeola, Toxoplasmosis, Herpes simple tipo I y II, Sfilis) Otras, entre ellas Hepatitis B, Coxsakie B, Coriomeningitis, Parotiditis, Polio, varicela, Encefalitis, Haemophilus, Salmonellosis, Gonorrea, Candidiasis, estreptococia A y B, Tuberculosis, Chagas, Paludismo, VIH/SIDA.) Isoinmunizacin Abortadora habitual Infertilidad Incompetencia cervical Malformaciones congnitas uterinas Tumores ginecolgicos Cncer extragenital Hipertensin arterial Preeclampsia/eclampsia Hemorragias obsttricas Presentaciones anormales Estrechez plvica Placenta previa Embarazo prolongado Amenaza de parto prematuro Embarazo mltiple Anemia menor de 9 y Hto menor de 30 Diabetes y otras endocrinopatas Cardiopatas Nefropatas Colagenosis Prpura y hemoglobinopatas Desnutricin severa Psicopatas Caractersticas del Control Prenatal: PRECOZ: El primer contacto debe realizarse temprano, durante el primer trimestre de la gestacin (en lo posible), ello permite la identificacin del alto riesgo y la ejecucin oportuna de acciones de salud.
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Analfabetismo Pobreza crtica Vivienda no accesible al establecimiento de salud Unin inestable Trabajo con esfuerzo fsico Stress Tabaquismo, alcohol, otras drogas Embarazo no deseado Control prenatal tardo Edad Materna menor de 18 y mayor de 35 aos Talla menor de 150 centmetros Peso materno menor de 45 Kg u obesidad Paridad mayor de IV Intervalo intergensico menor de 2 aos y mayor de 5 aos

Embarazo de Alto Riesgo tipo II: Sen encuentran en buenas condiciones de salud, pero presentan uno o ms antecedentes de patologa ginecoobsttrica, perinatal o general, con o sin morbilidad materna y/o perinatal:
G G G G G G G G G G G G G G G G G

Bajo peso al nacer Peso inadecuado para la edad gestacional Fetos gigantes Malformaciones congnitas fetales Trauma y/o infeccin fetal Retardo mental Parlisis cerebral Madre Rh (-) no sensibilizada Edad gestacional desconocida Parto prematuro Embarazo prolongado Preeclampsia o eclampsia Cesrea anterior Ruptura prematura de membranas Distocias dinmicas Hemorragias obsttricas Mola hidatiforme

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Accidentes anestsicos Trastornos neurolgicos perifricos

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Confirmacin del embarazo. G Deteccin de enfermedad materna subclnica. Prevencin, diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones que puedan afectar el proceso reproductivo. G Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. Evaluar el estado general de la gestante y disminuir las molestias y sntomas menores del embarazo. G Preparar la gestante para el parto. G Clasificar segn el criterio de riesgo. Informar, educar y comunicar con el fin de conservar la salud de la madre, la pareja y/o la familia. Desarrollar actividades para el mejoramiento de los servicios de atencin, sis-tema de referenciacontrareferencia, logstica, suministro y equipos necesarios. G Orientar al equipo de salud en el manejo de la consulta prenatal. Realizar actividades de promocin para la incorporacin de la comunidad y la familia en el fomento de la salud materna. Coordinar con la pareja los pasos necesarios para la evolucin del embarazo y la atencin del parto. Orientacin a la pareja, que abarque los siguientes aspectos: Actividad sexual durante el embarazo Importancia del reposo pre-natal, como preparacin para el parto y del reposo postnatal.
G

Tipo de Control Prenatal Precoz hasta 13

Semanas de Gestacin Tarda 14 y ms

PERIODICO: La frecuencia del control vara segn el riesgo que presenta la embarazada. COMPLETO: Los contenidos mnimos del Control Prenatal debern garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. AMPLIA COBERTURA: Mientras mayor sea el porcentaje de embarazadas controladas, mayor ser el impacto positivo sobre la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Mtodos para el Clculo de la Edad Gestacional. Uso del Calendario: Es el mtodo mas preciso en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que ltimamente, no hayan estado tomando anticonceptivos. Esto supone conocer la fecha de la ltima menstruacin. Uso del Gestograma o Disco Obsttrico: Se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la regla, la fecha corresponde a la edad gestacional. Evaluacin del tamao uterino: El examen uterino bimanual antes de las 16 semanas de gestacin, provee un dato de gran valor para determinar la edad gestacional (cuando se desconoce la ltima regla) Antropometra Ecogrfica: Su aplicacin est basada en la relacin que existe entre amenorrea, el desarrollo anatmico del feto y la medida de ciertos segmentos fetales. Cuanto mas temprana se realice, se obtiene mayor precisin.
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Longitud mxima cfalo-caudal (parmetro ms fiel). Dimetro biparietal. Longitud del fmur.

Clculo de la fecha probable del parto. La fecha probable del parto se ha estimado sobre la base de la duracin promedio de un embarazo normal (280 das o 40 semanas de gestacin a partir de la FUR)
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Mtodos para el clculo: Gestograma. Regla de Naegele (ms usada) Se le agregan 7 das al primer da de la ltima menstruacin y se retrocede 3 meses. Ejemplos: F.U.R. = 07/05/03 F.P.P. = 14/02/04 F.U.R. = 28/06/03 F.P.P. = 05/04/04 Concentracin: Nmero de Consultas al ao:
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Bajo Riesgo: Seis (6) consultas como mnimo Alto Riesgo: El nmero de Consultas de acuerdo al riesgo de la usuaria.

El esquema de seis (6) Consultas, ser de la siguiente manera: 1ra. Consulta: en el transcurso de las primeras 13 semanas. 2da. Consulta: entre las 15 - 18 semanas 3ra. Consulta: entre las 22 - 24 semanas 4ta. Consulta: entre las 27 - 29 semanas 5ta. Consulta: entre las 33 - 35 semanas 6ta. Consulta: entre las 38 - 40 semanas Despus de las 38 semanas de gestacin se requiere efectuar controles prenatales semanales con el objeto de detectar, prevenir y tratar factores que aumenten el riesgo materno perinatal en este periodo, evitando de esta forma el embarazo cronolgicamente prolongado. La atencin del control prenatal se realizar hasta las 41 semanas inclusive, en las unidades de bajo riesgo, de tal manera que el control siguiente, se har en un servicio de alto riesgo obsttrico (Tercer nivel de atencin) donde se garantice el uso de la tecnologa apropiada para la vigilancia del feto y la madre. Rendimiento: Nmero de usuarias por Hora-Mdico de Contratacin:
G

Bajo Riesgo: Cuatro (4) embarazadas por Hora-Mdico, en una relacin de una (1) de primera por tres (3) sucesivas. Alto Riesgo: Tres (3) embarazadas por Hora-Mdico en una relacin de una (1) de primera por dos (2) sucesivas.

Tecnologa bsica para el control prenatal:

G G G G G G

Gestograma (Ver anexo Gestograma) Cinta Obsttrica Estetoscopio de Pinard Historia Clnica Perinatal Carn Perinatal Otros: peso-tallmetro, tensimetro, estetoscopio, termmetro, espculo, etc.

Atencin integral a la embarazada en la consulta prenatal. Primera Consulta:

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Preclnica y toma de signos vitales. Historia Clnica Perinatal y Carn Perinatal con el llenado de los siguientes tem: (ver anexo

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Historia Clnica prenatal) Identificacin. Antecedentes familiares y personales. Antecedentes obsttricos, el cual hace referencia a los embarazos anteriores, no incluye el actual. Gestacin actual. Examen fsico integral. Examen gineco-obsttrico, el cual debe incluir la toma de Citologa independientemente de la edad gestacional. Solicitud de exmenes de laboratorio, entre los cuales son necesarios la Hematologa Completa, Glicemia en ayunas, Urea, Creatinina, Grupo Sanguneo, V.D.R.L., VIH, investigacin de Toxoplasmosis y Hepatitis B, examen de orina (investigacin de protenas y sedimento). Evaluacin Buco-dental. Inmunizacin con Toxoide Tetnico. Indicacin de Suplementos Nutricionales: Sulfato Ferroso, Acido Flico, Polivitaminicos y Calcio. Informar, educar y comunicar. Jerarquizacin segn el enfoque de riesgo y referencia oportuna. Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso.

Consultas Sucesivas:
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Preclnica y control de signos vitales. Revisin de la Historia Clnica Perinatal y Carnet Perinatal. Interrogatorio actual. Clculo de la edad gestacional y fecha probable de parto. Examen fsico integral con especial atencin en la exploracin de mamas, pesquisa de edemas, cifras tensionales y valoracin del incremento de peso. Examen gineco-obsttrico con atencin en los latidos cardiacos fetales, altura uterina, colocacin de espculo y tacto vaginal cuando sea necesario. Seguimiento de la curva de peso materno y altura uterina. Identificar factores de riesgo materno para diabetes gestacional. Prueba de carga glucosada con 50 grs de glucosa, entre las semanas 24 y 28 de gestacin en pacientes con factores de riesgo. Interpretacin de los exmenes de laboratorio y solicitud de otros, si es necesario. Continuar con esquema de vacunacin de toxoide tetnico segn el Plan de Actividades. Jerarquizar nuevamente el riesgo de la usuaria y referir oportunamente de acuerdo al caso. Solicitar las interconsultas necesarias. Realizar los estudios ecogrficos durante la semana 15, 28 y 32, condicionndolo a la disponibilidad del recurso. Informar, educar y comunicar en salud. Llenar la Historia Clnica Perinatal y Carn Perinatal. Minimizar el uso de medicamentos, especialmente antes de la semana 14. Continuar con los suplementos nutricionales. Planificar las Consultas subsiguientes.

Inmunizaciones: Primera Dosis de Toxoide Tetnico al momento de la captacin y la segunda dosis de seis a ocho semanas despus de recibida la primera dosis. En caso de haber recibido inmunizacin completa con Toxoide Tetnico en los ltimos cinco (5) aos, la cual consiste en el esquema de dos (2) dosis a intervalo de ocho (8) semanas, luego un refuerzo cada ao por tres (3) aos hasta completar 5 dosis en total, en este caso aplicar, un refuerzo despus de la semana veinte (20) de gestacin o un mes antes del parto. Estado nutricional de la mujer en edad frtil:

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Deteccin de las gestantes malnutridas e incorporarlas a programas nutricionales Controlar el incremento de peso durante la gestacin mediante la Curva Incremento de Peso / semanas de Amenorrea cuando la embarazada conozca su peso habitual pre-gravdico y/o peso de la captacin. Considerar subnutricin materna con incremento de peso menor que el p 25 o el peso para la talla es menor que el p 10 de sus respectivos patrones. Si algn valor es mayor que el p 90 de su patrn respectivo debe sospecharse exceso de ingesta, retencin hdrica, embarazo mltiple o feto macrosmico. Pesquisar la malnutricin fetal y ofrecerle atencin priorizada (valorando altura uterina, peso materno y evaluacin ecogrfica) y atender especialmente aquellas con antecedentes de nacidos de bajo peso. Sospechar retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) cuando el incremento de peso materno es inferior al que corresponde al p 25 (peso para la talla menor que el p 10) o la altura uterina Inferior al p 10 de sus correspondientes curvas. Participacin activa del personal de Nutricin y Diettica de los establecimientos, en las actividades de educativas sobre nutricin en la mujer gestante. Promover conocimientos sobre nutricin de la embarazada tanto al personal de salud como a comunidad.

Promocin y educacin para la salud en la consulta prenatal: El Equipo de Salud debe preparar el material para ofrecer oportunidades de aprendizaje sobre el autocuidado de la salud durante el embarazo, parto, puerperio y atencin del recin nacido, en funcin de las necesidades identificadas. Proponemos un esquema de siete reuniones grupales. Se recomienda incluir oportunidades de aprendizaje acerca del cuidado prenatal, su importancia y el rol protagnico de la gestante y su pareja o cualquier otro miembro del grupo familiar durante cada etapa del proceso reproductivo, as como tambin fomentar estrategias de informacin, educacin y comunicacin (I.E.C) sobre:
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Hbitos de Higiene personal y familiar. Nutricin Materna. Embarazo normal, factores de riesgo para el embarazo. Preparacin en Psicoprofilxis obsttrica Trabajo de parto. Puerperio. Lactancia Materna. Embarazo complicado. Planificacin Familiar post-evento obsttrico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES PROPUESTAS PARA LA ATENCION INTEGRAL A LA EMBARAZADA

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The Food and Drug Administration (FDA) ha establecido cinco (5) categoras (A, B, C, D, X) que indica el potencial de la droga para causar efectos adversos. La etiqueta describe la informacin apropiada de la categora que ha sido clasificada una droga sistemticamente absorbida y que debe ser administrada durante el embarazo. Categora A: Se aplica a las drogas donde estudios bien controlados efectuados en mujeres, no mostraron un riesgo para el feto. Sin embargo deberan ser usadas durante el embarazo cuando son estrictamente necesarias. Categora B: Indica (1) Que los estudios realizados en animales no han demostrado un riesgo fetal pero que no se han efectuado estudios adecuados en mujeres (2) Que los estudios en animales han demostrado cierto riesgo que no fueron confirmados en estudios en mujeres y animales. Categora C: Indica que los estudios efectuados en animales han revelado efectos adversos en el feto y no se han realizados estudios de control adecuados en mujeres y/o no se han llevado estudios en mujeres y animales. Categora D: Incluye las drogas que en los experimentos con humanos han demostrado asociacin con defectos en el nacimiento, pero que los beneficios potenciales de las drogas pueden ser aceptados a pesar de su riesgo conocido. Cuando se administra una droga de Categora D a una embarazada, sta debe ser informada sobre el riesgo potencial para el feto. Categora X: Incluye las drogas sobre las que han demostrado anormalidades fetales en animales y humanos y cuyo riesgo potencial supera visiblemente los beneficios potenciales. Dichas drogas estan contraindicadas definitivamente durante el embarazo.

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5.6.3. Atencin del parto

Comprende un conjunto de acciones orientadas a asistir oportuna y adecuadamente a toda embarazada durante el trabajo de parto y el parto y al recin nacido en el lugar de su nacimiento. Asistencia durante la admisin: Objetivo: Diagnosticar el Trabajo de Parto e identificar el riesgo. La embarazada consulta por lo que son, o creen que son, sntomas de trabajo de parto, percepcin de contracciones uterinas, prdida de mucosidad, lquido o sangre por genitales. El equipo de salud debe realizar las siguientes actividades: Actividades:
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Identificacin. Lectura e interpretacin del carnet perinatal. Interrogatorio: permite evaluar sntomas del parto, antecedentes y nuevas circunstancias desde el ltimo control. Antecedentes familiares y personales. Antecedentes obsttricos. Embarazo actual. Examen clnico integral. Examen obsttrico. Identificar riesgo y clasificarlas, tomar decisiones para: Ingreso, egreso con recomendaciones, o referencia al nivel de atencin que corresponda. Llenado de la Historia Clnica Perinatal. (ver anexo Historia Clnica Perinatal)

Para confirmar el inicio del trabajo de parto se han establecido los siguientes signos y sntomas:
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Contracciones uterinas peridicas y regulares. Frecuencia de dos (2) contracciones o ms en 10 minutos. Cuello uterino parcialmente borrado. Dilatacin de 2 o ms centmetros en las nulparas o en progreso en las multparas.

A. Asistencia durante el periodo de dilatacin. Objetivos: Controlar el bienestar materno y fetal, detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos (progreso de parto), evaluar riesgo y referir al nivel apropiado y aplicar medidas correctivas. Actividades:
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Aplicar enema evacuador: si tiene menos de 5 centmetros de dilatacin con membranas integras. Realizar bao corporal de ser posible Realizar cambio de vestimenta a la paciente Utilizar la vestimenta adecuada y realizar debida asepsia y antisepsia, cada vez que se tenga contacto con la embarazada. Dieta: permitir lquidos azucarados, o decidir dieta absoluta segn criterio mdico. Respetar la posicin que la embarazada desee adoptar siempre que no exista contraindicacin mdica. Se debe promover la de ambulacin alternada con reposo en posicin sentada o decbito lateral izquierdo para favorecer el retorno venoso. Orientar a la embarazada sobre tcnicas de relajacin y respiracin de acuerdo al grado de dilatacin. Proveer cuidados permanentes durante el trabajo de parto. Mantener va perifrica permeable. Registrar los medicamentos usados: tipo, dosis, va de administracin y frecuencia, slo en caso de ser necesario el empleo de oxitcico usar el esquema de 2,5 muI en 500 cc de dextrosa al 5% a razn de 21 gotas por minuto respectivamente. Su administracin debe estar condicionada por el conocimiento pleno de los riesgos y complicaciones que supone el uso indiscriminado de los mismos. Control de signos vitales cada 2 horas y de acuerdo a la evolucin clnica (tensin arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria) Controlar el bienestar materno y fetal mediante la verificacin y registro en el Parto grama (ver anexos), cada hora de la dinmica uterina por palpacin (tono, intensidad, frecuencia, duracin) antes, durante y despus de la contraccin uterina. Verificacin y registro en el partograma de la frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos, antes, durante y despus de la contraccin uterina. Mantener las membranas ovulares ntegras hasta los 5 centmetros de dilatacin en embarazos normales. (segn normas internacionales de OMS) Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos del trabajo de parto mediante la verificacin y registro en el partograma (ver anexo) del progreso de la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin a travs de exploraciones vaginales (previo aseo perineal y dems tcnicas de asepsia y antisepsia) El tacto vaginal debe realizarse cada 4 horas en la primera parte del periodo de dilatacin, hasta los 5 cm., en los casos de evolucin normal; a partir de 5 cm. practicar el tacto cada 2 horas segn el partograma y constatar: Borramiento y dilatacin cervical. Tipo y descenso de la presentacin (Planos de Hodge) Variedad de posicin, asinclitsmo. Bolsa serosangunea, cabalgamiento seo. Caractersticas del liquido amnitico, en caso de ruptura espontnea de membranas. Evaluar riesgos y en caso de ser necesario referir al nivel apropiado oportunamente. Trasladar a la sala de parto con dilatacin cervical completa en las primigestas y mayor de 7 cm. en las multparas.

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Asistencia durante el periodo Expulsivo.Objetivo: Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos del perodo expulsivo, prevenir trauma obsttrico y prevenir hipoxia fetal. La duracin del Perodo expulsivo para la nulpara es de 30 a 45 minutos y en las multparas de 15 a 20 minutos. Actividades: El equipo de salud atender las siguientes indicaciones:
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Dieta absoluta e hidratacin adecuada de la paciente. Usar gorro, tapa boca, botas y vestimenta apropiada para la atencin de la parturienta. Lavado con agua, jabn y cepillo de las manos y antebrazo por encima del codo durante dos (2) minutos y repetir durante 15 a 30 segundos. Colocacin de gorro, bota y bata de paciente a la usuaria para la atencin del parto. Aseo vulvo perineal y colocacin de campos estriles para la prevencin de infecciones. Preparacin del equipo mnimo para la atencin del parto y atencin y/o reanimacin del recin nacido. Control de signos vitales de la parturienta. Control de la frecuencia cardiaca fetal con uso del estetoscopio de Pinard y/o Doppler cada 5 minutos entre las contracciones. Vigilancia de las contracciones uterinas (tono, frecuencia, duracin e intensidad) Valoracin mediante tacto genital de la evolucin del trabajo de parto (membranas ovulares, avances y rotacin de la presentacin, variedad de posicin y proporcin cfalo plvica). Asistencia durante el periodo expulsivo, mediante maniobras suaves para prevenir el trauma obsttrico y neonatal. Usar slo bajo estricta prescripcin mdica instrumentos de extraccin (frceps), y se prohbe la maniobra de presin sobre el fondo uterino (Kristeller), para acelerar la expulsin. Utilizar adecuada proteccin perineal para la prevencin de desgarro vulvo perineal, incluyendo el uso de episiotoma en nulpara, en multparas con perin resistente y en todo caso de aplicacin de instrumentos extractores donde se estime que las condiciones aumenten el riesgo de desgarro. Alumbramiento dirigido, para prevenir hemorragia postparto. Evitar la posicin de litotoma o ginecolgica clsica. Tambin se evitar que las piernas estn colgando y/o atadas a las perneras. Las posiciones para libre eleccin de la parturienta son las siguientes: Semisentada (respaldo de la cama de parto con un ngulo de 110 - 120) Sentada (con respaldo de la cama de parto en ngulo en 90) Cuclillas (impide la auscultacin fetal, la proteccin del perin y la recepcin del recin nacido por un tercero). Registrar los medicamentos usados: tipo, dosis, va de administracin y frecuencia.

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Equipo mnimo para la atencin del parto:

Equipo e instrumental:
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Cama de parto. Estetoscopio de Pinard Cinta mtrica. G Amniotmo. G Episiotmo. G Tijera recta. G Porta agujas. G Pinzas de Kocher. G Tensimetro

Equipo de revisin uterina:

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Valvas vaginales. Pinzas de Aro (4). Pinzas de Bozzeman.

Material mdico-quirrgico:
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Gasas. Compresas. Algodn. Inyectadoras. Pinzas de diseccin con y sin diente. Pinzas de Aro. Clamps o hilo de seda. Equipo de anestesia. Oxgeno con flujmetro. Bolsa de reanimacin. Espculos (medianos y grandes). Frceps. Curetas de Sims y cureta de Pinard. Suturas. Equipo de venoclisis. Guantes. Sondas de Foley.

Medicamentos: Oxitcicos, soluciones, analgsicos, antibiticos, sulfato de magnesio, adrenalina, atropina, gluconato de calcio, bicarbonato de sodio, Heparina, Utero inhibidores, antihipertensivos, diurticos, sedantes, anestsicos, enema evacuador descartable. Lencera:
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Carpeta o envoltorio exterior: Campo para secado de manos: 2 Bata manga larga: 2 Campos cerrados grandes: 4, doblados por la mitad

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Perneras: 2 compresas: 2 batas adicionales

5.6.4. Asistencia al recin nacido

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Objetivo: Brindar a todos los recin nacidos las condiciones ptimas para la adaptacin inmediata a la vida extrauterina, interviniendo precozmente en aquellos casos que presenten situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocien con secuelas.

Este objetivo se logra con en cumplimiento de las siguientes actividades:

Actividades para la atencin integral del recin nacido
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Al ingresar la embarazada, determinar la situacin prenatal a travs de la historia materna, el embarazo, el trabajo de parto, que pueden estar asociados a nacimientos de alto riesgo (Revisin de la Historia Clnica Perinatal) En el momento que ingresa la gestante a la sala de partos, preparar la mesa de reanimacin, la fuente de calor radiante, la mesa con un campo limpio y el equipo de aspiracin y reanimacin. Se prepara la mesa de recepcin y se solicita la presencia inmediata del responsable de atender al nio. Proporcionar un ambiente ideal al recin nacido para mantener su temperatura corporal normal, con la mnima prdida de calor de manera de conservar los procesos metablicos vitales basales y evitar aumento en el consumo de oxgeno y la actividad metablica. Colocarse guantes limpios y estriles, botas, bata quirrgica y tapaboca limpio. Aspirar el feto desde la expulsin de la cabeza y antes de la extraccin del cuerpo con pera de succin limpiando la boca y las fosas nasales continundola hasta la salida del recin nacido. Apenas se produzca el nacimiento, colocar el neonato sano sobre el abdomen de la madre y proceder a secar la cara, boca y fosas nasales con un campo estril. Esperar que el cordn deje de latir y proceder a la seccin del mismo, a una distancia no menor de 15 cm del abdomen del nio y dejando varios centmetros entre las dos (2) pinzas y tomar muestra de sangre del cordn. En caso de incompatibilidad, sufrimiento fetal, eritroblastosis fetal, el pinzado debe ser inmediato en los primeros 15 segundos. En caso de prematuros sin patologa adicional debe realizarse al minuto. Si ocurre hemorragia placentaria se proceder a los 2 minutos. Iniciar apego precoz. Realizar cui-dados inmediatos, uso de vitamina k intramuscular, colirio, limpieza corporal, examen fsico, biometra. evaluacin de Apgar, Capurro y Silverman.

En caso de recin nacido en situacin de alto riesgo:

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Colocar el neonato en la mesa de reanimacin, bajo la lmpara de calor radiante en posicin de Trendelemburg (Angulo alrededor de 30) y proceder a la succin de la orofaringe para asegurarse de que el nio no tenga nada que aspirar. Se recomienda el uso de la pera para no producir Bradicardia o Apnea. Sujetar suavemente la cabeza del recin nacido, evitando la hiperextension y con los dedos indice y medio se realiza presin suave sobre el mentn para abrirle la boca y limpiar las secreciones en cavidad bucal y fosas nasales con la pera de succin, la cual debe colapsarse antes de introducir la cnula en la nariz y/o boca del neonato. Cuando el lquido amnitico es meconial o el nio nace deprimido, pro-ceder a aspirar con sonda de succin conectada al aspirador (Nelaton No. 8 10), previo pinzamiento con los dedos ndices y pulgar e introducir suave-mente en la boca del recin nacido, una vez dentro, soltar el pinzado y aspirar, sin succionar muy vigorosamente, con ligeros movimientos de entrada y salida de la sonda en sentido lineal y no circular para evitar respuesta vagal. La succin no debe durar ms de 10 segundos. Prevenir cuadros hemorrgicos con el empleo de la Vitamina K, un miligramo intramuscular, en pretrmino use 0,5 miligramos (cara lateral del muslo) Realizar examen fsico breve e integral del recin nacido con peso, talla, circunferencia ceflica, torcica y abdominal. Los elementos guas para el examen inicial, son la determinacin de la viabilidad, evidencias de traumatismo obsttrico, problemas en la adaptacin inmediata y defectos y patologas congnitas cuya deteccin precoz beneficia su manejo. Es muy importante

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obtener los mayores datos posibles para informar a los padres sobre la salud de su hijo (a), sin interferir con la normal adaptacin mediante maniobras semiolgicas prolongadas. El mtodo de Capurro es til para establecer la edad gestacional, el mtodo de Ballard para valoracin fsicaneurolgica y el ndice de Silverman - Anderson es utilizado para evaluar el estado respiratorio en recin nacidos con problemas. Proceder a la limpieza corporal del recin nacido con compresas estriles tibias, sin remover el unto sebceo. Practicar ligadura del cordn umbilical con hilo grueso estril o pinza plstica descartable, seccionando el excedente con tijera estril, a 5 centmetros de la piel del beb. Aplicar esquema de inmunizaciones segn las pautas establecidas por el MSDS Referir el neonato a la consulta de recin nacidos a los 7 y 27 das, tratando de hacerla coincidir con la consulta de control postnatal.

Atencin inmediata:
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Garantizar condiciones ptimas para la adaptacin inmediata a la vida extrauterina Prevenir la prdida de calor Vigilancia de la respiracin espontnea Profilaxis y control de infecciones Deteccin de hipotiroidismo errores innatos del metabolismo Deteccin de malformaciones congnitas y lesiones consecutivas al parto Apego precoz y alojamiento conjunto Amamantamiento inmediato Otorgar ciudadana Evaluacin y referencia adecuada

Para garantizar condiciones ptimas para la adaptacin inmediata a la vida extrauterina:

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G G G

Evitar prdida de calor Asegurar permeabilidad de vas respiratorias Evaluar frecuentemente al recin nacido y mantenerlo vigilado Estimular el apego precoz Detectar tempranamente malformaciones externas. Realizar antropometra(peso, talla, circunferencia ceflica, abdominal) Evaluar vitalidad, Fc, FR y temperatura Evitar maniobras bruscas G Permitir el contacto temprano con sus padres Prevenir las prdidas de calor: Colocar con la madre piel a piel Apego precoz En caso necesario colocar en fuente de calor, secar y abrigar con paal tibio seco

Vigilancia de la respiracin espontnea:

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Estimulacin tctil sutil Succin boca nariz Mantener vas areas permeables Evitar agitarlo, palmearlo o aspirarlo bruscamente Evaluar respiracin, frecuencia cardiaca, color (aplicar test de apgar) Evaluar el Apgar del recin nacido al primer minuto, a los 5 minutos y repetir a los 10 minutos. De acuerdo al estado de vitalidad con la que nace el nio se tienen los siguientes puntajes: Entre 7 y 10 puntos: Apgar normal. Entre 4 y 6 puntos: Apgar intermedio (depresin moderada) Entre 0 y 3 puntos: Apgar bajo (depresin severa) Si el recin nacido tiene Apgar normal debe

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colocarse al seno materno para favorecer la vinculacin afectiva madre-hijo, la lactancia materna y el xito del alumbramiento.

Tomada de Ostheimer G.W. Clinic Obstetric Gynecology. 24: 635. 1981. En caso de respiracin comprometida, aplicar protocolo de reanimacin asistida por personal entrenado. Profilaxis y control de Infecciones:
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Asegurar un ambiente limpio Usar vestimenta adecuada Mantener un lavado estricto de las manos, antes y despus de manipular al recin nacido Profilaxis de oftalmia del recin nacido Evaluar constantemente el proceso de atencin inmediata al recin nacido Mantener un registro permanente de Infecciones intrahospitalarias

Deteccin de Hipotiroidismo y errores innatos del metabolismo:

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Tomar muestra de sangre entre los primeros 2 a 5 das de vida Enviar muestras de sangre al laboratorio regional En caso de resultado negativo informar al centro asistencial y a los padres En caso de resultado sospechoso referir al especialista, notificndolo inmediatamente a padres, centro asistencial y al laboratorio.

Prevencin del Retraso Mental producido por Hipotiroidismo Congnito y deteccin precoz de los Errores Congnitos del Metabolismo.
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Toda unidad que atienda partos y recin nacidos debe efectuar el examen de tamiz neonatal entre el nacimiento y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante la determinacin de tirotropina (TSH) y Errores Congnitos del Metabolismo, en sangre extrada

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por puncin del taln o venopuncin colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar dao cerebral que se manifiesta por retraso mental) La muestra puede ser tomada en el transcurso de la primera media hora a travs de sangre del cordn umbilical, lo que debe explicitarse en la hoja del papel filtro que se enva al laboratorio. La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente definido a nivel de la institucin que corresponda o de conformidad con convenios de coordinacin establecidos para el efecto. El resultado debe remitirse a la unidad de salud correspondiente, en un plazo no mayor de dos semanas. El diagnstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se establece por determinacin de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extrada. El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congnito se debe llevar a cabo por administracin de hormona tiroidea a dosis teraputica (10 a 12 microgramos) de L-tiroxina por kilo de peso por da) El control y el tratamiento del paciente debe continuarse y por ningn motivo suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los dos aos. Si se requiere corroborar el diagnstico, a partir de este momento se puede suspender durante 6 a 8 semanas el tratamiento, y realizar nuevos exmenes tiroideos.

Deteccin de malformaciones congnitas y lesiones consecutivas al parto:

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G G G

Detectar tempranamente lesiones consecutivas al parto o por maniobras instrumentales y/o anomalas de actitud o inamovilidad Detectar tempranamente defectos congnitos existentes y/o anomalas cromosmicas Informar al padre y a la madre sobre el diagnstico, evaluacin y pronstico Coordinar la atencin con otros niveles

Amamantamiento inmediato:
G G G G G

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Colocar al recin nacido al pecho, inmediatamente despus del parto (apego precoz) Asegurar el contacto piel a piel de madre y recin nacido (estrecha el vnculo afectivo) Asegurar el alojamiento conjunto madre-nio. Promover la lactancia materna exclusiva En nios con situacin especial, establecer criterios adecuados de alimentacin como lactarios, bancos de leche materna. Evitar la separacin del nio y la madre. Evitar el suministro de soluciones glucosadas y/o frmulas lcteas

Evaluacin y referencia adecuada:

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Realizar un examen fsico integral que determine: gravedad de las patologas, presencia de malformaciones congnitas, valoracin antropomtrica, determinacin de peso segn edad gestacional, mecanismos de adaptacin extrauterina y tipo de riesgo. Referir al recin nacido segn riesgo y/o patologa a los diferentes niveles de atencin segn capacidad resolutiva Asegurar las interconsultas de seguimiento con las diferentes especialidades, segn riesgo y/o patologa Llenar adecuadamente los formularios de registro, para vigilancia epidemiolgica

Otorgar ciudadana:
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Asegurar el llenado correcto de la constancia de nacimiento vivo (ver anexo en pag. 129 y 130) En caso de muerte del recin nacido, asegurar el llenado correcto del certificado de defuncin

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Consulta de Recin Nacidos: Poblacin Objeto: Esta conformado por el total de Recin Nacidos obtenidos. Cobertura: El Programa plantea cubrir el 60% de los recin nacidos. Concentracin:
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Bajo Riesgo: Dos (2) Consultas por recin nacido antes de los 28 das de nacimiento: Primera Consulta: Siete (7) das de nacido. Segunda Consulta: 27 das de nacido. Alto Riesgo: El nmero de Consultas necesarias de acuerdo al riesgo del recin nacido. Rendimiento: Bajo Riesgo: Cuadro (4) recin nacidos por Hora-Mdico de contratacin. En una relacin de uno (1) de primera vez por tres (3) de Control.

Equipo mnimo para reanimacin del recin nacido.

Mesa de reanimacin con fuente de calor. Oxgeno con flujmetro. G Estetoscopio neonatal. G Laringoscopio. Hojas No. 0 al 1. Bolsa de reanimacin (< 750 ml) con manmetro. G Mascaras faciales No. 0 y 1. G Tubos endotraqueales No. 2,5 a 4 ml. G Catteres umbilicales 3,5 y 5 F. G Pera de succin bucal o catter De Lee. G Guiador de metal maleable. G Succin de pared o porttil con manmetro. G Equipo de cateterismo umbilical. G Catter de alimentacin No. 8 con jeringa de 20 ml. G Catteres de succin 5, 8 y 10 F.
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Medicamentos: Bicarbonato de Sodio Solucin Fisiolgica 0,9% Albmina Hiposdica 5% Dextrosa de 5 y 10% Naloxona (Narcan) Heparina. Ringer Lactato. Adrenalina 1/10 mil Gentamicina /terramicina (gotas o ungento) Vitamina K1 (amp) Alcohol Absoluto

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5.6.5. Atencion durante el alumbramiento y post-alumbramiento

Objetivo: Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos del alum bramiento y postalumbramiento. El alumbramiento se produce espontneamente entre los 5 y 20 minutos des pus del parto. Signos de desprendimiento placentario: a. Reaparicin de las contracciones uterinas b. Salida de sangre por genitales c. Descenso del tero despus de haber ascendido al ombligo d. Ausencia de ascenso del cordn al elevar el tero e. No se perciben movimientos al palpar el fondo uterino por el abdomen, mientras se tracciona suavemente el cordn (signo del pescador) La actitud del prestador de servicio debe ser expectante para evitar retencin placentaria, permitiendo que los fenmenos se desarrollen espontneamente.
1. Conducta ante el alumbramiento: Protocolo para el manejo de oxitocico Solamente en la Emergencia Obsttrica catalogada como hemorragia posparto debida a atona uterina.
G G G

No traccionar el cordn mientras no haya signos de desprendimiento. Al constatar el desprendimiento, efectuar una traccin suave y sostenida. Al asomar la placenta por la vulva, sostenerla con una mano por debajo del perin y elevar el tero con la otra desde la snfisis pubiana. Para facilitar el desprendimiento de las membranas puede rotarse la placenta sobre su eje. G Una vez producido el alumbramiento debe constatarse la formacin del globo de seguridad de Pinard, indicador de la retraccin uterina. G Constatar la integridad de la placenta y sus membranas.

2. Control durante el Alumbramiento:

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Tensin arterial y pulso materno. Prdida sangunea por genitales. Color y sequedad de las mucosas. Signos de desprendimiento placentario y formacin del globo de seguridad de Pinard una vez ocurrido el alumbramiento.

3. Control en el Post-alumbramiento inmediato.

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Revisin del canal del parto para detectar y reparar desgarros de cuello o vagina. No realizar revisin manual endouterina en forma rutinaria para prevenir infecciones. Cuando est indicada debe realizarse bajo sedacin o anestesia general, con utilizacin de guantes obsttricos largos y estricta asepsia y antisepsia. Realizar la episiorrafia por Planos en el orden siguiente: plano muscular con catgut a punto separado, mucosa vaginal desde el ngulo con catgut a punto continuo y piel con catgut crmico a puntos separados. Colocar dispositivo intrauterino (DIU) postevento obsttrico, con el consentimiento informado de la usuaria. Finalmente practicar una rigurosa asepsia y antisepsia de la regin vulvo perineal, indicada durante todo el puerperio inmediato y mediato. El periodo del post-alumbramiento inmediato, comprende las dos (2) horas siguientes al parto.

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En este perodo se producen la mayora de las hemorragias postparto por atonas uterinas, retencin de restos placentarios, desgarros cervicales y vaginales. Por ello debe vigilarse: Presin arterial, pulso materno y temperatura por lo menos cada 30 minutos. Globo de seguridad de Pinard. Sangrado genital. Inicio de la Lactancia Materna a libre demanda, a menos que lo impidan las condiciones de la madre o el recin nacido. Completadas las dos (2) primeras horas con toda normalidad pasar a la purpera con su recin nacido a la sala de alojamiento conjunto y llenar la Historia Clnica Perinatal y el Carn Perinatal. Si no se mantiene la retraccin uterina, masajear manualmente el tero, a travs del abdomen, para estimularlo y mantener la observacin estricta por mayor tiempo. En caso de hemorragia, reevaluar la causa: Con atona uterina: administrar 5 uds. de oxitocina y una (1) ampolla de Metil-ergonovina (iv), seguida de 10 uds. de oxitocina disueltas en 500 cc de solucin fisiolgica a razn de 5. ml/ mnin. Si el tero esta contrado y continua el sangrado, revisar el canal blando. Si no los hay o fracasan las maniobras, atender en una Unidad de Alto Riesgo Obsttrico, con reposicin de las prdidas. En caso de muerte fetal referir a la madre y/o su grupo familiar a consulta psicolgica para el manejo teraputico del duelo perinatal.

Protocolo para el manejo de anticonvulsivantes Cuando una gestante convulsiona, tanto la madre como el feto tienen riesgo de morir, por lo tanto debe evitarse esta situacin, mientras es trasladada al sitio de referencia (Pre-eclampsia y eclampsia)

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5.6.6. Control durante el puerperio inmediato y tardo

Comprende la vigilancia en el servicio las primeras 24 horas y contina hasta los 42 das posteriores al parto e incluso se prolonga hasta finalizar la Lactancia Materna, la cual debe prolongarse hasta los 2 aos de vida del nio. Deben cumplirse las siguientes actividades:
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Revisar y completar el llenado de Historia Clnica Perinatal y Carnet peri natal. Vigilancia mnima de dos veces al da por el equipo de salud. Favorecer la deambulacin precoz, dieta completa y vigilar la hidratacin. Control de signos vitales (tensin arterial, pulso, temperatura), cada seis (6) horas. Vigilar sangrado genital, episiorrafia, descartar laceraciones y desgarros. Valorar involucin uterina. Examen fsico integral con nfasis en miembros inferiores y mamas. Valorar vaciado de emuntorios y funcionamiento de esfnteres. Reforzar la orientacin en lactancia Materna. Revisar hilos de DIU en caso de insercin postevento obsttrico. En caso de no haber optado por ningn mtodo, hacer orientacin al respecto y recomendarle los servicios de Planificacin Familiar. Orientar a la madre sobre higiene personal, alimentacin, lactancia materna, signos de alarma, anticoncepcin, prevencin de cncer cervico-ute-rino y mamario, prevencin de ITS-VIH/SIDA, cuidados, control e inscripcin en el Registro Civil del recin nacido, control postnatal, reinicio del trabajo, ejercicios fsicos, inicio de la actividad sexual y continuar tomando sulfato ferroso, cido Flico y polivitamnicos. En madres Rh Negativas con productos Rh Positivos aplicar Globulina inmune anti Rh (ROGHAM), dentro de las primeras 72 horas despus del parto, aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento invasivo capaz de condicionar la Isoinmunizacin por Rh.

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Indicar exmenes de Laboratorio segn criterio del equipo de salud. Referir a la consulta postnatal. Vigilar la aparicin de signos y sntomas de alarma: sangrado vaginal ftido o retencin de restos, fiebre puerperal, desgarros perineales de segundo

o tercer grado, mastitis (absceso, salida de pus por el pezn) involucin uterina. En este caso referir al nivel adecuado oportunamente. Consulta Postnatal. Poblacin Objeto: Est conformado por el total de mujeres en periodo de puerperio, es decir posterior al parto hasta los 42 das. Concentracin: Bajo Riesgo: Dos (2) consultas por mujer purpera hasta los 42 das de ocu rrido el parto. Primera Consulta: A los Siete (7) Das. Segunda Consulta: Entre 27 y 42 das posterior al parto Alto Riesgo: El nmero de Consultas necesarias de acuerdo al riesgo de la mujer purpera. Rendimiento: Cinco (5) purperas por horamdico, en una relacin de cuatro (4) de primera vez por una (1) de control.

Modalidad operativa de la atencion del parto, postparto y del recien nacido segun el enfoque de riesgo 5.6.7. Intervencion en situacion de aborto
El aborto es toda interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin. No viable. La mayora de los abortos espontneos son causados por anomalas cromosmicas en el embrin o el feto, pero puede ser causado tambin por enfermedades en la madre, infecciones o por causas txicas, frmacos, radiacin o exposicin a traumatismos fsicos. El aborto voluntario realizado con tcnicas inadecuadas y deficientes condiciones sanitarias, puede llevar a la madre a graves complicaciones como la hemorragia y sepsis, las cuales constituyen una de las principales causas de muerte materna. Procedimientos para la atencion del aborto:
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Asegurar atencin inmediata a la paciente, brindndole un trato humanizado Confirmar diagnstico de aborto. Prevenir complicaciones. Evaluar por un mdico capacitado quien determinar si requiere revisin instrumental de la cavidad uterina (curetaje) Aplicar tratamiento mdico postaborto. Asesora segn necesidades de la paciente y su pareja Brindar anticoncepcin post-aborto con consentimiento informado de la usuaria. Referir a psicoterapia de apoyo.

El acceso a los servicios de planificacin familiar evita el embarazo no planifi cado, el aborto provocado y la muerte materna. Si quedan restos ovulares puede presentarse hemorragia o infeccin

5.6.8. Pautas para el traslado oportuno de la madre y/o recien nacido

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Tener conocimiento del establecimiento donde se va a referir, para agilizar el traslado al sitio adecuado, si hay posibilidades, informar telefnicamente para la recepcin oportuna y pertinente. Tener presente que toda emergencia obsttrica, requiere atencin por personal capacitado. Si

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requiere su remisin inmediata, estabilice previamente las condiciones de la madre y/o el recin nacido. Registre todas las actividades realizadas por el equipo de salud en torno a la atencin de la embarazada en la hoja de referencia para orientar al equipo receptor en el diagnstico y conducta a seguir cuando la paciente llegue a la institucin. Prepare el equipo indispensable para el traslado segn el estado de la madre y/o el recin nacido, teniendo en cuenta el transporte, la accesibilidad geogrfica al sitio de referencia, las necesidades de atencin especifica y el apoyo de su grupo familiar o la comunidad.

5.7. INDICADORES DE EVALUACIN

Porcentaje de consultas de Alto Riesgo Preconcepcional. G Rendimiento hora- mdico Consulta Prenatal. G Porcentaje de captacin precoz de embarazada. G Nmero de embarazadas sucesivas en control prenatal G Nmero de embarazadas con hemoglobina inferior a 11 gr. G Nmero de embarazadas con suministro de hierro, calcio, cido flico G Nmero de embarazadas con VDRL reactivo en el primer trimestre. G Nmero de embarazadas con HIV-Sida realizado G Nmero de embarazadas con suministro de toxoide tetnico G Nmero de partos Institucionales. G Nmero de partos atendidos en Hospitales. G Porcentaje de cesreas. G Nmero de partos intervenidos con frceps. G Nmero de consultas totales postnatales. G Rendimiento de la hora- mdico/Consulta Postnatal. Nmero de Postnatales a quien se aplico algn mtodo anticonceptivo post-parto o post-aborto por tipo de mtodo. Tasa de Mortalidad Materna. Tasa de Mortalidad Perinatal. Porcentaje de bajo peso al nacer. Nmero de embarazadas referidas a atencin odontolgica Nmero de embarazadas o parejas referidas atencin psico-social Nmero de embarazadas referidas a atencin nutricional Nmero de embarazas referidas a programas de educacin prenatal o eduacin en SSR
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5.8.ALGORITMOS PARA EL MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS

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5.9. INSTRUMENTOS TCNICO-ADMINISTRATIVOS PARA LA ATENCIN PERINATAL

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VI. LACTANCIA MATERNA

La lactancia materna es el medio que proporciona al nio no slo las sustancias nutritivas que necesita para su crecimiento y desarrollo sino tambin proteccin contra enfermedades, seguridad emocional y amor. As mismo ofrece beneficios sobre la salud de la madre y ayuda a establecer un vinculo especial entre ella y su hijo. Es considerada como una estrategia mundial de supervivencia infantil, de seguridad alimentaria, de calidad de vida y derecho humano. El fomento de la lactancia materna es una de las herramientas ms tiles y de ms bajo costo que se puede utilizar para
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contribuir a la salud y bienestar de las madres y al crecimiento y desarrollo de nias y nios. En este sentido, todos los servicios de salud, deben contar con personal capacitado y con adecuadas condiciones para llevar a cabo esta tarea.

6.1. OBJETIVO GENERAL

Realizar acciones que tengan como propsito proteger y apoyar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y alimentacin complementaria oportuna, adecuada, inocua y debidamente administrada hasta los dos aos de edad.

6.2. DISPOSICIONES GENERALES

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G G

A todas las madres se les entrega el recin nacido en los primeros 30 minutos despus del parto, para hacer contacto piel a piel y estimular el amamantamiento En caso de cesrea en la primera media hora, en que la madre pueda comunicarse con el recin nacido, se le entrega para hacer contacto piel a piel y/o iniciar la lactancia materna. No dar al recin nacido ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, salvo que haya indicacin mdica. Facilitar el alojamiento conjunto a la madre con su hijo las 24 horas del da, salvo indicacin mdica. Todas las embarazadas deben recibir orientacin en el autocuidado de sus mamas, para sensibilizarlas en el proceso de lactancia. En caso de tener que interrumpir o postergar el amamantamiento temporal-mente, se debe ayudar a la madre a establecer o mantener la extraccin manual o mecnica, como preparacin al momento de reestablecer la lactancia materna En aquellos casos de madres HIV positivas, en el posparto no se recomienda la lactancia materna, por incrementarse el riesgo de transmisin.

6.3. LACTANCIA MATERNA, DROGAS Y OTRAS SUSTANCIAS.

Existen factores a tener en cuenta cuando se administran drogas o sustancias durante la lactancia materna, como son:

G G

La droga misma y sus caractersticas: vas de absorcin, tamao, unin a protenas, Ph, ionizacin, solubilidad, vas de excrecin, entre otras. Si se hace necesario administrar alguna droga, se debe buscar la que menos efecto tenga de ese grupo (antibiticos, analgsicos, antihipertensivos, entre otros.) Si es la nica droga y sus efectos dependen de la concentracin, se debe amamantar una hora antes de su administracin. Si es absolutamente necesario y no existen las posibilidades anteriores, se debe hacer extraccin manual y conservar suficiente cantidad de leche para el tiempo que dure el tratamiento que es generalmente corto y suministrar la leche con vaso o cuchara. Evitar al mximo droga de accin prolongada, por el peligro de acumulacin en el lactante, debe sustituirse por la de accin corta y vigilar al recin nacido de los posibles efectos de su utilizacin. No amamantar si se estn recibiendo drogas antineoplsicas. Si se suministran sustancias radiactivas para exmenes de diagnstico, se debe preguntar cunto dura su accin, para realizar extraccin manual, almacenar y suministrar la leche durante ese tiempo y reiniciar el amamantamiento una vez haya pasado su efecto.

6.4 LACTANCIA MATERNA, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES.

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6.5. PROBLEMAS TEMPRANOS DE LA MADRE

6.6. PROBLEMAS TARDOS DE LA MADRE Y EL NIO/A

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6.7. SESORIA:
Durante el perodo Prenatal est indicado:
Conversar experiencias previas de la madre en relacin con la Lactancia Materna; si hubo problemas, se debe explicar las posibles causas de stos y cmo prevenirlos. G Asegrese de que las madres entiendan los beneficios de la Lactancia Materna desde el punto de vista nutricional, inmunoprotector y psicoafectivo. Preparar a la madre psicolgicamente para la Lactancia Materna hacin dole sentir seguridad en su capacidad para amamantar bien a sus hijos. Discutir los cuidados personales en cuanto a modo de vida, ejercicios, dieta adecuada. Examinar las mamas y pezones para descartar futuros problemas para el amamantamiento e informarle sobre cmo prevenirlos. Si el pezn es: Corto: No presenta problemas para la lactancia. Muy largo: La madre debe colocar la areola al mismo tiempo que el pezn dentro de la boca del nio. Si hay dificultad de deglucin, extraer manual- mente un poco de la leche antes de amamantar. Plano : El nio al amamantarse formar una tetilla adecuada. Invertido: ejercicio de Hoffman despus que el nio nazca. Sealarle que la produccin de leche se inicia en la ltima semana del embarazo con la aparicin de calostro a las 24 horas y de leche a las 48 horas. Al bajar la leche es posible que las mamas se hinchen y se pongan duras por unos das. La succin frecuente ayuda a que la leche baje y aumenta la produccin.
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Se debe amamantar al nio cada vez que l quiera. Sin horario. Se amamanta cada vez que quiera. Dejar que vace una mama antes de ofrecerle la otra. El beb en lactancia materna exclusiva no necesita otro alimento ni siquiera agua. Se debe evitar el uso de biberones ya que stos propician la confusin, disminucin de mamadas e infecciones. El amamantamiento inmediato estimula la contractilidad uterina, disminu yendo el riesgo de hemorragias e infecciones puerperales. Informar que hay factores que obstaculizan el reflejo de eyeccin como son el stress, el dolor, las preocupaciones, la violencia familar, etc. Inmediatamente despus del parto en Sala de Maternidad: Iniciar la Lactancia Materna en la primera media hora de nacido. Ayudar a la madre a empezar el proceso de amamantamiento. Posicin correcta para amamantar: El cuerpo del nio pegado al de la madre. Boca y mandbulas pegadas al pecho. Boca completamente abierta y labios evertidos. La mayor parte de la areola (o toda) dentro de la boca del beb. Chupadas grandes y espaciosas. La madre no siente dolor en los pezones. Reforzar los consejos dados en Consultas Prenatales. Vigilar que se estn utilizando las tcnicas correctas de posicin y agarre, durante el amamantamiento. Garantizar alojamiento conjunto.

Orientacin de la madre al egreso del establecimiento:

G G

Reforzar todos los consejos dados anteriormente. Poner en contacto a las madres, con su correspondiente grupo de apoyo. G Referirla a la consulta post-natal y del nio/a, mantener el seguimiento utilizando la ficha materno infantil. G Orientar sobre problemas que pueden presentarse los primeros das de la Lactancia.

Orientacin en Consulta de Control Postnatal y clnica de lactancia materna.

G G G

Reforzar consejos de la Lactancia Materna y beneficios de la misma Informar y/o solucionar los problemas que pueden presentarse durante las dos (2) primeras semanas. Instruir a la madre cmo realizar la extraccin manual de leche y su conservacin.

Orientacin para el Regreso al Trabajo.

G

Reforzar consejos sobre beneficios de la Lactancia Materna y hacer nfasis en la produccin, extraccin y conservacin de la leche materna. Extraer manualmente la leche antes de salir al trabajo, guardar en nevera y entrenar a la cuidadora, para que lo de con taza y/o cucharilla. Extraerse la leche en el trabajo para evitar el goteo, y evitar que disminuya la produccin.

6.8. INDICADORES DE RENDIMIENTO:

-Nmero de recin nacidos con apego precoz -Numero de mujeres amamantando a hijo/hija hasta 6 meses del postparto (MELA) -Nmero de mujeres amamantando a hijo/hija hasta 2 aos del postparto (alimentacin complementaria) -Proporcin de hospitales donde se proteje la lactancia materna

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VII. ATENCION GINECOLOGICA

7.1. OBJETIVO GENERAL
El objetivo de este manual de procedimientos en relacin a la Atencin Ginecolgica es unificar un conjunto de acciones de salud dirigidas a la mujer no gestante, orientadas hacia la proteccin integral de su salud en las diferentes etapas de su vida y no slo de su aparato genital, rganos y sistemas relacionados.

7.2. POBLACION OBJETO

Toda la poblacin femenina indistintamente de la edad:
G G G G

Infantil: hasta los 12 aos. Adolescente: de 10 a 19 aos. Mujer adulta: 19 a 49 aos. Menopusica: 50 aos y ms.

7.3. COBERTURA
Durante el primer ao se atender el 20 % de la poblacin femenina indistintamente de la edad, incrementndose el 10 % anual a partir de los aos siguientes hasta alcanzar la cobertura total.

7.4. DISPOSICIONES GENERALES

G

Los servicios de Atencin Ginecolgica deben ofrecer informacin, orientacin, asesora, atencin integral, prevencin y deteccin de cualquier patologa ginecolgica, disfuncin sexual, de rganos y sistemas relacionados, infecciones de transmisin sexual y VIH/SIDA, cncer crvico-uterino-de ovario y mamas, tratamiento y referencias oportunas segn el caso y el nivel de atencin, para contribuir a disminuir la morbimortalidad de la mujer por esas causas. Los servicios de Atencin Ginecolgica deben ofrecerse a toda mujer desde su nacimiento

7.5. APLICACION DE TECNOLOGIAS

Concentracin.
G G

Bajo riesgo: La mujer debe recibir un control ginecolgico al ao. Alto Riesgo: El nmero de consultas necesarias de acuerdo al riesgo.

Rendimiento Nmero de Consultas Ginecolgicas por Paciente / ao.

G G

Poblacin de Bajo Riesgo: Una (1) Consulta por paciente / ao. Poblacin de Alto Riesgo: Cuatro (4) Consultas por paciente / ao.

7.6 FACTORES DE RIESGO

En relacin con el rea ginecolgica el riesgo est determinado por las condiciones bio-psico-sociales de la mujer a los diferentes factores que condicionan la probabilidad de padecer un dao. De acuerdo a estos factores determinantes

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existen dos grupos:

Bajo Riesgo Ginecolgico.

Mujeres asintomticas, en buenas condiciones fsicas y mentales sin antecedentes familiares ni de patologa ginecolgica obsttrica conocida, su motivo de consulta es para deteccin de enfermedad, disfuncin sexual, embarazo, orientacin o planificacin familiar.

Alto Riesgo Ginecolgico.

G G G G G

Bajo nivel socioeconmico y educativo. Mujeres sintomticas de cualquier edad. Mujeres con antecedentes familiares y/o personales de patologa ginecolgica u obsttrica. Mujeres vctimas de maltrato y abuso sexual. Factores epidemiolgicos que condicionan la mayor posibilidad de una patologa tumoral o infecciosa. Presencia de infecciones de transmisin sexual, VIH/SIDA

Las pacientes ginecolgicas de alto riesgo deben ser asistidas en el II o III Nivel segn la patologa y en las unidades ginecolgicas especializadas existentes:
G G G G G G G

Oncologa ginecolgica Ginecologa Infanto-Juvenil. Infertilidad. Climaterio y postmenopausia Servicio de Imagenologa: Radiologa, Ecografa, Mamografa, Densimetra sea. Endocrinologa. Otros.

7.7. ACTIVIDADES A REALIZAR.

Primera consulta.
Preclnica. Registro de datos en la Historia Clnica. Control de signos vitales.

Examen fsico integral, con nfasis en:

G G G G

G G G G G G G G

Examen odontolgico. Examen Tiroideo. Examen de mamas, axilas, regin supra e infraclavicular, explicando la tcnica de auto examen. Examen ginecolgico con toma de citologa cervico-vaginal de acuerdo a la Norma del Programa Nacional de Oncologa del MSDS. Prueba de Elisa para VIH Clasificacin segn enfoque de riesgo. Diagnstico (provisional o definitivo) Formulacin de exmenes complementarios (Laboratorio y Ecosonograma de acuerdo al caso) Referencias necesarias. Asignacin de cita control. Actividades de Educacin para la Salud. Visita domiciliaria, segn el caso.

Consulta sucesiva.

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G G G G

Preclnica. Control de signos vitales. Evaluacin fsica integral y orientada de acuerdo a alguna patologa encontrada o sintomatologa expresada por la solicitante. Evaluacin del tratamiento indicado. Asignacin de cita control. Actividades de educacin para la salud. Visita domiciliaria segn el caso.

Actividades de informacin, educacin y comunicacin para la atencin gineclogica

Esta actividad est orientada a prestar informacin, educacin, comunicacin y formacin a la mujer no gestante, cualquiera sea su edad. La promocin y difusin de los Servicios de Atencin Ginecolgica se deben efectuar a travs de acciones de comunicacin en medios masivos, participacin social y comunitaria, tcnicas grupales, entrevistas personales y visitas domiciliarias para dar a conocer la importancia de los servicios de atencin ginecolgica para la salud de la mujer. Debe impartirse tanto en mujeres como en hombres a nivel grupal e individual y debe comprender los siguientes aspectos:
G G

G G G G

G G

Sexualidad y Reproduccin humana desde los puntos de vista biolgico, psicolgico y social. Factores de riesgo reproductivo con nfasis en asesora preconcepcional, con el fin de que los individuos lleguen al autoreconocimiento de sus factores de riesgo. ITS-VIH/SIDA y sus medidas preventivas, deteccin y tratamiento. Cncer crvico-uterino, ovario y mama, sus medidas preventivas, deteccin y tratamiento oportuno. Informacin sobre mtodos anticonceptivos de manera general para mujeres y hombres. Autocuidado personal y familiar con nfasis en aquellos capaces de pro-mover estilos de vida saludable. Informacin y orientacin sobre esterilidad e infertilidad. Informacin sobre lo que el usuario debe esperar de los prestadores de servicios de atencin ginecolgica.

7.8. ASESORIA:
G

La asesora en atencin ginecolgica debe incluir un proceso de comunicacin personal, entre los prestadores de servicio y la usuaria y/o su acompaante o familiar, mediante el cual se ofrezca informacin amplia sobre Salud Sexual y Reproductiva que permita promover estilos de vida saludable tanto personal como familiar y disminuir la mortalidad y morbilidad por causas ginecolgicas, cncer o ITS-VIH/SIDA. La asesora debe dar particular atencin a las adolescentes, las mujeres con vida sexual activa y mujeres en el periodo perimenopusico. La asesora debe ser impartida por cualquier miembro del Equipo de Salud que haya recibido capacitacin especial: mdico, enfermera/o, psicloga/o, trabajador/a social, promotores de salud, agentes comunitarios. El asesor/a debe establecer un dilogo con la usuaria y/o su acompaante o familiar si la demandante lo desea, hacer preguntas claves, conocer y estar actualizando/a sobre sexualidad y reproduccin humana. La asesora establece comunicacin sobre cuestiones de ndole personal y es importante que se preserve el carcter privado y confidencial de manera que la usuaria se exprese con absoluta confianza y libertad. El trato del asesor/a debe ser de respeto hacia la usuaria, mostrando inters, procurando un ambiente de confianza y tomar en cuenta los mitos y tabes sobre las enfermedades ginecolgicas y hacer aclaraciones pertinentes con DELICADEZA, SENSIBILIDAD Y HUMANIDAD.

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El asesor/a debe reconocer signos de cualquier problema emocional u orgnico de importancia en la usuaria o su grupo familiar y hacer la referencia en caso necesario. La asesora debe realizarse en la visita que la usuaria haga al Servicio de Atencin Ginecolgica, en la Consulta Externa u Hospitalizacin, en Centros de Atencin Comunitaria o en las visitas domiciliarias.

7.9. INDICADORES DE EVALUACION

G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G

Porcentaje Mujeres atendidas en Servicios de Salud Reproductiva Porcentaje de Consultas de Alto Riesgo Ginecolgico. Nmero de consultas por mujer al ao. Porcentaje de consultas de control. Nmero de citologas realizadas e informadas. Porcentaje de citologas alteradas. Porcentaje de citologas informadas como inadecuadas. Porcentaje de Mujeres con informacin sobre auto-examen de mamas. Porcentaje de Mujeres con VDRL y VIH practicados e informados. Porcentaje de VDRL y VIH positivos y negativos. Morbilidad por patologas ginecolgicas o mamarias. Tasa de Mortalidad por Cncer Crvico Uterino. Tasa de Mortalidad por Cncer ginecolgico (excepto crvico uterino) Tasa de Mortalidad por Cncer mamario. Tasa de Mortalidad Materna en Mujeres por ITS/VIH/SIDA. Tasa de infertilidad en mujeres y hombres No. de personal de salud capacitado. No. de actividades educativas realizadas. No. de personas referidas a atencin psicolgica y social No. de personas referidas a programas y proyectos de educacin en SSR

VIII. ATENCION DE LA MUJER EN LA MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

8.1. OBJETIVO GENERAL
Este componente est orientado a garantizar una atencin integral a la mujer en la etapa peri y post-menopausia e indirectamente a su pareja a travs de un conjunto de acciones dirigidas a mejorar su calidad de vida al disminuir en gran medida los problemas que puedan potencialmente impactar la morbilidad de no ser atendidas durante la primera dcada, stos incluyen entre otras las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis.

8.2. COBERTURA
Durante el primer ao se atender el 30% de la poblacin femenina en etapa peri y post-menopusica. A partir de los aos siguientes se establece un incremento del 10% hasta alcanzar la Cobertura total.

8.3. CONCENTRACION
G G

Cinco (5) consultas por mujer al ao durante el primer ao. Dos (2) consultas por mujer al ao a partir del primer ao.

8.4. RENDIMIENTO
G

Tres (3) consultas por Hora-Mdico de contratacin. La relacin debe ser una (1) de primera por dos (2) controles.

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Factores de riesgos que deben prevenirse y/o manejarse para que no afecten la salud de la mujer climaterica:
G G G

G G G G

Hiperplasia y cncer de endometrio. Alteraciones cardiovasculares. Trastornos metablicos: osteoporosis, menopausia no tratada, elevada ingesta de alcohol, tabaquismo, inactividad fsica, dieta pobre en calcio y/o excesiva en protenas, fosfatos y sodio, modificaciones en el peso corporal. Atrofia genitourinaria. Trastornos neurovegetativos: modificaciones del humor, trastornos en el comportamiento. Alteracin en el rea psicoafectiva. Disfuncin sexual.

8.5. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA PRIMERA CONSULTA

G G

G G

G G G

G G G

G G

Preclnica Interrogatorio mdico, con nfasis en el estado anmico, nutricin, autoestima, violencia o maltrato familiar, funcin sexual. Investigar antecedentes Familiares: Cncer de mama, Osteoporosis. Investigar antecedentes Personales: H Cncer de mama H Factores nutricionales H Cncer de endometrio H Hbitos: tabaco, caf, alcohol H Enfermedad heptica crnica H Actividad fsica. H Enfermedades hipofisarias H Litiasis renal H Enfermedades endocrinolgicas: Hipotiroidismo, Diabetes, Enfermedad y Sndrome de Cushing. H Ingestin medicamentosa: Hormonas esteroideas, Anticonvulsivantes, Anticoagulantes, Anticidos derivados del aluminio, Uso de quimioterapia, Hormonas tiroideas. H Sndrome diarreico crnico o de mala absorcin intestinal Registro de datos en la Historia Clnica. Examen fsico integral, con nfasis en mamas y el rea ginecolgica. Examen ginecolgico: H Toma de citologa y colposcopia. H Biopsia endometrial (de estar indicado) Clasificacin segn enfoque de riesgo. Diagnstico (provisional o definitivo) Formulacin de exmenes complementarios: H Hemograma H Perfil renal H Calcio / Creatinina urinario H Perfil heptico H Perfil Lipdico H Anlisis de orina Perfil Hormonal: FSH (en la perimenopausica), 7 B-Estradiol Realizacin de Densitometra sea: Indicaciones: H Mujeres que no necesitan tratamiento hormonal sustitutivo a no ser que tuviesen riesgo elevado de osteoporosis H Mujeres con antecedentes de fracturas no justificadas o con radio loga susceptible de osteoporosis H Mujeres con anomalas radiolgicas vertebrales u osteopnia H Mujeres con menopausia precoz

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Mujeres con varios factores de riesgo: H Historia familiar de osteoporosis H Baja ingesta de calcio H Frmacos: glucocorticoides H Hipertiroidismo. H Tabaquismo H Elevada ingesta de alcohol H Ingesta de hormona tiroidea Realizacin de Mamografa: Toda mujer en etapa perimenopausica y post-menopusica debe someterse a una mamografa inicial, excepto cuando tenga mamas con prtesis.
H

Se recomienda el siguiente esquema de Screening mamario:

G G

G G G G G G

G G

Una mamografa basal a los 35 aos Una mamografa anual despus de los 50 aos. Indicaciones para la realizacin de la Ecografa Mamaria: Masa palpable y visible con mamografa Mamas muy densas, de difcil visualizacin por mamografa Masa palpable que no se visualiza en la mamografa. Mujeres jvenes con mastalgia. Mamas con prtesis Ultrasonografa (si esta indicada) Educacin a la mujer sobre el climaterio, la terapia hormonal, el auto-exa-men de mama, prevencin del cncer ginecolgico, autoestima, prevencin de infecciones de transmisin sexual y VIH/SIDA, higiene personal, nutricin. Inicio de la terapia de reemplazo hormonal y calcio. Aadir de ser necesario, terapia adicional para osteoporosis.

8.6. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LOS CONTROLES SUCESIVOS:

Segunda consulta, al mes de la consulta inicial:
G G G G G G

Revisin de sntomas, aceptabilidad, cumplimiento y resultados del tratamiento. Ultrasonografa (si esta indicada) Biopsia de endometrio segn el resultado de la ultrasonografa. Ajustar dosis de estrgeno y progestgeno. Aadir tratamiento adicional para la osteoporosis si esta indicado. Educacin a la paciente.

Tercera consulta, a los tres (3) meses de la consulta inicial:

G G G

G G G G

Revisin de sntomas, aceptabilidad, cumplimiento y resultados del tratamiento. Examen fsico general y de las mamas. Laboratorio (si esta indicado): colesterol, triglicridos, glicemia, creatinina, calcio fsforo srico y urinario, ndice calcio / creatinina. Ultrasonografa (si est indicada) Biopsia de endometrio segn resultado de ecosonografa. Ajustar dosis de estrgeno y progestgeno. Educacin a la usuaria.

Cuarta consulta, a los seis meses de la consulta inicial:

G G

Revisin de sntomas, aceptabilidad, cumplimiento y resultados del tratamiento. Examen fsico general y de las mamas.

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Indice de maduracin celular. Educacin a la usuaria.

Quinta consulta, a los doce meses de la consulta inicial:

G G G G G G G G G G

Revisin de sntomas, aceptabilidad, cumplimiento y resultados. Examen fsico general y de mamas. Examen ginecolgico, citologa para Papanicolaou y colposcopia. Indice de maduracin celular. Laboratorio. Mamografa. Densimetra sea (si esta indicada) Ultrasonido (si esta indicada). Biopsia de endometrio segn resultado de ultrasonografa. Educacin de la paciente.

Visitas semestrales de control:

G G G G G G G G

Revisin, aceptabilidad, cumplimiento y resultados del tratamiento. Examen fsico general y de las mamas. Examen ginecolgico, citologa para Papanicolaou, colposcopia. Laboratorio anual. Mamografa anual. Densimetra sea anual (si esta indicada) Ultrasonografa (si esta indicada). Biopsia de endometrio segn resultado de la ultrasonografa.

8.7. TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO

Disposiciones Generales:
Las mujeres candidatas a recibir THS deben ser cuidadosamente estudiadas. Esto incluye consideracin de factores de riesgo, examen ginecolgico y cardiovascular, mamografa de alta resolucin y pruebas de laboratorio pertinentes. Por estas consideraciones, la THS no debe ser automedicada. G El mdico encargado del cuidado de la salud de la mujer posmenopusica, debe estar en conocimiento de los riesgos y beneficios de la THS, los cuales debe discutir con su paciente. Todas las evidencias disponibles deben ser incluidas en la toma de decisin que se basar en las necesidades individuales de cada paciente. La THS debe ser individualizada, a la dosis recomendada, con el correcto y peridico control, La THS no debe ser indicada como tratamiento o prevencin, primaria o secundaria, de la enfermedad cardiovascular. G Cuando la THS se indique para el tratamiento de los sntomas (sintomatologa vasomotora, atrofia vaginal, disminucin de la libido) y para mejorar la calidad de vida de la mujer posmenopusica debe ser a corto plazo. G Quienes ya estn recibiendo la THS no deben suspender el tratamiento sin antes consultar con su mdico, quien reevaluar la indicacin.
G

G G

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:
G G G G G

Estrgenos orales (conjugados) Estrgenos Transdrmicos (17 B- estradiol) Progesterona. Complemento de calcio (1000- 1500 mg diarios) y dieta rica en calcio. Actividad fsica (caminatas de 45 minutos - 1 hora diaria)

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Educacin para la salud y psicoterapia de apoyo.

INDICACIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL:

G G G G G

En menopausia precoz espontnea o quirrgica. Usuarias sintomticas (sntomas vasomotores, atrofia de la piel y mucosas) En riesgo de padecer osteoporosis o en caso de osteoporosis ya establecida. En hipertensin o hipercolesterolemia a raz de la menopausia. En las usuarias que bien informadas deseen Terapia de Reemplazo Hormonal.

Criterios de exclusin para la terapia de reemplazo hormonal:

Formas de administracion: Todas las vas de administracin son eficaces, siempre y cuando se consigan niveles plasmticos ptimos. Va Oral:

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Va Transdrmica: Parches. Caractersticas:

G

G G

G G G G G

Sistema de liberacin basado en un micro-reservorio de Estradiol en un vehculo que permite su absorcin gradual por la piel al ser aplicado. La membrana externa es oclusiva e impermeable, la membrana interna es hipoalrgica, polidrica y adhesiva estando en contacto con la piel y permite liberacin del estradiol. La tasa de liberacin es de 3 - 4 das por lo que debe sustituirse el Parche 2 veces por semana. El lugar de colocacin ser distinto para cada ocasin a elegir entre diferentes sitios del abdomen o la nalga, con la piel seca y limpia. Las pautas teraputicas deben ser iguales a la va oral, pueden aplicarse de la siguiente forma: Forma Continua: 2 Parches Semanal. Forma Cclica: 2 Parches / semana por 3 semanas y descansar a la cuarta semana. Son costosos Se despegan con facilidad

NOTA: Debe administrarse un progestgeno de forma continua o cclica durante 10 - 12 das de la administracin de estrgeno en las pacientes con tero. Gel: Caractersticas:
G

Es otra forma comn de administracin percutnea que consiste en la aplicacin con una esptula de 5 cm de longitud, la cual trae una medida dosificadora y la cual se extiende en la piel del abdomen, cara externa de los brazos o muslos. La aplicacin se har preferentemente despus del aseo. Se deja secar en un perodo de 2 3 minutos y su absorcin se inicia rpidamente. Aconsejar no masajear, ni frotar. La dosis es de 2,5 grs. del gel, equivale a 1,5 mg de estradiol/da. Puede ser aplicada una vez al da o de manera ms fisiolgica dos veces al da.

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Va Transvaginal:
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Ovulos - Cremas vaginales Indicaciones: G Solamente en molestias resultantes de la atrofia del tracto genito-urinario, en condiciones de deficiencia estrognica. G En ningn caso es una va para reemplazar a los estrgenos de accin sistmica por lo irregular de su absorcin

Posologa: Colocacin de un vulo diario durante 2 - 3 semanas seguidos de la dosis de mantenimiento de 1 vulo 2 veces por semana.

Efectos secundarios de los estrogenos: (es ms frecuente por los progestagenos)

G G G G G

Nuseas Cefaleas. Edema o Hinchazn Tensin mamaria intensa Sangrado irregular

Progesteronas disponibles y sus derivados.

Indicaciones: Coadyuvante de la Terapia de Reemplazo en las mujeres peri y post-menopu-sicas para minimizar los riesgos de hiperplasia endometrial y carcinoma de endometrio. Efectos secundarios: Sndrome pre-menstrual, hinchazn abdominal, cefaleas, sangrado o manchas interrumpidas, hipertensin arterial, vrtigo, sensibilidad mamaria, nuseas, hiperlipidemia

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Contraindicaciones: Hiperlipidemia, Cardiopata isqumica, Enfermedad heptica, Sangrado vaginal no diagnosticado, Hipertensin Arterial.

Otros tratamientos no hormonales.

Tibolona Caractersticas:
G G

Esteroide relacionado estructuralmente con progestgeno noretinodrel y noretisterona. Tiene acciones combinadas estrognicas dbiles y progestacionales y dbil efecto andrognico.

Presentacin: Comprimidos de 2,5 mg Posologa: 1 comprimido al da. Contraindicaciones: Trastornos cardiovasculares, hemorragia vaginal no diagnosticada, trastornos hepticos severos, tumores hormono-dependiente, hiperlipidemia. Efectos adversos: Vrtigos, trastornos gastrointestinales, jaqueca, cambio de peso corporal, hiperandrogenismo, aumento del crecimiento capilar facial, sangrado irregular, acn facial Via de eleccin segun sintomatologa de la paciente:

Pautas terapeuticas: El tratamiento hormonal sustitutivo tiene cinco modalidades teraputicas: Estrgenos sin oposicin:
G

Solamente para ser administrado en aquellas pacientes sin tero.

Progestgenos solos:
G

Indicado solamente en pacientes en las cuales est contraindicada la terapia estrognica, que tengan sangrado irregular. Pacientes que rechacen en un principio la terapia estrognica.

Terapia cclica combinada: ESTROGENO 1-21 das LIBRE 22-30 das

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PROGESTAGENO 11-21 das Forma de Administracin: Se administra de 21 - 28 das de estrgeno oral y luego la asociacin de un progestgeno los ltimos 11 - 14 das de iniciado el tratamiento con el estrgeno. Objetivos de la Terapia:
G G

Conseguir sangrado regular y de normal cantidad. Se conoce el estado endometrial.

Precauciones a informar a la paciente: Informar sobre la posibilidad de reaparicin en la semana de descanso de la sintomatologa climatrica as como del sndrome pre-menstrual y jaquecas migraosas. Terapia de estrgenos continuos y progestgenos cclicos: ESTROGENO 1-30 das PROGESTAGENO 1-12 das MENSTRUACION Objetivos de la Terapia:
G G G

Conseguir sangrados regulares. Se conoce el estado endometrial. Eliminacin de posibles glndulas hiperplsicas.

NOTA: La ventaja de evitar la semana de descanso estrognica es impedir la reaparicin del sndrome climatrico y premenstrual. TERAPIA CONTINA DE ESTRGENO Y PROGESTERONA. ESTROGENO 1-30 das PROGESTAGENO 1-30 das Objetivos de la Terapia:
G G G G

Conseguir atrofia endometrial (96%) Precauciones a informar a la paciente: Presencia de ligeros manchados en el primer mes (40%) Presencia de ligeros manchados en los 3 - 4 meses (10%)

Eleccin de la Terapia: Es importante tener presente:

G

G G

Individualizar la terapia de cada paciente tomando en cuenta el frmaco a utilizar, va de administracin, dosis, intervalo y tiempo de tratamiento. Depende del deseo o no de tener menstruaciones. En caso de desear menstruaciones normales escoger la terapia cclica combinada.

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NOTA: En pacientes sin tero no tiene ninguna indicacin el uso de progestgenos.

8.8. INDICADORES DE RENDIMIENTO:

G G G G G G G

G G G G

Nmero de mujeres climatricas o menopausicas atendidas Numero de mujeres climatricas o menopausicas con estudios citolgicos realizados y reportados Nmero de mujeres climatricas y menopausicas con perfil lipidico anormal Nmero de mujeres climatricas o menopausicas con densimetra sea realizadas y reportadas Nmero de mujeres climatricas y menopausicas con mamografas realizadas y reportadas Nmero de mujeres climatricas y menopausicas que recibieron terapia hormonal de reemplazo Nmero de mujeres climatricas y menopausicas con mejora en la sintomatologa (sntomas vasomotores, resequedad vaginal /piel, inestabilidad emocional, dolores ostio-musculares) Nmero de mujeres con Dx de osteoporosis Nmero de mujeres climatricas y menopausicas tratadas por osteoporosis Numero de mujeres climatricas y menopausicas referidas a atencin psicolgica y social Numero de mujeres climatricas y menopausicas referidas a programas y proyectos educativos de SSR

IX. ATENCION AL HOMBRE EN LA VIDA ADULTA Y ADULTO MAYOR

9.1. OBJETIVO GENERAL
Unificar un conjunto de acciones de salud al hombre adulto y/o anciano, orientado fundamentalmente hacia la proteccin integral de su salud no solamente en la esfera urogenital sino de otros espacios relacionados tales como metablicos, cardiovasculares, psicolgicos y sexolgicos.

9.2. POBLACION OBJETO

Toda poblacin masculina mayor de 20 aos

9.3. COBERTURA
Cobertura mxima en relacin con la disponibilidad de los recursos y las posibilidades de personal e infraestructura.

9.4. CONCENTRACION
Dos (2) consultas por hombre durante el primer ao Una (1) consulta al ao despus del primer ao

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9.5. RENDIMIENTO
Dos consultas por hora mdico.

9.6 FACTORES DE RIESGO

BAJO RIESGO: asintomtico menores de 50 aos ALTO RIESGO: Mayores de 50 aos

G G

Bajo nivel socioeconmico y educativo G Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares Antecedentes familiares o personales de enfermedades metablicas como diabetes Mellitus, hipertensin arterial, dislipidemia, enfermedades pulmonares Sobrepeso, alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo Frecuencia de enfermedades de transmisin sexual
G

Factores de riesgo que deben prevenirse y/o manejarse para no afectar la salud del hombre mayor de 40 aos. Factores de riesgo para disfuncin sexual
G G G G

Tabaquismo, alcoholismo, drogas, sedentarismo Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Dislipidemia

Factores de riesgo para hiperplasia y cncer de prostata

En la actualidad no contamos con mtodos para la prevencin de hiperplasia prosttica, la cual afecta aproximadamente al 80% de la poblacin masculina mayor de 50 aos. Tampoco se cuenta con mtodos para prevenir el carcinoma de prstata que afecta a la poblacin mayor de 40 aos. Solamente se cuenta con mtodos para el diagnstico precoz del cncer de prstata en particular el antgeno prosttico especfico y el tacto rectal. Se debe promover acciones integrales de promocin y educacin para la salud en los servicios sanitarios y en la articulacin con las redes para promover la asistencia de la poblacin masculina a la atencin preventiva de estos aspectos.

9.7. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA PRIMERA CONSULTA

G

G G

Interrogatorio Hacer nfasis en sntomas urogenitales como disminucin del chorro miccional, goteo postmiccional, nicturia, polaquiuria, hematuria. Antecedentes Familiares: Oncolgicos de cualquier tipo de cncer Cardiovasculares Enfermedades Metablicas Antecedentes personales: Factores nutricionales y estilo de vida Hbitos txicos: tabaco y alcohol Antecedentes mdicos: Cardiovasculares Endrinolgicos

Metablicos Hepatopatas
G G G G

Frmacos que recibe Drogas de abuso Examen fsico integral con nfasis en tacto rectal en pacientes mayores de 40 aos Exmenes preclnicos: Hemograma Perfil renal Perfil heptico Perfil lipdico Acido rico Examen de orina Prueba de Elisa para VIH Prueba VDRL Antgeno prosttico especfico (APE) Estudios de imgenes RX de trax en pacientes con riesgo cardiovascular y pulmonar

Algoritmo atencion integral hombre mayor de 40 aos

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9.8. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA SEGUNDA CONSULTA:

G G G G

G G

Evaluacin de resultados de estudios preliminares Revisin de sntomas, afectacin, cumplimiento y resultados del tratamiento. Aadir tratamiento adicional o ajustar el tratamiento establecido. Si hay alteraciones al tacto rectal y/o del Antgeno Prosttico especfico, debe ser evaluado por un especialista en el rea (ver organigrama) Educacin y orientacin al paciente Si hay alteracin al tacto rectal o del APE referir al especialista

9.9. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA TERCERA CONSULTA

G G

Igual a los actividades referidas en la segunda consulta Evaluacin del Antgeno Prosttico Especfico

9.10. ACTIVIDADES A REALIZAR EN EL CONTROL ANUAL

G G G

Evaluacin de signos y sntomas Evaluacin de los resultados de los tratamientos indicados Evaluacin de estudios preclnicos, incluyendo Antgeno Prosttico Especfico (APE)

Tratamiento
G G G

Corregir enfermedades coexistentes tales como hipertensin arterial, diabetes, dislipidemias y otras. Eliminar factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, alcoholismo. El personal de equipo de salud garantizar a toda la poblacin masculina estrategias en Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) a la hiperplasia prosttica y el cncer de prstata

Debido a la complejidad del tratamiento especfico del foco patolgico como disfuncin erctil, impotencia, hipertrofia prosttica benigna y cncer de prstata y a los efectos colaterales y adversos que el mismo presenta, a los mltiples factores asociados al paciente (edad, enfermedades coexistentes, hbitos, condicin socioeconmica y cultural); el tratamiento debe ser indicado y supervisado por un especialista con experiencia en dicha patologa (urlogo, psiclogo, internista, trabajador social, sexlogo).

9.11. INDICADORES DE RENDIMIENTO:

G

Nmero de hombres atendidos

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G G G G G G

Nmero de hombres con pesquisa de cncer prstata/testculos realizado y reportado Nmero de hombres con VIH realizado y reportado Nmero de hombres con estudios de VDRL realizado y reportado Nmero de hombres referidos a servicios especializados en cncer de prstata/testculos Nmero de hombres referidos a atencin psicolgica y social Nmero de hombres referidos a programas y proyectos de educacin en SSR

X. DISFUNCIONES SEXUALES
La sexualidad puede estar condicionada por las limitaciones fsicas, factores psicgenos, la repercusin de enfermedades de diferentes etiologas, drogas y frmacos, las infecciones de transmisin sexual y VIH/SIDA, factores socioculturales como religin, educacin ortodoxa, errores de conceptos, miedos, tabes, entre otros, que menoscaban la funcin sexual.

Las disfunciones sexuales se definen como una alteracin persistente de la respuesta sexual humana en donde ocurre una suspensin de la variabilidad fisiolgica, lo cual impide el funcionamiento, adems de aquellas patologas que no se correlacionan con la funcin sexual. Es de considerar que hombres y mujeres muestran una considerable variacin en su funcin sexual, e incluso en necesidades especficas y ello es vlido para prcticamente todas las conductas sexuales desde el autoejercicio hasta los juegos sexuales infantiles, las prcticas coitales, situaciones fisiolgicas como el embarazo, la menopausia, andropausia y la orientacin sexual.

10.1. FASE GENETICA

A nivel de la fase de diferenciacin del sexo, se refiere al factor cromosmico, el cual est constituido por el par cromosmico 23. El cigoto pose 23 pares de cromosomas; 22 de ellos son denominados autosomas, por ser iguales; el par 23 corresponde al par cromosmico del sexo (XY o XX).

10.2. FASE ANATOMICA

A nivel del proceso de diferenciacin del sexo, posee dos componentes (gonadal y cerebral).
G

Componente Gonadal: Comprende como factores fundamentales la secrecin de sustancias (hormonales o no) provenientes del testculo u ovario fetal, dichas sustancias provocarn la diferenciacin anatmica genital y cerebral. A nivel genital se desarrollarn los genitales externos e internos. A nivel cerebral se desarrollarn en el hipotlamo las estructuras que garantizaran los ritmos biolgicos tanto en el hombre como la mujer. Componente Cerebral: Posee como factor principal estructuras que permitirn la auto aceptacin del cuerpo y rganos genitales que se poseen segn el sexo al cual se pertenezca. Es importante sealar que una vez culminado el proceso de diferenciacin, lo cual ocurre con el nacimiento del nuevo ser, el entorno sociocultural al discriminarlo como hombre o mujer, comenzar el proceso de aprendizaje progresivo de conductas masculinas o femeninas, que varan de pas a pas y de regin a regin. FUNCION SEXUAL: Constituye el conjunto de caractersticas conductuales observadas cuando se inicia el proceso de la actividad sexual y la evolucin de la respuesta sexual en todas sus fases (deseo, excitacin, meseta, orgasmo y resolutiva) que conllevan a cambios fisiolgicos internos y externos,

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generales y especficos del individuo en la ejecucin de la misma. Administracin del estimulo sexual: Esta situacin es variable, puede ser heterosexual, homosexual, bisexual, etc. Mtodo de la aplicacin del estimulo sexual: Es muy variado, sin embargo, todos las variaciones poseen como denominador comn la activacin de cualquier rgano de los sentidos, o de la memoria. De all la diversidad de formas de estimulacin descritas. Frecuencia de la situacin/estimulo sexual: Se refiere al nmero de veces que en un perodo determinado de tiempo la persona se activa o siente deseo sexual, no queriendo decir con esto que la persona lo lleve a una actividad sexual. Respuesta sexual: Toda actividad caracterizada por cambios corporales fisiolgicos en hombres y mujeres que poseen una secuencia de actividad neurohormonovascular que se dan en un continum, (excitacin, meseta, orgasmo y resolutiva). Tiempo de funcionamiento sexual: Es el intervalo fisiolgico que pasa entre el momento en el cual se inicia el proceso de activacin sexual hasta que concluye, este varia de individuo a individuo o situacin especifica. Tomamos como criterio el reporte verbal del individuo, el cual puede ser: soy muy rpido, tardo mucho, estoy conforme con m tiempo.. Al tratar de aproximarnos a la definicin de las patologas o disfunciones en el campo de la sexologa, encontramos que esta ltima es el estudio de los desrdenes en el funcionamiento del proceso de diferenciacin del sexo y/o del proceso de activacin de la unidad situacin/estimulo sexual respuesta sexual (funcin sexual)

10.3. CLASIFICACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Primarias: La que se experimenta desde el inicio de la funcin sexual. Secundarias: Si aparecen posteriores a un periodo de funcionamiento sexual satisfactorio. Segn su Etiologa:
G G G G

Psicolgica Social Orgnica Mixta

Tratamiento: La gran variedad de los factores causales y las complejas interacciones que se establecen entre ellos, hace difcil establecer pautas estandarizadas de tratamiento. Sin embargo en una atencin integral en un centro de salud se puede llevar a cabo:
G G G G G G G G

Entrevista con miembro del equipo de salud, capacitado en el rea. Historia clnica y psicosocial Examen fsico y psicolgico Diagnstico integral Laboratorio bsico, serolgico y especficos segn historia personal Otros estudios, segn diagnstico. Tranquilizar al paciente: Informacin, orientacin y educacin Segn el caso, diagnstico, motivo de consulta, edad del paciente, se suministrar orientacin y educacin individual, familiar y de pareja. Segn el diagnostico y la etapa del ciclo de vida, coordinacin intersectorial, red de calidad de vida, se har referencia al especialista en el rea de sexologa en otro nivel de atencin.

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XI. PREVENCIN Y CONTROL DEL CANCER GINECOLGICO

11.1. CANCER CERVICO UTERINO Y MAMARIO
El programa de prevencin y control de cncer crvico uterino y mamario es el conjunto de recursos organizados y actividades especficas, destinados a lograr la reduccin de la mortalidad por cncer de cuello uterino, para lo cual se hace nfasis en el diagnstico y tratamiento de las lesiones intra epiteliales y en la reduccin del cncer mamario tomando en cuenta los factores de riesgo de esta afeccin, aplicando los procedimientos necesarios para el diagnstico temprano y tratamiento oportuno de esta entidad nosolgica. La pesquisa de cncer de cuello uterino y mama es responsabilidad de todos los niveles de atencin pero con especial nfasis en el primer nivel de atencin y a travs de los integrantes del equipo de salud debe promoverse la deteccin precoz de estas patologas y realizar campaas educativas que faciliten la participacin de la comunidad y de la mujer y en particular en las actividades relacionadas con la prevencin y el diagnostico oportuno.

11.1.1. Objetivo general.

Realizar acciones de prevencin de cncer de cuello uterino y mamas, mediante la deteccin temprana, tratamiento adecuado y referencia oportuna de la paciente con lesiones precancerosas y/o factores de riesgo, para lograr la reduccin de la morbilidad y mortalidad por estas enfermedades.

11.1.2. Disposiciones generales.

G

Diagnstico precoz y tratamiento oportuno del cncer crvico uterino y mamario mediante la informacin, educacin y comunicacin con participacin de la Comunidad y los prestadores de servicio. Toma de citologa a grupos de riesgo (25-64 aos), que participan o no en las consultas de salud sexual y reproductiva. La consulta de atencin a la mujer, debe convertirse en un puente de comunicacin y educacin hacia la comunidad, a fin de motivar a la poblacin a riesgo que no cumplen peridicamente sus controles citolgicos.

11.1.3. Poblacion objeto.

Para cncer crvico uterino, son objeto del programa las mujeres entre 25-64 aos. Para cncer de mama las mujeres con edad mayor de 35 aos.

11.1.4. Cobertura.
La Cobertura debe alcanzar el 80% de la poblacin objeto en un periodo de tres (3) aos.

11.1.5 Factores de riesgo. 11.1.6 Disposiciones especficas.

G

En todo establecimiento de atencin integral se debe practicar citologa vaginal, el examen clnico de mamas y la enseanza de la tcnica de auto examen mamario. En caso de deteccin de Cncer Crvico Uterino y/o Mamario, debe asegurarse el tratamiento mdico-quirrgico y oncolgico oportuno y adecuado de acuerdo al nivel de complejidad de cada enfermedad y las posibilidades teraputicas de cada Centro Hospitalario. Las actividades de Educacin para la Salud relacionadas con la prevencin son de carcter

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obligatorio en todos los Establecimientos de Salud de cualquier nivel de atencin. Para establecer un diagnstico de Cncer Uterino, es indispensable la sospecha clnica y la presencia de clulas malignas en estudios citolgicos o imgenes anormales en los estudios colposcpicos, histopatolgico del material de biopsia o pieza anatmica. Para establecer un diagnstico de Cncer Mamario, es necesario el examen clnico y/o radiolgico y la confirmacin por el estudio histopatolgico del tumor.

El Cncer Crvico Uterino y Mamario se debe codificar de acuerdo con la Clasificacin Internacional de enfermedades en su Dcima Revisin (CIE-10) como sigue: Cncer Crvico Uterino: Tumor maligno de cuello uterino (C 53.X) Endocrvix (C 53.0) Exocrvix (C 53.1) Parte no especificada (C 53.9) Otros (C 53.8) Cncer Mamario: Tumor maligno de la mama (C 50.X) Pezn y areola mamaria (C 50.0) Carcinoma In-Situ de la mama y aparato genital: Mama (D 05.9) Excluye piel de la mama (D 04.5) Cuello del Utero (D06.9)

Aplicacion de tecnologias. 11.1.7. Actividades a realizar para la prevencin y control del cncer crvico uterino.
G

G G

Promover la participacin de miembros de la comunidad capacitados para captar y educar a la poblacin de alto riesgo a las consultas preventivas. Promover la importancia del diagnstico precoz y tratamiento oportuno del Cncer Crvico Uterino, mediante estrategias alternativas no convencionales dirigidos a la comunidad y al equipo. Toma de la muestra para Citologa Crvico Uterina (a nivel de todas las Consultas de Atencin Primaria, Preventiva y Curativa), mediante la toma del eso-endocrvix en lmina nica tipo pool a las mujeres entre 25 y 64 aos (preferiblemente) (mezcla de las 2 muestras en una misma lmina) (ver anexo No. 1) Envo de la muestra Citolgica de Exo y Endocrvix al Laboratorio de Citopatologa, de referencia regional, que se haya asignado para este fin, donde se procesarn las muestras y se enviarn los resultados al Centro respectivo donde fue tomada la muestra. Una vez recibidos los resultados, sern clasificados por un miembro del equipo de salud responsable de esta tarea. Revisin del reporte Citolgico y entrega del Carn Citolgico a la usuaria. Referencia de las mujeres con resultados citolgicos anormales, a la Consulta de Patologa Cervical correspondiente.

La nomenclatura a utilizar es la siguiente: Reporte de citologa, mediante Sistema de Bethesda: ASCUS (categora indeterminada, no diagnstica de NIC) LIE de Bajo Grado: que incluye NIC I asociado o no a V.P.H. LIE de Alto Grado: que incluye NIC II y NIC III. AGUS Carcinoma Adenocarcinoma Reporte histopatolgico, mediante el Sistema de Richart: NICI - NIC II - NIC III - Carcinoma y Adenocarcinoma

11.1.8. Conducta frente a los diferentes reportes Citolgicos

G

Sin anormalidades durante dos aos consecutivos, realizar control trianual (en aquellos centros donde se

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puede satisfacer la demanda, deber realizarse anualmente) Insatisfactoria; repetir la toma citolgica, a los tres meses; aplicar tratamiento antibitico oral y/o local, si hay un exudado inflamatorio severo asociado, previo al examen. En caso de existir un crvix clnicamente sospechoso de cncer invasor, referir a Consulta de Patologa Cervical, aunque el resultado citolgico sea sin anormalidad. Los reportes que informen citologas anormales (LIE de alto grado, Agus y Carcinoma) debern ser referidas a la Consulta de Patologa Cervical

Conducta del mdico del Primer Nivel frente a una citologa alterada:
G G

LIE de Bajo Grado (NIC I asociado o no a V.P.H.) y ASCUS, referir a la consulta de patologa cervical. LIE de Alto Grado y Cncer Invasor, referir a la Consulta de Patologa Cervical, en esta consulta se confirmar el diagnstico realizando biopsia dirigida por colposcopia.

Conducta del Mdico en el Segundo Nivel de Atencin:

La biopsia de canal se practicar selectivamente en los siguientes casos:
G G G

G G

Colposcopia no satisfactoria, resultado citolgico con anormalidad. Lesin que se extiende a canal. Citologa con anormalidades y con colposcopia normal de exocrvix. En cuanto al manejo teraputico segn el resultado histopatolgico la conducta a seguir ser: NIC I: escisin local. NIC II y NIC III: cono con Asa de Radiofrecuencia o cono en fro, el seguimiento depender del resultado histopatolgico: Vrtice y mrgenes con lesin, se realizar reconizacin o histerectoma simple segn las caractersticas de la paciente (paridad, edad, condicin fsica, etc.) Si la mujer menstra normalmente se conservarn los ovarios. Vrtice y mrgenes libres de lesin, se realizar control citolgico y col poscpico cada 6 meses en el primer ao y luego espaciar segn la evolucin; si al ao no hay evidencia de enfermedad, control anual en el primer nivel. Cncer Invasor, estudiar y referir al Tercer Nivel de Atencin. Estadio I referir para Ciruga Radical. Estadio II-III-IV referir para Radioterapia. Es importante sealar, la no-suspensin de los mtodos anticonceptivos utili zados por la paciente, hasta tanto sea evaluada en la Consulta de Patologa Cervical.

Instructivo para obtencin de muestra citolgica del crvix, mediante una sola lmina (anexo 1) Condiciones generales.
G G

G G G

El da del examen la mujer no se har ducha ni tratamiento vaginal. En caso de sangrado, visualizar el cuello uterino, s hay lesin sospechosa referir a Patologa Cervical y diferir la citologa si hay menstruacin. Colocar el espculo vaginal humedecindolo solo en solucin fisiolgica o agua limpia si lo requiere. No realizar ninguna maniobra vaginal (Tacto, Colposcopia, etc) antes de tomar la muestra. Colocar nombre de la paciente con lpiz graso en la zona esmerilada de la lmina. La citologa insatisfactoria se repetir despus de los tres meses Llenar la solicitud del examen, marcando todos los datos requeridos, haciendo nfasis en: la identificacin de la paciente y el lugar de procedencia del Ambulatorio, Distrito o Municipio y telfono. El traslado de las muestras debe hacerse en el trmino no mayor de 15 das. De preferencia utilizar cajas de cartn.

Muy importante: la toma de citologa es el procedimiento imprescindible en el programa de control de cncer de cuello uterino. La paciente con alteraciones citolgicas para LIE de alto grado o cncer invasor, debe ser referida a la consulta de patologa cervical, mediante una coordinacin efectiva que agilice su atencin. Las pacientes con LIE de bajo grado deben repetrsele la citologa al ao y si persiste la alteracin referir a la consulta de patologa

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Visualizacin del crvix, con espculo vaginal (no usar lubricantes) El material exocervical debe tomarse con una esptula de madera a nivel de la unin escamo columnar o en el borde de la zona periorificial en caso de existir una lesin. Se extiende la muestra sobre el porta objeto limpio hasta lograr un extendido delgado y homogneo. La muestra de endocrvix se debe obtener raspndolo mediante un aplicador de algodn o cepillo endocervical. Se extiende sobre la muestra antes obtenida, en la misma lmina. La muestra obtenida se fija de inmediato, con el cito-fijador, rociando la lmina desde una distancia de aproximadamente 30 cm; se deja secar como mnimo durante 7 minutos, se introduce en el bolsillo de la hoja de solicitud la cual es doblada sobre si misma, empaquetadas en grupos de 5 10 sujetadas con una banda de goma. El traslado de las muestras al laboratorio debe ser en forma frecuente y peridica. De preferencia, utilizar para ello, cajas de cartn en lugar de bolsas plsticas o papel. La paciente deber recibir su resultado en un lapso no mayor de seis (6) semanas. En caso de requerirse una nueva toma de la muestra para precisar diagnstico, no realizarla antes de 3 meses.

Neoplasia intraepitelial y embarazo

La coexistencia de neoplasia cervical intraepitelial y embarazo plantea algunas consideraciones particulares que es necesario tener en cuenta: Las biopsias dirigidas deben ser tomadas con una pinza de Shubert y bajo visin colposcpica. Esto reduce el riesgo de hemorragia y se obtiene tejido representativo de la lesin.
G

Si la biopsia dirigida reporta NIC I, NIC II NIC III, se puede diferir el tratamiento hasta el puerperio, permitiendo un parto vaginal. La existencia de un NIC o el antecedente de un cono en el embarazo, no contraindica la resolucin de parto por va vaginal. En embarazos a trmino, con microinvasin o invasin temprana, se recomienda que la paciente contine con el embarazo hasta el trmino. No se considera que la cesrea sea necesaria y la va del parto ser determinada por el obstetra.

Cncer invasor y embarazo.

La confirmacin histolgica de un cncer invasor del crvix en una embarazada, requiere el estudio exhaustivo del caso por un grupo de especialistas de diferentes disciplinas, (patlogo, cirujano, onclogo, radioterapeuta, obstetra, neonatlogo, etc.), que le den un enfoque adecuado en la decisin del plan teraputico ms conveniente para cada circunstancia patolgica y cada condicin gestacional en particular. En todo caso, para decidir el tratamiento del cncer invasor en el embarazo se debe tomar en cuenta, entre otros aspectos: el estadio de la enfermedad, la edad gestacional y el deseo de la paciente de continuar su embarazo. En general se recomienda, en caso de un carcinoma invasor y una gestacin menor de 24 semanas, iniciar el plan teraputico. Si la gestacin es mayor de 24 semanas se podra inducir la maduracin hasta obtener la viabilidad fetal y realizar una cesrea para iniciar el plan teraputico (radioterapia y/o ciruga, segn el caso)

11.1.9. Actividades a realizar para la Prevencin y Control del Cncer de Mamas

G G

Promover la importancia del diagnstico precoz del cncer mamario. Reforzar la prctica sistemtica de pesquisa mamaria en el nivel I:

Mujeres asintomticas
G G G G G

Interrogatorio y categorizacin del riesgo de acuerdo a los antecedentes. Evaluacin y refuerzo de la tcnica del auto-examen de mamas, segn la metodologa establecida. Examen clnico anual de la glndula mamaria. Mamografa previa en mujeres que sern sometidas a terapia hormonal de reemplazo. Educacin para la Salud.

En caso de pacientes con examen clnico anormal de la glndula mamaria o asintomticas con alto riesgo, deben referirse al nivel segundario (Nivel II -III), a la consulta de patologa mamaria, donde se practicarn estudios especiales. Cuando referir a la paciente:

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Retraccin de la piel o pezn. Eritema de la piel que no mejora con tratamiento. Ulceracin del pezn que no mejora con tratamiento en 2 semanas Telorrea o telorraga unilateral espontnea. Area irregular asimtrica palpable que persiste luego de la menstruacin.

En el segundo nivel se realizar:

G G G G G

Mamografa basal a los 40 aos Mamografa cada dos aos en mujeres entre 40 a 50 aos. Mamografa anual despus de los 50 aos Mamografa en toda mujer de alto riesgo y/o con patologa mamaria > 35 aos. El manejo tcnico-quirrgico y oncolgico oportuno se har de acuerdo al nivel de complejidad de la enfermedad y del centro hospitalario. Orientacin y apoyo psicolgico a la usuaria y al grupo familiar.

11.1.10. Actividades de educacion para la salud.

Los mensajes educativos deben ser: de fcil comprensin, motivadores y sobre todo que proyecten seguridad y confianza tanto en lo que respecta al diagnstico como al tratamiento.

Actividades para la prevencin y manejo oportuno del cncer crvico uterino

G

G G G

Desarrollar acciones que permitan dar a conocer y divulgar mensajes que promuevan la salud y la vida. Promover encuentros con fines educativos y de motivacin para la prevencin en: Hogares, Iglesias, Centros de Salud, Casas de la Mujer, Fundaciones Benficas, Clubes, Centros Educativos, Deportivos u otros sitios donde suelen concentrarse los grupos vecinales. Realizar acciones informativas y educativas, a travs de medios que faciliten la divulgacin como son: la TV, radio, prensa, murales, carteleras, teatro de calle, talleres, entre otros. Promover la asistencia a las consultas de pesquisa a nivel de la comunidad. Realizar el seguimiento de los casos con citologa alterada. Promover la toma de citologa como un mtodo sencillo, no doloroso, econmico, de fcil aplicacin, confiable y el nico instrumento para descubrir lesiones premalignas, curables en su totalidad. Para el desarrollo de estas actividades es fundamental las estrategias de coordinacin e integracin con las diferentes organizaciones gubernamentales y no gubernamentales existentes a fin de lograr extender la accin educativa y de motivacin a toda la comunidad. Incentivar a las empresas privadas y a los medios de comunicacin a invertir parte de sus recursos publicitarios en mensajes educativos y preventivos en cncer.

Actividades para la prevencin y manejo oportuno del cncer mamario.

G

G G

Introducir modificaciones en la calidad de dieta de las usuarias, comenzando en la adolescencia; disminuir la ingesta de carnes rojas, grasas anima-les, productos lcteos, alimentos fritos, pasteleras y salsas. Evitar la obesidad y mantener el peso adecuado. Aumentar el consumo de vegetales, cereales y frutas. Reforzar con campaas educativas y publicitarias, la prctica rutinaria del auto examen de mamas. Descentralizar la pesquisa y centralizar el diagnstico de acuerdo a los niveles de atencin.

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11.2. CANCER DE ENDOMETRIO Y DE OVARIO

11.2.1. Cancer de endometrio
Factores de riesgo
G G G

Hipertensin arterial Obesidad Estados que produzcan hiperestrogenismo

Clnica
G G G

Metrorragia Leucorrea Dolor

Diagnstico
G G

Biopsia de endometrio Histeroscopia

Estados
G E0: Carcinoma in situ EI: Tumor confinado al cuerpo uterino Ia: Histerometra hasta 8 cm Ib: Histerometra mayor de 8 cm G1: adenocarcinoma bien diferenciado G2:adenocarcinoma diferenciado con reas slidas G3:

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G G G

adenocarcinoma indiferenciado EII: El adenocarcinoma afecta el cuerpo y el cuello uterino EIII: El carcinoma se extiende fuera del tero pero sin exceder los limites de la pelvis EIV: El carcinoma se ha extendido fuera de la pelvis, invade vejiga y recto.

Tratamiento
G

G G G

EI: anexohisterectomia total con manguito vaginal, radioterapia externa en caso de invasin del tercio interno de miometrio. EII: Intervencin de wetheim-meigs, mas radiacin pelviana y/o lumboartica. EIII: Radiaciones pelvianas y lumboartica, curieterapia endocavitaria y terapia hormonal. EIV: Terapia hormonal y poliquimioterapia.

11.2.2. Cancer de ovario

Clasificacin: -Primitivos y secundarios Clnica
G

Generalmente asintomtico, pero puede presentarse, dolor, astenia y aumento de volumen del abdomen.

Estados

G G G G G

EI. Tumor limitado a los ovarios Ia: Limitado a un ovario sin ascitis G Ib: Limitado a ambos ovarios sin ascitis G Ic. Tumor limitado a uno o ambos ovarios con ascitis y citologa positiva. EII: Tumor se desarrolla en uno o ambos ovarios y se extiende a toda la pelvis. Iia: Propagacin a las trompas o al tero Iib: Propagacin a otros rganos pelvianos Iic: Presencia de ascitis o lavado peritoneal con citologia positiva EIII Tumor que se desarrolla en uno o ambos ovarios con metstasis intra peritoneales (intestino, mesenterio o epipln) EIV: Tumor que se desarrolla en uno o ambos ovarios con metstasis extraperitoneales
G G

Diagnstico
G G

G G G G G

Clnica: Criterios de malignidad Bilateralidad Superficie irregular Fijeza del tumor Presencia de ndulos en el fondo de saco de Douglas Ascitis Ultrasonido Rayos X Laparotoma Tomografa y Resonancia magntica Laboratorio: CA 125, Antgeno carcinoembrionario

TRATAMIENTO
G G

Quirrgico Radioterapia

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Quimioterapia

11.3. INDICADORES DE EVALUACIN

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Tasa de morbilidad Tasa de mortalidad por cncer cuello uterino Tasa de mortalidad por cncer de glndula mamaria Tasa de mortalidad por cncer endometrio Tasa de mortalidad por cncer de ovarios Proporcin de NIC III Histolgico sobre cncer invasivo Porcentaje de cobertura de la poblacin a riesgo (mujer 25 a 64 aos al ao) Porcentaje de ingreso de nuevas usuarias a la consulta de cncer ginecolgico Porcentaje de cumplimiento de meta citolgica Porcentaje de seguimiento de mujeres con citologa alterada, diagnosticadas y tratadas. Nmero de actividades de prevencin (difusin) del cncer ginecolgico en las comunidades Porcentaje de mujeres referidas al tercer nivel de atencin en relacin a las examinadas Porcentaje de mujeres diagnosticadas y tratadas en relacin con el nmero de mujeres examinadas Porcentaje de seguimiento de mujeres con LIE de bajo grado Nmero de mujeres diagnosticadas referidas a salud mental

XII. PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS) Y EL VIH/SIDA

Tomando en cuenta la morbilidad resultante de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y sus complicaciones impone una mayor demanda en los recur-sos humanos y econmicos. Es por esto que al realizar la evaluacin mdica integral de las pacientes es importante el diagnostico de las ITS y el VIH/SIDA para indicar tratamiento de manera oportuna. La aparicin del VIH causante del VIH/SIDA , tiene estrecha relacin con las ITS ulcerativas que facilitan la transmisin de la infeccin por VIH; y es por esto que el diagnstico temprano permite optimizar an ms el seguimiento de estos casos para tomar decisiones en relacin al inicio de terapia antirretroviral con lo cual se contribuye a la disminucin de infecciones oportunistas y a mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH.

12.1. OBJETIVO GENERAL

Implementar en la red de atencin las normas establecidas para la promocin, prevencin y control del VIH/SIDA y otras ITS.

12.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

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Fortalecer y ampliar los conocimientos del personal de salud de la red de atencin sobre los factores de riesgo, percepcin del mismo en la transmisin del VIH/SIDA y otras ITS; y se convierta en un promotor del cambio social. Garantizar la atencin integral del usuario(a) en la red de atencin por personal calificado, por etapa del ciclo de vida con enfoque de riesgo, gnero y de acuerdo al nivel de complejidad.

12.3. ESTRATEGIAS GENERALES

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Implementar un plan de capacitacin al personal de salud de los diferentes niveles de atencin en manejo del VIH/SIDA, otras ITS, Derechos Humanos , consejera, vigilancia epidemiolgica con enfoque de gnero para convertir al personal de salud en agentes promotores de cambio social. Fortalecer los establecimientos de salud con la tecnologa adecuada dependiendo de su nivel de complejidad para la atencin integral del VIH/SIDA y otras ITS con enfoque de gnero y ciclo de vida.

Poblacin objeto

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Toda la poblacin por edad, sexo, gnero, etnia o grupo social

Cobertura
Corresponde al 30% de la poblacin total indistintamente de la edad y comprende a la poblacin con criterios epidemiolgicos.

12.4. FACTORES DE RIESGO

Toda la poblacin est expuesta a la infeccin por VIH u otras ITS sin embargo existen comportamientos que colocan a las personas en mayor vulnerabilidad como son:
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Tener mltiples parejas sexuales ya sean heterosexuales u homosexuales Tener relaciones sexuales sin proteccin Consumir drogas endovenosas y compartir jeringas. G Consumo de otras drogas (alcohol y/o estimulantes) que disminuyen la percepcin de riesgo.

12.5. CONDUCTA ANTE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Cuando se est ante un/una paciente con una ITS en el primer nivel de atencin debe manejarse segn pautas de MANEJO SINDROMICO (ver pautas manejo sindrmico de Programa Nacional VIHSIDA/ITS) para tratamiento y seguimiento en la primera consulta. G Si existe disponibilidad de servicios clnicos y de laboratorio que brinden seguridad diagnstica se debe realizar diagnstico etiolgico. Dar consejera segn pautas del Programa Nacional de VIH-SIDA/ITS G Hacer nfasis en: Tratamiento de la pareja sexual. Control de la pareja sexual. Abstinencia sexual durante el tratamiento. Uso correcto del condn con cada relacin sexual
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Desarrollar capacidad de la mujer para la negociacin del uso del condn en la relacin de pareja.

Conducta ante una persona que vive con VIH (seropositiva)

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Se debe referir el caso a un servicio especializado si est en el primer nivel de atencin. (ver listado de centros de atencin y coordinaciones del Pro-grama Nacional de VIH/SIDA-ITS) Debe mantenerse la confidencialidad y la no-discriminacin como eje primordial de los derechos humanos de las personas que viven con VIH. El personal de salud capacitado debe dar consejera para los pacientes con VIH (segn pautas del programa nacional de VIH/SIDA). Si se sospecha o se diagnostica otra ITS debe tratarse y mantener seguimiento. Suministrar condones y orientar sobre el uso correcto del mismo.

Conducta ante un caso VIH/SIDA

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Referir al especialista para evaluacin clnica y decidir conducta teraputica. Evaluar de manera individual para brindar la informacin y los servicios pertinentes a cada caso y determinar si es necesario referirlas a otros servicios (psiquiatra, servicio social, nutricin, asesora legal etc..) Brindar informacin al paciente en relacin con la aparicin de sntomas que pueden estar asociados a infecciones oportunistas

Disposiciones generales
La red de atencin en salud en los diferentes niveles de atencin debe ofrecer: atencin integral, promocin de la salud, educacin, prevencin y diagnstico de las ITS VIH/SIDA con enfoque de gnero.
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Actividades del servicio de salud

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Promover el control prenatal temprano. Se debe realizar evaluacin integral a la embarazada y seguimientos peridicos Realizar serologa para VIH y otras ITS a toda mujer en plan de embarazarse o en control prenatal y a su pareja. Si se desconoce la situacin de serologa en el momento del parto o postparto de inmediato de debe indicar con carcter urgente la realizacin de las pruebas (Ver Pautas de Tratamiento Antirretroviral en Venezuela) Se debe ofertar la prueba de VIH a todo paciente con ITS y otros factores de riesgo (usuarios de drogas intravenosas, inhalatorias, u otras con las cuales disminuye el estado de conciencia y control de la voluntad, adems a trabajadoras del sexo comercial y hombres que tienen sexo con hombres) Debe ofertarse la prueba de VIH a todas y todos los (as) usuarios (as) del servicio de salud previa consejera y consentimiento escrito del paciente. Se debe realizar consejera antes de la prueba para la deteccin del VIH y posterior a sta por personal capacitado Notificar a la pareja sexual de la embarazada seropositiva y realizar el seguimiento correspondiente asegurando el cumplimiento del tratamiento. Extremar los esfuerzos para encontrar y seguir a la pareja sexual de las embarazadas seropositivas y promover la propia decisin de obtener el tratamiento. Coordinar y cooperar con otros servicios de salud, donde los hombres buscan la atencin para resolver este tipo de problemas. Mantener un registro preciso de la deteccin, notificacin y tratamiento de la pareja y reporte de casos. Dar a conocer y educar sobre cmo prevenir la Sfilis y otras ITS incluyendo el VIH. Asegurar la disponibilidad de condones. Establecer e implementar un sistema logstico para el abastecimiento de insumos y equipos.

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Actividades comunitarias
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Asegurar la supervisin adecuada del personal que desarrolla actividades relacionadas con ITS/VIHSIDA en la comunidad. Promover el control prenatal temprano. Dar a conocer la importancia de la deteccin, el diagnstico y el tratamiento del VIH-SIDA en los servicios de control prenatal. Ofrecer consejera a la mujer embarazada y su pareja. Promover la prevencin de las infecciones de transmisin sexual en la poblacin masculina. Informar a la comunidad sobre los logros con relacin a la disminucin de la prevalencia y la mejora en los resultados del embarazo. Crear conciencia y proveer educacin a la comunidad sobre la prevencin de las infecciones de transmisin sexual. Fortalecer los vnculos entre los servicios de salud y la comunidad para el desarrollo de estrategias para la prevencin de las infecciones de transmisin sexual. Establecer las redes entre los (as) trabajadores (as) de salud y la comunidad.

En la mujer embarazada VIH positiva, es conveniente realizar control prenatal estricto a fin de detectar, y tratar infecciones oportunistas asociadas adems de conocer su situacin inmunolgica y virolgica (ver pautas de tratamiento programa nacional de VIH/SIDA en Venezuela) La cesrea programada ha sido un tema muy controversial; sin embargo la cesrea electiva, est altamente recomendada en pacientes con carga viral plasmtica (CVP) > 1000 copias/ml, pacientes sin tratamiento y pacientes cuyo diagnstico se establece muy cercano al parto. Debe ser realizada a las 38 semanas y discutir con la paciente el riesgo quirrgico, anestsico e infeccioso que el procedimiento acarrea. (ver pautas de tratamiento del programa nacional de VIH/SIDA). Contraindicar la lactancia materna por incrementar el riesgo de transmisin (ver pautas de tratamiento del programa nacional de VIH/SIDA). Las ITS se consideran una emergencia, en caso de diagnosticar sfilis en la embarazada debe tratarse y realizar seguimiento peridico. El diagnstico de un caso de sfilis u otras ITS supone una investigacin clnica y

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epidemiolgica del grupo familiar; segn la normativa vigente respetando la confidencialidad y derechos humanos. El tratamiento de la madre infectada durante los primeros 4 meses de embarazo suele evitar el desarrollo de la sfilis congnita en el feto, mientras que cuando el tratamiento se administra en etapas mas tardas de la gestacin por lo general se elimina la infeccin pero no siempre se protege al feto Toda mujer embarazada con infeccin por virus de papiloma humano o lesiones de condiloma acuminado tiene indicacion de cesarea siempre y cuando no llegue en expulsivo. En caso de sospechar Sfilis Congnita, se deben agilizar los mtodos de laboratorio para el diagnstico, con el fin de aplicar rpidamente el tratamiento. Se recomienda serologa (V.D.R.L.) mensual (por 3 meses consecutivos), clnica y estudio radiolgico de huesos largos. Los nios provenientes de madres sifilticas tratadas, deben ser controlados clnica y serolgicamente durante tres (3) meses por lo menos. No se considera que la reactividad serolgica al momento de nacer, o del primer mes, sea fiel indicadora de infeccin sifiltica activa, a no ser que est acompaada de la correspondiente sintomatologa, ya que puede tratarse de una simple transferencia pasiva de reagininas. En caso de Sfilis prenatal tratada, la conducta a seguir en embarazos subsiguientes, ser el control serolgico peridico sin nuevo tratamiento. La aplicacin de ste, solo se justificar:
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Ante la duda de que la teraputica haya sido debidamente cumplida. Ante la recada serolgica (ascenso persistente en los ttulos serolgicos) Ante una reinfeccin.

En ltima instancia, es el mdico tratante quien determinar la conducta a seguir. Queda a su criterio tratarla nuevamente si sospecha que la prenatal no tendr un control mensual de serologa.

Como evitar los accidentes laborales.

Todo personal que se desempee en los establecimientos de salud, debe observar las PRECAUCIONES UNIVERSALES, que consisten en:
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Lavar siempre las manos antes y despus de tener contacto con cualquier paciente. Usar guantes siempre que exista la posibilidad de contacto con lquidos de alto riesgo. Usar bata, delantales o ropa impermeable, cuando exista la posibilidad de contaminar la ropa con lquidos de alto riesgo.
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Usar mscara o lentes, siempre que exista la posibilidad de salpicaduras. Desechar agujas y otros instrumentos cortantes, en recipientes rgidos, no perforables, que contengan desinfectante adecuado o que posteriormente sean tratados con algn desinfectante. Nunca recolocar el capuchn de la aguja. Despus de limpiar minuciosamente el instrumental, esterilizarlo o desinfectarlo. No desinfectar agujas ni jeringas (desecharlas). En instrumentos punzantes o cortantes, usar la desinfeccin qumica como ltimo recurso. Limpiar las superficies potencialmente contaminadas con hipoclorito de sodio al 0.5%, con alcohol al 70% o con agua oxigenada. Colocar y transportar la ropa contaminada en bolsas impermeables para prevenir el derramamiento de lquidos.

Que hacer en caso de exposicin al VIH

En caso de exposicin al VIH del personal de salud o por quienes cuidan a personas con VIH o VIH/SIDA al tener contacto con sangre por pinchamiento, cortadura, salpicadura en piel con heridas o mucosas se realizaran las siguientes acciones:
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Suspender la actividad. Exprimir la herida para que sangre. Lavar con abundante agua y jabn. Acudir al servicio hospitalario ms cercano (ver listado de centros de atencin y coordinaciones del Programa Nacional de VIH/SIDA-ITS) Denunciar el accidente post exposicin laboral, como tambin en caso de violacin. Tomar muestra sangunea basal para detectar anticuerpos contra el VIH y demostrar que la persona era negativa antes del incidente. Establecer medidas para determinar si el paciente accidentado est infectado por el VIH.

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Recomendar que se eviten relaciones sexuales sin uso de preservativo (CONDON), hasta que se demuestre que no hubo seroconversin. Debe ser tratado segn pauta de tratamiento del programa nacional de VIH/SIDA (ver pautas). Tomar muestra de seguimiento a los tres, seis y doce meses, si alguna resulta positiva, considerarlo como infeccin ocupacional.

12.6. INDICADORES DE EVALUACIN

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Nmero de embarazadas con ELISA positivo confirmados con Western Bloth Nmero de embarazadas con prueba ELISA realizada y positiva Nmero de embarazadas disgnosticadas con ITS-VIH-SIDA Nmero de embarazadas infectadas con ITS-VIH-SIDA referidas a otro nivel y/o centro de atencin Nmero de embarazadas infectadas con VIH-SIDA que reciben atencin

integral segn la normativa oficial

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Nmero de mujeres en perodo post parto infectadas con VIH-SIDA que reciben tratamiento y atencin integral segn normativa oficial Nmero de recin nacidos infectados por transmisin vertical VIH-SIDA Nmero de hombres diagnosticados con ITS-VIH-SIDA Nmero de hombres diagnosticados con VIH-SIDA que reciben tratamiento y atencin integral segn normativa oficial Tasa de morbilidad por ITS-VIH-SIDA Tasa de mortalidad por ITS-VIH-SIDA Otros indicadores reglamentados por la Norma del Programa Nacional de ITS-VIH-SIDA del MSDS

XIII. VIOLENCIA DOMSTICA, INTRAFAMILIAR Y SEXUAL

13.1. ASPECTOS JURDICOS
En Venezuela los delitos sexuales estn penalizados legalmente, de acuerdo con lo establecido en el Cdigo Penal, que data de 1926. Estos delitos son ubicados en el titulo Contra las buenas costumbres y el buen orden de las familias, protegindose fundamentalmente los valores morales y es por eso que no estn ubicados en el grupo de los Delitos contra las personas. Dentro del marco jurdico nacional se cuenta con la Ley de Proteccin al Nio y al Adolescente (LOPNA) Las Directrices Generales para Garantizar la Proteccin de los Nios, Nias y Adolescentes contra el Abuso Sexual y la Explotacin Sexual Comercial del CNDNA (nov. 2003) La ley sobre la violencia contra la mujer y la familia, establece tanto las instancias que pueden recibir la denuncia como la penalizacin que corresponde al profesional de la salud que no denuncie los casos que atienda por violencia (esto es igualmente vlido para los casos de abuso sexual en nios, nias y adolescentes) Articulo 23: Omisin de aviso. Los profesionales de la salud que atiendan a las vctimas de los hechos de violencia previstos en esta ley, debern dar aviso a cualquiera de los organismos indicados en el artculo 32 de esta Ley, en el trmino de las veinticuatro (24) horas siguientes. El incumplimiento de esta obligacin se sancionar con el monto de veinticinco unidades tributarias (25 UT) a cuarenta unidades tributarias (40 UT) por el Tribunal a quien corresponda el conocimiento de la causa, de conformidad con la gravedad de los hechos y la reincidencia en el incumplimiento de esta obligacin. Artculo 32. Organos receptores de denuncia. La denuncia a que se refiere el artculo anterior podr ser formulada en forma oral o escrita, con la asistencia de abogado o sin ella ante cualquiera de los siguientes organismos:

1. Juzgados de Paz y de Familia; 2. Juzgados de Primera Instancia en lo Penal;

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Prefecturas y Jefaturas Civiles; Organos de Polica; Ministerio Pblico; y Cualquier otro que se le atribuya esta competencia. En cada una de las prefecturas y jefaturas civiles del pas se crear una oficina especializada en la recepcin de denuncias de los hechos de violencia a que se refiere esta Ley.

13.2. PROCEDIMIENTO GENERAL EN CUALQUIER CASO DE VIOLENCIA SEXUAL

La violacin es un atentado contra la vida en un sentido integral. Destruye la autoestima y la seguridad personal; es un sometimiento humillante y una vivencia de terror que produce daos fsicos y psicolgicos, es un recuerdo torturante que vulnera la libertad individual, al considerar la persona como una cosa sin voluntad y sin sentimientos. En la violacin se manejan sentimientos como: miedo a las amenazas, a la culpa, ansiedad, temblores, pesadillas, vergenza, desconcierto y rabia. La vctima necesita apoyo calmado, tranquilo y firme. Necesita ayuda para restaurar su dignidad y respeto propio. No debe sentir vergenza ni culpa. Necesita comprender que lo ocurrido fue una agresin contra todo su ser, que debe incorporar a su vida esta difcil experiencia y continuar con su vida. Reprimir la experiencia puede ocasionar mucho dao. Debe estarse preparado para conversar con la vctima el tiempo que sea necesario.

La respuesta a cada incidente de violencia sexual incluir:

Proteccin: Inmediatamente despus de un incidente de violencia sexual, la seguridad fsica de la persona agredida debe ser garantizada. Todas las acciones deben ser guiadas por el bien de los intereses de la persona agredida y sus deseos deben ser respetados en todo momento. Siempre que sea posible su identidad debe ser mantenida en secreto y la informacin por ella suministrada debe ser manejada con confidencialidad. Los trabajadores de salud deben ofrecer toda la privacidad que necesite, posiblemente desee que una persona cercana, familiar o no, le acompae en todo el proceso. No debe ser presionada a hablar, tampoco debe dejarse sola por largos periodos de tiempo. Si el incidente ocurri recientemente puede que se requiera asistencia mdica. En ese caso la persona debe ser acompaada al Centro de salud apropiado. Tambin puede ser necesario contactar a la polica si la persona as lo decide. Atencin Mdica: Los elementos ms importantes de una respuesta mdica a un acto de violencia sexual son los descritos a continuacin:
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Es recomendable asegurar que personal de salud de su mismo sexo est presente en cada examen mdico y brindarle confianza, privacidad y confidencialidad. Realizar un examen fsico y una historia mdica completa. Realizar prueba de embarazo, sfilis, VIH e indicar el tratamiento que sea necesario. Si la prueba de VIH es negativa sta se debe repetir a las 4 semanas, luego a los tres meses y despus a los 6 meses. Proveer consejera y contracepcin de emergencia con el consentimiento informado. Brindar atencin mdica de control.

Ayuda Psicolgica Las personas objeto de violencia sexual comnmente sienten miedo, culpa, vergenza y rabia. Ellos y ellas pueden adoptar mecanismos de defensa como es el caso de olvidar, negar y reprimir los eventos ocurridos. Las principales reacciones pueden variar desde una pequea depresin, ansiedad, fobia, hasta llegar a serias y crnicas condiciones mentales. Las reacciones mas extremas a un acto de violencia sexual pueden llegar a resultar en suicidio y en el caso de embarazos puede resultar en abandono fsico del nio o en atentar contra la vida de ste. La ayuda psicolgica se suministra desde el primer momento y estar orientada a ayudar a la persona en lo siguiente:
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Tratar de entender lo que han experimentado las vctimas.

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A superar el sentimiento de culpa. Estimularla para que exteriorice su rabia. Ayudarla a entender que ella no es responsable del ataque. Hacerles sentir que no estn solas en esto. Ofrecerles informacin sobre grupos de ayuda y otros servicios

13.3. RECOMENDACIONES ESPECFICAS EN EL CASO DE VIOLACION SEXUAL

An cuando cualquier persona puede ser sujeto de este delito, las vctimas ms frecuentes son mujeres, nias y nios. La violacin es una de las mayores agresiones que puede sufrir una persona, es un acto de violencia y humillacin. La mayora de las veces los violadores son hombres conocidos o familia-res y la violacin ocurre en la casa, en el trabajo, en el colegio o en tu propio barrio. Otras veces puede ser un desconocido y ataca en la calle. Recomendaciones al equipo de salud para la atencin de la vctima de violacin: La violacin es un delito y nunca es culpa de la vctima.
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Trate de tranquilizarse, recuerde que la asustada es la persona violada.

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Lo primero es escuchar a la persona y comprenderla, hacerla sentir protegida, querida, acompaada y ayudada. Pregntele si quiere hacer la denuncia. Escchela si desea hablar o respete su silencio, pero acompela. Es importante denunciar, para ella misma y para otras personas en la misma situacin, pero es necesario saber que es un trmite desagradable y es posible que en algn momento no la traten bien o resulte incmodo el proceso. Aunque la denuncia por parte de la vctima es su decisin, el profesional de la salud est obligado/a a denunciar los casos de violencia sexual que atienda. La denuncia debe presentarse a la Comisara del Cuerpo de Investigaciones Cientficas Penales y Criminalsticas (CICPC) ms cercano al lugar del hecho, lo ms pronto posible, y siempre ANTES DE 48 HORAS de cometida la violacin. All debe pedirse un oficio de remisin urgente para la Divisin de Medicina Legal, donde practicarn un reconocimiento mdico ginecolgico. Si esto no es posible, el personal de atencin debe informar a la persona vctima de violacin las siguientes precauciones, necesarias para la denuncia: No lavarse, ni cambiarse la ropa. No darse duchas vaginales, ni aplicarse medicamentos. Tratar de recordar todo lo posible el aspecto del violador. Dejar muy claro, en todo momento, que fue obligada. No dejarse asustar ni permitir dudas sobre este punto.

13.4. MANEJO DEL ABUSO SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

13.4.1. Seales de abuso sexual en los nios y nias:
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Frecuentemente aislamiento, miedos y temores inexplicables hacia ciertas personas y/o situaciones, solicitud de proteccin, desconfianza de s mismo. Cambios de conducta: intranquilidad, irritabilidad, desatencin, llanto excesivo, incapacidad para controlar esfnteres, desinters, agresividad, robo, fugas y consumo de alcohol y/o drogas, regresiones, baja autoestima, ausencia de cario. Trastornos del sueo: pesadillas, terror nocturno, sueo alterado, insomnio. Conocimiento detallado e inusual sobre actividades sexuales generalmente desconocidas para los nios y nias y ms tpicas de la conducta sexual adulta En el caso de nias mayores presencia de un embarazo. Picazn y/o flujos vaginales o rectales, hemorragia por vagina o recto, dificultad para caminar o sentarse, inflamacin o infeccin de los genitales.

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Ropa interior manchada o rota, hematomas en el cuerpo, especialmente en los genitales. Prdida del apetito y/o trastornos alimentarios. Problemas escolares, problemas de comunicacin

13.4.2 Recomendaciones al equipo de salud para la atencin de la victima de abuso sexual:

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Evitar reacciones impulsivas de rabia, dolor, repulsin o sorpresa. Es importante procurar mantener la calma para no asustar an ms al nio/a o al adulto/a que requiere la ayuda y mantener su confianza en el personal de atencin. No demuestre rabia o vergenza. Escuchar al nio o nia (o al adulto/a que requiere los servicios), sin juzgarle o poner en duda su relato. Los nios y nias no inventan historias sexuales con adultos. No lo presione. Responder a las preguntas del nio o nia as como la de sus padres, madres y familiares, aclarar las dudas y ofrecer seguridad y afecto en un marco de discrecin y confidencialidad. Dar o referir para atencin mdica y realizar un examen completo. Ese examen debe incluir el despistaje de ITS-VIH/SIDA, lesiones en el recto o la vagina y diagnstico de embarazo (en caso de adolescentes) Preprelo para esta ayuda, explquele que tiene que hablar con otras personas sobre lo sucedido. Referir a servicios de atencin y apoyo psicolgico tanto al nio como a la familia. Informar sobre los recursos disponibles en la localidad para la asesora legal. Denunciar el hecho ante las autoridades y los organismos competentes.

13.4.3. Recomendaciones para la prevencin del abuso sexual infantil y juvenil:

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Promover el establecimiento de normas de seguridad para la atencin y vigilancia de los nios. Promover la participacin de adultos/as y adolescentes de la comunidad en la realizacin de actividades dirigidas a las nias/os. Difundir informacin sobre las penas establecidas tanto para los delitos de abuso sexual de nios y adolescentes como los de violencia sexual en la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente y la Ley sobre la Violencia contra la Mujer y la Familia. Promover la realizacin de actividades educativas y ldicas con los nios, con informacin sobre educacin sexual, prevencin del abuso y la violencia sexual, diferencia entre gestos de cario y una caricia sexual, situaciones de posible peligro, explicarles sus derechos. Informar a padres, madres y familiares sobre las caractersticas y manifestaciones del abuso sexual en nios / as y adolescentes, as como recomendaciones para la prevencin y atencin de este tipo de violencia sexual. Mantener una relacin cordial y abierta con la comunidad, de modo que se cree una relacin de confianza que permita la solicitud de ayuda y la denuncia cuando ocurran casos de abuso sexual infantil y juvenil. (ver anexo)

13.5. PREVENCION DE LA VIOLENCIA DOMESTICA E INTRAFAMILIAR

No identificar la violencia hacia la mujer y la familia, interfiere con una atencin integral, mientras su identificacin temprana no slo previene y reduce el sufrimiento de la vctima, sino que tambin reduce riesgos en la salud reproductiva. Esto es debido a que es causa frecuente de embarazos no planificados, aborto provocado, ITS incluido el VIH/SIDA y afecta la capacidad de la mujer para el uso correcto de anticonceptivos e incrementa el riesgo para la salud de la madre, el feto y las / los nios (as) y los y las adolescentes. La violencia domstica e intrafamiliar es una prctica aprendida, consciente y orientada, resultado de la desigualdad social, entre mujeres y hombres, donde los hombres generalmente ejercen el poder a travs de la violencia fsica, psicolgica y sexual, es una forma de subordinacin y dominacin basada en el gnero y la edad. Tambin los insultos y desvalorizacin, la prohibicin de realizacin personal, la irresponsabilidad masculina en el trabajo domstico constituyen formas de violencia. Las mujeres o parejas que sobreviven al maltrato y permanecen en la relacin no son cobardes, como piensan muchas personas. Tiene que ser fuerte y valiente para resistir todo ello. Necesitan recuperar su autoestima perdida o que nunca han tenido, para protegerse y empoderarse de sus derechos. Ayudarlas a buscar apoyo en organizaciones que entiendan

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y atiendan esta problemtica sin cuestionamientos o prejuicios, es el primer paso a su recuperacin. (ver Atencin de la violencia intrafamiliar y sexual Tema 6.7, Captulo 6, Tomo II de la presente Norma)

13.6. INDICADORES DE RENDIMIENTO

-Nmero de nias, nios, adolescentes, mujeres y hombres con signos de violencia atendidos y reportados
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G G G G G

Nmero de nias, nios, adolescentes, mujeres y hombres con signos de abuso sexual atendidos y reportados Nmero de mujeres embarazadas con signos de violencia atendidas y reportadas Nmero de mujeres embarazadas con signos de abuso sexual atendidas y reportadas Nmero de victimas de violencia intrafamiliar, domstica y sexual que recibieron atencin integral Nmero de victimas de violencia intrafamiliar, domstica y sexual referidas a otros organismos Nmero de victimas de violencia intrafamiliar, domstica y sexual referidas a programas de rehabilitacin Nmero de victimarios de violencia intrafamiliar , domstica y sexual referidos a programas de rehabilitacin y a otros organismos competentes

GLOSARIO
ABORTO. Expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gramos de peso o menos de 20 semanas de gestacin. No viable. ABORTO SEPTICO. Un aborto sea provocado o espontneo, donde los productos de concepcin y/o el tero estn infectados. ABUSO SEXUAL: Es todo acto violento o no, realizado por una persona de cualquier edad que usa su poder sobre una persona, generalmente una nia, nio o adolescente para someterla, seducirla, utilizarla o sobornarla para satisfacerse sexualmente. La vctima participa a travs de exhibicionismo, exposicin, pornografa, seduccin, manipulacin, frotamiento de sus genitales, penetracin de objetos a partes del cuerpo (pene, dedos) en la boca, ano, vagina, masturbacin, maniobras coercitivas... ALOJAMIENTO CONJUNTO Ubicacin del recin nacido y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva. AMENORREA. Ausencia de la Menstruacin por ms de 90 das. AMENORREA POR LACTANCIA. Es una condicin natural de la mujer en el puerperio, durante la cual el riesgo de embarazo est disminuido. Se limita a los primeros cuatro (4) meses despus del parto, siempre y cuando se practique la lactancia en forma exclusiva y frecuente. ANTIRRETROVIRALES (ARV): Medicamentos que actan controlando la reproduccin del virus de inmunodeficiencia humana, retardando la destruccin de los linfocitos y la aparicin de infecciones oportunistas. AGUS. Cambios celulares que estn mas all que los encontrados en procesos reactivos benignos, pero que son insuficientes para el diagnostico de adenocarcinoma invasor. ASCUS. Cambios celulares que exceden a aquellos atribuibles a lesiones o procesos reactivos benignos, pero que son insuficientes para definir un diagnostico de lesin intraepitelial escamosa (LIE) CALIDAD DE LA ATENCION Secuencia de actividades que relacionan al prestador de los servicios con el usuario (oportunidad de la atencin, accesibilidad a la unidad, tiempo de espera, as como de los resultados) CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR. Se define en trminos de la forma en que los individuos y las parejas reciben atencin en los Servicios de Planificacin Familiar. La calidad de los Servicios de Planificacin Familiar incluyen seis (6) elementos:
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Variedad de mtodos anticonceptivos disponibles para la decisin. Informacin que se proporciona a las usuarias. Competencia tcnica de los prestadores de servicios. Relaciones interpersonales de los prestadores de servicios y las usuarias. Mecanismos de seguimiento para favorecer la continuidad del uso de los mtodos anticonceptivos. Conjunto apropiado de Servicios de Salud que incluyan los de Planificacin Familiar.

CALIDEZ EN LA ATENCION. El trato cordial, atento y con informacin que se proporciona al usuario/a del servicio. CAMBIADA A OTRO METODO. Usuaria que por razones mdicas o a solicitud propia se le cambia el mtodo anticonceptivo que usaba por otro diferente. No se considera cambio de mtodo cuando por ejemplo se extrae un Lippes y se inserta otro, pero si se considera cambio cuando se extrae un Lippes y se le coloca un DIU con cobre o se indica pldora o condn, etc.

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CICLO MENSTRUAL. Perodo de 28 + 5 das comprendido entre dos menstruaciones durante el cual se lleva a cabo la maduracin de folculos ovricos, la ovulacin y la formacin de un cuerpo lteo. CLIMATERIO (PERIMENOPAUSIA) Incluye el perodo previo a la menopausia (cuando comienzan a aparecer los parmetros endocrinolgicos, biolgicos y clnicos que aparecen en la menopausia), hasta un ao despus de la menopausia. Algunos autores la definen como el perodo que comprende las etapas premenopausia-menopausia-postmenopausia. CLINICA. Sesin horaria dedicada por el mdico para asistencia de usuarias (os) o pacientes de los Servicio de Salud Reproductiva. Se pueden realizar una o ms clnicas diarias. (Ejemplo: de un mdico de la maana y otro en la tarde) Las clnicas pueden durar 1,2,3 ms horas en casos especiales. CLOASMA. Hiperpigmentacin cutnea, localizada principalmente sobre la frente, sienes y mejillas. COMPLICACIONES DE METODO. Es un suceso que puede ocurrir a cualquier usuaria por el uso indebido o por aparicin de efectos secundarios relacionados con el uso del mtodo anticonceptivo. COMUNICACION. Proceso planificado de motivacin para que nuestra audiencia adopte nuevas actitudes o comportamientos, se basa en las necesidades, creencias y prcticas de los individuos. Va desde la comunicacin interpersonal al uso de combinaciones estratgicas de medios masivos, pasando por la comunicacin mixta (medios y foros por ejemplo), la produccin y distribucin de materiales, las comunicaciones tradicionales etc. CONSULTA. Es el acto mdico que se realiza a cada usuaria (o) en el Servicio de Salud Reproductiva. CONSULTAS SUCESIVAS. Es la atencin que se ofrece a las usuarias que asisten despus de una atencin previa en el Servicio. Ej. Control de mtodo, cam-bios de mtodos, complicaciones, referencias y otros. CONTRAINDICACIONES. Es la situacin de riesgo a la salud por lo cual no se debe administrar, aplicar o practicar algn procedimiento. DE ACUERDO AL PESO CORPORAL AL NACIMIENTO Y LA EDAD GESTACIONAL EL RECIEN NACIDO SE CLASIFICA EN:
G

De Bajo Peso (Hipotrfico. Cuando el peso resulta inferior del percentil 10 en la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional.) De Peso Adecuado (Eutrfico. Cuando el peso corporal se sita entre el percentil 10 y 90 en la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional. De Peso Alto (Hipertrfico. Cuando el peso corporal sea mayor al percentil 90 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional.)

DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL EL RECIEN NACIDO SE CLASIFICA EN:

G

Recin Nacido a Trmino. Producto de la concepcin de 37 semanas a 41 semanas de gestacin, equivalente a un producto de 2.500 gramos o ms. Recin nacido con bajo peso. Producto de la concepcin con peso corporal al nacimiento menor de 2.500 gramos, independientemente de su edad gestacional. Recin Nacido Inmaduro. Producto de la concepcin de 20 a 27 semanas de gestacin o de 500 gramos a menos de 1.000 gramos. Recin nacido postrmino. Producto de la concepcin de 42 semanas o ms de gestacin. Recin nacido prematuro. Producto de la concepcin de 28 a 37 semanas de gestacin, que equivale a un producto de 1.000 gramos a menos de 2.500 gramos. Recin Nacido Pretrmino. Producto de la concepcin de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin.

DISTOCIA. Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo. DISPONIBILIDAD DE METODOS ANTICONCEPTIVOS. Posibilidad cierta de las usuarias para obtener los mtodos anticonceptivos en las Instituciones de Salud o para adquirirlos en las farmacias. EDAD FERTIL O REPRODUCTIVA.Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biolgica de la reproduccin. EDAD GESTACIONAL. Duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y das completos. EDUCACION. Facilitar el aprendizaje necesario a una audiencia para la toma de decisiones racionales, informadas y para el cambio de comportamiento. Requiere una organizacin como soporte: organizaciones sociales, cooperativas, sindicatos, sistemas de educacin continua, programas de alfabetizacin e inclusive el sistema educativo formal. EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA. Es la capacidad de un mtodo anticonceptivo para evitar embarazos en las condiciones habituales de uso, en un perodo de un ao. EL PARTO EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL DEL PRODUCTO SE CLASIFICA EN:

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G

Parto con Producto a Postrmino. Expulsin del producto del organismo materno de 42 o ms semanas de gestacin. Parto con Producto a Trmino. Expulsin del producto del organismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestacin. Parto con Producto Inmaduro. Expulsin del producto del organismo materno de 20 semanas a 27 semanas. Parto con Producto Prematuro. expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin. PUERPERIO NORMAL. es el perodo de tiempo que se extiende desde el final del alumbramiento hasta que las modificaciones gravdicas de los rganos y sistemas maternos retornan al estado previo al embarazo. Se acepta que tiene una duracin de 45 das (6 semanas) posteriores al alum bramiento. PUERPERIO INMEDIATO: corresponde a las primeras 24 horas del perodo post parto. PUERPERIO MEDIATO: (propiamente dicho) se extiende hasta el final de la primera semana del perodo post parto. De 24 horas a 7 das porterior al parto PUERPERIO TARDIO: se extiende hasta la sexta semana del perodo post parto. PARTO PRETERMINO. Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin.

ELISA. Ensayo inmunoenzimtico ligado a enzimas (Enzymelinked immunosorbent assay) EMBARAZO DE ALTO RIESGO. Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los riesgos para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario. EMBARAZO NORMAL. Es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino sin complicaciones. EMERGENCIA OBSTETRICA. Es toda complicacin que afecta la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, con riesgo inminente de secuelas y/o muerte para la madre, feto y recin nacido o ambos. ENDOMETRITIS. Es el proceso infeccioso ms comn y el que habitualmente da origen a formas propagadas, aunque por lo general localizado en el endometrio. Los grmenes al focalizarse, se cultivan primero en el lecho placentario donde se produce la reaccin inflamatoria y luego la infeccin se propaga al resto de la cavidad uterina. EUTOCIA. Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vrtice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto. FRACASO DE METODO ANTICONCEPTIVO. Es un suceso que puede producirse en toda persona que utilizando un mtodo suministrado por el Servicio, se embaraza. HEMORRAGIA POST-PARTO. La Hemorragia post-parto es la prdida de 500 cc o ms de sangre, despus del nacimiento del beb. Sus causas son atona uterina, trauma crvico vaginal, ruptura uterina, separacin parcial de la placenta y retencin de restos placentarios. HEMORRAGIA VAGINAL ANTES DE LA 28 SEMANA DE GESTACION. Es la Hemorragia del sistema reproductivo durante el embarazo antes de la 28 semana. HIPOTIROIDISMO CONGENITO. Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza por ausencia o formacin inadecuada de la glndula tiroides con disminucin permanente en su funcin y menos frecuente por disminucin transitoria en su funcionamiento. HORAS / MEDICO. Son las horas mdico dedicadas a la atencin de las usuarias. INFECCIONES OPORTUNISTAS: son aquellas causadas por bacterias, hongos, virus o parsitos. Y cuando falla el sistema inmunolgico, como en el caso del VIH/SIDA estos agentes se manifiestan produciendo enfermedades. INFORMACION. Generacin y difusin de hechos y temas para crear conciencia sobre el problema a resolver entre las personas que toman decisiones y opinan al respecto. Busca posicionar el problema incorporndolo a la Agenda Pblica y a la demanda / oferta poltica para promover polticas, liderazgo y asignacin de recursos. INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION (IEC.). Conjuntos de intervenciones planificadas que combinan procesos de Informacin, Educacin y Comunicacin como componentes de un Programa/proyecto, para lograr un cambio de actitud y un comportamiento medible en una audiencia especfica cuyas necesidades y percepciones han sido estudiadas. LACTANCIA MATERNA. Alimentacin del nio con leche de la madre. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. Alimentacin del nio con leche materna sin la adicin de otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chu-pones y biberones. LACTANCIA MATERNA MIXTA. Alimentacin proporcionada al nio basado en leche procedente de la madre, ms otro tipo de leche o alimento proteico lcteo. LIQUIDOS DE ALTO RIESGO. Sangre, lquido amnitico, lquido pericrdico, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido sinovial, lquido cefalorraqudeo, semen y secreciones vaginales. MALA PRESENTACION. Existencia de cualquier presentacin que no sea la ceflica: hombros, frente, podlica, cara. Es factor de riesgo de muerte, trauma y asfixia fetal, muerte materna. Son factores predisponentesla prematuridad, desproporcin cefaloplvica, anormalidad fetal, tero anormal. La placenta previa y el abdomen flcido predisponen a la presentacin de hombros y podlica. MANEJO DE LA LABOR DE TRABAJO DE PARTO. El diagnstico se establece cuando la paciente consulta por
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contracciones uterinas, se le encuentra el crvix borrado y con dilatacin, o bien con contracciones uterinas y ruptura de membranas o seas. Este es el momento clnico ms importante de la labor. Las contracciones de labor producen Borramiento y dilatacin del crvix. MENOPAUSIA. Constituye el cese permanente de las menstruaciones que resulta de la prdida de actividad folicular ovrica (OMS) Su momento de manifestacin se establece retrospectivamente, al cabo de un ao de existencia de amenorrea MORTINATO. Se trata de un producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardacos o funiculares o movimientos definidos de msculos voluntarios. MUERTE MATERNA. Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin del mismo, producida por cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales; puede ser directa o indirecta. NACIMIENTO. Expulsin completa o extraccin del organismo materno del producto de la concepcin, independientemente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o est unido a la placenta y que sea de 21 o ms semanas de gestacin. El trmino se emplea tanto como para los que nacen vivos como para los mortinatos. NUEVAS USUARIAS. Es aquella persona que acude por primera vez a un Servicio de Planificacin Familiar en busca de un mtodo anticonceptivo, o aquella que se estaba planificando en otra institucin pblica o privada o por auto prescripcin, ingresa al Servicio. OPORTUNIDAD EN LA ATENCION. Ocurrencia de la atencin mdica en el momento que se requiera y la realizacin de lo que se debe hacer con la secuencia adecuada. MISION DE AVISO La Ley sobre la Violencia contra la Mujer y la Familia establece en su Artculo 23 que los profesionales de la salud que atiendan a las vctimas de los hechos de violencia previstos en esta ley, debern dar aviso a cualquiera de los organismos indicados en el artculo 32 de esta Ley, en el trmino de las veinticuatro (24) horas siguientes. El incumplimiento de esta obligacin se sancionar con el monto de veinticinco unidades tributarias (25 UT.) a cuarenta unidades tributarias (40 UT.) por el Tribunal a quien corresponda el conocimiento de la causa, de conformidad con la gravedad de los hechos y la reincidencia en el incumplimiento de esta obligacin. ORGANOS RECEPTORES DE DENUNCIA: Segn el Artculo 32 de la Ley sobre la Violencia contra la Mujer y la Familia la denuncia a que se refiere el artculo anterior podr ser formulada en forma oral o escrita, con la asistencia de abogado o sin ella ante cualquiera de los siguientes organismos: Juzgados de Paz y de Familia, Juzgados de Primera Instancia en lo Penal, Prefecturas y Jefaturas Civiles, Organos de Polica, Ministerio Pblico y cualquier otro que se le atribuya esta competencia. En cada una de las prefecturas y jefaturas civiles del pas se crear una oficina especializada en la recepcin de denuncias de los hechos de violencia a que se refiere esta Ley. PARTO. Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento. PERDIDA DE SEGUIMIENTO. Usuaria que no concurri para el control al Servicio de Planificacin Familiar, SPF durante el perodo de prrroga correspondiente, no se ha tenido conocimiento que se est controlando en otro SPF (referencia), ni se le ha egresado por cese. Su historia y tarjeta pasan al archivo pasivo. PLANIFICACION FAMILIAR. Es el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos y a obtener la informacin especializada y los servicios idneos. POSTMENOPAUSICA. Se refiere al perodo que comienza con la menopausia, pero que no puede ser determinado hasta despus de un lapso de doce (12) meses de amenorrea espontnea (OMS) PRACTICAS DE ALTO RIESGO. Actividades en las que existe una alta posibilidad de que se intercambien o compartan secreciones potencialmente infectantes. PRACTICAS SEXUALES DE ALTO RIESGO. Actividades en las que existe penetracin pene-vagina o pene-ano, sin el uso de una barrera mecnica como el condn de ltex o poliuretano (condn femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre. PRECAUCIONES UNIVERSALES. Tcnicas de manejo de pacientes por parte del personal de salud, que se fundamentan en el concepto de que todos los pacientes debern ser considerados como potencialmente infectantes con el VIH u otros agentes infecciosos transmitidos por sangre. PRE-ECLAMPSIA. Es cuando la mujer embarazada presenta hipertensin arterial, con Proteinuria. Frecuentemente presenta edema. Ocurre despus de la 20 semana de gestacin. PRIMERAS CONSULTAS. Son aquellas que se dedican a la atencin de usuarias (os) que acuden por primera vez a un Servicio de Salud Reproductiva, tambin se consideran de Primera Consulta a las personas recibidas de otros Servicios o las que haban abandonado por ms de tres aos el control de la Consulta. PRUEBAS SUPLEMENTARIAS. Pruebas de laboratorio que confirman presencia o node anticuerpos anti-VIH en suero sanguneo. Incluye metodologas como la inmunoelectrotransferencia (Western Blot), la inmunofluorescencia y la radioinmunoprecipitacin (RIPA) RECIBIDA DE OTRO SERVICIO DE PLANIFICACION FAMILIAR. La que sigue un mtodo en un SPF y por cualquier motivo (cambio de domicilio) ingresa a otro Servicio para seguir su control. Es de desear que la usuaria presente su Hoja de Referencia de lo contrario se debe notificar y solicitar informacin al SPF donde se controlaba. RECIEN NACIDO. Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. RECIEN NACIDO VIVO. Se trata de todo producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno manifiesta algn tipo de vida, tales como
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movimientos respiratorios, latidos cardiacos o movimientos definidos de msculos voluntarios. REFERENCIA A OTRO SERVICIO DE PLANIFICACION FAMILIAR. Usuaria a quien se le entrega Hoja de Referencia para otro SPF, por cambio de domicilio, etc. Tambin cuando recoge la informacin que la usuaria se ha mudado de Servicio sin notificarlo (referencia). Su historia pasa al archivo pasivo. RIESGO REPRODUCTIVO. Probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad frtil, como su producto potencial, de experimentar enfermedad, lesin o muerte en caso de presentarse un embarazo. RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS SIN TRABAJO DE PARTO. La ruptura de las membranas antes del inicio de la labor, si ocurre antes de la 37 semana, se llama ruptura pretrmino de las membranas. Se asocia a embarazo mltiple, Polihidramnios, infecciones de vagina, crvix y lquido amnitico. Hay salida abundante y sin control de un lquido claro por vagina. SALUD SEXUALY REPRODUCTIVA. Es el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproduccin, as como en el ejercicio de la sexualidad. SEROPOSITIVO: Persona en la que el test de deteccin de anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana, resulta positivo. SEXO PROTEGIDO. Prcticas sexuales en las cuales existe penetracin, pero se utiliza una barrera mecnica como el condn de ltex o poliuretano (condn masculino y femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre. SEXO SEGURO. Prcticas sexuales en las cuales no existe penetracin ni intercambio de secreciones sexuales (semen, lquido preeyaculatorio y secrecin vaginal) o de sangre. VIH/SIDA. Proceso infectoinmunitario producido por el VIH caracterizado por la aparicin, de una inmunodepresin progresivamente grave que ocasiona infecciones oportunistas, neoplasias malignas y alteraciones neurolgicas. SUCEDANEO DE LA LECHE MATERNA. Todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o total de la leche materna. TRABAJO DE PARTO PREMATURO CON MEMBRANAS INTEGRAS. Es cuando la labor ocurre antes de las 37 semanas y despus de las 28 semanas de gestacin. Su causa es desconocida, se asocia a infeccin intra-amnitica, embarazo mltiple, anomalas congnitas fetales, mala presentacin. Se manifiesta con contracciones regulares que producen borramiento y dilatacin cervical. TRABAJO DE PARTO PRETERMINO CON MEMBRANAS ROTAS. Es cuando la labor ocurre entre las 28-37 semanas con membranas rotas. Se asocia a infeccin intraamnitica. USUARIA ACTIVA. La que sigue un mtodo de Planificacin Familiar y se controla en un SPF siguiendo las citas e instrucciones que establece el Programa. USUARIA CESADA. Aquella que acude al SPF para que se le retire el mtodo de planificacin por razones mdicas, deseo de embarazarse, embarazo comprobado, ausencia de riesgo, etc. Su historia egresa y pasa a archivo pasivo con tarjeta. USUARIAS DE COMIENZO DE MES. Son aquellas resultantes de la sumatoria de las usuarias del mes anterior, pueden ser discriminadas por mtodos. USUARIA EN PERIODO DE PRORROGA. Situacin en que se encuentra la usuaria que ha dejado de asistir a las citas y controles que le han sealado en el SPF. Vara segn el mtodo que utilice; para las usuarias del DIU la prrroga es de un (1) ao, contando a partir de la ltima cita no cumplida; para las usuarias de pldoras, condones y otros mtodos el perodo es de (6) meses. Al terminar el perodo de prrroga se le egresa por prdida de seguimiento. La Historia pasa al archivo pasivo, junto con la tarjeta. USUARIA REINGRESADA. La mujer que haba abandonado por menos de dos (2) aos el mtodo anticonceptivo (deseo de embarazarse, embarazo comprobado, ausencia de riesgo u otro motivo) o que haba sido egresada por prdida de seguimiento y que concurre nuevamente al Servicio de Planificacin Familiar para reiniciar un mtodo cualquiera. Su Historia ingresa al archivo activo y su tarjeta al fichero calendario. USUARIO (A) Todo hombre, mujer o pareja que consulte a un Servicio de Salud Sexual y/o Reproductiva VIH. Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH -1 y al VIH - 2. VIOLENCIA FISICA. Se considera violencia fsica toda conducta que directa o indirectamente est dirigida a ocasionar un dao o sufrimiento fsico sobre la persona, tales como heridas, hematomas, contusiones, excoriaciones, dislocaciones, quemaduras, pellizcos, perdida de dientes, empujones o cualquier otro maltrato que afecte la integridad fsica de las personas. VIOLENCIA PSICOLOGICA. Se considera violencia psicolgica toda conducta que ocasione dao emocional, disminuya la autoestima, perjudique o perturbe el sano desarrollo de la mujer u otro integrante de la familia, tales como conductas ejercidas en deshonra, descrdito o menosprecio al valor personal o dignidad, tratos humillantes y vejatorios, vigilancia constante, aislamiento, amenaza de alejamiento de los hijos e hijas o la privacin de los medios econmicos indispensables. VIOLENCIA SEXUAL. Se entiende por violencia sexual toda conducta que amenace o vulnere el derecho de la persona a decidir voluntariamente su sexualidad, comprendida en sta no slo el acto sexual sino toda forma de contacto o acceso sexual, genital o no genital. VIOLACION. Se llama violacin a la situacin en la que el violador usa la violencia o la amenaza para obligar a otra persona a soportar un acto sexual, de cualquier tipo. SIGLAS: G = Gestgenos Orales. DIU = Dispositivos Intrauterinos. Cu.= Cobre. V.P.H. = Virus papiloma humano. SPF. = Servicio de Planificacin Familiar.
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ANEXOS
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CONSEJO NACIONAL DE DERECHOS DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
Caracas, 06 de noviembre de 2003 Aos 193 y 144 DECISIN El Consejo Nacional de Derechos del Nio y del Adolescente en su carcter de mxima autoridad del Sistema Rector Nacional para la Proteccin Integral de los Nios , Nias y Adolescentes, con fundamento en lo preceptuado en los artculos 54, 75 y 78 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, en ejercicio de las atribuciones conferidas en el artculo 137 Literales a b c y o de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente, en concordancia con lo dispuesto en los artculos 32, 33, 34, 43,50, 65, 68, 69, 74, 70, 133 y 134 eiusdem., de conformidad con lo establecido en los artculos 16,18,19, 21,22, 32,33, 34 y 35 de la Convencin sobre los Derechos del Nio, los artculos 1,2,4, 5, 6, 7, 9,11,12, 13,23, 24 y 33 de la Ley Sobre la Violencia Contra la Mujer y la Familia, y los artculos 23 y 24 de la Ley Especial Contra los Delitos Informticos, CONSIDERANDO Que es deber del Estado, las familias y la sociedad garantizar el derecho de los nios, nias y adolescentes a ser protegidos integralmente, a tener su identidad, a la integridad personal, a tener servicios forenses especficos, a la informacin en materia de salud, a ser protegidos contra el abuso sexual y la explotacin sexual comercial, el derecho a una sexualidad sana, voluntaria y sin riesgos, el derecho al honor, reputacin y propia imagen, vida privada e intimidad familiar, el derecho a ser protegidos de contenidos pornogrficos y el derecho a recibir informacin veraz y acorde con su desarrollo evolutivo como derechos fundamentales, irrenunciables e igualitarios, CONSIDERANDO Que el Estado venezolano es signatario de los acuerdos de la Primera y Segunda Cumbre Mundial Contra la Explotacin Sexual Comercial de Nios, Nias y Adolescentes, celebradas en Estocolmo, Suecia en 1996 y Yokohama, Japn en 2001, respectivamente y de los Acuerdos de Montevideo, Uruguay, 2001, Contra la Explotacin Sexual Comercial y Otras Formas de Violencia Sexual a la Infancia y la Adolescencia, el Protocolo Facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nio Relativo a la Venta de Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de Nios en la Pornografa, CONSIDERANDO Que el abuso sexual y la explotacin sexual comercial afectan a un gran nmero de nios, nias y adolescentes en nuestro pas, cuyas exactas dimensiones se desconocen al permanecer mayormente ocultos, debido a la baja proporcin de denuncias, la inexistencia de registros sistemticos y la desarticulacin de los organismos competentes,

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CONSIDERANDO Que el Estado debe desarrollar polticas y planes que garanticen la existencia de programas permanentes y gratuitos para la prevencin y atencin integral a los nios, nias y adolescentes que hayan sido o puedan ser vctimas de abuso sexual o explotacin sexual comercial, CONSIDERANDO Que el abuso sexual y la explotacin sexual comercial son problemas de salud pblica declarados por la comunidad internacional como una forma grave de vulnerar los derechos humanos, ntimamente vinculados al deterioro de la calidad de vida, pero sobre todo a la violencia en la sociedad y especialmente en la familia, al desconocimiento del nio, nia o adolescente como sujeto de derecho y a la inequidad de gnero; aunque estos hechos afectan a nios, nias y adolescentes, tienen una mayor incidencia entre las nias y adolescentes femeninas, por estar inmersas en relaciones de poder desiguales entre los gneros, CONSIDERANDO Que la implementacin de polticas pblicas para la proteccin integral en las reas de salud, educacin y fortalecimiento de la familia para proteger el desarrollo integral de la infancia y la adolescencia y asegurar a todas las personas sus derechos fundamentales, constituyen el mejor mecanismo de prevencin y erradicacin del abuso sexual y la explotacin sexual comercial de nias, nios y adolescentes, CONSIDERANDO Que el abuso sexual y la explotacin sexual comercial son formas diferenciadas de violencia sexual que requieren de medidas especficas, vinculadas a la prevencin, atencin y erradicacin de condiciones de desigualdad y vulnerabilidad, DECIDE Dictar las siguientes:

DIRECTRICES GENERALES PARA GARANTIZAR LA PROTECCIN DE LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CONTRA EL ABUSO SEXUAL Y LA EXPLOTACIN SEXUAL COMERCIAL. CAPTULO I DISPOSICIONES GENERALES ARTCULO 1.
Definiciones. El abuso sexual es toda accin en la que una persona, de cualquier sexo y edad, utiliza su poder, dado por diferencia de edad, relacin de autoridad, fuerza fsica, recursos intelectuales y sicolgicos entre otros, con o sin violencia fsica para someter y utilizar a un nio, nia o adolescente, a fin de satisfacerse sexualmente; involucrndolo, mediante amenaza, seduccin, engao o cualquier otra forma de coaccin, en actividades sexuales para las cuales no est preparado fsica y /o mentalmente, ni en condiciones de otorgar su consentimiento libre e informado.
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La explotacin sexual comercial, es un concepto que est ligado a transacciones retribuidas en dinero o en especie, donde son utilizados nios, nias o adolescentes en actividades sexuales a cambio de remuneracin o de cualquier otra retribucin. Segn los acuerdos establecidos en la Consulta Gubernamental Regional sobre Explotacin Sexual Infantil de Montevideo, Uruguay, celebrada en noviembre del 2001, se encuentran incluidos en este concepto, la pornografa, el turismo sexual y el trfico de nias, nios y adolescentes. De acuerdo al Protocolo Facultativo de la Convencin Sobre los Derechos del Nio Relativo a la Venta de Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de Nios en la Pornografa, se entiende Por venta de nios: todo acto o transaccin en virtud del cual un nio es transferido por una persona o grupo de personas a otra a cambio de remuneracin o de cualquier otra retribucin. b) Por prostitucin infantil: la utilizacin de un nio en actividades sexuales a cambio de remuneracin o de cualquier otra retribucin. c) Por utilizacin de nios en la pornografa: toda representacin, por cualquier medio, de un

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nio dedicado a actividades sexuales explcitas, reales o simuladas, o toda representacin de las partes genitales de un nio con fines primordialmente sexuales.
ARTCULO 2. Objeto. Garantizar a todos los nios, nias y adolescentes, que se encuentren en el pas, sin distingo de cultura, raza, sexo, nacionalidad o religin, su derecho a la proteccin integral contra toda forma de abuso sexual y explotacin sexual comercial , a travs de la prevencin, la restitucin de los derechos de las vctimas y su rehabilitacin en el marco de una estrategia de derechos humanos y promocin de la calidad de vida, enfatizando en la concertacin de esfuerzos para erradicar progresivamente la diversidad de factores sociales, culturales, econmicos y polticos que propician la existencia de estos problemas. ARTCULO 3. Responsables. Todos los integrantes del Sistema de Proteccin del Nio y del Adolescente, en sus respectivas jurisdicciones, sern los responsables de hacer cumplir las disposiciones generales y especiales de estas directrices, observando el principio de corresponsabilidad Estado, familias y sociedad, para garantizar la proteccin integral de la niez y la adolescencia contra toda forma de abuso sexual y explotacin sexual comercial. ARTCULO 4. mbito de aplicacin. Las Directrices Generales son aplicables en todo el territorio de la Repblica Bolivariana de Venezuela, con carcter vinculante para los integrantes del Sis-tema de Proteccin del Nio y del Adolescente, dentro de sus respectivos mbitos de competencia, y con carcter orientador para las familias y los entes pblicos y privados relacionados con la materia, en los sectores de salud, educacin, justicia, comunicaciones y turismo.

CAPITULO II DISPOSICIONES ESPECIALES

ARTCULO 5. La articulacin transectorial y la Comisin contra el abuso sexual y la explotacin sexual comercial. Consejo Nacional de Derechos del Nio y del Adolescente, formular y promover una poltica que genere respuestas articuladas y transectoriales para la proteccin de los nios, nias y adolescentes contra el abuso sexual y la explotacin sexual comercial. Crear y coordinar una Comisin para dicho fin, con la participacin de los organismos pblicos competentes, organizaciones no gubernamentales, sociales y comunitarias vinculadas a la atencin de la infancia y adolescencia en esta materia. Esta Comisin, desde un enfoque de planificacin participativa, disear una propuesta de Plan de Accin Nacional Contra El Abuso y La Explotacin Sexual Comercial de Nios, Nias y Adolescentes, de acuerdo a las orientaciones de estas Directrices Generales y en cumplimiento de los compromisos internacionales. La Comisin podr proponer contenidos complementarios a estas Directrices, si fuere el caso. ARTCULO 6. Los Planes Estadales y Municipales y la articulacin Transectorial. Los Consejos Estadales de Derechos, en coordinacin con los Consejos Municipales de Derechos que funcionen en su jurisdiccin, formularn las polticas y planes estadales y municipales, en concordancia con las orientaciones de estas directrices y el Plan de Accin Nacional Contra el Abuso Sexual y la Explotacin Sexual Comercial de Nios, Nias y Adolescentes, articulando sus acciones con los dems rganos y servicios del Sistema de Proteccin, el Poder Pblico Estadal y Municipal, los Consejos Locales de Planificacin, otros organismos gubernamentales, as como organizaciones sociales y comunitarias, vinculadas a esta temtica a nivel local, abriendo espacios para la participacin de las familias y los propios nios, nias y adolescentes. PARGRAFO NICO: En la elaboracin de los planes, especialmente en los estados fronterizos se debe enfatizar en las acciones para la prevencin y erradicacin del traslado ilcito de nios, nias y adolescentes, por ser estos problemas ms agudos en dichas localidades. ARTCULO 7. Obligatoriedad de la denuncia: La persona que tenga conocimiento de hechos o situaciones relacionados con abuso sexual o explotacin sexual
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comercial que afecten a nios, nias y adolescentes, debe proceder de inmediato a su denuncia. Este deber corresponde incluso a los familiares de las victimas y a los propios nios, nias y adolescentes. PARGRAFO NICO: Los trabajadores de los servicios y centros de salud, de las escuelas, planteles e institutos de educacin, entidades de atencin y Defensoras del Nio y del Adolescente, tanto en el mbito pblico como privado, que en su desempeo profesional tengan conocimiento de estos hechos, tienen la obligacin de denunciarlos. ARTCULO 8. Trminos para la denuncia: Todas las personas mencionadas en el Pargrafo nico del artculo anterior, tienen la obligacin de denunciar estos hechos ante los organismos competentes, dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes a su conocimiento. Antes de proceder a la denuncia, estas personas deben comunicar toda la informacin que tengan a su disposicin sobre el caso, a los padres, representantes o responsables, salvo cuando sean stos los que amenacen o violen los derechos a la vida, integridad y salud del nio o adolescente. En estos casos, los padres deben ser informados en las cuarenta y ocho horas siguientes a la denuncia. ARTCULO 9. Organismos competentes para conocer y actuar en caso de denuncias: Los organismos competentes para conocer y actuar en los casos de denuncias de abuso sexual y explotacin sexual comercial de nios, nias y adolescentes, de acuerdo a sus atribuciones legales, son los siguientes: los Consejos de Proteccin del Nio y del Adolescente, el Ministerio Pblico a travs de los Fiscales especializados en nios y adolescentes y los Tribunales de Proteccin. PARGRAFO NICO: Otros organismos y servicios que pueden ser receptores de denuncias son: Defensoras del Nio y del Adolescente, Instituto Nacional de la Mujer, Centros de Salud, Prefecturas o Jefaturas Civiles y organismos policiales. ARTCULO 10. Procedimiento para la atencin de la denuncia: Los organismos o servicios mencionados en el artculo anterior, al recibir una denuncia debern notificarla al Consejo de Proteccin de la localidad correspondiente. Los organismos receptores de denuncias y aquellos que tienen competencia para actuar, deben trabajar en permanente articulacin, la cual debe trascender hasta las organizaciones de la sociedad local y la propia comunidad, para garantizar la efectividad en la atencin de los casos. De conformidad con lo establecido en la Ley Sobre la Violencia Contra la Mujer y la Familia, toda denuncia recibida por un Organismo o servicio debe ser tramitada dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes. 1.-Denuncia presentada ante un Consejo de Proteccin:
G G

Asentar la denuncia en el Registro de Casos de Violacin de Dere chos que se llevar a tal fin. Dictar en lo inmediato la medida de proteccin correspondiente segn lo estipulado en el artculo 126 de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente y promover su ejecucin articulando con las organiza ciones locales, siguiendo el procedimiento establecido en el Captulo XI Ttulo III de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente. Presentar la denuncia ante el Ministerio Pblico, de acuerdo al Literal d del Art. 160 de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adoles cente. Interponer las acciones judiciales correspondientes en caso de incumpli miento de sus decisiones, literal c del artculo 160 eiusdem. Realizar seguimiento del caso hasta su conclusin.

2. Denuncia presentada ante el Ministerio Pblico:

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Intentar las acciones a que hubiere lugar para hacer efectiva la respon sabilidad penal de las personas que incurran en delitos contra nios y ado lescentes de conformidad con lo establecido en el literal b

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del artculo 170 de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente. Paralelamente notificar el caso al Consejo de Proteccin para el Registro de Violacin de Derechos y para las decisiones relativas a las medidas de proteccin que puedan ser requeridas.

3.-Denuncia presentada ante Defensoras del Nios y del Adolescentes.

G G

Asentar la denuncia en el Registro de Casos de Violacin de Derechos que se llevar a tal fin. Referir el caso al Consejo de Proteccin para las decisiones relativas a las medidas de proteccin que puedan ser requeridas, de acuerdo al literal b del artculo 202 de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adoles cente. Paralelamente presentar la denuncia ante el Ministerio Pblico, de acuerdo al literal b del artculo 202 de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente.

4. Denuncias presentadas ante Organismos Policiales, Jefaturas o Prefecturas, Centros de Salud u otras Instituciones.
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La denuncia efectuada ante alguno de los organismos o servicios mencio nados, debe ser canalizada por dicho organismo o servicio ante el Consejo de Proteccin o el Ministerio Pblico dentro de las veinticuatro horas siguientes a su recepcin.

ARTCULO 11. La atencin en la presentacin de la denuncia: La atencin de las personas que van a presentar la denuncia debe realizarse en un espacio que ofrezca condiciones de privacidad, drseles un trato respetuoso y digno e igualmente al nio, nia o adolescente afectado(a), si est presente, recibiendo al mismo tiempo un trato afectuoso acorde con su condicin; procurndose facilitar al mximo su participacin en los trmites en que deba intervenir, de conformidad con lo establecido en la Ley Sobre la Violencia Contra la Mujer y la Familia. PARGRAFO NICO: Deben tomarse en cuenta las recomendaciones del Protocolo facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nio Relativo a la Venta de Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de Nios en la Pornografa, que en su Art. 8 establece lo siguiente, Los Estados Partes adoptarn medidas adecuadas para proteger en todas las fases del proceso penal los derechos e intereses de los nios victimas de las prcticas prohibidas por el presente Protocolo y, en particular debern: a) Reconocer la vulnerabilidad de los nios vctimas y adaptar los procedimientos de forma que se reconozcan sus necesidades especiales, incluidas las necesidades especiales para declarar como testigos; b) Informar a los nios vctimas de sus derechos, su papel, el alcance, las fechas y la marcha de las actuaciones y la resolucin de la causa; c) Autorizar la presentacin y consideracin de las opiniones, necesidades y preocupaciones de los nios vctimas en las actuaciones en que se vean afectados sus intereses personales, de una manera compatible con las normas procesales de la legislacin nacional; d) Prestar la debida asistencia durante todo el proceso a los nios vctimas; e) Proteger debidamente la intimidad e identidad de los nios vctimas y adoptar medidas de conformidad con la legislacin nacional para evitar la divulgacin de informacin que pueda conducir a su identificacin; f) Velar, en caso necesario, por la seguridad de los nios vctimas, as como por la de sus familias y los testigos a su favor, frente a intimidaciones y represalias; g) Evitar las demoras innecesarias en la resolucin de las causas y en la ejecucin de las resoluciones o decretos por los que se conceda reparacin a los nios vctimas. ARTCULO 12. Obligatoriedad del registro de las denuncias: Es obligatorio para los rganos administrativos y todos aquellos receptores de denuncias integrantes del Sistema de Proteccin del Nio, Nia y Adolescente registrar las denuncias sobre abuso sexual o explotacin sexual comercial. El registro se efectuar siguiendo como modelo el contenido de la planilla denominada Registro de Casos de Violacin de Derechos, cuyo formato se anexa como parte de estas Directrices Generales. El Consejo Nacional de Derechos del Nio y del Adolescente centralizar este registro a travs de un sistema computarizado, estableciendo as mismo los acuerdos necesarios con los dems organismos receptores de denuncias a fin de que dicho registro se realice de manera uniforme. ARTCULO 13. Apoyo a la investigacin: Los Consejos de Derechos Nacional, Estadales y Municipales apoyarn el desarrollo de actividades de investigacin y

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divulgacin de resultados, en sus mbitos de competencia para profundizar los conocimientos sobre el Abuso Sexual y la Explotacin Sexual Comercial en Venezuela, para lo cual podrn destinar recursos propios, o establecer acuerdos de cooperacin, con otras organizaciones pblicas o privadas. Se debe enfatizar en las dimensiones del problema, caractersticas y determinantes locales, especificacin y valoracin de hechos que proporcionen informacin acerca de factores protectores, factores de riesgo, comportamientos de riesgo y necesidades percibidas por los nios, nias y adolescentes. EN MATERIA DE PREVENCIN: Artculo 14. La prevencin en el Plan de Accin Nacional: La prevencin debe ser parte esencial del Plan de Accin Nacional contra el abuso sexual y la explotacin sexual comercial de nios, nias y adolescentes, considerando como sus ejes fundamentales el fortalecimiento familiar y los procesos educativos necesarios para un efectivo reconocimiento de los nios, nias y adolescentes como sujetos de derechos, en especial de los derechos sexuales y reproductivos, la educacin sexual y la articulacin transectorial como estrategia para garantizar derechos. Artculo 15. De la educacin sexual: Los Ministerios de Educacin Cultura y Deportes y de Salud y Desarrollo Social debern cumplir con el derecho a la educacin sobre salud sexual y reproductiva, la cual debe ser integral, acorde al desarrollo evolutivo y a las particularidades culturales, oportuna, regular, libre de mitos y tabes, basada en conocimientos cientficos, que tanto en la escuela como en el seno de la familia, propicie el desarrollo de ciudadanos responsables, sanos, participativos congruentes con la equidad de gnero y el respeto hacia la mujer y la familia. Este derecho debe ser efectivamente cumplido en todas las escuelas, tanto pblicas como privadas, en todos los niveles y modalidades y en general, en todos los mbitos donde convivan nios, nias y adolescentes (Hogares de Cuidado, Centros de atencin en salud, centros deportivos, culturales y otros). ARTCULO 16. De los programas preventivos: Los Consejos de Derechos del Nio y del Adolescente, Nacional, Estadales y Municipales, deben realizar las acciones necesarias, brindando el apoyo financiero y tcnico requerido, para el inmediato desarrollo de programas preventivos dirigidos a las familias y a los nios, nias y adolescentes, a fin de promover su efectivo reconocimiento como sujetos de derechos. Dichos programas deben ser integrales en su orientacin, abarcando los siguientes aspectos: Divulgacin y promocin de los derechos establecidos en la Convencin de los Derechos del Nio, la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela y la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente. Estrategias que promocionen la comunicacin de padres e hijos, enfatizando en la funcin pedaggica y protectoras de la familia, como principal garante de los derechos de los nios, nias y adolescentes. Fortalecimiento de valores en la familia y en la escuela, tales como la solidaridad, cooperacin, tolerancia, respeto y reconocimiento al otro, que favorezcan la autoestima de nios, nias y adolescentes, la integracin familiar y la erradicacin del maltrato a nios, nias y adolescentes. Educacin sexual, acorde a cada grupo de edad, que propicie el desarrollo de ciudadanos responsables de su sexualidad, la equidad de gnero y la no violencia contra la mujer y la familia. Estrategias que permitan desarrollar en los nios y nias, desde la edad preescolar, destrezas auto protectoras especficas para la prevencin del abuso sexual infantil, preparndolos para denunciar a quienes intenten abusar de ellos. Estrategias para que los nios, nias y adolescentes sean incorporados en la defensa de sus derechos, sin soslayar la responsabilidad de los adultos. ARTCULO 17. De los documentos pblicos de identidad y la prevencin del trco de nios. Los Consejos de Derechos del Nio y del Adolescente, en todas sus instancias territoriales, deben promover la corresponsabilidad de la sociedad y la familia en el respeto del derecho a la identidad como parte de los mecanismos que ayudaran a prevenir el trfico de nios, nias y adolescentes y la existencia de procedimientos no ajustados a derecho en los procesos de adopcin. Los organismos competentes deben garantizar a todos los nios, nias y adolescentes el derecho a ser inscritos en el Registro del Estado Civil, as como a la obtencin de los documentos pblicos que comprueben su identidad. ARTCULO 18. Promocin de la denuncia: Los Consejos de Derechos Nacional, Estadales y Municipales del Nio y del Adolescente, as como otros rganos y servicios del Sistema de Proteccin, a travs de la articulacin Estado y sociedad deben promover el mecanismo de la denuncia, para lo cual deben sensibilizar a la comunidad organizada, a las familias y a los propios nios, nias y adolescentes sobre los
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problemas del Abuso Sexual y la Explotacin Sexual Comercial, as como sus implicaciones individuales y sociales, para que intervenga en los casos que lo ameriten, efectuando oportunamente la denuncia ante los rganos competentes. ARTCULO 19. Accin pedaggica global: Los Consejos de Derechos Nacional, Estadales y Municipales del Nio y del Adolescente, deben articular acciones con otros organismos, organizaciones sociales y de base, para emprender una accin pedaggica global que involucre a los medios de comunicacin, al sistema judicial y a los establecimientos de enseanza de todos los niveles para sensibilizar e informar sobre el tema, crear conciencia, reducir la invisibilidad del fenmeno, generar cambios en los patrones culturales, crear opinin pblica e involucramiento de los diferentes grupos en el combate de esta problemtica. ARTCULO 20. El debate pblico: Los integrantes del Sistema de Proteccin del Nio y del Adolescente, as como los organismos y organizaciones pblicas y privadas vinculadas a la atencin de nios, nias y adolescentes deben promover peridicamente el debate pblico sobre los temas de abuso sexual y explotacin sexual comercial, rompiendo con la naturalizacin de estas prcticas y la invisibilidad de estos problemas, creando conciencia sobre el papel de las instituciones. ARTCULO 21. Pornografa, turismo e internet: Los integrantes del Sistema de Proteccin del Nio y del Adolescente en interaccin con los organismos competentes y con la cooperacin de la sociedad, deben enfrentar con todos los recursos posibles la produccin, distribucin, exportacin, comercializacin, transmisin y publicidad de la pornografa infantil y el turismo sexual a travs de cualquier medio, incluyendo internet, estableciendo medidas preventivas y sanciones significativas. Deben hacer cumplir efectivamente los convenios internacionales en esta materia e impulsar el uso de mecanismos que permitan rastrear en la red este tipo de delitos. PARGRAFO NICO: Los organismos que otorgan los permisos para el funcionamiento de locales de servicios pblicos de Internet, as como los beneficiarios de los mismos, deben garantizar mecanismos idneos para impedir que los nios, nias y adolescentes usuarios de dichos servicios, tengan libre acceso a pginas pornogrficas. De igual forma, los entes otorgantes de permisos y los beneficiarios de stos, para la produccin y venta de soportes impresos o audiovisuales, libros, publicaciones, videos, ilustraciones fotogrficas y crnicas, no deben permitir que en los contenidos de estas publicaciones se utilice, se promueva o incite al uso, de nios, nias o adolescentes en pornografa. Las publicaciones de contenido pornogrfico de adultos debidamente autorizadas para la estricta venta a mayores de 18 aos, deben tener una envoltura que selle su contenido y una advertencia que informe sobre el mismo.

EN MATERIA DE ATENCIN ARTCULO 22. Atencin conforme a los documentos normativos de salud sexual y
reproductiva. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social deber dar cumplimiento a lo establecido en el Manual de Procedimientos para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva, en cuanto a la atencin y orientacin que debe brindarse a los nios, nias y adolescentes en los casos de abuso sexual, respondiendo a un concepto de atencin integral y de no re-victimizacin. Debe velar especialmente porque en todas las instituciones de salud se conformen equipos multidisciplinarios sensibilizados sobre el tema para atender a los nios, nias y adolescentes vctimas de abuso o explotacin sexual, tanto en el aspecto fsico como psicolgico, asegurndoles un tratamiento con calidad y calidez, el registro fidedigno de los casos en los instrumentos clnicos donde estn incluidos items que describan la violencia sexual y el cumplimiento de los procedimientos de la denuncia oportuna ante los organismos competentes. ARTCULO 23. Servicios forenses especficos: El Estado Venezolano a travs de los Ministerios competentes debe velar porque existan servicios forenses especficos las 24 horas del da, con personal especialmente capacitado en enfoque de derecho y gnero para atender las necesidades de los nios, nias y adolescentes, principalmente para los casos de abuso o explotacin sexual, debiendo ser diferentes de los que se brinda a las personas mayores de dieciocho aos, de conformidad con el artculo 34 de la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente .

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ARTCULO 24. De la articulacin transectorial: Los miembros del Sistema Proteccin Integral de Nios, Nias y Adolescentes debern accionar mecanismos con los dems rganos del Estado, particular-mente con las dependencias del Ministerio del Interior y Justicia, Instituciones de Salud e Instituciones Educativas, a fin de generar respuestas articuladas y transectoriales desde la deteccin hasta la atencin adecuada y oportuna a las vctimas de abuso y explotacin sexual comercial, as como un tratamiento expedito y efectivo de las denuncias. Los Consejos Municipales de Derechos debern elaborar un Directorio Local sobre las organizaciones que prestan servicios de atencin en esta materia y hacerlo llegar a los centros educativos y de salud de su jurisdiccin. ARTCULO 25. De las normas para la deteccin de situaciones de abuso sexual: El Ministerio de Salud y Desarrollo Socia deber velar por la aplicacin de las recomendaciones establecidas en los documentos normativos de salud sexual y reproductiva de dicho Ministerio, especficamente en el Manual de Procedimientos para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva como gua inicial para la deteccin de situaciones de abuso sexual de nios, nias y adolescentes, tanto en instituciones de salud como en entidades de atencin. El Consejo Nacional de Derechos del Nio y del Adolescente con el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, en cooperacin con las organizaciones no gubernamentales, sociales y comunitarias participantes en la Comisin Contra el Abuso Sexual y la Explotacin Sexual Comercial, pueden desarrollar y profundizar estas recomendaciones, formulando si es necesario, protocolos y procedimientos especficos que complementen las establecidas y las hagan ms operativas. ARTCULO 26. De los Programas para la atencin de las vctimas de abuso sexual y explotacin sexual y la rehabilitacin de los victimarios de abuso sexual: Los Consejos de Derechos del Nio y del Adolescente Nacional, Estadales y Municipales de Derechos, segn su jurisdiccin, debern realizar las acciones necesarias en cuanto a la articulacin y cooperacin con otros organismos, a fin de obtener el apoyo financiero y tcnico requerido para la inmediata creacin de programas, de abrigo y de rehabilitacin, tomando en consideracin las normas establecidas por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social para la atencin y recuperacin de las vctimas, diferenciando segn sean situaciones de abuso sexual o explotacin sexual comercial, garantizando el acceso gratuito a estos programas. Los programas deben ser integrales procurando la restitucin de los derechos de las victimas, dndose especial nfasis a la atencin psicolgica. En el caso de los victimarios de abuso sexual, particular-mente los victimarios adolescentes, debern tener acceso a programas integrales para su recuperacin donde tengan cabida los familiares, la participacin en estos programas no exime de la aplicacin de las sanciones legales correspondientes. El Consejo Nacional de Derechos del Nio y del Adolescente y el Ministerio de Salud y de Desarrollo Social en cooperacin con las organizaciones no gubernamentales, sociales y comunitarias participantes en la Comisin Contra el Abuso Sexual y la Explotacin Sexual Comercial debern formular, si es necesario, los protocolos y procedimientos especficos que complementen las normas establecidas y las hagan ms operativas. PARGRAFO NICO: Se adoptaran medidas para asegurar una formacin apropiada, particular-mente en el mbito jurdico y psicolgico, de las personas que trabajan con victimas de abuso sexual, prostitucin, etc., de conformidad con lo establecido en el artculo 8, numeral 4 del Protocolo Facultativo.

CAPITULO III DE LAS SANCIONES

ARTCULO 27. Todo lo relativo a las sanciones, se regir por lo dispuesto en el ordenamiento jurdico concerniente a las materias tratadas en estas directrices generales.

Comunquese y Publquese Por el Consejo Nacional de Derechos del Nio y del Adolescente

Carlos Gamarra

Anah Arizmendi

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Presidente y dems miembros: Lenn Romero Jhonny Jimnez Mara Rodrguez Gonzalo Gonzlez Vizcaya Luisa Rodrguez Mnica Venegas

Vicepresidenta

Arlethy Martnez Rosalinda Mendoza Marcelo Ordez Emma Hermoso Jos N. Rodrguez

Volver al Indice Tomo III

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Participantes

Participantes en la elaboracin de la Norma Oficial para la Atencin Integral de la Salud Sexsual y Reproductiva.
Comit de Redaccin: Lic. Luisana Gmez Lic. Nancy Espinoza Lic. Haydee Arias Dra. Dora Aquino Comit AD HOC: Dra. Cira Bracho de Lpez Dr. Armando Arias Dr. Jess Rojas Dr. Eduardo Navas Dra. Rosa Gonzlez Coord. Postgrado Enfermera - U.C. Responsable Tomo II Dir. Salud Edo. Lara Coord. Reg. Crecimiento y Desarrollo Dir. Salud Edo. Lara Coord. Reg. SSR Responsable Tomo III Consultor en Salud Materno-infantil OPS-OMS Universidad de Carabobo -Fac. Medicina - Escuela Enfermera

Coordinadora del PNSSR-MSDS Responsable del Tomo I Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva - MSDS Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva - MSDS Consultora UNFPA

Participaron en la Revisin Lic. Natalia Yejo Consultora MSDS Lic. Leticia Artiles Dra. Deysi Matos Lic. Doris Pineda Dra. Bruna Lpez Dr. Gustavo Briceo Lic. Haydee Martnez Dr. Ins Valderrama Ing. Karelys Lugo Dr. Luis Rojas Parra Consultora MSDS-UNFPA P. N. ITS-VIH/SIDA MSDS VDS-MSDS Dir. Salud Edo. Lara Corposalud Salud Aragua. Coord. Reg. SSR Aragua Consultora UNFPA INSALUD Coord. Reg. SSR Edo. Carabobo Corposalud Aragua CPCMMI-MSDS

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Participantes

Dra. Mara Stella Solrzano VDS-MSDS Dr. Rafael Rodrguez Dra. Jeannette Rauseo Prosalud YARACUY INSALUDPROSARE Edo. Carabobo

Dra. Reina Mara Rodrguez P.N. ITS-VIH/SIDA MSDS Dra. Rosa Hernndez Lic. Victoria Ferrara Dra.Leonor Zapata Lic. Zoraida Gonzlez Dra. Clida Brusco Dra. Zoraya Vitoria Dra. Maith Trejo Prog. ONCOLOGA MSDS ULA Sociedad de Ginecologa y Obstetricia Consejo Nacional de Derechos del Nio y Adolescente Corpo-Salud Estado Aragua Ambulatorio Urbano III Simn Bolvar Edo. Lara Coord. Regional SSR Edo. Falcn

Dra. Alejandrina Rodrguez Instituto de Salud Pblica Edo. Bolvar Coord. Reg. SSR Dra. Virginia Barazarte Dr. Efran Garca Lic. Luisana Gmez Lic. Nancy Espinoza Gerencia de Hospitales MSDS Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Coordinadora General de Proyectos UNFPA -MSDS Programa de Salud Sexual y Reproductiva

Participaron en la Validacin Lic. Angela Barrios Proyecto ITS-SIDA. MSDS Lic. Angela Casanova Lic. Fanny Cubilln Dra. Florngel Parodi Dr. Jos Labrador Sra. Juana Delgado Dr. Luisana Melo Lic. Mirtha De Armas Dra. Luisa Bolvar INAM-MSDS Proyecto ITS-SIDA MSDS Proyecto ITS-SIDA MSDS Dir. de Salud - Edo Lara Crculos Femeninos Populares Hospital Universitario de Caracas Proyecto ITS-SIDA MSDS Direccin General Salud Poblacional - MSDS

Lic. Mara Auxiliadora Daz A.C. BUENNACER

Coordinadores/as Regionales del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Se cont con el apoyo tcnico y financiero del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas-UNFPA

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Participantes

Coordinacin del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva - MSDS Equipo Tcnico Fundador Mayo 2000 - Octubre 2003: Lic. Luisana Gmez Coordinadora Lic. Nancy Espinoza Lic. Haydee Arias Planificadora Planificadora

Equipo Tcnico Noviembre 2003: Dra. Mara Isabel Aliaga Coordinadora Lic. Nancy Espinoza Lic. Haydee Arias Dr. Efran Garca Lic. Luisana Gmez Planificadora Planificadora Asesor en Ginecologa y Obstetricia Consultora en Gnero, Violencia y SSR Coordinadora General de Proyectos de SSR (UNFPA-MSDS)

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Creditos

Produccin del CD Multimedios: La Galera de Artes Grficas

ISBN CD MULTIMEDIOS: 980-226-045-2 Depsito Legal: If9220043002533 Caracas, Venezuela Agosto 2004

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