Investigacin de Incidente Ambiental

Fuga de fluido hidrulico en el cilindro del brazo primario de carga MZZ-6020

TMPC - Pisco

Fecha: 08/04/2013

Equipo Investigador del Incidente

Equipo Investigador:
Dante Balleggi O. Jefe de EHSSQ OTAS. Carlos Quispe. Ing. de Confiabiliadad WG. Emilio Ruiz Ramrez - OTAS Martn Gavino Ancajima - OTAS

Mtodo de Investigacin:
Tcnica de Anlisis Sistemtico de Causas (TASC) Det Norske Veritas DNV

Fechas de Investigacin: 05/04/13

Informacin General del Incidente

Evento
rea Fecha Hora Lugar

: Incidente Ambiental

Locacin: Terminal Marino Pisco Camisea TMPC : Zona 2 Empresa : Oiltanking Andina Services SAC : 21/03/2013 : 12:24 horas : Brazo de carga MZZ-6020 (Cilindro de brazo primario)

Potencial de Prdida: Bajo potencial de dao material y ambiental

Informacin General del Incidente

Descripcin del Incidente:
Despus de la conexin del brazo de carga MZZ-6020 al LPG/C Eeklo, se observ un ligero goteo intermitente de aceite hidrulico proveniente del pistn de accionamiento del brazo primario de carga MZZ-6020. Las ligeras gotas de aceite fueron contenidas por la losa del Terminal marino, no habiendo afectacin al mar.

Cronologa del Incidente

Hora
09:51 @ 10:24

Detalle
Maniobras de amarre del LPG/C Eeklo.

11:30 @ 12:00

Maniobras de conexin de brazo de carga 6020.

12:24 14:34 @ 14:48

Se observa goteo de aceite hidrulico por el pistn de accionamiento del brazo primario MZZ-6020. Maniobras de desamarre del LPG/C Eeklo, por oleaje irregular y correntada

Registro fotogrfico

Registro fotogrfico

Vstago del pistn picado.

Hilos daados de rosca interna de abrazadera

Etapas del Proceso de Investigacin

1.- Reaccin Inicial: Las acciones de control ejecutadas fueron las siguientes:
Se limpi el rea con trapo industrial y se coloc una bandeja para evitar posteriores goteos al suelo. Se report a Gerente de Operaciones OTAS, Jefe de HSSE-OTAS y Supervisor del TMPC de PPC. Se tomaron fotografas del rea afectada. Se coordin con personal de mantenimiento de turno, la revisin del pistn.

2.- Recorrido Inicial por el lugar del incidente:

A poco minutos de reportado el evento, el Supervisor Operativo y Operador inspeccionaron la zona. Se mantuvo en constante observacin el pistn del brazo. verificndose que el goteo haba cesado. Se tomaron fotografas del rea afectada.

Etapas del Proceso de Investigacin

3.- Obtencin de evidencias del incidente: (4 Ps)
Evidencias de Posicin: Se hicieron tomas fotogrficas. Evidencias de Personas: Manifestacin del Supervisor Operativo OTAS en el reporte preliminar. Evidencias de Partes: Se verificaron las condiciones del lugar del evento. Evidencias de Papel: Se analizaron los siguientes documentos: Reporte preliminar del incidente. Informe de anlisis de falla de Wood Group del 02.04.13

Etapas del Proceso de Investigacin

4.- Anlisis de las evidencias:
Hallazgos: (1/2) El goteo se produjo despus que se conect el brazo MZZ-6020 al LPG/C Eeklo. Segn el anlisis de falla, el goteo de aceite hidrulico se produjo por la tapa exterior por donde se encuentra alojado el rascador del vstago del cilindro del brazo de carga MZZ-6020. Se tiene como antecedente que el ltimo cambio de retenes del cilindro hidrulico fue el 12/10/2012 (luego de 2 aos 4 meses). Los anteriores cambios se dieron a los 5.6 y 0.3 aos (ver cuadro de historial de mantenimiento a continuacin).
DUR ACI N (hora s)

WON UM

WOR KTYP E

MODO DE FALLA

UT (ao s) Con parad a Con parad a Con parad a

SYSTEM AIRE COMPRIMI DO AIRE COMPRIMI DO AIRE COMPRIMI DO

TIPO DE EQUIPO
Brazos de Carga

LOC ATIO N

AO

REPORTD ATE

AREA

6415 4869
6431 3502 1000 4976 1

MC

Retn deteriorado del cilindro P

Retn deteriorado del cilindro P Retn deteriorado del cilindro P Retn deteriorado del cilindro P

5.6

MZZ6020
MZZ6020 MZZ6020

2010

05/03/20 10 11:23
18/06/20 10 12:09 12/10/20 12 21:41

MECA

MC

0.3

7.5

Brazos de Carga

2010

MECA

PDM

2.3 5 mese s

Brazos de Carga

2012

MECA

PDM

Brazo de carga

MZZ6020

2013

21/03/20 13 12:50

MECA

Etapas del Proceso de Investigacin

4.- Anlisis de las evidencias: Hallazgos: (2/2)
Se tiene como antecedente la ocurrencia de incidente similar, el 01/10/2012. El retn ha sido cambiado cuatro (04) veces, hasta antes de ste incidente. El goteo del aceite se produjo por el mismo lugar de fuga, ocurrido en el incidente del 01/10/12. Falla por deterioro acelerado de retn hidrulico, despus de ser cambiado hace 5 meses. (12/10/12) Desgaste abrasivo debido al rozamiento del retn con el vstago del cilindro. Picaduras y/o lacrado del vstago. Desalineamiento del cilindro con su carga de trabajo. Desgaste de sellos hidrulicos internos.

Etapas del Proceso de Investigacin

4.1.- Prdidas Reales:
El incidente no gener daos personales ni materiales.

4.2.- Prdidas Potenciales:

Personas: Ninguno. Material: Bajo potencial de daos materiales y ambiental.

4.3.- Incidente / Contacto

TASC : Tipo de Contacto : 10 Falla del equipo / material 11 Derrame / escapes al ambiente.

Etapas del Proceso de Investigacin

4.4.- Causas Inmediatas:
4.4.1.- Actos Sub estndares: Ninguno 4.4.2.- Condiciones Sub estndares Falla por deterioro acelerado de retn hidrulico, despus de ser cambiado hace 5 meses. TASC - CI:19 Herramienta, equipo o material defectuoso

CI = Causas Inmediatas / Directas

Etapas del Proceso de Investigacin

4.5.- Causas Bsicas:
4.5.1.- Factores Personales:

- Ninguna
4.5.2.- Factores de Trabajo: Se evidencia desgaste del retn hidrulico de la tapa exterior del cilindro hidrulico del brazo primario MZZ 6020. Falla por deterioro acelerado de retn hidrulico, despus de ser cambiado hace 5 meses. Picaduras y/o lacrado del vstago. Desalineamiento del cilindro con su carga de trabajo. TASC-CB:11. Mantenimiento inadecuado (11.1 Prevencin inadecuada / 11.1.1 Evaluacin de necesidades) TASC -CB:14. Uso y desgaste excesivo ( 14.5 Mantenimiento deficiente).

Desgaste abrasivo debido al rozamiento del retn con el vstago del cilindro Desgaste de sellos hidrulicos internos. TASC-CB:12. Herramientas y Equipos inadecuados (12.5 Ajuste / reparacin / mantenimiento deficiente / 12.7 Inadecuada remocin y reemplazo de artculos deficientes)

CB = Causas Bsicas / Raz

Etapas del Proceso de Investigacin

4.6.- Causas de Gestin:
Se tiene como antecedente la ocurrencia de incidente similar, el 01/10/2012. El retn ha sido cambiado cuatro (04) veces, hasta antes de ste incidente. El goteo del aceite se produjo por el mismo lugar de fuga, ocurrido en el incidente del 01/10/12. Se tiene como antecedente que el ltimo cambio de retenes del cilindro hidrulico fue el 12/10/2012 (luego de 2 aos 4 meses). Los anteriores cambios se dieron a los 5.6 y 0.3 aos Falla por deterioro acelerado de retn hidrulico, despus de ser cambiado hace 5 meses. (12/10/12). Desgaste abrasivo debido al rozamiento del retn con el vstago del cilindro. Picaduras y/o lacrado del vstago. Desalineamiento del cilindro con su carga de trabajo. Desgaste de sellos hidrulicos internos. TASC - NS 3 INSPECCIONES PLANEADAS Y MANTENIIENTO . TASC - NS: 3.1 Inspecciones generales planeadas . TASC - NS: 3.2 Sistema de seguimiento . TASC - NS: 3.3 Anlisis del informe de inspeccin. . TASC - NS: 3.4 Partes / artculos crticos. . TASC - NS: 3.5 Mantenimiento preventivo. . TASC - NS: 3.6 Inspecciones de sistemas especiales

NS = Necesidades del Sistema

Etapas del Proceso de Investigacin

5.- Acciones Inmediatas:
#
1 2 3

Descripcin
Se limpi el rea con trapo industrial y se coloc una bandeja para evitar posteriores goteos al suelo. Se report a Gerente de Operaciones OTAS, Jefe de HSSE OTAS y Supervisor del TMPC. Se gener S/R para la atencin del rea de mantenimiento.

Responsable
Supervisor operativo OTAS Supervisor operativo OTAS Supervisor operativo OTAS

Plazo
Inmediato Inmediato Inmediato

Status
100% 100% 100%

Etapas del Proceso de Investigacin

6.- Acciones Correctivas:
#
1

Descripcin
Realizar el cambio con urgencia todo el kit de reparacin de sellos hidrulicos del cilindro, durante el mantenimiento mayor del brazo de carga MZZ-6020. TASC - CI:19 Herramienta, equipo o material defectuoso TASC-CB:12. Herramientas y Equipos inadecuados (12.5 Ajuste / reparacin / mantenimiento deficiente / 12.7 Inadecuada remocin y reemplazo de artculos deficientes) TASC-CB:14. Uso y desgaste excesivo (14.5 Mantenimiento deficiente). TASC - NS 3 INSPECCIONES PLANEADAS Y MANTENIIENTO . TASC - NS: 3.1 Inspecciones generales planeadas . TASC - NS: 3.2 Sistema de seguimiento . TASC - NS: 3.3 Anlisis del informe de inspeccin. . TASC - NS: 3.4 Partes / artculos crticos. . TASC - NS: 3.5 Mantenimiento preventivo. . TASC - NS: 3.6 Inspecciones de sistemas especiales.

Responsable
Supervisor de Mantenimiento PPC

Plazo

Status
0%

Realizar la metrologa del cilindro, durante el mantenimiento mayor del brazo MZZ-6020, verificando las siguientes medidas: - Dimetro del vstago para verificar si existe desgaste en la superficie de cromado - Dimetro del agujero interno del cilindro hidrulico (camisa) - Medir deflexin del vstago. TASC - CI:19 Herramienta, equipo o material defectuoso.

Supervisor Mantenimiento PPC

100%

Etapas del Proceso de Investigacin

7.- Acciones Preventivas:
#
1

Descripcin
Revisin de la Planilla IRO / IRA relacionada con el evento.

Responsable
Asistente de HSSEQ OTAS (Certificaciones) / Supervisor del TMPC Supervisor Mantenimiento PPC Supervisor Operativo OTAS / Supervisor de Mantenimiento de WG

Plazo

Status

Realizar el cambio del aceite hidrulico del sistema, por probable contaminacin del mismo, que puede estar contribuyendo con el problema. Difusin del incidente (alerta de Seguridad) al personal de Plataforma (Supervisores, Operadores, Loading Master) y personal de mantenimiento