HEMOSTASIA La hemostasia es el ltimo resultado de una serie de acontecimientos relacionados entre s, pero no obligadamente interdependientes.

La lesi n a una pared !ascular !a seguida de !asoconstricci n re"le#a inmediata $ temporal. Las pla%uetas son atradas hacia la &ona lesionada $ "orman un tap n en pocos segundos. La "ase inicial de la hemostasia !a seguida de la "ormaci n de un co'gulo de "ibrina %ue cierra e"ica&mente el !aso $ "acilita la reparaci n. El co'gulo de "ibrina su"re disoluci n despu(s %ue la reparaci n del !aso se ha completado. El mecanismo de de"ensa de la hemostasia puede di!idirse en dos "ases) la "ase inicial !ascular*pla%uetaria $ la respuesta bio%umica. LA +ASE ,AS-.LA/*0LA1.ETA/IA 2E LA HEMOSTASIA La respuesta de la pared !ascular a una lesi n, el papel del endotelio !ascular en la reparaci n $ los "actores a los cuales corresponde sostener la e"icacia "uncional de la pared !ascular, son poco conocidos. La importancia de la pared !ascular en la hemostasia %ueda demostrada por el hecho de %ue las pla%uetas pueden disminuir considerablemente $ la sangre resultar bio%umicamente incoagulable, sin %ue apare&can ni se produ&can hemorragias o prpura. 0LA1.ETAS Las pla%uetas $ su papel en la hemostasia ha sido ampliamente estudiadas en los ltimos a3os. La inmensa ma$ora de las pla%uetas son producidas por los megacariocitos de la m(dula sea. Sin embargo, se descubre un pe%ue3o nmero de megacariocitos en la sangre circulante de personas normales $ se han demostrado en nmero ma$or en la sangre !enosa de pacientes con procesos malignos. La ma$or parte de estos megacariocitos circulantes %uedan atrapados en los pulmones, donde siguen liberando un nmero importante de pla%uetas. Las pla%uetas son metabolicamente acti!as $ necesitan un aporte constante de AT0. La glucosa es la "uente principal de energa4 se metaboli&a en "orma anaer bica o aer bica. Las pla%uetas contienen todas las en&imas de la !a glucoltica, ciclo del 'cido ctrico $ des!iaci n del mono"os"ato de he5osa4 ha$ gluc geno abundante, disponible para la !a glucoltica. -uando la pla%ueta entra en contacto con la trombina, aumenta importantemente la o5idaci n de la glucosa. El sistema pla%uetario guarda relaci n con %uince protenas di"erentes cuando menos %ue se encuentran tambi(n en el plasma) "ibrin geno, albmina, prealbmina, globulinas, plasmin geno $ los "actores de coagulaci n II, ,, ,III, I6, 6, 6I, 6II 7 6,III. El "ibrin geno de la pla%ueta parece di"erir del plasm'tico. Entre las protenas espec"icas de las pla%uetas podemos citar la trombostenina, %ue es una protena contr'ctil, as como una glucoprotena especial de membrana, sensible a la trombina. La pla%ueta no contiene 28A $ se ha pensado %ue la acti!idad mencionada podra obedecer a la presencia de m/8A estable4 en e"ecto, no ha$ reposici n de /8A. Adem's, las pla%uetas lle!an a cabo sntesis de 'cidos grasos $ de "os"olpidos. Entre 9: $ ;< = de las protenas %ue pueden e5traerse de las pla%uetas corresponden a una protena en dos "ragmentos, llamados A $ M. +A-TO/ES 0LA1.ETA/IOS 2E -OA>.LA-I?8 Los "actores pla%uetarios de coagulaci n, por acuerdo, se identi"ican con nmeros ar'bigos, en contraste con los "actores de coagulaci n del plasma, %ue se identi"ican con nmeros romanos. FACTOR PLAQUETARIO 1(PF-1). La @atm s"era plasm'ticaA de las pla%uetas se ha comprobado %ue contiene "actores de coagulaci n plasm'ticos I, II, ,, ,II, ,III, I6, 6I $ 6III. Los "actores , $ 6I est'n "uertemente unidos $ resisten a la!ados repetidos. El "actor , se ha demostrado %ue es id(ntico al "actor pla%uetario I. FACTOR PLAQUETARIO 2 (PF-2). Se trata de una protena de peso molecular relati!amente ba#o, termostable, %ue acelera la con!ersi n de "ibrin geno B"actor AC a "ibrina B"ibrina IC, por acci n de la trombina B"actor IIAC. Este aumento de reacti!idad del "ibrin geno por trombina se acompa3a de liberaci n de nitr geno no protenico, sugiriendo %ue 0+*; tiene acti!idad proteoltica. Tambi(n produce acumulaci n de pla%uetas $ neutrali&a la antitrombina III. FACTOR PLAQUETARIO 3 (PF-3). Se necesita una lipoprotena asociada con la membrana de la pla%ueta $ con los gr'nulos de la misma, el "actor pla%uetario ;, para acti!ar el "actor ,III por el "actor 6I6 acti!ado BI6aC $ para la con!ersi n de protrombina B"actor IIC a trombina B"actor IIaC por 6 acti!ado B6aC en presencia de "actor ,.

FACTOR PLAQUETARIO 4 (PF-4). Otra protena de peso molecular ba#o, termostable, el 0+*D, neutrali&a la heparina $ la acti!idad antitrombnica de los productos de desintegraci n del "ibrin geno Bantitrombina I,C. La "racci n m's importante del 0+*D se encuentra en los gr'nulos %ue contienen serotonina $ nucle tidos desligados del metabolismo. +.8-IO8ES 2E LAS 0LA1.ETAS La principal "unci n de las pla%uetas se relacionan con su papel mec'nico $ %umico en la hemostasia $ en la reconstituci n de los !asos, est' comprobado %ue la pla%ueta, como otros elementos "ormes de la sangre, puede constituir parte de un sistema de transporte %ue lle!a en&imas u otros productos %umicos de una u otra parte de la economa. -uando las pla%uetas entran en contacto con 'cido ara%uid nico, empie&an a "ormarse prostaglandinas, $ se obser!a agregaci n. .n minuto despu(s del contacto con el 'cido graso mencionado, $ antes de la agregaci n, la pla%ueta "orma un endoper 5ido %ue representa un cuerpo intermedio de la biosntesis de prostaglandina +ase bio%umica de la hemostasia El sistema de nomenclatura adoptado por el comit( internacional para nomenclatura de "actores de coagulaci n de la sangre $ los sntomas mas "recuentes utili&ados son los siguientes) -omit( sin nimo +actor I "ibrin geno +actor II protrombina +actor III tromboplastina BtisularCBacti!ador e5trnseco de protrombina +actor I, calcio +actor , globulina aceleradora, "actor l'bil, proacelerina, co"actor de Tromboplastina, globulina A+actor ,I $a no se emplea +actor ,II acelerador plasm'tico para con!ersi n de protrombina BS0-AC 0rocon!ertina, "actor estable, cotromboplastina, acelerador de 0rotrombina, autoprotrombina I +actor ,III globulina antihemo"ilica BAH>C, "actor antihemo"ilicoBAH+C, Tromboplastin geno A , co"actor I de pla%uetas, "actor Antihemo"ilico A +actor I6 componente plasm'tico de tromboplastina B0T-C, "actor -hristmas, autoprotrombina II, "actor antihemo"ilico E Tromboplastina beta +actor 6 "actor Stuart*0roFer, "actor Stuart +actor 6I antecedente plasm'tico de tromboplastina B0TAC +actor 6II "actor Hageman, "actor de contacto +actor 6III "actor estabili&ante de "ibrina, "actor L*L , "actor laGi*lorand Teoras actuales sobre coagulaci n 0uede considerarse %ue la coagulaci n de la sangre ocurre en tres "ases. en la primera se desarrolla acti!idad de tromboplastina por acci n de "actores de coagulaci n en la sangre $ por adici n de #ugos $ plasma tisulares. Los sistemas sanguneos BintrnsecoC $ tisular Be5trnsecoC responsables del desarrollo de la acti!idad de tromboplastina puedes separarse in ,itro, $ se comprueba %ue son independientes $ de igual potencia. 0arece seguro %ue ambos "uncionan en la de"ensa "isiol gica de la hemostasia. la segunda "ase de la coagulaci n sangunea es la con!ersi n de protrombina en trombina. La producci n de trombina a partir de protrombina ocurrir' en presencia de acti!idad de tromboplastina $ de iones de calcio. La tercera "ase de la coagulaci n sangunea es la con!ersi n de "ibrin geno en "ibrina, por acci n de la trombina.

Sistema e5trnseco

Sistema intrnseco -ontacto K "actor 6II ************H6II acti!o "actor 6I ************H 6I acti!o "actor I6 ************H I6 acti!o -aII +os"olpidos +actor ,III ***********H,II acti!o -aII

"actor 6 "actor ,

**************H 6 acti!o I "os"olipido **************H , acti!o -aII

acti!idad de tromboplastina DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD DE TROMBOPLASTINA Este es%uema indica los "actores %ue corresponden a uno u otro sistema de generaci n de acti!idad tromboplastina, aun%ue la rapide& del desarrollo es ma$or en el sistema e5trnseco SISTEMA EXTRNSECO La primera reacci n inclu$e el "actor tisular B"actor IIIC, el "actor ,II, el "actor 6 $ calcio. El producto de esta reacci n de "actor , origina acti!idad de tromboplastina. Fac !" #$%&a" ('ac !" III).- El sistema e5trnseco necesita una "uente de "actores tisulares. Todos los te#idos probablemente contienen los "actores esenciales para el desarrollo de tromboplastina, $ contribu$en a la de"ensa "isiol gica de la hemostasia . suele emplearse te#ido pulmonar o cerebral como "uente tisular. La acti!idad procoagulante de los lin"ocitos "ue considerada "actor tisular, $ cabe encontrar acti!idad de "actor tisular en los leucocitos en la "ormaci n de trombina in !i!o. se encuentra en muchas c(lulas un "actor tisular unido a las membranas , %ue puede acti!arse por di!ersos estmulos El "actor tisular podra desempe3ar su papel biol gico a tra!(s de un mecanismo de proteinolsis. debemos reconocer %ue la ndole de este comple#o no es bien conocida, $ %ue mu$ probablemente constitu$a el resultado "inal de una serie de reacciones %umicas $ en&im'ticas Fac !" VII. Es uno de los "actores plasm'ticos esenciales para el desarrollo de la acti!idad de tromboplastina de origen tisular. 0arece "ormarse en el hgado $, como la protrombina, depende d la !itamina J para su producci n constante. Es estable al conser!arse en las condiciones de los bancos de sangre. Se comporta como una en&ima en la aparici n de acti!idad de tromboplastina $ se encuentra tanto en el plasma como en el suero. Es adsorbido por compuestos adsorbentes inorg'nicos, $ resiste bastante bien al calor. SISTEMA INTRINSECO Los "actores esenciales para la "ormaci n de acti!idad de tromboplastina son los siguientes) Fac !" XII ('ac !" (a)*+a,). El "actor Hageman se descubri en un paciente cu$a sangre no coagulaba en un perodo normal de tiempo en contacto con una super"icie de !idrio. Este paciente no tena ni un transtorno de la hemostasia.

+actor 6II no es adsorbido por compuestos precipitantes inorg'nicos4 tampoco se consume durante la coagulaci n4 sus propiedades son la de una globulina gamma por electro"oresis, $ tiene una semidesintegracion biol gica entre L< $ M< horas Tambi(n es acti!ado por la col'gena, la desnaturali&aci n t(rmica o la digesti n de la col'gena blo%uea este e"ecto, sugiriendo %ue tiene importancia la estructura natural de h(lice triple El "actor 6II puede inter!enir en la in"lamaci n directamente o por acti!aci n de una cinina plasm'tica, id(ntica o similar a la bradicinina. 8o se obser!o acti!aci n por contacto con comple#os inmunes, pero algunas bacterias pueden ocasionar esta acti!aci n in ,itro Fac !" XI (a, *c*-*, * -* "!+.!/&a$ #,a /&a$+a #c!0 PTA C. El "actor 6I "ue descubierto, al igual %ue el "actor I6, al in!estigar personas con estados parecidos a la hemo"ilia. Se cree %ue es una globulina., $ emigra electro"or(ticamente con las globulinas beta, como no se consume durante la coagulaci n, e5iste tanto en el pasma como en el suero . La acti!idad del "actor 6I persiste en el plasma congelado $ "resco por lo menos ; a3os, $ hasta D meses en el plasma conser!ado a la temperatura normal. El plasma normal contiene inhibidores naturales del "actor 6I acti!ado) se !io %ue el inhibidor puri"icado de la acti!idad de esterasa de -9 poda inhibir el "actor 6Ia, $ tambi(n se identi"ic un segundo inhibidor pro!isto de propiedades en&im'ticas El "actor 6I puede ser acti!ado por la tripsina, pero no lo es por di!ersas otras en&imas, entre ellas %uimotripsina, trombina, papaina, "iscina, plasmita, calicreina plasm'tica , tromboplastina tisular, $ estereasa de -9. la acti!aci n del "actor 6II $ la acti!aci n ulterior del "actor 6I no re%uieren la presencia de iones -aII , $ reciben el nombre de sistema de contacto . Fac !" IX (c!+/!,*, * -* "!+.!/&a$ #,a /&a$+1 #c!0 PTC0 'ac !" C2"#$ +a$ ) . el "actor I6 se descubri al estudiar personas con transtornos hemorr'gicos parecidos a la hemo"ilia . este "actor, a di"erencia del ,III, no se consume durante la coagulaci n $ se encuentra tanto en el plasma como en el suero. Es adsorbido por compuestos precipitantes inorg'nicos $ no %ueda presente en el plasma adsorbido con Al BOHC3 . Aun%ue el "actor I6 es relati!amente termol'bil El plasma congelado $ "resco conser!a su acti!idad de "actor I6 durante largo tiempo El "actor I6 se cree %ue es acti!ado a consecuencia de la acti!aci n del "actor 6I B6IaC . Los iones de -a II aceleran la reacci n, pero recientemente se ha se3alado %ue el "actor I6 acti!ado puede desarrollarse lentamente en ausencia de iones de -a.II Fac !" VIII ('ac !" a, #2*+!'#&#c!0A(F0 )&!.%&#,a a, #2*+!'3&#c!0 A(4). Entre los "actores esenciales para el sistema intrnseco se halla el "actor ,III, llamado inicialmente "actor antihemo"lico, por%ue una de"iciencia de este "actor es la causa del transtorno hemorr'gico %ue constitu$e la hemo"ilia cl'sica Factor III de plaquetas. Las pla%uetas desempe3an !arios papeles importantes en la de"ensa de la hemostasia, entre los cuales esta su contribuci n a la primera etapa de la coagulaci n. La reuni n $ "usi n de pla%uetas se le conoce como metamor"osis !iscosa4 se acompa3a de la liberaci n de "os"olpidos %ue probablemente no %uedan disponibles hasta %ue las pla%uetas se han desintegrado. Factores adicionales. La literatura contiene reportes en el sentido de %ue podran inter!enir otros "actores en la aparici n de la acti!idad intrnseca de tromboplastina. Se demostr %ue el "actor +letcher era igual ala precalicreina. El "actor +it&gerald !ascular, adem's de inter!enir en la coagulaci n. La "alta del "actor 0asso!o$ tiene como resultado una ligera di'tesis hemorr'gica. Se prolonga algo el tiempo parcial de tromboplastina, pero son normales los ni!eles de todos lo "actores conocidos. El tiempo de protrombina tambi(n es normal. El trastorno se hereda como rasgo autos micos dominante. Se re%uieren m's estudios antes de poder !alorar la importancia de estas anomalas de coagulaci n. FACTORES COMUNES A LOS DOS SISTEMAS INTRINSECO Y EXTRINSECO Factor V. El "actor , probablemente se "orme en el hgado, pero no depende de la !itamina J. Solo se encuentra en el plasma $ se consume a coagular la sangre. Se ha estudiado el momento en %ue inter!iene en el es%uema de coagulaci n. 0arece desempe3ar importante papel en las ltimas etapas de "ormaci n de tromboplastina. 2atos recientes indican %ue el "actor , acta como co"actor con "actor 6 acti!ado, "os"olpidos $ -aII para "ormar el principio acti!o %ue con!ierte la protrombina. Algunos autores piensan %ue el "actor , esta unido a un "os"olpidos, #unto con el "actor 6a $ la protrombina. Factor X (factor Stuart). El "actor 6 se halla en el plasma $ en el suero, $ no se consume durante la coagulaci n. Es adsorbido por compuestos inorg'nicos precipitantes $ se conser!a unos dos meses en las condiciones est'ndar de los bancos de sangre. El "actor 6 acti!ado B6aC. 0arece ser el acti!ador primario de la protrombina. Calcio (factor IV). Los iones de calcio son necesarios para desarrollar acti!idad tromboplastinica, en concentraciones entre L $ ;< mg por 9<< ml.

C!,5*"$#6, -* /"! "!+.#,a a "!+.#,a La segunda "ase de la coagulaci n sangunea puede es%uemati&arse como sigue) Acti!idad de tromboplastina 0rotrombina Trombina -aII rotro!"ina (factor II). La e5istencia de la protrombina "ue sospechada por Schmidt en 9:N;, $ desde entonces tal materia ha sido ampliamente estudiado. La protrombina tiene peso molecular de ML,<<<. En su mol(cula se han identi"icado 9:M amino'cidos $ hemosamina. El 'cido glut'mico, el asp'rtico $ la arginina constitu$en apro5imadamente el OO = del nitr geno protenico. La !itamina J puede estimular la sntesis del no!o de la protrombina a ni!el de ribosomas. Los "os"olpidos desempe3an un papel "undamental en la acti!aci n de la protrombina. Los componentes protenicos, la protrombina $ los "actores 6a $ ,, se "i#an sobre las super"icies de las partculas de "os"olipidos, donde aumenta as su concentraci n local. La especi"icidad de la uni n parece desempe3ar el papel %ue consiste en orientar de la me#or manera posible los componentes destinados a reaccionar. Tro!"ina (factor IIa). Este "actor es similar a la protrombina en cuanto contenido de 'cidos aminados, $ la cantidad del mismo %ue se "orma en presencia de tromboplastina $ de iones de -a II !aria en "unci n de la cantidad de protrombina disponible. Se conocen $a !arias mol(culas acti!as de trombina BP , Q $ RC de pesos moleculares di"erentes, se cree %ue son el resultado de un "en meno de autodigesti n. -on!ersi n de "ibrin geno en "ibrina Fi"rin#$eno (factor I). El "ibrin geno se "orma en el hgado, $ su concentraci n en la sangre es de O<< mg por 9<< ml. Se trata de un dimero "ormado por dos mitades casi id(nticas, cada una con tres cadenas llamadas PBAC, QBEC $ R. -ada cadena posee un e5tremo libre 8H ;, $ otro -OOH. El peso molecular de "ibrin geno es de OD<,<<<, $ el de las tres cadenas, SD,<<<, LM,<<< $ D:,<<< respecti!amente. Las dos mitades de la mol(cula, as como las cadenas, se encuentran unidas por puentes bisul"uro. -uando se a3ade trombina al "ibrin geno se "orma "ibrina. La trombina es capa& de romper los enlaces entre arginina $ glicina en la mol(cula de "ibrin geno, "orm'ndose un mon mero de "ibrina $ dos p(ptido, llamados A $ E. Los "ibrinop(ptidos pro!ienen de e5tremo 8H ; de las cadenas PBAC, QBEC. Esta reacci n puede tener como resultado desdoblamiento de la mol(cula, %uedando e5puestos los "ocos de polimeri&aci n. El p(ptido A parece ser inerte pero se sabe %ue el p(ptido E potencia la contracci n de msculo liso. Factor XIII (factor esta"ili%ante de la fi"rina). Se produce una polimeri&aci n termin terminal de mon meros de "ibrina con una longitud de una tercera parte de la mol(cula superponi(ndose entre "ibrillas !ecinas laterales independientemente de la presencia de trombina. Esta comprobado %ue la polimeri&aci n puede retrasarse en ausencia de -aII. La uni n lateral de estos polmeros tiene lugar en presencia de "actor 6III acti!ado B6IIIaC, %ue es una transglutamina&a. Se encuentran transglutaminasas en te#idos animales mu$ di!ersos4 estas encimas catali&an las reacciones de trans"erencia de acilo, %ue dependen de iones de -aII, en cu$as reacciones los donadores de acilo son los grupos R*carbo5amida de las mol(culas de glutamina pertenecientes al p(ptido. La acti!aci n del "actor 6III por la trombina no re%uiere la presencia de iones -a II, pero este cati n di!alente si acelera la acti!aci n. El "actor 6III se halla en el plasma $ en las pla%uetas, pero solo en cantidades mu$ pe%ue3as en el suero. El "actor 6III no es dialisable, es termol'bil. Los compuestos inacti!adotes del sul"hidrilo inhiben esta acti!idad. Tiene una semidesintegraci n biol gica entre cuatro $ siete das, $ se necesita en cantidades mu$ pe%ue3as para "ormar enlaces cru&ados de "ibrina. S#$ *+a c!a)%&a, * -*& 5*,*,! ,eneno de !bora de /ussel BSt$p!enC Muchos !enenos de serpiente poseen acti!idad coagulante4 de los estudiados, el mas potente es el de la !bora de /ussel. El estudio de modo de acci n de este !eneno ha "acilitado la comprensi n de la hemostasia "isiol gica, $ ha originado el empleo de este producto como agente hemost'tico local. /ecientemente el !eneno de !bora de /ussel ha sido puri"icado $ se ha comprobado %ue tiene acti!idad de esterasa $ coagulante. Se comporta como una en&ima en la acti!aci n de un "actor de coagulaci n %ue e5iste en el suero de los bo!inos. El "actor del suero bo!ino tiene un peso molecular de ;S,<<< $ es acti!ado cuando una parte de la mol(cula se suprime por acci n en&im'tico del !eneno. El "actor serico acti!ado entonces reacciona con "actor ,, "os"olpidos $ -a II para "ormar un producto %ue puede con!ertir la protrombina en trombina. -omo esta reacci n no tiene lugar empleando suero de pacientes con de"iciencia de "actor 6, se cree %ue el substrato del suero para el !eneno es el "actor 6..

,eneno de la !bora de +oseta de Malasia BAgGistrodon rhodostomaC BHarbin, Angrod, ,enacilC El !eneno de la !bora de cascabel del Mala$a tiene gran inter(s, $a %ue puede con!ertir "ibrin geno en "ibrina directamente, sin acti!aci n de ningn "actor de coagulaci n de los iniciales. C!a)%&ac#6, -* &a $a,)"* Sistema e5trnseco Sistema intrnseco -ontacto +actor tisular I +actor ,II I -aII +actor ,III +actor 6II +actor 6I +actor I6 -aII +os"olipido ,III acti!o -aII 6II acti!o 6I acti!o I6 acti!o ,eneno de !bora de /ussel Sistema del !eneno

+actor 6

6 acti!o I +os"olipido T Acti!o , -aII

+actor ,

Acti!idad de tromboplastina 0rotrombina -aII +ibrinogeno Mon mero de "ibrina I 0(ptido A $ E 0olmero de "ibrina +actor 6III B+S+C Trombina +actor 6IIIa BtransamidosaC -aII trombina

T8o es necesario para el sistema e5trnseco

0olmero "isiol gico de "ibrina con enlaces cru&ados

FIBRINOLISIS D#$!&%c#6, '#$#!&6)#ca -*& c!a)%&! El sistema "ibrinoltico sir!e para suprimir la "ibrina super"lua despu(s %ue se ha completado la reparaci n de un !aso, $ para proteger el cuerpo de una "ormaci n e5cesi!a de "ibrina. La plasmina es la en&ima ala cual corresponde la digesti n de la "ibrina. En estado de salud el plasma solamente contiene su precursor, este es, el plasmin geno. P&a$+#,6)*,! El plasmin geno humano es una globulina contenida en la "racci n plasm'tica III de -olin. Se trata de una glucoproteina de peso molecular de :N,<<<. La acti!aci n a mon mero de plasmina se cree %ue depende de la rotura de un solo enlace original de !alina por el acti!ador. El plasmin geno tiene gran a"inidad por el "ibrin geno $ sus concentraciones en la ma$or parte de l%uidos corporales !aran en proporciones directas. ACTIVADORES DEL PLASMINO4ENO El plasmin geno es con!ertido en plasmina en presencia de @acti!adoresA. Se han descubierto acti!adores en el plasma $ en di!ersos te#idos, en particular tero, tiroides, pulm n, pr stata, as como en la orina. IN(IBIDORES DE LA ACTIVACI7N DEL PLASMINO4ENO Se ha se3alado %ue di!ersas substancias sint(ticas poseen acti!idad de antiplasmina o %ue tienen la posibilidad de inhibir la con!ersi n de plasmin geno en plasmina. Merece menci n especial el compuesto acido Epsilon*aminocaproico4 se ha demostrado %ue es e"ica& para inhibir la con!ersi n de plasmin geno en plasmina tanto in !itro como in !i!o. PLASMINA La plasmina es la en&ima proteolitica resultante de la desintegraci n en&im'tica de la mol(cula de plasmin geno. Se trata de una endopeptidasa %ue puede digerir !arias protenas del plasma, inclu$endo cierto numero de componentes del los sistemas de coagulaci n $ del complemento, algunas hormonas tr "icas $ otros productos. El desdoblamiento por la plasmina de la "ibrina soluble es similar al desdoblamiento del "ibrin geno, con la di"erencia %ue "altan los "ibrinop(ptidos A $ E. ANTIPLASMINA El plasma contiene sustancias %ue no se han caracteri&ado bien $ %ue parecen inhibir la acci n de la plasmina. se ha demostrado la presencia de dos inhibidores de plasmina en el plasma. .na sustancia "ue puri"icada recientemente $ se comprob %ue era una globulina P *9 de peso molecular LL<<<. este inhibidor tenia acti!idad de antiplasmina doble , lenta e inmediata. La otra reacciona inmediatamente es mas estable en !alores e5tremos de ph, $ resistente a las temperaturas ele!adas resulta ser una macro globulina P *; con capacidad de "i#ar en&imas de hidrolasa para serina como la tripsina , la trombina $ la plasmina , en grado !ariable. Acti!aci n del plasmin geno a plasmina -uando se "orma plasmina en la circulaci n, de manera natural o por inter!enci n de un acti!ador, en condiciones normales es "i#ada por el e5ceso de antiplasmina presente. En presencia de "ibrina, substrato pre"erido el comple#o se disocia $ se produce "ibrin lisis. -uando el plasmin geno se trans"orma lentamente en plasmina, dentro del plasma, la antiplasmina neutrali&a su e"ecto $ no se obser!a ninguna acti!idad proteoltica, sin embargo los co'gulos de "ibrina contienen relati!amente poca antiplasmina $ cuando los acti!adores penetran al coagulo por di"usi n, la plasmina acti!ada no encuentra ningn oponente por lo cual ha$ lisis del co'gulo. Se trata por lo tanto de una doble respuesta a la acti!aci n del plasmin geno) la plasmina %ue se "orma en el plasma es neutrali&ada, inter!iniendo poco o nada en la lisis de los trombos4 la plasmina %ue nace en los intersticios del co'gulo acta sin di"icultad, $ puede lisar la "ibrina. ACTIVACI7N DE PLASMINO4ENO I. En el plasma como "en meno general 0lasmin geno Acti!ador +ibrin geno +actor ,III 0lasmina +actor , desintegraci n proteolitica plasma

-omplemento, etc. >eneralmente neutrali&ada 0or antiplasmina

7 de prote lisis e5cesi!a

II. dentro del coagulo de "ibrina ,o en la pared de un !aso como "en meno local +ibrin geno I plasmin geno +ibrina I plasmin geno +ibrina trombina acti!ador plasmina "ibrina I plasmin geno "ibrina I plasmina lisis de "ibrina

>eneralmente sin oposici n e antiplasmina

ANTICOA4ULANTES ANTICOA4ULANTES FISIOL74ICOS ANTITROMBINA Se ha comprobado %ue la trombina es una en&ima proteolitica e5traordinariamente potente, %ue debe suprimirse o neutrali&arse de alguna manera despu(s de la coagulaci n "isiol gica, pues de lo contrario toda la sangre del cuerpo se coagulara. SU82/OME 2E 2ES+/I8IVA-IO8

-OA>.LA-I?8 I8T/A,AS-.LA/ 2I+.SA E8+E/ME2A2 HE0ATO-EL.LA/ 9C ;C menor producci n imposibilidad para eliminar los acti!adores del plasmin geno en la cirrosis $ en los cortos circuitos portoca!as

A in"ecci n 9C cocos >ram. positi!os ;C cocos >ram. negati!os OC bacilos >ram. negati!os DC ricGettsias LC !irus SC proto&oarios

E.* liberaci n de sustancia@trombo pl'stica @ 9C cancer ;C hem lisis OC trombo de li%uido amni tico DC !eneno LC retenci n de "eto muerto

+IE/I8OLISIS 0/IMA/IA 0ATOLO>IA 9C e5ceso de acti!ador e5 geno ;C e5ceso de acti!ador end geno B tumor, cho%ue ano5ia, etc.

- HI0OTE8-IO8 7 ESTASIS 9C cho%ue de cual%uier origen ;C disminuci n de la circulaci n 2

-OMEI8A-IO8ES 2EL A8TE/IO/

ANTICOA4ULANTES FARMACOL74ICOS Los principales anticoagulantes "armacol gicos son la heparina $ los medicamentos del tipo cumarina W indandiona. Su empleo indudablemente ha e!itado muchas muertes por trombosis $ embolias, $ ha permitido el r'pido desarrollo de la ciruga cardio!ascular $ los m(todos de des!iaci n e5tracorporal. Sin embargo, deben utili&arse prestando la debida atenci n al control del laboratorio para e!itar hemorragias inad!ertidas. La terap(utica anticoagulante suele estar contraindicada cuando el paciente da el antecedente de di'tesis hemorr'gica, ulcera acti!a, o hemorragias en !as gastrointestinales o genitourinarias, traumatismo reciente del sistema ner!ioso central, en"ermedades hep'ticas gra!es o hipertensi n intensa. (EPARINA la heparina es un muco polisac'rido similar al acido condroitinsul"urico del cartlago . se ha aislado del hgado de perro $ contiene grandes cantidades de acido glucor nicoB;S =C $ glucosalinaB;O =C . La heparina es un anticoagulante directo .Su e"ecto depende de sus propiedades %umicas, $ a"ecta directamente el proceso de coagulaci n in !i!o o in ,itro. La acci n de la heparina es pre!enti!a) pero no disponemos de datos %ue indi%uen un e"ecto importante sobre un trombo $a "ormado, e5cepto la pro"ila5ia de la e5tensi n del mismo. La heparina se combina con un co"actor en el plasma para inhibir la trombina. DERIVADOS DE CUMARINA E INDANDIONA Se han sinteti&ado cierto numero de drogas cumarinicas %ue se utili&an para e!itar la trombosis. Es notable la relaci n estructural entre los medicamentos cumarinicos $ la !itamina J sint(tica4 se ha sugerido %ue estos anticoagulantes pueden establecer competencia con la !itamina G $ sustituir a ella en reacciones %ue normalmente originan la "ormaci n @de protrombina @. Actan como anticoagulantes indirectos. IN(IBIDORES DE PLAQUETAS /ecientemente,el empleo terap(utico de sustancias %ue modi"ican la "unci n de las pla%uetas durante las tromboembolias ha despertado mucho inter(s. los dos "'rmacos mas prometedores han sido la aspirina $ el dipiridamol. ASPIRINA La aspirina inhibe la liberaci n de A20 por las pla%uetas impidiendo as la agregaci n secundaria de pla%uetas. DIPIRIDAMOL Este compuesto, utili&ado inicialmente como !aso dilatador, resulto modi"icar la captaci n de adenosina por las pla%uetas. Al igual %ue la aspirina el dipiridamol no logra inhibir la agregaci n de pla%uetas por A20, pero parece e#ercer un le!e e"ecto inhibidor sobre la reacci n de liberaci n de pla%uetas. Se ha !isto %ue el dipiridamol era mu$ e"ica& en cuanto a disminuci n de la "recuencia de tromboembolias despu(s de substituci n de !'l!ulas cardacas con aparici n de trombos arteriales, en cambio en la trombosis !enosa no se obser! ningn e"ecto notable. ANOMALIAS DE VASOS0 PLAQUETAS O AMBOS P8"/%"a$ El t(rmino prpura pro!iene de la palabra griega porph$ra, nombre del molusco del cual se obtena la prpura colorante. Antes del siglo 6,III se consideraba %ue las lesiones purpricas solo ocurran en el curso de @"iebres @como las del ti"us o de la peste. 2espu(s se comprob %ue la prpura puede ocurrir en ausencia de todo proceso "ebril. 0arece #usti"icada la clasi"icaci n corriente de las prpuras segn se acompa3en de trombocitopenia o de pla%uetas cuantitati!amente normales. La di"erencia es notable. PURPURA TROMBOCITOPENICA Las relaciones entre la reducci n del numero de pla%uetas en la sangre peri"(rica $ la producci n de hemorragias espont'neas son bien conocidas.el ni!el por deba#o del cual deben estar las pla%uetas antes %ue ocurra hemorragia !aria segn las personas. Es rara la hemorragia cuando el nmero de pla%uetas es ma$or de L<mil por milmetro cbico, pero en ocasiones por deba#o de este !alor tampoco ha$ hemorragias. La duraci n de la !ida de la pla%ueta ha sido estimada di!ersamente entre O $ 9< das si se re%uiere lograr un e%uilibrio estricto entre la producci n $ la destrucci n ha$ %ue sustituir del 9< al O< por 9<< de las pla%uetas circulantes cada da. La trombocitopenia como la anemia o la "iebre, debe considerarse estrictamente el sntoma patol gico, pero no en"ermedad por si misma. Ha$ %ue hacer todo lo posible por determinar la causa de tal sntoma. EX9MENES DE LABORATORIO La trombocitopenia es la condici n sin %ua non de este trastorno. El grado de disminuci n en el numero !aria,. $ no siempre es proporcional a la intensidad de las mani"estaciones clnicas. Sin embargo cuando ha$ sntomas, el numer de pa%uetas suele ser in"erior a D< o L< mil por milmetro cbico. En estos

pacientes no es "recuente obser!ar anemia. -uando e5iste, el tipo $ el grado de anemia suelen re"le#ar la magnitud de la hemorragia. El numer total $ la "ormula es di"erencias de los leucocitos casi siempre son anormales en pacientes con prpura trombocitopenica idiop'tica4 ha$ anomalas importantes en casi todas las !ariedades de "ormas secundarias. El tiempo de coagulaci n es normal. SNDROMES CLINICOS Se han descrito D "ormas de prpuras trombocit penicas) AC prpura trombocitop(nica secundaria EC prpura trombocitop(nica idiop'tica -C prpura trombocitop(nica neonatal 2C prpura trombocitop(nica tromb tica P8"/%"a "!+.!c# !/:,#ca $*c%,-a"#a; guarda relaci n neta e identi"icable con algn agente o en"ermedad primarios. Algunas de las en"ermedades, agentes "sicos o %umicos susceptibles de producir prpura trombocitopenica secundaria se enumeran en el cuadro. Aun%ue la prpura trombocitopenica parece proceso gra!e el cuadro pron stico ltimo de un paciente determinado depende sobre todo de la causa "undamental. La prpura trombocitopenica %ue se obser!a despu(s de sarampi n, por mu$ amena&adora %ue pueda ser no tiene pron stico tan gra!e como la %ue acompa3a un proceso maligno. La trombocitopenia es el resultado "inal de un aumento en la destrucci n de pla%uetas, una disminuci n en su producci n o una combinaci n de estos dos mecanismos. . La disminuci n de pla%uetas %ue se produce a consecuencia de in!asi n de la medula sea por c(lulas tumorales, granulomas reticuloendoteliomas, lipidosis $ microorganismos, se considera %ue depende de) aC Aglomeraci n "isica de megacariocitos normales, bC utili&aci n competiti!a de substratos nutriti!os por las cellas in!asoras o cC producci n por las cellas in!asoras de productos metab licos terminales t 5icos para los elementos normales de la medula. La trombocitopenia %ue se obser!a despu(s de e5posici n o radiaci n o a los productos %umicos %ue uni!ersalmente deprimen a la m(dula sea se considera %ue depende de inter"erencia de tales agentes con la di!isi n celular, %ui&' por inhibici n de la sntesis de 'cido deso5irribonucleico. La !itamina E9;, 'cido " lico $ 'cido asc rbico pueden originar trombocitopenia. CAUSAS DE P<RPURA TROMBOCITOPENICA SECUNDARIA

I.* in!asi n de la ca!idad medular con subsiguiente supresi n o destrucci n de los elementos medulares normales por) -(lulas malignas ) carcinoma,sarcoma,leucemia lim"omoma >ranuloma) sarcoide,tuberculosis Lipoidosis) en"ermedad de >aucher , retculo endoteliosis Microorganismos) bacteriemia , !iremia

;) supresi n directa de elementos de la medula por) 9. Agentes "sicos) ra$os 5 , is topos radiacti!os Agentes %umicos) susceptibilidad uni!ersal) uretano, agentes al%uilantes Bmosta&a nitrogenada, clorambucil TEMC, ben&ol antimetabolitos Bametopterina, S*mpC ;. susceptibilidad indi!idual) aC medicamentos )cual%uiera del grupo de analg(sicos , antipireticos, antibi ticos , %uimioterapeuticos, antihistamnicos , hormonas bC alimentos cC insecticidas) 22T dC colorantes) org'nicos eC otros) ha$ %ue sospechar de cual%uier agente nue!o al cual ha$a %uedado e5puesto el paciente O) destrucci n peri"(rica de pla%uetas) aC necesidades e5cesi!as por coagulaci n anormal) 9C coagulaci n intra!ascular di"usa ;C %ue maduras bC hiperesplenismo) !aso hipertr "ico por cual%uier causa cC hipotermia $ golpe de calor dC hemangioendotelioma eC trans"usiones de sangre 9) incompatible) incompatibilidad inmunol gica de pla%uetas al igual %ue de gl bulos ro#os, secuestraci n $ estasis coagulaci n intra!ascular ;) despu(s de gran numero de trans"usiones "C !iremia $ bacteremia gC trastorno de la col'gena Ca%$a$ -* /8"/%"a "!+.!c# !/*,#ca $*c%,-a"#a P8"/%"a "!+.!c# !/:,#ca #-#!/1 #ca) como indica el t(rmino idiop'tico el conocimiento de la causa de este trastorno no se sabe, $ el diagnostico solo se logra despu(s de e5cluir el de prpura trombocitop(nica secundara. Se han se3alado algunos casos raros de trombocitopenia idiop'tica hereditaria $ "amiliar. Los datos e5istentes indican %ue un mecanismo inmunol gico anormal puede e5plicar el nmero disminuido de pla%uetas en muchos pacientes con este trastorno. La in$ecci n de plasma de pacientes con este trastorno origina una trombocitopenia pasa#era en receptores normales. Los ni3os de madres con prpura trombocitop(nica idiop'tica tienen prpura neonatal las pla%uetas normales in$ectadas a pacientes con prpura trombocitopenica idiop'tica muchas !eces tienen una super!i!encia bre!e . E=a+*, c&3,#c!;la en"ermedad puede comen&ar insidiosamente con tendencia a la e%uimosis , seguida al cabo de das o semanas de la aparici n de pete%uias en piel o mucosa . En otros en"ermos puede haber comien&o brusco, con predicci n de pete%uias $ hemorragias moderada a intensa de !as digesti!as o genitourinarias,. Hemorragia en el sistema ner!ioso central pueden ser causa de de"ectos neurol gicos o de muerte. La historia clnico $ los resultados del e5amen "sico depender'n sobre todo del grado $ la locali&aci n del trastorno hemorr'gico P8"/%"a "!+.!c# !/*,#ca ,*!,a a&) La prpura trombocitopenica %ue ocurre al nacer puede a"ectar a medre e hi#o, al hi#o solo o ala madre sol. El lactante puede tener aspecto normal al nacer pero presenta prpura pocas horas despu(s. La mani"estaci n hemorr'gica suele desaparecer despu(s de unos das, pero la trombocitopenia suele persistir semanas. M*ca,#$+!; Los in!estigadores han comprobado %ue di!ersos mecanismos pueden originar la prpura trombocitop(nica neonatal.

CUESTIONARIO I I UNIDAD
9.* %ue es la hemostasia ;.* La lesi n de una pared !ascular !a seguida de O.* La "ase inicial de la hemostasia de %ue !a seguida D.*donde se producen las pla%uetas L.* dos caractersticas bio%umicas de las pla%uetas S.*en&imas de %ue !as tienen las pla%uetas M.* menciona con %ue protenas guardan relaci n el sistema pla%uetario :.* %ue 'cido nucleico presenta la pla%ueta N.*%ue sinteti&an las pla%uetas 9<.* Menciona los "actores pla%uetarios de coagulaci n 99.* este "actor pla%uetario acelera la con!ersi n de "ibrin geno a "ibrina 9;.*principal "unci n de las pla%uetas 9O.* %ue se "orma cuando las pla%uetas entran en contacto con el 'cido ara%uid nico 9D.* menciona los 9O "actores de coagulaci n 9L.* desarrolla la primera "ase de la coagulaci n 9S.* desarrolla la "ase e5trnseca de la coagulaci n 9M.* cual es la tercera "ase de la coagulaci n o !a comn 9:.*"actores %ue inclu$en el sistema e5trnseco 9N.*"actores esenciales en la "ormaci n de acti!idad de tromboplastina ;<.* "actores comunes a las dos !as de coagulaci n ;9.* es%uemati&a la reacci n de con!ersi n de protrombina a la trombina ;;.*el !eneno de la !bora de mala$a por%ue tiene gran inter(s ;O.* cual es la "unci n del !eneno de la !bora de /ussel ;D.*cual es la "unci n del sistema "ibrinoltico ;L.* %ue es la plasmina ;S.* %ue es el plasmin geno humano ;M.* menciona los dos inhibidores de plasmina en el plasma ;:.*%ue es un anticoagulante ;N.* cuales son los anticoagulantes "armacol gicos m's importantes. O<.* %ue es la heparina O9.*cuando es contraindicada la terap(utica anticoagulante O;.* cual es la "unci n !itamina J. OO.*cuales son los dos "'rmacos %ue modi"ican la "unci n de las pla%uetas durante la tromboembolia OD.* cual es la "unci n la aspirina OL.* cual es la "unci n del dipiridamol OS.*de donde pro!iene el t(rmino prpura OM.* cual es la !ida media de las pla%uetas O:.* menciona %ue es la purpura trombocitop(nica ON.* se han descrito D "ormas de purpura, cuales son D<.*%ue es la trombocitopenia D9.*menciona cinco causas de purpura tromocitop(nica secundaria D;.* por%ue se le denomina idiop'tico DO.* %ue es la prpura trombocitop(nica neonatal DD.* %ue puede causar la hemorragia en el sistema ner!ioso central DL.* comien&os de la purpura tromocitop(nica secundaria