CARILLAS , FACETAS DE PORCELANA,FRENTES LAMINADOS o VENEERS

En los aos treinta, el doctor Charles Pinkus,hablaba de sonrisa de Hollywood,aludiendo a unas primeras facetas de porcelana que colocaba provisionalmente sobre los dientes de los artistas durante los rodajes de cine. En 1937 en la Reunin de la California State Dental Association,Pinkus comento que el odontlogo medio pensaba siempre en la funcin y muy poco en la esttica; recalcando que nuestro trabajo incida en un rea que marcaba el conjunto de la personalidad y de la imagen exterior de un individuo; hecho importante en la Sociedad actual donde el aspecto externo tena un papel preponderante. En un principio era una tcnica carisima que slo podan permitrselo gentes de alto poder adquisitivo. Para su difusin fue preciso que consiguiramos avances en la Odontologa adhesiva. En 1955 Buonocore,desarrolla la tcnica del grabado cido del esmalte; pero fueron necesarios casi 20 aos para que fuese aceptada por el conjunto de la Profesin. Este hecho, revoluciono la Odontologa y supuso el comienzo de la Odontologa adhesiva.Desde 1985 la tcnica de carillas de porcelana, se emplea con xito(Calamia).

El futuro de la Odontologa restauradora est en la resistencia de los adhesivos.Un adhesivo es un material que mantiene unidas las superficies de dos materiales. Puede producirse una unin qumica a nivel atmico o molecular o bien que se produzca por sistemas mecnicos o micromecanicos. Solemos hablar de Bonding para referirnos a la unin de ambos sistemas. El objetivo de la Odontologa adhesiva es una adhesin combinada fisicoquimica que conduzca a una unin entre el diente y el adhesivo a travs de: -atraccin electrosttica, entre molculas polarizadas(dipolos) -enlaces de puente de hidrogeno -enlaces qumicos verdaderos(covalente o ionico)

Los enlaces de puentes de hidrogeno son muy inestables en un medio acuoso.Por ello, debemos conseguir enlaces covalentes o ionicos que son ms estables.

El esmalte es una sustancia porosa y avital.Contiene 96% en peso de apatita inorgnica y un 4% de una matriz de protena y agua.El esmalte es la sustancia ms dura del cuerpo y posee una estructura cristalina.Los cristales forman los denominados prismas del esmalte(Schroedewr,1987). En la superficie del esmalte hay una pelcula compuesta por un complejo de protena,grasa e hidratos de carbono. Si se prepara el esmalte se forma una capa de barrillo orgnico. La adhesin requiere el pretratamiento de la superficie del esmalte con cido fosfrico al 15-40%, durante ms de 15 segundos. Con esto, conseguimos adhesin que resiste fuerzas de traccin superiores a los 20Mpa. Fusayama en 1977,defendio la tcnica de grabado total:mejoraban los valores de adhesin y la reaccin de la pulpa al material restaurador era menor. Las irritaciones pulpares se reducan(Hieda,Inokosshi y Fusayama(1980). Esta tcnica tambin ha sido preconizada y desarrollada por Simonsen y Calamia(1983). En nuestro pas fue introducida en 1987 por Torrella,Gascon,Castaner. Kanca(1992),Paskley(1993) y Cox(1994) investigaron la tcnica del grabado total en la pulpa del macacus Rhresus, y confirmaron los estudios previos de Fusayama:el grabado del esmalte y dentina total,seguido de la colocacin de un imprimador y el sellado con un bonding es la mejor proteccin para la pulpa. Bertolotti la introdujo en EEUU. La tcnica del grabado total protege la pulpa,pues, tras eliminar la capa de barrillo con un cido dbil(acondicionador),la herida abierta queda sellada con la aplicacin de un primer o imprimador, generalmente una resina hidrfila con un solvente, que suele ser un alcohol

voltil(etanol) o acetona( All-Bond2).Se introduce en la superficie dentinaria hmeda, desplaza el lquido dentinario y arrastra la resina hidrfila.Este proceso se conoce como imprimacin. Es muy importante que antes de aplicar el bonding se evapore el solvente del primer(esto se acelera con un chorro suave de aire) ya que el solvente puede alterar la polimerizacin del adhesivo.Por ltimo para crear una capa hbrida se coloca y polimeriza el adhesivo.el HEMA(hidroxietil-metacrilato) es uno de los principales componentes de los modernos adhesivos dentinarios (bonding).Con ello, se crea una superficie dentinaria impregnada de resina(capa hibrida) que garantiza un cierre ptimo de la herida dentinaria, es resistente al cido y evita la penetracin de bacterias. El grabado de la dentina elimina la capa de barrillo, desmineraliza la superficie dentinaria y abre los tbulos dentinarios. Entonces, una resina sin relleno(adhesivo),puede penetrar en los tbulos y unirse a su pared. Este cierre hermtico de la superficie dentinaria, no slo protege la pulpa,sino que al entremezclarse en los tbulos y las estructuras colagenas,produce altos valores de adhesin. En la dentina vital, la resina slo puede penetrar hasta unos 10Mm en el interior de los tbulos dentinarios debido a la resistencia de los odontoblastos. Si la superficie se graba en exceso durante demasiado tiempo, se reducen los valores de adhesin, pero no se observa reaccin pulpar(Inokoshi,1982,estudiando 224 y 213 casos).

ADHESIVOS DENTINARIOS DE QUINTA GENERACION: Prime&Bond Syntac Single-Component: One-Step Tenure Quick Clearfil Liner Bond 2

Scothbond MP Se recomienda poner dos capas consecutivas y entre ellas secar y polimerizar cada vez. En la actualidad han salido el Syntac Sprint sustituyendo al Syntac Single component, y , Scothbond Uno que reemplaza al Scothbond Multi Purpose. Syntac: Primer:tetraetilenoglicoldimetracrilato, cido maleico en solucin acuosa de acetona, Adhesivo: polietilenoglicoldimetacrilato con glutaraldehido en solucin acuosa al 50%. Aplicacin:1) Primer 15 seg, secar con aire. 2) Adhesivo:aplicarlo 10 seg, secar con aire. 3) Heliobond, quitar con aire el sobrante VENTAJAS DE LAS CARILLAS: Las carillas son coronas parciales vestibulares. En raras ocasiones conseguimos con las coronas una esttica tan perfecta como con las carillas. Siempre, la utilizacin de un material restaurador de tipo cermico va a ser superior a una resina composite en la zona superficial en contacto con el exterior. La textura de un material cermico es superior a una resina composite, ya que esta debe ser sometida a un pulido, lo que entraa una habilidad manual que est en funcin del operador.El glaseado de la cermica proporciona a nivel microscpico una superficie homognea, sin rugosidades,no retentiva,mientras que el composite,pese al pulido, es de tipo rugoso y con capacidad de impregnacin o deterioro por elementos colorantes o por envejecimiento.El color, la textura de la superficie, la caracterizacin individual con tintes internos y externos, as como las correcciones de color al cementar con colores de cementos especiales, el efecto de lente de contacto, que hace que estas restauraciones sean invisibles, todos estos factores hacen que la restauracin sea perfecta.

La cermica proporciona una fluorescencia intrnseca, de la cual carece el composite, Las carillas de cermica tienen un alto grado de estabilidad del color y gran resistencia a la abrasin. En la elaboracin de carillas se puede hacer fcilmente un gradiente de color que semeje a un diente natural, al integrar los diferentes tipos de cermica por estratos, En la elaboracin de composites se puede obtener un resultado similar, si se efecta la polimerizacin por capas, pero con resultados inferiores.Con las nuevas tcnicas de cementado, el riesgo de rotura es incluso menor que en las coronas ceramometalicas o de cermica pura. La nueva generacin de adhesivos dentales y los materiales de cementado permiten ampliar las indicaciones de las carillas.Ya no es necesario que todos los lmites estn en esmalte. La resistencia de la unin de la porcelana grabada y silanizada adherida con los nuevos materiales de cementado a la dentina y esmalte de la superficie del diente abre una nueva era. Los valores de adhesin de la porcelana grabada con cementos de composite son tan altos como la unin de composites con el esmalte grabado. A ello contribuye que el coeficiente de expansin trmica de las carillas es comparable con el de la estructura dental sana. Ninguna restauracin es tan estable y duradera.Esto es increble, pues la carilla antes de cementarla es tremedamente fragil,pero cuando aplicamos la tcnica adhesiva, obtiene una resistencia muy alta a la flexin y a la traccin. Por otro lado no es preciso esconder los mrgenes de la carilla subgingivalmente, ya que al ser invisibles pueden acabar supra o ligeramente subgingival y estn sellados con un cemento de composite insoluble, por lo que la salud gingival suele afectarse menos que en las coronas. Pero debemos ser muy exigentes con el acabado de los mrgenes de las carillas.La utilizacin de cermica a nivel marginal permite unos ajustes excelentes sobre las lneas de terminacin y reduce el contacto del tejido gingival con la resina composite lo que favorece una buena salud de los mismos. Por ello, la

respuesta de los tejidos gingivales es siempre superior a la de las resinas composites o a las restauraciones ceramometalicas. Las actuales tcnicas de los frentes laminados permite ajustes inferiores a los 30 micrmetros garantizando el sello marginal. INCOVENIENTES: -Irreversibilidad -el cementado es un acto que implica mucho tiempo -gran laboriosidad en el laboratorio, lo que implica altos costes. INDICACIONES: 1)Alteraciones del color de los dientes: -endodoncias -tetraciclinas -fluorosis -hipocalcificaciones 2)alteraciones en la forma: -hipoplasias: conoides..etc 3) agenesia de dientes 4)Alteraciones en la posicin de los dientes en la arcada. 5)maloclusiones dentarias 6)diastemas 7)Fracturas del tercio incisal 8) restauraciones en cara vestibular con compromiso esttico. 9) envejecimiento y desgaste fisiolgico 10) patrones de desgaste !) recubrimientos oclusales e incisales en dientes anteriores y posteriores erosionados por cidos( bulimia, anorexia) 12) Sobremordida con o sin resalte 13) en incisivos inferiores en lugar de coronas CONTRAINDICACIONES: -1)Alteraciones del esmalte:

-poca superficie -inadecuado patrn de grabado -bruxismo extremo -incisivos con restauraciones de composite muy extensas y alto grado de destruccin 2)Higiene oral incorrecta 3)Alteraciones esquelticas intermaxilares mordidas cruzadas anteriores no funcionales -presencia de grandes diastemas en sector anterior. 4) Respiradores bucales 5) Practica de deportes de contacto 6) Policaries.

PROCEDIMIENTO CLNICO: 1) Determinar la causa de las alteraciones de los dientes anteriores:.frmacos, factores nutricionales,parafunciones,habitos.Hacer consciente al paciente de ellos y anotarlos en la ficha clnica.Los alimentos cidos alteran la superficie de la cermica. 2) Higiene bucal:se impartirn instrucciones de higiene bucal antes de iniciar el tratamiento. 3) Despus de una profilaxis meticulosa se determinara el color de los dientes y anotamos el color que el paciente prefiere. 4) Tomar registros fotogrficos y radiograficos. 5) Modelos de estudio. Si precisamos cambiar formas o longitud de los dientes o cerrar diastemas importantes, es conveniente realizar un encerado diagnostico, que facilita el entendimiento entre laboratorio ,paciente y dentista. 6) Preparacin de las carillas: labor muy sencilla. Se eliminan unos 0.5-0.7 mm de toda la superficie vestibular. Si lo que pretendemos es cambiar moderadamente la saturacin del diente, pasando de un A4 a un A2, con reducciones del 0.3 mm es suficiente, pero si queremos pasar radicalmente de un A4 a un A1 o cambiar de color precisamos

unos 0.5 mm como mnimo,sobre todo a nivel central, pues a nivel cervical eliminaramos todo el esmalte.El margen de terminacin cervical debe ser un chamfer suave, de unos 0.5 mm de profundidad. Es importante llegar lo ms proximal posible hasta el punto de contacto. Los rebordes incisales se recortan entre 1 y 1.5 mm. El acabado palatino debe ser un chamfer amplio. Tenemos que crear suficiente espacio para la porcelana, esconder los mrgenes de la preparacin, no crear zonas retentivas, crear una va de insercin definida.En tinciones muy marcadas hay que recubrir con masas opacas de dentina y/o cementos opacificadores, y crear un espacio adicional de unos 2mm. Para comenzar la preparacin debemos poner un poco de anestesia y colocar hilo retractor,que se deja en posicin hasta despus de tomar las impresiones. Gracias al hilo es posible una preparacin ligeramente subgingival.Realizamos reduccin labial de 0.5 mm, extensin prxima con un chamfer, acabado en la zona interproximal no visible, sin abrir el punto de contacto.Se hace acabado cervical con un chamfer de 0.5 mm y se acortan los rebordes incisales en 1-1.5 mm y chamfer palatino. Existen set de fresas especiales para carillas, pero una simple fresa ligeramente cnica y con punta redondeada es suficiente para la preparacin. Debe ser de grano normal.No debemos alisar la superficie, ya que estas rugosidades aumentan la retencin en el cementado. Set como el Laminate Veneer System,set4151(Brasseler) son interesantes, con una secuencia de fresas que nos van marcando la profundidad de trabajo: La LVS-1: reduccin de 0.5 mm La LVS-2: reduccin de 3 mm Se homogeneiza con la LVS-3 La reduccin incisal se hace con la LVS-3 El acabado de la lnea de terminacin se realiza con la LVS-3 El riesgo de desprendimiento de la carilla es de un 13% cuando no se abarca los rebordes incisales, por ello es absolutamente indispensable reducir los rebordes incisales

entre 1-1.5 mm aproximadamente. A continuacin se prepara un chamfer lingual. TOMA DE IMPRESIONES: Poner nuevo hilo de retraccin. Se recomienda silicona de adicin o politer.Los hidrocoloides no se comportan bien,pus no tienen resistencia al desgarro. Si se trata de una o dos carillas puede servir una cubeta Triple Tray(Premier) con la que se puede tomar una impresin simultanea de la arcada superior e inferior.La toma de impresiones con cubetas normales tambin da buenos resultados.

PRUEBA Y CORRECCIN DE COLOR: Es quizs una de las partes ms importantes del tratamiento,pus aqu podemos hacer pequeas correcciones del color.A veces hay que corregir algo de la forma o repetir la restauracin. No podemos cementarlas provisionalmente,ni hacer correcciones despus de cementar. El cementado es la parte ms complicada y aqu el paciente debe estar relajado y no tener reacciones incontroladas. Limpiamos la superficie con piedra pmez fina y copa de goma, y se separan los espacios interproximales con tiras de diamante.Colocamos el hilo de retraccin. Humedecemos un poco la carilla internamente y la superficie del diente y comprobamos el color con la luz y sin la luz de la lmpara. Podemos probar las carillas con glicerina y agua o con pastas de Try-in. Si el color es correcto cementamos con un cemento transparente.Si necesitamos pequeos cambios en las formas,retallamos despus de cementar. Si precisamos cambios ligeros de color, podemos lograrlo con los cementos.Con las pasta try-in podemos corregir el valor y

el tono del color, viendo si precisamos colores clidos(amarillos) o colores fros(blancos). Con tintes de cermica fotopolimerizables(Orbit LC) se aplican tinciones individuales y se llevan al horno.Es fundamental que el maquillaje y el glaseado se lleven a horno separadamente,pues esto eleva considerablemente la duracin del color. En la consulta podemos aplicar tintes u opaquers para enmascarar ligeros problemas de color(Cosmedent):violetas o translcidos en incisal y en interproximales,yellow o amarillos en zona cervical, blancos en zona central...etc. La carilla llega del laboratorio lavada y con aplicacin de cido fluorhidrico al 10%. Al llegar a la consulta la carilla debe ser tratada con mucho cuidado,pus es su etapa ms frgil, Debe ser almacenada en cajas especiales con algodones o esponjas suaves y debemos mantenerla alejada de la luz. Cuando vayamos a cementarla,la tratamos internamente con silanos(algunas casas utilizan antes el acondicionador de porcelana,como Dentmat:porcelain conditioner),aplicando dos o tres capas de silano.Ya tenemos la carilla lista para cementar,hasta su colocacin la tendremos aislada de la luz. Preparacin del diente: tratamos con grabado total mediante cido fosfrico al 35% durante 15 segundos; lavamos y secamos ligeramente el diente.Aplicamos ahora un adhesivo dentinario(imprimador y adhesivo):adhesivo de 5 generacin o Scotchbond MP. En el interior de la carilla tambin aplicamos bonding y se echa aire suave.Aplicamos el cemento composite elegido y colocamos la carilla en posicin presionando ligeramente,existen instrumentos para ayudar a posicionar la carilla que vienen con esponjitas de un slo uso,o podemos usar bastoncillos de algodn. Antes de polimerizar comprobamos la situacin con un espejo bucal y un explorador. Polimerizamos 10 segundos y retiramos antes los

excesos,con hilo dental,limas interproximales finas y bisturis del 12 B. Una vez quitadas las rebabas y excesos de composite proseguimos la polimerizacin por zonas:cervical,incisal y palatino-linguoincisal,1 minuto cada vez.Al final hacemos una polimerizacin intensiva de todas las carillas,unos 3 minutos por carilla.Personalmente,prefiero la lmpara Demetron con puntal ancho,pues tiene una intensidad alta y no se recalienta. Si queremos cementar varias carillas a la vez,es recomendable empezar por los incisivos centrales,luego laterales,caninos y premolares. Acabado y pulido:Se eliminan los excesos de cemento con una fresa de metal,que no corta en la punta.Usamos despus fresas de metal para pulir. Aplicamos tiras interproximales finas.En la zona lingual o palatina usamos una fresa de bala de pulido.Tambin son tiles las fresas de Arkansas y las gomas de pulido para cermica. Finalmente utilizo discos cosmedent de alto pulido en color azul y de terciopelo malva. Corregimos la oclusin.Debemos citar al paciente al cabo de una o dos semanas para terminar el pulido,pues la tarea de cementar agota mucho la visin y si intensificamos nuestro trabajo podemos cometer errores.En esta segunda sesin se refina el pulido final.

HIGIENE BUCODENTAL EN LAS RESTAURACIONES ESTETICAS:FASE DE MANTENIMIENTO:

Todo el personal de la clnica dental debe conocer los sistemas de mantenimiento en pacientes portadores de restauraciones estticas. El raspado manual daa en menor medida que el ultrasonidos,pero debemos ver claramente el margen de la restauracin,para dirigir la cureta paralelamente al margen de la restauracin; es decir movimiento horizontal.Las curetas Gracey estn recomendadas. Si los ultrasonidos no se manejan prudentemente pueden producir desprendimientos de la cermica,,abrasin de los composites, aumento de rugosidad superficial de las restauraciones y destruccin de la unin entre dienterestauracin. Por ello, los pacientes portadores de restauraciones estticas deben ser instruidos en la necesidad de acudir con ms frecuencia a citas de profilaxis, para evitar sesiones maratonianas de extraccin de clculos endurecidos o mtodos ms agresivos de limpieza bucodental. Los aparatos de aire a chorro(cavijet,Prophyjet,Air-Flow) son fantsticos para eliminar manchas,pero no debemos utilizarlos en la proximidad de restauraciones estticas por su poder abrasivo deben limitarse a las superficies dentales naturales.Destruyen el glaseado de la cermica.

Para pulir y eliminar tinciones podemos emplear cepillos y copas de goma con pasta de profilaxis, pero deben ser gomas suaves y cepillos no muy duros. Los reveladores de placa pueden teir los mrgenes de las restauraciones Las pastas de limpieza no pueden ser muy abrasivas, se recomiendan: Proxyt, Pasta CCS:RDA 40 Debemos emplear fluoruro de sodio neutro y evitar fluoruro de estao y de aminas, ya que pueden grabar la superficie de las restauraciones. Si aplicamos con frecuencia fluoruros y cidos de amina o de estao en una veneer de IPS-Empress, cuya superficie se ha pintado, la superficie de la cermica puede perder color. Fluoruros neutros como: Gel de Blend-AMed, enjuague dental Oral B, ACT. El cepillo de dientes debe ser suave,o recomendar el cepillo elctrico con penachos blandos y rotatorios. Los dentfricos en gel son menos abrasivos que las pastas. Se deben evitar pastas con fluoruro de estao, pues producen tinciones, y las pastas blanqueantes suelen ser ms agresivas. En cuanto a los colutorios, debemos evitar el contenido en alcohol, pues con el tiempo producen ablandamiento de las resinas. Tambin debemos tener precaucin con la clorhexidina, por las tinciones que produce. Si se tiene que usar, mejor en gel.Los colutorios no deben tener ni digluconato de clorhexidina, ni fluoruro de zinc.Puede ser recomendable el Perio-Gard,el Odol-Med junior. Se puede utilizar irrigadores bucales, siempre que no pongamos sustancias agresivas; la seda y los cepillos interproximales tambin se pueden usar, pero los palillos no son recomendables. Los pacientes fumadores deben acudir ms frecuentemente a revisiones. Debemos controlar los hbitos dentarios y las parafunciones. Puede ser preciso el uso de frulas de descarga.

INDICACIONES: Inlays/onlays Coronas completas anteriores y premolares Carillas

CONTRAINDICACIONES: Disfunciones por ejemplo: bruxismo Coronas clnicas cortas Cmaras pulpares grandes o inmaduras Relaciones oclusales anormales Enfermedad periodontal existente

Preparacin para Incrustaciones y Onlays

Preparacin de Coronas Anteriores Completas

Preparacin para un Premolar Completo

Preparacin para Carillas

Cementacin: Las restauraciones Finesse All Ceramic requieren de un simple protocolo clnico. Prov tcnico con el color del diente preparado, as como el color final requerido para la restauracin, asegurar el resultado deseado y simplificar la cementacin. Seleccione resina de cementacin de curado dual o fotocurable y un sistema de adhesin (por eje Calibra cemento de resina y Prime & Bond NT Sistema de Adhesin dental) Sig siempre las instrucciones del fabricante.

Puede usar la tcnica abreviada siguiente:

PASO 1: Remueva el provisional, limpie y seque el sitio perfectamente

PASO 2: Verifique el ajuste de la restauracin utilizando una pasta de pruebas o glicerina PASO 3: Asle el diente preparado con un dique de hule y grapa PASO 4: Aplique y fotocure el adhesivo Prime & Bond NT PASO 5: Aplique en las superficies internas de la restauracin el agente silano PASO 6: Aplique una capa de la resina de cementacin Calibra en la cara interna de la restauracin. PASO 7: Coloque la restauracin en su sitio y remueva los excedentes de cemento PASO 8: Fotocure la restauracin completa en todas sus superficies PASO 9: Ajuste y termine con fresas de diamante fino y discos o puntas de pulido