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N de Ficha de origen:

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Estimado(a) Seor(a):

N de Ficha de origen:

CONSTANCIA DE EMPADRONAMIENTO BAJO LA MODALIDAD A DEMANDA

C O N S T A N C I A DE E M P A D R O N A M I E N T O BAJO LA MODALIDAD A DEMANDA

Debido a la importancia y los objetivos del "Empadronamiento bajo la modalidad a Demanda", es necesario contar con la conformidad que su hogar ha sido empadronado y que la informacin proporcionada y los datos registrados en la Ficha Socioeconmica nica se ajustan a la verdad (Declaracin Jurada). Para dar fe de lo antes mencionado, se solicita su firma y huella digital por duplicado. Asimismo, yo, como responsable de haber realizado la entrevista en su hogar, firmar y pondr mi huella digital. Uno de los originales le ser entregado como constancia del empadronamiento realizado en su hogar. Empadronador: Realice la siguiente pregunta al informante y circule la respuesta, segn corresponda: 1. Reside Ud., permanentemente, en la vivienda empadronada? 2. Observe el exterior de la vivienda empadronada y anote las caractersticas que se solicitan:
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA No.
a. b. N m e r o de "pisos" o niveles de la vivienda Color del frontis de la vivienda

Debido a la importancia y los objetivos del "Empadronamiento bajo la modalidad a Demanda", es necesario contar con la conformidad que su hogar ha sido empadronado y que la informacin proporcionada y los datos registrados en la Ficha Socioeconmica nica se ajustan a la verdad (Declaracin Jurada). Para dar fe de lo antes mencionado, se solicita su firma y huella digital por duplicado. Asimismo, yo, como responsable de haber realizado la entrevista en su hogar, firmar y pondr mi huella digital. Uno de los originales le ser entregado como constancia del empadronamiento realizado en su hogar. Empadronador: Realice la siguiente pregunta al informante y circule la respuesta, segn corresponda: 1. Reside Ud., permanentemente, en la vivienda empadronada? 2. Observe el exterior de la vivienda empadronada y anote las caractersticas que se solicitan:
DATO

DATO No

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
a. b. N m e r o de "pisos" o niveles de la vivienda Color del frontis de la vivienda

Firma y Huella Diqital del Empadronador:

Apellidos y Nombres:

Firma y Huella Digital del Empadronador:

Apellidos y Nombres:

DNI:

DNI:

Firma del Empadronador Firma y Huella Digital del Informante:

Huella Digital

Firma del Empadronador Firma y Huella Digital del Informante:

Apellidos y Nombres:

Huella Digital

Apellidos y Nombres:

DNI:

DNI:

Firma del Informante

Huella Digital

Firma del Informante

Huella Digital

Empadronador:Se obtuvo la firma del informante? (Circule el cdigo que corresponda)

Si 1

Empadronador: Se obtuvo la firma del informante? (Circule el cdigo que corresponda). Si

1

No

a. Informante menor de edad. b. Se neg a firmar o poner huella digital |

ULF

MUNICIPALIDAD

No

a. Informante menor de edad. b. Se neg a firmar o poner huella digital | |

INFORMANTE