20- NOV- 2013

PARESTESIAS EN IMPLANTOLOGIA
Dr. Cristian Bermdez

ALUMNOS: J.PAUL CERDA A. ANDRES GARCIA C. LIZETH VELA F.

Ctedra de Implantologia Parestesias

OBJETIVOS

Identificar las diferentes estructuras nerviosas susceptibles a daos durante el tratamiento en implantologia oral Determinar las diferentes causas que puedan desencadenar una parestesia. Establecer medidas teraputicas que nos permitan controlar en casos de una parestesia Buscar mtodos innovadores y eficientes para tratar a pacientes que hayan sufrido una parestesia

Ctedra de Implantologia Parestesias

INTRODUCCION

El deterioro sensorial de la piel y las mucosas inervadas por ramas del nervio trigmino es un problema potencial en asociacin con la ciruga de implante dental. Los nervios ms comunes traumatizados en implantologa dental son el nervio alveolar inferior y su rama mental. Otros nervios en riesgo incluyen el nervio lingual, nervio bucal largo y el nervio infraobital debido a la ubicacin anatmica de estas estructuras. La deficiencia neurosensorial puede ocurrir durante todas las fases de la ciruga de implante dental, incluyendo la administracin de la anestesia, incisiones, reflexin de tejido blando, preparacin de la osteotoma, el aumento de hueso, la colocacin del implante, la sutura y/o hinchazn de los tejidos blandos despus de la ciruga. La incidencia de lesiones de los nervios despus de tales procedimientos de implantes dentales es muy variable (0% -44%). Cuando se produce una lesin del nervio, el dentista debe ser capaz de reconocer el tipo y extensin de la lesin y proporcionar el ms apropiado cuidado post-operatorio. Las complicaciones nerviosas traumticas y iatrognicas pueden implicar la reseccin del nervio, total o parcial, aplastamiento, estiramientos, lesiones o atrapamiento. Los dficits sensoriales resultantes pueden variar de una prdida menor de la sensacin no dolorosa a una disfuncin de dolor severo y debilitante permanente. Actualmente, no existe un protocolo estandarizado para el dentista en el tratamiento de lesiones nerviosas despus de la ciruga de implantes. Sin embargo, los estudios en el Misch International Implant Institute indican que un 87% de los dentistas han encontrado situaciones de discapacidad neurosensorial en su prcticas. Sin embargo, no se ha presentado un enfoque organizado para evaluar y/o tratar esta enfermedad. El propsito de este trabajo es presentar una gua para el odontlogo en el diagnstico y tratamiento posible de los dficits neurosensoriales mandibulares (incluyendo la referencia) despus de la ciruga de implante dental, que depende de la historia, el tipo y naturaleza de la lesin.

Ctedra de Implantologia Parestesias

PARESTESIAS EN IMPLANTOLOGIA ORAL

1.- NERVIO: Los nervios son los elementos del sistema nervioso perifrico encargados de transportar los impulsos nerviosos por todo el cuerpo. Cada nervio est formado por uno o varios fascculos de fibras nerviosas. A su vez, cada fibra nerviosa se compone del axn de la neurona y de las clulas de Schwann que lo recubren. 1.1.-ESTRUCTURA DE UN NERVIO:

Los nervios son los elementos del sistema nervioso perifrico encargados de transportar los impulsos nerviosos por todo el cuerpo. Cada nervio est formado por uno o varios fascculos de fibras nerviosas. A su vez, cada fibra nerviosa se compone del axn de la neurona y de las clulas de Schwann que lo recubren y facilitan el transporte y la velocidad del impulso nervioso. Las clulas de Schwann actan como aislante, gracias a la composicin de mielina de su citoplasma. Los nervios pueden ser muy largos, como los que van desde la mdula espinal hasta la punta del dedo de un pie. Cada fascculo del nervio est rodeado por una capa de tejido conjuntivo llamada perineurio. Si el nervio tiene ms de un fascculo, todos ellos estn rodeados por otra capa llamada epineurio.

Ctedra de Implantologia Parestesias

1.2.-NERVIOS IMPLICADOS 1.2.1.- ANATOMIA DEL NERVIO FACIAL: Es un nervio motor para los msculos de la expresin facial y recoge la sensibilidad de dos los tercios anteriores del gusto y sensibilidad general de algunas partes del odo externo. El ncleo motor se encuentra en la protuberancia, describe un bucle en torno al ncleo del motor ocular comn, sale por la unin bulbo protuberancial. De ah se dirige al conducto auditivo interno dirigindose al ganglio geniculado, primero se dirige al musculo del estribo y luego a la cuerda del timpano. Este lleva fibras que recogen la informacin gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Sale del canal facial a travs del agujero estilomastoideo, atraviesa la partida e inerva los msculos de la cara, digstrico, estilohiodeo, buccionador y platisma del cuello. Por ltimo conectan con los ganglios submaxilar y esfenopalatino. Inerva las glndulas submaxilares, lagrimales y vasos de la mucosa del paladar nasofaringe y cavidad nasal. Exploracin neurolgica: Nos fijamos si existen asimetras entre ambos lados de la cara apreciamos si existen contracciones involuntarias que cierren un ojo o desvan la comisura bucal hacia un lado. Pedimos que arrugue la frente mirando hacia arriba, despus que cierre los ojos con fuerza e intentamos abirselos contra su voluntad. Que nos ensee que sople y que frunza los labios. Para diferenciar entre una parlisis facial perifrica o central el dato importan te es la frente si la motilidad de la frente esta conservada es una parlisis central caso contrario es perifrica 1.2.2.-ANATOMIA DEL NERVIO TRIGEMIINO: El nervio trigmino es el ms grande de los nervios craneales y tiene tres divisiones principales: el nervio oftlmico, el nervio maxilar superior, y el nervio mandibular (maxilar inferior). Un nervio fuera del sistema nervioso central se llama un nervio perifrico. El nervio mandibular es un nervio perifrico, que es el mayor de las ramas del trigmino y, como ya se ha dicho, es la rama ms comn que tiene que ver con trastornos neurosensoriales despus de la ciruga de implante dental. Esta divisin

Ctedra de Implantologia Parestesias

lleva la informacin sensorial desde el labio inferior y la barbilla, los dientes inferiores (y los tejidos blandos), el hueso mandibular, y partes del odo externo. La histologa del nervio mandibular consiste en tejido conectivo y componentes neuronales. La ms pequea unidad funcional en el nervio trigmino es la fibra nerviosa. Estas fibras nerviosas mielinizadas pueden ser mielinizadas o amielinizadas. Las fibras nerviosas mielinizadas, las ms abundantes, constan de un solo axn que est encerrado individualmente por una sola clula de Schwann. Las fibras nerviosas individuales y clulas de Schwann estn rodeadas por una capa protectora endoneurial de tejido conectivo (endoneuro), que est formado por una lmina basal, fibras de colgeno y capilares endoneurales.

1.2.2.1.-Nervio Dentario Inferior Transcurre por el canal mandibular, y debido a sus paredes rgidas no tenemos interposicin de tejido conectivo por lo que es una situacin ideal para la reparacin. El nervio dentario inferior es la rama ms voluminosa del tronco inferior del nervio mandibular, nace en la fosa infratemporal, 4 o 5 mm por debajo del agujero oval. Se dirige hacia abajo pasando por delante de la arteria dentaria, entre la aponeurosis interpterigoidea y el musculo pterigoideo externo. Acompaado por los vasos dentarios inferiores, el nervio penetra en el conducto dentario, donde puede presentar diferentes posiciones. El nervio dentario inferior sigue un recorrido por debajo de los pices de los molares y premolares hasta llegar al agujero mentoniano donde se divide en sus dos ramas terminales, el nervio mentoniano y el nervio incisivo.

Anales de Odontoestomatologa, 1,24-29 (1997) 1.2.2.2 .-NERVIO LINGUAL

Ctedra de Implantologia Parestesias

El nervio lingual tambin es una rama terminal de la tercera rama del trigmino, que provee de inervacin sensitiva a la lengua, si bien su anestesia se realiza con frecuencia a la vez que el nervio dentario inferior, su paso cercano a la situacin del tercer molar inferior por lingual hace que sea relativamente fcil su dao durante la extraccin de dicho diente, dando lugar a problemas de parestesias o anestesias del nervio Funcin El nervio tiene fibras sensitivas somticas que inervan la mucosa de la lengua, que son las que provienen del trigmino. Pero tambin lleva fibras del nervio facial, de la cuerda del tmpano, que reciben la informacin del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, as como fibras parasimpticas y simpticas Trayecto El nervio parte detrs del msculo pterigodeo lateral, medial y frente al nervio alveolar inferior La cuerda del tmpano se une a medio camino, trayendo consigo las fibras del gusto y las parasimpticas para el ganglio submandibular Pasa entre el msculo pterigodeo medial y la rama de la mandbula, y cruza oblicuamente hasta el lado de la lengua; sobre el msculo constrictor superior de la faringe y el estilogloso, y entre el hiogloso y la glndula submandibular. Finalmente va de lateral a medial e inferior, cruzando el conducto de la glndula submandibular, hasta la lengua, donde se transforma en el nervio sublingual, ubicado inmediatamente por debajo de la mucosa.

1.2.2.3.- NERVIO BUCAL: Es la rama descendente del Nervio Temporobucal, colateral externa del Nervio Mandibular, que se desprende a la altura de la cara superficial del msculo Pterigodeo externo, (luego que el N. Temporobucal lo atraviesa por entre sus 2 haces
7

Ctedra de Implantologia Parestesias

musculares), para dirigirse hacia abajo, afuera y adelante para finalmente aparecer a nivel del borde anterior del mastero, ah se divide en filetes cutneos y mucosos para inervar: -Los Filetes Cutneos van a inervar la cara profunda de la piel de la mejilla, la comisura labial y parte externa de los dos labios. -Los Filetes Mucosos perforan el Buccinador e inervar el vestbulo posteroinferior (mucosa geniana de los molares y premolares) y las glndulas Molares gracias a su paso por el ganglio tico (proporcionadas por el Nervio Petrosos Profundo Menor). Esquema de la Inervacin Mandibular:

-Cara Externa (vestibular):

alvolo y periostio

Molares

piezas dentarias

enca vestibular enca vestibular = alveolo y periostio correspondiente para cada pieza dentaria.

*Zonas de inervacin segn cada nervio: -Nervio Dentario Inferior color -Nervio Incisivo color verde -Nervio Bucal color amarillo
8

Ctedra de Implantologia Parestesias

1.3.- ETIOLOGIA DE UNA PARESTESIA

El trauma, la compresin y el estiramiento de las estructuras nerviosas pueden

provocar la seccin parcial o total de uno o varios fascculos nerviosos. La propia anestesia al nervio puede producir hemorragia y posterior hematoma y por consiguiente una parestesia, que es reversible, y remite en 2 o 3 semanas. Incluso la misma aguja puede desgarrar un vaso y producir la misma parestesia. Al decolar y separar un colgajo podemos producir un estiramiento, el cual puede causar un dao tan grave como la seccin total ; sucede por estenosis del neurolema o vaina de Schwan por lo que sobreviene la Necrosis. Roscando un implante sobre la cortical del dentario (la cual no siempre existe o es clara) algunas esquirlas seas pueden lesionar el nervio. La literatura relacionada con las lesiones de los nervios perifricos es abundante, sin embargo, existe una gran variacin en la nomenclatura utilizada para describir los signos y sntomas clnicos. Algunos trminos comunes se utilizan, a menudo con la superposicin de significados. El trmino ms comnmente utilizado para describir una alteracin de la sensibilidad es parestesia. Durante aos, parestesia se ha utilizado para describir cualquier alteracin de la sensibilidad, como dolor, entumecimiento, hormigueo, dolor, calor, fro y quemazn. Recientemente, la Asociacin para el estudio del dolor ha estandarizado un sistema de nomenclatura que define los trminos descriptivos neurosensoriales ms utilizados. Ahora existen tres categoras distintas con subcategoras que describen los dficits neurosensoriales. El cambio ms importante es la parestesia, que se limita a una alteracin de la sensibilidad que no es desagradable. La disestesia se define como cualquier alteracin de la sensibilidad que es desagradable. La anestesia es la prdida total de la sensibilidad o sensacin. Estas tres categoras principales se utilizan para describir, diagnosticar y tratar una lesin del nervio en el protocolo sugerido. Segn Dr. Bernardo wolfsohn, el dao neural puede ser: 1.NEUROPRAXIA.- Generalmente reversible y dura aproximadamente 1 mes. Su causa ms comn es la colisin y a veces retirando el elemento agresivo se descomprime el nervio y todo remite a 0. 2.AXONOTMESIS.-Es de mayor gravedad y aqu algunos fascculos son daados por lo que los axones son lesionados y entonces el tiempo de recuperacin ser mucho mayor. Los primeros sntomas de recuperacin no aparecen antes de las 6 u 8 semanas y a veces pueden quedar secuelas como por ejemplo: Parestesias dolorosas temporales. 3.NEUROTMESIS.- Posee 2 causas: estiramiento sostenido entonces habr estenosis de vasos del neurolema y/o Necrosis del axn (que es de difcil recuperacin).
9

Ctedra de Implantologia Parestesias

La otra causa es la seccin parcial o total. A la seccin le sigue una respuesta metablica en el cuerpo de la clula nerviosa para tender a la reparacin es decir que luego de 48 hs comienza un crecimiento regenerativo del Axn seccionado; tambin hay una respuesta en el extremo distal del nervio. En la mayora de los casos de Axonotmesis, debemos intervenir quirrgicamente para reparar el dao. 1.4.- FACTORES LOCALES/HUESPED Muchos factores, tanto locales como relacionados con el husped, determinarn la respuesta neurolgica a una lesin. El tipo de lesin es el factor local ms importante en relacin a la respuesta neurolgica. En general, las lesiones que se producen en el sitio proximal de los nervios perifricos son ms significativos (es decir, regin de la rama) que aquellos que ocurren en sitios distales (es decir, el rea del agujero mentoniano). Entre ms proximal sea el sitio de la lesin al nervio, mayor es el riesgo de dao celular del ganglio trigmino y el inicio de los efectos de diferenciacin retrgrada en el sistema nervioso central. Las lesiones menos traumticas a menudo se asocian con parestesias o disestesias tempranas. Cuando un nervio se estira o se comprime, el perineuro proteger las fibras nerviosas dentro de los fascculos. Con mayor tensin, los fascculos se comienzan a alargar, elevando as la presin intrafascicular. La presin adicional produce el dao axonal y si la elongacin es superior al 30%, con un fallo estructural, la posible ruptura puede ocurrir. Lesiones nerviosas parciales o incompletas, tendrn respuestas diferentes a las laceraciones nerviosas completas o intersecciones inversas. Por el contrario, las lesiones ms graves son las lesiones inicialmente anestsicas con la funcin orofacial deficiente y asociadas formas de parestesia irradiantes, referidas. A pesar de que puede no ser doloroso al principio, con el tiempo puede conducir a la formacin de un neuroma disfuncional crnico. Los factores del husped ms significativos relacionados con la odontologa de implantes son la edad del paciente y el gnero. Est bien documentado, para todos los tipos de lesiones nerviosas que las mujeres y el aumento de la edad tienen un mayor riesgo de dficits neurosensoriales. En las personas mayores, la regeneracin de clulas del cuerpo se ha demostrado que es ms lento y menos dramtico que en los individuos ms jvenes.

1.5.-TRATAMIENTO FARMACOLGICO Las terapias farmacolgicas para las lesiones de los nervios agudos incluyen el uso de corticosteroides y agentes no esteroideos antiinflamatorios. El uso de
10

Ctedra de Implantologia Parestesias

adrenocorticosteroides (por ejemplo, dexametasona) se ha demostrado para reducir al mnimo la neuropata despus de las lesiones nerviosas si se administra en dosis altas dentro de una semana de la lesin. Adems, los adrenocorticosteroides han demostrado que inhiben la germinacin del axn centralmente, descargas ectpicas de los axones lesionados y la prevencin de la formacin de neuroma. La dexametasona (8-12 mg) se recomienda especficamente debido a sus mayores efectos antiinflamatorios en comparacin con otros corticosteroides. Se ha defendido que una dosis reducida de un corticosteroide para 5-7 das sea prescrita despus de una lesin del nervio trigmino. Adems el tratamiento farmacolgico incluye el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Los AINEs han demostrado ser excelentes inhibidores de la sntesis de prostaglandinas de las terminaciones nerviosas perifricas daadas. Las prostaglandinas liberadas como resultado del dao nervioso perifrico sensibilizan las fibras nociceptivas perifricas y centrales de las neuronas del tracto espinal. En consecuencia, el mantenimiento de niveles teraputicos en sangre de los AINEs como un complemento para el uso de corticosteroides durante una a tres semanas despus de la lesin es altamente beneficioso para las fases aguda e intermedia de la recuperacin del nervio trigmino. Puesto que cualquier alteracin de la sensibilidad puede ser debido a una reaccin inflamatoria, un curso post-operatorio de tratamiento con esteroides seguido por una alta dosis de frmacos antiinflamatorios (por ejemplo, ibuprofeno de 600 a 800 miligramos tres veces al da durante tres semanas) se utiliza tan pronto como sea posible despus de cualquier lesin nerviosa. Si es necesario en dos a tres semanas despus de la lesin sobre la base de un examen neurosensorial repetido, el mdico puede prescribir un perodo adicional de tres semanas de tratamiento AINEs, si no hay signos de molestias gstricas presentes. Otros agentes farmacolgicos que han sido recomendados incluyen antidepresivos, anticonvulsivantes, agentes antisimpatticos y medicamentos tpicos. Se debe tener precaucin con este tipo de tratamientos farmacolgicos, deben ser recetados y administrados por un mdico familiarizado con los efectos secundarios de estos frmacos y con experiencia en el tratamiento de las lesiones nerviosas. 1.5.1 .- MANEJO INICIAL DEL COMPROMISO NEUROSENSORIAL Varios tratamientos quirrgicos y farmacolgicos se han defendido en la literatura para la lesin del nervio con diversos grados de xito. El manejo de los dficits neurosensoriales primero debe incluir el reconocimiento y la documentacin del tipo de lesin y signos y sntomas asociados. Inicialmente, las terapias no quirrgicas fisiolgicas y farmacolgicas se indican, seguido por la evaluacin quirrgica y/o tratamiento. Si el paciente experimenta una sensacin de descarga elctrica a la lengua (nervio lingual), la barbilla, los labios y/o regin gingival (nervio alveolar inferior), la aguja de
11

Ctedra de Implantologia Parestesias

la anestesia puede haber perforado el nervio. Esto es ms un problema para el nervio lingual, ya que es ms pequeo en dimetro. Aunque ms del 75% de los sntomas pprovocados por este tipo de lesin nerviosa se resuelve dentro de tres semanas cuando esto sucede, un protocolo farmacolgico inmediato de inyeccin de dexametasona 4 mg/ml, seguido de tres das de dosis disminuidas de corticosteroides es beneficioso. Si durante la ciruga, es conocido u observado un trauma (incluyendo traccin o compresin del tronco del nervio), la aplicacin tpica de dexametasona se sugiere. 1 o 2 ml de dexametasona IV (4mg/ml) puede aplicarse tpicamente por 1-2 minutos. La aplicacin directa de adrenocorticosteroides reducir la inflamacin neuronal y reduce la compresin por la inflamacin, lo que puede mejorar la recuperacin de los dficits neurosensoriales. No se ha asociado morbilidad con la aplicacin de esteroides tpicos en el sitio de lesin del nervio, sin embargo, una mejora significativa en la recuperacin despus de la ciruga se ha observado. Esto es seguido por un rgimen de 6 das de dexametasona oral (2 tabs 4 mg a.m. durante tres das, 1 tab a.m. durante tres das). Si durante la ciruga se observa una transeccin del tronco nervioso est clnicamente, la referencia inmediata a un especialista en reparacin de los nervios es muy recomendable. La terapia fisiolgica ms importante en el momento de la ciruga incluye la eliminacin o reubicacin de cualquier irritante (implante, tornillo de hueso) en estrecha aproximacin al haz neurovascular. Una radiografa o una tomografa computarizada inmediatamente despus de la colocacin del implante se justifica para asegurar que el nervio no sea violentado. Si una radiografa postoperatoria indica que el implante puede interferir en el nervio anlveolar inferior, el implante puede ser retirado, un esteroide introducido en el sitio de la osteotoma y luego un implante de longitud ms corta introducido en el mismo sitio en un lugar ms ideal. Ningn material de injerto seo debe colocarse en el lugar de la osteotoma, ya que puede invadir el canal mandibular e interferir con la reparacin del nervio. La crioterapia se debe aplicar extraoralmente a cualquier implante o en el sitio de un injerto de hueso, pero sobre todo cuando la lesin del nervio es sospechosa. A los tejidos paraneurales se les deben aplicar hielo intensamente durante las primeras 24 horas postoperatorias y episdicamente durante la primera semana. La crioterapia ha demostrado reducir al mnimo la lesin secundaria del nervio por compresin inducida por edema, disminuye la tasa de degeneracin metablica de las clulas ganglio trigeminales y enlentece la formacin de un potencial neuroma. El hielo, cuando se aplica a los tejidos, se ha demostrado que mejora significativamente la recuperacin postquirrgica. 1.5.2.-MANEJO POST-OPERATORIAO DEL DFICIT NEUROSENSORIAL Pruebas neurosensoriales

12

Ctedra de Implantologia Parestesias

Cuando el dentista descubre que se ha producido un dficit neurosensorial (a menudo por el eliminar una sutura) una evaluacin sensorial integral debe ser completada. El propsito de este examen inicial es determinar si existe un dficit sensorial, para definir y cuantificar el alcance de la lesin del nervio, grabar una lnea de base para la recuperacin, y para determinar si es indicada la referencia para microneurociruga. Hay varios protocolos aceptados para las pruebas neurosensoriales. Idealmente, una serie de pruebas se realizan, desde mecnicas suaves a estmulos nocivos. Los autores han defendido dos categoras de pruebas neurosensoriales clnicas, nociceptivas y mecanoreceptivas. Cada prueba es especfica para los distintos receptores neuronales y axones. Las respuestas se registran y comparadas cuantitativamente con las respuestas de los tejidos no lesionados contralaterales (de control). Las siguientes son las pruebas ms comunes, sugeridas para la evaluacin neurosensorial: Nociceptivo Pinchazo: Una agujase utiliza para determinar la deteccin de la presin y la anestesia/parestesia/disestesia. Un lpiz cosmtico se utiliza para la cartografa y las fotografas se utilizan para evaluar el perodo de recuperacin. Sensibilidad a la temperatura: trocitos de hielo o spray de cloruro de etilo y un mango de espejo caliente (calentado a 43 grados) se utilizan para determinar la capacidad del paciente para sentir fro y caliente. Alternativamente, los tubos de ensayo se puede llenar con agua caliente (43 C) y/o fra. Mecanoceptivo Deteccin de toque esttico: un bastoncillo de algodn se utiliza para determinar la sensibilidad. Direccin de movimiento: las modalidades sensoriales de las fibras del nervio mandibular son el tacto y las vibraciones. Un cepillo suave se utiliza (con los ojos del paciente cerrados) para determinar la capacidad del paciente para detectar la sensacin y la direccin del movimiento. Dos puntos de discriminacin: con los ojos de los pacientes cerrados, la capacidad del paciente para discriminar diferentes distancias entre dos puntos es determinada. Una pinza con la capacidad de variar la distancia entre dos puntos se puede utilizar. La distancia normal a la que la mayora de los pacientes puede discriminar dos puntos separados es 6 mm. Si el examen inicial est dentro de una semana de la ciruga, un curso de esteroides (decadron) se prescribe seguido por tres semanas de alta de dosis de AINEs (600 mg 800 mg de ibuprofeno). Si la parestesia se informa despus de un perodo de dos semanas, slo altas dosis de AINEs se deben prescribir (600 mg a 800 mg de ibuprofeno tid durante tres semanas). Si es necesario, un adicional de tres semanas de AINEs puede ser prescrito. Si la parestesia est presente, el examen neurosensorial se
13

Ctedra de Implantologia Parestesias

repite cada dos a tres semanas. El paciente debe volver a examinarse peridicamente para evaluar si la reparacin del nervio est ocurriendo, representado por reduccin de los sntomas y la participacin de menos reas de tejido suave. La mejora neurosensorial ocurre ms a menudo de dos a tres meses. Si la sensacin significativa no ha mejorado en tres o cuatro meses despus de la ciruga, el pronstico generalmente es pobre.

1.6.- TRATAMIENTO CON LASER. La palabra LASER es un acrnimo en ingls que significa Luz Amplificada por Emisin Estimulada de Radiacin. Existen 2 principales tipos de lseres, cuando son clasificados segn su potencia: lseres de alta potencia (tambin denominados lseres duros o quirrgicos) y lseres de baja potencia (lseres blandos o teraputicos).

Los lseres teraputicos, LLLT (Low Level Laser Therapy) tienen funciones bioestimulantes, biomodulantes, analgsicas y antiinflamatorias.

Si bien los lseres teraputicos son los que ms recientemente se han comenzado a utilizar en odontologa, este tipo de tecnologa se viene utilizando desde principios de los '80, existen ms de 2.000 trabajos publicados en otras especialidades y ms de 300 slo en odontologa. El 90 % de la bibliografa mencionada refieren la ventaja del uso de lseres teraputicos.

La potencia, la duracin del pulso y el tiempo de apliacin reciben el nombre de dosimetra o fluencia y son parmetros muy importantes, ya que una dosis menor de la recomendada o una dosis excesiva no generarn el efecto deseado. Por esta razn es muy til en los aparatos de uso odontolgico los parmetros preajustados para odontologa, que simplifican la utilizacin de esta tecnologa.

El lser teraputico produce respuestas primarias en el organismo , las molculas de oxgeno (radicales libres) se generan, afectando la sntesis del ATP, aumentando as la energa disponible a las clulas; se produce xido ntrico y aumenta la permeabilidad de la membrana celular al calcio y a otros iones, provocando liberacin de factores de crecimiento, b endorfinas y citocinas, cambios en la conduccin nerviosa (despolarizacin de las fibras aferentes C), aumento de flujo de tejido linftico, reduccin de histamina, bradiquininas, Sustancia P y acetilcolina. Estos mecanismos producen sntesis de colgeno por los fibroblastos, formacin de tubos capilares,
14

Ctedra de Implantologia Parestesias

transformacin de fibroblastos a miofibroblastos, estmulo de osteoclastos y odontoblastos y regeneracin del tejido nervioso. En la reparacin del tejido nervioso, la fluencia utilizada es muy alta y se recomienda mayor nmero de sesiones y se necesita aplicar el lser por todo el trayecto de la rama nerviosa afectada. La correcta aplicacin de esta tecnologa como una herramienta que ayude al clnico en su prctica diaria, sumado a su simplicidad de uso y menor costo, transforman al lser teraputico en una interesante alternativa para la odontologa actual. Recientes estudios experimentales han demostrado que el laser es eficaz para influir en la regeneracin del nervio, no slo en casos de axonotmesis, tambin en lesiones ms graves como neurotmesis. Para efectos de estimulacin y recuperacin nerviosa, el lser ms utilizado es el de baja potencia o tambin denominado teraputico (lser de baja energa o low level laser therapy), el cual produce un efecto bioestimulante celular. Su aplicacin es fundam ental para acelerar la regeneracin tisular y la cicatrizacin de las heridas disminuyendo la inflamacin y el dolor (Quevedo). Dentro de este grupo el ms empleado es el Lser de Arseniuro de Galio y Aluminio (GaAsAl), lser continuo con longitud de onda de 830 nm, que puede trabajar con una potencia mxima de 10 mW y es transmisible por fibra ptica. Mecanismo de Accin. Mecanismos exactos que fundamenten los efectos del laser, an son desconocidos, y actualmente son motivo de estudio por parte de la comunidad cientfica (Gigo-Benato et al.; Miloro & Repasky; Ozen et al.; Quevedo; Rochkind et al.). Dentro de las teoras encontramos: 1) El lser puede producir efectos a nivel metablico celular, que resulta en la estimulacin de las fibras sensibles a la luz o enzimas, estimulando los segmentos de nervio daado para producir ciertas protenas, que ayudan en la cicatrizacin (Miloro & Repasky). 2) Se producira a nivel de los axones lesionados una mayor produccin de factores neurotrficos y con ello un aumento en la regeneracin y reparacin de estos (Gigo-Benato et al.; Miloro & Repasky). 3) Sun & Tunr sealan que el lser reduce la produccin de mediadores inflamatorios presente en los nervios lesionados, promoviendo la regeneracin. iv) Gigo-Benato et al. describen en su estudio un papel neuroprotector
15

Ctedra de Implantologia Parestesias

desempeado por la laserterapia durante el postoperatorio inmediato, debido a la supresin de la actividad del xido ntrico (agente neurotxico), y regulando el alza de la expresin de factores de crecimiento.1 En parestesias Accin: alivio de la sensibilidad dolorosa y reparacin de las ramas afectadas. Aplicacin: siguiendo todo el trayecto del nervio afectado. Posologa: el tratamiento consiste en cerca de 10 aplicaciones (minimo) en intervalos de 72 horas. Lo ideal es que en las primeras aplicaciones la dosis (energa) sea ms baja, alrededor de 1,4j por punto, aumentando gradualmente, hasta que en la quinta o sexta sesin alcance 3,7j por punto. 2 La luz LASER teraputica mas utilizada es invisible porque se emite en el infrarrojo cercano a 904 nanmetros de longitud de onda.

1.7.- REFERENCIA DE DFICITS NEUROSENSORIALES En ciertas situaciones, los pacientes deben ser referidos a un mdico experimentado en la evaluacin y reparacin de lesiones nerviosas. Como se mencion anteriormente, si se conoce la transeccin del nervio durante la ciruga, la dexametasona se debe aplicar, seguido por una referencia inmediata a un especialista en la reparacin microquirrgica. Del mismo modo, si el paciente tiene disestesias o anestesia completa en el examen inicial despus de la ciruga, el paciente debe ser referido a un especialista de los nervios. La intervencin quirrgica inmediata puede permitir la mejor oportunidad de recuperacin neurosensorial. El puesto de decisin operativo para una referencia deben basarse en las seales del paciente y los sntomas y el tipo de lesin. A una parestesia se le debe dar tiempo suficiente para la recuperacin neurosensorial. Sin embargo, la referencia a un especialista en lesiones del nervio se sugiere despus de tres meses si la parestesia no ha mejorado durante este marco de tiempo. Las terapias fisiolgicas adicionales han mostrado resultados exitosos en el tratamiento de alteraciones nerviosas, e incluyen la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), acupuntura y terapia lser de bajo nivel. Se sugiere que estas terapias fisiolgicas sean utilizadas como se indican por un especialista de los nervios. Varias tcnicas para tratar quirrgicamente las alteraciones nerviosas se han defendido con resultados variables. Esto incluye la descompresin, anastomosis directa, injertos de nervios autgenos e injertos aloplsticos. la intervencin quirrgica exitosa, cuando se indica, es generalmente aceptada por ser ms predecible
16

Ctedra de Implantologia Parestesias

si se realiza antes de la aparicin de la degeneracin Walleriana (aproximadamente tres meses) . Este tratamiento agresivo, temprano, puede impedir la transicin a neuropatas crnicas refractarias.

17

Ctedra de Implantologia Parestesias

CONCLUSIONES:

Ahora sabemos q la presin, compresin, y la puncin o corte accidental de un nervio puede ser consecuencia de la falta de planificacin para el procedimiento quirrgico de colocacin de implantes Los requisitos para la minimizacin de las complicaciones neurolgicas estn representadas por una evaluacin preoperatoria apropiada y el conocimiento perfecto de la anatoma local. Podemos decir que segn los estudios la terapia que mejores resultados para el tratamiento de parestesias es el laser por la estimulacin de la produccin de factores neurotrficos. Debemos tomar en cuenta nuestras limitaciones al momento de realizar tratamientos quirrgicos para correccin de lesiones nerviosas por ello siempre en casos muy complicados deberemos remitir al especialista.

18

Ctedra de Implantologia Parestesias

BIBLIOGRAFIA: Dolor Odontoloestomatologico; Carlos Garcia Fajardo P.; Ed Ripano ; MadridEspaa; 2007. MISH Carl E.; Implantologia contempornea; 3ra edicin; Ed Elsevier; 2009. CHIAPASCO M. y otros, Ciruga oral, Dientes includos. Ed. Masson, Primera edicin, Mxico, 2004. COSME GAY Escoda, Cirugia Bucal; Ed Oceano, 2004.

"Anatoma Odontolgica", Mario E. Fign y Ricardo R. Garino, Captulo 6 Neurologa

(pg. 112-117), 2 edicin, Editorial Ateneo.

SOL, P.; MOLLER, A. & REININGER, D. Revisin bibliogrfica del uso de laser de baja potencia como tratamiento en alteraciones del nervio alveolar inferior en osteotoma sagital de rama. Int. J. Odontostomat., 6(3):307-311, 2012. Manuales de Odontoestomatologa, 1,24-29 (1997) M Granollers TorrensOJ, L. Berini AytS2J, C. Gay EscodaC3J; Variaciones de la anatornia del nervio dentario inferior. Efficacy of low level laser therapy on neurosensory recovery after injury to the inferior alveolar nerve; Tuncer Ozen1, Kaan Orhan*2, Ilker Gorur3 and Adnan Ozturk, Head & Face Medicine 2006, 2:3 THE EFFECT OF DEXAMETHASONE ON NEUROPRAXIA FOLLOWING THIRD MOLAR SURGERY;Pakistan Oral & Dental Journal Vol 31, No. 1 (June 2011)

REFERENCIAS:
1.- Int. J. Odontostomat., 6(3):307-311, 2012 2.- Ozen et al.,(2006); Stainki et al.,(1998);Rochkind(1996);khullar et al. (1996, 1999); Midamba (1993).

19