ARTCULO ESPECIAL

Incidencia: concepto, terminologa y anlisis dimensional

Jos A. Tapia Granados
Programa de Publicaciones. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Washington, DC. EE.UU.
epidemiologa, estadstica

Incidencia y prevalencia son conceptos estadsticos bsicos, aunque usados sobre todo en epidemiologa. Estos conceptos tienen gran importancia en las profesiones sanitarias ya que, para tener una idea de cmo se distribuyen y evolucionan en la poblacin las enfermedades u otros fenmenos, las nociones de incidencia y prevalencia son tan fundamentales como, por ejemplo, las de inflamacin y neoplasia para entender la fisiopatologa de distintos procesos patolgicos. Sin embargo, algunos textos que tratan de estos temas no definen incidencia y prevalencia con precisin y otros utilizan estos conceptos de manera impropia, sobre todo en lo referente a sus aspectos matemticos. El objetivo de este trabajo es definir con rigor el concepto, la terminologa y las medidas de incidencia y explicar su aspecto dimensional. El anlisis de la prevalencia se har en otro artculo. Concepto general de incidencia Los diccionarios generales no definen incidencia con el sentido que suele drsele a este trmino en salud pblica. Sin embargo, ese sentido puede deducirse abstrayendo las particularidades que encierran las distintas medidas de incidencia que se definen en textos epidemiolgicos. As, se puede decir que la incidencia es una magnitud que cuantifica la dinmica de ocurrencia de un determinado evento en una poblacin dada. Habitualmente, la poblacin est formada por personas y los eventos son enfermedades, pero esto es slo uno de los posibles casos particulares. Incidencia absoluta La incidencia absoluta es una fraccin cuyo numerador son los eventos ocurridos en una poblacin dada y cuyo denominador es el tiempo de observacin en el que ocurrieron dichos eventos. 0 sea: Nmero de eventos ocurridos incidencia absoluta = Tiempo de observacin [1] Dicho de otra manera, la incidencia absoluta de un evento en una poblacin determinada es el nmero de veces que ocurre dicho evento en la poblacin por unidad de tiempo (respecto al uso matemtico de la preposicin por, vase el apndice). Incidencia relativa La incidencia relativa de un evento en una poblacin es una fraccin cuyo numerador es el nmero de ocurrencias de
Correspondencia: Jos A. Tapia Granados. PAHO/WHO, HBI. 525 Twenty-third Street., NW. Washington, DC 20037 EE.UU. Manuscrito aceptado el 19-10-1993. Med Clin (Barc) 1994; 103: 140-142 El presente artculo expresa los puntos de vista del autor y no necesariamente los de la OPS/OMS.

dicho evento y cuyo denominador es la cantidad de observacin. La cantidad de observacin es el producto del nmero de elementos de la poblacin observada por el tiempo de observacin de dicha poblacin. A veces la poblacin observada est dividida en grupos, cada uno de los cuales ha sido observado durante un cierto tiempo. La cantidad de observacin es, entonces, la suma de los n productos del nmero de elementos de cada grupo i por el tiempo de observacin del grupo. O sea: Nmero de eventos ocurridos incidencia relativa = = Cantidad de observacin [2] Nmero de eventos ocurridos = (Nmero de elementos observados) (Tiempo de observacin)

[3]

Nmero de eventos ocurridos = n (Nmero de elementos observados) (Tiempo de observacin)

i=1

[4]

Dicho de otro modo, la incidencia relativa de un evento es el nmero de veces que ocurre dicho evento por elemento de poblacin y unidad de tiempo observados. Como la incidencia absoluta tiene en general poco inters epidemiolgico (ya que de poco vale saber el nmero de eventos ocurridos por unidad de tiempo si no sabemos el tamao de la poblacin a la que estn referidos esos eventos), en salud pblica suele usarse como medida epidemiolgica lo que aqu se ha denominado incidencia relativa que, no obstante, suele aparecer bajo diversas denominaciones. En estadstica aplicada a ciencias de la salud las poblaciones suelen ser humanas (no en salud pblica veterinaria) y sus elementos, personas. Pero la incidencia tambin puede referirse a averas en centrales nucleares, robos en viviendas o quiebras en empresas. En esos casos, los eventos y la poblacin nada tienen que ver con poblaciones humanas. Por ello, la incidencia, y lo mismo puede decirse de la prevalencia, es un concepto fundamentalmente estadstico, no epidemiolgico. Los ejemplos siguientes pretenden aclarar el carcter abstracto de las definiciones anteriores.
Ejemplo 1. En la ciudad de Mgina ocurren 10 casos nuevos de cncer de mama durante 4 aos. La incidencia absoluta de esta enfermedad ser entonces de (10 casos)/(4 aos) = 2,5 casos por ao. Si esa ciudad tiene 150.000 habitantes de los que 75.000 son mujeres, la incidencia relativa de cncer de mama en la poblacin femenina ser (10 casos)/[(75.000 mujeres) (4 aos)] (10 casos)/(300.000 mujeres-ao) = 0,000033 casos por mujer y ao = un caso anual cada 30.000 mujeres. Tambin se podra haber calculado la incidencia relativa tomando como referencia toda la poblacin, incluidos los varones (el resultado sera un caso anual cada 60.000 personas), Pero el cncer de mama en varones es una enfermedad muy infrecuente y es ms interesante referir la incidencia slo a la poblacin femenina. En este ejemplo, la poblacin femenina constituira ms especficamente que la poblacin general lo que en epidemiologa se llama poblacin expuesta al riesgo o, simplemente, poblacin a riesgo, concepto a veces un tanto equvoco, ya que puede confundirse con la poblacin expuesta a un cierto agente (una sustancia qumica, un microorganismo, unas circunstancias determinadas... ).

140

J.A. TAPIA GRANADOS.- INCIDENCIA: CONCEPTO, TERMINOLOGA Y ANLISIS DIMENSIONAL

Ejemplo 2. En la Unin de Repblicas Septentrionales (URS) ocurrieron 5 averas graves (en adelante averas) de centrales nucleares durante 10 aos. La incidencia absoluta de avera de central nuclear en la URS fue entonces de (5 averas)/(10 aos) = 0,5 averas/ao = una avera cada dos aos. Si durante esos 10 aos han funcionado en la URS 4 centrales nucleares, la incidencia relativa de avera ser (5 averas)/[(4 centrales) (10 aos)] = (5 averas)/(40 centrales-ao) = 0,125 averas por central y ao = una avera anual por cada ocho centrales. Ejemplo 3. La cuestin del clculo de la incidencia relativa se complica cuando el tiempo de observacin no es igual para todos los elementos de la poblacin observada1 . Se trata en este ejemplo de calcular la incidencia de fibrosis pulmonar fulminante en los trabajadores de una fbrica. Se dieron 4 casos de dicha enfermedad entre comienzos de 1981 y finales de 1990, de manera que la incidencia absoluta fue de 4 casos/10 aos = un caso cada dos aos y medio. Pero esto apenas dice nada porque no est relacionado con el nmero de trabajadores de la fbrica. La instalacin se abri en 1981 con 100 trabajadores, de los que: a) a finales de 1990 75 continuaban trabajando; b) quince fueron despedidos a finales de 1985 en una reduccin de plantilla; c) se detectaron 2 casos de fibrosis pulmonar fulminante en 1985; d) en 1987 se detect un caso; e) en 1989 se detect otro caso; f) dos trabajadores murieron de otras causas en 1983 y 1985; g) cuatro trabajadores de los que haban comenzado a trabajar al abrirse la fbrica se marcharon de la empresa, dos de ellos en 1982, otro en 1983 y otro en 1988. Otros 3 trabajadores haban sido contratados en 1982, 1987 y 1988 y todava formaban parte de los 78 miembros que integraban la plantilla a finales de 1990. Para calcular la cantidad de observacin correspondiente a todos estos trabajadores, como no sabemos a qu fecha del ao corresponden las referencias a un ao sin ms, supondremos que todas ellas corresponden a mediados del ao, con lo que cabe suponer que unos errores tendern a compensarse con otros. Entonces, a cada grupo de los anteriores correspondern los aos-persona de observacin calculados a continuacin. Cohorte inicial: a) (10 aos) (75 personas) = 750 aos-persona; b) (5 aos) (15 personas) = 75 aos-persona; c) (4,5 aos) (2 personas) = 9 aos-persona; d) (6,5 aos) (1 persona) = 6,5 aos-persona; e) (8,5 aos) (1 persona) = 8,5 aos-persona; f) (2,5 aos) (1 persona) = 2,5 aos-persona; (4,5 aos) (1 persona) = 4,5 aos-persona; g) (1,5 aos) (2 personas) = 3 aos-persona; (2,5 aos) (1 persona) = 2,5 aos-persona; (7,5 aos) (1 persona) = 7,5 aos-persona; Trabajadores contratados posteriormente: (8,5 aos) (1 persona) = 8,5 aos-persona; (3,5 aos) (1 persona) = 3,5 aos-persona; (2,5 aos) (1 persona) = 2,5 aos-persona; Cantidad de observacin total = 883,5 aos-persona. Para calcular la incidencia relativa, se aplica la frmula [2] y se obtiene como resultado: (4 casos)/(885,5 aos-persona) = 0,0045 casos por persona y ao = 45 casos anuales por 10.000 personas.

morbilidad10 (o incluso fuerza de mortalidad si la incidencia que estamos considerando es de defunciones, o sea, si hablamos de la tasa de mortalidad), se refieren tambin a lo que aqu se ha denominado incidencia relativa. En general, es muy conveniente comprender las correspondencias terminolgicas entre distintas expresiones. As, cualquiera que est familiarizado con la terminologa epidemiolgica entender que si se considera la tasa bruta de mortalidad como una incidencia relativa (de muerte), la razn de mortalidad estandarizada no es ms que el riesgo relativo (de muerte), generalmente expresado como tanto por ciento. Rothman11, uno de los tericos de la epidemiologa, define la tasa de incidencia como el nmero de comienzos de enfermedad dividido por el sumatorio de los periodos de tiempo. Esta definicin podra generar confusin entre las que aqu se han denominado incidencia absoluta e incidencia relativa, ya que no tiene en cuenta explcitamente el nmero de elementos de la poblacin observada. Personas-tiempo como caso particular de elementostiempo A menudo, al hablar de incidencias se usa la magnitud denominada personas-tiempo, tambin escrita a veces como tiempo-personas o tiempos-persona en los textos epidemiolgicos. El concepto correspondiente a veces suscita problemas porque no se explica adecuadamente. Los ejemplos anteriores deberan haberlo aclarado. En el ejemplo 1 de la ciudad de Mgina, podemos decir que la incidencia del cncer de mama es de un caso por 30.000 mujeres y por ao; pero eso es lo mismo que decir que la incidencia anual de cncer de mama en mujeres fue de 1 por 30.000, o que la incidencia fue de un caso por 30.000 mujeres-ao, o por 30.000 aos-mujer. Las personas-tiempo (mujeres-ao o aos-mujer en este caso) expresan cantidad de observacin. Est claro por el razonamiento que se hizo que observar 75.000 mujeres durante 4 aos se considera equivalente a observar 300.000 mujeres durante un ao (supuesto que puede ser errneo a veces). En definitiva, se trata de una observacin de 300.000 aos-mujer. La cantidad de observacin en personas-tiempo puede expresarse en unidades de aos-persona, meses-mujer, semanas-nio o cualquier combinacin que sea adecuada para el fenmeno que estamos estudiando (en castellano parece que suena mejor poner primero el plural y decir aos-persona o personasao en vez de ao-personas o persona-aos.) Las personas-tiempo expresan unidades de observacin y son un caso particular de los elementos-tiempo con los que se mide la cantidad de observacin. Las unidades de cantidad de observacin podrn ser pasajeros-kilmetro cuando se quiere cuantificar la frecuencia en la que se han producido los siniestros automovilsticos, clulas-minuto cuando se trate de mitosis o viviendas-ao si se quiere calcular la incidencia de robos. Incidencia acumulada Tanto la incidencia absoluta como la incidencia relativa se refieren a eventos nuevos ocurridos en un periodo dado. La incidencia acumulada absoluta no es ms que el nmero de eventos ocurridos entre dos fechas y la incidencia acumulada relativa es ese recuento de eventos dividido por el nmero de elementos de la poblacin. Tanto la incidencia acumulada absoluta como la incidencia acumulada relativa carecen de dimensin temporal, de esta forma consideramos que no son tasas.

La incidencia como tasa: consideraciones terminolgicas Tanto la incidencia absoluta como la incidencia relativa tienen un tiempo en el denominador y por ello, siempre son tasas (en ingls rates) en el sentido de Elandt-Johnson2 de medida de cambio, o de magnitud con una dimensin temporal, como la velocidad 3. Por ello, la expresin tasa de incidencia puede considerarse redundante, algo as como si dijramos valor del tanto por ciento o medida de la medicin. Es muy frecuente que en textos epidemiolgicos o bioestadsticos4-8 se utilice la expresin tasa de incidencia (en ingls incidence rate ) para referirse nicamente a lo que aqu se ha denominado incidencia relativa. Otras expresiones como proporcin de incidencia 4, densidad de incidencia (en ingls incidence density ) 9 o fuerza de

141

MEDICINA CLNICA VOL. 103. NM. 4. 1.994

Dimensiones de la incidencia absoluta y la incidencia relativa La frmula dimensional de una magnitud es una expresin en la que dicha magnitud se define mediante el producto de potencias de magnitudes fundamentales, que suelen ser la masa (M), la longitud (L) y el tiempo (T) 12. Por ejemplo, la frmula dimensional de la velocidad (V = L/T) es LT-1 y la de la fuerza, MLT -2 . Un nmero atmico o un hematcrito no pueden expresarse como producto de potencias de magnitudes fundamentales, pues uno es un recuento de protones y el otro un cociente de volmenes. Este tipo de magnitudes no tiene frmula dimensional y se las considera adimensionales. La incidencia acumulada absoluta slo es un recuento y la incidencia acumulada relativa slo es un recuento dividido por otro recuento. Ambas son, pues, magnitudes adimensionales. En cambio, lo que se denomina incidencia absoluta son eventos por unidad de tiempo, lo cual, matemticamente, se expresa como eventos/tiempo. Como los eventos o casos son un recuento adimensional, la incidencia absoluta viene dada en unidades inversas de tiempo y su frmula dimensional es 1/T = T-1. En la incidencia relativa, el numerador es el nmero de eventos y el denominador, la cantidad de observacin. La cantidad de observacin es el producto de un recuento adimensional (el nmero de elementos observados) por un tiempo (el perodo de observacin), por lo que, dimensionalmente, es tambin un tiempo. Por tanto, la incidencia relativa tiene un recuento adimensional en el numerador y un tiempo en el denominador, de manera que su ecuacin dimensional es 1/T = T-1, La incidencia absoluta y la incidencia relativa tienen, pues, la misma ecuacin dimensional, T-1 , lo cual corrobora lo que ya se dijo, que ambas son tasas. No hay que confundirse cuando al hablar de incidencia se usan expresiones como tasa anual o tasa mensual, que de alguna manera enmascaran, desde el punto de vista dimensional y de unidades, que nos referimos a una magnitud con un tiempo en el denominador. Rothman11 llega a proponer que no se usen expresiones como incidencia anual, porque a su juicio impiden ver que la incidencia como la velocidad, es siempre un concepto instantneo. Esto es cierto, pero intuitivamente no es fcil ver dicho carcter instantneo cuando se trata de eventos que ocurren, por ejemplo, una vez por lustro en una poblacin de miles de personas. Si un continente se desplaza un metro por siglo, sera bastante ridculo decir que se mueve a una velocidad de 0,3 nanmetros por segundo para dejar claro que la velocidad es un concepto instantneo. Si decimos que la incidencia anual de cncer de mama fue de un caso por 25.000 mujeres, en general se nos entender mejor que si decimos que

hubo un caso cada 25.000 aos-mujer (o, peor todava, si expresamos esa magnitud como 0,00004 casos por aomujer-1). Las expresiones intuitivas tienen la ventaja de facilitar la comprensin y por ello, no es conveniente proscribir su uso, aunque impliquen un margen de laxitud. De lo que se trata es de usarlas coherentemente y sabiendo explicarlas o convertirlas cuando haga falta. Apndice: La preposicin por y las matemticas En castellano, la preposicin por puede ser muy ambigua. En una expresin aritmtica como 3 x 4 que se lee tres por cuatro, el por indica una multiplicacin o producto; por el contrario, en km/h o g/mm2 que leemos kilmetros por hora, o gramos por milmetro cuadrado, el por indica una divisin o cociente 13. En fsica, el por casi siempre indica divisin y para evitar ambigedad, lo usual es indicar el producto mediante yuxtaposicin de los dos multiplicandos. As, se dice kilowatio-hora (no kilowatio por hora) para expresar el producto de un kilowatio por una hora. En epidemiologa no es raro ver expresiones incorrectas como 24 x 1.000 para indicar una mortalidad infantil de 24 por 1.000 nacidos vivos, que matemticamente ha de expresarse 24/1.000, ya que aqu el por se refiere a una divisin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Checkoway H, Pearce NE, Crawford-Brown DJ. Research methods in occupational epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 1989; 117119. 2. Elandt-Johnson RC. Definition of rates: some remarks on their use and misuse. Am J Epidemiol 1975; 102: 267-271. 3. Glvez Vargas R, Delgado Rodrguez M, Bueno Cavanillas A. Epidemiologa descriptiva. En: Pidrola Gil G, Domnguez Carmona M, Cortina Greus P, Glvez Vargas R, Sierra Lpez A, Senz Gonzlez MC et al. editores. Medicina preventiva y salud pblica. (8. ed.). Barcelona: Salvat, 1988; 97-114. 4. Colimn KM. Fundamentos de epidemiologa (2. ed.). Madrid: Daz de Santos, 1990. 5. Guerrero R, Gonzlez CL, Medina E. Epidemiologa. Bogot: Fondo Educativo Interamericano 1981; 44. 6. Hill AB. Principios de estadstica mdica (trad. de Coll JA). La Habana: Instituto Cubano del Libro, 1971; 299. 7. Pascua M. Metodologa bioestadstica para mdicos y oficiales sanitarios. Madrid: Paz Montalvo, 1965; 124. 8. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Foundations of epidemiology (2. ed.). Nueva York: Oxford University Press, 1980; 138. 9. Last JM, editor. A dictionary of epidemiology (2. ed.). Nueva York: Oxford University Press, 1988; 63. 10. Freeman J, Hutchison GB. Prevalence incidence and duration. Am J Epidemiol 1980; 112 Supl 5: 707-723. 11. Rothman KJ. Epidemiologia moderna (trad. de Durn A). Madrid: Daz de Santos, 1986; 29-41. 12. Parker SP, editor. McGraw-Hill dictionary of physics. Nueva York: McGraw Hill, 1985; 141. 13. Moliner M. Diccionario de uso del espaol. Madrid: Gredos, 1984; 804 (entrada por, acepciones 7 y 15).

142