HABILITACION Y CERTIFICACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
DECRETO 1011 Y RESOLUCION 1043 DE 2006, RESOLUCIONES 2680 Y 3763 DE 2007. 2006-2010. ULTIMA VERSION/07/2008 2
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA
DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS
VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA
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DIRIGIDO A PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD:
PROFESIONALES INDEPENDIENTES, INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD, TRANSPORTE ESPECIAL, ENTIDADES CON OBJETO SOCIAL DIFERENTE
AUTORES: ISABEL CRISTINA ARTUNDUAGA, JUAN DE DIOS POLANIA, CLAUDIA MORA, AMELIA RODRIGUEZ, MIGUEL BOADA, MARIA EUGENIA HENRIQUEZ, MARY BERNAL, GABRIEL MORE, LILIANA ALVAREZ, OSWALDO VARGAS, LILIANA RINCON, JOHN GARZON, YUDY RODRIGUEZ, ROCIO CARBONELL Y COMISIONES DE VERIFICADORES DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACION DE LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA. 4
SECRETARA DE SALUD DE BOGOT DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA CARRERA 32 N 12-81 Piso 5 TEL. 3649090 EXT. 9551-9687
GUA PRCTICA PARA LA HABILITACIN Y CERTIFICACION DE IPS Y PROFESIONALES INDEPENDIENTES
CONTENIDO
1. INTRODUCCION
2. METODOLOGIA
3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES
3.1 Resolucin para el Ejercicio de la Profesin 3.2 Certificado de Inscripcin o Registro Profesional ante la Secretara Distrital de Salud (SDS) 3.3 Habilitacin o Inscripcin de Servicios de Salud 3.4 Radicacin de Novedades de Servicios de Salud 3.5 Distintivos de Habilitacin 3.6 Visita de Verificacin de Condiciones de Habilitacin 3.7 Certificado de Habilitacin 3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de Radiaciones Ionizantes 3.9 Carn de Radioproteccin 3.10 Licencia para Salud Ocupacional
4. ESTANDARES DE HABILITACIN
4.1 ESTANDAR 1: RECURSO HUMANO 4.1.1 Recurso Humano Asistencial 4.1.2 Verificacin de Ttulos y Documentos 4.1.3 Relacin y Hojas de vida del Recurso Humano 4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia Servicio
4.2 ESTANDAR 2: INSTALACIONES FISICAS 4.2.1 Caractersticas de la infraestructura 4.2.2 Autoevaluacin de la infraestructura
5 4.3 ESTANDAR 3: DOTACIN Y MANTENIMIENTO 4.3.1 Inventario de equipos 4.3.2 Hoja de vida de los equipos Cronograma de mantenimiento preventivo y calibracin Calidades del personal de mantenimiento de equipos
4.4 ESTANDAR 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS 4.4.1 Listado de medicamentos 4.4.2 Listado de dispositivos mdicos. 4.4.3 Proceso definido y documentado de Gestin de Medicamentos y Dispositivos mdicos 4.4.4 Verificacin de registro INVIMA y el programa de farmacovigilancia y tecnovigilancia. 4.4.5 Control de las condiciones de almacenamiento y uso de medicamentos y dispositivos mdicos 4.4.6 Elaboracin de mezclas de medicamentos oncolgicos, nutriciones parenterales, ajuste de concentracin de dosis prescritas y preparaciones magistrales.
4.5 ESTANDAR 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES 4.5.1 Guas clnicas de atencin 4.5.2 Protocolos de procedimientos. Protocolos de manejo 4.5.3 Identificacin del origen de la enfermedad o accidente 4.5.4 Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC y Sistema de Informacin para los usuarios 4.5.5 Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares PGIRHyS 4.5.6 Manual de Bioseguridad - Manual de Esterilizacin 4.5.7 Manual de descripcin del uso y reuso de dispositivos mdicos 4.5.8 Manual de Radioproteccin 4.5.9 Socializacin, implementacin, aplicacin, adopcin y adherencia de Guas, Protocolos, Manuales, Instrumentos, etc.
4.6 ESTANDAR 6: HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES 4.6.1 Historia Clnica: definicin descripcin, contenidos mnimos de identificacin, Evolucin 4.6.2 Registros Asistenciales 4.6.3 Consentimiento Informado 4.6.4 Anexos de la Historia Clnica
4.7 ESTANDAR 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
4.8 ESTANDAR 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
4.9 ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS 4.9.1 Diseo y operacionalizacin de los indicadores Elaboracin de la Ficha Tcnica del indicador 6 Estandarizacin de las fuentes Definicin de los responsables del anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas
5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (Para IPS)
5.1 Condiciones de Capacidad Tcnico Administrativa 5.2 Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera Certificacin de Suficiencia Patrimonial y Financiera
6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PGINAS DE INTERNET.
7. GLOSARIO DE TERMINOS
8. LISTA DE ANEXOS
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1. INTRODUCCION
El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud (SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue creado para mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas y establece, mediante el Decreto 1011 de 2006, cuatro (4) componentes as:
1. El Sistema nico de Habilitacin. 2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud. 3. El Sistema nico de Acreditacin. 4. El Sistema de Informacin para la Calidad.
La CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD es la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios. Para cumplir con esto es necesario contar con unas CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA que no es otra cosa que los estndares bsicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan, as:
1. Recurso Humano, 2. Infraestructura - Instalaciones Fsicas - Mantenimiento; 3. Dotacin-mantenimiento; 4. Medicamentos y Dispositivos mdicos para uso humano y su Gestin; 5. Procesos Prioritarios Asistenciales; 6. Historia Clnica y Registros Asistenciales; 7. Interdependencia de Servicios; 8. Referencia de Pacientes y 9. Seguimiento a Riesgos en la prestacin de servicios de salud.
8 Estos se consideran suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud. Los profesionales independientes solamente estarn obligados al cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica en lo que les sea aplicable.
Para el Sistema nico de Habilitacin (Resolucin N 1043 de 2006, Resoluciones N 2680 y N 3763 de 2007), por las cuales se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin, la Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud - Vigilancia y Control de la Oferta de la Secretara Distrital de Salud, (SDS), adicionalmente a los procesos de capacitacin colectiva, personalizada y a la asesora permanente que ofrece, presenta la siguiente GUA PRCTICA PARA LA HABILITACIN Y CERTIFICACIN DE IPS Y PROFESIONALES INDEPENDIENTES, que corresponde a una informacin general con instrucciones y ejemplos de tablas, cuadros, formatos, guas, protocolos y manuales, relacionados con diversos aspectos requeridos para facilitar:
a. Los trmites que realizan los prestadores ante la SDS, Vigilancia y Control de la Oferta. b. El cumplimiento de los criterios contenidos en los estndares de habilitacin establecidos en: El Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 (Manual nico de Estndares y de Verificacin): Anexo N 1; El Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006 (Manual nico de Procedimientos de Habilitacin): Anexo N 3; Los Anexos Tcnicos N 1 y N 2 de la Resolucin 2680 de 2007: Anexo N 2 y Anexo N 4 respectivamente y El Anexo Tcnico de la Resolucin 3763 de 2007: Anexo N 2A c. La implementacin del componente de auditoria del SOGCS mediante el desarrollo del Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud PAMEC, para IPS. d. El cumplimiento de los componentes de las condiciones de capacidad tcnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera de las IPS a las cuales les aplique.
Este es un documento tcnico elaborado por Vigilancia y Control de la Oferta, con el nico propsito de facilitar a los Prestadores de Servicios de Salud, la comprensin e implementacin de la normatividad vigente y la informacin y preparacin adecuada para:
a. Lograr la inclusin legal en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Distrito Capital mediante la realizacin de los siguientes procedimientos documentales ante el ente territorial:
9 Certificado de Inscripcin para profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares de las reas de la salud ante la SDS. Realizar su autoevaluacin previa al proceso de habilitacin. Habilitacin o Inscripcin de sus Servicios de Salud. Radicacin de Novedades de sus Servicios de Salud. Obtencin de los Distintivos de Habilitacin para los servicios inscritos. Certificado de Habilitacin Licenciamiento de equipos, fuentes y materiales generadores de radiaciones ionizantes. Carn de Radioproteccin Licencia para Salud Ocupacional
b. Recibir la visita por parte de la SDS para la verificacin de las condiciones de Habilitacin de los servicios ofertados.
c. Garantizar el mantenimiento y mejoramiento continuo de las condiciones de la calidad de sus servicios.
Esta GUA es una herramienta que ofrece una orientacin sobre la mayora de los aspectos contemplados en las normas y en los estndares; los prestadores de servicios de salud inscritos en la SDS deben recordar que son los responsables del cumplimiento de las condiciones de habilitacin y que deben garantizar que estas se preserven en los servicios que oferta.
Desde este documento Usted podr acceder a la totalidad de los anexos y normas que se relacionan, solamente debe tener en cuenta que cada anexo o norma que se encuentre marcada con color verde y en letra azul lo debe abrir colocando el cursor sobre el que desee y luego oprime al mismo tiempo la tecla Control + Clic, e inmediatamente se abrir.
Los prestadores de servicios de salud tienen la libertad para hacer o no uso del material aqu propuesto para los efectos de construccin de su propia documentacin y para el cumplimiento de la norma, cuidando siempre de incluir, desarrollar, aplicar y cumplir en sus servicios las condiciones exigidas por la normatividad vigente.
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2. METODOLOGIA
Este documento lo encontrar desarrollado y organizado en la siguiente forma:
Inicialmente se presentan aspectos generales del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad y se muestran los fundamentos de la presente Gua.
A continuacin se describen los procedimientos para realizar u obtener la documentacin en el Registro Especial de Prestadores.
Posteriormente se explican y desarrollan los aspectos ms relevantes de cada uno de los nueve estndares de habilitacin y de las condiciones de capacidad tcnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera, que les servirn a los prestadores de servicios de salud para que realicen su propio proceso de autoevaluacin y para que verifiquen el cumplimiento de las condiciones de habilitacin establecidas en las normas, que les sern requeridas en el proceso de verificacin.
Se presenta un listado con la Normatividad de referencia y con algunas direcciones electrnicas donde los prestadores pueden consultar la informacin, documentacin y dems normas relacionadas.
Finalmente se incluyen los Anexos que corresponden a los textos, instrucciones, tablas y cuadros, varios de ellos mediante ejemplificacin con formatos bsicos, que podrn ser utilizados por los prestadores de servicios de salud para realizar la habilitacin de los servicios y obtener su certificacin. Estos anexos se presentan en archivos, en formatos Word o Excel, para facilitar su manejo y utilizacin. El presente documento general contiene enlaces e hipervnculos con dichos anexos.
Todo esto estar consignado tambin en un nuevo paquete de archivos actualizados que contendr la misma informacin de este documento, con 11 todos los anexos y con otros numerosos archivos concernientes a la normatividad y temas de inters que pueden ser descargados de la pgina Web de la SDS y que tambin pueden ser grabados en CD por la SDS a los prestadores que as lo deseen.
12 3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES
3.1 Resolucin Para el Ejercicio de la Profesin y Ocupaciones del rea de la Salud
Este trmite lo realizaba hasta hace algunos aos el Ministerio de Salud, (actualmente Ministerio de la Proteccin Social); ahora se debe tramitar ante la SDS, se debe solicitar para poder ejercer la profesin a nivel nacional y por una sola vez; se demora veinte (20) das hbiles su emisin; la deben solicitar:
Quienes se hayan graduado en Bogot o en otra Ciudad o Departamento y que hayan realizado el Servicio Social Obligatorio en Bogot (Mdicos, Odontlogos, Bacterilogos y Enfermeras). Quienes se hayan graduado en Bogot o en otra Ciudad o Departamento y que hayan participado en el sorteo de plazas para el Servicio Social Obligatorio en Bogot y hayan sido exonerados. (Mdicos, Odontlogos, Bacterilogos y Enfermeras). Estos profesionales no deben traer ningn documento que soporte la exoneracin ya que en la SDS se encuentran los listados de quienes participaron en el sorteo y fueron exonerados. Las diferentes disciplinas del rea de la salud que no requieran realizar Servicio Social Obligatorio y se hayan graduado en Bogot (Profesionales, Tcnicos, Tecnlogos, Auxiliares, etc.).
Los interesados deben presentar en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot, Oficina de Registros (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura), los siguientes documentos:
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE RESOLUCIN DEL EJERCICIO DE LA PROFESIN 1. Diploma de Grado 2. Acta de Grado 3. Cdula o Documento de Identidad NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA; LAS COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADAS EN TAMAO CARTA Y NO REQUIEREN AUTENTICACIN 4. Nombramiento para PARA MDICOS, ODONTLOGOS, BACTERILOGOS Y 13 realizacin del Servicio Social Obligatorio 5. Certificacin de finalizacin del Servicio Social Obligatorio ENFERMERAS QUE SE HAYAN GRADUADO EN BOGOT O EN OTRA CIUDAD O DEPARTAMENTO Y HAYAN REALIZADO EL SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO EN BOGOT.
Recuerde que para los tcnicos, tecnlogos y profesionales el diploma de grado debe haber sido registrado por parte de la universidad o institucin que lo expidi. Para los profesionales que se gradan en el exterior deben presentar adems de lo relacionado en la tabla anterior la resolucin de convalidacin emitida por el Ministerio de Educacin. Los Profesionales en Trabajo Social por no ser profesionales de la salud no requieren realizar este trmite. ESTE TRMITE NO TIENE NINGN COSTO.
3.2 Certificado de Inscripcin
La Ley 1164 del 3 de octubre de 2007 delega la funcin de realizar los certificados de inscripcin a las Colegiaturas, pero como se encuentra actualmente en reglamentacin, por el momento se solicita el certificado ante la SDS de Bogot. As, todos los profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares de las reas de la salud para que puedan ejercer en Bogot deben tener u obtener el Certificado (Carn) de Inscripcin el cual deben solicitar en la oficina de Registros ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura), cumpliendo los siguientes requisitos:
REQUISITOS PARA EXPEDICION O RENOVACION DE CERTIFICADO DE INSCRIPCION 1. Resolucin de autorizacin del ejercicio profesional 2. Diploma de Grado 3. Acta de Grado 4. Cdula o Documento de Identidad NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA, LAS COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADAS EN TAMAO CARTA Y NO REQUIEREN AUTENTICACIN 5. *Presente el Comprobante de Ingreso de Tesorera. 6. Presntese personalmente ya que se requiere tomarle una fotografa para la expedicin del carn.
*Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de Occidente el valor de Treinta y un mil pesos ($31.000) a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta N 200827681, Cdigo 2129901. (Este valor es el correspondiente para el ao 2008). Presente el original del Recibo de Consignacin del banco en la oficina de Tesorera (primer piso de la SDS), donde se le expedir el Comprobante de Ingreso de Tesorera. 14 Para su comodidad puede efectuar la consignacin en la oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS y realizar el trmite de Tesorera en el mismo sitio. Si requiere Duplicado del Carn de Inscripcin y se inscribi despus de 1998 debe realizar la consignacin por el mismo valor y en la misma cuenta, solicitar el *Comprobante de Ingreso de Tesorera y presntese en la ventanilla de la Oficina de Registros de la SDS de Bogot con el Comprobante para que le sea expedido el duplicado del carn.
3.3 Habilitacin o Inscripcin de Servicios de Salud
La Habilitacin es el procedimiento mediante el cual los prestadores de servicios de salud (IPS, Profesionales Independientes y Servicios de Transporte o Traslado Asistencial de Pacientes), Inscriben ante la SDS los servicios que prestan en el Distrito Capital. Los documentos se entregan personalmente en la Oficina para Habilitacin ubicada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura) de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 4:30 p.m. (nunca se deben radicar los documentos en CORRESPONDENCIA).
Estos documentos son:
PARA HABILITAR SERVICIOS DE SALUD SE REQUIERE: DOCUMENTOS PROFESIO NALES INDEPEN DIENTES IPS TRANSPO RTE ESPECIAL OBJETO SOCIAL DIFERENT E Formulario de Inscripcin (Versin 4.0) debidamente diligenciado, impreso en original y copia de acuerdo con el instructivo. Este documento debe imprimirse con todas las hojas y, adems, grabarse diligenciado en el CD. No se requiere impresin a color. Ver Anexo N 7 SI SI SI SI Documentos de Autoevaluacin para la Habilitacin (Corresponden a: Anexos Tcnicos N 1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680 de 2007 y 3763 de 2007). NO debe entregar la impresin que realiz de su Autoevaluacin; la que diligenci, grbela en un CD para presentarla a la SDS. (Ver instructivo para elaborar la autoevaluacin en el Anexo N 5) SI SI SI SI Acto de creacin de la institucin en original (Cmara de Comercio; actualizada y no mayor a tres meses, Personera jurdica, Acuerdo, segn sea el caso). NO SI SI SI Copia del documento de identificacin del Profesional independiente o del Representante Legal de la IPS. SI SI SI SI Si inscribe servicios especializados debe anexar SI NO NO NO 15 copia del diploma de la especialidad; si la especializacin fue realizada en el exterior se requiere de la convalidacin por parte de la entidad competente (ASCOFAME, el ICFES o actualmente el Ministerio de Educacin). Solo se inscriben especialidades que son soportadas legalmente por el titulo expedido por una institucin reconocida por el estado y/o la respectiva convalidacin. Certificacin de suficiencia patrimonial y financiera de la IPS en original, expedida por contador titulado y/o Revisor Fiscal. Importante registrar en cada tem los valores en cifras APLICANDO EL EJEMPLO que encontrar en el Anexo N 43 NO SI SI * Para inscribir el servicio de radiologa e imgenes diagnsticas DEBE anexar copia de la licencia de funcionamiento de los equipos. SI SI NO SI Para inscribir la consulta de Salud Ocupacional DEBE anexar copia de la licencia de salud ocupacional SI SI NO SI Copia de la tarjeta profesional del Contador y/o Revisor Fiscal. NO SI SI * Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC). Este documento NO debe imprimirse, solamente debe DILIGENCIARLO y grabarlo en el CD que usted entregar. Anexo N 29 (Gua para la formulacin e implementacin del PAMEC) NO SI SI * En el CD tambin presente los siguientes archivos grabados: Documentos de Autoevaluacin DILIGENCIADOS; Formulario de inscripcin DILIGENCIADO. SI SI SI SI Si la IPS declara servicio de Traslado Asistencial de Pacientes, adems debe anexar: copia de la tarjeta de propiedad de los vehculos y de la revisin tcnico - mecnica expedida en los lugares autorizados por la Secretara Distrital de Movilidad; si el modelo del vehculo es del ao vigente no se requiere presentar la revisin Tcnico-Mecnica. NO SI SI SI
*Las entidades con objeto social diferente a la prestacin de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalizacin ni quirrgicos, solamente cumplirn con las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica y no les ser exigido el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en salud, PAMEC. (Si habilitan servicios hospitalarios y/o quirrgicos deben 16 cumplir con las condiciones tecnolgicas y cientficas, de suficiencia patrimonial y financiera y tcnico administrativas, adems del PAMEC).
Nota: si el prestador de servicios de salud pierde el formulario de inscripcin y/o de novedades debe solicitar a la Secretaria Distrital de Salud copia del formulario, a travs de un oficio radicado en el CDI anexando copia del denuncio de perdida.
IMPORTANTE: LA TOTALIDAD DE LOS REQUISITOS PARA LA HABILITACION DE LOS SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES (AMBULANCIAS) LO ENCONTRARA EN UNA PRESENTACIN QUE SE ENCUENTRA EN EL ANEXO N 45 (GUA PRCTICA PARA LA IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACIN PARA SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES) DE ESTE DOCUMENTO
Entindase por AUTOEVALUACIN PARA EL PROCESO DE HABILITACIN, el ejercicio que usted realizar revisando las caractersticas de cada uno de los servicios que va a inscribir o habilitar, contra los estndares y criterios de habilitacin, para que usted mismo califique y determine si su servicio CUMPLE con todos y cada uno de los criterios establecidos en las normas que le aplican a sus servicios.
La AUTOEVALUACIN PARA EL PROCESO DE HABILITACIN se debe realizar nicamente para: La Inscripcin (Habilitacin) de servicios o instituciones nuevas El reporte de Novedades de apertura de servicios en instituciones que ya se encuentran funcionando. Y los reportes de Novedades de: Apertura de servicios Apertura de nueva sede Cambio de domicilio (cuando ello implique cambio de localizacin fsica) Apertura de camas Apertura de salas Transformacin de la institucin que implique cambio de Nit, o creacin de una nueva. Apertura de una modalidad de atencin Cambio de sede principal (Si en la sede principal se realizan actividades asistenciales). Cambio de complejidad del servicio Apertura de ambulancias Cambio de nomenclatura Cambio de representante legal Disolucin/liquidacin
17 Las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la Autoevaluacin para la Habilitacin, se encuentran en el Anexo N 5, que acompaa ste documento. Este Anexo incluye tambin un CUADRO EJEMPLO DE CDIGOS POR ESTNDARES PARA LA AUTOEVALUACIN, que se presenta como un MODELO Y EJEMPLO donde se relacionan la mayora de los cdigos del Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 para los siguientes servicios: medicina general y especializada, enfermera, odontologa general y especializada, optometra, laboratorio clnico; con el fin de facilitar la elaboracin de la autoevaluacin de quienes cuenten con estos servicios. Para realizar la autoevaluacin del servicio de transplantes deber revisar adicionalmente al anexo tcnico 1 de la resolucin 1043 de 2006, el anexo tcnico 2 de la misma resolucin y la resolucin 2680 de 2007.
Una vez que usted ha realizado la autoevaluacin, revise el Anexo N 6, (PASOS Y DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA HABILITACIN O INSCRIPCIN Y/O REPORTE DE NOVEDADES) donde se describen los requisitos exigidos, para verificar que CUMPLE con la totalidad de ellos; luego proceda a diligenciar el formulario de inscripcin y/o de novedades de apertura de servicios (Anexo N 7 y Anexo N 8), segn corresponda. Rena la documentacin que presentar para realizar la inscripcin de sus servicios.
La Resolucin 2680 de 2007 define:
Los Prestadores de Servicios de Salud que vayan a prestar nuevos servicios de urgencias, previo al proceso de inscripcin, debern ser verificados por la entidad territorial correspondiente dentro de los 90 das siguientes a la solicitud de la habilitacin [para Bogot debe solicitar la visita de verificacin previa a la inscripcin del servicio, por escrito, a Vigilancia y Control de la Oferta de la SDS]. Si durante este plazo la entidad territorial no ha realizado la visita para efectos del cumplimiento de las condiciones de verificacin, dicho servicio podr realizar el proceso de inscripcin.
PARAGRAFO: En la visita previa al proceso de inscripcin de los servicios de urgencias se verificarn todos los estndares, excepto, los de recurso humano e historias clnicas, los cuales sern verificados en la visita inmediatamente siguiente a la apertura del servicio de urgencia.
OFERTA DE SERVICIOS. Los prestadores de servicios de salud solo podrn anunciar u ofertar lo relacionado o declarado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, de acuerdo con su naturaleza y los servicios habilitados.
TENGA EN CUENTA QUE:
Usted tambin puede obtener esta informacin a travs de: 1. La pgina Web del Ministerio de la Proteccin social www.minproteccinsocial,gov.co o la Web de la SDS 18 www.saludcapital.gov.co, en el enlace Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad y/o Trmites. 2. Un CD sellado que entregue en la oficina de habilitacin de la SDS dnde se le grabar la informacin requerida. Se sugiere a los prestadores obtener esta documentacin y estudiarla para realizar la habilitacin. Si al realizar la Autoevaluacin por algn motivo el servicio evaluado no cumple o no puede cumplir con las condiciones que la normatividad exige, no debe habilitar, prestar, ni ofertar ese servicio. Recuerde que al abrir en el computador los formularios de Inscripcin y/o Novedades Anexo N 7 y Anexo N 8 stos presentan, en algunas celdas, unos mens que se despliegan cuando se sita el cursor en ellas, para seleccionar la respuesta que corresponde a su caso; adems hay otras celdas que se encuentran bloqueadas, con la intencin de que no se pueda registrar nada all y as ayudar al prestador a definir las opciones de seleccin, por ejemplo, en el caso de las modalidades y las complejidades de los servicios. Los Prestadores de Servicios de Salud solamente podrn habilitar servicios que puedan soportar con ttulos expedidos por una institucin educativa debidamente reconocida por el Estado, o convalidados por el, ASCOFAME, el ICFES y /o el Ministerio de Educacin. Diligencie el Formulario de Inscripcin sealando todos los servicios que oferta de manera permanente, la modalidad y el grado de complejidad en el que se presta. NO OLVIDE Imprimir la totalidad del formulario. Por ejemplo en radiologa tenga en cuenta que de acuerdo a la complejidad a BAJA corresponde: RIA, Periapical y Angiografa Ocular, para MEDIANA: Porttil, Convencional, Mamografa, Osteodensitometra y ALTA: Combinado (Convencional + Fluoroscopia), Scanner, Dentalscan, Radioterapia, Medicina Nuclear, Pet (Tomografa por Emisin de Positrones), Arco en C, entre otros. El Formulario de Inscripcin debe estar firmado SIEMPRE por el representante legal de la IPS o por el profesional independiente que presta directamente el servicio segn sea el caso, anotando el nmero de su documento de identificacin. Solo se inscriben las sedes asistenciales ubicadas en Bogot y/o los servicios que se prestan en Bogot. Para habilitar servicios que cuenten con equipos o fuentes que emitan radiaciones o servicios de consulta externa de Salud Ocupacional los cuales requieren la licencia de funcionamiento, SIEMPRE se debe presentar. NO se habilitaran los servicios que se encuentren en tramite es decir los que presenten el oficio de radicado de la documentacin para la solicitud de la licencia. La totalidad de las sedes de una IPS deben incluir en los documentos para la inscripcin, una copia de la cmara de comercio donde figure la razn social, el nombre comercial de la sede y la direccin de la sede. Los Servicios de Farmacia, esterilizacin, Lactario-Alimentacin, Sala de yesos, Sala ERA, Sala de reanimacin, Sala de rehidratacin oral y Sala general de procedimientos menores no pueden habilitan solos como nico 19 servicio, teniendo en cuenta que siempre forman parte de un servicio (consulta externa , urgencias, hospitalizacin, etc.). de una IPS o de un Profesional Independiente segn sea el caso. Si un Prestador de servicios de salud va a habilitar o inscribir un servicio de Consulta Externa 356 (Otras Consultas de Especialidad. Cual?) o de Promocin y Prevencin 905 (Promocin en Salud) o 906 (Otra, Cual?) del formulario de inscripcin, siempre debe anexar un oficio de acuerdo con el modelo del Anexo N 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIN O NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS), dnde se especifique el Nombre del prestador o la Razn Social, el nmero del documento de identificacin o el NIT, el nombre del servicio y que adems contenga la direccin del lugar donde se prestan los servicios. Los servicios de Promocin y Prevencin que el prestador quiera habilitar deben estar incluidos dentro de los programas estipulados en la Resolucin 412 de 2000, y no es necesario que anexe carta especificando las charlas que dicta. El prestador que realice atencin prehospitalaria en aglomeraciones en pblico o eventos en pblico puede inscribirla en el formulario de inscripcin, en servicio de Promocin y Prevencin 906 (Otra, Cual?) del formulario de inscripcin, siempre debe anexar un oficio de acuerdo con el modelo del Anexo N 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIN O NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS). La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluacin y de los Formularios de Inscripcin y/o Novedades NO debe modificarse, solamente diligenciarlos. Recuerde que en el Decreto 1011 de 2006 se aclara que: Artculo 22. Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben cumplir con los estndares de habilitacin y no se aceptar la suscripcin de planes de cumplimiento para dichos efectos. Esto quiere decir que el da de la visita de verificacin el prestador debe cumplir con la totalidad de los estndares segn el servicio que oferta y presta. La habilitacin de servicios de salud ante la SDS de Bogot o la asistencia tcnica por parte de personal de esta entidad NO TIENEN NINGN COSTO para el prestador de servicios de salud. En caso de prdida del formulario de inscripcin o de novedades, el prestador adems de la solicitud de la copia de ste por escrito, debe anexar copia del denuncio de prdida del mismo. Para realizar el proceso de autoevaluacin para los servicios donde se emplean equipos, fuentes y materiales con emisin de radiaciones ionizantes puede utilizar como ayuda la matriz del Anexo No. 47 que le ayudar a identificar los criterios que le aplican por cada servicio.
3.4 Radicacin de Novedades de Servicios de Salud
Las novedades son cambios o modificaciones en la oferta de los servicios de salud, posteriores al proceso de inscripcin. En la Resolucin 2680 de 2007, que modifica las novedades descritas en la Resolucin 1043 de 2006, se encuentran establecidas y actualizadas las siguientes: 20
1. Apertura de servicios 2. Apertura de nueva sede 3. Cambio de domicilio 4. Cambio de Representante Legal 5. Cambio de Director o Gerente 6. Cambio de Nomenclatura 7. Cierre de prestador 8. Cierre de servicios temporal o definitivo 9. Cierre de una sede 10. Cierre o apertura de camas 11. Cierre o apertura de salas 12. Disolucin o liquidacin de la entidad o estar adelantando alguno de estos procesos 13. Cambio de nombre de una de las sedes, que no implique cambio de razn social 14. Transformacin de la institucin que no implique cambio del NIT, o creacin de una nueva 15. Cambio de Horario de atencin 16. Cierre o apertura de una modalidad de atencin 17. Cambio de sede principal 18. Cambio de complejidad del servicio 19. Cierre o apertura de ambulancias
Para el diligenciamiento de las anteriores Novedades, se debe utilizar el formulario de novedades versin 4.0.
El formulario de novedades diligenciado (Anexo N 8) se debe presentar en la oficina de Habilitacin ubicada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura) de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 4:00 p.m.
La Resolucin 2680 de 2007 que modifica la Resolucin 1043 de 2006 establece para las novedades de servicios de salud lo siguiente:
Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitacin que se le otorg para que esta lo custodie. En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no mayor a un (1) ao, la entidad territorial encargada de su custodia, deber devolverlo nuevamente al prestador del servicio. La novedad de cierre temporal de servicios que presenten los prestadores de servicios de salud ser por un tiempo no superior a un (1) ao. Este lapso podr ser ampliado hasta por un periodo igual, parta lo cual, el prestador presentar la solicitud por escrito al ente territorial correspondiente con una antelacin de treinta (30) das al vencimiento 21 del periodo inicial, a fin de mantener el distintivo de habilitacin del servicio. Artculo 3, Pargrafo: En la visita previa al proceso de inscripcin de los servicios de urgencias se verificarn todos los estndares, excepto, los de recurso humano e historias clnicas, los cuales sern verificados en la visita inmediatamente siguiente a la apertura del servicio de urgencia.
TENGA EN CUENTA QUE:
El prestador puede entregar un CD nuevo en la oficina de habilitacin de la SDS y solicitar copia de la normatividad vigente y de los formularios de novedades y archivos para el proceso de novedades. Se sugiere a los prestadores obtener esta documentacin y estudiarla para realizar la novedad. Si al realizar la Autoevaluacin por algn motivo el servicio no cumple o no puede cumplir con las condiciones que la normatividad estipula no debe realizar novedad de apertura, ni prestar, ni ofertar el o los servicios. Diligencie el formulario de novedad sealando solamente los servicios que presenten novedades, la modalidad y el grado de complejidad en el que se presta. El formulario de novedades SIEMPRE debe estar firmado por el representante legal de la IPS o por el profesional independiente que presta directamente el servicio segn sea el caso, anotando el nmero de su documento de identificacin. Solo se deben radicar novedades en la SDS de Bogot para las sedes ubicadas en Bogot y/o los servicios que se presten en esta ciudad. Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de cambio de horario de atencin siempre debe anexar una carta especificando el horario antiguo en el que prestaba y el nuevo en el que va a prestar los servicios, el nombre del prestador o la Razn Social, el nmero del documento de identificacin o el NIT. Cuando un Profesional Independiente va a realizar novedad de cambio de domicilio debe presentar formulario de novedades diligenciado, las IPS adems del formulario deben anexar Cmara de Comercio actualizada. Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de cambio de nomenclatura, se solicita que anexe, al formulario de novedades, una copia de la carta emitida por Catastro Distrital, las IPS pueden presentar lo anterior o anexar la Cmara de Comercio actualizada. Para realizar novedades de apertura de servicios que cuenten con equipos, fuentes o material que emitan radiaciones ionizantes y requieran Licencia de funcionamiento SIEMPRE se debe presentar la Licencia, NO se recibirn las novedades de apertura de los servicios que presenten el oficio de radicado de la documentacin para la solicitud de la licencia. Si en la licencia de funcionamiento para el equipo, fuente o material de radiaciones ionizantes cambia el recurso humano ocupacionalmente 22 expuesto se deber radicar oficio en Vigilancia y Control de la Oferta, haciendo alusin al numero de la resolucin de la licencia, fecha de expedicin, cdigo del prestador y las modificaciones del recurso humano teniendo en cuenta la idoneidad exigida para el servicio y anexando copia del carnet de proteccin radiolgica. La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluacin y de los Formularios de Novedades NO debe modificarse excepto en lo correspondiente a su diligenciamiento. La radicacin de novedades de servicios de salud ante la Secretara Distrital de Salud de Bogot NO TIENE NINGN COSTO para el prestador.
Para ver las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la Autoevaluacin para la Habilitacin y para las Novedades de Apertura de Servicios, consulte el Anexo N 5 (INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA AUTOEVALUACIN PARA LA HABILITACION Y NOVEDADES DE APERTURA DE PROFESIONALES INDEPENDIENTES E IPS).
3.5 Distintivos de Habilitacin.
El Distintivo de Habilitacin es un smbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el prestador se encuentra inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y que ser objeto de verificacin para obtener el certificado de habilitacin.
Una vez que el prestador de servicios de salud ha realizado correctamente la inscripcin o habilitacin de sus servicios, Vigilancia y Control de la Oferta de la SDS de Bogot, le entregar inmediatamente el o los Distintivos de Habilitacin correspondientes al o los servicio(s) habilitado(s).
Los prestadores que realizaron la habilitacin de sus servicios y que por alguna circunstancia no se les pudo hacer entrega de el o los distintivos de habilitacin en ese momento, se entregarn en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot, oficina de Habilitacin (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura), personalmente en el caso de Profesionales Independientes (los profesionales independientes NO pueden autorizar a un tercero para la recepcin de distintivos), para IPS la entrega se realizar al Representante Legal de la IPS o por autorizacin escrita a alguno de los siguientes profesionales de la Institucin: Auditor de Calidad, Subgerente Administrativo o Subgerente de Servicios de Salud, anexando fotocopia del documento de identificacin del Representante Legal.
Para solicitar los distintivos, tanto los Profesionales Independientes como las IPS, deben presentar el formulario de Inscripcin y/o de Novedades donde figuran los servicios habilitados.
Los prestadores de servicios de salud que fueron certificados con la normatividad anterior (Decreto 2309 de 2002, Resolucin 1439 de 2002) o que 23 han sido certificados con la normatividad vigente (Decreto 1011 de 2006, Resolucin 1043 de 2006, Resolucin 2680de 2007, Resolucin 3763 de 2007) deben acercarse a la direccin indicada anteriormente presentando el certificado de habilitacin o el formulario de inscripcin y/o novedades, para solicitar el o los distintivos correspondientes para los servicios certificados.
Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deber fijarlo (sin laminar) en lugar visible al pblico y cerca al acceso del servicio especfico que se encuentra habilitado.
El prestador que ostente el Distintivo de Habilitacin en un servicio se compromete a:
Mantener permanentemente las condiciones de habilitacin con que lo obtuvo. Informar a la entidad territorial cualquier novedad respecto al punto anterior y retirar inmediatamente el Distintivo, con el fin de evitar en cualquier caso la prestacin de servicios de salud en condiciones inferiores a las definidas por la normatividad especfica mientras es exhibido. Fijar el Distintivo de habilitacin que le haya sido otorgado en las condiciones previstas en la norma sobre su uso. No adulterar, modificar, duplicar por cualquier medio el Distintivo de Habilitacin. Tampoco se puede laminar teniendo en cuenta que al realizar este proceso se deteriora el holograma o sello de seguridad. El Prestador DEBE velar por su buen estado y conservacin. No fijar un facsmil de cualquier naturaleza diferente al original. Promover la informacin a los usuarios sobre su propsito y significado. No fijar el Distintivo en un servicio que no cumple cabalmente con las condiciones de habilitacin exigidas. Retirarlo y devolverlo a la entidad territorial en caso de presentar novedad de cierre del servicio correspondiente para la anulacin por parte de esta Entidad.
COSTO DEL DISTINTIVO: El Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006 refiere al respecto lo siguiente:
Costo: La primera emisin del Distintivo de Habilitacin no tendr costo para la entidad territorial ni el prestador que habilita el servicio. La reexpedicin por cualquier motivo, as como los distintivos requeridos con posterioridad al primer envo coincidente con la renovacin o inscripcin de nuevos servicios que obliga la presente norma, supondr el cobro del costo de produccin del Distintivo por parte de entidad territorial correspondiente y ser asumido por el prestador interesado.
ASPECTO FSICO DEL DISTINTIVO.
24 Se muestra aqu un ejemplo del aspecto fsico de uno de los distintivos de habilitacin que entrega la SDS de acuerdo con lo establecido en el Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006.
IMPORTANTE TENER EN CUENTA:
La Resolucin 2680 de 2007 que modifica la Resolucin 1043 de 2006 establece para los distintivos lo siguiente: Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitacin que se le otorg para que esta lo custodie. Cuando se presente la revocatoria de la habilitacin de un determinado servicio, por parte del ente territorial, el prestador de servicios de salud, deber devolver el distintivo de habilitacin. En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no mayor a un (1) ao, la entidad territorial encargada de su custodia, deber devolverlo nuevamente al prestador del servicio. 25 Con posterioridad a la fecha de devolucin del distintivo de habilitacin por parte del prestador de servicios de salud o cuando este distintivo presente deterioro, la entidad territorial correspondiente podr destruirlo. En caso de prdida del distintivo, adems de la solicitud escrita de reposicin, se debe anexar copia del denuncio de prdida de ste. Cuando se ha tomado medida de seguridad y se ha retirado distintivo, una vez sea levantada dicha medida por la comisin, el prestador deber acercarse, a las instalaciones de la Secretara Distrital de Salud 2 piso, con la copia del acta de levantamiento de medida, para que le sea devuelto el distintivo que se haba retirado.
3.6 Visita de Verificacin de Condiciones de Habilitacin
Es importante tener en cuenta que la norma (Resolucin 1043 de 2006) establece:
ART CULO 8.- VERI FI CACI N DEL CUMPLI MI ENTO DE LAS CONDI CI ONES PARA LA HABI LI TACI N. Las visitas de verificacin de las condiciones de la habilitacin, deben ser notificadas como mnimo con un (1) da de antelacin a su realizacin y efectuarse de acuerdo con los lineamientos establecidos en el Manual nico de Procedimientos de Habilitacin Anexo Tcnico No. 2, que hace parte integral de la presente Resolucin. Una vez notificada la fecha de visita de verificacin al prestador, ste no podr presentar novedades de cierre o apertura de servicios, mientras la visita no haya concluido.
Es deber y responsabilidad de la SDS realizar la verificacin del cumplimiento de los estndares de habilitacin por lo menos una vez a partir del inicio de la declaracin y durante los cuatro (4) aos de la vigencia del registro en la sede del prestador de Servicios de Salud para confirmar el cumplimiento de las condiciones de habilitacin para los servicios declarados y ofertados y que fueron descritos durante la autoevaluacin realizada por el prestador con ocasin de la habilitacin ante el ente territorial. La verificacin se realiza mediante visitas de campo a los prestadores, basndose en lo establecido en el Decreto 1011 de 2006, Las Resoluciones 1043 de 2006; Resoluciones 2680 y 3763 de 2007 con sus respectivos Anexos Tcnicos y las Pautas de Auditoria 2007 del Ministerio de la Proteccin Social.
3.7 Certificado de Habilitacin
Es una de las conductas resultante una vez efectuada la verificacin del cumplimiento de todas las condiciones de habilitacin aplicables al Prestador de Servicios de Salud por parte del ente territorial. Consiste en la expedicin, por parte de la SDS, de un certificado al prestador de servicios de salud en el cual se informa a este que los servicios ofertados, declarados y habilitados cumplen con las condiciones de habilitacin establecidas por la normatividad para la prestacin de estos; en este certificado se registran los servicios, la modalidad y su complejidad. 26
Durante los quince (15) das hbiles posteriores a la culminacin de la visita de las condiciones del Sistema nico de Habilitacin y de la verificacin del cumplimiento de la totalidad de los estndares, se notificar el resultado de la visita en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot, posteriormente informarn va telefnica al prestador sobre la entrega del Certificado de Habilitacin, sta se har, en el caso de Profesionales Independientes, personalmente o mediante autorizacin por escrito a un tercero para la recepcin del Certificado de Habilitacin, y para IPS la entrega se realizar al Representante Legal de la IPS o por autorizacin escrita a alguno de los siguientes profesionales de la Institucin: Auditor de Calidad, Subgerente Administrativo o Subgerente de Servicios de Salud, anexando fotocopia del documento de identificacin del Representante Legal, la entrega ser realizada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura) por parte de la Comisin que realiz la visita.
El Decreto 1011 de 2006 define en el Artculo 25 que los Prestadores de Servicios de Salud mantendrn en lugar visible al pblico el certificado de habilitacin una vez haya sido expedido.
3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de Radiaciones Ionizantes.
La LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO es el documento que emite la SDS para autorizar el funcionamiento de equipos o fuentes emisores de radiaciones ionizantes a los prestadores de servicios de salud; en ste se especifican las caractersticas del equipo o fuente, el nombre del representante legal, la direccin donde se encuentra ubicado el equipo, fuente y/o material, el personal responsable de cada servicio, el personal ocupacionalmente expuesto y la certificacin del radiofsico entre otros.
Deben tramitarla y obtenerla todos los prestadores de servicios de salud (IPS y Profesionales independientes) que posean los equipos, fuentes y/o material emisores de radiaciones ionizantes y que oferten el servicio de radiologa e imgenes diagnsticas, toma e interpretacin de radiologa odontolgica, medicina nuclear, oncologa, hemodinmia y radioterapia.
Recuerde que siempre se debe realizar el trmite de solicitud de LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO antes de habilitar o presentar novedad de apertura del mismo.
La informacin de los requisitos para obtener la licencia se encuentra en el Anexo N 10 de este grupo de documentos.
Tenga en cuenta que la Licencia de Manejo y el carn especfico para Material y Fuentes Radiactivas deben ser emitidas por INGEOMINAS; despus debe solicitar el licenciamiento de equipos y fuentes ante la SDS anexando la licencia de manejo y el carn expedido por INGEOMINAS. 27
La totalidad de los documentos para solicitar LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO se radican en la oficina de CORRESPONDENCIA ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura) y debe cumplir con los siguientes requisitos:
REQUISITOS PARA LICENCIAMIENTO DE EQUIPOS, FUENTES Y MATERIALES GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES (PRIMERA VEZ Y RENOVACION) 1. Solicitud dirigida a la SDS Vigilancia y Control de la Oferta, en el formato establecido para este fin. (Anexo N 11: Formato de solicitud de licencia para equipos de rayos X ,material y/o fuentes de radiaciones ionizantes). 2. Certificado de Existencia y Representacin Legal dependiendo de su naturaleza jurdica. 3. Fotocopia del carn de radioproteccin vigente expedido por las entidades de salud nacionales correspondientes para personal ocupacionalmente expuesto. NO olvide que si en el servicio se manejan materiales radiactivos, siempre debe anexar las copias tanto de la Licencia como de los carnes especficos que expidi INGEOMINAS. Recuerde que el Profesional Independiente debe contar con el Certificado de Inscripcin ante la SDS de Bogot para que pueda ser licenciado en la ciudad de Bogot. 4. Fotocopia del estudio de evaluacin de radiaciones de los equipos a licenciar, con la certificacin no mayor a seis meses (Estudio Radio fsico). 5. Presentar fotocopia del diploma de especialista para Radilogos, Mdicos Nucleares, Onclogos, Radioterapeutas, hemodinamistas. 6. Soporte de tesorera de la SDS del pago por derechos de licencia. (*Comprobante de Ingreso de Tesorera.). 7. Carta de responsabilidad por parte del profesional encargado del servicio, y carta de responsabilidad de los dems profesionales y tecnlogos que all laboran, con horarios de trabajo.
*La licencia se expedir a la persona natural o jurdica responsable del servicio que lo habilita.
Recuerde que los documentos deben venir legajados. Si falta alguno de los documentos su licencia no podr ser tramitada.
Los prestadores que cumplan con la totalidad de los requerimientos registrados anteriormente podrn comunicarse telefnicamente al N 3649090 ext. 9769 para solicitar informacin sobre la Licencia del Equipo y saber si ya se encuentra tramitada. El tiempo establecido para la entrega es de quince (15) das hbiles una vez el prestador ha radicado la documentacin, siempre y cuando toda la documentacin este completa. La entrega se realiza en el quinto piso del edificio administrativo de la SDS personalmente o por autorizacin escrita anexando fotocopia del documento de identificacin del Profesional Independiente o del Representante Legal de la IPS.
28 La solicitud de renovacin de la Licencia se debe realizar 60 das calendario antes del vencimiento de esta, (Resolucin 9031 de 1990); anexando el original de la misma y los dems requerimientos. En caso de venta o traslado del equipo, fuente o material, el prestador debe informar por escrito, a la SDS, Vigilancia y Control de la Oferta, sobre el destino final de ellos, y anexar el original de la Licencia de Funcionamiento que le fue emitida inicialmente. El prestador siempre debe conservar los originales de los estudios radiofsicos en el/los servicios.
Todo equipo, material y/o fuente que genere radiacin ionizante debe ser habilitado por un solo profesional, si lo utilizan otros profesionales la totalidad de personal ocupacionalmente expuesto debe aparecer registrado en la licencia, estos ltimos no deben inscribir el servicio pero debern cumplir con los estndares de habilitacin para este.
TARIFAS PARA EL TRMITE DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE RADIOLOGA E IMAGENES DIAGNSTICAS
Segn la Resolucin N 9031 de 1990 del Ministerio de Proteccin Social, las tarifas dependen del tipo de equipo a licenciar, siendo para el ao 2008:
EQUIPO MONTO VALOR EQUIPO PERIAPICAL Diez (10) salarios diarios mnimos legales vigentes. $ 154.000 por cada uno. EQUIPO PANORMICO Quince (15) salarios diarios mnimos legales vigentes. $ 231.000 por cada uno EQUIPO DE USO MDICO, FUENTES Y MATERIAL Veinte (20) salarios diarios mnimos legales vigentes. $ 308.000 por cada uno.
* Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de Occidente a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta N 200827681, Cdigo 2129911. Presente el original del Recibo de Consignacin del banco en la oficina de Tesorera (primer piso de la SDS), donde se le expedir el Comprobante de Ingreso de Tesorera.
Para su comodidad puede efectuar la consignacin en la oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS (horario de lunes a viernes de 8:00am a 1:00pm y de 2:00pm a 4:00pm,) y realizar el trmite de Tesorera en el mismo sitio.
3.9 Carn de Radioproteccin
El Carn de Radioproteccin es un documento expedido por la SDS para el personal ocupacionalmente expuesto que maneja equipos, fuentes y materiales que emiten radiaciones ionizantes (profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares), posterior a la realizacin del curso de Proteccin Radiolgica, donde el nfasis es la prevencin de enfermedades profesionales y accidentes 29 de trabajo. Tiene una vigencia de cuatro (4) aos y podr ser renovado por periodos iguales.
La informacin de los requisitos para obtener el carn de radioproteccin se encuentra en el Anexo N 10 de este grupo de documentos.
Es importante tener en cuenta que el curso de radioproteccin lo puede realizar con personal autorizado por el Ministerio de Proteccin Social en Radiofsica sanitaria. La informacin respectiva tambin se encuentra en el Anexo N 10 (Requisitos de Licencias en radiologa e imgenes diagnosticas - Carn de Radioproteccion 2008) de este grupo de documentos.
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE CARNE DE RADIOPROTECCIN
1 VEZ RENOVACIO N 1. Presentar documento de identificacin X X 2. Certificacin y/o diploma del curso de radio proteccin. X 3. Para tcnicos y tecnlogos, certificado de notas con intensidad horaria. X 4. Fotocopia del carn de radio proteccin anterior. X 5. *Soporte de tesorera de la SDS del pago por derechos de carne de radioproteccin. (*Comprobante de Ingreso de Tesorera.) X X
* Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de Occidente el valor correspondiente a cinco (5) salarios diarios mnimos legales vigentes ($77.000) a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta N 200827681, Cdigo 2129912. (Este valor es el correspondiente para el ao 2007). Presente el original del Recibo de Consignacin del banco en la oficina de Tesorera (primer piso de la SDS), donde se le expedir el Comprobante de Ingreso de Tesorera.
Los documentos para solicitar el CARN DE RADIOPROTECCIN se presentan en la oficina de REGISTRO ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura).
El trmite para el Carn se realiza de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m. jornada continua; para su comodidad puede efectuar la consignacin en la oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS de Bogot y realizar el trmite de Tesorera en el mismo sitio (8:00am a 1pm y de 2pm a 4:00pm).
3.10 Licencia para Salud Ocupacional
El trmite se realiza ante la SDS, tanto para persona natural (Profesionales Independientes) como jurdica (IPS), conforme a la Resolucin 2318 de 1996 y el Manual de Procedimientos Tcnico Administrativos para la expedicin de Licencias para prestacin de Servicios en Salud Ocupacional a terceros. 30 Para persona Natural y persona Jurdica las licencias tendrn una vigencia de diez (10) aos y podrn ser renovadas en un trmino igual, siempre y cuando cumplan con los requisitos. La ampliacin se realiza cuando una persona natural o jurdica ya cuenta con licencia y realiza un estudio adicional o el recurso humano que all labora ample su perfil profesional y solicita ampliacin de la licencia anterior.
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL PERSONA NATURAL
1 VEZ RENOVACI ON Y/O AMPLIACI N 1. Solicitud escrita por duplicado, dirigida a (Registre aqu el nombre del responsable de Vigilancia y Control de la Oferta al momento de remitir la informacin; consulte en el telfono 3649090, Ext. 9731). Profesional Especializado. Vigilancia y Control de la Oferta, Secretara Distrital de Salud de Bogot. X X 2. Formato solicitud SO1 (Diligenciado con letra legible y anexar FOTO). Anexo N 12 X X 3. Fotocopia del diploma de Profesional, Tcnico o Tecnlogo. X 4. Fotocopia del diploma de ESPECIALISTA en las diferentes reas de salud ocupacional. X 5. Fotocopia AMPLIADA al 150% de la cdula de ciudadana. X X 6. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia Legible de la Licencia Anterior. X
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL PERSONA JURIDICA
1 VEZ RENOVACI ON Y/O AMPLIACI N 1. Solicitud escrita por duplicado dirigida a (Registre aqu el nombre del responsable de Vigilancia y Control de la Oferta al momento de remitir la informacin; consulte en el telfono 3649090, Ext. 9731). Profesional Especializado Vigilancia y Control de la Oferta, Secretara Distrital de Salud de Bogot. X X 2. Formato solicitud SO2 con Anexos 1 y 2. (Diligenciar con letra legible). Anexo N 13 X X 3. Certificado de Cmara y Comercio y/o Personera Jurdica donde el objeto refiera las actividades en Salud Ocupacional. X 4. Si es IPS presentar copia de habilitacin que incluya servicios registrados. X 5. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia Legible de la Licencia Anterior. X
31
PARA LAS LICENCIAS DE SALUD OCUPACIONAL TENGA EN CUENTA QUE:
La solicitud de licencia de salud ocupacional ante la Secretara Distrital de Salud de Bogot no tienen ningn costo para el prestador. Recuerde que los documentos deben venir legajados en una Carpeta tamao carta. Se deben radicar en el primer piso del edificio administrativo de la SDS, oficina de Correspondencia (Carrera 32 N 12- 81 nueva nomenclatura). No olvide que si es profesional del rea de la salud debe contar con el Certificado de Inscripcin ante la SDS de Bogot. Cuando la persona Natural o Jurdica modifique alguna de las condiciones presentadas al momento de obtener la licencia, debern informar en el trmino de un (1) mes a la SDS de Bogot para realizar los ajustes necesarios. Las Licencias de Salud Ocupacional otorgadas por la SDS de Bogot a las Personas Naturales tienen carcter personal e intransferible, y validez en la totalidad del territorio nacional. Para persona jurdica se debe tramitar en cada una de las ciudades donde se cuente con sede. Una vez radique la solicitud de persona jurdica, se ingresa la informacin a una base de datos donde, teniendo en cuenta la fecha de radicacin se irn programando para la realizacin de la visita de verificacin por parte de la Comisin Tcnica de Salud Ocupacional de la SDS de Bogot. Las Licencias de Salud Ocupacional para las personas jurdicas se otorgarn de acuerdo con el perfil profesional de quienes prestan los servicios en la entidad. 32
4. ESTANDARES DE HABILITACIN
4.1 ESTANDAR N 1: RECURSO HUMANO
4.1.1. Recurso Humano Asistencial
No olvide que los prestadores de servicios de salud (IPS, PRESTADORES CON OBJETO SOCIAL DIFERENTE, TRANSPORTE ESPECIAL y Profesionales independientes con personal auxiliar a cargo) debe establecer y tener por escrito el Proceso para La Seleccin de Recurso Humano Asistencial (Anexo N 14) el cual debe incluir, entre otros, la verificacin de los ttulos de grado (Anexo N 15) de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliares, previo a la vinculacin.
Puede adicionar, adems de lo anterior, dentro del proceso documentado, para la seleccin del personal, los siguientes contenidos, por ejemplo:
El establecimiento de las necesidades de personal* El anlisis y estructuracin de los cargos La solicitud de personal requerido La captacin, convocatoria y/o reclutamiento de personal El anlisis de hojas de vida La evaluacin de los candidatos La definicin de la contratacin La incorporacin, induccin, entrenamiento, capacitacin, etc.
Se recomienda que en el proceso de seleccin de personal solicite al recurso humano asistencial que va a ser contratado, lo siguiente:
33 Copia del Certificado de inscripcin ante la SDS de Bogot (para especialistas en anestesiologa, anestesiologa y reanimacin, para mdicos generales, odontlogos, psiclogos, terapeutas ocupacionales, del lenguaje, fsicas o respiratorias, fonoaudilogas, nutricionistas, bacterilogas, auxiliares de enfermera, de odontologa y de higiene oral); Las enfermeras profesionales a partir de octubre de 2004 obtienen el certificado en la ANEC y los dems profesionales con especialidades mdicas y odontolgicas cuentan nicamente con el Certificado de inscripcin de mdico u odontlogo. Copias de acta de grado y diploma de grado (pregrado y/o postgrado). Copia de la Resolucin de autorizacin del ejercicio profesional. Si el ttulo es expedido por una institucin educativa fuera de Colombia, se debe verificar que ste cuente con la respectiva convalidacin por ASCOFAME, el Ministerio de Educacin o el ICFES segn el caso y anexar copia de sta en la hoja de vida. (Para programas de pregrado y postgrado realizados en el exterior el ICFES homolog hasta el ao 2005, a partir del 2005 el Ministerio de Educacin es quien realiza esta homologacin. Adems son vlidas las convalidaciones de especialidades mdicas realizadas por ASCOFAME en cualquier ao en que esta institucin las haya realizado). * Recuerde que para establecer el Recurso Humano Asistencial que se requiere (necesidades de personal), cada IPS debe definirlo obligatoriamente teniendo en cuenta la capacidad instalada y la demanda de la atencin para cada uno de los servicios registrados.
4.1.2. Verificacin de Ttulos y Documentos
Teniendo en cuenta que las IPS son responsables de garantizar la idoneidad del personal que realiza las actividades asistenciales, deben incluir el procedimiento de verificacin de ttulos Anexo N 15 dentro del documento del Proceso para La Seleccin de Recurso Humano Asistencial (Anexo N 14) y realizar la verificacin de los ttulos en la forma como lo han establecido en l, dejando constancia de dicha verificacin en las Hojas de Vida de cada uno de los que realicen actividades asistenciales.
Las IPS tienen la libertad de establecer el mecanismo de verificacin de los ttulos que ms se adecue para lo cual podrn hacer uso del documento presentado en el Anexo N 15 (Ejemplo de Procedimiento para verificacin de Ttulos), tomndolo como un ejemplo de procedimiento para elaborar el suyo.
Recuerde que la Secretara Distrital de Salud de Bogot, para realizar la Inscripcin y expedir el Certificado de Inscripcin (conocido como Tarjeta Profesional), actualmente solicita la presentacin de los diplomas de los ttulos acadmicos y actas de grado en original y copia a los profesionales, especialistas, tcnicos o auxiliares de las reas de la salud y les expide un 34 carn que los acredita como inscritos, por lo cual este ente dispone de esta informacin.
Es importante tambin que tenga en cuenta que la SDS no expide los certificados de inscripcin de la totalidad de los profesionales de la salud (por ejemplo para las Enfermeras lo emite ANEC), y el de los profesionales especializados, diferentes a Anestesiologa y Anestesiologa con Reanimacin, no se emiten con el nombre de la especialidad sino con el de la carrera bsica (Odontlogo, Medico).
En relacin con los (las) auxiliares de las rea de la salud, es importante tener en cuenta que, a partir del 10 de Octubre de 2007, despus de un perodo de transicin de dos aos desde su expedicin, en lo concerniente a la denominacin de los (las) auxiliares en salud, entra en vigencia el Decreto 3616 de 2005. La norma establece que las entidades EDUCATIVAS deben ajustar sus currculos a las denominaciones y dems aspectos sealados en ella para la formacin de auxiliares.
As, a partir de la entrada en vigencia del Decreto, la denominacin (certificado de aptitud ocupacional) del personal auxiliar en las reas de la salud ser la siguiente:
Auxiliar en Salud Oral Auxiliar en Salud Pblica Auxiliar en Enfermera Auxiliar en Servicios Farmacuticos Auxiliar Administrativo en Salud
Los (las) auxiliares con ttulos (certificados de aptitud ocupacional) expedidos antes de la entrada en vigencia de la norma podrn continuar desempeando sus cargos en las mismas condiciones a menos que vayan a cambiar de cargo, caso en el cual deben ajustarse a la norma.
Los (las) auxiliares formados(as) a partir de la entrada en vigencia de la norma, deben cumplir con ella, incluyendo el hecho de tener sus ttulos (certificados de aptitud ocupacional) con la denominacin all prevista.
Si se requiere ampliar informacin u obtener mayor informacin con respecto a los (las) auxiliares en salud, se recomienda a los prestadores, consultar el Decreto 3616 de 2005, su anexo tcnico y las dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
4.1.3. Relacin y Hojas de vida del Recurso Humano
Se debe contar con la relacin o listado de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de vinculacin (IPS). En el Anexo N 16 encontrar un ejemplo del formato para elaborar esta relacin o listado. 35
Como las hojas de vida del recurso humano contratado, deben estar centralizadas en la oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de archivo que garanticen su custodia y de igual manera, en cada sede se deben tener copias de las hojas de vida del personal que labora en ella o contar con un mecanismo que les permita garantizar el acceso a stas, no olvide organizar o verificar que, de acuerdo con el personal relacionado en el listado, se cuente con hoja de vida para cada persona, independientemente del tipo de vinculacin.
Las IPS deben contar con hoja de vida del personal asistencial en el lugar donde presta los servicios. Estas Hojas de Vida, pueden tener, por ejemplo:
CONTENIDO HOJA DE VIDA DEL RECURSO HUMANO PARA IPS Informacin Personal Copia del Certificado de Inscripcin ante SDS de Bogot Copia de los Ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo para que fue vinculado, expedido por una institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado Verificacin de los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin Copia de la Convalidacin del ttulo por el Ministerio de Educacin o el ICFES segn el caso Entrenamiento certificado si aplica Contrato firmado por las dos partes si aplica Copia del Carn de radioproteccin si aplica Copia del Esquema de vacunacin si aplica
Todo Profesional Independiente debe contar con su propia hoja de vida y la de todo personal de apoyo como auxiliares (si cuenta con el), en el lugar donde presta los servicios, as, por ejemplo:
CONTENIDO HOJA DE VIDA PARA PROFESIONAL INDEPENDIENTE Informacin Personal Copia del Certificado de Inscripcin ante la SDS de Bogot Copia de los Ttulos de grado de profesional y/o especialista, expedido por una institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado Copia de la Convalidacin del ttulo por el Ministerio de Educacin o el ICFES segn el caso Entrenamiento certificado si aplica Copia del Carn de radioproteccin si aplica Copia del Esquema de vacunacin si aplica
36 4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia Servicio
Es importante tener en cuenta que las actividades de Docencia - Servicio deben encontrarse soportadas mediante convenio escrito donde se especifique claramente:
Objetivo Programa a desarrollar en el convenio Plan de trabajo Servicios de la institucin en donde se realizan stas prcticas Nmero de estudiantes convenidos con la institucin que rotarn por cada especialidad y servicio Vigencia del convenio Mecanismos de supervisin al personal que rota para el cumplimiento del convenio
Recuerde que NO se deben prestar servicios que NO se encuentren habilitados, por lo tanto ningn convenio podr suscribirse con un servicio que NO se encuentre habilitado.
Harn parte integrante del convenio los reglamentos de prctica de la institucin educativa y de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud; as mismo, debe contener los programas acadmicos y los planes de trabajo para desarrollar esos programas, los criterios para la asignacin de los campos de prctica de la institucin.
Los planes de trabajo concertados bajo el convenio Docencia Servicio con la IPS deben ser coherentes con los programas acadmicos y con la complejidad de los servicios habilitados. No olvide que se debe crear un Comit Docencia - Servicio y de cada una de las reuniones de este comit debe quedar un acta como constancia de reunin, en estas, se debe registrar la verificacin de todo lo establecido dentro del convenio, por ejemplo, los mecanismos de supervisin de la institucin y del ente con quien se realiza, las dificultades presentadas, etc. Dentro de las obligaciones en este convenio se puede establecer que las historias clnicas sean diligenciadas por los estudiantes siempre y cuando sean revisadas y firmadas por el docente o supervisor, quien es el profesional responsable de la atencin del paciente. Recuerde que en todo caso debe existir un vnculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora de servicios de salud.
Para los convenios Docencia - Servicio debe tener en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos:
Caractersticas de los servicios de salud y de los convenios:
Cules se encuentran habilitados por la IPS Cul es la modalidad y complejidad de los servicios ofertados 37 Nmero de solicitudes de convenios por tipo de institucin, carreras, programas de pregrado y postgrado Nmero de convenios vigentes por tipo de institucin, carreras, programas de pregrado y/o de postgrado
Se deben definir la capacidad instalada y las estadsticas asistenciales para la docencia servicio, como:
Nmero de camas hospitalarias Numero de consultorios Numero de salas de ciruga Numero de salas de partos Nmero de camas en UCI Porcentaje ocupacional Numero de actividades en consulta externa por especialidad Nmero de partos de bajo y alto riesgo Nmero de cirugas por grupo quirrgico Tasa de infeccin intrahospitalaria por servicio
Tenga en cuenta tambin:
Prcticas extramurales Nmero y tipo de programas Grupos de APS Profesionales del hospital que participaran en la docencia reas por tipo de diagnstico Nmero de auditorios o salas de reuniones Nmero de profesionales por especialidad que pueden impartir docencia en servicio Tiempo que se puede dedicar a docencia fuera de servicio.
Dentro de las instalaciones fsicas y la infraestructura de la IPS, evale la existencia de reas para el desarrollo del convenio donde los estudiantes puedan acceder, estas pueden ser:
Bibliotecas Nmero de computadores con acceso a Internet disponibles para estudiantes Numero de computadores porttiles para uso de estudiante y docentes Nmero de proyectores Otros medios audiovisuales Sitios de descanso para personal en formacin que realice turnos de 12 horas Alimentacin para internos y residentes que realicen turnos de 12 horas
Dentro del desarrollo de actividades de Docencia Servicio la institucin debe listar siempre el recurso humano que rota, por ejemplo, as:
38 NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN ROTA AREA O SERVICIO POR EL QUE ROTA HORARIO DE ROTACIN FECHA DE INICIO DE ROTACIN FECHA DE TERMINACIN DE ROTACIN NOMBRE Y CARGO DEL SUPERVISOR
Recuerde que cada vez que se rotan los estudiantes se debe realizar una actualizacin del listado. Es importante aclarar que adems de lo relacionado anteriormente, que hace parte del acuerdo 003 de 2003, los Prestadores que cuenten con Convenios Docencia Servicio deben cumplir con la totalidad de los requisitos descritos en el Acuerdo 003 de 2003. La informacin completa para suscribir CONVENIOS DE DOCENCIA - SERVICIO la puede consultar personalmente en la SDS de Bogot edificio administrativo 5 piso, ala occidental, Desarrollo de Servicios de Salud - Anlisis y Polticas de Servicios de Salud. Si requiere ampliar informacin sobre los convenios de Docencia Servicio, remtase al Acuerdo 003 de 2003 del Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recurso Humanos: Modelo de evaluacin de relacin docencia - servicio - criterios bsicos de calidad para centros de prcticas formativas. Los convenios docentes asistenciales estn regidos por el Decreto 190 de 1996.
4.1.5 Entrenamiento Certificado
Para algunos servicios el recurso humano debe contar con entrenamiento certificado, es necesario tener en cuenta la definicin que registra el Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 2680 de 2007:
Entrenamiento certificado: Corresponde a la educacin informal, es decir las actividades de formacin que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican ttulo profesional expedido por institucin educativa autorizada por el Ministerio de Educacin; no obstante, requieren de programas educativos que incluyan contendidos tericos y prcticos. Es vlido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educacin continua, con certificacin expedida por la misma institucin o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con experiencia.
Recuerde que cuando realice el Entrenamiento Certificado debe contar con un documento donde se establezca la programacin de esta actividad que incluya: programa, contendidos tericos y prcticos, evaluacin, expositores idneos, horas de entrenamiento totales y por tema.
39
4. 2 ESTANDAR N 2: INFRAESTRUCTURA, INSTALACIONES FSICAS, MANTENIMIENTO
4.2.1 Caractersticas de la Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su Mantenimiento.
Las instalaciones fsicas y su mantenimiento en las IPS y en los servicios de los profesionales independientes deben tener caractersticas de localizacin geogrfica, estructura, materiales, condiciones mnimas de tamao, ubicacin fsica interna, acceso, funcionalidad y condiciones de mantenimiento apropiadas para la prestacin de los servicios de salud que se ofrecen. Por la naturaleza del servicio prestado, en particular en lo relacionado con las condiciones higinico sanitarias, muchos de los requerimientos para las instalaciones son especficos y especiales.
Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirrgicos exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no cruentos o que no impliquen solucin de continuidad de la piel. La institucin garantiza los servicios de suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos lquidos. La infraestructura para el manejo y evacuacin de residuos slidos y residuos lquidos deber garantizarse por edificacin, independiente de que sea compartida por varios servicios o profesionales.
Las disposiciones contenidas en la Resolucin 4445 de 1996 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, se aplicarn exclusivamente a la infraestructura fsica creada (para prestacin de servicios de salud) o modificada, a partir del 1 de noviembre de 2002. En caso de crear o modificar uno o ms servicios, slo se le aplicar la Resolucin 4445 de 1996, al servicio creado o modificado.
40 4.2.2 Autoevaluacin de la Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.
Para la Autoevaluacin de este y de los dems estndares, usted podr hacer uso del Anexo N 5, que corresponde al Instructivo para el diligenciamiento de la autoevaluacin de la habilitacin para profesionales independientes e IPS. A continuacin se relacionan algunas definiciones y trminos que encontrar frecuentemente en el detalle por servicio del estndar de Infraestructura:
REA DELIMITADA: Tiene barreras fsica fijas o mviles entre espacios. REAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras fsicas entre los espacios. DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en el servicio, en el momento en que se necesite. EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultnea en la misma rea. INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un rea, que pueden o no tener divisiones para dicha separacin.
As mismo, puede hacer uso del Cuadro Gua de Cdigos por estndar, que se encuentra al final del Anexo N 5, el cual le ayudar en la identificacin y organizacin de los cdigos que le corresponden a su servicio. Utilizando los cdigos seleccionados para su(s) servicio(s), construya su propio instrumento de autoevaluacin como se indica en el Anexo N 5 y proceda a realizar un recorrido por los diferentes servicios, verificando las condiciones de las instalaciones fsicas, registrando los hallazgos en las tablas que ha construido.
Cmo se deben verificar los criterios generales y los detalles por servicios?
Para facilitar la realizacin del proceso hemos diseado una tabla con las condiciones que corresponden al Estndar N 2 de Infraestructura Instalaciones Fsicas - Mantenimiento, que se encuentran en el Anexo N 17. En este se relaciona:
EL CDIGO Y EL SERVICIO (SE RELACIONA LO REQUERIDO POR LA NORMA PARA TODOS LOS SERVICIOS Y LUEGO POR CADA SERVICIO ESPECFICO). EL MODO DE REALIZAR LA VERIFICACIN. OBSERVACIONES ESPECFICAS QUE DEBE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DE verificar el cumplimiento del estndar durante la autoevaluacin.
Usted podr hacer uso del mencionado anexo para que se le facilite realizar la autoevaluacin de la infraestructura de sus servicios.
41 4.3 ESTANDAR N 3: DOTACIN Y MANTENIMIENTO
4.3.1 Inventario de Equipos
Todos los Profesionales Independientes y las IPS deben contar con un inventario de equipos, donde se relacione la totalidad de estos. Cada uno de los equipos debe tener su respectiva Hoja de Vida.
Tanto los Profesionales Independientes como las IPS deben realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan all.
Con respecto a los controles de calidad, es importante aclarar que para los equipos biomdicos que aplique se determina este control mediante la realizacin de dos pruebas, as:
PRUEBAS DE ACEPTACION: a los equipos nuevos para demostrar que est funcionando dentro de los criterios y especificaciones determinadas por el fabricante.
PRUEBAS DE DESEMPEO: realizadas peridicamente para verificar la conformidad con los patrones de desempeo determinados por el fabricante. . Las anteriores pruebas tambin aplican a los equipos de radiaciones, donde se verifica las especificaciones del fabricante como: kilovoltaje, miliamperaje, tiempo, colimacin, haz de radiacin, etc., estas son realizadas por el radio fsico.
42 NO OLVIDE solicitar los resultados de estas dos pruebas al proveedor del equipo biomdico o a quien este defina para la realizacin de los mantenimientos y/o las pruebas (Fabricante, proveedor, representante de la marca en el pas, etc.).
Recuerde que todos los equipos, fuentes y materiales generadores de radiaciones ionizantes de tipo mdico u odontolgico deben tener LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO expedida por la SDS de Bogot; no olvide que la vigencia de la LICENCIA es de 4 aos y en caso de estar por vencerse el trmite de renovacin debe realizarse 60 das antes de su vencimiento.
4.3.2 Hoja de Vida de los Equipos
Las hojas de vida de los equipos deben estar centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con el inventario que tengan all.
Teniendo en cuenta el listado del inventario del prestador y los equipos que se encuentran definidos en los estndares para cada uno de los servicios, elabore las HOJAS DE VIDA de estos teniendo en cuenta que tengan los siguientes componentes:
ESPECIFICACIONES TCNICAS del equipo, que se pueden tomar del manual de operacin. Si el manual de operacin se encuentra en otro idioma es necesario que se cuente con la traduccin. CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO. Aqu se establece la frecuencia y el tipo de mantenimiento que se le realiza al equipo, teniendo en cuenta las indicaciones descritas en el manual de operacin que define el fabricante o, alternativamente, si no existe informacin explcita del fabricante, puede ser determinado por parte del tcnico certificado de forma congruente con las caractersticas del equipo y de su uso. REGISTRO DE LOS MANTENIMIENTOS Y CALIBRACIN (PREVENTIVOS Y CORRECTIVOS) realizados por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico.
Especificaciones tcnicas
Como ejemplo, en el ANEXO N 18 (Ejemplo hoja de vida de equipos biomdicos para Profesionales Independientes e IPS) se presenta un modelo de hoja de vida de equipos que contiene ESPECIFICACIONES TCNICAS y que es una opcin que pueden utilizar los prestadores para su documentacin, es posible que requiera eliminar o agregar algunas especificaciones de acuerdo al(los) equipo(s) con el(los) que cuente el servicio habilitado.
Cronograma de Mantenimiento Preventivo y Calibracin 43
El programa de revisiones peridicas y calibracin de equipos puede comprender mltiples aspectos del mantenimiento de los equipos (predictivo, preventivo, correctivo). Dentro de tales aspectos, en el ANEXO N 18 de esta Gua tambin se encuentra un formato de ejemplo del CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION, y uno del REGISTRO DEL MANTENIMIENTO, que pueden ser utilizados por el prestador para elaborar los suyos.
Los prestadores deben recordar que las revisiones peridicas de carcter preventivo deben ser realizadas cumpliendo con los requisitos, recomendaciones e indicaciones establecidas por los fabricantes (estas se encuentran registradas en los manuales de operacin de los equipos) y con los controles de calidad de uso corriente en los equipos, y que dichas revisiones deben estar consignadas en las hojas de vida de los equipos, al igual que el mantenimiento preventivo y correctivo, independientemente de si se realizan con recursos de la institucin o contratados.
Calidades del Personal de Mantenimiento de Equipos
Se recuerda que el mantenimiento de los equipos biomdicos debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo.
Por tal razn, recuerde que la Resolucin 2680 de 2007, en su Anexo Tcnico N 2 define:
ENTRENAMIENTO CERTIFICADO: Corresponde a la educacin informal, es decir las actividades de formacin que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican ttulo profesional expedido por institucin educativa autorizada por el Ministerio de Educacin; no obstante, requieren de programas educativos que incluyan contendidos tericos y prcticos. Es vlido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educacin continua, con certificacin expedida por la misma institucin o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con experiencia.
Teniendo en cuenta lo anterior, no olvide que la forma de verificar la idoneidad del recurso humano que realiza o va a realizar el mantenimiento tcnico es mediante la presentacin del ttulo de Profesional en reas afines o relacionadas o Tcnico con el Certificado de entrenamiento en mantenimiento de equipos biomdicos. Se debe contar con los soportes del titulo y/o certificado. El prestador debe definir que sea l quien realice el mantenimiento, diligencie y firme los informes de mantenimiento correspondientes. 44
En relacin con el mantenimiento de los equipos, los prestadores con equipos biomdicos con tecnologa controlada y con equipos biomdicos de Clases IIb y III, deben observar, entre otras, la siguiente normativa establecida en el Decreto N 4725 de 2005:
Artculo 38. Pargrafo 2. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud slo podrn contratar el mantenimiento de los dispositivos mdicos considerados equipos biomdicos de tecnologa controlada con terceros, cuando estos demuestran capacidad tcnica para la prestacin de este tipo de servicios. En este caso, los terceros sern los responsables del funcionamiento del equipo.
Artculo 39. Recurso humano para el mantenimiento de los dispositivos mdicos considerados equipos biomdicos. Toda persona jurdica o natural que preste servicios de mantenimiento y verificacin de la calibracin para equipos biomdicos de Clases IIb y III, deber contar con un responsable tcnico, el cual deber ser profesional en ingeniera biomdica o ingenieras afines o personal tcnico debidamente acreditado, los cuales debern registrarse ante el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, o la entidad sanitaria competente.
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4.3 ESTANDAR N 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS.
Si los Profesionales Independientes o las IPS disponen de medicamentos y/o dispositivos mdicos deben tener un listado para medicamentos y otro para dispositivos mdicos, con los datos que se relacionan a continuacin para cada uno de ellos. Pueden tambin contar con un solo listado donde se encuentren relacionados tanto los medicamentos como los dispositivos mdicos, sin olvidar que debe incluir la totalidad de los campos de datos solicitados por la norma, y estar diligenciados correctamente. Estos listados pueden ser elaborados con los ejemplos siguientes:
4.4.1 Listado de Medicamentos
El siguiente listado fue elaborado con la informacin requerida por el Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006, Cdigo 4.1:
LISTADO DE MEDICAMENTOS
N PRINCIPI O ACTIVO FORMA FARMACUTICA CONCENTRACI N LOTE REGISTRO SANITARI O FECHA DE VENCIMIENT O PRESENTACI N COMERCIAL 1 Lidocaina Solucin Inyectable 2% L 06356 M010277- R1 11-2007 Frasco X 50 ml
Se presenta un ejemplo (ficticio) de un medicamento para mayor claridad de los datos.
46
4.4.2 Listado de Dispositivos Mdicos
LISTADO DE DISPOSITIVOS MEDICOS
N NOMBRE GENRICO O MARCA DEL DISPOSITIVO PRESENTACIN COMERCIAL REGISTRO SANITARIO VIDA TIL SI APLICA CLASIFICACIN DE ACUERDO AL RIESGO **
** Con respecto a la CLASIFICACIN DE ACUERDO AL RIESGO de que trata el Decreto 4725 de 2005, dato que se requiere para registrarlo en el listado de Dispositivos Mdicos, los prestadores pueden obtener dicha clasificacin por informacin del proveedor y ste del fabricante y para aquellos dispositivos que se encuentren en periodo de transicin en cuanto a su Registro Sanitario, si as lo desean, pueden hacer uso del aplicativo elaborado por el INVIMA, que es un archivo en Excel que se encuentra en la pagina Web www.invima.gov.co , mediante el cual pueden realizar la clasificacin correspondiente. Este aplicativo (Gua_Clasificacion_DM.xls) se presenta en el Anexo N 21 de esta Gua.
Para el caso de los dispositivos mdicos, se sugiere que tambin se registre la fecha de vencimiento, la vida til (si aplica, definida como el periodo durante el cual se espera que un medicamento, en condiciones de almacenamiento adecuado, satisfaga las especificaciones de calidad establecidas) y el nmero del lote. Este ltimo dato permite, por ejemplo, la identificacin del producto en cualquier sede o servicio donde sea distribuido o utilizado. Adems, tanto para medicamentos como para dispositivos mdicos, se sugiere que se incluyan las casillas correspondientes a registros de temperatura, humedad y otras condiciones tales como ventilacin y exposicin a la luz, cuando aplique y de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. El registro sanitario se identifica con M cuando es medicamento, y con DM o V para dispositivo medico, seguido del nmero.
4.4.3 Proceso definido y documentado de gestin de medicamentos y dispositivos mdicos
No olvide que siempre se debe contar con proceso definido y documentado (por escrito) para la adquisicin, almacenamiento, transporte y entrega de los principales medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano que utilice, directamente relacionados con los servicios asistenciales as:
47 El proceso de ADQUISICIN debe incluir la verificacin del registro expedido por el INVIMA y el programa de farmacovigilancia y tecnovigilancia que incluya la consulta de las alertas publicadas en la pgina Web de INVIMA (las alertas son documentos publicados en esta pgina que se basan en recopilacin y anlisis de alertas que emiten organismos reguladores internacionales sobre dispositivos mdicos y medicamentos que pueden ocasionar un dao, evento e incidente adverso en un paciente, usuario u otro). Igualmente se debe tener en cuenta las especificaciones tcnicas que estn establecidas como referencia, ya sea desde el punto de vista legal y/o tcnico como son: Fecha de vencimiento. Nmero de lote de fabricacin. Registro sanitario. Caractersticas fsicas y organolpticas del producto. Caractersticas relacionadas con la etiqueta, empaque, envase, embalaje y forma farmacutica (en el caso de medicamentos). Condiciones de almacenamiento. Nombre del fabricante.
El proceso de almacenamiento debe establecer las condiciones de conservacin generales y particulares de los medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos que deben cumplirse incluyendo el control de fechas de vencimiento y las actividades para garantizar esas condiciones. Esto conforme a lo establecido en las especificaciones tcnicas de cada uno. Se deben tener identificados los medicamentos y dispositivos mdicos que requieren condiciones especiales de transporte (por ejemplo la conservacin de la cadena de fro para insumos biolgicos) y definir las actividades para garantizar su cumplimiento, Se deben definir actividades para evitar el uso de medicamentos o dispositivos mdicos con fechas de vencimiento expiradas que puedan representar un riesgo para el paciente. Se debe garantizar que no se reutilizan dispositivos mdicos asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo (los de un solo uso y/o desechables). En cuanto a Medicamentos de control especial se debe cumplir con lo establecido en la Resolucin 1478 de 2006, especialmente contar con autorizacin e inscripcin del Fondo Nacional de Estupefacientes para adquirir y usar medicamentos de control especial franja violeta. Se debe contar con una gua de adquisicin y manejo seguro de gases medicinales en el caso de utilizarse oxigeno o cualquier otro gas medicina, que incluya sistemas de alarma y cambio de tanques de agua (humidificadores).
Recuerde que las reas de almacenamiento deben garantizar las condiciones de conservacin general y particular de medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos.
48 Para la gestin de medicamentos y dispositivos mdicos, en este documento solamente se presentan dos ejemplos (Anexo N 19 y Anexo N 20) que corresponden a los procesos de ADQUISICIN Y DE ALMACENAMIENTO, respectivamente que, sin embargo, no son desarrollados exhaustivamente. Los prestadores deben analizar y evaluar sus servicios para definir y elaborar los dems procesos que le sean pertinentes en la gestin de insumos, tales como el de uso y reuso de dispositivos mdicos, transporte, distribucin y entrega, manipulacin, entre otros.
4.4.4 Verificacin de registro INVIMA y del programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
Para lo previsto en el numeral 4.2 del Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006, la VERIFICACIN DEL REGISTRO INVIMA durante el proceso de adquisicin de medicamentos y dispositivos mdicos se refiere a la revisin visual que debe hacer el prestador, de la existencia de dicho registro en los medicamentos y/o dispositivos que vaya a recibir o reciba del proveedor.
El objetivo de los programas de frmaco y Tecnovigilancia es la identificacin, Evaluacin y Gestin de los problemas de seguridad de los medicamentos y dispositivos mdicos (equipamiento biomdico). La articulacin de estos programas en el marco de habilitacin se encuentra referida a la Vigilancia de Eventos Adversos asociados al uso de los Medicamentos y Dispositivos Mdicos que se deben reportar en cumplimiento a lo establecido en el componente Sistemas de Informacin para la Calidad (Resolucin 1043, Anexo Tcnico 1, Estndar 9)
La VERIFICACIN DEL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA se refiere a la revisin que debe hacer el prestador de las ALERTAS emitidas por el INVIMA sobre medicamentos y dispositivos mdicos con el fin de establecer si en ellas se encuentran reportados o incluidos medicamentos y/o dispositivos mdicos de los que tiene previstos adquirir o de los que el proveedor le est entregando para su actividad asistencial y cual es la naturaleza de la alerta con el fin de tomar medidas de precaucin o, eventualmente, de no adquisicin del medicamento o dispositivo mdico. Tales alertas son parte del programa que el INVIMA desarrolla conjuntamente con el Ministerio de la Proteccin Social y se pueden consultar en la pgina del INVIMA en Internet (www.invima.gov.co). Estas verificaciones son tanto ms necesarias cuanto mas complejo y diverso sea el servicio y complementan y refuerzan la informacin registrada en los listados de medicamentos y dispositivos mdicos mostrados al inicio del desarrollo de este estndar.
La informacin obtenida de las alertas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia es de utilidad para todos los prestadores de servicios de salud; la verificacin de las alertas es obligatoria para todos aquellos prestadores de servicios de salud que adquieren y utilizan medicamentos y dispositivos mdicos, pero se SUGIERE que todos los prestadores, en particular aquellos que prescriben medicamentos y dispositivos mdicos, consulten con frecuencia las alertas del 49 INVIMA, que les pueden proveer de informacin valiosa y de primera mano con recomendaciones, advertencias o prevenciones sobre los productos que prescriben habitualmente a sus pacientes.
Aunque no se encuentra exigido en la norma, para efectos de organizacin de los servicios, se SUGIERE a los prestadores que dispongan de un protocolo bsico y de una herramienta para realizar el registro documental de la VERIFICACIN DE LAS ALERTAS de Farmacovigilancia y de Tecnovigilancia, que realizan con ocasin de la ADQUISICIN de Medicamentos y Dispositivos Mdicos.
Como una forma de documentar la verificacin realizada sobre las alertas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, en el Anexo N 22 encontrar un EJEMPLO del protocolo y de un formato, que se le SUGIERE a los prestadores para realizar la verificacin y el registro de las consultas realizadas a las alertas.
As mismo, se recuerda a los prestadores de servicios de salud que, en caso de que se presente una reaccin adversa a un medicamento o un incidente adverso a un dispositivo mdico, es importante que tales reacciones o incidentes sean informados mediante los formatos elaborados y dispuestos por el INVIMA y se documenten las acciones preventivas y/o correctivas frente a dicho a travs de los diferentes comits establecidos por la norma.(Comit de farmacia, comit tcnico cientfico, etc.). Esta informacin es valorada dentro del programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia ya descrito.
En los Anexo N 23 y Anexo N 23A se encuentran los formatos e instructivos elaborados por el INVIMA para el reporte de reacciones adversas a medicamentos y de incidentes adversos a dispositivos mdicos.
4.4.5 Control de las condiciones de temperatura y humedad para el almacenamiento
Las IPS deben corroborar la necesidad de controlar la temperatura y humedad de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante para los medicamentos y dispositivos mdicos y diligenciar los formatos de medicin de temperatura y humedad, estableciendo los mecanismos que defina la institucin para realizar el registro, seguimiento y control de estas variables. Los profesionales independientes igualmente deben almacenar los medicamentos y dispositivos mdicos que usen en la prestacin de los servicios en condiciones que permitan su correcta conservacin siguiendo las indicaciones del fabricante. En el Anexo N 24 encontrar ejemplos de los formatos para realizar el registro de control de temperatura y humedad (ambiente y nevera).
Adems, tanto para medicamentos como para dispositivos mdicos, es importante que se incluyan dentro de los controles otras condiciones tales como la ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo, de acuerdo con las especificaciones o indicaciones definidas por el fabricante y el 50 instrumento que se utilice para controlar estas condiciones (termohigrometro) debe encontrarse debidamente calibrado y dentro del plan de mantenimiento de equipos de la institucin.
4.4.6 Elaboracin de mezclas de medicamentos oncolgicos, nutriciones parenterales, aj uste de concentracin de dosis prescritas y preparaciones magistrales.
Recuerde que los prestadores que requieren para la prestacin de servicios de salud la elaboracin de estas preparaciones farmacuticas a travs del servicio farmacutico, deben contar con la autorizacin del INVIMA para lo cual deber haber radicado al 1 0 de Enero de 2008 un Plan gradual de cumplimiento que permita la implantacin y desarrollo de estas ante esta entidad, con el fin de obtener a mas tardar el 1 0 de Enero de 2009 el CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS DE ELABORACION del INVIMA.
Por otra parte, se exceptan de dicho requerimiento los prestadores que cuentan con Servicios declarados de Medicina Alternativa que elaboren preparaciones magistrales homeopticas, los cuales se rigen por las disposiciones contenidas en los Decretos 1737 de 2005 y 4664 de 2006.
51 4.5 ESTANDAR N 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Guas Clnicas de Atencin
Es importante tener en cuenta que los prestadores deben contar con Guas Clnicas de Atencin escritas para las patologas que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso para IPS o, para profesionales independientes las 5 primeras causas de morbilidad oficialmente reportadas en sus servicios.
Para poder realizar las guas clnicas de atencin, antes de su estructuracin el prestador debe disponer y conocer la morbilidad de su servicio o de la institucin a travs de las estadsticas mensuales, semestrales y/o anuales que se obtienen de sus registros de atencin.
RECUERDE QUE:
Las guas clnicas de atencin, los protocolos de procedimientos o de manejo, los manuales de operacin y otras herramientas tcnicas y operacionales se encuentran establecidos y requeridos a lo largo de varios de los estndares de las normas vigentes, especialmente en los estndares de Procesos Prioritarios Asistenciales y Seguimiento a Riesgos.
Las guas, protocolos, manuales y otros documentos que se presentan aqu son una REFERENCIA GENERAL que se puede aplicar a Todos los Servicios descritos en los criterios de la norma. Es importante que los prestadores de servicios de salud revisen detalladamente la normatividad mencionada y seleccionen de ella todos los aspectos especficos que sta exige de acuerdo con los servicios que cada prestador oferta y que requieren de la elaboracin de guas y protocolos de procedimientos o de manejo, tablas, formatos y manuales, con el fin de elaborarlos, mantenerlos y aplicarlos en sus servicios, teniendo en cuenta que el prestador es quien define el COMO resuelve las conductas que mejor se adecuen de acuerdo a la patologa presentada por el paciente. 52
Definiciones y Normatividad de Referencia.
Proceso en salud: Es el conjunto de actividades que se realizan a una persona o un insumo biolgico especfico, con el fin de transformarlo, obteniendo como resultado un servicio o un producto. Procedimiento en Salud: es la actividad que hace parte de un proceso y ayuda en la realizacin o generacin del servicio o producto. Actividad: Es el conjunto de acciones que se llevan a cabo para cumplir las metas de un procedimiento. Manual: es el documento que contiene la descripcin especifica que deben seguirse en el cumplimiento de procesos y procedimientos.
GUIA DE ATENCION.
Gua clnica de atencin: es el conjunto de recomendaciones sobre promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitacin de una patologa o problemtica de salud especfica. Esta debe contener como mnimo objetivos, poblacin objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo (flujograma) y su metodologa de realizacin debe ser explcita y con actualizaciones peridicas no mayores a 5 aos, debe permitir flexibilidad y adaptacin a las individualidades del paciente. Las guas deben tener, mecanismos de difusin registrados, mecanismos de capacitacin, mecanismos de evaluacin mecanismos de retroalimentacin, y deben estar basadas en la evidencia.
La definicin del contenido de las guas y la metodologa de construccin preferiblemente debe estar basada en la evidencia, esto hace referencia a la aplicacin de conocimientos validados por la literatura cientfica. Diversas entidades e instituciones han desarrollado guas clnicas de atencin basadas en la evidencia y el prestador puede establecer mecanismo para desarrollar o adaptar guas propias o desarrolladas por instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas.
Los contenidos de las guas de atencin sern actualizados peridicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demogrfica de la poblacin, el perfil epidemiolgico, la tecnologa disponible en el pas, el desarrollo cientfico y la normatividad vigente. (Resolucin 412 de 2000 - 25 de febrero Artculo 4).
CONTENIDOS MINIMOS DE LAS GUAS CLINICAS DE ATENCIN
La estructura y los contenidos de las Guas Clnicas deben ajustarse al tipo de servicios y a la disciplina profesional involucrada en l.
53 Por ejemplo, para CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL, en trminos generales, las Guas Clnicas de Atencin pueden contener los puntos enunciados a continuacin:
1. OBJETIVO. Los objetivos podrn ser globales para todas las Guas de un servicio o profesional, o especficos por patologa o condicin clnica. Un ejemplo de los objetivos globales de las guas es: Documentar las caractersticas fisiopatolgicas, epidemiolgicas y de manejo, de las patologas o condiciones clnicas que se presentan en los pacientes de la entidad (o en la consulta del profesional independiente), para facilitar su identificacin mediante la estandarizacin del conocimiento clnico, con miras a disminuir la variabilidad diagnstica de los casos con patologa o condicin clnica similar.
2. POBLACION OBJETO. Define y establece el grupo humano al cual se aplicar la gua clnica diseada por el profesional o la IPS, que corresponder a las personas o grupos poblacionales a los cuales est dirigida la prestacin de sus servicios.
3. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES. Se define la patologa o condicin clnica, los aspectos epidemiolgicos, la historia natural, entre otros.
4. DESCRIPCION CLINICA. Comprende la enumeracin de la forma de presentacin de la patologa o condicin clnica, sintomatologa, evolucin, implicaciones orgnicas de su presentacin y desarrollo, compromiso de rganos o sistemas, entre otras.
5. FACTORES DE RIESGO. Corresponde a la enumeracin y descripcin de aquellas variables que facilitan la ocurrencia o aparicin de la patologa o condicin clnica. Tambin pueden relacionarse y describirse los factores PROTECTORES que limitan o modulan la expresin de la patologa.
6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN. Se definen los elementos de presentacin de la patologa o condicin clnica que conducen a su diagnstico, los componentes especficos de la Historia Clnica, del examen fsico, de los estudios y pruebas requeridos para llegar a un diagnstico y del diagnstico diferencial.
COMPLICACIONES. Corresponde a la descripcin de las alteraciones fisiopatolgicas resultantes de los cambios originados en el organismo por el proceso patolgico principal y/o como resultado del tratamiento realizado.
Es importante anexar las siguientes definiciones tomadas del libro de herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud diciembre de 2007 ministerio de la proteccin social:
54 Evento adverso: dao no intencional causado al paciente como un resultado clnico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error.
Complicacin: resultado clnico adverso de probable aparicin e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
7. CLASIFICACION. Si es pertinente, dependiendo del tipo de patologa o condicin clnica, aqu se incluye la clasificacin de la misma segn la evidencia clnica.
8. TRATAMIENTO. Comprende la descripcin del tratamiento mas apropiado para la patologa, las medidas preventivas requeridas (si aplican) para el control y manejo de una eventual propagacin, diseminacin o recurrencia, el tratamiento de las patologas asociadas, la educacin al paciente y/o de sus familiares, el manejo a largo plazo, las actividades y/o medidas de prevencin, proteccin, recuperacin, rehabilitacin y seguimiento.
9. EDUCACION. Se describe en este numeral los aspectos de educacin en salud que son pertinentes para el manejo integral del proceso patolgico o condicin clnica.
10. FLUJOGRAMA O ALGORITMO. El flujograma o algoritmo para las Guas Clnicas de Atencin es un conjunto ordenado, lgico, definido y eficiente de instrucciones u operaciones cuyo seguimiento permite llegar a una aproximacin mas adecuada al diagnstico, tratamiento o a la solucin de un problema de salud.
11. BIBLIOGRAFA. Enumera las referencias bibliogrficas que se requirieron para la realizacin de la Gua Clnica, preferiblemente y en lo posible, basadas en la evidencia.
Debe recordarse que NO necesariamente todas las Guas Clnicas deben construirse segn el esquema precedente. Algunas pueden incluir otros elementos tales como el alcance y/o recomendaciones; otras, como las Guas de Urgencias pueden ser desarrolladas con esquemas orientados a su funcionalidad prctica y utilizacin inmediata en dichos servicios; y otras, como las odontolgicas, pueden contener tambin los protocolos de procedimientos como parte integrante de las Guas.
En las IPS, el equipo que construye las Guas Clnicas debe desarrollar en forma paralela mecanismos (documentados) para su socializacin e implementacin y establecer estrategias que la hagan accesible y con mayores posibilidades de adopcin y adherencia por parte del personal de salud que debe aplicarlas.
Diversas instituciones de educacin superior y organizaciones cientficas nacionales e internacionales han desarrollado Guas Clnicas de Atencin 55 basadas en la evidencia, que pueden ser adaptadas por los prestadores de servicios de salud.
En el Anexo N 26 de este documento se muestra un ejemplo de Gua Clnica de Atencin de las desarrolladas por el Ministerio de la Proteccin Social, correspondiente a la condicin clnica denominada Fiebre Reumtica, la cual se sugiere que sea estudiada por los prestadores como referencia y ejemplo para el diseo y elaboracin de sus propias Guas Clnicas de Atencin.
La descripcin de las Guas de Atencin anteriormente expuesta es de carcter general y, el ejemplo mostrado en el Anexo N 26 de la presente Gua Prctica de Habilitacin y Certificacin, solo se refiere a Consulta Externa de Medicina General. Otras especialidades, servicios especializados, actividades de salud, reas de los servicios en las IPS, y profesionales independientes, de acuerdo con lo establecido en la norma, deben tener Guas Clnicas de Atencin cuyas caractersticas se establecen en los Anexos Tcnicos N 1 y N 2 de la Resolucin 1043 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007, que se deben consultar para su elaboracin especfica.
4.5.2 Protocolos de Procedimientos. Protocolos de Manejo
Protocolo: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situacin especfica dentro de la institucin y su ejecucin debe ser de carcter obligatorio. Obviamente en las instituciones slo se exigir las guas y protocolos de los procedimientos que realicen.
Los protocolos responden especficamente al CMO SE HACEN las actividades y contienen una descripcin detallada y secuencial de los pasos y tareas necesarios para llevar a cabo adecuadamente un procedimiento aplicado a un paciente para el manejo de una condicin especfica de salud. Incluye la relacin y descripcin de los recursos humanos, tcnicos, administrativos, equipos e instalaciones requeridos y los dispositivos mdicos necesarios para el procedimiento.
En la estructuracin documental y prctica del protocolo se debern considerar tambin la ocurrencia de problemas potenciales o complicaciones derivadas de la realizacin del procedimiento y las acciones que se han de seguir, orientadas al control y resolucin de tales situaciones.
En el Anexo N 27 de este documento, se encuentran dos ejemplos de guas de atencin en Salud Oral. Se recomienda a los prestadores revisarlos ya que reflejan el CMO SE HACE, con el fin de estructurar y desarrollar sus propios protocolos de procedimientos de acuerdo con los servicios ofertados y prestados.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos deben ser conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal 56 en entrenamiento en los convenios Docencia Servicio de las IPS. Dicha situacin se registra y soporta, por ejemplo, con listados y actas, que se han denominado, de SOCIALIZACIN. En el Anexo N 36 se presenta un ejemplo de listado de registro de socializacin, que puede utilizar el prestador. Tambin es deseable que se registren los resultados de la adopcin y adherencia a tales documentos por parte del personal de salud. La conducta tomada en la atencin de los pacientes y registrada en la historia clnica, debe ser coherente con lo descrito en las guas de atencin.
4.5.3 Identificacin del Origen de Enfermedad y Accidente de Trabajo.
Para el desarrollo de lo establecido en el del Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 (Cdigo 5.2), que indica que: Para los servicios de consulta externa y urgencias se tendrn establecidos los protocolos de identificacin del origen de enfermedad y accidente de trabaj o, el prestador de servicios de salud que presta los servicios de consulta externa y de urgencias debe desarrollar un protocolo (documento escrito) que le permita realizar la identificacin del origen de la enfermedad y/o el origen de las lesiones resultantes de un accidente con el objeto de establecer si se trata de:
a. Enfermedad general (o enfermedad comn) b. Enfermedad profesional (ocupacional) c. Accidente de trabajo d. Accidente NO de trabajo o fuera del trabajo
Lo anterior para tomar decisiones con respecto a las conductas clnica y administrativa que se requieren para el manejo del paciente y establecer la orientacin del caso por parte de la EPS.
En los Anexos N 28 y Anexos N 28A se presentan dos EJEMPLOS y se ofrecen indicaciones para realizar el protocolo: uno bsico que puede ser aplicado por los profesionales independientes y otro, mas elaborado y mas ajustado a las actividades de las IPS, que se proponen como una gua para que elaboren su propio protocolo con el fin de identificar el origen de la enfermedad o accidente,
Se presenta as mismo la Tabla de Enfermedades Profesionales establecida en el Decreto N 1832 del 3 de agosto de 1994, oficialmente adoptada en Colombia y se ofrecen dos tablas adicionales de enfermedades infecciosas y parasitarias en trabajos con exposicin a riesgos biolgicos y de cncer ocupacional, que pueden ser de utilidad para los prestadores.
Para la realizacin de este protocolo puede consultar el Anexo No. 46, documento tcnico denominado PROCEDIMIENTO PARA CALIFICACIN DE ORIGEN Y PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL, de la Direccin de riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social el cual se anexa en la 57 presente gua. Centrndose en que el protocolo que realiza la institucin es solamente para la calificacin del origen de la enfermedad y el accidente de trabajo tal y como se expresa en el criterio del anexo tcnico 1 de la Resolucin 1043 de 2006.
4.5.4 Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC y Sistema de informacin para los usuarios (Para IPS).
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC
Toda IPS debe tener definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud, segn lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 y dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan; se basan en las Pautas de Auditora 2007, Anexo N 30 y en la Gua Bsica Implementacin Pautas Auditora 2007, Anexo N 31 y en la Gua Practica de Preparacin para la Acreditacin en Salud 2007, Anexo N 31A, Anexo expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social.
De acuerdo con la Resolucin N 2680 de 2007, en su Pargrafo 1. Las entidades con objeto social diferente a la prestacin de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalizacin ni quirrgicos, solamente cumplirn con lo establecido en el literal a) del presente articulo y no les ser exigido el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud PAMEC.
La documentacin ofrecida aqu para uso y aplicacin por parte de las IPS que as lo deseen en la elaboracin del PAMEC, se encuentra en el Anexo N 29 (Gua para la formulacin e implementacin del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud PAMEC).
Los otros documentos de mayor extensin relacionados con el PAMEC que deben ser consultados, se mencionan dentro de los anexos y se presentan en este grupo de archivos desde donde pueden ser descargados. Estos tambin se encontrarn en el grupo de archivos que el prestador podr obtener en medio magntico (CD) en la SDS y son:
Anexo N 30: Pautas de Auditora 2007, documento en formato .pdf, actualizado por el Ministerio de la Proteccin Social. Anexo N 31: Gua Bsica Implementacin Pautas Auditora 2007, documento nuevo en formato .pdf, elaborado por el Ministerio de la Proteccin Social. Recuerde que en este documento encontrar algunas herramientas que le ayudarn a desarrollar el PAMEC.
Sistema de informacin para los usuarios
58 Las IPS deben tener definidos los procesos para la Implementacin del Sistema de Informacin para los usuarios segn lo normado en el Decreto 1011 de 2006, Resolucin 1446 de 2006 y dems normas que lo adicionen, modifiquen y sustituyan, y lo solicitado en el cdigo 5.5 del Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006, teniendo en cuenta que Ministerio de la Proteccin Social incluir en su pgina Web los datos del Sistema de Informacin para la Calidad con el propsito de facilitar al pblico el acceso en lnea sobre esta materia.
Es necesario que las IPS conozcan la Circular 048 y Circular 049 , de la Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se modifica el plazo de remisin de informacin de la Circular Unica N 047 de noviembre 30 de 2007 por la cual se describen las Instrucciones Generales y Remisin de I nformacin para la I nspeccin, Vigilancia y Control).
En esta circular encontrar:
Ttulo Tema Primero Disposiciones Generales Segundo Entidades Administradoras de Planes de Beneficios Tercero Generadores de recursos econmicos para la salud Cuarto Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Quinto Entidades Territoriales Sexto Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA- Sptimo Proteccin al Usuario y Participacin Ciudadana Octavo Otros actores Noveno Medidas Especiales Dcimo Glosario Undcimo Anexos Tcnicos
Fecha de corte y fecha limite de entrega de informacin a la Superintendencia Nacional de Salud:
La Circular 048 y Circular 049 de 2008 y c modifica el plazo de remisin de informacin y ampla por una nica vez el trmino de remisin para el suministro y cargue de los archivos y se establece como fecha de reporte el 30 de abril de 2008. En esta fecha se reportar la informacin correspondiente a corte diciembre de 2007 y siguientes, de acuerdo con la periodicidad establecida para cada caso. Luego de este nico reporte las entidades y sujetos vigilados debern cumplir con los plazos y cortes sealados en la mencionada circular (047), as: Con corte a 30 de junio ser el 15 de Agosto 59 Con corte a 31 de diciembre el 25 de Febrero del ao siguiente
Cada IPS debe contar con el proceso documentado que soporte la implementacin del sistema de informacin con la informacin relacionada anteriormente.
A continuacin encontrar los hipervnculos para que pueda acceder directamente desde este documento a algunas partes importantes de la informacin de la Circular Unica N 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud y que es necesario que usted conozca pues all encontrara las directrices para realizar los reportes de la informacin requerida por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, estos son: el Titulo IV de la Circular Unica 047 (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud), el Anexo 10 Circular Unica 047 (IPS Naturaleza Privada) y el Anexo 11 de la Circular Unica 047 (IPS Naturaleza Publica). Estos reportes se realizaran con una periodicidad de dos veces al ao en el mes de agosto y de febrero tal y como se establece en la normatividad en mencion.
4.5.5 Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares (PGIRHyS)
Todos los generadores de residuos hospitalarios y similares debern disear y ejecutar un Plan para la Gestin Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares (PGIRHyS) componente interno, con base en los procedimientos, procesos, actividades y estndares contenidos en el Manual de Procedimientos para la Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares - MPGIRH.
El mbito de aplicacin del manual se extiende a todas las personas naturales o jurdicas que en el desarrollo de sus actividades generen residuos hospitalarios y similares y a aquellas que realicen su manejo, tratamiento y disposicin final.
Para la elaboracin del Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares, los profesionales independientes y las IPS tendrn como base la normatividad vigente: Decreto 2676 de 2000, Resolucin 1164 de 2002 por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestin Integral de los residuos hospitalarios y similares, Circular 047 de 2006, Manual de Procedimientos para la Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares en Colombia (MPGIRH).
Para los profesionales independientes y para las IPS, el Anexo N 32 de este documento les proporciona un instructivo donde se explican detalladamente los pasos para que realicen su propio Plan de Gestin Integral de Residuos; recordando que a las IPS les aplican TODOS los numerales del Manual (MPGIRH) Anexo N 34.
Adicionalmente, se debe tener en cuenta tambin lo establecido en la Ley 9 de 1979. 60
El plan debe incluir entre otros con :
Los procedimientos, procesos, actividades y los estndares para la desactivacin y tratamiento de los residuos hospitalarios y similares, solicitados por las autoridades sanitarias y ambientales, La descripcin de las diferentes tecnologas utilizadas para la desactivacin de los residuos hospitalarios de acuerdo con el tipo de residuo a tratar. Los indicadores de gestin interna y externa, a partir de la recoleccin de informacin en el formulario RH1 Anexo N 33. En todo caso para su elaboracin es importante consultar la Resolucin 1164 de 2007 y la circular 047 de 2006.
El PGIRHyS provee a los prestadores de servicios de salud, de los procedimientos, procesos y actividades necesarias para el desarrollo de la gestin integral de residuos hospitalarios. As mismo aporta a las autoridades ambientales y sanitarias pertinentes, las pautas para la evaluacin, seguimiento y monitoreo ambiental y sanitario.
Dentro del proceso del control de residuos lquidos y emisiones gaseosas que realizan las autoridades ambientales, los profesionales independientes e IPS tambin deben realizar el trmite de solicitud del permiso de vertimientos , que es independiente de la elaboracin del PGIRHyS. Dicho trmite tambin se encuentra descrito en el Anexo N 32 mencionado. El permiso de vertimientos se solicita a todas las IPS y a los profesionales independientes como odontlogos y bacterilogos que se encuentren ubicados en edificaciones ya sean exclusivas o de uso compartido, por lo que se acepta que la administracin del edificio realice el tramite ante la autoridad competente para estos profesionales. Para IPS el trmite ser realizado directamente por ellos.
4.5.6 Manual de Bioseguridad. (Puede incluir el Manual de Esterilizacin).
El manual es una herramienta de trabajo donde se escriben las polticas de cada institucin y los protocolos establecidos para el control del riesgo biolgico presente en la prestacin de servicios de salud.
El documento debe:
Encontrarse ajustado para cada institucin es decir lo que all se encuentre debe corresponder a lo aplicado en la institucin y lo que aplique la institucin estar all consignado. Estar actualizado incluyendo los cambios que se realicen en la institucin. Tener incluidos todos los servicios ofertados. 61 Estar socializado con el personal que labora en la institucin y con registros de esta socializacin, independiente del tipo de contratacin que se tenga con el recurso humano y aplica para todas las personas que all laboran y/o realizan prcticas.
El Manual de Bioseguridad puede elaborarse independiente o conjuntamente con el Manual de Esterilizacin. Para efectos prcticos, en este caso, los Manuales de Bioseguridad y Esterilizacin se manejan en un solo documento, pero el prestador es libre de manejarlos separadamente.
Qu es el Manual de Bioseguridad y Esterilizacin?
MANUAL DE BIOSEGURIDAD
El MANUAL DE BIOSEGURIDAD consiste en una recopilacin ordenada y prctica de un conjunto de normas y procedimientos que tienen por objeto disminuir, minimizar o eliminar los factores de riesgo biolgico, que pueda llegar a afectar la salud o la vida de las personas o pueda contaminar el medio o el ambiente asociado con los servicios de salud.
Tambin contiene el conjunto de normas y procedimientos que regulan el control de los factores de riesgo, la prevencin de impactos nocivos para proteger la salud de las personas que trabajan con elementos biolgicos y que garanticen que el servicio no atente contra la salud y el bienestar del usuario, los trabajadores, la comunidad ni contra el medio ambiente.
MANUAL DE ESTERILIZACIN
Por su parte, el MANUAL DE ESTERILIZACIN para los servicios o instituciones de salud consiste tambin en una recopilacin ordenada y prctica de un conjunto de normas y procedimientos mediante los cuales se realizan los procesos de limpieza, desinfeccin, esterilizacin, almacenamiento, transporte, distribucin y uso de los materiales, elementos, dispositivos, equipos, instrumental de salud, con el fin de disminuir, minimizar o eliminar los factores de riesgo biolgicos que pueden afectar la salud de las personas.
A quienes se aplica el Manual de Bioseguridad y Esterilizacin:
A los Profesionales Independientes, IPS, Entidades con Objeto Social Diferente y Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes.
El Manual de Bioseguridad y de Esterilizacin se aplica a todos los prestadores de servicios de salud, independientemente de la complejidad del servicio que prestan y de la modalidad de atencin. Por la naturaleza de los servicios que ofertan, todos los prestadores de servicios de salud deben tener como norma cotidiana el estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad y de los protocolos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, con el fin de garantizar a 62 sus usuarios la mejor calidad y el menor riesgo en la prestacin de los servicios.
Cul es el contenido del Manual?
En general, su Manual de Bioseguridad debe contener los siguientes elementos bsicos:
1. Recurso Humano: Normas universales de bioseguridad Uso de elementos de proteccin, Vacunacin, Salud ocupacional (manejo de accidentes de trabajo) Protocolo de lavado de manos 2. Proceso de limpieza y desinfeccin de reas y superficies 3. Proceso de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de instrumental y dispositivos mdicos. (Manual de Buenas Prcticas de esterilizacin)
Los prestadores de servicios de salud pueden desarrollar sus manuales con un mayor grado de elaboracin y con otros aspectos adicionales de contenido segn consideren conveniente por la naturaleza de sus servicios teniendo siempre en cuenta que sea dirigido al ambiente, a las persona y a los pacientes.
El Anexo N 35 corresponde a la gua de ejemplo para la elaboracin del Manual de Bioseguridad y Esterilizacin, que se sugiere que utilicen los prestadores para la construccin del suyo propio.
4.5.7 Manual de Descripcin de Uso y Reuso de Dispositivos Mdicos.
Los prestadores de servicios de salud debern definir las polticas institucionales y/o profesionales sobre el uso y reuso de dispositivos mdicos, que se deben encontrar plasmados en un documento y socializados a la totalidad del personal.
Un ejemplo de las actividades que se deben considerar dentro del manual de Descripcin de Uso y Reuso de Dispositivos Mdicos es el siguiente:
Definir en forma documental la poltica de la institucin y/o profesional relacionada con el uso y reuso de dispositivos mdicos.
Las siguientes alternativas son posibles:
a. Que la institucin o el profesional establezca que NO se realizar reuso de dispositivos mdicos, en cuyo caso la entidad documentar esa poltica que ser objeto de socializacin en sus servicios y el profesional establecer una directiva personal de compromiso de no reuso de dispositivos mdicos. En tal caso, el prestador debe garantizar que no se 63 reutilizan dispositivos mdicos asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo (los de un solo uso y/o desechables). b. Que la institucin o el profesional establezcan que SI se reutilizarn dispositivos mdicos, en cuyo caso debe indicar cuales son los dispositivos que se reutilizarn y definir y ejecutar procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que no implica reduccin de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgos de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Para ste ltimo caso, por ejemplo, se puede establecer: La relacin o lista de los dispositivos mdicos existentes en el servicio que pueden ser reutilizados Las condiciones especficas en las cuales puede realizarse el reuso del dispositivo mdico. Documentar los protocolos de procedimientos de limpieza, desinfeccin o esterilizacin que se aplicarn a los dispositivos que se reutilizan; el nmero de veces que se reutilizan, los controles establecidos para identificar las frecuencias de reuso, la disposicin y destinacin del dispositivo luego de cumplida su vida til y las frecuencias de reuso, entre otras. La definicin y verificacin de las condiciones de conservacin particulares en que se almacenarn los medicamentos y dispositivos mdicos de reuso. La verificacin del programa de farmacovigilancia y tecnovigilancia.
4.5.8 Manual de Radioproteccin
Los prestadores de servicios de salud que oferten servicios de radiologa, imgenes diagnosticas, equipos, fuentes y materiales generadores de radiaciones ionizantes y servicios de apoyo diagnstico y teraputico que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes debern elaborar y disponer del MANUAL DE RADIOPROTECCIN, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exmenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones:
para los pacientes el personal de la institucin los visitantes y el pblico en general
En este documento se deben contemplar los principales aspectos que se consideran a continuacin:
1. DISPOSICIONES GENERALES. Describa el tipo de equipo, tipo de fuente, y/o material radiactivo con el que cuenta y establezca las 64 medidas de control de estos, para minimizar el riesgo, por ejemplo por medio de blindaje, calidad de los equipos o fuentes, mantenimientos, calibraciones, etc. 2. DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS PRCTICAS (Aplica cuando se realizan procedimientos no invasivos). Va dirigido a minimizar los riesgos a los pacientes: Utilizacin de elementos de proteccin personal, guas y protocolos de prevencin del riesgo, normas de radiaciones, etc. 3. DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS INTERVENCIONES. (Aplica cuando se realizan procedimientos invasivos como: hemodinmia, medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, etc.). Va dirigido a minimizar los riesgos a los pacientes: Utilizacin de elementos de proteccin personal, guas y protocolos de prevencin del riesgo, normas de radiaciones, etc. 4. EXPOSICIONES OCUPACIONALES. Va dirigido a minimizar los riesgos al recurso humano ocupacionalmente expuesto: se debe establecer el valor limite permisible de exposicin en milisivers (mSv). Utilizacin de elementos de proteccin personal, guas y protocolos de prevencin del riesgo, normas de radiaciones, etc. 5. EXPOSICIONES AL PBLICO. Se debe determinar cuales sern las normas, procedimientos y mecanismos establecidos para evitar exposiciones a radiaciones ionizantes, por ejemplo fijando avisos que alerten al pblico sobre radiacin, elaborando documentos informativos destinados a los cuidados encargados a la familia y a los pacientes, entre otros. Las IPS adems deben determinar el valor permisible de exposicin al pblico en los servicios que por sus condiciones de emisin de radiacin se exponga a ste, por ejemplo en servicios de medicina nuclear, radioterapia, etc. 6. DISPOSICIONES FINALES. Elaboracin y disposicin de registros confiables de la totalidad de la informacin de exposicin a radiaciones por parte del prestador, con su respectiva consolidacin y anlisis, para toma de decisiones en la minimizacin del riesgo.
Adems del manual la normatividad relativa al Sistema Obligatorio de la Garanta de la Calidad establece que se debe contar con:
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO: es un seguimiento que se realiza al personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes, involucran tres variables, as:
SALUD: realizacin de: consultas ocupacionales con nfasis en radiaciones ionizantes, pruebas de laboratorio clnico. DOSIMETRIA: anlisis de los resultados de las lecturas de las dosimetras ocupacionales. AMBIENTE DE TRABAJO: anlisis del tipo de servicio, tipo de equipos, panorama de riesgos, evaluacin ambiental, dosis ocupacional, inspecciones de radiacin, normas de radioproteccion, normas complementarias.
65 Con las anteriores variables se categorizan cada uno de los servicios en bajo, medio o alto, estableciendo alternativas de solucin a nivel de la fuente, el medio y el trabajador. Una vez se realiza la categorizacin se define la nmina de expuestos a radiaciones ionizantes.
SISTEMA DE VIGILANCIA RADIOLOGICA: aplica para todos los servicios que emitan radiaciones ionizantes como radiologa, medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, etc., para determinar la cantidad de radiacin que se encuentra presente el ambiente de trabajo del servicio que se va a evaluar.
Se inicia con la definicin de las zonas controladas (donde se encuentra el equipo, fuente o material) y cuales las supervisadas (pasillos de circulacin anexos a las zonas controladas). La frecuencia de la vigilancia la determinar el prestador de acuerdo a la complejidad del servicio, por ejemplo cuando se cuente con servicios de alta complejidad como medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, PET, etc., esta medicin se realizar varias veces durante el mismo da.
Se realiza siempre que:
Se inicie la instalacin de un equipo, fuente o material para el funcionamiento de un servicio. Cuando se presenten cambios de blindaje (cambios en la infraestructura fsica del servicio que afecte el blindaje inicial) y afecte los niveles de exposicin de las reas internas y cercanas al servicio. Cada vez que se efecte mantenimiento, reparacin, repontenciamiento del equipo o calibracin de la fuente ya que se deben verificar los parmetros para garantizar que permanezcan los iniciales determinados por el fabricante para el funcionamiento del equipo.
Al realizar el monitoreo de la exposicin a las radiaciones se debe tener en cuenta que siempre se registre, para su anlisis:
Tipo de fuente, equipo o material. Posicin del tubo y del haz primario. Actividad de la fuente o material. Posicin del paciente. Areas adyacentes que limitan con la zona controlada. Definir los puntos que se toman en la evaluacin de las radiaciones.
PROTOCOLOS DE CALIDAD DE LA IMAGEN: su desarrollo e implementacin busca garantizar que las imgenes diagnsticas tengan una calidad suficientemente elevada, para que permitan en todos los casos una informacin diagnstica adecuada. Hace referencia a caractersticas radiogrficas como densidad, contraste, nitidez, factores geomtricos, etc. Se incluyen las tcnicas 66 de las imgenes de acuerdo al tipo de servicio, al tipo de placa, al tipo de paciente y para cada una se determina el kilovoltaje, el miliamperaje, el tiempo de exposicin, el foco, la filtracin, la distancia foco-pelcula, el tipo de parrilla antidifusora, la combinacin pelcula-pantalla de refuerzo, etc.
Los principios generales a considerar para determinar la calidad de la imagen radiogrfica son:
ANOTACIONES EN LA RADIOGRAFA: En la radiografa deben figurar de forma legible la identificacin del paciente, la fecha del examen, los indicadores de la posicin y el nombre de la institucin. Ninguna de estas indicaciones debe cubrir zonas importantes de las radiografas para el diagnstico. As mismo es conveniente que figure la identificacin del tcnico de radiodiagnstico. CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO DE RAYOS X: Los programas de control de calidad se realizan para garantizar el uso de dosis correctas de acuerdo al tipo de examen. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE: es importante determinar la ubicacin del paciente, sta debe ser exacta, tanto si el paciente coopera como en caso contrario. Se debe garantizar que el paciente no se mueva, que el haz est centrado correctamente, obtener la proyeccin apropiada, la colimacin exacta debe limitar el tamao del campo exclusivamente a la zona requerida. LIMITACIN DEL HAZ DE RAYOS X: Las fallas que se presentan en la tcnica radiolgica se deben al tamao inadecuado del campo. Un campo demasiado pequeo altera inmediatamente los respectivos criterios de la imagen; uno demasiado grande no solo afectar el contraste y la resolucin de la imagen si no que tambin aumenta la cantidad de radiacin dispersa, lo que dar lugar a una irradiacin innecesaria del organismo fuera de los lmites de la zona de inters. FACTORES DE EXPOSICIN RADIOLGICA: Es preciso conocer y manejar correctamente los factores apropiados de la exposicin radiogrfica, tensin del tubo, valor nominal del foco, filtracin, distancia foco-pelcula, etc., pues stos inciden de forma considerable en la dosis recibida por el paciente y en la calidad de la imagen. SISTEMA DE HOJA DE REFUERZO-PELCULA: Entre los parmetros tcnicos, la reduccin de la dosis corresponde a la seleccin de sistemas de hojas de refuerzo-pelcula de sensibilidad ms elevada. Adems, permite tiempos de exposicin ms cortos que van a reducir al mnimo la falta de nitidez por movimiento. EXPOSICIONES RADIOGRFICAS POR EXAMEN: se debe reducir al mnimo el nmero de exposiciones radiogrficas en un mismo examen. 67 REVELADO DE LA PLACA RADIOGRFICA: se debe garantizar la tcnica de revelado, ya sea manual o con la ayuda de mquinas reveladoras. CONDICIONES DE VISUALIZACIN: se deben definir para realizar una adecuada evaluacin de la imagen y permitir la elaboracin de informes diagnsticos exactos sobre las radiografas. ANLISIS DE LOS RECLAMOS: Las radiografas rechazadas deben ser recolectadas y analizadas con el propsito de aplicar medidas correctivas.
4.5.9 Socializacin, implementacin, aplicacin, adopcin y adherencia de guas, protocolos, manuales, instrumentos.
El objeto de que los prestadores desarrollen y dispongan de sus guas, protocolos, manuales, instrumentos y otros documentos de trabajo, es que sus contenidos:
Sean conocidos por el personal, (difusin, socializacin), Que se realice su puesta en prctica de manera efectiva (implementacin), Que se incorpore al quehacer cotidiano de las actividades asistenciales (adopcin) Que se aplique de manera sistemtica y adecuada en todos los casos en que se requiera (adherencia).
Con base en los anteriores argumentos los prestadores de servicios de salud pueden elaborar un protocolo o gua para asegurar la socializacin, implementacin, adopcin y adherencia del personal a tales herramientas de trabajo.
En el Anexo N 36 se muestra un ejemplo de un cuadro de control de las actividades de SOCIALIZACIN, que puede ser utilizado como modelo y gua para la elaboracin del propio esquema y de los dems que le sean pertinentes (implementacin, adopcin y adherencia).
SE REITERA A LOS PRESTADORES LA NOTA PRESENTADA AL INICIO DE ESTE ESTANDAR, PARA SU APLICACIN
OBSERVACIN ESPECIAL EN RELACIN CON LAS GUAS CLNICAS DE ATENCIN, LOS PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS. MANUALES Y OTROS DOCUMENTOS
Las guas clnicas de atencin, los protocolos de procedimientos o de manejo, los manuales de operacin y otras herramientas tcnicas y operacionales se encuentran establecidos y requeridos a lo largo de VARIOS DE LOS ESTNDARES de las normas vigentes (Anexos Tcnicos N 1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680 y 3763 de 2007), 68 especialmente en los estndares de Procesos Prioritarios Asistenciales y Seguimiento a Riesgos.
Las guas, protocolos, manuales y otros documentos que se presentan en este documento son una referencia que se aplica a Todos los Servicios descritos en los criterios de la norma. Los prestadores de servicios de salud deben revisar detalladamente la normatividad mencionada y extraer de ella todos aquellos aspectos especficos de los servicios que ofertan y que requieren de la elaboracin de guas y protocolos de procedimientos de manejo, tablas, formatos y manuales, con el fin de elaborarlos, mantenerlos y aplicarlos en sus servicios.
69 4.6 ESTANDAR N 6: HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES
4.6.1 Historia Clnica
Definicin: La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin.
Los prestadores deben recordar algunos de los aspectos generales de la Historia Clnica:
Es un documento de vital importancia para la prestacin de los servicios de atencin en salud. Para el cumplimiento del estndar de HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES los prestadores deben elaborar un documento donde se escriban los procesos que establezcan la existencia de una historia clnica nica institucional por paciente y en el cual se definan las condiciones tcnicas para su manejo. Dicho documento, especialmente en el caso de las IPS, debe contener los aspectos relacionados con el diligenciamiento, la gestin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias clnicas. Los profesionales independientes que cuenten con auxiliar o asistente deben tener como mnimo un documento escrito donde mencione como realiza el manejo de la Historia Clnica; y el registro de ingreso y salida de la historia clnica del archivo. Cuando se dispone de medio magntico para el manejo de las historias clnicas se deben tener restricciones en el acceso y mecanismos de seguridad que garanticen la custodia y confidencialidad de las mismas. En las historias clnicas para el servicio de odontologa general y especialidades es importante el cumplimiento de lo establecido en la Ley 38 del 15 de enero de 1993 en lo referente a la obligatoriedad del diligenciamiento de la carta dental.
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En el Anexo N 37 se presenta un ejemplo del PROCEDIMIENTO PARA USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA, con el fin que los prestadores, si as lo desean, lo utilicen como modelo para la elaboracin del suyo.
La norma especfica vigente para el manejo tcnico de la Historia Clnica es la Resolucin 1995 de 1999 en la cual se establecen, entre otros, los siguientes aspectos:
La Historia Clnica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones ni enmendaduras, no se deben dejar espacios en blanco, ni se deben utilizar siglas, debe tener nombre completo y firma del quien realiza cada actividad.
En el Artculo 9 de la resolucin 1995 de 1999, en cuanto a la Identificacin del usuario, se indica que:
Los contenidos mnimos de este componente son:
Apellidos y nombres completos Estado civil Documento de identidad Fecha de nacimiento Edad Sexo Ocupacin Direccin Telfono del domicilio Lugar de residencia (ciudad) Nombre y telfono del acompaante Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario Aseguradora y tipo de vinculacin
Como ejemplo, en el Anexo N 38 se presenta un formato de Historia Clnica, con los contenidos mnimos de identificacin solicitados por la norma (Resolucin 1995 de 1999), y tambin se muestra un ejemplo de Hoja de Evolucin para el registro de la informacin obtenida en cada atencin o cita.
Es claro que los OTROS contenidos de la Historia Clnica dependern de la disciplina a la cual pertenezca el profesional independiente o del tipo de servicios que preste la IPS; as, cada uno de los prestadores elaborar los OTROS contenidos de la Historia Clnica de acuerdo con los aspectos particulares de su disciplina, como por ejemplo:
Para Consulta Externa de Medicina General se podrn consignar, por ejemplo, los siguientes componentes:
Causa de Consulta Enfermedad Actual 71 Antecedentes (Personales, Familiares, Quirrgicos, Patolgicos, Farmacolgicos, Ginecolgicos, etc.). Revisin de Sistemas Examen Fsico (Signos vitales, medidas antropomtricas, evaluacin por sistemas y registro de la informacin obtenida en el examen). Impresin diagnstica o Diagnstico Identificacin del origen de la enfermedad o accidente Conducta o tratamiento indicados o prescritos (incluye recomendaciones) Pronstico (si es pertinente)
Para todos los casos y debido a la necesidad de consignar en la Historia Clnica la identificacin del origen de la enfermedad o accidente, se sugiere que, en el formato de la Historia Clnica, despus de los campos de Impresin diagnstica o Diagnstico, se incorpore un cuadro como el siguiente:
IDENTIFICACIN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE ORIGEN HALLAZGO (Marque con X) PACIENTE SANO ENFERMEDAD GENERAL O COMN ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO Nota: Para la identificacin del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarn el protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificacin de la manera mas apropiada.
4.6.2 Registros Asistenciales
DEFINICIN Los Registros Asistenciales corresponden a los datos que se obtienen de las atenciones de consulta, procedimientos, hospitalizacin, atencin de urgencias y acciones de promocin y prevencin. La fuente de los datos de los registros asistenciales son las actividades de prestacin o de atencin de salud a una persona usuaria o a un grupo (Ej: Promocin y Prevencin), de la cual se hace un registro de datos en la historia clnica u otros documentos de la institucin.
CONTENIDOS DE LOS REGISTROS Para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario, el prestador de servicios de salud debe seleccionar los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar los REGISTROS ESPECFICOS de conformidad con los servicios prestados en su Institucin, as como definir el contenido de los mismos. Cada institucin podr incluir los datos adicionales que sean pertinentes y que resulten necesarios para el adecuado registro de la atencin del paciente.
72 Por ejemplo, un profesional independiente dispondr y diligenciar, como registro mnimo de sus actividades asistenciales, una planilla con los datos de la atencin prestada durante la consulta realizada a sus pacientes, similar a la que se muestra en el ejemplo a continuacin:
EJEMPLO DE PLANILLA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES
N NOMBRE DEL PACIENTE N DE HC EAPB (ENTIDADE S ADMINISTR ADORAS DE PLANES DE BENEFICIO S) SEXO EDAD DX CIE 10 ORIGEN DE LA ENF O ACC DIRECCION AMIENTO (QUE SE HACE CON EL PACIENTE)
Este modelo es solamente un ejemplo, ya que los prestadores de servicios de salud deben recordar que los REGISTROS ASISTENCIALES concernientes al PACIENTE tambin deben tener los contenidos MNIMOS de identificacin:
del prestador de los servicios de salud del usuario que recibe la atencin de la atencin propiamente dicha y del motivo que gener la atencin
Los prestadores de servicios de salud deben recordar que los REGISTROS ASISTENCIALES deben ser diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.
En desarrollo de la autoevaluacin para la Habilitacin, cuando se revisa el estndar N 6 de Historia Clnica y Registros Asistenciales, se encuentra que diversos servicios especficos establecen en sus criterios la necesidad de llevar registros asistenciales. En el Anexo N 39, tambin se muestra un listado de tales requerimientos, como orientacin adicional para los prestadores y se incluye un ejemplo de planilla de registro de atencin de pacientes. En este mismo estndar se encuentran otros requerimientos de registros NO asistenciales que el prestador debe llevar y diligenciar de acuerdo con la naturaleza de sus servicios.
Recuerde que aunque para el Sistema nico de Habilitacin no es requisito el diligenciamiento de los RIPS es importante su diligenciamiento y reporte segn lo establecido por la norma complementaria. Puede acercarse al tercer piso del 73 edificio administrativo de la Secretaria distrital de salud con el fin de recibir la asesora pertinente para su correcto diligenciamiento y reporte.
4.6.3 Consentimiento Informado Aunque forma parte de los Anexos de la Historia Clnica, en esta Gua el Consentimiento Informado se menciona de manera independiente para destacar su trascendencia en la prestacin de servicios de salud.
El consentimiento informado es el documento que expresa la aceptacin por parte del paciente o sus familiares para la realizacin de procedimientos clnicos y/o para determinadas actuaciones que son necesarias para el manejo de la salud del paciente (evaluacin, tratamiento, recuperacin, rehabilitacin).
Debe ser firmado una vez que los interesados reciban del o de los profesionales tratantes, la informacin total, completa y comprensible, sobre los objetivos, la conveniencia, ventajas, riesgos reales o potenciales que se puedan derivar y las alternativas de la realizacin de las actividades enunciadas y la opcin claramente especificada de rechazar el tratamiento o estudio en cualquier momento sin que por ello le afecte en otros tratamientos.
Debe tenerse en cuenta que el consentimiento informado:
Debe ser PREVIO a la realizacin de procedimientos clnicos o a las actuaciones de los prestadores de servicios de salud. Debe tener claramente registrado el PROCEDIMIENTO A REALIZAR, sus ventajas, riesgos y/o las complicaciones reales o potenciales que se puedan derivar del mismo y los cuidados que debe tener el paciente posterior al procedimiento. Debe ser FIRMADO POR EL PACIENTE, si ste es mayor de edad, o por sus padres o representantes legales en caso de tratarse de personas menores de edad o con patologas o limitaciones que le impidan discernir con plena conciencia y raciocinio. Debe ser FIRMADO POR EL PRESTADOR de servicios de salud que realizar el o los procedimientos descritos en el documento relacionado. Debe ser OBLIGATORIO para los procedimientos e intervenciones en todos los niveles de complejidad.
El original se debe incorporar en la historia clnica y si usted desea puede entregar una copia al paciente o a su representante legal. Todos los ejemplares deben ser idnticos en su contenido, y tienen el mismo valor probatorio.
Existen diversos modelos de CONSENTIMIENTO INFORMADO que los prestadores pueden evaluar para la construccin del suyo, que debe incluir los contenidos antes descritos. Se preferir que sea un documento aparte, nico y no que forme parte del documento de historia de ingreso o de evolucin.
74 As mismo, se debe recordar que el Consentimiento Informado NO DEBE CONTENER:
Autorizaciones abiertas al profesional para realizar procedimientos NO informados especficamente al paciente o su representante. Liberacin anticipada de responsabilidades al profesional tratante. Otras autorizaciones no relacionadas con el o los procedimientos que se van a realizar Compromisos econmicos sobre honorarios y pagos al profesional o IPS.
En el Anexo N 40 encontrar un ejemplo de modelo de Consentimiento Informado que le servir de gua para el diseo de los suyos teniendo en cuenta los servicios ofertados.
4.6.4 Anexos de la Historia Clnica
Los prestadores deben recordar que, de acuerdo con lo normado en el Artculo N 11 de la resolucin 1995 de 1999, se establece que son ANEXOS todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
Tambin se establece que:
Los reportes de exmenes paraclinicos podrn ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clnica. Los reportes de interpretacin de las imgenes diagnosticas tambin debern registrarse en el registro especifico de exmenes paraclinicos y las imgenes diagnosticas podrn ser entregadas al paciente, explicndole la importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la historia clnica con la firma del paciente. Los archivos de imgenes diagnosticas que hasta la fecha existan en las Instituciones Prestadoras de Servicios debern conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en l articulo 15 de la resolucin 1995 de 1999. Los prestadores de servicios podrn efectuar la entrega de las imgenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la historia clnica. En todo caso el prestador de servicios ser responsable de estas imgenes, si no ha dejado constancia en la historia clnica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, ser este ltimo el responsable de la conservacin de las mismas.
Los prestadores de servicios de salud establecern cuales son los ANEXOS que utilizarn habitual o eventualmente en sus actividades asistenciales, elaborarn 75 los formatos respectivos, los diligenciarn y conservarn cuando sea requerido por la prestacin realizada.
Recuerde que el Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 pide registros para diferentes servicios, por ejemplo para los servicios de RADIOLOGA los siguientes registros:
REGISTROS SERVICIO RADIOLOGIA N DE PLACAS TOMADAS PACIENTES ATENDIDOS TIPO DE PLACA PARAMETR OS USADOS EN EL PROCESO PLACAS DAADAS POSIBLES CAUSAS REGISTRO DE DOSIS DE RADIACIO N
Con respecto al registro de dosis de radiacin es importante tener en cuenta, que este dato debe incluirse en el registro para este servicio, en la Historia clnica y/o en el registro de contrarreferencia en caso de instituciones o profesionales que oferten estos servicios por referencia.
Y para los servicios de HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA deber contar con un registro con:
REGISTROS SERVICIO HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA NOMBRE PACIENTE ATENDIDO O TRASLADADO FECHA HORA ORIGEN DEL SERVICI O TIPO DE SERVICIO NOMBRE DEL PERSONAL QUE ATIENDE EL SERVICIO EVOLUCI ON PROCEDI MIENTOS DURANTE EL TRASLAD O CUIDADOS ENCARGAD OS A LA FAMILIA
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4.7 ESTANDAR N 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
La Interdependencia de Servicios se aplica de manera general y especfica a las IPS y se fundamenta en la necesidad de que estas instituciones, segn los servicios que oferten, tengan todas las condiciones de apoyo asistencial requeridas para una adecuada prestacin.
Definicin:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos.
Con ocasin de la Autoevaluacin para la habilitacin, es necesario que las IPS realicen una revisin cuidadosa y exhaustiva de este estndar N 7, que se encuentra desarrollado en la Resolucin 1043 de 2006 y sus Anexos Tcnicos N 1 y 2; en la Resolucin 2680 de agosto 3 de 2007, en la Resolucin 3763 de octubre 18 de 2007 y en sus Anexos Tcnicos. Estas ltimas Resoluciones (2680 y 3763 de 2007 y sus Anexos Tcnicos) presentan modificaciones importantes en relacin con las condiciones previamente definidas en la Resolucin 1043 de 2006 para la Interdependencia de Servicios.
En el Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006, en relacin con este estndar se ofrecen las siguientes definiciones conceptuales que deben ser tenidas en cuenta por las IPS:
Dispone: Es la existencia obligatoria de un servicio DENTRO de la IPS, que debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado. Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que puede funcionar o no, por fuera de la IPS.
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TENGA EN CUENTA QUE:
El Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006 registra para este estndar: Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explcito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explcito interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atencin de los pacientes y los tiempos de obtencin de los productos.
La revisin cuidadosa de estos documentos ayudar a las IPS para que cumplan adecuadamente con este estndar en los procesos de habilitacin y certificacin. 78
4.8 ESTANDAR N 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
4.8.1 Consideraciones Generales. El estndar de REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA de pacientes tiene un amplio campo de accin que va desde las actividades de interconsulta interinstitucional o entre profesionales independientes para la valoracin y/o manejo de pacientes de atencin electiva en consulta ambulatoria u hospitalaria, pasando por el campo de las remisiones que se realicen en el marco de los procesos de telemedicina (Resolucin 1448 de 2006) y la referencia urgente de pacientes que es el asunto que nos ocupa en este estndar.
Por razn de la naturaleza misma de sus servicios, los prestadores de salud se encuentran permanentemente enfrentados a situaciones en las cuales deben tomar decisiones de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA.
Con ocasin de la atencin de salud, al prestador (independiente o IPS), pueden presentrsele, entre otros, los siguientes eventos: Que un paciente que es atendido presente una complicacin, una reaccin o incidente adverso resultante de la atencin prestada, que le ocasione una alteracin orgnica cuyas caractersticas superen la capacidad tcnico cientfica del prestador. Que un paciente que es atendido presente una complicacin, una reaccin o incidente adverso sin relacin con la atencin prestada, que le ocasione una alteracin orgnica cuyas caractersticas superen la capacidad tcnico cientfica del prestador. Que una persona (paciente, familiar, acompaante, etc.) que se encuentre en las instalaciones del prestador o en su proximidad, presente un evento sbito de alteracin de la salud que le ocasione una alteracin orgnica cuyas caractersticas superen la capacidad tcnico cientfica del prestador.
En primer trmino, en particular cuando se trate de la ocurrencia de una complicacin o evento o incidente adverso derivados de la atencin realizada, el prestador de salud procurar controlar o resolver la situacin aplicando los protocolos de manejo que tiene previamente establecidos para el manejo de dichas complicaciones. Si no encuentra respuesta adecuada, establecer que la situacin ha superado su capacidad tcnico cientfica y que se requiere realizar 79 una REFERENCIA del paciente a un prestador cuyo nivel de atencin sea apropiado para tal manejo.
Esta referencia es un procedimiento que debe estar claramente establecido y que debe ser conocido por todas las personas que intervienen en la asistencia del paciente y que eventualmente deban participar del manejo de la REFERENCIA de urgencia del paciente, con el fin de evitar que se vea afectada la oportunidad de la referencia y la atencin del paciente.
Dentro de los aspectos que deben tenerse en cuenta para establecer el procedimiento de referencia de pacientes, que se materializar en el protocolo escrito, se encuentran las siguientes variables:
Algoritmo o flujograma de la referencia Deteccin e identificacin de la complicacin o del evento o incidente adverso o inesperado que, despus de aplicados los protocolos de manejo de complicaciones, no se resuelven o no responden. Definicin de la necesidad de referencia y puesta en marcha del proceso de referencia. Establecimiento de las tareas de cada una de las personas que intervienen en el cuidado del paciente durante la complicacin y en la referencia. Localizacin geogrfica de las instalaciones del prestador que refiere y del receptor. Se preferirn como receptores a los centros ms cercanos al sitio del suceso, con capacidad para prestar el servicio de urgencias. Niveles de complejidad, servicios disponibles, direccin, telfonos, personas de contacto y dems detalles del prestador receptor. Medios de comunicacin involucrados en la referencia (telefona, radio, fax, etc.). Medios de transporte requeridos. Informacin asociada (Nota de referencia, comunicaciones con el personal de salud del receptor, con la ambulancia, con la aseguradora del paciente, con su acompaante y/o responsable y/o familiares, con los medios, etc.). Establecimiento de las tareas de cada una de las personas que intervienen en el cuidado del paciente durante la complicacin y en la referencia. Seguimiento y retroalimentacin del caso
4.8.2 Definiciones
REFERENCIA DE PACIENTES: La REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es el proceso mediante el cual un prestador de servicios de salud le enva un paciente a otro prestador para que le provea de los servicios de salud requeridos y realice el manejo de la condicin clnica de urgencia del paciente, la cual no pudo ser controlada o resuelta por parte del prestador inicial, por haber superado su capacidad tcnico cientfica. 80 TRASLADO PRIMARIO: Es el traslado de un paciente que se realiza, desde un sitio donde no hay posibilidad de adecuada atencin mdica de urgencia, hacia otro sitio o institucin hospitalaria donde existan los recursos para que se le preste la atencin en salud requerida. TRANSPORTE SECUNDARIO: Es el traslado interhospitalario de pacientes o hacia el domicilio del paciente. URGENCIA. Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genere una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.
4.8.3 Objetivos
El objetivo del proceso de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es el de preservar la integridad, la salud y la vida del paciente en caso de que presente una complicacin o una condicin clnica adversa o inesperada, derivada o no del proceso de atencin, que requiera una remisin a otra disciplina u otro nivel de atencin, por haber superado las capacidades tcnico cientficas del profesional independiente o de la IPS.
4.8.4 Protocolo de Referencia
En el Anexo N 41 se presenta un EJEMPLO DE PROTOCOLO DE REFERENCIA DE PACIENTES que usted puede utilizar como una base para construir su propio documento de referencia. Recuerde que este proceso no solo apunta a asegurar la salud del paciente sino tambin a proteger al prestador en su actuacin en salud. Su conocimiento y adecuada aplicacin por parte del personal involucrado es clave para que tenga xito. 81
4.9 ESTANDAR N 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Lo que se pretende con este estndar es que las IPS y los Profesionales Independientes inicien un proceso de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes a la prestacin de sus servicios.
Para medir estos riesgos usted debe utilizar indicadores. Se entiende por indicador la expresin cuantitativa del comportamiento o desempeo de una organizacin o proceso.
La medicin implica tener o contar con un parmetro de evaluacin (meta) o un nivel de referencia, es decir, la calidad que se espera de los procesos o la organizacin. Una vez realizada la medicin del indicador (calidad observada) se debe comparar con la calidad esperada y si se encuentra una desviacin (falla de calidad, resultado no deseado) se tomarn acciones correctivas o preventivas segn el caso.
La mayor parte de los servicios de salud presentan riesgos relacionados con las atenciones y las caractersticas de los servicios que prestan y otros relacionados con el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud SOGCS.
Para el desarrollo de este estndar la norma establece los siguientes RIESGOS:
A. LOS GENERALES INHERENTES AL TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA. B. LOS RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE LAS CARACTERSTICAS DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD SOGCS. C. LOS ESPECFICOS PARA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE LOS PRESTADORES OFERTAN.
Los cuales se describen a continuacin as: 82
A. LOS GENERALES INHERENTES AL TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA.
Mortalidad intrahospitalaria Infecciones intrahospitalarias Complicaciones quirrgicas inmediatas Complicaciones anestsicas Complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y transfusionales Fugas y suicidios en hospitalizaciones psiquitricas
Las caractersticas de estos se describen EXTENSAMENTE en el Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006, pero a continuacin encontrar un RESUMEN para cada uno de ellos: Mortalidad General Hospitalaria: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en servicios hospitalarios. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de mortalidad hospitalaria que relaciona el nmero de defunciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios. Infecciones Intrahospitalarias: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en servicios hospitalarios. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias que relaciona el nmero de infecciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios. Complicaciones Quirrgicas Inmediatas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones de los pacientes quirrgicos. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones quirrgicas que relaciona el nmero de pacientes con complicaciones quirrgicas, con el total de procedimientos quirrgicos. Complicaciones Anestsicas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones anestsicas de los pacientes en servicios quirrgicos. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones anestsicas que relaciona el nmero de pacientes con complicaciones anestsicas, con el total de procedimientos quirrgicos. Complicaciones Teraputicas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones de los pacientes en servicios ambulatorios y hospitalarios. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones teraputicas medicamentosas y transfusionales que se describen a continuacin: Complicaciones Medicamentosas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones 83 por administracin de medicamentos a los pacientes en servicios hospitalarios. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones por medicamentos hospitalarios que relaciona el nmero de complicaciones secundarias a la administracin de medicamentos hospitalarios con el total de egresos hospitalarios. Complicaciones Transfusionales: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria, unidades de dilisis renal, urgencias, oncologa clnica, entre otros, para la caracterizacin de las complicaciones transfusionales de los pacientes en estos servicios. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones transfusionales que relaciona el nmero de complicaciones secundarias a transfusin de pacientes hospitalizados, con el total de unidades transfundidas.
B. LOS RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE LAS CARACTERSTICAS DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD SOGCS.
Accesibilidad Oportunidad Seguridad Pertinencia y Continuidad
En el Decreto N 1011 de 2006, Artculo 3, Caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud SOGCS -, se definen como:
Accesibilidad. Es la POSIBILIDAD que tiene el usuario DE UTILIZAR LOS SERVICIOS de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Oportunidad. Es la POSIBILIDAD que tiene el usuario de OBTENER LOS SERVICIOS QUE REQUIERE, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios. Seguridad. Es el CONJUNTO DE ELEMENTOS estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por MINIMIZAR EL RIESGO DE SUFRIR UN EVENTO ADVERSO en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. Pertinencia. Es el GRADO en el cual los usuarios OBTIENEN LOS SERVICIOS QUE REQUIEREN, con la mejor utilizacin de los recursos de acuerdo con la EVIDENCIA CIENTFICA y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 84 Continuidad. Es el GRADO en el cual los usuarios RECIBEN LAS INTERVENCIONES REQUERIDAS, mediante una SECUENCIA LGICA y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico.
Es importante aclarar que estos ltimos aplican nicamente para IPS.
C. LOS ESPECFICOS PARA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE LOS PRESTADORES OFERTAN.
Dentro de la misma norma se definen otros riesgos especficos para cada uno de los servicios que los prestadores ofertan (por ejemplo para Odontologa, Medicina, Laboratorio Clnico, etc.) para lo cual cada prestador debe identificar y construir los indicadores correspondientes y, de esta manera completar el cumplimiento del estndar.
En el Anexo N 42 se listan los indicadores que son de obligatoria medicin, anlisis y seguimiento por parte de los Prestadores de Servicios de salud SEGN LES APLIQUE. Debe advertirse que el listado incluye los riesgos que son de obligatorio seguimiento mediante indicadores, pero el listado de los servicios involucrados es solo parcial y cada uno de los prestadores debe consultar el Manual de Estndares y Verificacin en su estndar de Seguimiento a Riesgos para definir sus indicadores. En el mismo anexo se muestra una planilla de ejemplo para el registro de las complicaciones derivadas de la prestacin de servicios de salud, como gua para que los prestadores elaboren la suya. De esta planilla o de una similar que elaboren, se obtienen los datos para la construccin de los indicadores de este tipo.
DEFINICIONES TOMADAS DEL LIBRO DE HERRAMIENTAS PARA PROMOVER LA ESTRATEGIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD DICIEMBRE DE 2007 MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
Evento Adverso: Dao no intencional causado al paciente como un resultado clnico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error. Complicacin: Resultado clnico adverso de probable aparicin e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad. Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicacin. Error Asistencial: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de en evento adverso, puede generarse desde la planeacin de la atencin bien sea por accin y/o por omisin. 85 Riesgo Asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atencin en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clnico no deseable. Prctica Segura: Intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clnico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso. Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. Evento Centinela: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongacin de la estancia hospitalaria, algn tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte y que requiere de intervencin organizacional inmediata para evitar su recurrencia.
4.9.1 Diseo y operacionalizacin de los indicadores
Es importante tener en cuenta que para la medicin de los riesgos inherentes a la prestacin de los servicios, se puede utilizar la misma metodologa de construccin, diseo, anlisis y seguimiento de los indicadores.
El Anexo Tcnico de la Resolucin 1446 de 2006 define el Sistema de Informacin para la Calidad y adopta los indicadores de monitora del SOGCS, all puede encontrar las fichas tcnicas completas para los indicadores de reporte obligatorio para las IPS, esta le puede servir de modelo para la construccin de sus propios indicadores.
Recuerde que adicional a la ELABORACIN DE LA FICHA TCNICA debe realizar ESTANDARIZACIN DE LAS FUENTES, esto se refiere a que los datos del numerador y del denominador SIEMPRE sean obtenidos de la misma fuente (Ej.: que el dato de pacientes atendidos para el denominador SIEMPRE lo obtenga de los registros diarios de atencin), adems se debe DEFINIR EL RESPONSABLE del anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas, que implica la formulacin, implementacin y seguimiento de planes de mejoramiento y correctivos. Siguiendo el esquema propuesto en el Anexo Tcnico de la Resolucin 1446 de 2006, vamos a desarrollar un EJEMPLO de diseo de indicador (Tomamos como ejemplo un indicador de OPORTUNIDAD): 86 La FICHA TCNICA del indicador
NOMBRE OPORTUNIDAD de la asignacin de cita en la Consulta Mdica General CDIGO (El prestador puede establecer su propia codificacin o nomenclatura para identificar los indicadores)
JUSTIFICACIN (Esta seccin contiene solo fragmentos de la justificacin original. Si desea mayor informacin, refirase a la norma). El tiempo de respuesta en los prestadores es til para medir la suficiencia institucional para atender la demanda de servicios que recibe, orientando decisiones de mejoramiento, puede servir para la evaluacin contractual entre las entidades promotoras de salud y los prestadores. Su monitorizacin puede proveer al usuario de informacin relevante para su decisin de acudir a un determinado proveedor de servicios de salud y para la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud puede representar adems un trazador indirecto de la capacidad resolutiva de los procesos de atencin y de la suficiencia de la oferta en el primer nivel. ( Fragmento) DOMINIO 1. Accesibilidad/Oportunidad
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR Sumatoria TOTAL DE LOS DAS calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta mdica general y la fecha para la cual es asignada la cita. DENOMINADOR Nmero TOTAL DE CONSULTAS MDICAS GENERALES asignadas en la Institucin en el perodo de estudio. UNIDAD DE MEDICIN Das FACTOR 1 FRMULA DE CLCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal.
B. La estandarizacin de las FUENTES
VARIABLES
NUMERADOR DENOMINADOR ORIGEN DE LA INFORMACIN Institucin prestadora Institucin prestadora FUENTE PRIMARIA Libro/registro de asignacin de citas Libro/registro de asignacin de citas PERIODICIDAD RECOMENDADA (NO OBLIGATORIA) DE GENERACIN DE LA INFORMACIN Mensual PERIODICIDAD DE REMISIN DE LA INFORMACIN (OBLIGATORIA) Semestral RESPONSABLE DE LA OBTENCIN Y REMISIN DE LA INFORMACIN DEL INDICADOR IPS VIGILANCIA Y CONTROL Ente territorial Superintendencia Nacional de Salud
87
C. La definicin de los RESPONSABLES del anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas.
La institucin definir, dentro de su personal, los responsables del anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas.
Ejemplo para el ANLISIS del indicador:
NO requiere ajuste por riesgo X Ajuste por edad Ajuste por sexo AJUSTE POR RIESGO Recomendado ajuste por severidad, comorbilidad, probabilidad de muerte
CONSIDERACIONES PARA EL ANLISIS En este campo se registrarn las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operacin en cuanto al anlisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la calidad. UMBRAL DE DESEMPEO NO ACEPTABLE Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del indicador ESTNDAR META Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del indicador REFERENCIAS En este campo se incluirn las experiencias de mejoramiento relevantes al comportamiento del indicador, como insumo para el Observatorio de Calidad y la comparacin entre instituciones del Sistema. BIBLIOGRAFA En este campo se incluir la referencia a publicaciones cientficas relevantes que permitan a las instituciones mejorar su conocimiento y utilizacin del indicador.
Al igual que hemos planteado cuando expusimos otros esquemas, guas, formatos y protocolos propuestos y ejemplificados en este documento, el prestador est en libertad de hacer o no uso de este diseo de indicador, pudiendo realizar el suyo propio o ajustar el que se le ha propuesto. En todo caso, el resultado final debe ser similar en cuanto a la seleccin de los indicadores (de riesgos y del SOGCS) que se requieren para sus servicios y el diseo y operacionalizacin de los mismos mediante los pasos ya descritos.
88 5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (nicamente para IPS)
5.1 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA
De acuerdo con la Resolucin 2680 de 2007, el Artculo 1 de la Resolucin 1043 de 2006 se modifica, quedando as en las partes pertinentes a la CAPACIDAD TCNICO ADMINISTRATIVA:
Las entidades con objeto social diferente a la prestacin de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalizacin ni quirrgicos, solamente cumplirn con lo establecido en el literal a) del presente articulo y no les ser exigido el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud PAMEC. Adems de los requisitos sealados en el citado literal, las entidades mencionadas debern cumplir con los requisitos legales de acuerdo a la normatividad vigente respecto a su existencia, representacin y naturaleza jurdica, segn lo previsto en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Los servicios prestados por stas entidades no podrn ser ofrecidos en contratacin.
89 CONDICIONES TCNICO ADMISTRATIVAS NATURALEZA JURDICA DOCUMENTO PROCEDIMIENTO Con nimo de lucro Cmara de Comercio Debe tener: Actualizada la representacin legal con vigencia no mayor a tres (3) meses Persona Jurdica Razn Social Objeto Social en Salud Representante Legal Inscripcin de Revisor Fiscal, si aplica Direccin comercial Sedes inscritas, si aplica Estos datos deben ser iguales al formulario de inscripcin del Sistema nico de Habilitacin. EXISTENCIA Y REPRESENTACIN LEGAL Sin nimo de Lucro El acto de creacin FUNDACIONES: Debe tener: Resolucin de reconocimiento de Personera Jurdica Objeto social en salud de acuerdo a los estatutos de la Institucin Representante Legal Revisor Fiscal Estos datos deben ser iguales al formulario de inscripcin del Sistema nico de Habilitacin. EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO Debe tener: El Acto de creacin es el Acuerdo 17 de 1990. Se verifica el acta de nombramiento y posesin del Gerente.
CONDICIONES TCNICO ADMISTRATIVAS NATURALEZA JURDICA DOCUMENTO PROCEDIMIENTO SISTEMA CONTABLE Con nimo de lucro Libros de Contabilidad EMPRESAS UNIPERSONALES (EU) Libro Mayor y Balances Libro Diario Libro balances e inventarios. LIMITADAS Libro Mayor y Balances Libro Diario Libro balances e inventarios Libro de Actas SOCIEDADES ANNIMAS Libro Mayor y Balances Libro Diario Libro balances e inventarios 90 CONDICIONES TCNICO ADMISTRATIVAS NATURALEZA JURDICA DOCUMENTO PROCEDIMIENTO SOCIEDADES EN COMANDITA Libro Mayor y Balances Libro Diario Libro balances e inventarios Libro de Actas Los estados financieros deben ser elaborados con fundamento en los libros de contabilidad en los cuales se hubieren asentado los comprobantes. Los libros deben de conformarse y diligenciarse en forma tal que se garantice su autenticidad e integridad. Se deben de llevar los libros atendiendo las normas legales, la naturaleza del ente econmico y la de sus operaciones. Registro de Libros Para todas las sociedades anteriores corresponde a la Cmara de Comercio el registro de los respectivos libros de contabilidad. Software Contable La licencia del programa que desarrolla la informacin contable, debe estar a nombre de la institucin y/o del Contador Pblico que presta sus servicios. Si la contabilidad se lleva por outsourcing debe de existir contrato por prestacin de servicios. El registro de las cifras contables se debe realizar de acuerdo con las normas contables vigentes. Para el Sector Salud aplica el Plan nico de Cuentas Hospitalario (Resolucin 106/98 Superintendencia Nacional de Salud) Estados Financieros Para el sistema nico de Habilitacin se verifican los siguientes estados financieros: Balance general a un periodo determinado Estado de Ingresos y Prdidas los cuales deben de tener las correspondientes Notas a los Estados Financieros y certificados con la firma del representante legal, Contador Pblico y el Revisor Fiscal (Revisor Fiscal si aplica para la Institucin) Acta Aprobacin Estados Financieros Se verifica en el libro de actas la aprobacin de los estados financieros del ao(s) inmediatamente anterior(s) y el correspondiente dictamen del Revisor Fiscal, si aplica. Revisora Fiscal Aplica para las Sociedades annimas y para las Instituciones que sus ingresos superen los 3.000 SMMLV su patrimonio supere los 5.000 SMMLV. Se verifica que el revisor fiscal principal y suplente se encuentren registrados en Cmara de Comercio, y nombrados por los socios mediante acta. En ningn momento el Revisor Fiscal puede dictaminar los actos contables y financieros de la Institucin sino se encuentra nombrado mediante acta y registrado ante Cmara de Comercio. 91 CONDICIONES TCNICO ADMISTRATIVAS NATURALEZA JURDICA DOCUMENTO PROCEDIMIENTO Autorizacin y Posesin del Revisor Fiscal. Las Instituciones cuyo Objeto Social sea nica y exclusivamente la Prestacin de Servicios de Salud, y estn obligados a tener Revisor Fiscal, deben de solicitar la autorizacin y posesin del Revisor Fiscal ante la Superintendencia Nacional de Salud. Si es una firma de Revisora Fiscal, dicha firma determinar los profesionales que actuarn como Revisores Fiscales ante la Institucin y realizar la correspondiente solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud. El documento de solicitud de trmite no es vlido. En ningn momento el Revisor Fiscal principal o suplente puede dictaminar y/o certificar los actos contables y financieros de la Institucin si no se encuentra autorizado y posesionado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Libros de Contabilidad EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO Libro Mayor y Balances Libro Diario Libro Inventarios y Balances Libro de Actas INSTITUCIONES SIN NIMO DE LUCRO DEL SECTOR PRIVADO Libro Mayor y Balances Libro Diario Libro de Actas Los estados financieros deben ser elaborados con fundamento en los libros de contabilidad en los cuales se hubieren asentado los comprobantes. Los libros deben de conformarse y diligenciarse en forma tal que se garantice su autenticidad e integridad. Se deben de llevar los libros atendiendo las normas legales, la naturaleza del ente econmico y la de sus operaciones. Registro de Libros Para las EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. El Registro de los libros de contabilidad se hace ante la junta directiva, excepto por el libro de actas que lo realiza ante la SDS. Las INSTITUCIONES SIN ANIMO DE LUCRO del sector privado realizan el registro de los libros ante la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN, excepto por el libro de Actas el cual se registra en la SDS. Sin nimo de Lucro Software Contable La licencia del programa que desarrolla la informacin contable, debe de ser a nombre de la institucin y/o del Contador Pblico que presta sus servicios. Si la contabilidad se lleva por outsourcing debe de existir contrato por prestacin de servicios. El registro de las cifras contables se debe realizar de acuerdo a las normas contables vigentes. Para el Sector privado aplica el Plan nico de Cuentas Hospitalario (Resolucin 106/98 Superintendencia Nacional de Salud). Para las Empresas Sociales del Estado aplica el Plan de Contabilidad Pblica. 92 CONDICIONES TCNICO ADMISTRATIVAS NATURALEZA JURDICA DOCUMENTO PROCEDIMIENTO Estados Financieros Para el sistema nico de Habilitacin se verifican los siguientes estados financieros: Balance General a un perodo determinado Estado de Actividad Financiera, Econmica y Social Los cuales deben de tener las correspondientes Notas a los Estados Financieros y certificados con la firma del representante legal, Contador Pblico y el Revisor Fiscal. Revisora Fiscal Para las Empresas Sociales del Estado y para las Instituciones privadas sin nimo de lucro del Sector salud es de obligatorio cumplimiento la tenencia del Revisor Fiscal. Se verifica que el revisor fiscal principal y suplente se encuentren nombrados mediante acta por la Junta Directiva para las ESE y por los socios fundadores para las Instituciones Sin nimo de lucro. En ningn momento el Revisor Fiscal puede dictaminar los actos contables y financieros de la Institucin sino se encuentra nombrado y Autorizado por la Superintendencia Nacional de Salud. Autorizacin y Posesin del Revisor Fiscal. Para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud sin nimo de lucro del sector privado y para las Empresas Sociales del Estado, estn obligados a tener Revisor Fiscal, autorizados y posesionados ante la Superintendencia Nacional de Salud. Si es una firma de Revisora Fiscal, dicha firma determinar los profesionales que actuarn como Revisores Fiscales ante la Institucin y realizar la correspondiente solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud. El documento de solicitud de trmite no es vlido. En ningn momento el Revisor Fiscal principal o suplente puede dictaminar y/o certificar los actos contables y financieros de la Institucin si no se encuentra autorizado y posesionado ante la Superintendencia Nacional de Salud.
5.2 CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA
CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA NATURALEZA JURDICA PROCEDIMIENTO INDICADOR PATRIMONIAL ENTIDADES DESCENTRALIZADAS DEL ORDEN NACIONAL, Y TERRITORIAL Y ENTIDADES Para la Autoevaluacin: del Balance General se toma la cifra de capital que aparece en el patrimonio, se divide por el patrimonio total y se multiplica por 100. El resultado se da en porcentaje. Este valor debe ser superior al 50%. Para las instituciones privadas del sector salud con nimo de lucro, la cifra del capital debe guardar relacin con la que se registra en Patrimonio y en Cmara de Comercio. El indicador se mide si la entidad tiene un sistema contable confiable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la entidad. 93 INDICADOR MERCANTIL Para la Autoevaluacin: En el Balance General, del Pasivo Corriente se toman las obligaciones mercantiles dejadas de cancelar en ms de 360 das (los prstamos bancarios a largo plazo que a la fecha estn al da no se miden para este indicador). Los impuestos dejados de cancelar, aportes parafiscales y aportes a salud y pensiones son obligaciones mercantiles vencidas y corresponden a este indicador, el resultado se multiplica por 100 y se divide entre el pasivo corriente total. El resultado no puede ser superior al 50%. El indicador se mide si existe un sistema contable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la entidad. INDICADOR LABORAL AUTNOMOS, ENTIDADES PBLICAS, ENTIDADES PRIVADAS. TODAS
Para la Autoevaluacin: En el Balance General, del Pasivo Corriente se toman las obligaciones laborales dejadas de cancelar en ms de 360 das: los sueldos, honorarios, incapacidades, pensiones dejadas de cancelar son obligaciones laborales vencidas y corresponden a este indicador. El resultado se multiplica por 100 y se divide entre el pasivo corriente total. El resultado no puede ser superior al 50%. El indicador se mide si existe un sistema contable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la entidad.
Para los efectos de inscripcin y habilitacin, las condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera de la entidad las certifica el Contador o Revisor Fiscal, segn corresponda, mediante documento explcito, cuyo modelo se muestra en el Anexo N 43 (Ejemplo Certificacin Suficiencia Patrimonial), en el Anexo N 44 (Requerimientos para Condiciones Administrativas y Financieras) encontrar un listado de lo que se le pide a los prestadores (IPS y Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes) por parte de los contadores durante la visita de verificacin.
94 6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PGINAS DE INTERNET
6.1 NORMATIVIDAD DE REFERENCIA
N AO NORMA TEMA
LEYES
1 1979 Ley 9 de 1979 Cdigo Sanitario 2 1990 Ley 43 de 1990 De la Profesin de Contador Publico 3 1990 Ley 10 de 1990 Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones 4 1992 Ley 30 de 1992 Por el cual se organiza el servicio pblico de la educacin superior 5 1993 Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones y todos sus decretos reglamentarios. 6 1994 Ley 115 de 1994 Ley general de educacin 7 1996 Ley 298 de 1996 Contabilidad Publica 8 2001 Ley 715 de 2001 Aportes para salud y educacin 9 2001 Ley 729 de 2001 Por medio de la cual se crean los Centros de Acondicionamiento y Preparacin Fsica en Colombia 10 2003 Ley 872 de diciembre 30 de 2003 Por el cual se crea el Sistema de Gestin de la calidad en la rama ejecutiva del poder pblico y en otras entidades prestadoras de servicios 11 2006 Ley 1064 de julio 10 de 2006 Por la cual se dictan normas para el apoyo y fortalecimiento de la educacin para el trabajo y el desarrollo humano establecida como educacin no formal en la Ley General de Educacin. 12 2007 Ley 1122 de 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. 13 2007 Ley 1164 de 2007 Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud. DECRETOS 14 1993 Decreto N 2649 de 1993 Normas de Contabilidad 15 1993 Decreto N 2650 de 1993 Plan nico de cuentas 16 1995 Decreto N 677 de 1995 Por el cual se reglamenta parcialmente el Rgimen de Registros y Licencias, el Control de Calidad, as como el Rgimen de Vigilancia Sanitaria de 95 Medicamentos, Cosmticos, Preparaciones Farmacuticas a base de Recursos Naturales, Productos de Aseo, Higiene y Limpieza y otros productos de uso domstico y se dictan otras disposiciones sobre la materia. 17 1996 Decreto 114 de enero 15 de 1996 Por el cual se reglamenta la creacin, organizacin y funcionamiento de programas e instituciones de educacin no formal 18 1996 Decreto N 2240 de 1996 Por la cual se dictan normas en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 19 2000 Decreto N 2676 de 2000 Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares. 20 2002 Decreto N 1669 de 2002 Por el cual se modifica parcialmente el Decreto 2676 de 2000. 21 2004 Decreto N 2493 de 2004 Por el cual se reglamenta la Ley 9 de 1979 y 73 de 1988 en lo relacionado con los componentes anatmicos 22 2004 Decreto N 4110 de 2004 Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003 y se adopta la norma tcnica de calidad en la gestin pblica 23 2004 Decreto N 3554 del 28 de Octubre de 2004 Por el cual se regula el rgimen de registro sanitario, vigilancia y control sanitario de los medicamentos homeopticos para uso humano y se dictan otras disposiciones. 24 2005 Decreto N 4725 de 2005 Dispositivos Mdicos. Por el cual se reglamenta el rgimen de registros sanitarios, permiso de comercializacin y vigilancia sanitaria de los dispositivos mdicos para uso humano 25 2005 Decreto N 2200 de 2005 Medicamentos. Por el cual se reglamenta el servicio farmacutico y se dictan otras disposiciones. 26 2005 Decreto N 3616 de 2005 Por medio del cual se establecen las denominaciones de los auxiliares en las reas de la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y de formacin, los requisitos bsicos de calidad de sus programas y se dictan otras disposiciones 27 2005 Decreto N 1737 de 2005 Por el cual se reglamenta la preparacin, distribucin, dispensacin, comercializacin, etiquetado, rotulado y empaque de los medicamentos homeopticos magistrales y oficinales y se dictan otras disposiciones 28 2006 Decreto N 4562 de 2006 Por el cual se adiciona un pargrafo al Artculo 86 de decreto 4725 de 2005. 29 2006 Decreto N 1011 del 3 de Abril de 2006 Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud del S0GCS 30 2007 Decreto N 2888 de 2007 Por el cual se reglamenta la creacin, organizacin y funcionamiento de las instituciones que ofrezcan el servicio educativo para el trabajo y el desarrollo humano, antes denominado educacin no formal, se establecen los requisitos bsicos para el funcin 96 31 2007 Decreto 4295 de 2007 Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003 RESOLUCIONES 32 1990 Resolucin N 9031 de 1990 (12 de julio) Por la cul se dictan normas y se establecen procedimientos relacionados con el funcionamiento y operacin de equipos de rayos X y otros emisores de radiaciones ionizantes y se dictan otras disposiciones. 33 1996 Resolucin N 4445 de 1996 Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Titulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares. 34 1998 Resolucin N 106 de 1998 Plan nico de Cuentas Hospitalario. Superintendencia Nacional de Salud 35 1998 Resolucin N 2927 de 1998 Por la cual se reglamenta la prctica de terapias alternativas en la prestacin de servicios de salud, se establecen normas tcnicas, cientficas y administrativas y se dictan otras disposiciones. 36 1999 Resolucin N 1995 de julio 8 de 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica 37 2000 Resolucin N 412 de 2000 Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica. 38 2000 Resolucin N 400 de 2000 Plan General de Contabilidad Publica 39 2000 Resolucin N 3384 de 2000 Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones 412 y 1745 de 2000 y se deroga la Resolucin 1078 de 2000 40 2002 Resolucin N 1164 de 2002 Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestin Integral de los residuos hospitalarios y similares. 41 2002 Resolucin N 18 1434 de 2002 Ministerio de Minas y Energa Por la cual se adopta el Reglamento de Proteccin y Seguridad Radiolgica. 42 2004 Resolucin N 2183 de 2004 Por la cual se adopta el Manual de Buenas Prcticas de Esterilizacin 43 2004 Resolucin 2263 de 2004 Por la cual se establecen los requisitos para la apertura y funcionamiento de los Centros de Esttica y Similares y se dictan otras disposiciones. 44 2005 Resolucin N 3924 de 2005 Por la cual se adopta la Gua de Inspeccin para la Apertura y Funcionamiento de los Centros de 97 Esttica y Similares y se dictan otras disposiciones. 45 2005 Resolucin N 1555 de 2005 Por la cual se reglamenta el procedimiento para obtener el Certificado de Aptitud Fsica, Mental y de Coordinacin Motriz para conducir y se establecen los rangos de aprobacin de la evaluacin requerida. 46 2005 Resolucin N 2640 de 2005 Por medio de la cual se reglamentan los artculos 3, 4, 6 pargrafo 2, 7 numeral 10, 25 y 46 del Decreto 2493 de 2004 y se dictan otras disposiciones 47 2005 Resolucin N 1715 de 2005 Por la cual se modifica la Resolucin 1995 del 8 de julio de 1999. 48 2006 Resolucin N 1315 de 2006 Condiciones de habilitacin para Centros de Drogadiccin y Farmacodependencia 49 2006 Resolucin N 1448 de 2006 Condiciones de habilitacin para IPS que prestan servicios de Telemedicina 50 2006 Resolucin N 1446 de 2006 Sistema de Informacin para la calidad 51 2006 Resolucin N 1445 de 2006 Sistema nico de Acreditacin 52 2006 Resolucin N 1043 del 17 de mayo de 2006 Sistema nico de Habilitacin. Condiciones que deben cumplir los prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin. 53 2006 Resolucin N 1478 de 2006 Norma para Medicamentos de Control Especial. 54 2007 Resolucin N 2680 de 2007. Modifica parcialmente la Resolucin 1043 de 2006 55 2007 Resolucin N 3763 de 2007 Modifica parcialmente las Resoluciones 1043 y 1448 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007 56 2007 Resolucin N 2346 del 11 de julio de 2007 Por la cual se regula la prctica de evaluaciones mdicas ocupacionales y el manejo y contenido de las historias clnicas ocupacionales 57 2007 Resolucin N 1403 de 2007 Modelo de Gestin para Servicios Farmacuticos y Manual de Procedimientos para Servicios Farmacuticos
ANEXOS TECNICOS
58 2000 Anexos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 de la Resolucin 412 de 2000 Resolucin 412 y Anexos con Normas Tcnicas y Guas de Enfermedades de Inters Pblico. 59 2005 Anexo Tcnico del Decreto 3616 de 2005 Por medio del cual se establecen las denominaciones de los auxiliares en las reas de la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y de formacin, los requisitos bsicos de calidad de sus programas y se dictan otras disposiciones 98 60 2005 Anexo Tcnico I de la Resolucin 1555 de 2005 Rangos de evaluacin de aptitudes fsicas, Centros de Reconocimiento de Conductores 61 2005 Anexo Tcnico II de la Resolucin 1555 de 2005 Requisitos, procedimientos, pruebas, personal, equipos, instalaciones mnimas de los Centros de Reconocimiento de Conductores 62 2005 Anexo Tcnico III de la Resolucin 1555 de 2005 Equipos para Centros de Reconocimiento de Conductores 63 2006 Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1448 de 2006 Instrucciones para Autoevaluacin y Verificacin de Instituciones remisoras de Telemedicina. 64 2006 Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1448 de 2006 Instrucciones para Autoevaluacin y Verificacin de Centros de Referencia de Telemedicina 65 2006 Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1315 de 2006 Instrucciones para Autoevaluacin y Verificacin de Condiciones para Centros de Atencin en Drogadiccin y Farmacodependencia 66 2006 Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 Manual nico de estndares y de verificacin. 67 2006 Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006 Manual nico de Procedimientos de Habilitacin 68 2006 Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 2680 de 2006. Modifica y amplia el Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006. 69 2006 Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 2680 de 2006. Modifica y amplia el Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006. 70 2006 Anexo Tcnico de la Resolucin 1446 de 2006 Sistema de Informacin para la calidad 71 2006 Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1445 de 2006 Manual de Estndares del Sistema nico de Acreditacin 72 2006 Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1445 de 2006 Sistema nico de Acreditacin 73 2007 Anexo Tcnico de la Resolucin 3673 de 2007. Modifica y amplia el Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006. CIRCULARES 74 2006 Circular N 045 de 2006 Por la cual se adoptan los formularios de inscripcin y novedades Versin 3.0. Deroga la Circular N 022 de 2006. 75 2006 Circular N 47 de 2006 Procedimiento para la elaboracin del Plan de Gestin integral de Residuos Hospitalarios y Similares por parte de los profesionales 99 Independientes de salud 76 2006 Circular Externa N 034 de 2006. Supersalud. Instrucciones para la autorizacin de posesin del revisor fiscal principal o suplente. 77 2007 Circular N 0076 de 2007 Por la cual se adoptan los formularios de Inscripcin y de Novedades Versin 4.0 78 2007 Circular Unica N 047 de 2007 Por la cual se modifica el plazo de remisin de informacin de la Circular Unica N 047 de 2007 79 2007 Circular 048 de 2008 Por la cual se dan las Instrucciones Generales y Remisin de Informacin para la Inspeccin, Vigilancia y Control hacia la Supersalud ACUERDOS 80 1998 Acuerdo N 117 de 2003 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica. 81 2003 Acuerdo N 003 de 2003 del Concejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos Por el cual se adoptan los criterios de evaluacin y verificacin de los convenios docentes asistenciales necesarios para desarrollar los programas de pregrado y postgrado en el rea de la salud.
6.2 DIRECCIONES DE PGINAS DE INTERNET
DIRECCIN ELECTRONICA INSTITUCION A LA QUE PERTENECE www.saludcapital.gov.co Secretara Distrital de Salud (Buscar en Sistema de Garanta de la Calidad en la parte izquierda de la pgina) www.minproteccinsocial,gov.co Ministerio de la Proteccin Social (Buscar en Sistema de Garanta de la Calidad en la parte derecha de la pgina) www.invima.gov.co INVIMA www.supersalud.gov.co Superintendencia Nacional de Salud 100
7. GLOSARIO DE TERMINOS
GLOSARIO DE TERMINOS DE LA GUIA PRACTICA
SDS: SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA.
IPS: INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
SOGCS: SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD
GLOSARIO DE TERMINOS DECRETO NUMERO 1011 DE 2006
ATENCIN DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin.
AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atencin de salud que reciben los usuarios.
CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Se entiende como la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios. 101 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Son los requisitos bsicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud.
EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS. - EAPB- Se consideran como tales, las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado (Administradoras del Rgimen Subsidiado), Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada.
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Se consideran como tales, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. Para los efectos del presente Decreto se consideran como instituciones prestadoras de servicios de salud a los grupos de prctica profesional que cuentan con infraestructura fsica para prestar servicios de salud.
PROFESIONAL INDEPENDIENTE. Es toda persona natural egresada de un programa de educacin superior de ciencias de la salud de conformidad con la Ley 30 de 1992 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, con facultades para actuar de manera autnoma en la prestacin del servicio de salud para lo cual podr contar con personal de apoyo de los niveles de formacin tcnico y/o auxiliar.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD -SOGCS-. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN EN SALUD. Es una instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y concertacin de normas tcnicas y estndares de calidad de la atencin de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo. Los estndares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarn recomendaciones tcnicas de voluntaria aplicacin por los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrn ser adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la Proteccin Social, en cuyo caso tendrn el grado de obligatoriedad que ste defina.
102 SISTEMA NICO DE HABILITACIN. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.
GLOSARIO DE TERMINOS RESOLUCION NUMERO 1043 DE 2006
DISTINTIVO DE HABILITACION: El Distintivo de Habilitacin es un smbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el prestador est inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y es objeto de verificacin para obtener el certificado de habilitacin. Est destinado a fortalecer la capacidad que tiene el ciudadano de exigir el respeto por sus derechos asociados con la calidad de los servicios de salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en especial, del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Igualmente, constituye la garanta que otorga la entidad territorial de que el servicio que tenga el Distintivo exhibido, cumple las condiciones de habilitacin y un mecanismo para que el usuario fortalezca su capacidad de control sobre la oferta. Como emblema a ser fijado en el sitio de atencin, es parte de una estrategia integral de informacin a los usuarios del Sistema, dirigida a la masificacin y apropiamiento por parte de los usuarios del concepto de calidad y seguridad en la atencin. Dicha campaa integral incluye medios masivos de comunicacin, como radio, televisin e Internet, as como la participacin de las entidades territoriales y los organismos de control, las EAPB e incluso los mismos prestadores de servicios como veedores de la calidad y la sana competencia por calidad.
GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ANEXO TCNICO 1 MANUAL NICO DE ESTNDARES Y VERIFICACIN.
ATENCIN PREHOSPITALARIA (APH): Comprende el conjunto de acciones de salvamento, atencin mdica y rescate que se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su transporte hacia un centro asistencial o cuando es remitido de un centro asistencial a otro. Esta atencin la realiza personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir el dao a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital.
103 ATENCIN DE URGENCIA. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atencin generada por las urgencias.
ATENCIN INICIAL DE URGENCIA. Son todas las acciones realizadas a una persona que presenta alguna patologa de urgencia, con el nimo de estabilizarlo en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definir el destino o la conducta inmediata a seguir, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia, al tenor de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.
ALTERACIN. COMPRENDE LAS SIGUIENTES:
ALTERACIONES A NIVEL MENTAL: En este grupo se ubican los individuos que presentan alteraciones en las funciones mentales o estructuras del sistema nervioso, observndose perturbacin en el comportamiento y limitacin principalmente en la ejecucin de actividades de interaccin y relaciones personales de la vida comunitaria, social y cvica.
ALTERACIONES A NIVEL COGNITIVO: En este grupo se ubican los individuos que presentan alteraciones en las funciones mentales o estructuras del sistema nervioso, encontrndose limitaciones principalmente en la ejecucin de actividades de aprendizaje y aplicacin del conocimiento.
ALTERACIONES A NIVEL SENSORIAL VISUAL: Alteracin en las funciones sensoriales visuales y/o estructuras del ojo o del sistema nervioso, que limitan al individuo en la ejecucin de actividades que impliquen el uso exclusivo de la visin.
ALTERACIONES A NIVEL SENSORIAL AUDITIVA: Alteracin en las funciones sensoriales auditivas y/o estructuras del odo o del sistema nervioso, y que tienen limitaciones principalmente en la ejecucin de actividades de comunicacin en forma sonora.
ALTERACIONES A NIVEL MOTOR: En este grupo se ubican los individuos que presentan alteracin en las funciones neuromusculoesquelticas y/o estructuras del sistema nervioso y relacionadas con el movimiento, vindose limitada la capacidad de ejecucin de actividades que implican movilidad.
ALTERACIONES MLTIPLES: Individuos que presentan alteraciones en dos o ms funciones o estructuras corporales, lo que hace que de igual forma se limiten en la ejecucin de diversas actividades. En 104 estos casos se necesitar igualmente diversos apoyos, los cuales dependern de las diferentes alteraciones funcionales y estructurales que presenten.
OTRAS ALTERACIONES: Otras alteraciones que tambin pueden interferir en el normal funcionamiento del individuo y que requieren apoyos para suplir las necesidades que de estas surjan. Entre estas podemos encontrar alteraciones a nivel de: funciones sensoriales (gustativa, olfativa, propioceptiva, tctil, relacionadas con la temperatura y dolor), funciones de la voz y habla, funciones de los sistemas (cardiovascular, hematolgico, inmunolgico, respiratorio, digestivo, metablico, y endocrino), funciones genitourinarias, reproductoras y funciones de la piel. En esta categora tambin se incluyen las alteraciones de estructuras relacionadas con las anteriores funciones. En este caso las limitaciones en la capacidad del individuo se dan en la ejecucin de diferentes actividades, dependiendo de las funciones o estructuras afectadas.
ASISTENCIA PERSONAL. Apoyo efectivo que terceras personas dan a la persona con discapacidad para facilitar la realizacin de sus actividades de la vida diaria.
ASISTENCIA NO PERSONAL: Dispositivos de apoyo o ayudas tcnicas que facilitan a la persona con discapacidad la realizacin de sus actividades de la vida diaria.
AYUDAS TCNICAS: Utensilios, dispositivos, aparatos o adaptaciones, producto de la tecnologa para suplir o complementar las limitaciones funcionales, con que cuenta el individuo con discapacidad para la ejecucin de alguna actividad; estas se consideran como elementos que mejoran la calidad de vida y favorecen la participacin de la persona en actividades personales, educativas, laborales, sociales, etc. Las ayudas tcnicas pueden ser diseadas para: el desarrollo funcional y entrenamiento en actividades de la vida diaria; para suplir una funcin corporal o ayudas ortopdicas (prtesis y ortesis); para el cuidado personal (aditamentos para el vestir, la alimentacin o la higiene); para el transporte y la locomocin; para el desarrollo de labores domsticas; para el desempeo en espacios interiores; para el desarrollo de actividades laborales, educativas/formativas; para la comunicacin e informacin; y para el desarrollo de actividades recreativas, deportivas o culturales.
CENTROS Y SERVICIOS DE ESTTICA. Son instituciones o servicios dedicados a la realizacin de tratamientos cosmticos, que disponen de recintos aislados, para uso individual destinados exclusivamente a la prestacin de servicios de esttica personal. Solamente sern competencia del sistema de habilitacin los servicios de esttica invasivos contemplados 105 en la Resolucin 2263 de 2004 o las normas que la modifiquen adicionen o sustituyan.
CENTROS Y SERVICIOS DE REHABILITACIN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD Y CENTROS Y SERVICIOS DE ACONDICIONAMIENTO Y REHABILITACIN AMBULATORIOS: Son instituciones prestadoras de servicios de salud que desarrollan acciones simultneas de promocin de la salud y prevencin de la discapacidad, desarrollo, recuperacin y mantenimiento funcional y preparacin para la integracin ocupacional, en una o ms de las disciplinas de Fisiatra, Fonoaudiologa, Terapia fsica, Terapia Ocupacional, Terapia del lenguaje y dems terapias, Sicologa y Trabajo Social.
CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN: Desarrollan procesos intensivos de Habilitacin/Rehabilitacin, con apoyo de equipos de profesionales y tecnologa apropiada, permitiendo a las personas recuperar y desarrollar, el ms alto nivel de independencia funcional en el menor tiempo posible. Obedece a planes individualizados, acordes a las necesidades, intereses y posibilidades de cada persona. Funcionan como centros independientes o como servicios dentro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de segundo y tercer nivel.
SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES: Prestan servicios de Habilitacin/Rehabilitacin en las diferentes reas de competencia profesional relacionadas con la rehabilitacin: Fisiatra, Fonoaudiologa, Fisioterapia, Terapia ocupacional, del lenguaje, otras terapias y Sicologa.
CENTROS Y SERVICIOS INSTITUCIONALIZADOS DE PROTECCIN: Son servicios de cuidado permanente para personas con discapacidad mental o cognitiva en grados severos de dependencia, que carecen de red familiar o social de apoyo. Se caracterizan por ofrecer programas teraputicos de mantenimiento y de proteccin (salud, vivienda, alimentacin, recreacin, etc.) en actividades de la vida diaria. El Sistema nico de Habilitacin se centrar en los programas de salud de estas instituciones.
CENTROS DA: Proveen servicios externos o ambulatorios de Habilitacin/Rehabilitacin, en un contexto colectivo o de grupo, funcionan en promedio 8 horas diarias, con la participacin activa de la familia y la comunidad. Los usuarios desarrollan actividades de autocuidado, socializacin, ocupacin y de autorrealizacin, dirigidas por equipos de profesionales. Proveen una alternativa de cuidado y mantenimiento para adultos mayores con discapacidad que requieran este servicio o para usuarios con discapacidad cognitiva o mental en grados moderados o severos. 106
CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS: Ofrecen servicios institucionalizados a personas con discapacidad severa, en condiciones de dependencia en las actividades de la vida diaria y que requieren cuidados especiales. El objetivo de estos centros es proveer cuidados bsicos, mantener funciones y prevenir el deterioro
SERVICIOS DOMICILIARIOS: Es un servicio de Asesora que se realiza en el lugar de residencia a la persona con discapacidad y su familia quien puede encontrarse o no en procesos de Habilitacin/Rehabilitacin institucional. Orienta a la persona y su familia en la bsqueda de un desempeo funcional ptimo en el hogar y en su ambiente comunitario. Ser de competencia del Sistema nico de Habilitacin solamente aquel prestado por profesionales de salud.
CENTROS EDUCATIVOS INTEGRADORES: Atienden usuarios con necesidades educativas especiales y para ello incorporan en el Plan Educativo Institucional los principios expresados en el Decreto 2082 de 1996 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, para la atencin educativa de la poblacin con limitaciones o capacidades excepcionales. Ajustan su propuesta curricular en funcin de las necesidades educativas especiales, proporcionando los recursos humanos, tecnolgicos y materiales necesarios para ejecutar este propsito. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones.
CENTROS FORMATIVOS INTEGRADORES: Son instituciones que ofrecen la oportunidad a personas con discapacidad de participar en procesos de formacin tcnica, tecnolgica o profesional en igualdad de condiciones. Estos centros realizan ajustes a la infraestructura y a la tecnologa con el fin de proveer la accesibilidad al espacio fsico y la informacin. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones.
CENTROS DE EDUCACIN ESPECIAL: ofrecen servicios especializados de apoyo educativo y teraputico, a personas con discapacidad cognitiva moderada o severa en etapa escolar. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones.
CENTROS COMUNITARIOS: Apoyan la integracin de las personas con discapacidad facilitando su participacin en las actividades familiares, comunitarias y sociales. Promueven la formacin de lderes y la gestacin de proyectos de las personas con discapacidad y su comunidad. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones. 107
CENTROS DE VIDA INDEPENDIENTE: Proponen reorganizar los derechos de los ciudadanos con discapacidad para tomar el control de sus propias vidas realizando cambios y tomando decisiones. Las personas con discapacidad son expertas en conocimientos sobre sus necesidades y pueden encontrar soluciones a sus problemas. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones.
CENTROS Y SERVICIOS DE ACONDICIONAMIENTO Y PREPARACIN FSICA (CAPF): Son establecimientos que prestarn un servicio mdico con acciones de proteccin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin, control, y dems actividades relacionadas con las condiciones fsicas, corporales y de salud de todo ser humano, a travs de la recreacin, el deporte, la terapia y otros servicios fijados por autoridades competentes y debidamente autorizados, orientados por profesionales en la salud, que coordinaran a licenciados en educacin fsica, tecnolgicos deportivos y dems personas afines que consideren que el tratamiento o rehabilitacin de la persona (s) se realice en los CAPF. Son competencia del sistema de habilitacin los servicios de salud de los CAPF que requieren la intervencin de un profesional en salud, es decir los servicios de proteccin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin, control de la salud de los usuarios de los centros. Especialmente sern competencia del sistema de habilitacin los procesos, procedimientos y actividades de valoracin diagnstico de los usuarios de los CAPF y los procesos, procedimientos y actividades de evaluacin y seguimiento durante las intervenciones de acondicionamiento y preparacin fsica. El diseo y la implementacin de las intervenciones de acondicionamiento y preparacin fsica sern coordinadas por licenciados en educacin fsica, tecnolgicos deportivos y dems personas afines. La autorizacin y control de los CAPF sern autorizados y controlados por los entes deportivos municipales y distritales de conformidad con lo establecido en el artculo 3 de la Ley 729 de 2001 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
CIRUGA AMBULATORIA. Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas ambulatorias que requieren total asepsia, se realizan en salas quirrgicas, pero que no requieren de internacin del paciente. Pueden ser generales o exclusivos para las diferentes especialidades.
CONSULTA PRIORITARIA. Servicio de consulta externa, orientado a atender patologas de baja complejidad que requieren ser atendidos de 108 manera prioritaria y de libre acceso por los usuarios. No requiere acceso permanente. Incluye una o varias de las siguientes actividades:
Consulta de medicina general. Consulta de odontologa general. Consulta de enfermera. Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria y/o aplicacin de micronebulizaciones, Rehidratacin oral. Se restringen en este servicio las actividades de observacin para definicin de conductas y las que requieran internacin.
ESTNDAR. Declaracin que define las expectativas de desempeo, estructura o proceso que son esenciales en una institucin o servicio para mejorar la calidad en la atencin.
Para efectos del glosario en el Sistema nico de Habilitacin se abordan de la siguiente manera:
ESTNDARES DE RECURSOS HUMANOS
PERMANENCIA O PRESENCIALIDAD: Estancia constante en un mismo servicio, durante el tiempo que se oferte y preste el servicio.
DISPONIBILIDAD: Personal que no est en servicio activo permanente, pero debe responder cuando se solicita por llamada, garantizando oportunidad en la atencin.
EXCLUSIVIDAD: Personal que no puede ser compartido con otros servicios.
ENTRENAMIENTO CERTIFICADO (RESOLUCION 2680 DE 2007): Corresponde a la educacin informal, es decir las actividades de formacin que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican ttulo profesional expedido por institucin educativa autorizada por el Ministerio de Educacin; no obstante, requieren de programas educativos que incluyan contendidos tericos y prcticos. Es vlido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educacin continua, con certificacin expedida por la misma institucin o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con experiencia.
PERSONAL EN ENTRENAMIENTO: Corresponde al recurso humano que realiza actividades asistenciales pero que an no ha sido titulado o certificado. 109 Este personal, si bien atiende pacientes, debe realizarlo bajo supervisin de personal legalmente autorizado para el ejercicio profesional. Para este efecto, se debe definir formalmente y difundir entre el personal de la institucin, un procedimiento que establezca la supervisin del personal en entrenamiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Los Profesionales De Salud En Servicio Social Obligatorio, no son personal en entrenamiento; son profesionales titulados que cumplen con una obligacin legal.
AUXILIARES EN LAS REAS DE LA SALUD: Se considera como personal auxiliar en las reas de la salud los siguientes: Auxiliar en Salud Oral, Auxiliar en Salud Pblica, Auxiliar en Enfermera, Auxiliar en Servicios Farmacuticos y Auxiliar Administrativo en Salud. Su aplicacin deber ajustarse a las denominaciones, perfiles ocupacionales y de formacin y en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
ESTNDARES DE INFRAESTRUCTURA
REAS DELIMITADAS: Tiene barreras fsicas fijas o mviles entre espacios.
REAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras fsicas entre los espacios.
DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en el servicio, en el momento en que se necesite.
EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultnea en la misma rea.
INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un rea, que pueden o no tener divisiones para dicha separacin.
ESTNDARES DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
PROCESO EN SALUD: Es el conjunto de actividades que se realizan a una persona o un insumo biolgico especfico, con el fin de transformarlo, obteniendo como resultado un servicio o un producto.
PROCEDIMIENTO EN SALUD: es la actividad que hace parte de un proceso y ayuda en la realizacin o generacin del servicio o producto.
110 GUA CLNICA DE ATENCIN: es el conjunto de recomendaciones sobre promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitacin de una patologa o problemtica de salud especfica. Esta debe contener como mnimo objetivos, poblacin objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo y su metodologa de realizacin debe ser explcita y con actualizaciones peridicas no mayores a 5 aos, debe permitir flexibilidad y adaptacin a las individualidades del paciente. Las guas deben tener mecanismos de difusin registrados, mecanismos de capacitacin, mecanismos de evaluacin, mecanismos de retroalimentacin y deben estar basadas en la evidencia.
PROTOCOLO: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situacin especfica dentro de la institucin y su ejecucin debe ser de carcter obligatorio. Obviamente en las instituciones slo se exigir las guas y protocolos de los procedimientos que realicen.
ESTNDARES DE INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
DISPONE: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS, que debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado.
DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que puede funcionar o no, por fuera de la IPS. Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explcito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explcito interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atencin de los pacientes y los tiempos de obtencin de los productos. El servicio de apoyo Diagnstico y/o Teraputico podr estar localizado dentro o fuera de las instalaciones del prestador que ofrece el servicio principal declarado, salvo que la tabla de detalle por servicios del presente estndar especifique lo contrario.
ESTNDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS.
MORTALIDAD GENERAL HOSPITALARIA: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad, anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis 111 causales, anlisis de mortalidad evitable, entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de mortalidad hospitalaria que relaciona el nmero de defunciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios.
MORTALIDAD MATERNA: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las muertes maternas. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad materna, anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de mortalidad obsttrica o materna que relaciona el nmero de defunciones de pacientes obsttricas hospitalizadas, con el total de nacidos vivos.
MORTALIDAD PERINATAL: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las muertes fetales y del recin nacido que ocurre entre las 22 semanas de gestacin y los 7 das despus del nacimiento. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad, anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de mortalidad perinatal que relaciona el nmero de defunciones perinatales con un total de nacidos vivos.
MORTALIDAD QUIRRGICA: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en ciruga programada. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad, anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de muertos en cirugas programadas que relaciona el nmero de defunciones de pacientes en cirugas programadas, con el total de procedimientos quirrgicos programados.
MORTALIDAD EN URGENCIAS: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los 112 pacientes en el servicio de urgencias. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de mortalidad en urgencias que relaciona el nmero de defunciones en las primeras 24 horas de pacientes atendidos en urgencias, con el nmero total de pacientes atendidos en urgencias.
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis para servicios, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Para el Sistema nico de Habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias que relaciona el nmero de infecciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios.
INFECCIONES QUIRRGICAS: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis para cada servicio, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de las infecciones quirrgicas que relaciona el nmero de infecciones en pacientes quirrgicos, con el total de procedimientos quirrgicos.
COMPLICACIONES QUIRRGICAS INMEDIATAS: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones de los pacientes quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles por causa, por tipo de complicaciones, por severidad, por tiempo (intraoperatorio, postoperatorio inmediato, mediato). Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones quirrgicas que relaciona el nmero de pacientes con complicaciones quirrgicas, con el total de procedimientos quirrgicos.
COMPLICACIONES ANESTSICAS: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones anestsicas de los pacientes en servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis por causa, por tipo de complicacin, por turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de 113 anestesia, por severidad entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones anestsicas que relaciona el nmero de pacientes con complicaciones anestsicas, con el total de procedimientos quirrgicos.
COMPLICACIONES TERAPUTICAS: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones teraputicas de los pacientes en servicios ambulatorios y hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de las complicaciones por tipo de procedimiento, por servicio, por severidad, por tipo de complicacin, entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones teraputicas medicamentosas y transfusionales que se describen a continuacin:
COMPLICACIONES MEDICAMENTOSAS: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones por administracin de medicamentos a los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de farmacologa, errores en medicacin, servicios, tipos de medicamento, entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones por medicamentos hospitalarios que relaciona el nmero de pacientes con complicaciones secundarias a la administracin de medicamentos hospitalarios con el total de egresos hospitalarios.
COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones transfusionales de los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicacin entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones transfusionales que relaciona el nmero de complicaciones secundarias a transfusin de pacientes hospitalizados, con el total de unidades transfundidas.
114 PROMOCIN Y PREVENCIN: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para el seguimiento de los indicadores de notificacin obligatoria. Para habilitacin, En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de los casos reportados en las patologas de notificacin obligatoria.
SERVICIOS. Recurso humano y estructura de una organizacin de salud destinados a satisfacer las necesidades de cuidado y atencin de sus usuarios. Para efectos del glosario en el Sistema nico de Habilitacin se abordan de la siguiente manera:
SERVICIOS DE RADIOTERAPIA:
DOSIMETRA Y CONTROL DE CALIDAD.
DOSIMETRA FSICA: Es la calibracin de haces de radiacin y fuentes radiactivas, levantamiento de datos dosimtricos para clculos de tiempos de tratamiento o de unidad de monitor.
CONTROL DE CALIDAD: Son los controles peridicos de los diferentes parmetros de funcionamiento de los sistemas de simulacin, de adquisicin de imgenes, de clculo de dosis, de medida de radiacin y de las unidades de tratamiento, para comprobar que su desempeo se mantiene dentro de ciertos lmites de tolerancia, en relacin con los valores definidos como lnea de base obtenidas durante la puesta en servicio.
DOSIMETRA CLNICA: Planeacin de tratamientos de pacientes en sistemas computarizados, clculo de tiempo de tratamiento o unidades monitor y evaluacin con el mdico de opciones de tratamiento y de los planes de tratamiento elaborados, seguimiento de la verificacin y registro del tratamiento.
FSICO MDICO: Profesional con postgrado en fsica mdica, fsica radiolgica mdica o radio fsica mdica, con prctica hospitalaria en radioterapia mnimo de un ao de tiempo completo, bajo la supervisin de un fsico mdico.
TECNLOGO DE RADIOTERAPIA: personas con un diploma de nivel universitario intermedio de Tecnlogo en Radioterapia.
SERVICIOS AMBULATORIOS:
HOSPITAL DA. Es el servicio en el cual se desarrollan actividades hospitalarias con estancia que excluyen la pernoctacin del paciente 115 en la institucin. Se excluyen los servicios de observacin de urgencias.
HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA: El traslado al hogar del paciente, el personal, los servicios y la tecnologa necesarios para su recuperacin o tratamiento en igual cantidad y calidad que en el hospital, propiciando la participacin activa del paciente y su familia en el proceso teraputico.
IMGENES DIAGNSTICAS. Es el servicio basado en la obtencin de imgenes de utilidad mdica para efectos diagnsticos y teraputicos mediante la utilizacin de ondas del espectro electromagntico y de otras fuentes de energa, con el objeto de producir diagnsticos y realizar procedimientos teraputicos ptimos, todo con fundamento en un mtodo cientfico, acadmico e investigativo.
LABORATORIO CLNICO: Establecimiento o Servicio en el cual se realizan los procedimientos de anlisis de especimenes biolgicos de origen humano, como apoyo a las actividades de diagnstico, prevencin, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades. Un servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite muestras a un laboratorio de referencia para el procesamiento de muestras de exmenes que no realice, caso en el cual debe registrar el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos exigidos para el servicio de toma de muestras. Se clasificarn en bajo, mediano y alto grado de complejidad, de acuerdo con el nivel de especializacin de las pruebas, exmenes y procedimientos que se realicen, el recurso humano, administrativo, de infraestructura fsica y tecnolgica del que dispongan. Laboratorio dependiente: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece. Laboratorio independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
SERVICIO DE ODONTOLOGA. Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios de prevencin, tratamiento de las enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y dems tejidos que constituyen el sistema estomatogntico.
116 SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS: Es aqul que cuenta con los recursos tcnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a la toma de muestras y/o productos biolgicos que sern remitidos a los laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad, dependan o no legal, tcnica, cientfica y administrativamente de un laboratorio clnico, con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieren exmenes clnicos, cumpliendo de manera profesional y tica con las normas y procedimientos para la remisin y traslado de muestras y/o pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que mantengan convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes del laboratorio clnico del cual dependen.
SERVICIO DE URGENCIA. Es la unidad que presta servicios las 24 horas en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como fsicos y de dotacin que permitan la atencin de personas con patologa de urgencia, acorde con el nivel de atencin y grado de complejidad previamente definidos por el Ministerio de la Proteccin Social para esa unidad.
SERVICIO DEPENDIENTE: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo, laboral, tcnico, cientfico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
SERVICIO INDEPENDIENTE: Son los servicios de apoyo diagnstico o teraputico que ostentan patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y cuentan con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite. El servicio podr estar localizado dentro o fuera de las instalaciones de un prestador, salvo que la tabla de detalle por servicios especifique lo contrario.
SERVICIOS DE ESTTICA. Son servicios que requieren la intervencin de un profesional de la medicina, en los cuales se realizan procedimientos con fines estticos dirigidos al mejoramiento de la imagen corporal. Incluye los servicios en los que se realicen los siguientes tipos de procedimientos:
Procedimientos que impliquen solucin de continuidad de la piel. Procedimientos que impliquen la inoculacin de cualquier sustancia intradrmica, subcutnea o parenteral. 117 Procedimientos que impliquen la formulacin de cualquier principio activo farmacolgico parenteral, oral o tpico. Procedimientos, tcnicas o actividades con finalidad teraputica, intervenciones quirrgicas, procedimientos invasivos, implantes o preparaciones cosmticas.
SERVICIOS FARMACUTICOS AMBULATORIOS. Servicio en una institucin prestadora de servicios de salud, destinado al almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin y control de medicamentos e insumos para la salud, para el tratamiento ambulatorio de los pacientes.
TERAPIAS ALTERNATIVAS. Son los servicios que desarrollan actividades, procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican el conjunto de conocimientos y procedimientos teraputicos, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitacin de los enfermos, derivados de algunas culturas mdicas existentes en el mundo, que han alcanzado un desarrollo cientfico, en el marco de una salud integral y considerando al ser humano como una unidad esencial constituida por cuerpo, mente y energa. Incluye:
BIOENERGTICA: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos mdicos que interpretan y estudian a los seres humanos como una organizacin de energas biolgicas (Bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los modelos teraputicos considerados dentro de la medicina Bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y reorganizando la red de circuitos energticos del organismo.
HOMEOPATA Y SUS MODALIDADES: Es un sistema que cimentado en leyes naturales y aplicando una metodologa cientfica, propone un mtodo teraputico basado en la ley de la similitud (simila similibus curentur), segn la cual es posible tratar un enfermo administrndole informacin energtica obtenida a partir de sustancias que producen sntomas semejantes a los del enfermo.
ACUPUNTURA Y PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS: Consiste en la regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la persona.
TERAPIA NEURAL: Mtodo teraputico que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante 118 la utilizacin de microdosis de anestsicos locales aplicados en sitios especficos del organismo.
TERAPIA CON FILTROS: Es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el fenmeno fotoelctrico de los filtros se puede reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.
TERAPIAS MANUALES: Terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la funcin estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA. Servicio orientado a realizar las acciones dirigidas a recuperar la capacidad de procreacin. Incluye una o varias de las siguientes actividades:
Consulta de fertilidad Consulta de Ginecologa Consulta Urologa Laboratorio clnico Consulta de enfermera Imagenologa y ultrasonido Ciruga ambulatoria
Se excluye del sistema de habilitacin, los laboratorios de gentica, y el banco de semen, cuya vigilancia y control corresponde al INVIMA
PROCEDIMIENTOS:
PROCEDIMIENTO INVASIVO: Es aquel procedimiento realizado por un profesional de la medicina o de enfermera en el cual el cuerpo es intervenido qumica y/o mecnicamente o mediante inyecciones intradrmicas y/o subcutneas, o se introduce un tubo o un dispositivo mdico.
PROCEDIMIENTOS MENORES: Se trata de procedimientos quirrgicos o no, que como criterios generales, si requieren anestesia no conllevan a una complejidad mayor a la anestesia local, nunca implican anestesia regional ni general, y son ambulatorios (no requiere hospitalizacin ni reas de recuperacin).
PROCEDIMIENTOS MNIMOS: Se trata de procedimientos ambulatorios no quirrgicos que como criterios generales; si 119 requieren anestesia no conlleva una complejidad mayor a la anestesia tpica. Nunca se realizan intervenciones que impliquen solucin de continuidad de la piel.
SALAS DE PROCEDIMIENTOS MENORES: Es el rea dependiente de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada a la realizacin de procedimientos menores que no pueden ser realizados en los consultorios y no requieren reas quirrgicas. No constituyen por si mismo un servicio y no pueden ser declarados como un prestador independiente salvo en el caso de consultorios en los que se realicen procedimientos. Cuando un prestador, realice procedimientos con las caractersticas descritas en la presente definicin, deber declarar este servicio y contar con la sala de procedimientos segn los tipos que se describen a continuacin:
SALA DE REANIMACIN. Es el rea destinada a la realizacin de procedimientos dirigidos a la recuperacin de parmetros mnimos compatibles con la vida de pacientes en la atencin inicial de urgencias. Es un rea dependiente de un servicio de urgencias o de unidades de cuidados especiales (cuidado intensivo o intermedio, unidades de quemados), con el soporte de los servicios hospitalarios. No puede ser dependiente de un servicio de consulta externa.
SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES: Es un rea semiasptica, dependiente de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada a la realizacin de procedimientos menores. Cuando se trate de una sala dependiente de consulta externa no podr ser utilizada en la prestacin de actividades o procedimientos de un servicio de urgencias.
SALA DE REHIDRATACIN ORAL. Es el rea limpia dependiente de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada exclusivamente para el manejo de rehidratacin oral de pacientes peditricos. Excluye la hidratacin parenteral.
SALA ERA. Es el rea limpia de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, destinada al soporte del manejo ambulatorio de pacientes peditricos con enfermedad respiratoria alta. Excluye la atencin de pacientes que requieren manejo hospitalario.
SALA DE YESOS. Es un rea limpia de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, para la 120 postura o retiro de yesos. En las salas dependientes de consulta externa excluye el manejo de fracturas abiertas, y de pacientes que requieran anestesia regional o general o atencin hospitalaria o quirrgica.
REAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS. Es un consultorio de enfermera, de terapias, de medicina general o de medicina especializada o un rea limpia en la que se realizan procedimientos mnimos.
SOPORTE VITAL BSICO. Se define como la atencin no invasiva que se hace a un paciente y que debe incluir la valoracin primaria, manejo ventilatorio bsico de la va area, oxigenoterapia, la desfibrilacin automatizada externa, la contencin de hemorragias, la inmovilizacin y el traslado de pacientes.
SOPORTE VITAL AVANZADO. Se define como la atencin invasiva y no invasiva que se hace a un paciente y que debe incluir valoracin primaria y secundaria, manejo ventilatorio bsico y avanzado de la va area, oxigenoterapia, la desfibrilacin automatizada externa, reconocimiento electrocardiogrfico, la contencin de hemorragias, la inmovilizacin, el traslado de pacientes la reposicin de volumen y administracin de medicamentos
URGENCIA. Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genere una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.
121 8. ANEXOS
LISTA DE ANEXOS DE LA GUA PRCTICA DE HABILITACIN Y CERTIFICACIN
N NOMBRE DEL ANEXO NMERO DE PGINAS CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO 1 Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 120 Es el Manual nico de Estndares y de Verificacin que utilizarn los prestadores para su autoevaluacin y cumplimiento y el ente de control para la verificacin de las condiciones de habilitacin. 2 Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 2680 de 2007 18 Contiene modificaciones al Manual nico de Estndares y de Verificacin. Del 3 de agosto de 2007. 2A Anexo Tcnico de la Resolucin 3763 de 2007 7 Archivo en formato .pdf. Contiene modificaciones al Manual nico de Estndares y de Verificacin. Incluye la Resolucin y su anexo de Octubre 18 de 2007. 3 Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006 50 Es el Manual nico de Procedimientos de Habilitacin. Para consulta y aplicacin. Contiene conceptos, definiciones, lineamientos, etc. 4 Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 2680 de 2007 7 Contiene modificaciones al Manual nico de Procedimientos de Habilitacin. Del 3 de agosto de 2007. 5 Instructivo para Autoevaluacin de habilitacin
9 Instructivo para el diligenciamiento de la autoevaluacin para la habilitacin y Novedades de apertura de servicios de profesionales independientes e IPS. 6 Pasos y documentos requeridos para la Habilitacin o Inscripcin de Servicios o Radicacin de Novedades 3 Describe en detalle los pasos y requisitos para realizar el proceso de Habilitacin de servicios de salud. 7 Formulario de Inscripcin Versin 4.0 9 del documento y 3 del Instructivo Es un archivo en Excel, protegido, que es un formulario para el diligenciamiento de datos relacionados con la Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores. Es documento de consulta y trabajo. 8 Formulario de Novedades Versin 4.0 7 del documento y 3 del Instructivo Es un archivo en Excel, protegido, que es un formulario para el diligenciamiento de datos relacionados con las Novedades en el Registro Especial de Prestadores. Es documento de consulta y trabajo. 9 Ejemplo de oficio para la habilitacin o radicacin de Novedades de apertura de otras consultas 1 Es un formato de ejemplo para que los prestadores que inscriben servicios no especficamente descritos en el formulario, realicen su inscripcin indicando el servicio ofertado. 122 N NOMBRE DEL ANEXO NMERO DE PGINAS CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO 10 Requisitos Licencia Imgenes y Carn de Radioproteccin 2 Contiene las instrucciones para obtener la licencia de los equipos de radiodiagnstico y el carn de radioproteccin. 11 Formato solicitud licencia equipos Rx 3 Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de los equipos de radiologa e imgenes diagnsticas. 12 Formato Solicitud Licencia Salud Ocupacional Persona Natural SO1 1 Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de Salud Ocupacional para las personas naturales. 13 Formato Solicitud Licencia Salud Ocupacional Persona Jurdica SO2 3 Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de Salud Ocupacional para las personas jurdicas. 14 Ejemplo proceso seleccin recurso humano 9 Corresponde a un ejemplo del proceso de Gestin de recurso humano (incluyendo la seleccin de personal) como gua para que una IPS desarrolle el suyo propio. 15 Ejemplo del procedimiento de verificacin de ttulos 4 Corresponde al procedimiento para la verificacin de los ttulos del personal asistencial y cartas de modelo correspondientes. 16 Ejemplo Formato Relacin Recurso Humano 1 Corresponde a un ejemplo de formato o lista para registrar el recurso humano de la institucin. 17 Condiciones para Estndar 2 Infraestructura 27 Contiene una tabla que describe las condiciones de habilitacin de las instalaciones fsicas por servicios. 18
Ejemplo de HOJA DE VIDA equipos.
6 Corresponde a un ejemplo de HOJA DE VIDA Y DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMDICOS PARA PROF. IND. E IPS. Contiene: Especificaciones tcnicas, Cronograma de mantenimiento preventivo y calibracin; Registro del mantenimiento. 19 Ejemplo Proceso ADQUISICION Medicamentos y Dispositivos Mdicos. 1 Contiene el proceso de ADQUISICIN de medicamentos y dispositivos mdicos. 20 Ejemplo Proceso ALMACENAMIENTO Medicamentos y Dispositivos Mdicos. 1 Contiene el proceso de ALMACENAMIENTO de medicamentos y dispositivos mdicos. 21 Gua CLASIFICACION RIESGOS DISPOSITIVOS Mdicos. Aplicativo Excel 1 del aplicativo, 2 del Instructivo y 1 de requisitos Es un aplicativo Excel elaborado por el INVIMA para realizar la Clasificacin del riesgo de los dispositivos mdicos. No es de obligatorio uso ya que el proveedor, o en ltimo caso el fabricante, deben proporcionar dicha clasificacin del riesgo. Se ofrece como herramienta informativa de la cual puede hacer uso el prestador si as lo desea. 22 Ejemplo de protocolo verificacin alertas 2 Contiene un ejemplo de protocolo de verificacin de las alertas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del INVIMA 23 Formato Reporte de Reacciones Adversas Medicamentos 2 Corresponde al formato en archivo tipo .pdf elaborado por el INVIMA para el reporte de reacciones adversas a medicamentos. 123 N NOMBRE DEL ANEXO NMERO DE PGINAS CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO 23A Formato Reporte de Incidentes Adversos Dispositivos Mdicos 2 Corresponde al formato en archivo tipo .pdf elaborado por el INVIMA para el reporte de incidentes adversos a dispositivos mdicos. 24 Formato Control TEMPERATURA Medicamentos y Dispositivos Mdicos 2 Tamao oficio Planilla de ejemplo para el registro de la temperatura de los medicamentos y/o dispositivos mdicos. 25 Formato Control HUMEDAD Medicamentos y Dispositivos Mdicos 1 Tamao oficio Planilla de ejemplo para el registro de la temperatura de los medicamentos y/o dispositivos mdicos. 26 Ejemplo GUA ATENCIN Fiebre Reumtica 8 Ejemplo de Gua de atencin tomado de una gua del MPS, con ajustes. 27 Ejemplo de dos PROTOCOLOS de PROCEDIMIENTOS. 4 Ejemplo de dos PROTOCOLOS de PROCEDIMIENTOS de Salud Oral: Aplicacin de flor y Aplicacin de sellantes). 28 Ejemplo identificacin ORIGEN ENFERMEDAD PI 3 Contiene un ejemplo del protocolo bsico como gua para que los profesionales independientes elaboren el suyo propio para identificar el origen de la enfermedad o accidente, e indicaciones para la realizacin del proceso. 28A Ejemplo Protocolo Identificacin ORIGEN ENFERMEDAD IPS. 12 Contiene un ejemplo del protocolo como gua para que las IPS elaboren el suyo propio para identificar el origen de la enfermedad o accidente de trabajo, incluyendo las indicaciones para la realizacin del proceso. 29 Gua para la formulacin e implementacin del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud PAMEC 13 Contiene una descripcin de la Ruta Crtica y como puede usted desarrollarla para la formulacin e implementacin del PAMEC. 30 Pautas de Auditora 2007. Del MPS para el PAMEC. 72 Archivo tipo .pfd del MPS. Por su extensin no se imprime dentro de los anexos del documento fsico 31 Gua Bsica Implementacin de las Pautas Auditoria 2007 para el PAMEC, del MPS 148 Archivo tipo .pfd del MPS. Por su extensin no se imprime dentro de los anexos del documento fsico 31A Gua Prctica de Preparacin para la Acreditacin en Salud 2007, del MPS 104 Archivo tipo .pfd del MPS. Por su extensin no se imprime dentro de los anexos del documento fsico 32 Instructivo elaboracin Plan de Residuos PGIRHyS. 10 PARA PROFESIONALES INDEPENDIENTES E IPS 33 Formato Residuos RH1 1 Formato para el registro del movimiento de residuos dentro del PGIRHyS 34 Manual Residuos Ministerio (MPGIRH) 66 No se imprime. Por su extensin no se imprime dentro de los 124 N NOMBRE DEL ANEXO NMERO DE PGINAS CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO anexos del documento fsico. 35 Ejemplo Manual BIOSEGURIDAD y ESTERILIZACIN 22 Es una gua para la elaboracin de los manuales de bioseguridad y esterilizacin. 36 Ejemplo de Registro de SOCIALIZACIN 1 Formato de ejemplo para registrar la socializacin de guas, protocolos de procedimientos, manuales, etc. 37 Protocolo de Uso y Manejo Historia Clnica 6 Contiene un ejemplo del protocolo institucional para el uso y manejo de la historia clnica en un servicio odontolgico. 38 Ejemplo Formato de HISTORIA CLINICA 3 Ejemplo de Formato de Historia Clnica: Contenidos mnimos, Contenidos de Consulta Externa de medicina y Hoja de Evolucin 39 Ejemplo planilla REGISTRO Atencin de pacientes 2 Ejemplo de un formato para el registro de las actividades de salud y listado de requerimientos de Registros Asistenciales contemplados en el manual nico de Estndares y de Verificacin. 40 Modelos de consentimiento informado SDS 11 Presenta contenidos bsicos del Consentimiento Informado y varios modelos para que los prestadores, segn su disciplina y servicios, elaboren sus propios Consentimientos Informados. 41 Ejemplo protocolo Referencia de Pacientes 7 Presenta un ejemplo de protocolo de referencia de pacientes y formatos para el registro de dicha actividad. 42 Indicadores de Seguimiento a Riesgos 8 Ofrece un listado de los riesgos por servicios, los del SOGCS, definiciones de los riesgos mas frecuentes, sugerencia de otros riesgos por servicios y planilla para registro de complicaciones. 43 Ejemplo de Certificacin Suficiencia Patrimonial 1 Ejemplo de un oficio para la Certificacin de la Suficiencia Patrimonial y Financiera de las IPS. 44 Requerimientos Condiciones Administrativas y Financieras 5 Este es un listado de lo que se le pide a los prestadores (IPS y Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes) por parte de los contadores durante la visita de verificacin. 45 Habilitacin Ambulancias 165 diapositivas Presentacin en Power Point de la Gua Prctica para la Implementacin del Sistema Unico de Habilitacin para el servicio de Transporte asistencial de pacientes. 46 Procedimiento para Calificacin de Origen y Perdida de Capacidad Laboral, abril 2008 12 47 Matriz Radiaciones Ionizantes Verificacin 2 Contiene los cdigos para los servicios que emiten radiaciones ionizantes. 48 Circular Externa N 049 604 Modificacin a las instrucciones generales y remisin de informacin para la inspeccin, vigilancia y control contenidas en la circular externa no. 047 (circular nica).