Evaluacin del paciente con quejas del hombro INTRODUCCIN - El dolor de hombro es una queja musculoesqueltico comn que

puede deberse a trastornos intrnsecos del hombro o dolor referido. Los primeros incluyen las lesiones y la inflamacin aguda o crnica de la articulacin del hombro, los tendones, los ligamentos que la rodean, o estructuras periarticulares [1].

Un resumen de las presentaciones y las causas de las molestias de hombro y un enfoque clnico bsico para el diagnstico comunes son revisados. La discusin en detalle de hombro y el examen de la diagnosis y el tratamiento de los trastornos especficos del hombro se encuentran por separado. (Ver "El examen fsico del hombro" y "tendinopata del manguito rotador" y "Presentacin y diagnstico de desgarros del manguito rotador" y "hombro congelado (capsulitis adhesiva)" y la "inestabilidad multidireccional del hombro" y "artrosis glenohumeral".)

ANATOMA Y BIOMECNICA - Una compleja red de estructuras anatmicas dota al hombro humano con gran movilidad, mayor que cualquier otra articulacin del cuerpo. La cintura escapular est compuesta por tres huesos (la clavcula, la escpula y el hmero proximal) y cuatro superficies articulares (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorcica) (Figura 1A-C). La articulacin glenohumeral, comnmente conocida como la articulacin del hombro, es la articulacin director.

Estructuras glenohumerales - La articulacin glenohumeral est limitado libremente dentro de una cpsula fina delimitada por msculos y ligamentos circundantes (Figura 1A-C y el cuadro 1). Gran movilidad del hombro se debe en gran parte a la poca profundidad de la cavidad glenoidea y el contacto limitado entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral. Slo el 25 por ciento de la superficie de la cabeza humeral hace contacto con la cavidad glenoidea. El labrum, un anillo fibrocartilaginoso unido al borde exterior de la cavidad glenoidea, proporciona cierta profundidad y la estabilidad adicional. La superficialidad y la pequea superficie de la articulacin glenohumeral que sea susceptible a la inestabilidad y las lesiones, y requieren que la estabilidad se proporciona principalmente por soportes extrnsecos.

Alrededores msculos y ligamentos proporcionan estos soportes. Los ligamentos glenohumeral sirven como estabilizadores estticos primarios. Incluyen los ligamentos glenohumeral superior, medio e inferior. El manguito de los rotadores sirve como el estabilizador dinmico primaria. El manguito rotador est compuesto por cuatro msculos (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) que forman una banda alrededor de la cabeza del hmero, en que estos msculos se unen.

El dolor de hombro es causada con frecuencia por una lesin aguda o crnica del manguito de los rotadores, con mayor frecuencia el msculo o tendn supraespinoso. El supraespinoso se origina en la fosa de la escpula supraespinoso superiores-posterior, superior a la espina de la escpula, y

se inserta en el tubrculo mayor de la cabeza del hmero superiores-lateral, justo posterior al tendn del bceps. Proximal a su insercin pasa, junto con la bolsa subacromial, a travs del estrecho espacio entre el acromion y la cabeza del hmero.

El acromion es una proyeccin de la espina de la escpula que se extiende por arriba y hacia delante sobre la cabeza humeral. Por lo tanto, con el hombro en abduccin, la supraespinoso es susceptible a la compresin entre el tubrculo mayor y el acromion. Las actividades que implican sustraccin repetida con pinzamiento pueden causar muscular repetitivo y el trauma del tendn y la compresin isqumica del tendn.

La nica funcin, vital de la bolsa subacromial, tambin conocida como la bolsa subdeltoidea, es para lubricar y proteger los tendones del manguito de los rotadores de la presin y la friccin de la parte inferior del acromion.

Otros tres msculos contribuyen al manguito de los rotadores. El infraespinoso surge de la fosa infraespinoso de la escpula y se inserta en la cabeza humeral lateral (tuberosidad mayor) posterior, justo por detrs del supraespinoso, donde mezcla sus inserciones. El redondo menor surge de la escpula inferior-posterior y se mezcla con el infraespinoso para fijar en la cabeza humeral lateral (tuberosidad mayor). El subescapular, la mayor de los cuatro msculos del manguito, surge de la escpula anterior, inferior a la coracoides, y se une a la cabeza humeral anterior (tuberosidad menor).

Los msculos del manguito rotador rotan el hmero internos (subescapular) y externo (principalmente infraespinoso y redondo menor), y contribuyen a la abduccin (supraespinoso), junto con el msculo deltoides [2]. El subescapular es capaz de generar aproximadamente el doble de la fuerza de los rotadores externos [3]. El deltoides es el msculo ms superficial reemplazando el rea glenohumeral, y acta como el secuestrador hombro primaria. Surge del acromion y se adhiere a mediados hmero.

El manguito de los rotadores comprime la cabeza humoral en la fosa glenoidea, estabilizando de este modo la articulacin glenohumeral, y sirve para contrarrestar las fuerzas de elevacin de los msculos deltoides, as como las fuerzas de otros msculos que actan sobre el hmero [4,5]. Debilidad del manguito rotador puede conducir a superiores subluxacin de la cabeza del hmero cuando el hombro es secuestrado ms de 90 grados, lo que predispone al sndrome de choque.

El nervio supraescapular inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso. Lesin del nervio supraescapular causa una neuropata perifrica que se estima que representarn durante uno o dos por ciento de los trastornos del hombro patolgicas [6,7]. Las lesiones en el nervio supraescapular surgen con ms frecuencia de la compresin mecnica por quistes o tumores.

Neuropata supraescapular causa dolor, atrofia progresiva y debilidad abduccin y rotacin externa del hombro, y puede ser difcil de distinguir de los desgarros del manguito rotador.

Estructuras Extraglenohumeral - movimiento del hombro depende tambin de las articulaciones acromioclavicular (AC) y la esternoclavicular (SC) y la articulacin escpulo-torcica (Figura 1A-C). Juntos, son capaces de compensar la disminucin significativa de movimiento en la articulacin glenohumeral debido a una lesin. La articulacin acromioclavicular es un sitio comn de lesin.

La coordinacin entre el movimiento glenohumeral y escapulotorcica es particularmente importante para la funcin del hombro. Movimiento escapular adecuada y la estabilidad permite a la cabeza del hmero para permanecer asentado correctamente en la cavidad glenoidea durante la abduccin, proporciona una base slida de la cual los msculos del manguito de los rotadores pueden mover el hmero, y permite la elevacin adecuada del arco coracoacromial, disminuyendo as el riesgo de sndrome de pinzamiento (figura 2). Los principales msculos responsables de la estabilidad escapular y el movimiento son el trapecio, serrato anterior, romboides y elevador de la escpula.

El tendn de la porcin larga del bceps se ejecuta en el surco bicipital entre los tubrculos mayor y menor del hmero proximal anterior. Estructuras tendinosas transversales (ya sea una continuacin del tendn subescapular o una distinta ligamento transversal del hmero [8]) prevenir la subluxacin del tendn. Dolor anterior del hombro puede ser causada por la inflamacin o lesin en el tendn del bceps.

Varios msculos proporcionan la estabilidad dinmica adicional a la articulacin glenohumeral, apoyando as el manguito de los rotadores, que es el estabilizador dinmico primaria. Estos msculos son el redondo mayor, dorsal ancho y pectoral mayor.

Aunque las redes neuronales de la forma del plexo braquial proximal a la articulacin glenohumeral, los principales nervios perifricos que emanan desde el plexo pasan inferiormente a la articulacin. El dolor de una lesin en el plexo o los nervios perifricos relacionados de una lesin aguda o crnica puede manifestarse como dolor en el hombro. (Ver "Descripcin de las extremidades sndromes nerviosos perifricos superiores".)

Historia del paciente y patrones de dolor

Enfoque general - Los pacientes con dolor en el hombro aguda a menudo buscan tratamiento despus de un episodio de trauma. Diagnstico en este caso, a menudo se puede hacer mediante la observacin, palpacin suave, y de rayos x. A continuacin, el mdico debe distinguir entre

causas extrnsecas e intrnsecas de dolor en el hombro. (Vase ms abajo 'enfoque clnico por pasos'.) Una vez que una lesin traumtica y causas extrnsecas potencialmente peligrosos han sido excluidos (tabla 2), el clnico generalmente se enfrenta con uno de los varios patrones comunes de dolor en el hombro, que se describen a continuacin.

Los pacientes que experimentan un problema intrnseco para el hombro presentan ya sea con quejas de dolor provocados por el movimiento especfico (s), rigidez o falta de flexibilidad, debilidad o prdida de la funcin, la inestabilidad, o una combinacin de estos sntomas.

Una historia de dolor estndar (es decir, el inicio, la duracin, la paliacin / provocacin, la calidad, la ubicacin y la radiacin) diagnstico de SIDA. El mdico debe preguntar acerca de las actividades que agravan los sntomas ya sea en el trabajo (por ejemplo, levantar cabeza, pintura) o de ocio (por ejemplo, deportes de raqueta, natacin). Adems, las preguntas acerca de las lesiones y el tratamiento previo, incluyendo ciruga anterior, y alrededor de comorbilidades como la diabetes (aumento del riesgo de capsulitis adhesiva) son importantes.

Dolor en el hombro anterolateral - dolor en el hombro anterolateral agravado por la sobrecarga de largo alcance es un patrn de dolor comn. A menudo se asocia con el sndrome de pinzamiento y las diversas etapas de la tendinopata del manguito rotador (cepa sencillo, sin complicaciones tendinopata, tendinitis calcificada crnica, tendinopata complicada por desgarro). Tendinopata del manguito rotador con desgarro del tendn se sospecha cuando el dolor se complica por la debilidad y una notable prdida de fuerza en la rotacin o el secuestro externo (una prdida que no es atribuible a una mala esfuerzo). La capsulitis adhesiva (es decir, el hombro congelado) es el diagnstico ms probable cuando el dolor se acompaa de rigidez y una prdida significativa de movimiento en rotacin o el secuestro externa. Desgarros del labrum pueden presentar dolor anterolateral, aunque el dolor puede ser profunda y mal localizado, y pueden estar asociados con la inestabilidad y una sensacin de captura.

Las condiciones que afectan la articulacin acromioclavicular (AC), tales como la separacin de CA, si se ha producido un trauma, o la osteoartritis, se sospecha cuando el dolor es bien localizado (el paciente a menudo utiliza un dedo para que apunte al final de la clavcula). La participacin de la articulacin glenohumeral se sospecha cuando el dolor se agrava por el movimiento en mltiples direcciones. El dolor procedente del tendn de la porcin larga del bceps puede generar dolor en el hombro anterior bien localizada agravada por levantar o cargar objetos como bolsas de la compra.

Dolor de hombro posterior - el dolor de hombro posterior es el patrn menos comn de las condiciones intrnsecas que afectan al hombro. Tendinopata del manguito rotador participacin de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) puede causar dolor focal, o, a veces

dolor referido sobre la escpula. Ms dolor difuso en el rea general de los trapecios superiores se puede hacer referencia a partir de la columna cervical (cepa cervical o radiculopata).

Dolor mal localizado - Dolor que est mal localizado o vagamente descrito a menudo extrnseca. Cervical pinzamiento de la raz nerviosa puede producir dolor intenso que irradia desde el cuello hasta la zona posterior del hombro y el brazo. El dolor de hombro puede ser contemplado desde el cuello o en el abdomen, los resultados de una neuropata por compresin, o se deriva de la mdula (tabla 2). Mal dolor de hombro localizada en el marco de un examen normal del hombro debe causar preocupacin para la patologa intraabdominal extrnseca o de otro tipo. Aunque es poco comn, codo patologa puede referirse al hombro.

El dolor de hombro puede reflejar matices psicolgicos de los casos en litigio o la simulacin, sin embargo, estos diagnsticos deben ser entretenidos slo despus de verdadera patologa se ha descartado. Intrinsic patologa puede causar dolor mal localizado. Los ejemplos incluyen grandes desgarros del manguito de los rotadores y necrosis avascular de la cabeza humoral. Un amplio estudio finlands encontr quejas del hombro no especficos y sin hallazgos clnicos que se correlaciona con la enfermedad depresiva y no se correlaciona con tendinopata del manguito rotador [9].

Trauma - fracturas y dislocaciones del hombro a menudo se producen como resultado de un traumatismo cerrado. Incida directamente sobre el hombro puede causar la separacin acromioclavicular. (Ver "Las lesiones de la articulacin acromioclavicular".) Cadas o golpes directos pueden provocar una fractura de clavcula. Las cadas sobre el brazo extendido son la causa ms comn de las fracturas de hmero proximal. Traumatismo cerrado y, con menor frecuencia, contracciones musculares violentas, como las que se producen con convulsiones generalizadas, puede causar dislocaciones glenohumeral. Generalmente, el paciente puede localizar el dolor en el sitio de la lesin, y la deformidad puede estar presente. Dolor en el hombro postraumtico tambin se puede denominar de lesiones intraabdominales que causan irritacin diafragmtica (por ejemplo, sangrado del hgado o el bazo).

A veces los pacientes presentan varias semanas o meses despus de una lesin. El dolor puede hacer que el paciente no usar el hombro en la provisional tendiente a la capsulitis adhesiva. (Ver ms abajo "capsulitis adhesiva".)

CAUSAS - La mayora de los pacientes que acuden a las clnicas de atencin primaria con dolor en el hombro tiene un trastorno intrnseco. Los sntomas agudos (menos de dos semanas de duracin) en pacientes con antecedentes de trauma en el hombro recientes se deben a una separacin acromioclavicular (AC), luxacin glenohumeral, fractura o rotura del manguito de los rotadores [10] por lo general. Adems del dolor, los pacientes pueden quejarse de que el hombro se decoloran, deforman o se hinchan. Problemas mdicos significativos, sin embargo, como la

isquemia cardiaca, enfermedad hepatobiliar y lesin intraabdominal, pueden presentarse con dolor en el hombro que se refiere (tabla 2).

La edad del paciente - Adems de la ubicacin (ver "La historia del paciente y los patrones de dolor" ms arriba), varios otros factores histricos puede ayudar a diferenciar entre las causas intrnsecas de dolor en el hombro. La edad del paciente es uno de tales factores (tabla 3):

Lesiones por uso excesivo ("esfuerzo muscular") y subluxacin de la articulacin glenohumeral son ms comunes en los adolescentes y los adultos jvenes [10]. "Dislocacin de hombro," debido a un esguince de los ligamentos acromioclavicular, tambin es ms comn en los pacientes ms jvenes. Se observa despus de una cada, con el brazo en aduccin, directamente sobre el acromion, comnmente conocida como el punto o punta del hombro. (Ver "Las lesiones de la articulacin acromioclavicular".) Las personas de mediana edad y mayores con ms frecuencia desarrollan dolor en el hombro debido a las lesiones del manguito rotador, como la tendinitis del supraespinoso y parcial o desgarros del tendn de espesor total [11,12]. Sndrome de hombro congelado y la osteoartritis sintomtica tambin se producen predominantemente en pacientes de mayor edad. La participacin de hombro bilateral, tambin es ms comn entre los pacientes de mayor edad, sugiere un proceso inflamatorio, tales como la polimialgia reumtica o la artritis reumatoide, o rara vez hiper o hipotiroidismo. Lesin del manguito rotador - lesin del manguito rotador es una de las causas ms comunes de dolor en el hombro. Los tendones del manguito de los rotadores, en particular el tendn supraespinoso, son especialmente susceptibles a las fuerzas de compresin de pinzamiento subacromial (vase 'Anatoma y biomecnica' arriba) y dominan las condiciones que afectan el hombro, especialmente en pacientes mayores de 30 aos [13]. Tcnica inadecuada deportivo, pobre acondicionado muscular, mala postura, y el fracaso de la bursa subacromial para proteger adecuadamente los tendones de soporte pueden dar lugar a una progresin de la lesin de la inflamacin aguda, a la calcificacin, a degenerativa adelgazamiento, y finalmente a la rotura del tendn. (Ver "La tendinopata del manguito rotador" y "Presentacin y diagnstico de desgarros del manguito rotador".)

El sndrome de compresin - El sndrome de compresin es el trmino utilizado para describir los sntomas y signos que se derivan de la compresin de los tendones del manguito rotador y la bursa subacromial entre el tubrculo mayor de la cabeza del hmero y el borde lateral del acromion [14].

Los sntomas del sndrome de pinzamiento son casi idnticos a los de la tendinopata del manguito rotador (ver 'tendinopata' ms adelante). Overhead alcanzar y colocar causa dolor en los msculos deltoides exterior. La atrofia de los msculos alrededor de la parte superior y posterior del hombro puede ser evidente si los sntomas son de larga data. Crepitus se pueden sentir con los

intentos de secuestrar el brazo ms all de 60 grados. Los pacientes con hombros redondeados (un ngulo acromial abajo con pendiente), el desarrollo muscular de los pobres, y las ocupaciones que requieren un trabajo repetitivo o por encima del hombro estn en mayor riesgo. (Ver "sndrome de pinzamiento del hombro".)

La tendinopata - tendinopata del manguito rotador casi siempre representa una lesin crnica en el supraespinoso (abduccin) y / o tendones infraespinoso (rotacin externa). La tendinopata por lo general se desarrolla como consecuencia de la actividad repetitiva, generalmente a o por encima de la altura del hombro, lo que conduce a la degeneracin del tendn y el insulto microvascular.

Los pacientes se quejan de dolor en el hombro agravada por alcanzar, empujar, tirar, levantar, colocar el brazo por encima del nivel de los hombros, o acostado sobre el lado afectado. La mayora de los pacientes no describen una lesin o cada. El paciente tpicamente coloca la mano sobre el deltoides exterior, frotando el msculo en una direccin hacia arriba y hacia abajo cuando se describe el dolor. Tendinopata de hombro Comn debe distinguirse del hombro congelado (prdida de la amplitud de movimiento), rotura tendn del manguito rotador (debilidad persistente) y tendinopata del bceps (flexin del brazo doloroso). (Ver "La tendinopata del manguito rotador".)

Rotura del tendn - tendn del manguito rotador lgrimas (es decir, la prdida de la integridad normal del tendn supraespinoso, infraespinoso el tendn, o ambos) se producen como el resultado final de pinzamiento subacromial crnica, progresiva degeneracin del tendn, lesin traumtica, o una combinacin de estos factores . Las lgrimas se producen principalmente en el tendn supraespinoso. (Vase "Presentacin y diagnstico de desgarros del manguito rotador".)

Los pacientes se quejan de debilidad en el hombro, dolor en el hombro anterolateral, oa veces la espalda superior, y una sensacin de estallido o la captura cuando se mueve el hombro. El dolor nocturno es frecuente y suele afectar a dormir porque el paciente no es capaz de mantener el brazo en una posicin que no provoca dolor (es decir, aduccin y sin rotacin).

Las lesiones ms comnmente asociados con los rotadores desgarros de los tendones del manguito aguda incluyen cae sobre el brazo extendido, cae directamente sobre el hombro exterior, tirando fuerte (como en un cable cortadora de csped), e inusual empujando fuerte y tirar. Todas las lgrimas aguda, subaguda y crnica se presentan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 40 aos con antecedentes de choque [11,12].

La funcin del hombro se mantiene si el desgarro es paralela a la direccin de las fibras del tendn o es de tamao pequeo, y el paciente se quejar slo de dolor de hombro, dolor con la presin

directa, y el dolor agravado por activa alcanzar, levantar, empujar, y tirar. Sin embargo, si la ruptura es grande, afectando tanto a la supraespinoso y tendones infraespinoso, y es transversal en la direccin (interrupcin total del tendn con retraccin muscular), el paciente se queja de debilidad, los sntomas tpicos de la tendinopata, y la prdida dramtica de la funcin - la imposibilidad de llegar arriba, levante con brazo extendido, y un deterioro de empujar y tirar.

Labral desgarro - Muchos de los mismos mecanismos que producen lesin del manguito rotatorio tambin pueden producir desgarros del labrum. Los atletas que participan en las actividades generales repetitivas que cargan al hombro (por ejemplo, el lanzamiento en el bisbol, de tenis, a la natacin) tienen un mayor riesgo de sufrir este tipo de lesiones. Los sntomas incluyen dolor profundo hombro, la captura de la sensacin, la inestabilidad y la crepitacin.

La capsulitis adhesiva - capsulitis adhesiva (comnmente conocida como hombro congelado) se refiere a una articulacin glenohumeral endurecido que ha perdido importante gama de movimiento (abduccin y rotacin). Es una contraccin reversible de la cpsula articular en casi todos los casos. (Ver "El hombro congelado (capsulitis adhesiva)".) Cualquier dolor en el hombro o una discapacidad que hace que el paciente no utilizar su hombro puede llevar a la disminucin de la movilidad articular y la capsulitis adhesiva en ltima instancia.

La causa ms comn es la tendinitis del manguito rotador. La diabetes mellitus tambin pone a los pacientes en riesgo significativamente mayor de desarrollar capsulitis adhesiva [15-17]. Otras enfermedades que aumentan el riesgo para el hombro congelado, muy probablemente debido a la inmovilidad, incluyen, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular, y enfermedad pulmonar crnica. Baja tolerancia al dolor, mal cumplimiento con la terapia de ejercicio, y la inmovilizacin en un cabestrillo (por ejemplo, para el tratamiento de una lesin en el hombro o codo) tambin puede contribuir al desarrollo de un hombro congelado.

Mientras que los sntomas y signos de la capsulitis adhesiva y superposicin tendinopata del manguito rotador, la presentacin a menudo difieren. Los pacientes con capsulitis adhesiva se quejan principalmente de la rigidez, aunque pueden tener dolor, y siempre demostrar la gama pasiva disminuida de movimiento. Los pacientes con tendinopata del manguito rotador tpicamente se quejan de dolor con el movimiento activo, mientras que el movimiento pasivo permanece normal (en ausencia de proteccin). La prdida de movimiento asociado con un hombro congelado provoca diversos grados de deterioro de la funcin, incluso limitado alcance (por ejemplo, gastos generales, a travs del pecho) y la rotacin limitada (por ejemplo, no puede rascarse la espalda, dificultad para ponerse un abrigo). Los pacientes con tendinitis del manguito rotador sufren restricciones similares, pero sus limitaciones se deben ms que el dolor de una prdida absoluta de movimiento. Los pacientes con enfermedad pueden experimentar un aumento del dolor en la noche ya sea por presin directa o movimiento del hombro.

Dolor acromioclavicular - El acromioclavicular (AC) es otro lugar comn de la patologa en los pacientes con quejas del hombro. El conjunto es susceptible de cambio artrtico y trauma ("separacin del hombro"). (Ver "Las lesiones de la articulacin acromioclavicular".)

Los pacientes se quejan de dolor anterior del hombro, deformidad, o ambos y, a menudo apuntan a la articulacin AC al describir sus sntomas. Los pacientes con osteoartritis pueden describir una sensacin de rozamiento o chasquido al llegar a la cabeza o en el pecho. La parte de la aduccin de la prueba de scratch Apley puede provocar este signo. Los pacientes con una separacin aguda por lo general se refieren a la historia de caer directamente sobre el hombro. Las personas con segundo y tercer grado esguinces suelen tener una palpable deformidad paso-off en la articulacin AC. A menudo tienen el brazo al tronco y se resisten a la rotacin y la elevacin.

Tendinopata del bceps / rupture - Biceps tendinopata es una inflamacin de la porcin larga del tendn del bceps a su paso por el surco bicipital del hmero proximal anterior. Levantamientos repetitivos y, en menor medida, estiramientos sobre la cabeza, conduce a la inflamacin, microdesgarro, y si, cambios degenerativos sin tratar. Elevacin inusual o vigorosa en la fijacin de un tendn inflamacin crnica puede conducir a la ruptura espontnea. (Ver "La tendinopata del bceps y una ruptura del tendn".)

El paciente se queja de dolor en el hombro anterior agravados por levantar, transportar objetos como bolsas de la compra, y llegar arriba. Un dramtico empeoramiento de los sntomas y la descripcin de un nudo justo por encima de la fosa antecubital sugiere una larga ruptura del tendn de cabeza agudo. La debilidad ms a menudo se atribuye al dolor de la tendinitis activo. La rotura de la porcin larga del bceps rara vez se asocia con debilidad significativa, el supinador largo y la cabeza corta del bceps cuenta del 80 al 85 por ciento de la fuerza de flexin del codo.

La inestabilidad del hombro multidireccional - Inestabilidad multidireccional del hombro es sinnimo de "subluxacin" hombro "flojo", o dislocacin parcial. Es ms comn en mujeres jvenes con pobre desarrollo muscular, los pacientes con grandes desgarros de los tendones del manguito rotador (prdida de soporte muscular), y en atletas menores de 40, especialmente nadadores y lanzadores. Los sntomas son a menudo vagos e inespecficos ("brazo muerto", flojedad o crepitacin) a menos que la condicin se complica por la tendinitis del manguito rotador. Tpicamente, el paciente tiene una gama de movimiento excesivo, particularmente con la rotacin interna y externa. (Ver "La inestabilidad multidireccional del hombro".)

Artrosis glenohumeral - La osteoartritis de la articulacin glenohumeral representa el desgaste y desgarre del cartlago articular de la cavidad glenoidea, labrum y la cabeza humeral. Es un problema poco comn que es generalmente precedida por un trauma, aunque la lesin puede haber ocurrido aos antes. Las lesiones que se asocian con el desarrollo de la osteoartritis incluyen luxacin anterior, la cabeza humeral o fractura de cuello, grandes desgarros de los tendones del

manguito rotador (prdida de apoyo musculotendinosa), y la artritis reumatoide. Los pacientes se quejan de la evolucin gradual de dolor en el hombro anterior o profunda y la rigidez en un perodo de meses o aos. Tanto el movimiento activo y pasivo, en particular abduccin y rotacin externa, quede disminuido como la degeneracin articular crece ms severa. (Ver "artrosis glenohumeral".)

Debido a la artrosis de hombro es tan raro, los mdicos tambin deben considerar la posibilidad de una enfermedad metablica (por ejemplo, hemocromatosis) como una causa.

Inestabilidad Escapulario - Debilidad de los msculos que estabilizan la escpula predispone al paciente con el sndrome de pinzamiento. (Ver 'Anatoma y biomecnica "arriba.)

Aunque un diagnstico difcil de hacer, la inestabilidad escapular puede manifestarse con un movimiento anormal del hombro, debilidad en el hombro, o aleteo escapular leve en los pacientes con sntomas sugestivos de patologa del manguito rotador. Mejora de la fuerza de abduccin cuando se lleva a cabo mientras la escpula se estabiliza por el examinador indica debilidad de los estabilizadores de la escpula. Con menor frecuencia, la lesin del nervio puede causar aleteo de la escpula. (Ver "Descripcin de las extremidades sndromes nerviosos perifricos superiores", seccin 'neuropatas proximales.)

La bursitis escapulotorcica - la bursitis escapulotorcica (subescapular) puede resultar de la presin y la friccin mecnica, ms a menudo entre el ngulo superior de-medial de la escpula y las costillas segunda y tercera adyacentes. Desarrollo muscular pobre en los pacientes delgados, postura ciftica y repetitivas de ida y vuelta movimiento de la (tabla, los trabajos de montaje, deportes de lanzamiento) escpula, y la presin directa son causas comunes.

Los pacientes afectados se quejan de dolor localizado en la espalda superior o un sonido agudo cada vez que se encogi de hombros el hombro. Un paciente tpico tiene escaso desarrollo muscular, un fsico asthenic, y la mala postura.

El dolor referido - El dolor referido al hombro puede ser visto en una variedad de entornos clnicos:

Choque neural en el nivel de la columna cervical debido a la hernia de disco (generalmente en los niveles de C5 o C6) o estenosis espinal. (Consulte la seccin "Evaluacin del paciente con dolor en el cuello y los trastornos de la columna cervical".)

Atrapamiento del nervio perifrico distal a la columna vertebral, con la participacin de cualquiera de los nervios torcicos o supraescapular largos. (Ver "Descripcin de las extremidades sndromes nerviosos perifricos superiores", seccin 'neuropatas proximales.) Irritacin diafragmtica (por ejemplo, de laceracin esplnica, vscera perforada o embarazo ectpico), los tumores intratorcicos, y la distensin de la cpsula heptica pueden producir dolor en el hombro ipsilateral. (Consulte "Descripcin general de los sndromes de dolor por cncer" y "sulcus pulmonar superior (Pancoast) tumores".) La isquemia miocrdica con dolor en el hombro izquierdo asociado. Una caracterstica distintiva del dolor referido, en contraste a los problemas intrnsecos de hombro, es que el movimiento del hombro es normal y no altera el carcter del dolor. Una historia cuidadosa puede distinguir a menudo entre las causas de dolor en el hombro que se refiere.

EXAMEN - Examen del hombro se gua por la historia. Aunque algunos de los componentes del examen, tales como la inspeccin y una evaluacin bsica neurovascular son universales, otros componentes se realizan de forma selectiva sobre la base de los diagnsticos que se hospedaron. Un marco para determinar cundo realizar maniobras especficas se proporciona en el algoritmo de dolor de hombro y la seccin en la evaluacin clnica a continuacin. (Ver ms abajo "enfoque clnico por pasos".)

Como se ha sealado, anatoma del hombro y el movimiento son complejos, y por lo tanto, el examen del hombro tambin es compleja, con muchas maniobras para evaluar diferentes aspectos de la funcin del hombro. El rendimiento del examen hombro se discute en detalle por separado. (Ver "El examen fsico del hombro".)

ENFOQUE CLNICO GRADUAL - Para muchos mdicos de atencin primaria, para determinar la mejor forma de evaluar a los pacientes con dolor de hombro puede ser difcil. La anatoma del hombro es complejo y el diagnstico diferencial amplio. Afortunadamente, los pacientes con hombro patologa ms frecuentemente presentan de manera estereotipada. Siguiendo el enfoque bsico descrito aqu (algoritmo 1), los mdicos deben ser capaces de diagnosticar y, o bien manejar o referir apropiadamente a la gran mayora de los pacientes con dolencias de hombro.

Paso uno: Traumatic frente no traumtica - El primer paso es determinar si una lesin traumtica est presente. Muy a menudo esta determinacin es sencillo basado en la historia del paciente, si bien no se producen presentaciones retardada, por ejemplo, con separaciones leves acromioclavicular (AC). El examen puede revelar deformidad, y el paciente es casi siempre capaces de localizar el dolor. Las radiografas simples hacen o confirmar el diagnstico.

Las lesiones ms comunes del hombro de traumatismo leve incluyen: fracturas de clavcula y hmero proximal, luxaciones de la articulacin glenohumeral y esguinces de la articulacin AC.

En caso de fallar los rayos X para revelar una lesin, pero los sntomas del paciente persisten, es probable que una lesin de tejidos blandos (por ejemplo, rotura del manguito de los rotadores) y el mdico debe realizar una evaluacin apropiada (paso tres abajo).

Paso dos: extrnseca frente intrnseca - lesin traumtica Una vez que se ha excluido, el segundo paso es determinar si el dolor de hombro del paciente es un sntoma que se refiere extrnseca causada por la patologa en el hombro (tabla 2), o intrnseca. Una cuidadosa historia clnica y el examen preliminar deben permitir al clnico hacer esta distincin. A menudo, si la causa es extrnseca, el paciente tiene dificultad para localizar el dolor. El dolor en s es a menudo imprecisa si se hace referencia a partir de una fuente torcica o abdominal, o agudo con la radiacin, si es a partir de una fuente neurolgica.

La historia puede revelar detalles o sntomas asociados de inters:

Cervical pinzamiento de la raz del nervio puede estar presente en el paciente con dolor agudo que irradia desde el cuello en la zona posterior del hombro o en el brazo. Lesin esplnica puede estar presente en el paciente con dolor en el hombro recientemente involucrado en un accidente automovilstico en el que el hombro no result herido inicialmente. La isquemia miocrdica puede estar presente en el paciente que experimenta diaforesis o disnea con cada episodio de dolor en el hombro. El examen de pacientes con una causa extrnseca de dolor en el hombro ms a menudo revela rango de movimiento indoloro y sin asimetra en apariencia, movimiento o la fuerza en comparacin con el hombro opuesto.

Paso tres: glenohumeral frente extraglenohumeral - Si un problema intrnseco est presente, el mdico debe determinar si su prximo objetivo es la articulacin glenohumeral o no. En general, el paciente es capaz de localizar el dolor de la patologa extra-glenohumeral a un sitio especfico, como por ejemplo el surco bicipital para el bceps tendinopata, o la articulacin acromioclavicular (AC) para la osteoartritis de CA. Debilidad de los msculos estabilizadores de la escpula es una notable excepcin, y este diagnstico puede ser difcil de hacer. Una evaluacin cuidadosa del movimiento escapulotorcica y observacin para cualquier aleteo escapular puede ayudar al diagnstico.

En todos los casos de patologa extra-glenohumeral, rango de movimiento pasivo de la articulacin glenohumeral debe ser normal, aunque la evaluacin puede estar limitado por el dolor o la vigilancia. Con problemas relacionados directamente con la articulacin glenohumeral y sus estructuras circundantes, el examen debe revelar alguna anormalidad, ya sea dolor, debilidad o movimiento anormal.

Paso cuatro: Diferenciar glenohumeral patologa - Una vez patologa extra-glenohumeral se ha descartado, el mdico debe tratar de determinar cul de las diversas anomalas glenohumeral est causando los sntomas del paciente. Evaluacin de rango de movimiento del hombro, fuerza, y los signos de choque ayudar a distinguir entre los diagnsticos tales como tendinopata del manguito rotador, desgarro del manguito rotador, y capsulitis adhesiva. Un resumen de los hallazgos del examen clave para cada diagnstico comn se encuentra inmediatamente por debajo. Ms detalles sobre el examen del hombro se encuentra separado (tabla 4). (Ver "El examen fsico del hombro".)

Pinzamiento y tendinopata del manguito rotador - dolor en el hombro anterolateral que aumenta con estiramientos sobre la cabeza, el dolor con la prueba del supraespinoso y / o rotacin externa, pruebas de impacto positivo Tendn del manguito rotador lgrima - paciente de edad avanzada (> 40), el dolor y la debilidad de las pruebas supraespinoso y / o rotacin externa, pruebas de impacto positivo Capsulitis adhesiva - Antecedentes de diabetes o discapacidad inmovilizacin (por ejemplo, derrame cerebral, lesin que requiera honda), disminucin del rango activo de movimiento pasivo y Artrosis glenohumeral - Historia de trauma en el hombro, dolor, disminucin del rango activo y pasivo de movimiento, radiografa muestra la esclerosis y la disminucin del espacio articular Inestabilidad multidireccional del hombro - paciente ms joven (edad <40), signo del surco positivo, prueba de la inestabilidad positiva PRUEBAS DE INYECCIN - Cuando el examen sugiere la presencia de un trastorno especfico, ciertas pruebas se pueden realizar para confirmar el diagnstico.

Prueba de inyeccin Lidocana - La prueba de inyeccin de lidocana se usa para (cuadro 1):

Excluir afectacin articular glenohumeral Confirmar tendinopata del manguito rotador Excluir desgarro del manguito rotador Determinar el grado de hombro congelado

Los pacientes con un desgarro del manguito rotador tendrn debilidad persistente a pesar del alivio del dolor con la inyeccin, mientras que aquellos con tendinitis del manguito rotador tendrn fuerza normal en relacin con el alivio del dolor. Los pacientes con un hombro congelado tendrn persistente prdida del rango de movimiento. Drstica reduccin del dolor y la mejora de la funcin global del hombro despus de la inyeccin de la bursa subacromial efectivamente descarta un proceso de articulacin glenohumeral significativo.

La prueba de inyeccin de lidocana en la bolsa subacromial est indicada cuando la historia y examen fsico no puede excluir efectivamente un rotador lgrima subyacente del tendn del manguito, un hombro congelado el desarrollo de, o la participacin simultnea de la articulacin acromioclavicular (AC).

Bloqueo anestsico local en la corredera bicipital - tendinopata del bceps puede ser confirmado por el bloque anestsico local (foto 2). Esto es ms a menudo se indica en el paciente con dolor anterior del hombro con un examen fsico equvoca demostrando signos de tendinitis bicipital y la tendinitis del manguito rotador, sobre todo relacionados con el tendn del subescapular (un rotador interno y aductor del hombro).

Los estudios radiolgicos - Diagnstico por imagen del hombro puede ser til cuando se dirige por la historia y el examen fsico. Una variedad de modalidades se puede emplear. Una discusin completa de estos estudios se encuentran en otros lugares. (Consulte la seccin "Evaluacin radiolgica del hombro doloroso".)

Las radiografas simples - radiografas simples del hombro por lo general tienen un beneficio limitado en la evaluacin del dolor en el hombro no traumtica. Esto se puso de manifiesto en un estudio de 312 pacientes atendidos en un servicio de urgencias por dolor en el hombro: slo 37 de las pelculas de hombro 185 (20 por ciento) eran teraputicamente informativo, como las condiciones identificadas que requieren tratamiento especfico (por ejemplo, una fractura o dislocacin) [ 18]. Ningn paciente sin una deformidad hombro o una cada precipitante tena una radiografa informativo.

Un estudio posterior de 206 pacientes utiliza la presencia o ausencia de las siguientes caractersticas: la historia de la cada, hinchazn, dolor en reposo, alteraciones en la amplitud de movimiento, y deformidades evidentes del hombro, para ayudar a identificar a aquellos en los que una radiografa del hombro era poco probable que ser informativo [19]. Entre los que no tienen deformidades obvia del hombro y la hinchazn, los siguientes tres grupos tenan radiografas relativamente insignificantes:

Los pacientes sin dolor en reposo que se haba cado. No se encontraron hallazgos radiolgicos significativos entre los 18 pacientes con estas caractersticas. Los pacientes que haban cado, tena dolor en reposo, y tena rango normal de movimiento. No se inform de radiografas teraputicamente informativos en 10 de estos pacientes. Los pacientes que no haban cado. Slo 1 de 107 de estos pacientes tenan una lesin ltica descubierta en la radiografa, esta persona ya se sabe que tienen mieloma mltiple. Si bien no existen directrices especficas para cuando se indica la radiografa, generalmente recomendamos obtener radiografas simples en pacientes que han perdido la amplitud de movimiento, sobre todo cuando hay dolor intenso, y despus de un trauma. Las radiografas simples pueden identificar los siguientes:

Las fracturas de hmero proximal, clavcula y escpula Luxacin glenohumeral Artrosis glenohumeral (imagen 1) Acromioclavicular artritis o lesin de la articulacin (AC) (imagen 2) Esternoclavicular (SC) artritis de la articulacin (visitas lordotic apicales del pecho) Adems, la evidencia indirecta del manguito de los rotadores adelgazamiento, rompa, o ambos pueden ser evidentes en la radiografa simple del hombro (imagen 3). Una medicin de espacio subacromial menos de 1 cm sugiere adelgazamiento con o sin desgarro, que puede ser confirmado por resonancia magntica.

Cuando se obtienen radiografas simples en un paciente con antecedentes de trauma, tanto en AP y axilares estn garantizados, ya que algunas condiciones se puede perder en la primera solo.

La resonancia magntica - RM es el estudio de imagen de eleccin para los pacientes con sospecha de atrapamiento y lesiones del manguito rotador. Una resonancia magntica normal sugiere que la probabilidad de una rotura del manguito de los rotadores es menos de 10 por ciento [20-22]. Por otro lado, los hallazgos de resonancia magntica para desgarros del manguito rotador no son muy especficos, sobre todo en pacientes de edad avanzada [23]. La sensibilidad y la especificidad de la RM para el diagnstico de atrapamiento son aproximadamente 93 y 87 por ciento, respectivamente [24]. RM tambin es til en la evaluacin de la necrosis avascular, bceps tendinopata y la rotura, los procesos inflamatorios, y los tumores [25].

Ultrasonografa - En las manos de los operadores calificados, se ha encontrado la precisin diagnstica de la ecografa en el equivalente de la resonancia magntica para identificar desgarros

del manguito rotador, desgarros del labrum, y bceps lgrimas y luxaciones del tendn [26-32]. El ultrasonido es menos costosa que la RMN y preferida por los pacientes [32,33].

Artrografa - artrografa ha sido reemplazado por resonancia magntica para el diagnstico de los trastornos del manguito de los rotadores. Es especfico para desgarros del manguito de los rotadores, pero tiene una baja sensibilidad, ya que no puede detectar desgarros de espesor parcial ni lesiones de tejidos blandos asociados [34]. Artrografa todava puede ser til para evaluar el hombro congelado e incluso puede ser teraputico. (Ver "El hombro congelado (capsulitis adhesiva)".)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas educacin del paciente Fundamentos estn escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de nivel de lectura, y responden a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren cortos y fciles de leer materiales. Ms all de lo bsico piezas educacin del paciente son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en la 10 a nivel de lectura de 12 grado y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede encontrar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda de "informacin para el paciente", y la palabra clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos temas (ver "Informacin para el paciente: tendinopata del bceps (Lo Bsico)" y "Informacin para el paciente: lesiones del manguito de los rotadores (Lo Bsico)" y "Informacin para el paciente: Bursitis (Lo Bsico)" y "Informacin para el paciente: El hombro congelado (Lo Bsico) "e" Informacin del paciente: pinzamiento del hombro (Lo Bsico) ") Ms all de los temas bsicos (ver "Informacin para el paciente: tendinitis del manguito de los rotadores y desgaste (aparte de las bsicas)" e "Informacin del paciente: La tendinitis del bceps o tendinopata (aparte de las bsicas)" e "Informacin del paciente: Bursitis (aparte de las bsicas)" y " Informacin para el paciente: El hombro congelado (aparte de las bsicas) "y" Informacin para el paciente: el sndrome de compresin del hombro (aparte de las bsicas) ") RESUMEN Y RECOMENDACIONES