CASO CLNICO:

NEFROPATA DIABTICA
Alumno: Vilca Arias, Anghel

Caso Clnico Nefrologa

Paciente mujer de 56 aos que ingresa
por deterioro progresivo de la funcin
renal. En los ltimos seis meses su
creatinina srica se ha incrementado
significativamente, pasando de 1.2 mg/dl
a 4.2 mg/dl en el momento del ingreso.

Sus principales antecedentes personales incluyen:

Diabetes mellitus tipo II desde hace 8 aos, en tratamiento con

antidiabticos orales y en la actualidad nicamente con dieta.
Ocho meses antes del ingreso actual fue diagnosticada de
retinopata diabtica grado III con una microalbuminuria de 390
mg/d que se increment a 2150 mg/dl. Hipertensin arterial de
10 aos de evolucin con mal control tensional.
Arteriografia renalque mostr trombosis de la arteria renal
izquierda junto con estenosis severa (> 80%) de la arteria renal
derecha a nivel del ostium y arcada de Riolano tipo IV, sugerente
de estenosis u obstruccin de la arteria mesentrica superior;

Cardiopata isqumica tipo angina inestable desde Septiembre de 1995 que se

ha controlado con medicacin;
Fumadora de 40 cig/d hasta Junio de 1995
Claudicacin intermitente en muslo derecho a distancias de 50 metros.

Exploracin Fsica
Presin arterial 180/100 mmHg, F. cardiaca 80 lpm, afebril. Peso 58.2 Kg.
Cabeza y cuello: soplo en cartida derecha y en subclavia derecha. Torax; AP:
normal, AC: soplo sistlico III/VI en foco artico. Abdomen: soplo periumbilical.
Resto sin hallazgos. Extremidades: edemas en piernas II/IV. No se palpan: pulso
cubital izquierdo, pulsos pedios ni tibiales. Soplos femorales bilaterales. Fondo
de ojo: datos de retinopata diabtica e hipertensiva.

Datos Complementarios:
Hemograma: hematocrito 24%, hemoglobina 8.1 g/dl, plaquetas 250.000, leucocitos 8490 con la siguiente
frmula: polinucleares 46%, linfocitos 29%, monocitos 6%, eosinfilos 19%
Bioqumica: glucosa 77 mg/dl, creatinina 4.2 mg/dl, calcio 8.9 mg/dl, sodio 141 meq/l, potasio 3.5 meq/l,
proteinas totales 5.9 g/dl, albmina 2.8 g/dl.
Aclaramiento de creatinina: 10-15 ml/min.
Orina: proteinuria 7-9 gr/da; sedimento: 1-2 leucocitos por campo.
Hemoglobina glicosilada: 3.5 %* Niveles de complemento: C3 160, C4 47.
Eco-doppler de cartidas:
eje carotdeo derecho: ateromatosis en a. cartida proximal con estenosis del 80% en cartida externa y del 50% en
cartida interna
eje carotdeo izquierdo: ateromatosis difusa con estenosis del 80% de la cartida externa.

Diagnstico diferencial:

A partir de los datos procedentes de la historia clnica previa y de los obtenidos en este momento se
plantearon distintas posibilidades diagnsticas que podran justificar el deterioro de la funcin renal.

La existencia de una estenosis en la arteria del nico rin funcionante, permite

establecer el diagnostico de NEFROPATIA ISQUEMICA. Adems la presencia de
arteriosclerosis en otros territorios (isquemia en miembros inferiores, cardiopatia
isquemica, estenosis carotidea) en un paciente hipertenso y con insuficiencia renal
obliga siempre a descartar esta patologa. La incidencia de patologa en las arterias
renales se incremeta 3-4 veces cuando se afectan dos o tres territorios vasculares,
aumentando hasta siete veces en la poblacin diabtica.

El diagnstico de nefropata isqumica puede justificar el mal control tensional y el

deterioro de la funcin renal, aunque no son habituales la proteinuria y la
hipoalbuminemia que presenta la paciente.

Otra posibilidad que se consider fue la existencia de unaNEFROPATIA

DIABETICA. Este diagnstico se vera apoyado por la presencia de retinopata
diabtica, que con frecuencia esta presente en la mayora de los pacientes con
nefropata diabtica, y justicara el incremento de la microalbuminuria y posterior
aparicin de proteinuria nefrtica con hipoalbuminemia.

Sin embargo, la progresin de la insuficiencia renal ha sido ms rpida de lo esperado y por otra parte, la
paciente no presenta unos valores de hemoglobina glicosilada indicativos de mal control metablico que
pudiera haber acelerado la progresin de la insuficiencia renal.

Aunque la hipertensin arterial mal controlada si contribuye a la progresin de la nefropata diabtica, se

ha postulado que la presencia de estenosis arteriales importantes podra tener un efecto protector sobre
el desarrollo de nefropata o retinopata diabtica en los territorios distales a la zona de estenosis.

Cuando seis meses antes se evidencio la estenosis de la arteria renal derecha (Junio/95) la creatinina era
1.2 mg/dl y la microalbuminuria 390 mg/d.

Finalmente, una tercera posibilidad diagnstica que tambin se contempl fue la deATEROEMBOLISMO
POR COLESTEROL.

A favor de este diagnstico estaran el deterioro subagudo de la funcin renal en una paciente con el
antecedente de la realizacin de una arteriografa seis meses antes y la presencia de eosinofilia, que se
detect por primera vez en una analtica.

Adems, este proceso se acompaa frecuentemente de hipertensin arterial de dificil control y hasta un
10% de los casos pueden cursar con proteinuria nefrtica.

Sin embargo, en la mayoria de los casos aparecen lesiones cutaneas en el fondo del ojo que en este caso
no se apreciaron, y tambin se ha descrito disminucin de los niveles de complemento que en este caso
tambin eran normales.

Tratamiento

Ante el diagnostico de Nefropatia isquemica, con

una lesin teoricamente revascularizable y que
mejorara la funcin renal, a pesar del riesgo
qururgico, se planteo la posibilidad de realizar un
by-pass aorto renal, previa colocacin de una
protesis entre aorta y arterias femorales.