El electrocardiograma

Dr. Fernando D. Sarav

Los registros intracelulares de la actividad elctrica de las clulas cardacas son fundamentales para entender la funcin normal y patolgica, as como la accin de los frmacos y otros factores, pero no son parte de la prctica cotidiana. Por el contrario, el registro extracelular de la actividad elctrica cardaca mediante electrodos colocados en la superficie del cuerpo, denominado electrocardiograma (ECG EKG; Fig. 1), es un mtodo importante para explorar la funcin normal y diagnosticar diversos trastornos del ritmo y la conduccin cardaca. En el exterior de las clulas en reposo, uniformemente polarizadas, se registra potencial elctrico cero (nulo). Por el contrario, cuando en las clulas se propagan potenciales de accin, se produce un flujo de corrientes en el medio extracelular. Estas corrientes modifican el potencial elctrico en el volumen que rodea las clulas. El torso humano se comporta como un medio conductor de tipo electroltico, debido a la presencia de iones en los lquidos corporales. En un conductor lineal, como un alambre, las diferencias de potencial elctrico (definido ms abajo) se establecen en la direccin del eje del cable. En un medio conductor tridimensional como el torso, las diferencias de potencial pueden establecerse en las tres dimensiones del espacio, por lo cual constituye un conductor volumtrico. Para interpretar los fenmenos elctricos registrables desde su superficie, como el ECG, es preciso comprender el origen de los potenciales en conductores volumtricos.

REGISTROS EN CONDUCTORES VOLUMTRICOS

Para facilitar la comprensin razonada del ECG, se comenzar con cargas elctricas aisladas y se avanzar sucesivamente a dipolos aislados, lminas de dipolos y representacin vectorial de los registros. Campo y potencial elctricos en torno de una carga puntiforme aislada. Segn la ley de Coulomb, la fuerza F que acta sobre cada una de un par de cargas puntiformes aisladas (q1 y q2) separadas por una distancia r es: F = k q1.q2 r2 La constante k vale aprox. 9 . 109 N.m2/C2 en el vaco. El campo elctrico E en torno de una carga puntiforme aislada es una magnitud vectorial que se representa con lneas de fuerza radiales centradas en la carga (Fig. 2). El vector indica la direccin y el sentido en que se movera una carga de prueba (por convencin positiva) en el campo de la carga puntual generadora. El mdulo de E es el de la fuerza por unidad de carga de prueba. Si q1 es la carga generadora y q2 la carga de prueba,

Fig. 1: Potenciales de accin intracelulares y ECG de superficie. Ntese la diferente calibracin de potencial.

E=

F k .q1 = 2 q2 r

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La energa potencial elctrica EPE en un punto del campo es EPE = k q1.q2/r. El potencial elctrico V es una magnitud escalar que corresponde a la energa potencial elctrica por unidad de carga en un punto del campo. Para el caso anterior, V = EPE = k.q1. r q2 En torno de una carga puntiforme aislada el campo decae con r2, en tanto que el potencial decae linealmente con la distancia r entre las cargas. En el vaco y en un medio conductor homogneo, cada valor de r es el radio de una superficie esfrica centrada en la carga que posee igual V, llamada por eso superficie isopotencial o equipotencial (Fig. 15-2). El vector E es normal a la tangente de la superficie isopotencial en cada punto. Campo y potencial elctricos en torno de un dipolo. Dos cargas puntiformes de igual magnitud y signo opuesto, separadas por una corta distancia d, constituyen un dipolo (Fig. 3 A). Se llama momento (m) del dipolo al producto de su carga positiva q por la distancia d:

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008

m = q.d
El campo E y el potencial V en torno de un dipolo estn determinados por la suma vectorial y algebraica, respectivamente, del campo y potencial generados por cada una de las dos cargas Fig. 2: Campo y potencial (Fig. 3 B y C). Por esta razn, a diferencia de lo que ocurre con elctricos en torno de una una carga generadora aislada, en torno de un dipolo E decae con carga positiva aislada. el cubo de r y V con el cuadrado de r. El valor del potencial VP registrado por un electrodo situado en un punto P a una distancia r grande comparada con d es:

VP = k.m.cos r2
donde es el ngulo formado por la lnea que va de P al centro del eje del dipolo, y la mitad positiva de dicho eje. Si el ngulo es menor de 90 , el valor de VP es positivo; si es mayor de 90 es negativo, y si es de 90 (en cualquier punto del plano perpendicular al eje del dipolo), VP es cero. Ntese que en este plano E es generalmente distinto de cero; de hecho, en el punto de d equidistante de ambas cargas V es cero y E alcanza su mximo valor.1 Para cada distancia, VP alcanza su mximo valor Fig. 3: Campo y potencial elctricos generados por un dipolo. absoluto cuando P es colineal con el eje del dipolo: si est del lado de la carga positiva = 0 (cos 0 = 1) y si est del lado de la carga negativa = 180 (cos 180 = 1).

En el punto medio del eje la suma algebraica del potencial generado por cada una de las cargas del dipolo es cero, mientras que los vectores que representan el campo elctrico se suman colinealmente.

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008 Potencial elctrico generado por una lmina de dipolos. Una membrana elctricamente polarizada puede considerarse una lmina de dipolos. Se define el momento dipolar por unidad de rea (Ma) como el producto de la carga por unidad de rea Qa (dependiente del nmero de dipolos por unidad de superficie) y la distancia d que los separa, que en este caso corresponde al espesor de la membrana: Ma = Qa.d. El potencial registrado por un electrodo puntiforme P situado a una distancia x de la lmina (siendo x mucho mayor que el espesor d de la lmina) depende de Ma y del ngulo slido () subtendido entre P y la superficie de la lmina (Fig. 4).2 Si la densidad de carga es uniforme en la lmina, V = k.Ma. , donde puede adquirir valores entre 0 y 4 estereorradianes.

Fig. 4: Potencial generado en un punto por una lmina de dipolos.

INTERPRETACIN VOLUMTRICA DEL POTENCIAL DE REPOSO

En pequea escala, el interior de una clula puede considerarse un volumen conductor. Cuando se determina el potencial de reposo mediante un electrodo intracelular, dicho electrodo est rodeada por la lmina de dipolos de la membrana, que lo rodea completamente (Fig. 5 A). Por esta razn, el ngulo slido entre el electrodo y la lmina es de 4 . El valor de V registrado es el mximo posible y corresponde a Em, el potencial transmembrana:

Em = k.Ma.4
Para cualquier ngulo slido , V = Em. /4 . En cambio, cuando el electrodo se encuentra fuera de la clula uniformemente polarizada (Fig. 5 B) subtiende igual ngulo slido con la lmina de dipolos (+/-) prxima a l (en gris) que con la lmina de la cara distal, de polaridad (-/+) e igual Ma. El resultado es que el potencial generado por la lmina proximal es cancelado por el de la Fig. 5: A, el ngulo slido para un electrodo intracelular cara distal, y no se registra ninguna es de 4. B, un electrodo extracelular no registra el diferencia de potencial. potencial de reposo.

POTENCIALES EXTRACELULARES DURANTE LA ACTIVIDAD ELCTRICA

Las clulas en reposo no generan flujo de corriente en el medio extracelular y por tanto tampoco potenciales en el volumen conductor en que se encuentran. Por el contrario, los fenmenos sinpticos y los
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En representaciones bidimensionales la medida natural de un ngulo es la relacin entre el arco y el radio de una circunferencia (a/r) y se expresa en unidades adimensionales (radianes), el ngulo slido se mide en estereorradianes. En una esfera de radio r el ngulo slido corresponde a la relacin S/r2 , donde S es la superficie delimitada en el casquete de esfera. As como para un ngulo plano el valor mximo es el de la circunferencia (360 = 2 radianes), para el ngulo slido el valor mximo corresponde al de la superficie de la esfera (4 estereorradianes).

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008 potenciales de accin que se propagan originan flujos de corriente extracelular e interfases entre las zonas en las que el potencial transmembrana permanece en reposo y zonas en las cuales el potencial transmembrana est variando. Es la presencia de las mencionadas interfases lo que permite el registro de fenmenos elctricos mediante electrodos extracelulares. Ni las zonas uniformemente polarizadas ni las uniformemente despolarizadas contribuyen al potencial extracelular medible, sino slo la interfase en la que se est produciendo despolarizacin o repolarizacin. El anlisis de los cambios de potencial extracelular causado por los potenciales de accin es complejo debido a la forma de las ondas, pues ni la despolarizacin ni la repolarizacin son instantneas. No obstante, pueden comprenderse estos fenmenos con un modelo simple, en el cual la despolarizacin y la repolarizacin sean instantneas. Esto da lugar a frentes planos, en los cuales se pasa en un salto del potencial de reposo hasta la amplitud del potencial de accin que separa la zona despolarizada de la normalmente polarizada para una fibra cilndrica, y viceversa en la repolarizacin. Los dipolos que determinan la seal son slo los prximos a la interfase. Las influencias del resto de los dipolos se cancelan entre s (Fig. 6).

Fig. 6: Potenciales registrados por un electrodo extracelular debidos a un frente plano de despolarizacin, segn la posicin relativa del frente y del electrodo.

EL TORSO HUMANO COMO CONDUCTOR VOLUMTRICO

En el ECG, los electrodos se ubican en el superficie del cuerpo, y los potenciales registrables se deben a los frentes de despolarizacin y repolarizacin generados por la actividad elctrica del corazn. La magnitud del registro V depende directamente de la amplitud de los potenciales de accin y el ngulo slido entre el electrodo de registro y la interfase activa. La amplitud de los potenciales de accin de inters es relativamente constante (prxima a 100 mV), pero es muy variable: Disminuye con el cuadrado de la distancia entre el sitio de registro y la interfase activa, y aumenta linealmente con la superficie de dicha interfase. Por tanto, para una amplitud dada, V ser mayor cuanto menor sea la distancia y mayor la superficie S (proyectada sobre una esfera de radio unitario centrada en el electrodo de registro; Fig. 7).

REPRESENTACIN VECTORIAL
La interpretacin del ECG como un registro en el conductor volumtrico (torso) es complicada porque:

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1) La resistividad del torso no es uniforme. Los tejidos tienen resistividades elctricas que varan entre aproximadamente 2 y 180 ohm.m (Fig. 8 A). La resistividad elctrica del trax es aumentada por la presencia de aire en los pulmones. Adems, el tronco en conjunto es un conductor anisotrpico, lo que significa que conduce la corriente mejor en algunas direcciones que en otras. El tejido muscular (cardaco y esqueltico) tambin es anisotrpico, ya que conduce mejor la corriente en la direccin de orientacin de las fibras que en la direccin perpendicular a ellas. 2) El torso carece de simetra esfrica. Sus dimensiones anteroposterior, longitudinal y transversal son diferentes, de modo Fig. 7: ngulo slido entre una lmina de dipolos que se parece ms a un cilindro y un electrodo intraventricular (A) y otro ubicado aplanado que a una esfera. en la superficie del cuerpo (B). 3) El conductor tiene una extensin limitada. Las ecuaciones antes presentadas suponen un conductor volumtrico de extensin infinita, o al menos muy grande con respecto a las distancias de registro, cosa que obviamente no se cumple en el caso del tronco.

Fig. 8: A, resistividad de los tejidos indicada en un corte del trax. B, lneas isopotenciales en el torso (los guiones indican que las lneas continan en la espalda). Como consecuencia de lo anterior, las lneas isopotenciales determinadas en la superficie del cuerpo tienen formas irregulares (Fig. 8 B). Adems, aunque los miembros tienen continuidad con el tronco, no forman parte del conductor volumtrico propiamente dicho porque no pueden trazarse superficies isopotenciales continuas que pasen por ellos. Se puede simplificar la representacin de la interfase activa representando a un dipolo como un vector cuyo origen es el punto medio del eje del dipolo, cuya direccin es colineal con dicho eje, y cuyo sentido es

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008 el de la carga positiva. El potencial en un punto P fuera de dicho eje corresponde al mdulo del vector multiplicado por el coseno del ngulo que forma el eje del vector con la lnea que une P con el punto medio del eje (Fig. 9 A). Cuando existen mltiples dipolos, se puede determinar un vector resultante B, representativo de la sumatoria vectorial de todos los dipolos de la interfase activa. De manera anloga a lo que ocurre con un dipolo nico, el valor de V en un punto P queda determinado por el producto del mdulo Fig. 9: Interpretacin vectorial del potencial generado por un dipolo (A), de B y el coseno del una lmina de dipolos (B), y registros debidos a un frente despolarizanngulo (Fig. 9 B). Si te desplazndose de izquierda a derecha (C). Comparar con Fig. 6. se dispone de un sistema de varios electrodos de registro, un mismo frente de despolarizacin producir diferentes seales segn la relacin espacial con cada punto de registro (Fig. 9 C). En lo sucesivo, se desarrollar la teora del ECG sobre la base de la interpretacin vectorial de los registros.

Sistema de registro del electrocardiograma

La forma de las ondas electrocardiogrficas ser diferente segn el sitio y modo de registro. El ECG estndar se registra con electrodos colocados en los miembros superiores y el miembro inferior izquierdo (derivaciones de los miembros), y electrodos colocados en la cara anterior del trax (derivaciones precordiales). Los electrodos colocados en los miembros registran la actividad en el plano frontal, y los electrodos precordiales registran la actividad predominantemente en el plano transversal.

TRINGULO DE EINTHOVEN Y REGISTROS BIPOLARES

Para facilitar la interpretacin de los registros, se supone el tronco en el plano frontal como un tringulo equiltero de base invertida, cuyos vrtices son los hombros y la raz del miembro inferior izquierdo (tringulo de Einthoven; Fig. 10). El corazn queda representado por el punto situado en el centro geomtrico del tringulo. Aunque la simplificacin parece poco realista, en la prctica resulta una aproximacin sorprendentemente til. Por comodidad, los correspondientes electrodos se colocan en ambas muecas y el tobillo izquierdo. Los potenciales registrados all son idnticos que en la raz de los miembros pues, como se not antes, los miembros no son parte Fig. 10: Tringulo de Einthoven. del conductor volumtrico sino que se comportan como conductores lineales. Las derivaciones propuestas por Einthoven, que forman parte del ECG estndar, se denominan D I, D II y D III, y son de tipo bipolar. En una configuracin bipolar, se registra la diferencia de potencial entre dos electrodos, los cuales son ambos simultneamente afectados por el vector resultante de la actividad cardaca. D I, D II y D III estn representadas por los lados del tringulo, con la polaridad indicada en la Fig. 10. Se registra continuamente la diferencia de potencial entre los dos puntos que corresponden a los extremos de cada derivacin. El vector que representa la actividad cardaca instantnea o media se proyecta sobre la correspondiente lnea de derivacin trazando lneas perpendiculares a la derivacin que unen sta con los extremos del vector. La magnitud de la proyeccin es proporcional a la amplitud del potencial registrado.

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008 Si la proyeccin apunta hacia el polo positivo de la derivacin, el potencial registrado ser positivo, mientras que si apunta hacia el polo negativo, el potencial ser negativo. Einthoven escogi la polaridad de las derivaciones de manera que la onda de mayor amplitud en el ECG normal fuera positiva en las tres (Fig. 11). En esta configuracin, se cumple que D I + D III = D II, es decir que D I D II + D III = 0.

DERIVACIONES UNIPOLARES
En una derivacin unipolar tambin se mide la diferencia de potencial entre dos electrodos, uno solo de los cuales es activo (registra las variaciones de potencial), mientras que el otro sirve como referencia. Las derivaciones unipolares de los miembros se llaman VR (miembro superior derecho), VL (miembro superior izquierdo) y VF (miembro inferior Fig. 11: Conexiones para el registro de las izquierdo). derivaciones bipolares D I, D II y D III. Como VR + VL + VF = 0, una forma de obtener un electrodo de referencia es mediante la central terminal de Wilson, en la cual VR, VL y VF se conectan a travs de resistencias de 5 k (estas resistencias hacen despreciable cualquier pequea diferencia de resistencia del contacto entre los electrodos y la piel). Tambin puede emplearse como referencia la suma del potencial de dos derivaciones unipolares de los miembros cuando se registra la tercera; por ejemplo, se determina el potencial en VL contra la suma de los potenciales en VR y VF. Esta configuracin produce potenciales que tienen igual forma (curso temporal) que los registrados con la central terminal, pero con una amplitud 50 % Fig. 12: Conexiones para registrar las derivaciones mayor. En este caso, el registro se monopolares aumentadas, aVR, aVL y aVF. denomina derivacin unipolar aumentada (a): aVL, aVR y aVF (Fig. 15-12). En la prctica las derivaciones aumentadas han reemplazado a las respectivas no aumentadas.

Fig. 13: Derivaciones unipolares precordiales. A, posicin de los electrodos sobre la superficie del trax. B, posicin de los electrodos con respecto al corazn en un corte del trax.

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Las otras derivaciones unipolares que se registran rutinariamente son seis precordiales, llamadas V1 a V6 (Fig. 13): V1: Cuarto espacio intercostal, sobre el borde derecho del esternn. V2: Cuarto espacio intercostal, sobre el borde izquierdo del esternn. V3: Equidistante entre V2 y V4. V4: Quinto espacio intercostal en la lnea hemiclavicular izquierda. V5: A la misma altura que V4 sobre la lnea axilar anterior. V6: A la misma altura que V4 y V5, en la lnea axilar media. Para las derivaciones precordiales se emplea como referencia la central terminal de Wilson.

ELECTROCARDIGRAFO
Los modernos aparatos para registro del ECG cuentan con amplificacin electrnica y seleccin automtica de las derivaciones mediante teclas o diales. Si el aparato tiene tres canales de inscripcin se registran simultneamente 1) las tres derivaciones bipolares; 2) las tres unipolares de los miembros; 3) V1, V2 y V3, y 4) V4, V5 y V6 (Fig. 14). Adems de los electrodos correspondientes a las derivaciones ya descritas, se emplea un electrodo en el tobillo derecho que acta como tierra. Normalmente el aparato no representa riesgo elctrico, pues no introduce corrientes sino que slo registra los Fig. 14: Electrocardigrafo moderno (Eli 100). potenciales generados por el paciente. Convencionalmente se emplea papel milimetrado que se desplaza a 25 mm/s, de modo que cada mm corresponde a 40 ms. La amplificacin de potencial es de 0,1 mV/mm. Antes de comenzar el registro propiamente dicho, se debe comprobar la calibracin con una onda cuadrada de 1 mV (generada por el mismo aparato), que debe tener una altura de 10 mm (Fig. 15). Para el monitoreo del ECG se emplea un osciloscopio de rayos catdicos. En ciertos casos se emplea un sistema porttil con cinta magntica para el registro del ECG durante 24 h (Holter). Fig. 15: Papel de registro para electrocardiografa, calibracin convencional y ondas, segmentos e intervalos del ECG.

DETERMINACIN CARDACA

DE

LA

FRECUENCIA

La frecuencia cardaca normal de un adulto en reposo es de 60 a 90/min (algunos admiten 50 a 100/min). Frecuencias inferiores a 50-60/min se consideran bradicardia, y con frecuencias superiores a 90-100/min hay taquicardia. La frecuencia cardaca puede determinarse del ECG por varios mtodos. 1. El ms confiable es contar el nmero de ondas R en una extensin de 150 mm de papel (6 s) y multiplicar por 10. Por ejemplo, si hay 8 ondas R en 150 mm, la frecuencia es de 80/min. La

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008 estimacin se simplifica porque el papel electrocardiogrfico tiene marcas especiales cada 75 mm (3 s). 2. Ya que 1500 mm corresponden a 1 minuto, si se divide 1500 por el nmero de mm que hay entre dos ondas R sucesivas, se obtiene la frecuencia cardaca. Por ejemplo, si hay 20 mm entre dos R sucesivas, la frecuencia es de 1500/20 = 75/min. 3. Una variante simplificada menos exacta del mtodo anterior es contar los cuadros de 5 mm (= 0,2 s) entre dos R sucesivas. Si hay un cuadro, la frecuencia es de 300/min; si hay dos cuadros (10 mm = 0,4 s) la frecuencia es de 150/min; 3 cuadros corresponde a 100/min, 4 cuadros a 75/min y 5 cuadros a 60 min.

Los mtodos 2) y 3) solamente sirven cuando el ritmo es regular y por tanto las ondas R estn separadas por intervalos iguales o muy similares. La regularidad del ritmo supone un espaciamiento aproximadamente uniforme de las ondas R. En nios y adultos jvenes es frecuente que la frecuencia cardaca aumente durante la inspiracin y disminuya durante la espiracin. Esta variabilidad es normal y se debe principalmente a cambios en el tono vagal relacionados con la variacin del volumen pulmonar (arritmia sinusal fisiolgica).

Activacin normal del corazn y electrocardiograma

En la Fig. 15 se esquematiza un ECG normal, con sus ondas caractersticas. La onda P corresponde a la despolarizacin auricular, el conjunto de ondas o complejo QRS a la despolarizacin de los ventrculos, y la onda T a la repolarizacin de los ventrculos. Se discute el origen de la onda U, que no siempre est presente. Probablemente representa la repolarizacin de fibras con potenciales de accin muy largos, como las fibras de Purkinje o las fibras ventriculares de tipo M. El registro es isoelctrico (cero) cuando no existe actividad elctrica (entre una onda T y la P siguiente) y cuando la masa celular activada es pequea (entre la onda P y el QRS). Tambin puede ser isoelctrico cuando la despolarizacin de los ventrculos es uniforme, lo que corresponde al segmento ST, entre el punto j que corresponde al final del complejo QRS y el inicio de la onda T. No obstante, es comn que un segmento ST normal no sea isoelctrico (ver ms abajo).

DESPOLARIZACIN AURICULAR: LA ONDA P

Las aurculas son elctricamente excitadas por el ndulo sinusal. La despolarizacin auricular se dirige de derecha a izquierda, y de arriba hacia abajo (Fig. 16). La onda ECG resultante (P) es redondeada y de escasa amplitud. P es positiva en las derivaciones bipolares, aVF y las precordiales V4 a V6, bifsica (positiva/negativa) en aVL yV1, y negativa en aVR, V2 y a veces en V3. Con frecuencia cardaca normal, la onda P dura en trmino medio 80 a 90 ms (debe ser < 110 ms y < 0,25 mV en D II).

EL SEGMENTO PR
Luego de la onda P sigue un segmento isoelctrico llamado PR, que va desde el fin de la onda P hasta el inicio de la despolarizacin de los ventrculos (complejo QRS).3 Durante el segmento PR la actividad se propaga por el ndulo aurculoventricular y el haz de His, pero el ECG es isoelctrico debido a la pequea masa de las fibras activas. La actividad puede registrarse de manera invasiva con electrodos intracavitarios. Fig. 16: Vector medio de la despoEl segmento PR dura alrededor de 100 ms. Cuando est larizacin auricular y ondas P en prolongado puede inscribirse una pequea onda Ta de las derivaciones de los miembros. repolarizacin auricular, que tiene polaridad opuesta a la onda P. La polaridad es opuesta porque es una onda negativa que se propaga en el mismo sentido que la de despolarizacin: las aurculas se repolarizan en el mismo orden que se despolarizaron (cosa que, como se ver, no ocurre en los ventrculos).
3

El segmento PR podra llamarse segmento PQ, pero la onda Q no est presente en todas las derivaciones, de ah que se le llame convencionalmente PR (incluso cuando existe onda Q).

10 EL COMPLEJO QRS

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El intervalo PR va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS y dura en el adulto con frecuencia cardaca normal entre 180 y 200 ms. Toda onda positiva se denomina R; si hay ms de una, la segunda se llama R. Si una onda negativa precede a la onda R, se llama Q. Si una onda negativa sigue a la R, se denomina S. Si no hay onda R, el complejo (negativo) se llama QS. Normalmente las ondas Q tienen una amplitud no mayor de 0,2 mV (2 mm) y una duracin no mayor de 30 ms (0,75 mm). El tiempo desde el inicio de la onda Q hasta el mximo de la R se llama tiempo de activacin ventricular y no debe superar 40 ms (1 mm). El complejo QRS normal tiene una duracin de hasta 100 ms (2,5 mm). La secuencia de activacin elctrica de los ventrculos, que origina el complejo QRS, se ilustra en la Fig. 17. Durante el curso del complejo QRS, el vector resultante de la activacin elctrica de los ventrculos cambia de direccin, de modo que describe una rotacin casi completa en sentido antihorario (vista de frente). Si se unen los extremos de todos los vectores durante un ciclo, el trazado resultante es un asa que se denomina vectocardiograma. El asa es tridimensional, y por tanto una descripcin completa exige un sistema de coordenadas triaxial (Fig. 18 A). Adems, existen asas vectocardiogrficas para la onda P, el QRS y la onda T. No Fig. 17: Secuencia de activacin ventricular. En rojo la ms obstante, generalmente reviste precoz, en azul la ms tarda. Se han abierto los ventrculos mayor inters la evolucin del para visualizar la activacin del endocardio. QRS en el plano frontal (Fig. 18 B). Si bien el proceso es continuo, puede describirse en forma simplificada mediante tres vectores instantneos principales (Fig. 19). Primer vector. La primera parte del miocardio ventricular en despolarizarse es la parte media del tabique y parte de la pared anterolateral del ventrculo derecho, con un frente que va de izquierda a derecha, de abajo arriba y algo hacia delante. Esta actividad produce una onda negativa (Q) en las tres derivaciones bipolares, en las monopolares VL y VF, y las precordiales de la izquierda (V5 y V6). En cambio, la onda ser positiva (R) en VR y V1 a V4. Segundo vector. La Fig. 18: Trayectoria de los vectores de activacin ventricular despolarizacin del sistema de en tres dimensiones (A) y detalle en el plano frontal (B). conduccin (fibras de Purkinje) alcanza la superficie subendocrdica, y comienza a despolarizar la porcin principal de los ventrculos, desde el endocardio hacia el epicardio. Dada la mayor masa del ventrculo izquierdo, el vector representativo est dirigido hacia abajo, hacia la izquierda y algo hacia atrs. Esto se inscribe como una onda positiva (R) en DI y DII, aVL, aVF, V5 y V6 y negativa en VR, V1 a V4. La onda en D III depender de la posicin elctrica del corazn (que se explica ms abajo), y puede ser levemente positiva, levemente negativa o nula.

11
Tercer vector. Las ltimas partes de los ventrculos en despolarizarse son la porcin posterolateral del ventrculo izquierdo (cerca de la base), el cono de la arteria pulmonar y la parte alta del tabique interventricular. El sistema de fibras de Purkinje no llega a estas regiones, que deben ser activadas por propagacin de la actividad a travs de las fibras ventriculares contiguas. El vector est dirigido hacia la derecha, arriba y adelante. Genera una onda positiva en aVR y negativa (S) en las dems derivaciones.

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EJE ELCTRICO MEDIO DEL QRS

Fig. 19: Principales vectores del QRS en el plano frontal.

El eje elctrico medio del QRS es el vector resultante de la suma de los vectores que corresponden a la activacin ventricular. Tambin puede determinarse el eje elctrico de la onda P, que normalmente es de 40 a 60 , y el de la onda T (ver abajo). Por convencin, el eje elctrico medio del QRS se determina en el plano frontal mediante un sistema de seis ejes (hexa-axial) formado por las lneas de las derivaciones bipolares y las monopolares de los miembros. El sistema se forma trasladando las lneas de derivacin de D I, D II y D III, de tal modo que se corten con las lneas de las monopolares en el centro del tringulo (Fig. 20). Para determinar el eje medio basta con dos derivaciones del plano frontal en las que la suma algebraica de las ondas Q, R y S sean diferentes de cero; generalmente se emplea D I y aVF D II. En cada derivacin se mide la amplitud de cada onda por encima (R) o por debajo (Q y S) de la lnea isoelctrica. A la amplitud de R se le resta la de Q y la de S en unidades de 0,1 mV (cuadritos pequeos del papel). El valor se traslada a la escala de la correspondiente lnea de derivacin en el sistema hexa-axial. El origen del vector es el centro del sistema, y su extremo es el formado por la interseccin de las perpendiculares a los valores marcados en los ejes (Fig. 21). El eje elctrico puede determinarse aprox. mediante el simple examen del trazado, observando primero en qu derivacin la amplitud media del QRS es prxima a cero. La recta del eje elctrico medio debe de ser aproximadamente perpendicular a esa derivacin. Para Fig. 20: Formacin del sistema hexa-axial. En cada derivacin, el registro ser positivo cuando la proyeccin del vector corresponda al segmento indicado en rojo. Fig. 21: Clculo del eje elctrico medio en el plano frontal.

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008 saber el sentido del vector es necesario observar otra derivacin. Por ejemplo, si aVF tiene una amplitud media prxima a cero, el eje corresponde a la lnea de D I . Para saber si va hacia la derecha ( 180) o hacia la izquierda (0), se observa D I. Si es positiva, indica que est a 0. Si no hay una sola derivacin con amplitud media nula, generalmente hay dos derivaciones con amplitud media casi nula, separadas 30 entre s. El vector se halla entre ambas lneas de derivacin y su sentido se determina como en el caso anterior. En algunos sujetos normales puede ocurrir que la amplitud neta sea prxima a 0 en las seis derivaciones; en este caso no puede determinarse el eje. El eje elctrico medio normal en el plano frontal tiene un rango de 30 a +90. En este rango, se cumple que los QRS tanto de D I como de D II son positivos (Fig. 22). El eje es en general ms prximo a +90 en individuos longilneos y ms prximo a 30 en brevilneos. Con el envejecimiento normal tiende a desviarse en direccin antihoraria. En el plano horizontal, el eje elctrico medio se dirige hacia la izquierda y algo hacia atrs, con una media de 30. Por esta razn, las derivaciones V1 y V2 son predominantemente negativas (el vector se aleja), mientras que V5 y V6 son predominantemente positivas. La transicin entre ambos tipos se complejo ocurre normalmente entre V3 y V4 (Fig. 23). El eje elctrico en el plano frontal es aproximadamente coincidente con el eje anatmico del corazn (aunque muestra una mayor variabilidad). Ambos muestran un promedio Fig. 22: Eje elctrico medio del QRS en el prximo a + 40 en sujetos adultos normales. Por el plano frontal: rango normal y desviaciones. contrario, en el plano horizontal el eje elctrico no Si tanto D I como D II son positivos, el eje se correlaciona con el eje anatmico (que es en est en el rango normal (verde). promedio de +45).

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Fig. 23: Derivaciones precordiales y eje elctrico del QRS en el plano horizontal.

13 EL SEGMENTO ST, LA ONDA T Y EL INTERVALO QT

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Durante el segmento ST, los ventrculos se encuentran despolarizados y la vasta mayora de las fibras ventriculares se encuentra en la fase 2, de meseta, del potencial de accin (Fig. 1). En algunas personas normales en especial mujeres el segmento ST es isoelctrico y la onda T es simtrica. Ms comnmente el segmento ST presenta una elevacin progresiva, con una curva cncava hacia arriba, que se contina con la onda T. En este caso la onda T es normalmente asimtrica, ya que alcanza su mximo lentamente y luego cae rpidamente a la lnea isoelctrica (sea que haya onda U o no). En cada derivacin, la onda T normal tiene la misma polaridad que la onda principal del QRS, porque la repolarizacin de las paredes ventriculares sigue una secuencia aprox.madamente inversa que la despolarizacin. La nica excepcin son las derivaciones precordiales derechas (V1 a V3) donde la T est normalmente invertida. La igual polaridad del QRS y la onda T se debe a que los potenciales de accin del subepicardio son ms breves que los del subendocardio (ver ELECTROFISIOLOGA CARDACA), lo que hace que las ltimas fibras en despolarizarse sean tambin las primeras en repolarizarse (Fig. 24). Desde el punto de vista elctrico, un frente de despolarizacin que se aproxima produce una seal de igual polaridad que un frente de repolarizacin que se aleja. Aunque la repolarizacin no es, en sentido estricto, un fenmeno propagado (cada fibra se repolariza segn sus propiedades intrnsecas), la secuencia de repolarizacin de la pared ventricular semeja una onda que tiene una secuencia opuesta a la de despolarizacin. El eje elctrico de la onda T no debe diferir en ms de Fig. 24: La diferente duracin de los potenciales 60 del eje elctrico medio del QRS. de accin ventriculares origina diferencias de El intervalo QT no debe superar 440 ms potencial netas que causan la onda T. (11 mm). Como el intervalo QT vara con la frecuencia cardaca, se puede calcular el intervalo corregido, QTc = QT/(RR)-2, donde RR es el intervalo entre dos ondas R sucesivas expresado en s. El QTc normal es de 390 40 ms. Las ondas T pueden ser seguidas por ondas U. Estas ltimas aparecen con mayor probabilidad en las derivaciones derechas, en particular si la frecuencia cardaca es baja. En cada derivacin, la onda U tiene la misma polaridad que la onda T y hasta 1/3 de su amplitud.

LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Los expertos reconocen los patrones normales y patolgicos de un ECG de manera inmediata, basados en su experiencia. Los principiantes deben desarrollar un mtodo de lectura sistemtica para interpretar adecuadamente un ECG. Hay diversas formas de sistematizar el anlisis, una de las cuales se presenta a continuacin (ver Tabla 1). 1. Frecuencia y ritmo: Es normal la frecuencia (ver la Tabla 2)? Es el ritmo regular y de origen sinusal? 2. Onda P. hay ondas P? Tienen amplitud y forma normal y constante? est su eje entre 40 y 60? 3. Intervalo PR. es cada onda P seguida de un complejo QRS? el intervalo PR es de duracin normal (120 a 200 ms)? es de duracin uniforme en latidos sucesivos? 4. Complejo QRS. Es normal en forma y duracin (< 120 ms 3 mm)? Cul es el eje elctrico medio en el plano frontal? Aumenta la amplitud de las ondas R desde V1 a V5 V6? 5. Segmento ST. presenta elevaciones anormales (convexas o planas) o depresiones (desnivel mayor de 0,5 mm)?

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008 6. Intervalo QT y onda T. Es el intervalo QT < 440 ms (11 mm)? tiene la onda T igual polaridad que el QRS y forma normal? 7. Onda U. Existe onda U? es de igual polaridad que la T y de amplitud normal (1/3 de la T)?

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Tabla 1: Alteraciones del ECG y sus causas Componente Onda P Alteracin Causas ms frecuentes Ausente Fibrilacin auricular Invertida Ritmo nodal AV Alta o prolongada Agrandamiento auricular, ritmo auricular Prolongado Bloqueo AV 1 grado Intervalo PR Variable Bloqueo AV 2 grado Mobitz II, ritmo auricular Acortado Wolf-Parkinson-White, ritmo nodal AV Infarto de miocardio Complejo QRS Q grande y prolongada QRS prolongado Bloqueo de una rama del Haz de His QRS amplio, prolongado y Extrasstole ventricular de forma anormal Acortado Hipercalcemia Intervalo QT Prolongado Bradicardia, sndrome de QT largo, frmacos, hipocalcemia, hipotermia Segmento ST Deprimido ms de 0.5 mm Isquemia, hipertrofia, frmacos (digoxina) , (siempre anormal) pericarditis, hemorragia subaracnoidea Elevado (plano o convexo) Idem anterior, repolarizacin precoz Alta, picuda Isquemia (infarto), hiperpotasemia, bloqueo de Onda T rama izquierda Baja, plana Hipopotasemia Invertida Isquemia, miocarditis, pericarditis crnica, digoxina, hipertrofia ventricular, hemorragia subaracnoidea, prolapso mitral Altas (> 0.2 mV) o Hipopotasemia, hipertrofia ventricular, Onda U invertidas cardiomiopata, frmacos (digoxina, quinidina), hipertiroidismo; inversin: isquemia. Aunque el diagnstico electrocardiogrfico puede ser complejo, a modo de ilustracin se ejemplifican algunos de los principales trastornos en los que el ECG es de gran utilidad clnica, con trazados representativos de cada condicin. En la Tabla 3 se presentan modificaciones en el volumen o la masa de las cavidades cardacas. En la Tabla 4 se muestran trazados de ECG que indican isquemia cardaca (angina e infarto). En las Tablas 5 y 6 hay ejemplos de arritmias, es decir, trastornos en el origen del latido cardaco, su conduccin, o ambos. Estas tablas no pretenden reemplazar un atlas de ECG. Tabla 2: Causas de alteracin del ritmo sinusal. Taquicardia sinusal Aumento de la descarga simptica de cualquier causa (incluido el dolor) Hipovolemia Anemia Embarazo Frmacos hipotensores Frmacos parasimpticolticos (atropina, etc.) Fiebre Tirotoxicosis Miocarditis Bradicardia sinusal Aumento de la descarga vagal de cualquier causa (incluido el entrenamiento fsico) Frmacos colinrgicos muscarnicos Antagonistas adrenrgicos (frmacos -bloqueantes) Hipotermia Hipotiroidismo Enfermedad del ndulo sinusal Hipertensin endocraneana severa Ictericia obstructiva Insuficiencia renal crnica

Electrocardiografa Funcionamiento del Organismo 2008 Tabla 3: Dilatacin auricular e hipertrofia ventricular

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Dilatacin auricular

Derecha

P > 0,25 mV (2.5 mm) en D II o fase positiva de P > 0.15 mV (1.5 mm) en V1 P mellada y > 120 ms en D II; fase negativa (final) de P > 0,1 mV en V1 P > 0,25 mV y > 120 ms en D II, P bifsica amplia en V1 Eje elctrico > 110 Onda R > S o R > 0,6 mV en V1 Onda R > S en aVR T invertida con respecto a QRS R en DI aVL > 2,0 mV Suma del valor absoluto de S en V1 + R en V5 > 3,5 mV Eje elctrico < -30 T invertida si hay sobrecarga sistlica (ej., hipertensin)

Izquierda

Biauricular

Hipertrofia ventricular

Derecha

Izquierda

Tabla 4: Modificaciones del ECG con la isquemia transitoria o permanente.

Angina (isquemia transitoria)

Tpica, desencadenada por esfuerzo, generalmente subendocrdica Atpica (de Prinzmetal) Por vasospasmo transmural Obstruccin de una arteria coronaria. Presenta varias fases evolutivas. Los cambios indicados se ven mejor en diferentes derivaciones segn la regin afectada: Anteroseptal: V1 a V3 Anterior: V2, V3 Anterolateral: V4 a V6 Lateral. D I, aVL Inferior: D II, D III, aVF (Q en D III > aVF > D II) Posterior: V1 a V3 (imagen en espejo del anteroseptal) Nota: Una alta proporcin de infartos carece de Q patolgica.

Depresin del ST de 0,1 mV o ms, o Elevacin convexa o plana del ST Generalmente elevacin del ST (a veces depresin) Hiperagudo: aumento de amplitud y duracin de T. Puede haber elevacin de ST Agudo: gran elevacin de ST, con persistencia de cambios en T (lesin transmural) Onda Q patolgica (> 40 ms o > 25 % de la R) Elevacin menor de ST T invertida (necrosis) Q patolgicas, T invertidas (necrosis y fibrosis) Q patolgicas, T normales (fibrosis)

Infarto

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Tabla 5: Trastornos en el origen del latido cardaco

Clase Causa Extrasstole auricular aislada Foco ectpico en la aurcula Caractersticas Trazado Onda P de forma variable segn localizacin del foco ectpco, PR variable, QRS normal. No hay pausa compensadora. Extrasstole nodal P invertida que puede preceder al QRS con un PR AV aislada Foco ectpico en el breve, caer en el QRS (no se ndulo AV observa, como en el trazado) o en el segmento ST QRS anormal en forma, Extrasstole ventricular aislada amplitud y duracin, no Foco ectpico en guarda relacin con la onda los ventrculos P. Hay pausa compensadora. No hay onda P, sino una Fibrilacin oscilacin de la lnea de auricular Ondas reentrantes base (ondas f) a 400mltiples o 500/min. El QRS es normal actividad ectpica en forma, y su frecuencia es en el cono de las alta (130/min) a menos que venas pulmonares haya bloqueo AV. El intervalo R-R es muy variable (pulso irregularmente irregular) Ondas P pequeas a Aleteo auricular (flutter). 300/min, en serrucho; QRS Reentrada en el normal a 150/min por nodo AV bloqueo AV 2:1 (lo ms frecuente) Taquicardia auricular Uno o ms focos ectpicos con alta frecuencia Taquicardia nodal Reentrada de la excitacin al ndulo AV Taquicardia ventricular Miocardiopata, isquemia o trastorno electroltico Fibrilacin ventricular Desorden completo de la activacin ventricular, a menudo precedido por taquicardia ventricular Ondas P constantes si el foco es nico, variables si es mltiple. QRS normales, pero irregulares en intervalo si hay bloqueo AV variable Pueden no observarse ondas P (ausentes u ocultas por el QRS). QRS normales, frecuencias regulares y altas (200/min). QRS de amplitud y duracin grande pero variable, sin relacin con la onda P.

Extrasstoles

Taquiarritmias supraventriculares

Taquiarritmias ventriculares

Ondas de despolarizacin de escasa amplitud y alta frecuencia, sin relacin con la onda P, reemplazan al QRS. Es frecuente causa de muerte.

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Tabla 6: Trastornos de la conduccin

Enfermedad o isquemia del ndulo Bloqueo sino-auricular sinusal, aumento del tono vagal. Falla la activacin auricular. Enfermedad o isquemia del ndulo AV o del haz de His Excesivo tono vagal Frmacos (digoxina)

Ausencia de una onda P (y QRS) cuando deba ocurrir. Hay dos tipos, anlogos a las dos clases de bloqueo AV de 2 grado (ver abajo). 1 grado: Alargamiento del intervalo PR (> 200 ms). Cada P es seguida por QRS

Bloqueo aurculoventricular (AV)

2 grado: Algunas P no seguidas de QRS. Tipo Wenckebach (Mobitz I): las P se distancian entre s hasta que una no es seguida de QRS; luego se repite el ciclo. Casi siempre se bloquea el ndulo AV; el QRS es normal. 2 Grado, tipo Mobitz II: El intervalo P-P es constante, pero algunas no son seguidas de QRS. Debido a bloqueo en el haz de His; el QRS est ensanchado 3 Grado: Completo con disociacin AV. El QRS depende de un marcapaso en el haz de His con frecuencia menor que las P (flechas) Bloqueo de rama derecha del haz de His. El ventrculo derecho se activa al final QRS > 120 ms. R alta en V1 con onda T negativa y S grande en D I, V5 y V6 con onda T positiva QRS > 120 ms. QS mellado y amplio en V1, V2 con T positiva; R ancha y amplia, sin S en D I, aVL, V5, V6 Desviacin del eje QRS (-45 a 90)<, rS en II, III y aVF; q pequea en D I y aVL; activacin > 40 ms, QRS < 120 ms PR < 120 ms, onda delta (R empastada), QRS > 120 ms, cambios secundarios en T por activacin anormal. Puede causar taquicardia (sndrome de WPW) por reentrada a la aurcula desde el nodo AV por la va aberrante, o a la inversa.

Bloqueos intraventriculares

Bloqueo de la rama izquierda. El ventrculo izquierdo se activa al final Hemibloqueo izquierdo anterior

Sndromes de Wolf-Parkinsonpreexcitacin White Un haz anormal (Kent) excita precozmente parte del ventrculo

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