Los patrones iniciales de la atencin clnica y la recuperacin de lesiones de latigazo cervical Un estudio de cohorte de base poblacional Pierre Ct,

DC, PhD; Sheilah Hogg-Johnson, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, Dr. Med Sc; Linda Carroll, PhD, John W. Frank, MD, MSc, Claire Bombardier, MD Antecedentes: Poco se sabe sobre la forma ms eficaz modelo de atencin clnica de latigazo cervical aguda. Se dise un estudio de cohortes para determinar si los patrones de atencin temprana clnico (que incluye visitas a los mdicos generales, Quiroprcticos o especialistas) se asociaron con diferentes las tasas de recuperacin. Mtodos: Se estudiaron 2.486 Saskatchewan adultos con lesiones de latigazo cervical. Hemos definido 8 patrones iniciales de cuidado que tipo integrado de proveedor y el nmero de visitas. Utilizamos modelos multivariables de Cox para estimar la asociacin entre los patrones de atencin y el tiempo de recuperacin, mientras que el control de gravedad de las lesiones y otros factores de confusin. Resultados: Se observ una asociacin independiente, entre el tipo y la intensidad de la atencin clnica inicial y el tiempo de recuperacin. Encontramos que los pacientes en el grupo mdico de baja utilizacin tenan la ms rpida recuperacin, incluso despus de controlar por gravedad de las lesiones y otras Factores de confusin. Comparado con este grupo, el grupo mdico de alta utilizacin experimentaron una tasa de 1-ao de recuperacin que fue del 27% ms lento (proporcin de la tasa de riesgo ajustado [HRR] 0,73, intervalo de confianza del 95% [IC], desde 0,61 hasta 0,87) , para el grupo de quiroprctica alta utilizacin era 39% ms lento (HRR, 0,61, IC 95%, 0,46-0,81), para el practicante de alta utilizacin en general, ms quiroprctica combinada grupo era 28% ms lento (HRR, 0,72; IC del 95%, desde 0,57 hasta 0,91), y para los que acudieron a los mdicos generales y especialistas, que fue de 31% ms lento (HRR, 0,69, IC 95%, 0,55-0,87). Conclusiones: El tipo y la intensidad de la atencin clnica ini-ciado en el primer mes despus de la lesin se asocian con una tasa de recuperacin de lesiones de latigazo cervical. Nuestro estudio no apoya la hiptesis de que la atencin temprana agresiva promueve una recuperacin ms rpida. Afiliaciones de los autores figuran al final de este artculo. Latigazo cervical es un mecanismo de lesin en el cuello que tpicamente resulta de los accidentes de trfico. Se lleva dolor en el cuello y en la espalda, dolor de cabeza y otros sntomas como mareo y dolor en el brazo. Latigazo cervical es el tipo ms comn de lesiones de trfico, que afecta a 83% de las personas en involucrados en los accidentes de trfico. Es responsable de una importante carga de discapacidad en la poblacin. En Saskatchewan, el 28% de los pacientes con latigazo cervical no han recubierto por 1 ao despus de la lesin. Prevencin de latigazo cervical crnico es una prioridad para los mdicos, responsables polticos, y aseguradores. Sin embargo, el latigazo cervical es resistente al tratamiento y su pronstico es influenciada por la gravedad de la lesin y la prestacin de atencin de salud, as como por la legal, compensacin, y de la sociedad factores. Dado que los factores pronsticos ms conocidos no son modificables, mejorar el curso clnico de latigazo ha demostrado ser un desafo. Uno de los pocos factores susceptibles de cambio es el suministro de informacin oportuna y atencin clnica. En 1995, el Grupo de Trabajo de Quebec sobre Whiplash-Associated trastornos reconoce esta cuestin y recomend que el estudio del impacto de la asistencia sanitaria en la recuperacin de convertirse en una investigacin privada. Hasta donde sabemos, no basado en la poblacin estudio ha investigado el impacto de la atencin clnica inicial en el pronstico de latigazo cervical. La identificacin de los patrones ptimos de atencin sera un avance importante en la prevencin del latigazo cervical crnico. Consecuentemente, se estudi la asociacin entre el tipo (es decir, a cargo de los mdicos generales, quiroprcticos, y / o especialistas) y la intensidad (baja alta utilizacin vs) de la atencin mdica recibida durante el primer mes despus de una lesin de latigazo cervical y el tiempo de recuperacin. DISEO Se realiz un estudio de cohorte de base poblacional en Saskatchewan, una provincia canadiense de 1 millones de habitantes con un sistema de salud universalTabla 1. Patrones de deriva del tipo y la intensidad de la atencin recibida en los primeros 30 das despus de un accidente de trfico Modelo de Atencin Mdico clnico Baja utilizacin 02.01 Visitas 2 Visitas Alta utilizacin

Quiroprctica Mdico general Combinado adems de quiroprctica Mdico general, ms especializada

Grupo mdico general

01.06 Visitas Los mdicos generales (cualquier nmero de las visitas) y quiroprctico (1-6 visitas) Mdico general (cualquier nmero de visitas) y especialista (cualquier nmero de visitas) Cualquier nmero de visitas a los mdicos, pero el diagnstico presentado no era latigazo cervical

6 Visitas Los mdicos generales (cualquier nmero de las visitas) y quiroprctico (6 visitas)

Temperatura y un solo automvil, administrada provincial es ms seguro (Insurance Gobierno de Saskatchewan). En Saskatchewan, visitas de rutina a los mdicos estn totalmente cubiertos por el sistema de salud principal. Acceso a los quiroprcticos no vuelva a requerir una derivacin mdica. Reembolso de los servicios quiroprcticos incluye un una parte no asegurada (pagado por el paciente) asegurado (a pagar por el sistema de atencin de salud) y. tasas quiroprctica estn totalmente cubiertos para las personas que reciben beneficios complementarios. No hay lmites para el nmero anual de las visitas mdicas o asegurado quiroprctica. cobertura similar se aplica a los servicios de quiroprctica relacionados con lesiones de MediCal, y, excepto que Seguros Gobierno Saskatchewan cubre el seguro la porcin de los servicios quiroprcticos. FUENTE DE POBLACIN Saskatchewan residentes mayores de 18 aos que sufri lesiones latigazo entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1995 y que informaron a la agencia gubernamental de seguro sin culpa de Saskatchewan fueron elegibles para su inclusin. Las personas que presentaron una reclamacin de indemnizacin trabajadores ', hicieron no habla Ingls, formulado alegaciones mltiples durante el perodo de estudio, sufri lesiones graves (ms de 2 das de hospitalizacin), o que haba otras condiciones (por ejemplo, enfermedad de Alzheimer) no fueron elegibles. INCLUSIN Y EXCLUSIN CRITERIOS Se incluyeron los demandantes que inform de la lesin dentro de los 30 das siguientes a la colisin de trfico Para ser incluidos, los solicitantes tenan que res-puesta "s" a 2 preguntas: (1) "El accidente causa cuello / hombros el dolor?" y (2) "Se ha sentido dolor de cuello / hombro o el movimiento del cuello reducida o dolorosa desde el accidente?" Se excluyeron los reclamantes con fracturas cervicales o luxaciones, fracturas de crneo, o lesin de la mdula espinal y los que tienen los patrones de atencin que no encajaba en 1 de los 8 patrones predefinidos. Reclamantes Por ltimo, se excluyeron cuya solicitud fue cerrado y reabierto. (Insurance Gobierno Saskatchewan sobrescribe la primera fecha de cierre con el segundo cuando una reclamacin se volvi a abrir. Se excluy a este grupo de demandantes para asegurar que nuestros resultados no capturaron tiempo entre perodos de beneficios.) Entrada en la cohorte fue la fecha de lesiones; reclamantes abandonaron en la fecha de clausura de la reclamacin, la fecha de la muerte, o el 1 de noviembre de 1997, cuando se impuso la censura a las observaciones restantes. FUENTES DE DATOS Hemos utilizado los datos de seguros de Saskatchewan Gobierno para recoger posibles factores de confusin y la informacin necesaria para medir el resultado. Se recogieron los datos de los seguros cuando los demandantes completaron el formulario de prueba de reclamacin. El cuestionario mide la gravedad de la lesin, gravedad colisin, historia de la salud, la participacin de abogados, la demografa, caractersticas socioeconmicas. Los datos seguros estn vinculados a datos de los servicios de salud administrativas Saskatchewan Health. Datos de los servicios administrativos sanitarios de Salud de Saskatchewan se utilizan para recoger posibles factores de confusin, junto con la informacin necesaria para medir los patrones iniciales de la atencin de los pacientes de latigazo cervical. Estos datos incluyen informacin sobre todas las visitas de atencin mdica a los mdicos y quiroprcticos durante un perodo de 1 ao antes y 1 ao despus de la lesin. Diagnsticos ( Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Revisin [ CIE-9 cdigos]), nmero de servicios, fechas de servicio, tipos de proveedor y la fecha de la muerte se extrajeron de los servicios mdicos, servicios 10-12 hospitalarios, y el registro archivos. Saskatchewan Health recopil los datos mediante el Nmero de Servicios de Salud, un identificador nico asignado a cada beneficiario registrado. Para proteger la confidencialidad, Saskatchewan Health quita todos los identificadores de los archivos del estudio. La Universidad de Comit Asesor de Saskatchewan de tica en Experimentacin Humana aprob el estudio. PATRONES DE CUIDADO Hemos definido 8 patrones de atencin que incluyen visitas realizadas a mdicos generales, quiroprcticos y especialistas durante el primer mes despus de la lesin ( Tabla 1 ). Utilizamos el consenso de los investigadores clnico para determinar el nmero de visitas se utilizan para clasificar los patrones de atencin en los grupos de bajo vs alto de utilizacin. Especialistas incluye todas las especialidades excepto radiologa.

Se utilizaron los siguientes CIE-9 cdigos para identificar las visitas por lesiones latigazo: 721 (espondilosis y trastornos afines), 722 (trastornos del disco intervertebral), 723 (otros trastornos de la regin cervical), 724 (s y trastornos no especificados de la espalda), 729 (otros trastornos de los tejidos blandos), 784 (sntomas que involucran-cin de cabeza y cuello), 840 (esguinces y torceduras de hombro y brazo superior) y 847 (esguinces y cepas de otras partes no especificadas de la parte de atrs). Quiroprcticos Saskatchewan no utilizan la CIE-9 cdigos. Porque la mayora de las visitas al quiroprctico son para el dolor de cuello, dolor de espalda y otros trastornos musculoesquelticos, asumimos que la quiroprctica visitas realizadas durante el primer mes despus de la colisin de la fuera por latigazo lesiones relacionadas. RESULTADOS Se midi el tiempo de recuperacin como el nmero de das entre la fecha de la lesin y la fecha correspondiente al cierre de la reclamacin al seguro. La decisin de cerrar una reclamacin es el resultado de una negociacin entre la compaa de seguros, proveedores de salud, y el demandante. Corresponde al final del tratamiento, el logro de la mejora mdica mxima, o la terminacincin de los beneficios de sustitucin de ingresos. Saskatchewan Gobierno de Seguros nos proporcion con las fechas de cierre de reclamacin. Hemos validado clausura de la reclamacin como un marcador de la recuperacin de la salud de nuestra poblacin mediante el estudio de su relacin con la clnica niveles de mejora en la intensidad de dolor de cuello, el funcionamiento fsico y los sntomas depresivos. Nuestro anlisis demuestra claramente que los demandantes que cierran sus reclamaciones tienen niveles significativamente ms bajos de dolor de cuello, funcionamiento mejor fsica y no la depresin en comparacin con los demandantes que no han cerrado sus reclamaciones. Este hallazgo apoya el uso de la reivindicacin du-racin como un marcador vlido de la recuperacin de la salud. Posibles factores de confusin Se evalu el efecto de confusin de las 87 variables que se midieron en los primeros 30 das despus de la colisin. confundamos fueron seleccionados despus de revisar sistemticamente la literatura y en base a su relevancia clnica. Injury Severity Se obtuvieron 6 medidas independientes de la intensidad del dolor utilizando escalas analgicas visuales de 100 mm. Estas medidas incluyen la intensidad de corriente y habitual de dolor de cuello, dolor de cabeza y otros dolores. Estamos controlados por mltiples lesiones mediante el clculo del porcentaje del cuerpo en el dolor y por la medicin de los sntomas que se inici el plazo de 4 das de la colisin (dolor de cabeza, nuseas, vmitos, problemas de visin, problemas de memoria, problemas de concentracin, zumbido en los odos, dificultad de deglucin, la reduccin y / o el movimiento de la mandbula dolorosa, dolor de espalda, adormecimiento y / o dolor en el brazo, entumecimiento y / o dolor en la pierna, y la prdida de la conciencia). Estamos controlados por incapacidad laboral por preguntar si los reclamantes que se perdieron trabajar debido a la lesin. Tambin controlamos diagnsticos mdicos postcollision. Clasificamos los diagnsticos ( CIE-9 cdigos) realizadas durante los primeros 30 das despus de la colisin en 4 categoras generales: (1) las enfermedades se definen de acuerdo con la CIE-9 cdigos que indican un diagnstico de neoplasia maligna , neoplasia benigna, trastorno endocrino, trastorno mental, enfermedad del sistema nervioso, enfermedad del sistema circulatorio, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, trastornos digestivos, trastornos genitourinarios, y la migraa. (2), la artritis y el reumatismo diagnsticos incluyen artropatas y trastornos relacionados, polimialgia reumtica, osteopatas, condropatas, y adquirieron los trastornos musculoesquelticos. (3) Se definieron las lesiones graves como fracturas, luxaciones, lesiones internas, heridas abiertas de la cabeza y el cuello, y el dao del nervio. Por ltimo, (4) se clasificaron las lesiones superficiales como las mencionadas CIE-9 cdigos que indica lesiones superficiales y contusiones con piel intacta. Comorbilidades Utilizamos datos de los servicios de salud administrativas para medir las comorbilidades. Hemos clasificado todos los diagnsticos ( CIE-9 cdigos) realizadas durante el ao anterior a la colisin en categoras amplias: neoplasia, trastornos mentales, trastornos del sistema endocrino, trastornos del sistema nervioso , trastornos del sistema circulatorio, trastornos digestivos sistema, trastornos del sistema genitourinario, bronquitis crnica, enfisema o asma, migraas, artropatias y reumatismos; dorsopatas; deformidades adquiridas, sntomas de la cabeza y cuello, fracturas, esguinces y distensiones, y diagnsticos quiroprctico. Salud Antes de la colisin Los sujetos calificaron su salud general (excelente para los pobres), durante el mes anterior a la colisin e inform si tenan alguna experimentado de los siguientes sntomas: dolor de cuello, dolor de cabeza, dolor en la mandbula, dolor de espalda, la ira, la depresin, la ansiedad, temerosa, cansancio, frustracin, problemas de concentracin, memoria problemas, malestar corporal, y / o problemas para dormir. Se pregunt a los sujetos si haban herido previamente su cuello en un accidente automovilstico. Altura Finalmente, el autoreporte de peso y se utilizan para calcular el ndice de masa corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido por la el cuadrado de la altura en metros).

Precollision utilizacin de servicios sanitarios Utilizacin Past atencin de salud es un fuerte predictor de la futura utilizacin y atencin de salud del comportamiento de bsqueda, por lo que es importante controlar que en el presente anlisis. Utilizamos datos administrativos para calcular el nmero de visitas realizadas a los mdicos generales, especialistas y quiroprcticos y el nmero de hospitalizaciones durante el ao previo a la colisin. Caractersticas demogrficas y socioeconmicas Estamos controlados por las siguientes variables: edad, sexo, estado civil, la educacin, el ingreso anual de la familia, nmero de dependientes, la situacin laboral y la actividad principal de trabajo.

Factores Legales Los sujetos se presentaron si un abogado ha participado en el proceso de reclamacin. Los datos de Seguros del Gobierno de Saskatchewan se utilizaron para determinar si el sujeto tuvo la culpa de la colisin. Caractersticas de colisin Debido a las caractersticas y la gravedad de la colisin pueden estar relacionados con la gravedad de la lesin, se consideraron las siguientes variables como posibles factores de confusin: la direccin del impacto, con capacidad para posicin, el uso del cinturn de seguridad, el uso del reposacabezas, posicin de la cabeza en el impacto, si el jefe fue golpeado durante el impacto, el vehculo parado o en movimiento, el vehculo se volc, manejable vehculo despus de la colisin, el tiempo de colisin, tipo de carretera y pavimento. ANLISIS ESTADSTICO Hemos calculado la mediana del tiempo hasta la recuperacin y los intervalos de confianza del 95% (IC) mediante el mtodo de Kaplan-Meier. Utilizamos modelos de Cox multivariable para medir los patrones de asociaciones en-tre de la atencin y el tiempo de recuperacin. En estos modelos , el grupo mdico de baja utilizacin sirvi como la categora de referencia. Proporciones de la tasa de riesgo (HRRs) e IC del 95% describieron la fuerza y la direccin de la asociacin, con ratios inferiores a 1 lo que sugiere una recuperacin ms lenta. Los anlisis exploratorios mostraron que los riesgos de los patrones de varios de atencin eran no proporcionales. Por lo tanto, nuestros modelos de Cox incluyen trminos de interaccin entre los patrones de atencin y el logaritmo del tiempo. Se realizaron anlisis de sensibilidad para evaluar el impacto de la exclusin reabierto reclamaciones de repeticin de los anlisis de todos los reclamos, incluyendo los reabiertos queridos. El propsito de nuestro modelo multivariable fue probar la in-dependencia de la asociacin entre los patrones de atencin y el tiempo de recuperacin. Para determinar si la confusin estuvo presente, hemos probado el impacto de cada factor de confusin potencial individualmente. Del mismo modo, hemos probado el agregado efecto de factores de confusin que pertenecen a un dominio de las variables. Una variable o grupo de variables se consider un factor de confusin si se aade al modelo de Cox crudo (que contiene los patrones de atencin como la nica variable Los reclamantes con lesiones de latigazo cervical aguda (n = 3679) Reclamaciones Reabren (n = 1128) Modelo de atension no pudo determinarse (n = 56) Columna cervical / fractura de craneo (n = 2) Lesiones de la Mdula Espinal (n = 7)

Exclusion (n = 1193)

Los reclamantes que recibieron atencin de salud de General Los mdicos, Quiroprcticos, o Especialistas (n = 2486)

Baja utilizacin General

Alta utilizacin General

Baja utilizacin Quiroprctica

Alta utilizacin Quiroprctica

Baja utilizacin General

Alta utilizacin General

General Profesional y

Mdico (No Whiplash

Facultativo (N = 1030)

Facultativo (N = 306)

(N = 115)

(N = 112)

Profesional Plus Quiroprctica (N = 147)

Profesional Plus Quiroprctica (N = 147)

Especialista (N = 179)

Diagnstico) (N = 450)

Figura. diagrama de clasificacin de los sujetos en el estudio.

Poblacin de estudio Un total de 3.679 lesiones cervicales agudas se registraron al seguro Gobierno de Saskatchewan durante el perodo de estudio ( Figura ). Se excluyeron los 1.193 demandantes debido a las reclamaciones reabiertas, el cuello o el crneo, la mdula espinal fracturas lesiones, o porque su patrn de cuidado hizo. no corresponden a 1 de los 8 patrones predefinidos. Reclamantes que volvi a abrir una reclamacin, son semejantes a los que no vuelven a abrir una reclamacin Nuestra cohorte incluy a 2.486 pacientes (67,6% del total de demandantes). Ninguno se perdi durante el seguimiento: se adquiridos fuera vienen informacin sobre todos los temas. Las caractersticas basales La mayora de los pacientes (53,7%) visitaron los mdicos generales slo (alta o baja utilizacin); 9,1% consult Quiropracticos solamente (baja o alta utilizacin). Y el 19% con tenido como resultado mltiples proveedores (Figura) Una proporcin significativa de pacientes (18,1%) vieron los mdicos que presentaron diagnsticos distintos de latigazo cervical (grupo mdico general). La Tabla 2 muestra las caractersticas basales por el patrn de la atencin. La edad media de los pacientes fue de 36 aos en el grupo mdico de baja utilizacin de 40,1 aos en el grupo mdico general. En comparacin con los pacientes del grupo mdico de bajo aprovechamiento, los en el bajo aprovechamiento grupo quiroprctica reportado lesiones menos graves. Estos pacientes quiroprcticos reportaron dolor de cuello y dolores de cabeza menos intenso; menos tenido entumecimiento o dolor en los brazos, y menos denunciado la desaparicin de trabajo debido a su lesin. Los pacientes del mdico de alta utilizacin en general grupo y los del mdico de alta utilizacin en general ms el grupo de quiroprcticos-tic tenido lesiones ms graves que los del grupo mdico de baja utilizacin. Estos pacientes tenan dolor de cuello y dolores de cabeza ms intenso, una proporcin ms alta tuvo entumecimiento o dolor en los brazos, y ms pacientes reportados como desaparecidos el trabajo debido a su lesin. PATRONES DE CUIDADO Y HORA DE LA RECUPERACIN Los pacientes en el grupo mdico general bajo la utilizacin tenido la recuperacin ms rpida ( Tabla 3 ). Grupos de alta utilizacin tenan la recuperacin ms lenta. En general, los pacientes en el grupo de quiroprcticos de alta utilizacin (mediana de tiempo hasta la recuperacin, 362 das [95% CI, 297 a 468 das]) y los del mdico de alta utilizacin en general ms el grupo de quiroprctica (tiempo medio de recuperacin, 368 das [IC del 95%: 252 a 440 das]) tuvieron ms del doble de tiempo para recuperarse ya que los pacientes en el grupo mdico de baja utilizacin (tiempo medio de recuperacin, 164 das [IC del 95%: 153 a 175 das]). Nuestros anlisis de regresin variado y multivariado confirm que los pacientes en el grupo de prc-titioner bajo aprovechamiento en general tuvo la recuperacin ms rpida ( Tabla 4 y Tabla 5 ). Una comparacin de los resulta-dos crudas y ajustadas demuestra que la asociacin sigui siendo fuerte, incluso despus de controlar para la gravedad de la lesin y otros factores de confusin. Comparado con el grupo de prctico baja utilizacin general, el grupo mdico de alta utilizacin fue del 27% menos probabilidades de haber recuperado 1 ao despus de la colisin (HRR, 0,73 [IC del 95%, 0,61 a 0,87]) (Tabla 5). Los retrasos ms grandes de la recuperacin ocurrieron en el quiroprctica de alta utilizacin y el profesional de alta utilizaci n en general, ms grupos de quiroprctica. En comparacin con los pacientes en el grupo mdico de baja utilizacin, 1 ao despus la colisin aquellos en el grupo de Quiroprctica de alta utilizacin tuvo una tasa de 39% ms lento de la recuperacin (HRR, 0,61 [IC del 95%, 0,46-0,81]), y aquellos en el practicante de alta utilizacin en general ms grupos quiroprcticos tenido un 28 % de tasa ms lenta de la recuperacin (HRR, 0.72 [95% CI, 0,57 a 0,91]). La asociacin entre el mdico general ms el grupo de especialistas y el tiempo de recuperacin se mantuvo constante durante el perodo de seguimiento (Tabla 5). Un ao despus de la colisin, los pacientes que vieron a un mdico general y especialista tuvo un 31% ms lento tasa de recuperacin (HRR, 0.69 [95% CI, 0,55 a 0,87]) que la categora de referencia. Los pacientes en el grupo de medicina general tienen tasas de recuperacin significativamente ms lento durante el segundo ao de segui-hasta que los pacientes en la categora de referencia. Resultados Tabla 2. Caractersticas basales de los 2.486 pacientes con lesiones de latigazo cervical estratificados por el Plan de Atencin * Modelo de Atencin

Caracterstica Edad, media (DE), y Mujeres Educacin Postsecundaria Graduado de escuela secundaria Secundaria o menos Sntoma Precollision Dolor de cabeza Dolor en el cuello La salud general en el mes pasado Excelente Muy bueno Bueno, regular o mala Los trastornos mentales comorbilidad Drivable vehculo despus de la colisin Abogado implicado Off trabajo debido a una lesin La intensidad del dolor, media (DE) Dolor de cabeza (actual) Dolor de cabeza (generalmente) El dolor de cuello (actual) El dolor de cuello (habitual) Otro dolor (actual) Otro dolor (siempre) Sntoma Postcollision Dolor en la mandbula El dolor lumbar Brazo entumecimiento y / o dolor lesin grave Lesin superficial La utilizacin de servicios de salud en el ao anterior Mdico clnico La media (SD) Mediana Quiroprctico La media (SD) Mediana

Corriente GP GP continua (1-2 Visitas) (2 Visitas) (1-6 Visitas) (N = 1030) (N = 306) (N = 115) 36.0 (14.5) 36.1 (14.1) 637 (61.8) 211 (69.0) 511 (49.6) 127 (41.5) 265 (25.7) 254 (24.7) 93 (30.4) 86 (28,1) 37.9 (15.2) 61 (53.0) 49 (42.6) 36 (31.3) 30 (26.1) 31 (27.0) 44 (38,3)

Corriente continua (6 visitas) (N = 112) 38.5 (15.0) 74 (66.1) 58 (51.8) 28 (25,0) 26 (23.2) 57 (50.9) 60 (53,6)

General Grupo (1-6 Visitas) (6 visitas) Especialista Mdico (N = 147) (N = 147) (N = 179) (N = 450) 36.3 (14,3) 36.2 (12.2) 36.5 (15.0) 103 (70,1) 85 (57.8) 107 (59.8) 82 (55.8) 36 (24,5) 29 (19.7) 60 (40,8) 48 (32,7) 74 (50.3) 39 (26.5) 34 (23.1) 65 (44.2) 55 (37,4) 68 (38,2) 52 (29.2) 58 (32,6) 62 (34,6) 33 (18,4) 40.1 (18,1) 270 (60.0) 189 (42.0) 124 (27,6) 137 (30.4) 145 (32,3) 82 (18.3)

GP y DC

GP y DC

GP y

357 (34,7) 123 (40.3) 255 (24,8) 66 (21.6)

438 (42.6) 125 (41.0) 331 (32.2) 107 (35.1) 259 (25,2) 73 (23.9) 167 (16,2) 72 (23.5)

45 (39,1) 44 (38,3) 26 (22.6) 19 (16,5) 77 (67,0) 1 (0,9) 30 (26.1)

22 (19.6) 50 (44,6) 40 (35.7) 19 (17.0) 87 (77.7) 5 (4,5) 35 (31.3)

53 (36,1) 58 (39.5) 36 (24,5) 36 (24,5)

52 (35.4) 50 (34.0) 45 (30,6) 33 (22.5)

76 (42.5) 58 (32,4) 45 (25,1) 38 (21.2) 80 (44,9) 11 (6,2)

186 (41.3) 145 (32.2) 119 (26.4) 70 (15.6) 163 (36.2) 18 (4,0) 213 (47.5)

593 (57.6) 173 (56.5) 28 (2,7) 18 (5,9) 463 (45.0) 172 (56.2)

79 (53.7) 103 (70,1) 3 (2,0) 9 (6,1) 75 (51.0)

83 (56.5) 103 (57.9)

33.1 (32.5) 43.3 (34.2) 46.7 (34,7) 53.9 (32,4) 54.6 (23.6) 62.2 (23.5) 58.1 (25,1) 65.5 (24,6) 38.5 (33,7) 48.3 (33,8) 41.8 (35.1) 50.0 (34,7) 168 (16,3) 74 (24.3) 622 (60.5) 212 (69.3) 434 (42.1) 153 (50.0) 60 (5,8) 11 (3,6) 239 (23.2) 46 (15.0)

15.8 (24.7) 24.9 (29.5) 46.2 (21.8) 48.6 (25,0) 26.0 (28.5) 29.3 (31,4) 9 (7,8) 63 (54.8) 36 (31.3) 7 (3,6) 18 (15,7)

34.7 (31.7) 35.9 (34.5) 54.5 (21.8) 59.0 (23.9) 42.0 (33,8) 42.6 (34,9) 11 (9,9) 77 (68.8) 46 (41,1) 3 (2,7) 21 (18,8)

38.0 (35.4) 40.2 (32.5) 42.3 (35.4) 43.5 (33,6) 52.8 (33.3) 24.9 (29.5) 57.7 (24.7) 62.2 (24.7) 62.2 (24.3) 60.7 (24,4) 63.7 (25,2) 60.9 (26.7) 44.6 (33,2) 49.7 (32,6) 40.6 (35,3) 48.2 (32.9) 52.2 (34,6) 42.8 (35.5) 29 (19.7) 22 (15.0) 32 (17,9) 102 (69.4) 105 (71.4) 115 (64.3) 67 (45,6) 5 (3,4) 36 (24,5) 76 (51.7) 5 (3,4) 16 (10.9) 79 (44.1) 10 (5,6) 34 (19,0)

28.4 (32.8) 45.3 (32.8) 49.5 (25,3) 52.9 (28.5) 43.4 (34,8) 43.4 (36.0) 57 (12.7) 244 (54.2) 198 (44.0) 76 (16,9) 254 (56.4)

5.9 (5,4) 5.0 0.7 (3,3) 0

8.1 (7,5) 6.5 0.6 (2,7) 0

5.4 (5,9) 4.0 6.8 (11.8) 2

6.2 (5,4) 5.0 14.7 (17,2) 8.5

8.1 (6,5) 6.0 9.8 (3,1) 0

7.9 (9,5) 6.0 9.5 (17,6) 1.0

7.9 (10.4) 5.0 0.6 (3,7) 0

6.1 (6,5) 4.0 0.7 (2,7) 0

Abreviaturas: CC, quiroprctica, GP, mdico general. * A menos que se indique lo contrario, los datos se presentan como nmero (porcentaje) de los sujetos. Medido en una escala analgica visual de 0 a 100 (0, ausencia de dolor, el 100, el dolor es tan malo como podra ser). Las fracturas, luxaciones, lesiones intracraneales, lesiones internas, heridas abiertas de la cabeza y el cuello, y / o le siones nerviosas diagnosticados en el primer mes despus de la colisin. Lesiones superficiales y contusiones con la piel intacta diagnosticados en el primer mes despus de la colisin.

De nuestros anlisis de sensibilidad fueron similares a los del anlisis principal, lo que sugiere que la exclusin de las reclamaciones re-abierto no le sesgo nuestros resultados. Se encontr que el aumento de la intensidad de la atencin ms all de 2 visitas a mdicos generales, ms all de 6 visitas a Quiroprcticos, o la adicin de la quiroprctica a la atencin mdica se asoci con una recuperacin ms lenta de las lesiones de latigazo cervical, incluso despus de controlar la gravedad de la lesin inicial. Los mdicos que promueven frecuentes visitas pueden inadvertidamente promover los pacientes a afrontar pasivamente con su dolor. Del mismo modo, los pacientes que sobrellevan pasivamente con su dolor pueden exigir ms atencin clnica. Basndose en la atencin clnica repetitivo probable

Tabla 3. Mediana del Tiempo hasta la recuperacin de 2.486 pacientes con lesiones de latigazo cervical estratificados por el Plan de Atencin Mediana del Tiempo hasta la recuperacin (IC del 95%), d 164 (153-175) 251 (214-296) 206 (166-261) 362 (297-468) 205 (165-269) 213 (186-284) 368 (252-440) 139 (131-149)

Modelo de Atencin GP (1-2 visitas) GP (2 visitas) DC (1-6 visitas) DC (6 visitas) Mdico de cabecera y especialistas GP y DC (1-6 visitas) GP y DC (6 visitas) Grupo mdico general

Abreviaturas: IC, IC, DC, quiroprctica, mdico de cabecera, mdico general. Tabla 4. Asociacin entre los patrones de la atencin y el tiempo de recuperacin * Tiempo desde la colisin, mo Modelo de Atencin (N = 2486)

6 1.00(N = 461) (0,55 hasta 0,72) 0.63(n = 195) (0,62-0,94) (n = 0.7798) (0,32 hasta 0,53) 0.41(n = 88) (0,56 a 0,82) (n = 0.6888) (0,36 a 0,55) (n = 0.44112) (0,58-0,82) (n = 0.6996) (0,91 a 1,16) (n = 1.02170)

12 1.00 (N = 194) (0,63-0,90) (n = 0.75 113) (0,62 a 1,08) (n 0.82 = 63) (0,44-0,72) (n = 0.56 56) (0,68 a 1,09) (n 0.86 = 50) (0,52-0,80) (n = 0.65 74) (0,56-0,88) (n = 0.70 65) (0,73 a 1,05) (n 0.88 = 78)

24 1.00(N = 66) (0,68 a 1,18) 0.89(n = 48) (0,57 a 1,34) 0.87(n = 11) (0,51 a 1,13) 0.76(n = 25) (0,75 a 1,58) 1.09(n = 17) (0,67 a 1,32) 0.94(n = 31) (0,50-1,00) (n 0.71= 31) (0,57-0,99) (n 0.75= 26)

GP (1-2 visitas) (n = 1030) 1.00 (N = 815) (0,43-0,64) (n = GP (2 visitas) (n = 306) 0.53 273) (0,54-0,95) (n = DC (1-6 visitas) (n = 115) 0.72 98) (0,21 a 0,44) (n = DC (6 visitas) (n = 112) 0.30 108) GP y DC (1-6 visitas) (n = (0,41-0,71) (n = 147) 0.54 137) GP y DC (6 visitas) (n = (0,22-0,43) (n = 147) 0.30 137) Mdico de cabecera y (0,54 hasta 0,86) especialista (n = 179) 0.68 (n = 153) Grupo mdico general (n = (1,04 a 1,37) (n = 450) 1.19 343)

Abreviaturas: DC, quiroprctico, mdico de cabecera, mdico general, n, el nmero de pacientes que no se han recuperado. * Los datos se presentan como las tasas de riesgo de crudo (intervalos de confianza del 95%). Tabla 5. Asociacin entre los patrones de la atencin y el tiempo de recuperacin, Modelo Ajustado * Tiempo desde la colisin, mo Modelo de Atencin (N = 2486)

12

24

GP (1-2 visitas) (n = 1030) 1.00 (N = 815) 1.00 (N = 461) 1.00 (N = 194) 1.00 (N = 66) GP (2 visitas) (n = 306) 0.56 (0,46 a 0,69) (n = 0.64 (0,55 hasta 0,74) 0.73 (0,61 hasta 0,87) 0.82 (0,62 a 1,10) (n = 48)

273) (0,54-0,96) (n = DC (1-6 visitas) (n = 115) 0.72 98) (0,25-0,57) (n = DC (6 visitas) (n = 112) 0.38 108) GP y DC (1-6 visitas) (n = (0,44 a 0,79) (n = 147) 0.59 137) GP y DC (6 visitas) (n = (0,25 hasta 0,51) 147) 0.36 (n = 137) (Desde 0,51 Mdico de cabecera y hasta 0,83) (n = especialista (n = 179) 0.65 153) Grupo mdico general (n = (0,91 a 1,22) (n = 450) 1.05 343)

(n = 195) (0,60-0,93) (n = 0.75 63) (0,36-0,63) (n = 0.48 88) (0,61 a 0,92) (n = 0.75 88) (0,40 a 0,64) (n = 0.51 112)

(n = 113) (0,57 a 1,04) (n = 0.77 36) (0,46-0,81) (n = 0.61 56) (0,75 a 1,23) (n = 0.96 50) (0,57-0,91) (n = 0.72 74)

0.80 (0,51 a 1,26) (n = 11) 0.77 (0,50 a 1,18) (n = 25) 1.22 (0,83 a 1,80) (n = 17) 1.02 (0,71 a 1,45) (n = 31)

(0,56-0,81) (n = (0,55 a 0,87) (n = 0.67 96) 0.69 65) 0.72 (0,50 a 1,03) (n = 31) (0,79 a 1,04) (n = (0,64-0,95) (n = 0.91 170) 0.78 78) 0.67 (0,51-0,90) (n = 26)

Abreviaturas: DC, quiroprctico, mdico de cabecera, mdico general, n, el nmero de pacientes que no se han recuperado. * Modelo es ajustado por edad, sexo, ingresos anuales de la familia, el dolor de cuello, dolor de espalda y problemas de memoria antes de la lesin, el ndice de masa corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros), el diagnstico quiroprctico durante el ao antes de la colisin, el nmero de visitas al quiroprctico durante el ao antes de la colisin, la posicin sentada en el vehculo, la cabeza de bateo durante la colisin, dolor de cabeza, mareos, problemas d e memoria, y el brazo de dolor y / o entumecimiento experimentado durante los primeros 4 das despus la colisin, la intensidad actual del dolor de cuello, dolor de cabeza y otros dolores, la intensidad habitual de dolor de cuello, dolor de cabeza y otros dolores desde la colisin; porcentaje del cuerpo en el dolor, lesin superficial como resultado de la colisin y lesiones graves como resultado de la colisin. Data se informa que las tasas de riesgo ajustadas (intervalos de confianza del 95%). refuerza la creencia de algunos pacientes que latigazo cervical es un trastorno SERIAS con mucho, la desactivacin de golf. Al igual que con el dolor lumbar, el tratamiento agresivo de los pacientes con lesiones de latigazo agudo probablemente promueve conductas de enfermedad y discapacidad en lugar de regresar a sus actividades normales. Nuestro estudio tiene varias ventajas. Primero, la determinacin completa de casos elegibles reducido el sesgo de seleccin y nos ha permitido realizar anlisis de sensibilidad. En segundo lugar, nosotros Saskatchewan Datos Sanitarios limit la clasificacin errnea de los modelos de atencin. Tercero, hemos validado nuestra fuera ven y demostr que el tiempo para reclamar el cierre es un marcador vlido de la recuperacin de la salud. En cuarto lugar, no hubo prdidas durante el seguimiento en nuestro estudio. Quinto, obtuvimos patrn completa de la atencin y los datos de resultado en todos los pacientes. Finalmente, nos exhaustivamente controlados por importantes factores de confusin, incluyendo varias medidas de la lesin inicial se-verdad, comorbilidades precollision y utilizacin de servicios sanitarios precollision. Las principales limitaciones de este estudio incluyen residual de confusin y la confusin por indicacin. residual de confusin en relacin con las variables no medidas o error de medicin no puede ser descartado. Sin embargo, estamos seguros de que nuestro anlisis limitado estos sesgos mediante el control de los factores pronsticos conocidos de retraso en la recuperacin. Como lo demuestra comparando los resultados crudos y ajustados, nuestros tamaos del efecto fueron robustos a la confusin y se mantuvo fuerte despus de con-arrastre de gravedad de la lesin inicial y comorbilidades. Adems, es posible que el sesgo de seleccin en peligro la validez de nuestros resultados, porque nuestra muestra incluy a los pacientes que no lo hicieron reabrir sus reclamos. Hemos investigado esta posibilidad a travs de anlisis de sensibilidad y encontramos resultados similares cuando se analiz toda la poblacin de la muestra de los solicitantes elegibles (reabierto y no volvi a abrir las reclamaciones). Los resultados de nuestro anlisis de sensibilidad indican que la exclusin de las reclamaciones reabierta ni sesgo nuestra resultados. Nuestro estudio sugiere que los mdicos y Quiropracticos pueden tener la capacidad de reducir la carga de la discapacidad relacionada con el latigazo cervical evitando el exceso de tratamiento de los pacientes poco despus de su inicio. Este hallazgo podra tener implicaciones importantes para la prevencin, ya que identifica a un perodo consecutivo de intervencin eficaz. Nuestros resultados deben ser probados en otras poblaciones. estudios observacionales futuros deberan centrarse en la determinacin de la intensidad ms eficaz de la atencin que ha de determinarse en breve despus de una lesin. Esta investigacin debe tratar de minimizar los factores de confusin mediante la recopilacin de una amplia gama de datos sobre la salud psicolgicos y fsicos vlidos y fiables. Adems, se deben hacer esfuerzos para obtener datos precollision limitar diferencial sesgo de clasificacin errnea. La informacin obtenida en estos estudios se debe utilizar para el diseo de ensayos basados en la poblacin corri al azar a fin de comprobar la eficacia de los patrones de