HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGIA

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA SATISFACCIN DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE, COMO INSTRUMENTO FAVORECEDOR DEL CORRECTO USO DE PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS, Y EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY GENERAL DE SANIDAD.
DOS EN

LOS

YO

D./DA.........................................................................................., (NOMBRE Y DEL PACIENTE) DE ..........AOS DE EDAD , CON DOMICILIO ....................................................................Y CED. N............................. COMO PACIENTE
APELLIDOS O

D. DA.............................................................................................., DE DE ..........AOS EDAD , CON DOMICILIO EN ....................................................................Y CED. N............................. (COMO SU REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO), EN PLENO USO DE MIS FACULTADES, LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE.
DE

EXPONGO QUE
HE SIDO

INFORMADO/A

POR EL

DR............................................,
EL

EN ENTREVISTA PERSONAL DA....................

REALIZADA

DE QUE ES NECESARIO QUE SE ME EFECTE EL PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO TERAPUTICO DENOMINADO:

SIRINGOMIELIA. TRATAMIENTO QUIRRGICO. PREVIA (AL PACIENTE O EN SU DEFECTO A ALGN FAMILIAR) EL "CONSENTIMIENTO INFORMADO", DONDE AUTORIZA AL SERVICIO DE NEUROCIRUGA A REALIZAR LA INTERVENCIN ESPECIFICADA, ASUMIENDO LA POSIBILIDAD DE APARICIN DE LAS COMPLICACIONES QUE SE DETALLAN EN EL IMPRESO.
A LA INTERVENCIN LE SER REQUERIDO FIRMAR FORMULARIO DE

ESTA ES UNA MEDIDA DE CUMPLIMIENTO LEGAL OBLIGATORIO ANTE CUALQUIER ACTO MDICO. IDENTIFICACIN ES UN TRASTORNO
Y DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

QUE IMPLICA UN DAO A LA MDULA ESPINAL, CAUSADO POR LA FORMACIN DE UNA CAVIDAD

LLENA DE LQUIDO DENTRO DE LA MDULA.

LA

SIRINGOMIELIA ES CAUSADA POR LA FORMACIN DE UNA CAVIDAD LLENA DE LQUIDO DENTRO DE LA MDULA

ESPINAL, LO CUAL PUEDE SER CONSECUENCIA DE TUMORES O UN TRAUMA DE LA MDULA ESPINAL O DE DEFECTOS CONGNITOS.

LA CAVIDAD SE EXPANDE LENTAMENTE, CAUSANDO UN DAO PROGRESIVO A LA MDULA ESPINAL DEBIDO A LA PRESIN EJERCIDA POR EL LQUIDO. LOS SNTOMAS RESULTAN DE LOS DAOS A LA MDULA ESPINAL. OBJETIVO LOS
DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR.

CUNDO

EST

INDICADA

LA

INTERVENCIN? OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO SON DETENER EL PROGRESO DEL DAO A LA MDULA ESPINAL Y MAXIMIZAR SU FUNCIONAMIENTO.

SE

RECOMIENDA LA DESCOMPRESIN QUIRRGICA CUANDO HAY UNA MASA IDENTIFICABLE QUE

EJERCE PRESIN SOBRE LA MDULA ESPINAL.EN OTROS CASOS SE INDICA LA DESCOMPRESIN MEDIANTE UN TUBITO

(DRENAJE QUE SE COLOCA EN LA CAVIDAD Y SE DRENA A OTRA CAVIDAD NATURAL. EN QU CONSISTE LA OPERACIN?

SE

REALIZA INCISIN EN LA REGION LUMBAR DESDE L3 A S1, PARA LUEGO REALIZAR UNA LAMINECTOMIA DE L4 Y L5,

LUEGO ABORDAR LA DURAMADRE PARA REALIZAR APERTURA DE LA MISMA Y L AARACNOIDES PARA IDENTIFICAR EL FILUM TERMINALE Y LUEGO SECCIONARLO.

CMO ES EL POSTOPERATORIO HABITUAL?

TRAS

LA

INTERVENCIN,

EL

PACIENTE

SUELE

PERMANECER

UNAS

HORAS

EN

EL

REA

DE

RECUPERACIN

POSTANESTSICA

(DESPERTAR) .SUELE

PERMANECER ENTRE

5-7

DAS HOSPITALIZADO Y RECIBE CUIDADOS DIARIOS A LOS

EN LO REFERENTE A LA HERIDA QUIRRGICA, MEDICACIN, CAMBIOS POSTURALES, CONTROL DE CONSTANTES E INICIO DE REHABILITACIN EN LOS CASOS PERTINENTES.

SUELEN RETIRARSE LOS PUNTOS HACIA EL SEGUNDO DA EL PACIENTE PUEDE LEVANTARSE Y EMPEZAR A CAMINAR. CULES SON LOS RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS POSIBLES?

DAS APROXIMADAMENTE .

EL TRATAMIENTO QUIRRGICO TAMBIN IMPLICA CIERTOS RIESGOS. EN OCASIONES SE PRODUCEN INFECCIONES DE LA HERIDA, QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBITICO. TAMBIN ES POSIBLE QUE NO SE REINTERVENGA PARA UN SEGUNDO PROCEDIMIENTO DE DERIVAR LA CAVIDAD SIRINGOMIETLICA AL ESPACIO SUBARACNOIDEO; LA COLOCACIN DEL CATTER PUEDE PRODUCIR COMPLICACIONES COMO UNA LESIN NERVIOSA, REVERSIBLE O NO A NIVEL DEL CANAL ESPINAL. QU OCURRE AL ALTA HOSPITALARIA?

EL

ALTA DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE LA SITUACIN DEL PACIENTE ANTES DE LA CIRUGA;

LA

SUTURA O GRAPAS

SE RETIRAN A LA SEMANA DE LA INTERVENCIN.

EL

TRATAMIENTO DESPUS DEL ALTA DEPENDER DEL DIAGNSTICO

DE CADA CASO, Y SER PLANTEADO POR EL NEUROCIRUJANO RESPONSABLE DE CADA PACIENTE.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS EL MDICO

ARRIBA MENCIONADO ME HA EXPLICADO LA NECESIDAD DE LA INTERVENCIN PROPUESTA Y LOS POSIBLES

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS QUE SON:

ALTERNATIVAS A.-MEDICACIN

RAZONABLES

DICHO

PROCEDIMIENTO

CON ESTEROIDES Y ANALGSICOS, CON EL INCONVENIENTE DE QUE PROGRESA EL TAMAO DEL

QUISTE Y LA PRESIN PROGRESANDO LOS DAOS A LOS NERVIOS Y/O MDULA ESPINAL PUDIENDO TENER RIESGO DE LESIN MEDULAR O RADICULAR PERMANENTE.

HA QUEDADO TOTALMENTE ACLARADO LO SIGUIENTE 1.QUE ENTIENDO 2.- QUE SE ME HAN DETALLADO LOS DIAGNOSTICAS, PROCEDIMIENTO 3.- QUE ALGUNAS CIRCUNSTANCIAS
LA NECESIDAD Y DE LA EN OPERACIN UN LENGUAJE PROPUESTA CLARO.

RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES INHERENTES A LAS EXPLORACIONES OPERATORIO POSTOPERATORIO NO PREVISTAS DURANTE LA OPERACIN PUEDEN HACER NECESARIA LA

UTILIZACIN DE TCNICAS QUIRRGICAS DIFERENTES DE LAS PREVIAMENTE PLANEADAS.

EN

ESTE CASO AUTORIZO AL

CIRUJANO A QUE ACTE CON ARREGLO A LO QUE L CONSIDERE MS CONVENIENTE DE ACUERDO CON LA CIENCIA MDICA.

4.- QUE HE TENIDO OCASIN DE HACER TODAS LAS PREGUNTAS QUE HE DESEADO. PONDERADOS LOS RIESGOS Y LAS VENTAJAS, HE DECIDIDO SOMETERME A LA INTERVENCIN QUIRRGICA PROPUESTA. ENTIENDO
QUE ESTE CONSENTIMIENTO PUEDE SER REVOCADO POR M EN CUALQUIER MOMENTO ANTES DE LA DEL PROCEDIMIENTO.

REALIZACIN

Y PARA QUE AS CONSTE FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO.

A............DE...........................DE.............

FIRMA DEL PACIENTE Y N DE D.N.I. (O SU REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE INCAPACIDAD )

FIRMA DEL TESTIGO Y N DE D.N.I

FIRMA DEL MDICO INFORMANTE N DE COLEGIADO REVOCACIN

YO

D./DA.........................................................................................., (NOMBRE Y DOS DEL PACIENTE) DE ..........AOS DE EDAD , CON DOMICILIO EN ....................................................................Y D.N.I. N............................. COMO PACIENTE
APELLIDOS

D. DA.............................................................................................., DE DE ..........AOS EDAD , CON DOMICILIO EN ....................................................................Y D.N.I. N............................. COMO SU REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO), EN PLENO USO DE MIS FACULTADES, LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE.
O DE

REVOCO

EL CONSENTIMIENTO PRESENTADO EN FECHA

.........................................Y

NO DESEO PROSEGUIR EL

TRATAMIENTO, QUE DOY CON ESTA FECHA FINALIZADO.

FIRMA DEL PACIENTE Y N DE D.N.I. (O SU REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE INCAPACIDAD )

FIRMA DEL TESTIGO Y N DE D.N.I

FIRMA DEL MDICO INFORMANTE N DE COLEGIADO *LA

FIRMA DE ESTE DOCUMENTO NO LE HACE PERDER A

UD.NINGN

DERECHO LEGTIMO QUE PUDIERA

CORRESPONDERLE.