Fecha de Vigencia:

Formato de Reporte de Estadsticas de Incidentes y Enfermedades Profesionales

Versin: 03 Cdigo: F-GSS-020

REPORTE DE ESTADISTICAS DE INCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

CALIDDA
Empresa: Ao:

CONTRATISTA

Trabajo Restringido Kilmetros recorridos Enfermedad Profesional

Accidentes con daos materiales

Incidente Ambiental Accidente Vehicular

Accidente Inhabilitador (LTI)

Das Perdidos Fatalidad

Indice de frecuencia (Accidentes Vehiculares)

Indice de Frecuencia

Indice de Severidad

tem

N de Trabajadores

H-H Trabajadas

Casi Accidentes Primeros Auxilios

Tratamiento Mdico Cantidad Das con trabajo restringido Das fuera del Leve (daos < Grave (daos > a trabajo a 03 UIT) 03 UIT) Leve (Lquido < 1 Barril Gaseoso < a 1000 pies cbicos)

Grave (Lquido > 1 Barril Gaseoso > a 1000 pies cbicos)

N de Accidentes Graves en el mes

N de das no trabajados por LTI

N Total de accidentes N de Accidentes Graves N Total de das vehiculares x 10^6 / HH y Fatales x 10^6 / HH perdidos x 10^6 / HH Trabajadas Trabajadas Trabajadas

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SETIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

F-GSS-020_V3

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REGISTRO DE CAMBIOS AL FORMATO FECHA 01/12/2011 01/12/2011 VERSIN 3 3 PGINA 1 1 SECCIN CAMBIOS EFECTUADOS -Se modific el encabezado del Formato -Se reestructur todo el Formato. INCORPOR Luis Leturia Erick Arvalo

Elaboracin, Revisin y Aprobacin del Formato: Elaboracin Erick Arvalo Inspector de HSE Revisin David Porles Jefe de HSE Aprobacin David Porles Jefe de HSE