I T

w//////////////////X////////////////////////////////////////////////M///////////////////////////

TRAUMATISMO OBSTETRIC0
WILLIAM I. MURPHY

I. Generalidades. Las agresiones fisicas que sufre el recien nacido durante el parto se agrupan bajo la denominaci6n traumatismo obstktrico. La agresi6n asfictica coexiste a menudo con el traumatismo obstetrico. A. Incidencia. La incidencia del traumatismo obstetrico ha disminuido considerablemente durante 10s dltimos afios. Esta declinaci6n refleja una serie de tendencias en la obstetricia moderna, particularmente una mayor propensi6n a efectuar una cesarea en vez de arries arse a una agresi6n materna y fetal en partos potencialmente difici es. La aplicaci6n alta del f6rceps esta generalmente contraindicada, y el f6rceps medio de rotaci6n esta cayendo gradualmente en desuso. Tambitn existe una tendencia hacia el parto abdominal rutinario en las presentaciones de nalgas en primiparas. B. Causas. El traumatismo obt6trico se asocia generalmente a unas fuerzas de tracci6n o compresivas inusitadas en asociacion con una presentaci6n an6mala del feto. Cuando se utiliza la instrumentation en estas situaciones, la agresi6n uede relacionarse con la ropia instrumentacidn (p. ej., marcas de &ceps) o con la traccidn, P a compresi6n o la manipulaci6n. El esfuerzo de un parto normal puede lesionar a1 pequeiio y frhgil recien nacido prematuro. La historia de cualquiera de 10s siguientes factores de riesgo debe alertar a1 examinador sobre la mayor probabilidad del traumatismo obst6trico. 1. Primiparidad. 2. Parto prolongado o extremadamente rapido. 3. Presentaci6n anormal. 4. Baja estatura materna. 5. Detenci6n transversa profunda del descenso de la presentaci6n del feto. 6. Oligoamnios. 7. Recien nacido extremadamente prematuro. 8. Recien nacido con cabeza grande. 9. ReciCn nacido de peso elevado con respecto a la edad gestacional. 10. Anomalias fetales. 11. Anomalias Hlvicas maternas. 12. Extracci6n por f6rceps o ventosa. 13. Versi6n podhlica interna y gran extraccibn. C. El modo 6ptimo de parto del rpcibn nacido de muy bajo peso a1 nacimiento (MBPN) (< 1.500 nl Dara minimizar la mortalidad v la morbilidad secundaria a un tr&matismo obstetrico es controve;tido. En Reid's Controversy in Obstetrics and Gvnecologv-III ( 6 ) se Dresenta un excelente estudio de 10s distintos punios de vrita sobre esie tema. Generalmente se esth de acuerdo en que una presentaci6n an6mala o la evidencia del malestar fetal en el niiio de MBPN requiere la cesarea. Las actuales recomendaciones para ayudar a minimizar el traumatis-

378

Problemas neonatales

mo obstetrico en el recien nacido de MBPN nacido vaginalmente de vertice comprenden 1) cuidadosa monitorizacion del feto en busca de signos precoces de malestar, 2) evitaci6n del empleo prolongado de estimulantes del parto en un marco desfavorable para el parto, 3) episiotomia generosa, y 4) maxima relajacion peritoneal.
11. Tipos de traumatismo obstetrico. A. Lesiones cefiilicas.

1.

Caput succedaneum.

a. Hallazgos fisicos. Edema difuso sobre la presentaci6n del cuero cabelludo: el edema atraviesa las lineas de sutura. b. Diagnktico diferencial. Cefalohematoma, encefalocele, hemorragia subaponeur6tica. c. Tratamiento. Ninguno. d. Pron6stico y complicaciones. El caput succedaneum es generalmente benigno. En raras ocasiones, la hemorragia en 10s tejidos blandos puede ori inar una anemia que requiera una transfusi6n o pueda conaucir a una hiperbilirrubinemia o ambas cosas. 2. Caput r ventosa. a. ~ a & g o s fWcos. Existe un lrea de edema circular bien definida en el lugar en que se aplic6 la ventosa al cuero cabelludo. Son frecuentes la equimosis marginal y la subsiguiente aparici6n de vesiculas. b. Diagn6stico diferencial. Encefalocele. c. Tratamiento. Observaci6n. d. Pron6stico y complicaciones. Esta alteraci6n es generalmente benigna; a veces se roduce la rotura de la pie1 y la inhcci6n su edicial secungria. Puede aparecer una hemorragia mayor &ijo el cuero cabelludo si el cuero cabelludo se despega del periostio. 3. Hemorragia subaponeur6tica. a. Hallazgos fisiws. Hemorragia debajo de la aponeurosis que cubre el cuero cabelludo. Se presenta como una masa firme, fluctuante, que atraviesa las lineas de sutura.. Puede aumentar de tamano despues del nacimiento. b. Magn6stico diferencial. Caput succedaneum, alteraciones hemorrlgicas. c. Tratamiento. Observacibn en busca de signos de ptrdida aguda de sangre y de hiperbilirrubinemia. Si es grave, puede necesitar la transhsi6n y el tratamiento del shock. d. Pronbtico. Tras la fase aguda, la hemorragia se resuelve durante un period0 de 2 a 3 semanas. 4. -Cefalohelpatoma. a. Hallazgos fisicos. La hemorragia sub erihstica origina un edema dihso que estbbruscamente derineado-por las linear .citesutural La tumefacci6n puede aparecer durante 10s primeros dias de vida. b. Diagn6stico diferencial. Caput succedaneum, caput por ventosa, meningocele. c. Tratamiento. Deben seguirse l a valores del hemat6crito y la bilirrubina. Los estudios radiol6gicos deben hacerse si se sospecha una fractura de crlneo deprimida. d. Ron6stico y complicaciones. El cefalohematoma es generalmente benigno. Puede producirse una hemorragia grave que requiera transfusion, en especial en 10s recien nacidos afectos de alteraciones hemorrlgicas. Puede aparecer hiperbilirrubinemia. De--10s-recien-nacidos afectos de cefalohematoma, 645 % padecen una fractura de erhneo asociada. Dado que la mayoria delas-fracturas son linealesy-nodeprimidas, no requieren tratamiento. Deben efectuarse estudios radiol6gicos si existen sintomas del sistema nervioso central, si el hema-

..

-..
d

Traumatismo obstOtrico

379

torna es muy rande y si el parto fue muy dificil. En'raras ocasiones pue%e infectarse e l cefalohematorna por sepsis, osteomielitis o meningitis. Algunos hernatomas pueden tardar 3-4 sernanas en resolverse, y algunos pueden organizarse parcialmente y calcificarse. 5. Fractura de craneo. a. Hallazgos fisicos. Edema de partes blandas e indentacidn visible. Pueden encontrarse alteraciones neurol6~icas si existe una hernorragia subdural o subaracnoidea.asGiada. b. Diagnbtico diferencial. Cefalohernatorna, capur srtccedaneurn. c. Tratamiento. Deben practicarse estudlos radiol6gicos de craneo si se sospecha una fractura. Para la fractura lineal, no deprimida sin sintornas neurol6gicos, no es necesario llevar a cab0 la intervention. Se requlere la evaluacibn neurolbgica y la elevacibn de la fractura para las fracturas deprimidas de craneo. d. Las posibles cornplicaciones incluyen la hemorragia intracraneal (HIC) el desarrollo de un quiste leptorneningeo. 6. Fracturas faciare y mandibulsm. La presencia de equirnosis periorbitaria, graves equirnosis faciales, crepitation facial o edema facial asimktrico sugiere la posibilidad de una fra~turafacial, que debe ser evaluada radiolbgicamente. Con la reducci6n precoz e inmovilizacion de estas fracturas, el resultado usual es la curacidn sin cornplicaciones; sin el tratamiento adecuado, son frecuentes las subsiguientes anomalias Oseas. 7. Ojo. El ojo es un lugar frecuente de lesion mecanica durante el parto. La rnayoria de las lesiones, como el edema palpebral y la hernorragia subconjuntival, son autolimitadas y no requieren tratarniento especifico. El traumatismo ocular mas serio que requiere una rapida consulta con el oftalrn6logo incluye 1) khrac~~~e1*hematema~nbitara0.(~uge1iido1p~fr~mbios,en.el~rnovirmient~~mus~ular~xtmo~ular=~e1~ex~ftaImos), 2)4aJesion-musoudar-extraoc,ular, 3) la mtura.ded~embrana.de-Descmet (sugerida por una opacidad corneal rayada que persiste mas de 7-10 dias), y 4) la hemor~agia;.int~aocular, incluyendo la hemorragia grave retiniana, el hipema y la hemorragia vitrea. 8. Traumatismo nasal. La lesion nasal mas frecuente es la luxacibn de la pared cartilaginosa del surco vomeriano, con desviacibn lateral de la colurnela.2uede establecerse el didgnbstico.de lfractura nasal cuando se observa una desviaci6n septa1 a la compresion de la linea media de-la punta de la nariz. Las fracturas nasales .problemas alimentipueden asociarse a-dificultad.respiratoria-y cios en el neonato. Se requiere la consulta qulnirgica para reducir la luxacion v. si es necesario, oara incidir v drenar el hematorna intranasa1,'que a veces ac6mpaiia a la fiactura. 9. Oido. Las lesiones auditivas sianificativas aparecen con rnavor frecuencia asociadas a1 parto fbrceps. L ~ abrasiones S superficiales y las equirnosis requieren solarnente la lirnpieza local y la .la oreja requieren observacibn. Los&ematomas-significati~os~de da-incision ;y.la evacuation-para-evitar la organizacibn y .el desarrollo dela orejadlen coliflor3o. Las laceraciones significativas, especialmente las que afectan a1 cartilago, y las lesiones del oido rnedio o interno por traurnatisrno del hueso temporal (sugerido por el hernotirnpano o el hematoma perlauricular) requieren la rapida consulta otologica. 10. HIC (cap. 22, ~Hemorragiaintracranealn). B. Lesiones del sistema nervioso perif6rico y de la medula espinal. Estas lesiones son generalrnente causadas por una traccion excesiva con distocia de hornbros en las presentaciones de nalgas. La compresion por las cucharas del fbrceps ha sido irnplicada en a1 unas les~ones del nervio facial, aunque la mayoria de las parblisis defnervio facial no estan relacionadas con un traurnatismo.

380

Problemas neonatales
1. Lesion del nervio facial. a. Hallazgos fisicos. (1) Lesion central del nervio. Facies asimetrica a1 Llanto. La boca se retrae hacia el lado normal, las arrugas son mas profundas en el lado normal y ~ l ~ ~ n ~ t ~ g&p&&-~*es~*afhado~ El lado paralizado es liso con aspect0 edernatoso, el pliegue nasolablal esta ausente v la cornisura de la boca cae. No existe sefial de traumatisrno en la cara. (2) . . Lesion del nervio wriferico. Facies asimetrica en el Ilanto. Algunas veces ixisten pruebas del traumatismo. (3) Lesion perifbrica de una rama del nervio. Facies asimetrica en el Ilanto. La paralisis esta lirnitada a la frente, el ojo o la boca. o. Diagnostic0 diferencial. Agenesia nuclear (sindrorne de Mobius), ausencia congenita de musculos faciales, HIC. c. Tratamiento. Proteger el ojo abierto con parches y alagrimas sinteticasu (gotas de rnetilcelulosa) cada 4 horas. Se solicita una consulta neurologica y quinirgica si la situacion no ha mejorado a1 cab0 de 7-10 dias. d. Pronostico. Las pruebas electrodiagn6sticas pueden ser utiles ara predecir la recuperacion o 10s potenciales efectos reslduaes. La rnayoria de 10s recien nacidos comienzan a recuperarse durante la prirnera semana de vida, aunque la resolucidn cornpleta puede tardar varios rneses. 2. La lesion de la medula espinal puede ser una rara cornplicacion de 10s partos vaginales de nalgas. Es una complicaci6n mas frecuente del parto vaginal de un feto con una cabeza hiperextendida (feto volador). a. Los hallazgos fisicos varian segun el lugar de la lesion. El espectro oscila desde la de resi6n respiratoria y el shock a la paraplejia. La falta de suToraci6n causa una pie1 seca sobre el area afectada. Los reflejos dolorosos y 10s tendinosos profundos estan ausentes. La veji a neurogena puede presentarse corno una rnasa o corno un kacaso de la miccidn. b. D i a ~ b s t i c o ,dife~ncial, Arniotonia congenita, espina bifida ocu ta, asfixla perinatal grave. c. El tratamiento es de apoyo y requiere un enfoque de equipo inclu endo enfermeria, neurologia, neurocirugia, urologia, ortope$a fisioterapia. d. ~rnpEcaciones y ppm6stico. Las complicaciones son similares a las que aparecen en las lesiones de la medula espinal a edades posteriores. El pronostico varia segun la gravedad de la lesibn, aunque generalrnente es rnalo. 3. Lesiones del plexo braquial. a. Hallazgos fisicos. (1) Lesion del V VI nervio medular cervical (paralisis de Duchennedrby. *mm&ead@@sGeaaaduwi6n g-rq~~ai~nrinte~a~c,on~1~~~d~~extendido;d1~~ntebrazo es,t&ep p i ; s n a @ i 6 n m y ~ a m u f i ~ ~ a ~ e x rEl i ~brazo n a d acae . blandarnente a1 costado del cuerpo cuando se le aduce pasivamente. El reflejo de Moro, el bicipital y el radial estan ausentes en el lado afectado. El reflejo de prehension estk intac to. (2) Lesion del VII y VIII nervio cervical y del I toracico (para]isis de Klumpke). Los k&s~do amam estan afectados, y bpriehms reflejos bicipital y radial estan presentes. Si las fibras sirnpkticas cervicales del I nervio toracico espinal estan involucradas, se presenta el sindrorne de Horner. (3) Lesion de todo el lexo braquial. Todo el brazo estd flacc i d ~ todos ; 10s re&os estan ausentes.

Traumatismo obstetrico

381

b. Dia nbtico diferencial: lesion cerebral; lesion osea o de partes blandas del hombro o drl brazo superior. c. Diagndstico y tratamiento. Deben efectuarse estudios radiolhgicos del hombro y de la porcion superior del brazo para descartar la lesion dsea. Debe explorarse el tbrax para descartar la paralisis frknica asociada. La movilizacidn pasiva para mantener el grado de movilidad de las articulaciones afectadas debe retrasarse hasta que se resuelva el edema del nervio (7-10 dias). El vendaje en uestatua de la Libertadn no se emplea debido a las subsiguientes contracturas alrededor del para evitar las contrachombro. Las ferulas pueden ser ~itiles turas de la murieca y de 10s dedos. d. Complicaciones. El grado de recuperation es dificil de predecir durante el period0 neonatal inmediato. La mejoria definida durante las primeras 1-2 semanas predice una funcion normal o casi normal. La falta de mejoria a 10s 6 meses sugiere una deficiencia permanente. La longitud definitiva de una extremidad permanentemente denervada esth muy acortada. El sindrome de Horner en el neonato uede seguirse de una pigmentacidn tardia del iris o de una geterocrornia del iris. 4. m ~ s a e s d w . a. Hallazgos ffsicos. Se produce taquipnea y 10s ruidos respiratorios esthn disminuidos en la base afecta. Aproximadarnente
~ a d d ~ w s ~ r a s a d ~ a + i s i . S r d & ~ ~

Eirb. b. Diagnbtico diferencial. Otros origenes de la dificultad respiratoria neonatal. c. Diagnbtico y tratamiento. Deben realizarse estudios radiolbgicos y fluorosc6picos. Puede necesitarse el a oyo respiratorio (incluyendo oxigeno para la cianosis) o, en 70s casos graves, apoyo ventilatorio. Los antibioticos estan indicados si se produce una neumonia. En caso de tratamiento medico continuado, debe considerarse la plicatura quirurgica del diafragma. d. Complicaciones y prondstico. La neumonia hipostiitica complica con frecuencia esta lesi6n y puede mostrarse fatal. La restitution de la funci6n es impredecible y puede tardar semanas o meses. 5. Parzilisis de las cuerdas vocales. a. Hallazgos flsicos. La parhlisis unilateral del abductor, generalmente la consecuencia de la agresi6n del nervio laringeo recurrente, se presenta con un llanto ronco o un estridor respiratorio. La parhlisis bilateral de las cuerdas vocales puede ser causada por un traumatismo de ambos nervios laringeos recurrentes o, con mayor frecuencia, por una lesion del SNC como la hipoxia o la hemorragia que afecte a1 tronco cerebral. La parhlisis bilateral puede presentarse con una dificultad respiratoria mhs grave o asfixia. b. Diagndtico diferencia1.1bIwM* sa1esdmlde d e o n a t e . La apropiada hist traccion excesiva sobre la cabeza durante el parto de vertice) sugiere el diagnbtico. En ausencia de una historia apropiada, uede considerarse una mayor evaluaci6n para descartar etioPogliAs menos frecuentes, como la. malformaciones cardiovasculares o del SNC o un tumor mediastinico. c. Prondtico y tratamiento. b s n z e ~ ~ s r d

'generalmente se resuelve a1 cabo~de 3-4 semanas. La parhlisis bilateral puede necesitar de la intubaci6n para mantener la via aerea. El pronbstico de la p a d i s i s bilateral es variable; si

382

problemas neonatales

no se ha producido la recuperaci6n a las 6 semanas, con Irecuencia se requiere la traqueotomia. C. Lesiones b a s (cap. 24). 1. Clavicula. La clavicula es el hueso que con mayor frecuencia se fractura durante el trabajo de parto y el parto, generalmente a consecuencia de una distocia de hombros o de un parto de nalgas con 10s brazos extendidos. a. Hallazgos fisicos. Cuando la fractura es completa, puede notarse la deformidad. Las fracturas en tallo verde (incompletas) pueden presentarse con un menor moviiniento del brazo y con un reflejo de Moro asirnetrico o dolor a la movilizaci6n pasiva. Pueden existir crepitaciones y hematoma, y la formaci6n del callo finalmente produce una masa palpable. b. El diagn6stico diferencial incluye las lesiones del plexo braquial (que puede coexistir) y las fracturas del humero. c. Tratamiento. El tratamiento se dirige principalmente contra el dolor. Es innecesaria la inrnovilizacion total, aunque el coser la manga a la camisa y la rnanipulaci6n suave reducirhn la incomodidad. 2. Humero y fkmur. Mas rara vez se observan las fracturas del humero o del femur. El vendaje es adecuado para las fracturas bien alineadas, mientras que las que tienen un ma1 alineamiento requieren reducci6n y una ferula. Las fracturas epifisarias distales de estos huesos causan dolor precoz y falta de movimiento, per0 pueden hacerse visibles solamente a la exploracion radiolhgica cuando se forma el callo a1 cabo de 10-14 dias. D. Lesiones intraabdominales. Estas lesiones infrecuentes implican la rotura o la hemorragia subcapsular del higado, el bazo o la glhndula suprarrenal. 1. Hallazgos fisicos. La presentacibn puede ser repentina, con shock y distension abdominal, a veces acompaiiada de una coloraci6n azulada. hhemor~tagi~ntenidap~r.la.capsula~del~higado.pue~dg presentarse ,mas. insidiosamente,.con.aparicion graduaI..de i c t e r l cia,.palidez, mala alimentacion,t-taquipnea. y taquicardia. La rotura del hematoma a1 abdomen causa una coloracion anormal aguda y shock. 2. Diagn6stiw. Las lesiones intraabdominales deben sospecharse en todo neonato afecto de shock, con distensi6n abdominal o sin ella. Tras un parto dificil, deben seguirse 10s recien nacidos diariamente mediante la cuidadosa y suave palpacion abdominal y las determinaciones seriadas del valor del hernatocrito. Puede ser util la ecografia abdominal. La paracentesis es diagnostica en los recien nacidos afectos de hemorragia intraperitoneal. 3. Tratamiento. El tratamiento inmediato es el usual del shock hemorrhgico (es decir, reemplazo rapido del volumen seguido de la rhpida intervenci6n quinirgica). E. Lesiones de partes blandas. 1. Las petequias y las equimosis mnaanifesmsiones4~csuensesdel ~~aurnatismo~obs~t~i(i0~n~1-neonato. La historia del parto, la ubicacion y localizaci6n de las lesiones, su as ecto precoz sin evoluci6n de nuevas lesiones y la ausencia de gemorragia m otros puntos ayuda a diferenciar las petequias y las equimosis secundarias a1 traumatismo obstttrico de las causadas por coagulopatia o vasculitis. Si la etiologia es incierta, esthn indicados 10s estudios para descartar las alteraciones de la coagulation o la etiolo ia in fecciosa. Estas lesiones se resuelven espontanearnente a1 c&o dd 1 semana. Deben observarse en el recien nacido signos de anemia o de hiperbilirrubinemia si las equimosis son extensas. 2. Las laceraciones y las erosiones pueden ser secundarias a la monitorizacidn fetal (electrodos de cuero cabelludo) asi como a la agresion actual durante el proceso del nacimiento. Las heridas profundas (p. ei., cortes de bisturi durante la cesarea) pueden re-

Traumatismo obstbtrico

383

querir suturas. La infection es un riesgo siernpre presente, particularmente en las lesiones del cuero cabelludo y el caput smccedanecitn o el hernatorna subyacente. Estan indicadas la escrupulosa lirnpieza y observation. 3. Adiponecrosis subcutanea. Aunque no sean detectables en el nacirniento, estas placas de forrna irregular, duras, sin fbvea, subcutaneas con una coloracibn subyacente oscura, rojo purpura, pueden ser causadas por la presion durante el parto. Aparecen durante las 2 primeras sernanas de vida, generalmente en nihos grandes, sobre las rnejillas (en el angulo de la rnandibula), los brazos, la espalda, las nalgas y 10s rnuslos. Estas lesiones son frecuentes; por lo general las encuentra la rnadre y le preocupan. Pueden calcificarse, y aparecer de esta rnanera en 10s estudios radiologicos. La norrna es la cornpleta resolucion. 4. Lesidn del rnusculo esternocleidomastoideo (torticolis muscular). Algunos casos de torticolis congenito pueden provenir de un traurnatisrno obstktrico y de la forrnacibn de un hernatorna dentro del rnusculo, mientras que otros casos pueden deberse a posiciones intrauterinas anornalas. G.ua.nd~.e~~e.unhernatorna;lpuedegaIparsehuna-rnasa-en-elm~~ulo. Puede crecer durante un periodo de dias y luego estabilizarse y contraerse, desapareciendo completamente antes-de que.el.nifio.tenga-l~afio~de-edad. Lahsioterapia pas i v a suave s e recornienda .para-evitar-la*conwactura y la deforrnidad permanente. Si la correccibn no ha tenido lugar a los 12 meses de edad, puede ser necesario el alargamiento quinirgico del rnusculo (cap. 24).

1. Curran, J. S. Clin. Perinutol. 8:111,1981. 2. Donn, S. M. Clin. Perinatol. 10:507,1983. 3. Faix, R. G . Clin. Perinatol. 10:487,1983. 4. Gresham, E. L. Pediatr. Clin. North Am. 22:317,1975. 5. Rubin, A. Obstet. Gynecol. 23:218,1964. 6 . Zuspan, F.P., and Christian, C. D. (eds.). Reid's Controversy in Obstetrics and Gynecology-111.Philadelphia: Saunders, 1983.