TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Dra. Faride Navari

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Patologa sistmica que afecta al embarazo, con complicaciones maternas y perinatales. Maternas:
HAS Proteinuria Afectacin multiorgnica
2-8% aumenta segn los Factores de riesgo

Fetales:
Crecimiento fetal restringido Oligohidramnios Baja reserva fetal

*Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005;365:785-99

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Placentacin anormal Aumento de la resistencia vascular perifrica Agregacin plaquetaria Activacin del sistema de coagulacin Disfuncin endotelial

*Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005;365:785-99

CLASIFICACIN
Hipertensin gestacional Preeclampsia
Leve Severa

Eclampsia Hipertensin arterial crnica HAS crnica con preeclampsia sobreagregada

National High Blood Pressure Education Programa Working Group Report on High Blood Presure in Pregnancy 2000

FACTORES DE RIESGO
Gestacin mltiple Nuliparidad Preeclampsia en embarazos previos Hipertensin crnica Diabetes pregestacional Enfermedad del tejido conectivo-vascular Nefropatas SAAF Extremos de la edad reproductiva Factores genticos y ambientales Trombofilias
*Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia.
Obstetrics and Gynecology.Vol.102,No.1;Jul,2003

HIPERTENSIN GESTACIONAL
CRITERIOS TA > 140/90 por primera vez durante el embarazo Sin proteinuria Retorno de TA a valores normales <12 sem puerperio El Dx final solo se hace despus del parto Puede tener signos de preeclampsia

*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

PREECLAMPSIA
Preeclampsia leve
TA > 140/90 despus
de 20 SDG Proteinuria > 300mg en 24h o > 1 tira reactiva (30mg/dl)

Preeclampsia severa
TA > 160/110 Proteinuria > 5g en24h = +++ tiras reactivas Creatinina > 1.2mg/dL Oliguria < 400 ml/24h

*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

PREECLAMPSIA SEVERA
CRITERIOS*

Signos Neurolgicos
LDH elevada AST o ALT elevada

Edema Pulmonar y/o cianosis

Dolor en barra, epigstrico Disfuncin Heptica y/o Ruptura Sndrome de HELLP Restriccin del crecimiento fetal
*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

ECLAMPSIA
DEFINICIN: Sindrome convulsivo y/o evento neurolgico agudo, en mujeres con preeclampsia Aparecen: antes, durante y despus parto (48h-10d) > nulparas

*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

ECLAMPSIA
COMPLICACIONES Desprendimiento placentario 10% Dficit neurolgico 7% Neumonitis por aspiracin 7% Edema pulmonar 5% Paro cardio-respiratorio 4% Insuficiencia renal aguda 4% Muerte fetal en 1%

*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

HIPERTENSIN CRNICA
CRITERIOS:

Hipertensin > 140/90 mmHg

Antes embarazo o antes 20 SDG Hipertensin diagnosticada despus de 20 SDG que persiste posterior a las 12 semanas del puerperio *PREDISPOSICIN: -- Preeclampsia -- Eclampsia
*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIN CRNICA

DIAGNSTICO: Criterios de hipertensin crnica Proteinuria de inicio reciente >300mg/24h en hipertensas con embarazo >20 SDG Proteinuria negativa antes 20 SDG
Mujeres con hipertensin + proteinuria antes 20 SDG, pero con aumento sbito: * Proteinuria * TA * Recuento plaquetario < 100 000/mm3
*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

FISIOPATOLOGA
PLACENTACIN ANORMAL DISFUNCIN ENDOTELIAL
Factor de crecimiento vascular endotelial Tirosincinasa Endoglinas xido ntrico
Fenmeno protrombtico

Fenmeno proinflamatorio

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

TONO VASCULAR
FLUJO SANGUNEO COAGULACIN FIBRINOLISIS INFLAMACIN REPARACIN TISULAR (PROLIFERACIN)

Blood 1998;91(10):3527 Nature Medicine 2002:711

VA INTRNSECA?
XI

XIIa XIa VIII IX IXa VIIIa

TF
VIIa

VA DEL FACTOR TISULAR

Xa
V Va
FIBRINGENO

TROMBINA
FIBRINA

ACTIVACIN PLAQUETARIA
GRIFFIN J. THROMB HAEMOST 2001;86:387

AT III uPA HS uPAR

tPA

Plg

Ann II

NO PGI2 ADPasa

CLULA ENDOTELIAL

CAMs Selectinas

CD40/CD40L

Williams. Hematology 6 ed. 2001; 1452

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

COMPLICACIONES

MATERNAS
Coagulopata diseminada (HELLP) DPPNI Edema agudo pulmn IRA Eclampsia Ruptura heptica 10-20% 1- 4% 2-5% 1-5% <1% <1%

FETALES
Prematuridad CFR Hipoxiacomplicaciones neurolgicas Muerte perinatal 15-67% 10-25% < 1%

1-2%

Ictus
Muerte

Raro
Raro

Riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo

*Cabero L, Saldvar D. Obstetricia y medicina materno fetal. Mxico: Panamericana, 2007.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
PROFILCTICOS DE PREECLAMPSIA Y ANTIOXIDANTES
Aceite de hgado de pescado Calcio Vitamina E Vitamina C AAS

*Cabero L, Saldvar D. Obstetricia y medicina materno fetal. Mxico: Panamericana, 2007.

PREECLAMPSIA LEVE
Ambulatoria Antihipertensivos
Labetalol (50mg c/6h) Hidralazina (10mg c/6h) Alfametildopa (250mg c/12h) Nifedipino (10mg c/12h) Contraindicados: Atenolol, IECAs

*Cabero L, Saldvar D. Obstetricia y medicina materno fetal. Mxico: Panamericana, 2007.

PREECLAMPSIA SEVERA
Hospitalizacin Diuresis horaria, balance hdrico. Monitoreo materno-fetal Antihipertensivos Expansin del volumen sanguneo Sulfato de magnesio

*Cabero L, Saldvar D. Obstetricia y medicina materno fetal. Mxico: Panamericana, 2007.

PREECLAMPSIA SEVERA
HIPOTENSORES
INICIO
LABETALOL HIDRALAZINA METILDOPA NIFEDIPINO
20mg IV c/10 min hasta 80mg 5 mg IV c/10 min hasta 20mg

MANTENIMIENTO
50mg/6h 800mg/6h (IV VO) 10mg/8h 30mg/6h (IV VO) 250mg/12h 750mg/8h VO 10mg/12h 30mg/12h VO

SULFATO DE MAGNESIO
PREVENCIN
TRATAMIENTO
4g IV en 20 min 1-1.5g/h
4-6g IV en 5-10min 2g/h

*Cabero L, Saldvar D. Obstetricia y medicina materno fetal. Mxico: Panamericana, 2007.

SNDROME DE HELLP
CRITERIOS
Hemlisis Elevacin de enzimas hepticas

Plaquetopenia

*Proteinuria puede o no estar presente

*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

HELLP
HEMOLISIS El hematocrito puede estar disminudo o normal Bilirrubina > 1.0 PLAQUETOPENIA < 150 000 ENZIMAS ELEVADAS Las transaminasas pueden llegar hasta 4000 U/L 70 AST 70 ALT 600 DHL

*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

HELLP
CLASIFICACIN CUENTA PLAQUETARIA
CLASE I
< 50 000/mm3

CLASE II
50 000 - 100 000/mm3

CLASE III
< 150 000/mm3
*ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

HELLP
HEMLISIS:
Anemia hemoltica microangioptica Los eritrocitos se fragmentan al pasar por los pequeos vasos, dao endotelial y depsitos de fibrina.

FROTIS PERIFRICO
Esferocitos Esquistocitos Clulas triangulares
*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

HELLP
AUMENTO DE ENZIMAS HEPTICAS
Obstruccin del flujo sanguneo heptico por los depsitos de fibrina en los sinusoides.

Obstruccin:
NECROSIS PERIPORTAL HEMORRAGIA INTRAHEPTICA HEMATOMA SUBCAPSULAR RUPTURA HEPTICA

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

HELLP
Cuadro clnico
90 % malestar general 65% dolor epigstrico, en barra 35% nuseas, vmito 30% cefalea 90% dolor en rea heptica 30% edema Hipertensin o proteinuria ausentes o moderadas

*Cabero L, Saldvar D. Obstetricia y medicina materno fetal. Mxico: Panamericana, 2007.

HELLP
FISIOPATOLOGA
Estrs oxidativo sobre el endotelio vascular Arteriolas y capilares Organismo materno y placenta Placentacin inadecuada (persistencia de la capa muscular y facilidad de vasoconstriccin) Complejos inmunes
*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

FISIOPATOLOGA
Denudacin endotelial con exposicin al flujo sanguneo Formacin acelerada de microtrombos compuestos de fibrina y plaquetas Leucotaxis y acercamiento de macrfagos Desequilibrio entre prostaglandinas y aumento de endotelina Disminucin de xido ntrico

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

FISIOPATOLOGA
ACTIVACIN DEL SISTEMA DE COAGULACIN E INFLAMACIN Areas extensas de obstruccin a la microcirculacin con consumo y destruccin de eritrocitos y plaquetas ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

MICROTROMBOSIS
UL v WF (ULTRA LARGE VON WILLEBRAND FACTOR)

ADAMTS 13
(A Desintegrin And Metalloprotease)

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

HELLP
Dx diferencial
HIGADO GRASO AGUDO PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA SINDROME UREMICOHEMOLITICO PANCREATITIS AGUDA ULCERA PEPTICA

ESOFAGITIS COLECISTITIS AGUDA HEPATITIS GASTRITIS

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

TRATAMIENTO
INTERRUPCION DEL EMBARAZO CORTICOIDES SULFATO DE MAGNESIO ANTIHIPERTENSORES DERIVADOS DE LA SANGRE TRATAMIENTO CONSERVADOR CONTROL ADECUADO DE LA HIPERTENSION BUENA FUNCION RENAL NINGUNA COMPLICACION HEPATICA DEMOSTRABLE CLASES II / III (Martin)

PLASMAFERESIS

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

HELLP
MARCADORES DE SEGUIMIENTO:

DHL CUENTA PLAQUETARIA

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

HELLP
TRATAMIENTO
CORTICOIDES DEXAMETASONA, PREDNISONA, BETAMETASONA PLAQUETAS <100 000/mm3 SULFATO DE MAGNESIO
BOLO INICIAL 4-6g INFUSIN 1-2g/h

ANTIHIPERTENSIVOS
LABETALOL HIDRALAZINA ALFA METILDOPA NIFEDIPINO

DEXAMETASONA 8-10 mg IV c /12h

*Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

SIRS
CITOCINAS QUIMIOCINAS CAMs NO ROS

LPS
Plaqueta

VIIa

IXa
VIIIa

TF
Xa
MONOCITO II

IIa Fibrina

Fibringeno

INFLAMACIN

COAGULACIN

LPS
ENDOTELIO

TNF-, IL-1, IL-6, IL-8

Blood 2003;101:3765

TROMBINA EFECTO ANTICOAGULANTE TROMBINA

Va Vi VIIIa VIIIi

PROTENA C ACTIVADA

TROMBOMODULINA
PROTENA C

GRIFFIN J. THROMB HAEMOST 2001;86:387

GRACIAS POR SU ATENCIN