TEMA 8 HISTORIA NATURAL DEL CANCER DE MAMA

Miguel Alcaraz Baos

La Historia Natural del Cncer de Mama es muy difcil de conocer porque ante un paciente con esta enfermedad se debe intervenir siempre desde el punto de vista tico, para mejorar su evolucin y pronstico. As pues, seguidamente, se explica una reconstruccin de lo que podra ser la evolucin del cncer de mama de forma libre y sin tratamiento.

8.1. IMPORTANCIA DE LA MAMA La mama, en la mujer, sufre cambios peridicos por influjo hormonal (desde la pubertad a la menopausia) y su fin primordial es segregar material nutritivo durante la lactancia. Adems, es smbolo de la maternidad y feminidad, estando implicada en la determinacin de la esttica, la sensualidad y el erotismo; de forma que, su exuberancia, su escasez, sus enfermedades y su amputacin pueden motivar distintos procesos psicolgicos dentro y fuera del periodo frtil que habr que considerar cuando la mujer haya notado un tumor en ella o, simplemente, tenga miedo a padecerlo. La mama, en el hombre, no es ms que un rgano rudimentario que se afecta en mucha menor proporcin y que, por ello, se har escasa referencia al mismo. 8.2. EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA El Cncer de Mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer y es la causa de muerte ms frecuente en mujeres de 45-50 aos. La incidencia de este tumor actualmente oscila entre 35-44/100.000 mujeres/ao y va en aumento; sin embargo, en el hombre el Cncer de Mama es una enfermedad ocasional, 1 caso por cada 100 casos en la mujer (1% de todos los cnceres de mama). La proporcin en que se presenta el Cncer de Mama vara segn la zona geogrfica y, las tasas de mortalidad, oscilan entre: 20-30/100.000 mujeres en Gran Bretaa, Dinamarca, Pases Bajos, EE.UU. y Canad. 17/100.000 mujeres en Francia. 10/100.000 mujeres en Mozambique y en el Cucaso. 3/100.000 mujeres en Japn. En Espaa, la tasa de mortalidad es de 13/100.000 mujeres.

8.3. EVOLUCION CLINICA ESPONTANEA Mujer de 45-50 aos que descubre una tumoracin asintomtica en una de sus mamas, de tamao variable y ms dura que el resto del tejido de la mama aprecindose, en ocasiones, como un engrosamiento difuso. -En 4-6 meses, tal tumoracin suele doblar su tamao y, segn la zona en que asiente, puede provocar retraccin de la piel o del pezn.

-En otros 6 meses, aproximadamente, aparecen adenomegalias axilares (en el grupo inferior), duras y que aumentan paulatinamente de tamao; puede que aparezca entonces la tpica piel de naranja, con ligero enrojecimiento de la misma y, por otra parte, puede haber fijacin de ese ndulo o tumor a la pared torcica. En algunos casos, puede presentarse telorragia (hemorragia a travs del pezn) o haber crecido el tumor enormemente deformando la mama, infiltrando la piel pero sin llegar a ulcerarla; o invadirla por mltiples ndulos. -Algunos meses ms tarde, la piel se ulcera y siguen apareciendo adenomegalias axilares (esta vez del grupo superior) que pueden acompaarse de ligero edema del miembro superior.

Fig.8.1. Retraccin del pezn.

Fig.8.2. Lesiones en el pezn.

Fig.8.3. Cncer de mama

El tumor, en su crecimiento, puede infiltrar y destruir totalmente la mama, ulcerndola ampliamente e, incluso, infiltrando y destruyendo la pared torcica. A partir de este momento, a

veces antes, comienzan a manifestarse diversas molestias que evidencian la aparicin de metstasis: -La tos o la disnea son indicio de invasin de la pleura, del pulmn o del mediastino. -Los dolores seos anuncian la invasin del aparato esqueltico (dorsalgias y lumbalgias provocadas por metstasis vertebrales y fracturas patolgicas que apuntan hacia la metastatizacin de los huesos largos). -No faltan las metstasis viscerales, preferentemente las hepticas. Todas ellas, contribuyen al empeoramiento del estado general, pero suelen ser la pleurales y las pulmonares la causa fundamental del exitus, acompaadas de un cuadro sindrmico constituido por disnea e ictericia y de un sndrome general constitucional caracterizado por astenia, anorexia y adelgazamiento pudiendo llegar a su grado mximo, que es lo que se conoce con el trmino de caquexia.

Este modelo general sufre mltiples variaciones segn cada caso particular, pues es muy variable la rapidez con que crecen y se diseminan estos tumores: mientras unos lo hacen rpidamente como la variedad inflamatoria; otros requieren varios aos, como el cncer medular y el comedocarcinoma que pueden alcanzar gran tamao sin haber dado metstasis. Adems de esto, la evolucin del cncer de mama es diferente segn tres variables (CRILE, 1967; DEVITT, 1965; FISHER, 1970): -El potencial del crecimiento del cncer, quiz en relacin con su grado histolgico. -La capacidad del tumor para provocar una respuesta inmunolgica en la enferma. -La capacidad de la paciente para producir una respuesta cuyo destino sea contener el crecimiento local del tumor, destruir las clulas malignas circulantes y controlar el crecimiento de los focos metastticos. En esta evolucin espontnea, sin tratamiento alguno, el promedio de supervivencia oscila entre 36 y 40 meses, es decir, alrededor de 3 aos. Y, para que veamos la gran variabilidad de este tumor, a pesar de que la supervivencia media es de 36-40 meses, se ha visto que un 20% sobrevive 5 aos y un 4% llega a vivir 10 aos.

8.4. COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DEL CANCER DE MAMA A pesar de que el origen, crecimiento, diseminacin y presentacin del Cncer de Mama son variables, se adopta para su estudio un modelo de comportamiento general. El cncer unicntrico suele originarse en la pared de un conducto galactforo y, a partir de ah, inicia su crecimiento y propagacin de tres formas distintas: a) Por contigidad. b) Por va hemtica. c) Por va linftica. a) Por contigidad Desde el foco primario, el tumor crece y se extiende a travs de los conductos galactforos. De esta forma, va infiltrando la grasa y los planos fasciales y, ms tarde, la piel y el pezn originando los dos signos ms conocidos del Cncer de Mama como son: la piel de naranja y la retraccin del pezn. Estos signos son signos caractersticos pero no patognomnicos puesto que pueden presentarse tambin en algunos procesos inflamatorios. Si sigue extendindose, invade los tejidos musculares y la pared torcica infrayacente a los que se adhiere e infiltra. Su crecimiento viene determinado por: a) Las caractersticas del propio tumor. b) La resistencia del parnquima glandular. c) Las defensas del husped a su constante expansin.

Fig.8.4. Cncer de mama

b) Por va hemtica Cuando el tumor alcanza un capilar venoso, lo invade ms fcilmente cuanto menor sea su calibre; crece en su interior y, libera clulas que, ya en sangre perifrica pueden ser el origen de las metstasis hematgenas. Las rutas que pueden seguir estas clulas son: a) Por la vena axilar (a travs de las venas mamaria externa, acromiotorcica y subescapular). b) Por la vena mamaria interna. c) Por la vena cigos, en la que desembocan las venas intercostales. Desde cualquiera de ellas, pasarn a la circulacin general a travs de la Vena Cava Superior, pudiendo alcanzar cualquier rgano; siendo el primer filtro los pulmones. Hay una excepcin y es, que las venas intercostales se comunican y drenan tambin en los plexos venosos extrarraqudeos, ruta que no pasa primariamente por el pulmn y que explica la aparicin de metstasis en los huesos vertebrales sin la coexistencia o presencia previa de metstasis pulmonares.

c) Por va linftica Es la va ms importante. Los vasos linfticos de la mama se originan en una delicada red alrededor del lbulo mamario y, siguiendo los ductus, se unen con los del plexo subareolar. Su endotelio es discontinuo, con estomas abiertos al medio intersticial, por lo que el tumor infiltra fcilmente los linfticos periductales y, a su travs, alcanza los ganglios linfticos. La distribucin de los linfticos y su drenaje junto con la localizacin del tumor en la mama, determina el o los grupos ganglionares primeramente afectados. Para su estudio, se divide la mama en cuatro cuadrantes (speroexterno, nferoexterno, sperointerno e nferointerno) y, en una porcin central o retroareolar. Cuando el cncer asienta en los cuadrantes externos (en el superior con mayor frecuencia), suelen afectarse en primer lugar los ganglios axilares y en el siguiente orden: grupo mamario externo y grupo braquial, posteriormente los del pex o grupo axilar central y ms tarde, el grupo subclavio; los linfticos eferentes del grupo subclavio abocan en los ganglios supraclaviculares o drenan en la confluencia venosa yugulosubclavia. Por tanto, en los cnceres de la mitad externa de la mama, los ganglios subclavios y los supraclaviculares suelen afectarse slo cuando ya lo estn los axilares. Los tumores de los cuadrantes externos pueden tambin invadir los ganglios de la cadena mamaria interna, pero slo lo hacen en el 5% de los casos si no estn previamente afectados los axilares, y en el 15% cuando stos ya lo estn. Los cnceres retroareolares y de los cuadrantes internos, suelen invadir primeramente los ganglios de la cadena mamaria interna y, slo posteriormente, los ganglios axilares. En este grupo de tumores, la cadena mamaria interna est afectada ya en

el 25% de los casos en el momento del diagnstico si no est invadida la axila, pero se eleva hasta el 50% o ms si sta ya lo est. Hay una va accesoria para los tumores profundamente situados en la mama (mucho ms para los del cuadrante sperointerno) y es la comunicacin entre los linfticos aponeurticos y los del pectoral mayor que, tras atravesar este msculo, alcanzan el espacio interpectoral abocando en el GANGLIO DE ROTTER, cuyos vasos eferentes alcanzan el grupo subclavio y, en ocasiones, el grupo axilar central. Adems de estas vas, que son las ms frecuentes, existen otras como las que seguidamente se detallan: 1.-De los ganglios linfticos de la cadena mamaria interna, las clulas tumorales pueden pasar directamente a la Vena Cava Superior y, por ella, a la circulacin general. 2.-Si de la cadena mamaria interna, se propaga a los ganglios linfticos retroesternales y a los de la cadena mamaria interna contralateral, las clulas tumorales pueden alcanzar la axila contralateral. 3.-Los linfticos de la piel de la mama forman una densa red subareolar que se contina con los linfticos de la piel contigua y, juntos, forman una trama ininterrumpida con toda la superficie del trax, del cuello y del abdomen. As pues, la invasin de la red linftica de una mama puede cruzar la lnea media, alcanzar la otra y desembocar en la red axilar del lado contrario. 4.-A partir de los ganglios intercostales, pueden afectarse los ganglios epigstricos y, a travs de estos, los del ligamento redondo y, posteriormente, el hgado. En el primero de los casos se explica el paso de la diseminacin linftica a la va hemtica, al igual que ocurra con las vas eferentes del grupo subclavio, que pueden abocar en la confluencia venosa yugulosubclavia. El segundo y el tercero explican la metastatizacin axilar contralateral y, el cuarto, la metstasis heptica sin pasar por el filtro pulmonar.

Fig.8.5. Cicatriz de la mastectomia radical y radiodermitis de primer grado en la cadena mamaria interna por la administracin de radioterapia.

Fig.8.6. Tratamiento conservador del cncer de mama.