TRATAMIENTO DE LA DIABETES

JUNIO 2008 FACULTAD DE MEDICINA UNT Dr LUIS GOMEZ LASSALLE

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

GENERAL Dieta Actividad fisica Autocontrol Educacion

FARMACOLOGICO Hipoglucemianes Orales Insulina

DIETA PARA EL DIABTICO

CALORIAS ADECUADAS
SEGUN PESO

Deficit de peso = Sobrepeso= Peso normal=

Dieta hipercalorica Dieta hipocalorica Dieta normocalorica

SEGUN ACTIVIDAD SEGN SITUACION BIOLOGICA

DIETA PARA EL DIABTICO

HIDRATOS DE CARBONO GRASAS

50-60 % 25-30 %

PROTEINAS
FIBRA

15 % (1g/kg)
15 20 g

COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS

HIDRATOS DE CARBONO
AZUCAR DULCES PAN PASTAS - HARINAS ARROZ LEGUMBRES VERDURAS FRUTAS

ALIMENTOS PROTEICOS CARNES QUESOS LACTEOS HUEVOS LEGUMBRES

ALIMENTOS GRASOS ACEITE MANTECA CREMA DE LECHE MAYONESA

DIETA PARA DIABETICO PAUTAS GENERALES

Comer casi todo pero moderado y ordenado No consumir dulces, ni azucar, ni gaseosas azucaradas Reducir consumo de grasas animales Reducir consumo de carnes rojas

Incorporar pescado y pollo sin piel

Consumir verduras en cantidad Frutas 2 a 4 x dia (Evitar jugos)

Pastas, papa, arroz, harinas 2 a 3 veces x semana

Consumir pan de salvado (Cantidad segn peso) Restringir la sal Evitar o moderar el consumo de alcohol Aceite de acuerdo al peso

Ejercicio y Diabetes
Pilar fundamental del tratamiento Favorece patologas asociadas Disminucion de lipidos Disminucion de HTA Disminucion de peso Aumenta consumo de glucosa periferica Aumenta sensibilidad a la insulina Plan de entrenamiento aerbico y regular

DIABETES TIPO 1 TRATAMIENTO

INSULINOTERAPIA

El milagro de la Insulina

Descubierta por Banting, Best y Mc Leod en 1921 Usada por primera vez en un perro con resultado exitoso Reciben el premio Nobel de Medicina Banting y Mc Leod. Lo comparten con Best.

TIPOS DE INSULINA
SEGN SU ORIGEN BOVINAS PORCINAS HUMANAS ANALOGOS

SEGN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCION ULTRARAPIDAS RAPIDAS INTERMEDIAS LENTAS ULTRALENTAS

SEGN SU CONCENTRACION 40 UI 80 UI 100 UI

Anlogos de la insulina
Pequeos cambios estructurales traen grandes ventajas farmacocinticas La sustitucin/transposicin/adicin de aminocidos modifica el perfil farmacocintico de la insulina Anlogos de accin ultrarrpida Insulina lispro Insulina aspartica Insulina glulisina Analogos de accion prolongada Insulina glargina Insulina detemir

INSULINA LISPRO ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA

7 20

20

PRO LIS PRO LIS

30

BETA Invierte Aminoacidos 28-29 Prolina Lisina Lisina Prolina (LIS-PRO) Analogo Ultrarapido

INSULINA ASPARTICA ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA

7 20

20

PRO ASP

30

BETA

Remplaza Aminoacido 29 Prolina x Aspartato Analogo Ultrarapido

INSULINA DETEMIR ANALOGO ULTRALENTO ALFA

7 20

20

30

BETA
ACIDO GRASO

DESPLAZA TREONINA B-30 INCORPORA ACIDO GRASO

INSULINA GLARGINA ANALOGO ULTRALENTO ALFA

7 20
ALA GLI

20

30
ARG

BETA

ARG

REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINA AGREGA 2 ARGININAS EN B-30

TIEMPO DE ACCION

INSULINA

INSULINAS RAPIDAS Insulinas cristalinas Analogos ultrarapidos (Aspartica Lispro) INSULINAS INTERMEDIAS NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Lenta INSULINAS LENTAS Ultralenta Analogos Ultralentos (Glargina Detemir) INSULINAS MIX Mixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

 Insulina Regular (Accion corta)

0 3 6 12 18 24

Analogos Rapidos

01

NPH (Intermedias)

12

Analogos Lentos
Glargina, Detemir
0 6 12 18 24

TIEMPO DE ACCION

INSULINA

Insulina rapida

Soluble Cristalina Comienzo: Pico: Duracion 30 minutos 1 - 3 horas 8 horas

Puede usarse IV

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Analogos Rapidos Lispro - Aspartica

Soluble Cristalina Comienzo: 10 - 20 min. Pico : Duracion: 1 - 3 hs 5 hs

NovoRapid, Humalog

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Insulinas Intermedias

Cristales en suspension Turbia NPH (NPH) Neutral Protamine Hagedorn Comienzo: 1 1/2 hs Pico: 4 - 12 hs Duration: 24 hs

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Combinaciones premezcaldas
Turbio 3 diferentes combinaciones (25, 30, 50) Comienzo: 10 - 20 min

Pico:
Duracion:

1 - 4 hs
24 hs

EG NovoMix 30, Humalog Mix 25

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Tiempo de Accin
Insulina Rpida Intermedia Prolongada Analogos Ultrarapidos Analogos Ultralentos Inicio de Accion
30

Pico
3h

Tiempo de accion
6h

90
3h

8h
12 h

18 h
20 h

15 3 hs

1h No pico

3 hs 36 hs

INSULINOTERAPIA

Dosis en U/kg de peso: 0,3 0,5 U/kg/peso/da

Distribucin de la dosis diaria calculada: 2/3 por la maana y 1/3 por la noche (al acostarse)
Se puede comenzar con NPH o Mix

En lo posible comenzar con minimo 2 dosis (Desayuno y Cena)

LAPICERAS

APLICACION CON JERINGAS

Sitios de Inyeccion

Terapia con Insulina combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

1 Inyeccion NPH x 1 NPH

Terapia con Insulina combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

2 Inyecciones NPH x 2 NPH NPH

Terapia con Insulina combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

1 Inyeccion Analogo Ultralento x 1

Glargina

Terapia con Insulina combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

Rapida

Rapida

4 Inyecciones Rapida x 2 NPH x 2 NPH

NPH

Terapia con Insulina combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

Lispro

Lispro

Lispro

5 Inyecciones Lispro x 3 NPH x 2 NPH

NPH

Terapia con Insulina combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

Lispro/Aspart

4 Inyecciones Ultrapida x 3 Analogo Ultralento x 1

Glargina

INDICACIONES DE INSULINA

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 con control inadecuado Diabetes Tipo 2 en embarazo

Cirugia en diabeticos
Enfermedades Agudas en diabeticos Post IAM o ACV

INSULINOTERAPIA Problemas en su aplicacion

Inyeccin invasiva
Causa de rechazo al tratamiento Inyeccin SC tiene una absorcin retrasada y variable La insulinizacin heptica adecuada se alcanza a costa de una hiperinsulinemia Perifrica
Imitar

la secrecion normal requiere varias inyecciones y combinar insulinas rapidas con lentas repetida contribuye a la antigenicidad de la insulna

Inyeccin La

hiperinsulinemia perifrica y las variaciones en la absorcin, provocan hipoglucemias

INSULINOTERAPIA CONSIDERACIONES PRACTICAS

Elegir tipo de Insulina Insulina Humana o Porcina Evitar la Bovina Usar Insulina 100 UI
Usar 2 a 3 Inyecciones diarias Combinar Insulinas de Accion larga o Intermedia con Insulinas de accion rapida Los Analogos permiten en general un mejor manejo de la glucemia

Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3 x dia o mas

Los tratamientos intensificados permiten mejor control

Automonitoreo glucemico

1 a 4 controles diarios Mas informacion Mejor control Previene altas y bajas Mayor seguridad Mayor costo Dolor

Monitor Continuo de glucemia

Otros medios de administracion insulinica

Lapiceras. Insulina

inhalada. Infusores (Bomba de Insulina) Pncreas artificial

Bombas de Insulina Historia

BOMBAS DE INSULINA

Bomba de Infusion Continua Opera con Baterias Programable Insulina Basal durante el dia

Bolos de insulina antes comidas

Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias

Terapia con Insulina Bomba de insulina

Insulina Endogena

Efecto Insulina

BOMBA

HS

INSULINA INHALADA

INSULINA INHALATORIA

PANCREAS ARTIFICIAL

DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO

DIABETES TIPO 2
TRATAMIENTO

DIETA EDUCACION DIABETOLOGICA ACTIVIDAD FISICA AUTOCONTROL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES
INSULINA

DIABETES TIPO 2 - TRATAMIENTO

Cambios estilo de vida

La obesidad y sedentarismo son factores de riesgo Diabetes tipo 2 El 90% de DBT-2 tienen sobrepeso u obesidad Modificar la dieta y la actividad fisica Gran tasa de recidiva del sobrepeso limita el tratamiento No es recomendable el uso de drogas para la obesidad Mejorar otros factores de riesgo como HTA, Dislipemia

DIETA
Comer para Vivir !

Vivir para comer !

Farmacoterapia
Sulfonilreas Biguanidas Glitazonas (Tiazolidinedionas )
Inhibidores de Alfa Glucosidasa Meglitinidas

Incretinas

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

INSULINO SECRETORES Sulfonilureas Meliglinidas (Repaglinida Nateglinida) INSULINO SENSIBILIZADORES Biguanida (Metformina) Glitazonas INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa

INCRETINAS

Sulfonilreas
Mecanismo de accin Sitio de accin secrecin de insulina Acta directamente sobre clulas beta del pncreas

Disminucin de HbA1c
Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos

1.5 2.0%
Hipoglicemia Aumento de peso

Efectos sobre el peso corporal

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

SULFONILUREAS OTROS EFECTOS PERIFERICOS

SULFONILUREAS

INSULINA
ESTIMULAN SECRECION INSULINA

SULFONILUREAS Drogas y preparados comerciales

Droga
Clorpropamida

Marcas
Diabinese
Euglucon Daonil Pira Glidanil

Dosis Media
125 250 mg

Dosis maxima
500 mg

Presentacion
250 mg

Glibenclamida

2,5 a 10 mg

20 mg

5 mg

Glipizida

Minodiab Diamicron Unava Amaryl Endial

2,5 a 15

20

5 mg

Glicazida

80 a 160 mg

240 mg

80 mg

Glimepirida

4 a 8 mg

12 mg

4 y 8 mg

Biguanidas
Mecanismo de accin
Sitio de accin Disminucin de HbA1c Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Efectos sobre el peso corporal

produccin glucosa heptica captacin glucosa perifrica Hgado y msculo

1.5 2.0% Trastornos GI Acidosis lctica (Raro)

Biguanidas
METFORMINA

MUSCULO

HIGADO

AUMENTO DE CAPTACION DE GLUCOSA

DISMINUCION PRODUCCION DE GLUCOSA

Tiazolidinedionas (Glitazonas)
Mecanismo de accin Sensibilidad a insulina Captacin glucosa perifrica Salida de glucosa heptica Grasa, msculo, hgado

Sitio de accin

Disminucin de HbA1c Niveles de insulina en plasma

Principales eventos adversos

1.0 1.4%
Edema, anemia Aumento de peso Eventos cardiacos Hepatotoxicidad

Efectos sobre el peso corporal

Inhibidores de alfa glucosidasa

Mecanismo de accin absorcin glucosa Intestinal

Sitio de accin
Disminucin de HbA1c Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Efectos sobre el peso corporal

Intestino
0.4 1.2% Flatulencia, diarrea

Agentes antidiabticos
CLASES ACCIN

Biguanidas
Sulfonilreas Meglitinidas Inhibidores de alfa glucosidasa

Aumenta sensibilidad insulina (Higado)

Estimula secrecin insulina Estimuladores secrecion insulina (Rpidos - Breves - Suaves) Retardo absorcion H.Carbono

Glitazonas Insulina

Mejora sensibilidad insulina (Msculo y tejido adiposo ) Disminuye salida de glucosa heptica Aumento uso glucosa periferica Suprime la liplisis

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 NUEVAS DROGAS

INCRETINAS

INCRETINAS
INtestin seCREtion INSulin (IN CRE TINS) Pptidos hormonales secretados por las clulas enteroendocrinas en el tracto gastrointestinal. Modulan la secrecin del islote pancretico Modifican el metabolismo de la glucosa Producen descenso de peso

GLP-1: glucagon-like peptide-1 GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide

MECANISMO DE ACCION DE LAS INCRETINAS

Alimento rico en Grasa y CH

GLUCEMIA
INSULINA

GLP-1 GIP

Desactivacin de las incretinas

Alimento rico en Grasa y CH

AUMENTO DE GLUCEMIA GLUCEMIA

GLP-1 GIP

INSULINA

DIPEPTIDASA IV

INCRETINAS

Segregadas por celulas L intestinales Estimuladas por la ingesta de alimentos Estimulan secrecion de insulina Mejora sensibilidad insulinica Suprimen secrecion de Glucagon Disminuyen el vaciamiento gastrico Reduce ingesta de comida Disminuye el peso Incrementa cantidad de Celulas B (Ratas)

TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2

EVALUACION DE CONDUCTA TERAPEUTICA

ELECCION DE FARMACOS

OBJETIVOS
SEGUIMIENTO

FISIOPATOLOGA DE LA DM 2

Objetivos de control (GEDAPS 2004)

Objetivos de Control HbA1C (%) Glucemia capilar (mg/dl) Basal y preprandial Postprandial (2 h) Colesterol total Control lipdico (mg/dl) Triglicridos HDL LDL Consumo de tabaco <7 90 130 < 180 < 130/80 < 200 < 150 > 40 < 100 No

Tensin arterial (mmHg)

Tratamiento inicial: Dieta + Actividad Fisica

Hipoglucemiantes Orales solos o combinados

Peso Normal o Bajo Descartar LADA

Sobrepeso Obesidad

Paciente Descompensado Insulina

Metformina
Sulfonilureas Meliglinidas Glitazonas Incretinas

Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2

Dieta y ejercicio

No

Sobrepeso o obesidad

Si

Sulfonilureas Glinidas

Mal control = HbA1c > 7.5 % Objetivo control HbA1c < 7 %

Metformina

Metformina inhibidores alfaglucosidasa

Glitazona Sulfonilureas

Insulina Nocturna

Tercer frmaco oral

INSULINA PLENA

Insulina Nocturna

PERFILES MEDICACION HIPOGLUCEMIANTE

DROGA EFICACIA SEGURIDAD TOLERANCIA COSTO

SULFONILUREAS METFORMINA

++++ ++++

+++ ++++

++++ ++

++++ ++++

GLITAZONAS
ACARBOSA MELIGLINIDAS INSULINA

+++
++ ++ ++++

++
++++ ++++ +++

+++
+ ++++ ++++

++
+++ ++ ++

Eficacia: Capacidad hipoglucemiante Seguridad: Efectos toxicos y adversos severos Tolerancia: Efectos adversos leves (Digestivos)

++++= Muy bueno +++= Bueno ++= Regular += Malo

DIABETES TIPO 2

TRATAMIENTO CON INSULINA

DIABETES TIPO 2
INDICACIONES DE INSULINA

INDICACIONES TRANSITORIAS:

EMBARAZO ENF. INFECCIOSA INTERCURRENTE CIRUGIA IAM - ACV TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

INDICACIONES DEFINITIVAS:

CETOSIS PERDIDA DE PESO COMPLICACIONES MICROVASCULARES FRACASO TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES.

IMPLANTACIN DEL TRATAMIENTO INSULNICO EN LA DM2

HIPOGLUCEMIANTES ORALES + INSULINA AL ACOSTARSE

HIPOGLUCEMIANTES ORALES + 2 DOSIS DE INSULINA

TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA SOLA

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + Analogo ultralento antes de dormir

ANALOGO ULTRALENTO

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SUEO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + NPH antes de dormir

NPH

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SUEO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + 2 dosis de NPH Antes de desayuno y antes de dormir

NPH

NPH

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SUEO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales +Bolos de insulina rapida

INSULINA RAPIDA

INSULINA RAPIDA

INSULINA RAPIDA

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SUEO

INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2

Pacientes relacionan insulinoterapia con estados terminales de la diabetes Desterrar esta creencia desde la primera consulta. Alternativa teraputica ms, a la que se puede llegar en el curso de la enfermedad, sin que esto implique un agravamiento de la misma La insulina es un camino del que no se regresa Los pacientes que nunca se han aplicado insulina la consideran un tratamiento incmodo y doloroso La insulina mejora la calidad de vida