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GRR Imss 411 10
GRR Imss 411 10
gpc
Diagnstico y Tratamiento del D ESEQUILIBRIO A CIDO -B ASE
Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-411-10
DEFINICIN
Cuando se habla del equilibrio acido-base en realidad se hace referencia a la regulacin de la concentracin de hidrogeniones en los lquidos corporales. Pequeos cambios en la concentracin de iones hidrgeno pueden producir grandes alteraciones en las reacciones qumicas celulares, aumentando algunas e inhibiendo otras; por este motivo la regulacin de la concentracin de iones hidrgeno es uno de los aspectos ms importantes de la homeostasis. El pH sanguneo arterial se mantiene normalmente entre 7.35 y 7.45, cualquier desviacin de ste rango implica desequilibrio cido-base. Al valor de pH arterial por debajo de 7.35 se le denomina acidemia y cuando esta por arriba de 7.45 alcalemia; la alteracin que cursa con niveles de pH por debajo de 7.35 se denomina acidosis y la que cursa con niveles de pH por arriba de 7.45 se denomina alcalosis.
FACTORES DE RIESGO
Se recomienda tener alto ndice de sospecha para detectar oportunamente trastornos del equilibrio acidobase en las personas con factores de riesgo para desarrollarlos (cuadros 1, 2, 3 y 4).
DIAGNSTICO CLINICO
Las alteraciones del equilibrio acido-base deben sospecharse cuando un paciente se presenta crticamente enfermo, tiene signos vitales anormales, alteracin del estado de alerta o si manifiesta vmito, diarrea o cambios en el flujo urinario. Los sntomas y signos de desequilibrio acido-base son inespecficos y pueden estar presentes en ms de una alteracin acido-base adems de mezclarse con los de la patologa que los 2
desencadena. Las manifestaciones mas comunes son: Acidosis respiratoria Confusin Coma Convulsiones Alteraciones del ritmo cardaco Hipotensin arterial Cefalea
Acidosis Metablica Anorexia Fatiga Deshidratacin Confusin Letargia Estupor Coma Taquicardia Hipotensin arterial sistmica Taquipnea Disnea Fatiga de msculos respiratorios Respiracin de Kussmaul
Alcalosis metablica Apata Vmito Bulimia Confusin Arritmias cardiacas Hiperreflexia Clonus Convulsiones Hiporreflexia
Alcalosis respiratoria Vrtigo Mareo Ansiedad Euforia Alucinaciones Alteraciones del estado de conciencia Mioclonus Asterixis Taquicardia Arritmias Dolor precordial
PRUEBAS DIAGNSTICAS
1. Solicitar gasometra arterial cuando se sospeche un trastorno de equilibrio acido base; en caso de acidosis solicitar adems Na, K, Cl, Ca y Mg sricos. 2. Realizar el diagnstico gasomtrico de las cuatro alteraciones primarias del equilibrio acidobase y analizar la relacin de PaO2 y saturacin arterial de oxigeno con el pH para sospechar acidosis metablica por cidos no medibles por gasometra (acidosis lctica) (cuadro 5, tabla 1 y flujogramas 1-3) 3. En los pacientes con acidosis metablica calcular la brecha aninica (BA) e identificar el tipo fisiopatolgico al que pertenece (cuadro 6) Frmula: (BA) = (Na*+K*)-(Cl+ HCO3) 4. Determinar niveles sricos de albmina para realizar el clculo corregido de la brecha aninica : Brecha anionica observada + 2.5 (albmina normal g/dl) (albmina observada g/dl) 5. Medir niveles de lactato en estados agudos graves de acidosis metablica. 6. Cuando la historia clnica y el examen fsico sugieren estado de hipoperfusin (choque) se recomienda medir marcadores de perfusin inadecuada como lactato sanguneo o dficit de base, aunque no se documente hipotensin arterial. 7. En pacientes con trastornos del equilibrio acido-base realizar electrocardiograma en caso de arritmias. 3
Alcalosis metablica El tratamiento de la alcalosis metablica debe dirigirse al manejo de la patologa de base.
ESCALAS
Cuadro 1. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis metablica Alteracin de la disponibilidad de oxigeno Sepsis grave Choque hipovolmico Choque cardiognico Choque distributivo Choque obstructivo Trastornos del metabolismo intermedio y los trastornos mitocondriales Cetoacidosis diabtica Trastornos enzimticos congnitos : deficiencia de piruvato deshidrogenasa, piruvato carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea Enfermedad de Leigh Sndrome de MELAS 5
Incapacidad renal para la eliminacin de cidos no voltiles Insuficiencia renal aguda Prdida renal de bicarbonato Acidosis tubular renal Ingestin de sustancias que generan la produccin de cidos Metanol Etilenglicol Salicilatos Paraldehido Incremento de la secrecin intestinal Sndromes diarreicos Fstula pancretica Ureteroenterostoma Ureterosigmoidostoma Fistulas enterocutneas Algunos tumores hipersecretores de moco
Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis respiratoria Depresin del sistema nervioso central que afecte el automatismo respiratorio Sobredosis de drogas, benzodizepinas, narcticos, barbitricos, propofol Traumatismo craneoenceflico Enfermedad cerebrovascular Neuroinfeccin Alteraciones del automatismo respiratorio Enfermedad neuromuscular aguda. Sndrome de Guillian-Barr Lesin medular espinal Miastenia gravis (crisis) Botulismo Intoxicacin por organofosforados Estado asmtico Obstruccin va area superior, epiglotitis, laringotraqueitis, angioedema, cuerpo extrao
Obstruccin de la va area
Neumotrax Hemotrax Trax inestable Embolismo pulmonar, enfermedad vascular pulmonar,enfisema y fibrosis pulmonar Edema pulmonar cardiognico Lesin pulmonar aguda Sindrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Neumona Embolismo pulmonar
Deplecin de cloro: Prdidas gstricas: vmito, drenaje gstrico con sonda, bulimia Ingestin de diurticos: bumetanida, clorotiazida, furoisemide Estados diarricos: adenoma velloso, cloridorrea congnita Estados post hipercapnicos Privacin de cloro en la dieta con prdida de bases: frmulas infantiles deficientes en cloro Gastrocistoplastia Fibrosis qustica Deplecin de potasio/exceso de mineralocorticoides: 1)Aldosteronismo primario: adenoma, hiperplasia idiomtica, carcinoma 2)Aparente exceso de mineralocorticoides: Exceso primario de deoxicorticosterona: deficiencia de 11 beta y 17 alfa hidroxilasa Sndrome de Liddle 3) Aldosteronismo secundario: Exceso de corticoesteroides adrenales: primario, secundario, exgeno Hipertensin severa: renovascular, maligna Hemangioperictoma, nefroblastoma y carcinoma de clulas renales 4) Sndromes de Bartter y Gitelman y sus variantes: abuso de laxantes e ingestin de arcilla Miscelneos: Estados hipercalcmicos Sndrome lcali-leche: agudo o crnico Utilizacin de antibiticos como carbenicilina, penicilina o ampicilina Ingestin de bicarbonato: masiva o con insuficiencia renal Recuperacin de estados de inanicin Hipoalbuminemia 7
Cuadro 4. Factores de riesgo para el desarrollo de alcalosis respiratoria Hipoxia y estimulacin de quimiorreceptores de Enfermedad de las alturas cuerpos carotdeos Neumona Laringoespasmo Cardiopatas ciangenas. Anemia grave Hipotensin arterial Hipoxia y activacin aferente vagal Neumona Asma Neumotrax Hemotrax Trax inestable Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Embolismo pulmonar Derrame pleural Estimulacin directa del sistema nervioso central Progesterona o de quimiorreceptores carotdeos perifricos Analpticos Doxapram Xantinas Salicilatos Catecolaminas Estimulacin directa del centro respiratorio Dolor Sndrome de ansiedad/hiperventilacin Delirio hiperactivo Fiebre Hemorragia subaracnoidea Neuroinfeccin Enfermedad vascular cerebral Trauma Tumores de sistema nervioso central Compensacin de otros trastornos metablicos Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica subyacentes Pacientes con ventilacin mecnica Miscelneos Embarazo Falla heptica 8
Exposicin al calor
1. Existe alteracin acido-base metablica si: a) El pH es anormal b) El pH y la PCO2 han cambiado en la misma direccin (ambos disminuyen o ambos incrementan) c) La compensacin respiratoria esta intacta si la PaCO2 se parece a los ltimos 2 dgitos del pH 2. Un trastorno acido-base respiratorio esta superpuesto si ocurren cualquiera de las siguientes condiciones: a) PCO2 reportada dentro de los lmites normales b) La PCO2 reportada es mayor que la PCO2 esperada (acidosis respiratoria superpuesta) c) La PCO2 reportada es menor que la PCO2 esperada (alcalosis respiratoria superpuesta) 3. Existe un trastorno acido-base respiratorio si: a) La PaCO2 es anormal b) La PCO2 y el pH han cambiado en direcciones opuestas (por ejemplo PCO2 elevada y pH disminuido o vicerversa). 4. Si el cambio del pH es (ver frmulas en Tabla 1): a) 0.008 x cambio en PCO2, no existe compensacin; entonces el trastorno es agudo. b) Mayor que 0.003 pero menor que 0.008 x cambio en la PCO2, la compensacin es parcial. c) 0.003 x cambio en la PCO2, existe compensacin completa; entonces el d) trastorno es crnico. e) mayor de 0.008 x cambio en la PCO2, existe un trastorno metablico f) superpuesto. 5. Existe un trastorno mixto (acidosis y alcalosis) si ocurren cualquiera de las siguientes condiciones: a) PaCO2 es anormal y el pH no ha cambiado como se esperaba o esta dentro de los valores normales. b) pH es anormal y la PaCO2 no ha cambiado como se esperaba o esta dentro de los valores normales.
Carrillo-Lopez H, Chavez A, Jarillo A, Olivar V. Acid-base disorders. En: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, editors. Pediatric critical care. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 958-89
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Cuadro 6. Clasificacin de la acidosis metablica con base a la brecha aninica Brecha aninica alta Brecha aninica normal Cetoacidosis diabtica Diarrea Uremia y falla renal aguda Acidosis Renal tubular Acidosis lactica (tipos A y B): Ureterosigmoidostomia Villous alteraciones congenitas del adenoma metabolismo, shock, hipoxia, isquemia, Hipoaldosteronismo etc Utilizacin de inhibidores de aldosterana Acidosis lactica -D Uremia (estado inicial) Toxinas (aniones exogenos): metanol, Incremento en cationes: K+, Ca++, etilinglicol, salicilates, paraldehide, Mg++ formaldehido, penicilina, carbenicilina, Algunos casos de cetoacidosis diabtica etc dependientes de terapia con insulina Rabdomiolisis masiva Ayuno Cetosico Retencin de Cationes: IgG, litio Hiperalbuminemia (transitoria)
Tabla 1. Frmulas tiles para la Interpretacin Acido-Base. TRASTORNO PRIMARIO RESULTADOS ESPERADOS Acidosis metablica PaCO2 esperado = (1.5 x HCO3 ) + (8 +/- 2) Alcalosis metablica PaCO2 esperada = (0.7 x HCO3) + (21 +/- 2) Acidosis respiratoria aguda Delta pH = 0.008 x Delta PCO2 pH esperado = 7.40 [0.008 x (PaCO2 40)] Acidosis respiratoria crnica Delta pH = 0.003 x Delta PCO2 pH esperado = 7.40 [0.003 x ( PaCO2 - 40 )] Alcalosis respiratoria aguda Delta pH = 0.008 x Delta de PCO2 pH esperado = 7.40 [0.008 x (40 - PaCO2) ] Alcalosis respiratoria crnica Delta pH = 0.003 x Delta PCO2 pH esperado = 7.40 [0.003 x ( 40 - PaCO2 )]
Marino PL, Sutin KM. Alteraciones acidobsicas. En: Marino PL, Sutin KM, editores. El libro de la UCI. 3 edicin. Wolters kluer Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 501 543.
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Normal
Disminuido
PaCO2
Elevado
Normal
HCO3
HCO3
HCO3
Disminuido
Normal
Elevado
12
pH Bajo
HCO3
Bajo
PaCO2
Alto
HCO3
Bajo
Alto
Acidosis Metablica
Acidosis Respiratoria
Si
Si
Acidosis Metablica
Acidosis Respiratoria
13
pH Alto
HCO3
Alto
PaCO2
Bajo
HCO3
Alto
Bajo
Alcalosis Metablica
Alcalosis Respiratoria
Si
Si
Alcalosis Metablica
Alcalosis Respiratoria
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ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico del Paciente con Desequilibrio Acido-base
Si
Acidosis metablica : anorexia, fatiga, deshidratacin, confusin, letargia, estupor, coma, taquicardia, hipotensin arterial sistmica, taquipnea, disnea, fatiga de msculos respiratorios, respiracin de Kussmaul. Acidosis respiratoria : confusin, coma, convulsiones , alteraciones del ritmo cardaco, hipotensin arterial, cefalea. Alcalosis metablica: apata, vmito, bulimia, confusin, arritmias cardiacas, hiperreflexia , clonus , convulsiones, hiporreflexia. Alcalosis respiratoria : vrtigo, mareo, ansiedad, euforia, alucinaciones, alteraciones del estado de conciencia, mioclonus, asterixis , taquicardia , arritmias, dolor precordial.
No
Tiene acidosis?
Si
Ver Algoritmo 2
No
Ver Algoritmo 3
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Determinar Na, K, Cl, Mg, calcio, albmina y lactato. Calcular brecha aninica
Si
No
Tratamiento de la causa primaria. *Considerar tratamiento con bicarbonato slo en situaciones especficas.
*Considerar uso de bicarbonato en: Acidosis metablica de brecha aninica normal Durante el tratamiento de la hiperkalemia Intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, metanol o etilenglicol Se recomienda tratamiento con bicarbonato en: 1)Tratamiento del envenenamiento agudo por salicilatos. 2)Nios y adolescentes con diabetes mellitus con acidosis metablica con pH menor de 6.9 en quienes la contractilidad miocrdica disminuida y la vasodilatacin perifrica causadas por la acidosis, pudieran empeorar la perfusin tisular en pacientes con hiperkalemia severa. 3)Paro cardiaco que no responde a ventilacin y maniobras de compresin torcica combinadas con adrenalina y reposicin de volumen en las siguientes situaciones: Acidosis metablica severa a pesar de apoyo ventilatorio efectivo Hiperkalemia Hipermagnesemia Intoxicacin con antidepresivos tricclicos y bloqueadores de los canales de calcio Paro cardiaco prolongado (mayor de 15 minutos)
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Analice la PCO2
No
Si
Alcalosis respiratoria
Evalue el bicarbonato
Est incrementado?
Si
Alcalosis metablica
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Analice la PCO2
No
Si
Alcalosis respiratoria
Evalue el bicarbonato
Est incrementado?
Si
Alcalosis metablica
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