Secretara General Direccin de Titulacin y Fiscalizacin Minera

Formulario Tipo B Declaracin y liquidacin de Regalas de oro, plata, platino y concentrados polimetlicos con destino a la exportacin bajo la gravedad de juramento FECHA: 3 de agosto de 2013
1.1 NOMBRE DEL(OS) DECLARANTE(S) Murillo Murillo Luis Luis

Ao: 2013
Doc. de Identidad C.C. XXXXXXXXXXX C.C. XXXXXXXXXXX

Primer apellido o Razn Social Nmero

Segundo apellido

Nombres

Tipo

1.2

DIRECCIN Antioquia Departamento Medelln Municipio XXXXXXXXX Direccin Ind. XX XXXXXXXX Telfono

1.3

EN CASO DE QUE EL DECLARANTE NO SEA EXPLOTADOR SINO COMPRADOR DIRECTO DEL(OS) MINERAL(ES) DECLARADOS, DEBE LLENARSE UN SOLO FORMULARIO POR LOS MINERALES COMPRADOS EN UNA MISMA JURISDICCIN MUNICIPAL DE LA EXPLOTACIN Y ESTAR ACOMPAADO DE LA RELACIN DE EXPLOTADORES VENDEDORES, INDICANDO SU NOMBRE, DOMICILIO, NUMERO DE IDENTIFICACIN, LA CANTIDAD DE MINERAL COMPRADO Y LA LOCALIZACIN Y NOMBRE DE LA MINA

1.4 EN CASO DE QUE EL DECLARANTE SEA EXPLOTADOR DIRECTO INDIQUE:

1.4.1

LOCALIZACIN DE LA MINA : Choc Departamento Tad Municipio XXXXXXXXX Corregimiento XXXXXXXXX Vereda

1.4.2

RADICADO Y NOMBRE DE LA MINA :______________________________________________

2.1 DESTINO DEL MINERAL (Si el espacio resulta insuficiente, utilice un anexo) NOMBRE DEL COMPRADOR MUNICIPIO CANTIDAD APROX UNIDAD XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX gramos

2.2 TIPO DE MINERAL : FILON_____________

ALUVION ___X____

2.3 PRESENTACION DEL MINERAL: LIBRE ___X____ AMALGAMADO_______ FUNDIDO______ CIANURADO ________ OTRO (ESPECIFIQUE)_____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ FIRMA DEL(OS) DECLARANTE(S)_____________________________________ C.C. XXXXXXXXXXX ______________________________________ C.C. XXXXXXXXXXX ______________________________________ C.C._________________

CALLE 42B No. 52-106 Centro Administrativo Departamental JOSE MARIA CORDOBA La Alpujarra-Oficina 1031---Fax 385 90 27 Tel 385 90 84- 385 90 26- 90 56

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD RETENEDORA 1.1 1.2 LIQUIDACIN DE LA REGALA A PAGAR V= C X P X R VALOR DE LA(S) REGALA(S)
MINERAL CANTIDAD EXACTA (C) UNIDAD PRECIO (P) UNIDAD REGALIA (R) VALOR TOTAL (V)

Oro

50

gramos

pesos

0.06

VALOR DE LA REGALIA PAGADA $________________CANTIDAD EN LETRAS ________________ ______________________________________________________________________________ NOMBRE FUNCIONARIO ENTIDAD RECAUDADORA: Luis Murillo FIRMA__________________________________________ C.C.________________________

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ALCALDA MUNICIPAL LA ALCALDA MUNICIPAL DE __________________, CERTIFICA QUE EN LA FECHA___________________ LE HA SIDO PRESENTADA ESTA DECLARACIN DE REGALAS A FAVOR DE ESTE MUNICIPIO, LA CUAL DEVUELVO AL DECLARANTE PARA QUE SEA PRESENTADA POR ESTE ANTE LA ENTIDAD LIQUIDADORA Y RETENEDORA DE REGALAS SEGN EL DESTINO DECLARADO EN EL NUMERAL 2.1 DE ESTE FORMULARIO. NOMBRE DEL FUNCIONARIO _________________________________________ FIRMA ____________________________________________________________

INSTRUCTIVO

1. Diligencie un formulario por cada mina en caso de ser explotador. En caso de que el
Declarante sea comprador directo del mineral deber diligenciar un solo formulario sobre los minerales comprados en una misma jurisdiccin municipal. 2. Para la declaracin de los minerales distintos de oro, plata, platino y concentrados polimetlicos utilice formulario tipo A. 3. La presente declaracin no est sujeta en su presentacin a ninguna periodicidad, pero en todo caso la exhibicin y presentacin de sta es requisito indispensable para que los agentes designados en el literal C del Artculo 8 del Decreto 145 de 1995 los puedan adquirir o procesar.

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4. El presente formulario debe ser diligenciado en original y dos copias, el original

debe ser presentado por el declarante ante la entidad liquidadora y retenedora junto con el mineral.

CALLE 42B No. 52-106 Centro Administrativo Departamental JOSE MARIA CORDOBA La Alpujarra-Oficina 1031---Fax 385 90 27 Tel 385 90 84- 385 90 26- 90 56