GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 6.

- ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUMICA

1.- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10 E00-I 64 Accidente vascular enceflico agudo no especificado como hemorrgico o isqumico.

2.-Aspectos Generales Justificacin La enfermedad vascular cerebral es la 3 causa de mortalidad General y representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial en poblacin adulta y la 2 de Demencia. Los costos de la atencin mdica son de 6000 a 80000 euros adems de los costos sociales como los cuidados informales, y la alteracin de la dinmica familiar en torno a los pacientes. Definicin Sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos y/o sntomas neurolgicos, que generalmente son focales y para los cuales no hay otra causa ms probable que la etiologa vascular. Otras Clasificacines. 1.- Infarto cerebral a) Enfermedad de gran vaso b) Infarto lacunar c) Infarto cardioemblico 2.- Hemorragia intracraneal a) Hemorragia cerebral hipertensiva b) Otras causas c) Hemorragia subaracnoidea 3.- Trombosis venosa cerebral

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL DE MXICO EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE EVC.ALGORITMO

    
Manejoinicial

  Contactoinicialcon pacienteconsntomas neurolgicos

Escaladetamizaje (CincinnatioLosngeles)

HistoriaclnicadirigidayNIHSS   Estudiosbsicosdelaboratorio Imagencerebral  Recomendado : Monitorizacincardiaca  Vaarea  Accesointravenoso Oxgeno  sisaturacin<92% Evaluarhipoglucemia Ayuno   Serecomiendaevitar: Soluciones glucosadas en  pacientessinhipoglucemia Hipotensin o reduccin  delapresinarterial excesiva Sobrehidratacin

Sospecha clnicaoescalas positivas

No

Diagnsticodiferencial (intraoextrahospitalario)

Hospitalizacin S S Sntomasde 24hde evolucin No

Protocolodiagnstico Historiaclnicadirigida Imagencarotdea(USG,ATCoARM) Evaluacindelritmocardiaco Ecocardiograma(sisesospecha cardioembolismo) Imagencerebral:IRM (preferentemente)oTC

IraAlgoritmode trombolisis Sntomas neurolgicos focalesan presentes No S S Evolucin <4.5h No

Hemorragia No S

Valoracinpor Neurociruga

EVC: Enfermedad vascular cerebral; AIT: Ataque isqumico transitorio; USG: ultrasonograma; ATC: angiotomografa; ARM: angiorresonancia magntica); IRM: imagen por resonancia magntica; TC: tomografa computada.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA ALGORITMO 1: ALGORITMO DE EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE EVC 1.- Deber ingresar a este algoritmo todo paciente con sntomas de nueva aparicin (Recomendacin clase I; nivel de evidencia 2.- El tamizaje inicial podr hacerse con la escala de evaluacin Cincinnati o Los ngeles. En la escala de Cincinnati (tabla 1), una anormalidad hace que el tamizaje se tome como positivo. En la de Los ngeles se toman en cuenta antecedentes; la probabilidad de EVC se establece al responder S a los seis puntos (Recomendacin clase I; nivel de evidencia 3.- Los criterios para continuar la evaluacin para EVC son la positividad de alguna de las escalas o la sospecha clnica a pesar de que las escalas sean negativas. (Recomendacin clase I; nivel de evidencia B)

Tabla1:EscalaCincinnatiparaevaluacindeEVC SignodeEVC Actividaddelpaciente Parlisisfacial Queelpacienteveaal examinador,sonray/omuestre losdientes Cadadelbrazo Queelpacienteextiendalos brazosylosmantengaenalto por10segundos Hablaanormal QueunpacientedigaNosele puedeenseartrucosnuevosa unperroviejo

Interpretacin Normal:simetra Anormal:unladoparticoode movimientoasimtrico Normal:Movimientosimtrico Anormal:Unbrazocaeohay movimientoasimtrico Normal:Usalaspalabrascorrectassin arrastrarlas Anormal:Afasia,palabrasarrastradaso palabrasincorrectas

Fuente: Kothari RU, Pancioli A et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: Reproducibility and Validity. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-8.

Tabla2:EscalaLosngelesparatamizajedeEVC Criteriosdetamizaje Edadmayora45aos Sinhistoriapreviadeenfermedadconvulsiva Sntomasestablecidosenlasltimas24h Pacienteambulatorioprevioalevento Glucosasricadeentre60y400mg/dL Examenfsico:Buscarasimetraevidente  NORMAL DERECHA Sonrisao gesticulacinfacial: _____ _____Paresia Fuerzadeprensin: _____Prensindbil _____ _____Sinprensin Debilidadde ____Sedesvahaciaabajo extremidadsuperior: _____ _____Caerpidamente Basadoenelexamen,elpacientetieneslodebilidadunilateral

S No _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____   IZQUIERDA _____Paresia _____Prensindbil _____Sinprensin _____Sedesvahaciaabajo _____Caerpidamente S No _____ ______

Fuente: Kidwell CS, Starkman S et al. Identifying stroke in the field: Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke 2000; 31: 71-6.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 4.- La primera evaluacin del paciente debe incluir la evaluacin CAB deben realizarse los estudios siguientes (Clase I, NDE B)

Estudiosdiagnsticosinmediatos x Entodoslospacientes: o Tomografacerebralsincontrasteoresonanciamagnticacerebral o Glucosasangunea o Azoados o Electrolitossricos o Electrocardiograma o Marcadoresdeisquemiamiocrdica o Citometrahemticacompleta o Tiempodeprotrombina(TP),ndiceinternacionalnormalizado(INR),tiempoparcial detromboplastinaactivada(TPTa) o Saturacindeoxgeno Enpacientesseleccionados: o Pruebasdefuncinheptica o Perfiltoxicolgicoyalcoholemia o Pruebadeembarazo o Gasometraarterial(sisesospechahipoxemia) o Radiografadetrax(sisesospechaenfermedadpulmonar) o Puncinlumbar(sisesospechahemorragiasubaracnoideaylatomografaes negativa) o Electroencefalograma(sisesospechaactividadepilptica)

5.- No hay necesidad absoluta de placa de trax en todos los pacientes (Clase III, NDE B), especialmente si esto retrasa las evaluaciones prioritarias o el tratamiento. Slo est indicada en pacientes con evidencia de enfermedad pulmonar o de enfermedad cardiaca aguda (Clase I, NDE B). 6.- La mayor parte de los pacientes no requiere puncin lumbar (Clase III, NDE B). 7.- El electrocardiograma debe realizarse siempre, debido a la alta incidencia de enfermedad cardiaca en pacientes con EVC (Clase I, NDE B). 8.- La trombolisis no requiere tener los resultados de todos los exmenes de laboratorio, a menos que: a) haya sospecha clnica de coagulopata o trombocitopenia b) el paciente est recibiendo anticoagulacin oral o heparina no fraccionada c) se desconozca si el paciente est recibiendo anticoagulacin oral (Clase I, NDE C). 9.- Se requiere siempre imagen cerebral (Clase I, NDE A), interpretada por un mdico experto (Clase I, NDE A). a) Deben escogerse los estudios de imagen en el siguiente orden segn disponibilidad: 1.- Resonancia magntica (permite evidenciar directamente la zona de isquemia) (Clase I, NDE A). 2.- Tomografa computada multimodal (Clase I, NDE A) o en fase simple (Clase IIa, NDE A). 3.- Slo deber realizarse imagen vascular (angiorresonancia o angiotomografa) en caso de trombolisis intraarterial, procedimiento quirrgico o intervencin endovascular (Clase IIa, NDE B). 10.- Se recomienda monitorizacin cardiaca durante las primeras 24 horas del EVC, para detectar fibrilacin auricular y otras arritmias cardiacas potencialmente graves (Clase I, NDE B).

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 11.- Se recomienda valorar intubacin orotraqueal y asistencia mecnica ventilatoria en pacientes con alteracin del estado de despierto o con disfuncin bulbar que comprometa la va area (Clase I, NDE C). 12.- Los pacientes hipoxmicos debern recibir oxgeno suplementario (Clase I, NDE C). 13.- El tratamiento de la hipertensin arterial debe ser cauteloso (Clase I, NDE C). Sin embargo, para trombolizar, debe alcanzarse una presin arterial sistlica 185 mmHg y una presin arterial diastlica 110 mmHg (Clase I, NDE B). 14.- Debe intentarse mantener la normoglucemia (Clase I, NDE C) 15.- En pacientes con evolucin de los sntomas > 24 h, con o sin persistencia de ellos: deber realizarse protocolo diagnstico, que incluye: a) Historia clnica completa 1.- Debe considerar la bsqueda de soplos o arritmias; evidenciar estigmas de situaciones comrbidas relacionadas con EVC y exploracin neurolgica 2.- Las alteraciones neurolgicas que sugieren territorio carotdeo son: alteraciones motoras o sensitivas de un hemicuerpo, disartria o afasia, amaurosis unilateral o hemianopsia homnima. 3.- Las alteraciones neurolgicas que sugieren territorio vrtebro-basilar son: hemiparesia, tetraparesia o sndromes alternos; afectacin de la sensibilidad en uno o ambos lados del cuerpo, ceguera bilateral que puede o no ser transitoria, hemianopsia homnima, trastornos del equilibrio (inestabilidad o ataxia), diplopa, disartria, disfagia o vrtigo. b) Imagen carotdea (USG, ATC o ARM) c) Evaluacin del ritmo cardiaco d) Ecocardiograma (si se sospecha cardioembolismo) e) Imagen cerebral: IRM (preferentemente) o TC 16.- El riesgo de EVC a los dos y a los siete das en un paciente con isquemia cerebral transitoria pueden evaluarse con los siguientes puntajes:

EscaladepronsticoparariesgodeEVCadosdasdeunaisquemiacerebraltransitoria A Edad >60aos 1punto B Presinsangunea Sistlica>140mmHg 1punto Diastlica>90mmHg C Fallaclnica Debilidadunilateral 2puntos Alteracindellenguaje 1punto Otras 0puntos 2puntos D Duracindelossntomas 60minutos 1punto 1059minutos 0puntos <10minutos D2 Diabetesmellitus2  1punto
Riesgo a dos das: Menor riesgo (0-3 puntos) = 1.0% Moderado riesgo (4-5 puntos) = 4.1% Alto riesgo (6-7 puntos) = 8.1%

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EscaladepronsticoparariesgodeEVCasietedasdeunaisquemiacerebraltransitoria A Edad >60aos 1punto B Presinsangunea Sistlica>140mmHg 1punto Diastlica>90mmHg C Fallaclnica Debilidadunilateral 2puntos Alteracindellenguaje 1punto Otras 0puntos 2puntos D Duracindelossntomas 60minutos 1punto 1059minutos 0puntos <10minutos
Riesgo a siete das: Menor riesgo (0-4 puntos) = 0.4% Moderado riesgo (4-5 puntos) = 12.1% Alto riesgo (6-7 puntos) = 31.4%

Tratamiento de la EVC Se recomienda la creacin de centros especializados en EVC (clase I, Nivel de Evidencia (NDE) B) certificados por un organismo externo (clase I, NDE C). Debe existir un protocolo de evaluacin urgente del paciente con sospecha de EVC con la meta de completar la evaluacin en 60 minutos (clase I, NDE B) Debe alentarse intensamente la notificacin al hospital por parte de los servicios pre hospitalarios del arribo de los pacientes con sospecha de EVC (clase I, NDE A)

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ALGORITMODETROMBOLISIS
Pacientepotencialmente candidatoatrombolisis

PuntuarNIHSS

3h

Tiempodeevolucin(presenciado oltimavezqueestuvonormal)

34.5h

NODEBETENERNINGUNODELOSSIGUIENTES

CRITERIOSDEEXCLUSIN:
TraumacranealoEVCprevioenlosltimos3meses Sntomassugerentesdehemorragiasubaracnoidea Puncinarterialenunsitionocompresibleenlos ltimos7das x Historiadehemorragiaintracranealprevia x Sangradoactivo x Ditesishemorrgicaactiva,como: o Plaquetas<100000/L o TPTaanormalporadministracinde heparinaenlasltimas48h o INR>1.7oTP>15porusode anticoagulantesorales x Hipoglucemia<50mg/dL x Infartomultilobar(>1/3delhemisferiocon hipodensidadenlaTC) Contraindicacionesrelativas x Sntomasmnimosoquemejoranrpidamente x Crisisconvulsivacondeterioropostictal x Cirugamayorotraumaenlos14dasprevios x Hemorragiagastrointestinalourinariaenlos21das previos x Infartoagudodemiocardioenlos3mesesprevios x x x x x x x

ADEMSDELOSCRITERIOSDESCRITOSPARA<3H, TAMPOCODEBETENERNINGUNODELOSSIGUIENTES

CRITERIOSDEEXCLUSIN:
Edad>80aos NIHSS>25 Quetomenanticoagulantesorales(sinimportarel valordeINR) HistoriadediabetesconEVCprevio

No

TA> 185/110 S

TROMBOLISIS x Administraralteplasa(0.9mg/kg,mximo90mg) x 10%deladosisdadacomoboloenelprimerminuto;resto en60min x Monitorizarpresinarterialcada15minutosduranteel tratamientoypor2horasms,luegocada30minutospor6 horasyluegocadahorapor16horas x Valorartrombolisisintraarterialenpacientesseleccionados

Controldelapresinarterialconlos frmacosapropiadosalacondicinclnica. Serecomiendan: x Labetalol1020mgIVen12min,se puederepetir x Nitroparche(12pulgadas) x NicardipinoIV5mg/h,titular2.5mg/h cada515min;mximo5mg/h. Cuandosealcanzalapresinarterial deseada,disminuira3mg/h.

No

TA> 185/110 S
NOSETROMBOLIZA

Hipertensinaguda Cefaleagrave Nusea Vmito

SUSPENDER TROMBOLISIS RealizarTCurgente

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA ALGORITMO DE TROMBOLISIS 1.- La administracin de activador del plasmingeno tisular (tPA) intravenoso es el tratamiento de eleccin para enfermedad vascular cerebral (EVC) isqumica que no tengan contraindicacin (Clase I, NDE A) 2.- El rtPA intravenoso debe ser administrado en las primeras 3 horas, o 4.5 horas en pacientes seleccionados, del inicio de los sntomas; y en los primeros 60 minutos de haber entrado en contacto con el equipo de intervencin mdica (Clase I, NDE A) 3.- Los pacientes que se presentan con EVC, en quienes se ha descartado con estudio de imagen la presencia de hemorragia intracraneal y que no sean candidatos a trombolsis, debern recibir de forma temprana cido acetilsaliclico a dosis antiagregantes (Clase I, NDE A) 4.- Los pacientes que reciben rtPA deben ser admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos (Clase I, NDE B). 5.- Los pacientes sin criterios de exclusin para trombolisis que se encuentren hipertensos, pueden ser manejados de forma intensiva para control de la presin arterial (Clase I, NDE B). 6.- La administracin intravenosa de estreptocinasa para el tratamiento del EVC no se recomienda (Clase III, NDE A). 7.- No se recomienda, fuera de protocolos de investigacin, la administracin de ancrod, tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otros agentes trombolticos (Clase III, NDE C). 8.- La trombolisis intraarterial se recomienda en pacientes con EVC mayor de duracin < 2 horas debido a oclusin de la arteria cerebral media proximal y que no son candidatos a trombolisis intravenosa (Clase I, NDE B)

ALGORITMO DE MANEJO ULTERIOR DE EVC

Infarto hemisfrico ocerebeloso

S

Medidasantiedema Valorarprobablehidrocefaliaaguda Valorarneurocirugadescompresiva

No

Aspirina(dosisinicialde325mg)enlasprimeras24a48 horasexceptosisetromboliz Mantenercontroldepresinarterial,normoglucemia, saturacindeoxgeno Usodeheparinasdebajopesomolecularslopara prevencindetrombosisvenosa Rehabilitacin Manejodefactoresderiesgocardiocerebrovascular modificables

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA ALGORITMO DE MANEJO ULTERIOR DEL EVC 1. Se recomienda la administracin de aspirina oral (dosis inicial de 325 mg) dentro de las 24 a 48 horas despus del establecimiento de EVC (Clase I, NDE A) 2. No se recomienda la aspirina como terapia adjunta a la trombolisis (Clase III, NDE A) 3. No se recomienda la administracin de clopidogrel solo o en combinacin con aspirina para el manejo agudo del EVC (Clase III, NDE C) 4. No se recomienda el uso de inhibidores del receptor de glicoprotena IIb/IIIa ( Clase III, NDE B) 5. No se recomienda la anticoagulacin urgente (Clase III, NDE A). 6. No se recomienda la anticoagulacin en las primeras 24 horas despus de trombolisis (Clase III, NDE B).

BIBLIOGRAFIA 1.- NCCCC National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). London: Royal College of Physician/NICE Clinical Guideline 68, 2008. 2.- SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. A national clinical guideline, 108; 2008.

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