FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARP-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versin 1 - 20/04/2010
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIN A LA ARP: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA COORDINADOR DELEGADO:
EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS

ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIN A LA EMPRESA: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA CARGO:
ARP A LA QUE EST AFILIADO

INCIDENTE _____

CDIGO ARP

AFP A LA QUE EST AFILIADO SEGURO SOCIAL

CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SI

NO

CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
CDIGO
NMERO

NI
DIRECCIN CORREO ELECTRNICO

CC

CE

N.U

PA
TELFONO FAX ZONA U R

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO DIRECCIN DEPARTAMENTO MUNICIPIO SI NO

CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TELFONO FAX ZONA U R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN:
PRIMER APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIN (1) PLANTA (2) MISIN SEGUNDO APELLIDO NMERO (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ PRIMER NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO (5) INDEPENDIENTE SEGUNDO NOMBRE SEXO CDIGO (5)

CC
DIRECCIN

CE

N.U

TI

PA

D D

M M

A A A A
TELFONO

M
FAX

DEPARTAMENTO OCUPACIN HABITUAL FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

MUNICIPIO CDIGO OCUPACIN HABITUAL SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

ZONA U R

CARGO

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO

M M

D D
FECHA DEL ACCIDENTE

M M

A A
HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

D D
(1) NORMAL

M M
(2) EXTRA

A
(2) NO CUL?

H H

M M

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO

JORNADA EN QUE SUCEDE

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? (1) SI (Diligenciar slo en caso negativo) CDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE

M M

TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? (1) SI (2) NO

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

FECHA DE LA MUERTE DD/MM/AA __ / __ / __

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE U R

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

(2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

(1) ALMACENES O DEPSITOS (2) REAS DE PRODUCCIN (3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR (7) OFICINAS (8) OTRAS REAS COMUNES (9) OTRO. (Especifique)

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

(10) FRACTURA (20) LUXACIN (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) (41) HERIDA (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) (55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO (60) QUEMADURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN (90) LESIONES MLTIPLES (99) OTRO. (Especifique)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA (1.12) OJO (2) CUELLO (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, plvis) (3.32) TRAX (3.33) ABDOMEN (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.46) MANOS (5) MIEMBROS INFERIORES (5.56) PIES (6) UBICACIONES MLTIPLES (7) LESIONES GENERALES U OTRAS

AGENTE DEL TRABAJADOR)

ACCIDENTE:

(CON

QU

SE

LESION

EL

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (1) CADA DE PERSONAS (2) CADA DE OBJETOS

(1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (3) APARATOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4.4) RADIACIONES (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos) (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (4) ATRAPAMIENTOS (5) SOBREESFUERZO, MOVIMIENTO ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

(6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS (9) OTRO. (Especifique)

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

SI

NO

EN CASO DILIGENCIAR INFORMACIN:

LA

AFIRMATIVO, SIGUIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO DECLARACIN

CE

N.U

TI

PA

No:

FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO DECLARACIN

CE

N.U

TI

PA

No:

FIRMA:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO

CE

N.U

TI

PA

No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

FIRMA

D D V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO

M M

A A A A

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA TIPO DE CONTROL (Sealar FECHA
con una X en donde aplica) MEDIO FUENTE PERSONA
FECHA EJECUCION DD/MM/AA VERIFICACION DD/MM/AA

EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA

AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN NOMBRE CARGO REP. COPASO

(Necesario)

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

DIRECCION

FECHA DD/MM/AA

HORA __ /__

FIRMA DOC IDENTIF

JEFE INMEDIATO
(Necesario)

COORDINADOR SO
(Necesario)

BRIGADISTA

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA USUARIA O CLIENTE (Si aplica) REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL

LICENCIA NO

EXPEDIDA POR

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARP-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN. FECHA DE ENVO DE LA INVESTIGACIN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE LA PROTECIN SOCIAL
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARP) _MM__ / DD___ / AA___