Universidad Del Desarrollo-Clnica Alemana MODULO DE CARGA INMEDIATA Implantologa Y Oseointegracin

ESTABILIDAD PRIMARIA Y CICATRIZACION SEA EN CARGA INMEDIATA

DIEGO FDO. AGUILAR Z. PIA BAHAMONDES U. RAUL FDO. BRAVO B.

INDICE
1. INTRODUCCION 2. CONCEPTOS EN CARGA INMEDIATA 3. BIOLOGIA DE LA OSTEOINTEGRACIN 4. ESTABILIDAD PRIMARIA Y XITO DE LA OSEINTEGRACION 5. SISTEMAS DE MEDICION DE LA ESTABILIDAD PRIMARIA 6. BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION La incorporacin de los implantes dentales en la prctica diaria de la odontologa, se ha convertido en una alternativa de tratamiento con gran demanda, por la posibilidad de restaurar dientes perdidos, sin necesidad de prtesis tradicional fija o removible, las cuales tienen gran uso y esta probado que tienen altas tasas de xito, pero que no pueden ser usados en todas las situaciones. Los implantes dentales han suplido esta falencia, teniendo un gran desarrollo, en el cual la carga inmediata ha ganado popularidad debido al menor traumatismo de los tejidos, reduciendo el tiempo total de tratamiento, disminuyendo la ansiedad y el malestar, presentando una alta aceptacin, una mejor funcin y esttica. Un requisito fundamental para el xito del implante es la estabilidad primaria en el momento de la insercin y despus de la carga del implante. Se puede considerar como el principio unificador detrs de la necesidad de volumen de hueso suficiente, la densidad adecuada y la naturaleza macro y microscpica del implante. Es por lo tanto, muy importante identificar las secuencias biolgicas de cicatrizacin durante las primeras fases de la integracin del tejido cuando la estabilidad mecnica primaria del implante tiene que ser sustituida con la estabilidad obtenida a travs de medios biolgicos. En concreto, para los implantes cargados de forma inmediata, el papel de la estabilidad primaria del implante, con el hueso maduro circundante parece ser crucial para el xito a largo plazo.

2. CONCEPTOS EN CARGA INMEDIATA22 En la Tercera Conferencia de Consenso de ITI, que se celebr en 2004 en Gstaad, Suiza, se definieron siguientes conceptos (Weber et al. 2009): Carga inmediata: Una restauracin que se coloca en la oclusin con la denticin opuesta dentro de las primeras 48 horas de la colocacin del implante. Carga temprana: Una restauracin en contacto con la denticin opuesta y se coloca por lo menos 48 horas despus de la colocacin del implante, pero no ms tarde de 3 meses despus.

 Carga Convencional: La prtesis se fija en un segundo procedimiento despus de un periodo de cicatrizacin de 3 a 6 meses. Carga diferida: La prtesis se fija en un segundo procedimiento que se lleva a cabo un tiempo despus que el perodo de cicatrizacin convencional de 3 a 6 meses. Restauracin inmediata: Una restauracin puesta dentro de las 48 horas de la colocacin del implante, pero no en oclusin con la denticin opuesta, es decir, sin funcin. En la Conferencia de Consenso de la Asociacin Europea de Oseointegracin (EAO), celebrada en Zurich, Suiza, en 2006, una revisin fue presentada por Nkenke y Fenner. El grupo acept las siguientes definiciones: Carga inmediata: Una situacin en la que la superestructura est unida a los implantes en oclusin con la denticin opuesta dentro de las 72 horas. Carga convencional: Una situacin en la que se une la prtesis a los implantes despus de un periodo de cicatrizacin sin carga de por lo menos 3 meses en los meses de mandbula y 6 en el maxilar superior. carga inmediata no funcional y la restauracin inmediata se utilizan cuando una prtesis se fija a los implantes dentro de las 72 horas sin lograr contacto oclusal completo con la denticin opuesta. En 2008, de acuerdo con el Informe Cochrane 2007, el Grupo recomienda que para futuras evaluaciones de las definiciones ITI para la carga de implantes dentales, modificar el ITI Consensus Report 2004 afirmando que: Carga convencional de los implantes dentales se define como mayor de 2 meses despus de la colocacin del implante. La carga temprana de los implantes dentales se define como entre 1 semana y 2 meses despus de la colocacin del implante. La carga inmediata de los implantes dentales se define como antes de 1 semana despus de la colocacin del implante. Ya no es necesaria una definicin separada de carga diferida. Al hablar de carga inmediata, existen dos tipos: una con carga inmediata funcional y otra no funcional.

Carga inmediata funcional. Se instala la prtesis sobre los implantes siempre que se obtenga la estabilidad primaria adecuada. La prtesis entra en contacto oclusal con la denticin antagonista y por tanto en funcin desde el momento de su colocacin. Carga inmediata no funcional. Por otro lado, se pueden instalar las restauraciones provisionales el mismo da de la ciruga de colocacin del implante pero estas no entran en oclusin; cumplen fines principalmente estticos y logran mejor aceptacin del paciente. Sin embargo, se pueden generar fuerzas sobre los implantes a partir de la actividad funcional de la musculatura y el bolo alimenticio. Por lo tanto se puede resumir los conceptos de carga inmediata, en funcin a el tipo de carga y el tiempo de carga y que se muestra en la tabla 1.

TIPO DE CARGA O FUNCIN NO CARGA NO FUNCIONAL FUNCIONAL

TIEMPO DE CARGA

CARACTERISTICAS Sin carga masticatoria Sin oclusin-infraoclusin La carga se produce dentro la primera semana de colocacin de implante La carga se produce en el periodo de entre 1 semana y 2 meses despus de la colocacin del implante. La carga se produce despus de 2 meses despus de la colocacin del implante.

INMEDIATA INMEDIATA TEMPRANA

CONVENCIONAL

TABLA 1. TERMINOS DE CARGA Y NO CARGA (FUNCIONAL Y NO FUNCIONAL)

3. BIOLOGIA DE LA OSEOINTEGRACION1-4-6-9 La cicatrizacin de los implantes (hecha de titanio comercialmente puro) en la mandbula se basa en la oseointegracin o "anquilosis funcional" como describe Branemark et al. (1969) y Schroeder et al. (1976). Este principio tena por objeto el establecimiento de un contacto directo del hueso al implante que, segn la definicin, debe documentarse mediante histologa. Los requisitos previos para la oseointegracin incluyen: (1) imposicin de un trauma mnimo durante la ciruga,

(2) establecimiento de la estabilidad primaria del implante y (3) la prevencin de la infeccin y micromovimiento durante la cicatrizacin. La instalacin de los implantes en el proceso alveolar provoca una secuencia de acontecimientos de curacin incluyendo necrosis y posterior reabsorcin de hueso traumatizado alrededor del contiguo cuerpo de titanio con formacin de hueso nuevo. Mientras el implante muestra estabilidad mecnica inicial debido a contacto y friccin entre la superficie del implante y el hueso cortado, el mantenimiento a largo plazo de la estabilidad del implante requiere un vnculo biolgico entre el cuerpo extrao y el tejido circundante. Una vez formada la interfase, la oseointegracin requiere la activacin de eventos regulatorios claves que influencien la osteblastognesis, estimulacin de la diferenciacin y maduracin osteoblstica y finalmente la reparacin y regeneracin sea1. La cicatrizacin sea directa, como se produce en los defectos, la cicatrizacin de fracturas primarias y en la oseointegracin, es activada por cualquier lesin de la matriz del hueso preexistente. Cuando la matriz est expuesta al lquido extracelular, protenas no colgenas y factores de crecimiento son liberados y activan la reparacin sea. Atradas por la quimiotaxis, las clulas osteoprogenitoras de la mdula sea y de las envolturas de hueso peristico y endocortical, migran hacia el sitio de la lesin. Ellas proliferan y se diferencian en osteoblastos y precursores de osteoblastos y la deposicin de hueso comienza en las paredes del defecto, el fragmento terminal y, posiblemente, en la superficie del implante15-16. Una vez activada, la oseointegracin sigue un programa comn, determinado biolgicamente que se divide en 3 etapas: La incorporacin de la formacin de tejido seo; Adaptacin de la masa sea para cargar (deposicin de hueso laminar y fibras paralelas), y La adaptacin de la estructura sea de la carga (remodelacin sea ).

Lindhe et al, encontr En las biopsias obtenidas despus de 1 semana en perros, tejido seo recin formado, la matriz provisional era rica en fibrillas de colgeno y brotacin de estructuras vasculares rodeados por clulas inflamatorias dispersas. Las reas de un hueso recin formado se pudieron observar alrededor de la mayor parte de las unidades vasculares. Las porciones del hueso recin formado tambin parecan estar en contacto directo con la superficie, las trabculas de hueso reticular se alinean con los osteoblastos y los osteocitos se encuentra dentro del tejido seo recin formado.

Entre el intervalo de 1 a 4 semanas de cicatrizacin, el tejido seo inmediatamente lateral a la zona de rosca, responsable de la estabilidad mecnica principal del dispositivo, se reabsorbi en zonas diferenciadas y se sustituye por hueso recin formado viable. A pesar de esta prdida temporal de contacto con el tejido duro, los implantes permanecieron clnicamente estables en todo momento. Esto, a su vez, significa que ya durante las primeras semanas de cicatrizacin, el anclaje mecnico del implante debe haber sido reemplazado con una fijacin biolgica incluyendo formacin de una nueva esponjosa primaria, que incluy el establecimiento de tejido seo en la superficie del dispositivo de titanio. Despus de 6 semanas de cicatrizacin, el tejido seo que se extenda desde el hueso principal a las roscas del implante, tena el carcter de tejido seo o hueso de fibras paralelas y laminares. Grandes reas de este hueso recin formado se caracterizo por la aparicin de osteonas primarias y secundarias, y tales tejidos mineralizados estaban tambin en estrecho contacto con la superficie del implante. Despus de 8 y 12 semanas, signos marcados de remodelacin se poda ver en el tejido seo que ocupa las roscas. Este tejido duro fue rodeado por una mdula sea que contiene adipositos, vasos, fibras de colgeno y algunos leucocitos mononucleares Era evidente que durante las ltimas fases de la curacin, la remodelacin ocurrida mejor la calidad de la insercin de tejido duro tanto con respecto a sus propiedades mecnicas y metablicas. La oseointegracin representa un proceso dinmico, tanto en su constitucin como en su mantenimiento. En la fase de establecimiento, hay una delicada interaccin entre la resorcin sea en las regiones de contacto entre el cuerpo de titanio y hueso mineralizado, y la formacin de hueso en las zonas 'sin contacto'. Durante la fase de mantenimiento, la oseointegracin se asegura a travs de la remodelacin continua y la adaptacin funcional.

El hueso es un tejido dinmico, y el mantenimiento a largo plazo de un implante rgido requiere continua remodelacin en la interfase hueso-implante. Esta actividad sirve para renovar el hueso interfacial y el sostn mediante la sustitucin del hueso ms antiguo y la reparacin de los focos de dao por fatiga, tambin el mantenimiento de la integridad del implante. La carga mecnica desempea un papel importante en el desarrollo, el mantenimiento, y la adaptacin del esqueleto. La ley de Wolff da la conexin entre los eventos mecnicos (por ejemplo, el estrs, tensiones) y eventos

biolgicos seos (por ejemplo, la remodelacin sea, la formacin de hueso, y la resorcin). La adaptacin del hueso depende de la magnitud de la tensin, la duracin, la frecuencia, la historia, el tipo (de compresin, tensin, o de cizallamiento), y distribucin15-16. La carga inmediata puede tener el potencial para aumentar la densidad del hueso alveolar alrededor de los implantes endoseos. Nueva formacin sea y remodelacin activa pueden ser observados cuando el hueso se estimula mecnicamente. En el periimplante, las zonas mineralizadas del hueso mostraron una mayor densidad dentro de las roscas de los implantes cargados de forma inmediata. Tambin, Rocci et al encontr que la remodelacin era evidente y pareci ser ms activo cerca de las superficies de los implantes9. Por otro lado, la investigacin con animales ha mostrado que una excesiva alta carga del implante dinmico puede producir una sobrecarga patolgica del hueso, determina un nivel ms alto de prdida de hueso marginal o, a veces, una prdida de la oseointegracin9.

4. ESTABILIDAD PRIMARIA Y EL XITO DE LA OSEOINTEGRACIN La oseointegracin se produce en dos niveles: oseointegracin primaria y secundaria. La primaria se asocia con el acoplamiento mecnico de un implante con el hueso circundante despus de la insercin del implante, mientras que la regeneracin sea y remodelacin ofrece oseointegracin secundaria (estabilidad biolgica) al implante. Estabilidad primaria: Los requisitos previos para la oseointegracin incluyen (1) imposicin de un trauma mnimo durante la ciruga, (2) establecimiento de la estabilidad primaria del implante y (3) la prevencin de la infeccin y micromovimiento. El nuevo hueso debe remodelarse, y la oseointegracin es un proceso en dos fases: Estabilidad primaria (estabilidad mecnica del implante). Estabilidad secundaria (estabilidad biolgica despus de que el hueso se ha remodelado en contacto con la superficie del implante). La estabilidad primaria se define como la resistencia y rigidez de la unin hueso-implante antes de producirse la oseointegracin. Este contacto se llama estabilidad primaria o mecnica. Se considera una necesidad mecnica para evitar el micromovimiento inicial en la interfase hueso-implante. Va a depender

de tres factores: el diseo del implante, el procedimiento quirrgico utilizado y de la densidad y dureza del hueso. La estabilidad adecuada de un implante en el hueso es una cuestin esencial para el proceso de reparacin favorables, la formacin de hueso y tambin la distribucin de las fuerzas. La tendencia actual es no considerar de forma absoluta la movilidad de los implantes como un detrimento de la oseointegracin sino aceptar que ciertos micromovimientos pueden ser admitidos. La investigacin reciente demuestra que los micromovimientos por encima de 150 micras son excesivos y por debajo de 50 micras son tolerables. Los protocolos actuales de carga inmediata permiten la existencia de ciertos micromovimientos que parecen no afectar a la una respuesta tisular sea favorable. Los movimientos excesivos inducen una reaccin fibrosa entre la superficie del implante y el hueso. El trmino "estabilidad" se puede definir como la capacidad de los implantes dentales para resistir la carga en sentido lateral, axial y de rotacin. La estabilidad primaria disminuye gradualmente durante el proceso que remodela el hueso y madura.

Estabilidad secundaria En el proceso cicatrizal el hueso se remodela y se forman nuevas reas en contacto directo con la superficie del implante. Este nuevo contacto del hueso se llama estabilidad secundaria o biolgica. Cuando el proceso curativo es completo, la estabilidad mecnica inicial es sustituida completamente por estabilidad secundaria. Microscpicamente se detectan los sitios con mayor densidad, donde los osteones presentan una estructura de hueso compacto que consta cada uno de un conductohaversiano y sus laminillas bien definidas arregladas concntricamente. Este proceso puede iniciarse en dos a cuatro semanas y concluirse en ocho a diez semanas a partir de la colocacin del implante. La estabilidad secundaria es la suma de la estabilidad primaria y la estabilidad conseguida por la aposicin sea durante la cicatrizacin periimplantaria. Un implante que no tenga una buena estabilidad inicial puede conseguir la oseointegracin si el tiempo de cicatrizacin es suficiente, mientras que una buena estabilidad primaria reducira el tiempo de cicatrizacin. De hecho, implantes colocados en hueso de baja densidad consiguen una estabilidad secundaria similar a los colocados en hueso de mayor densidad cuando el tiempo de cicatrizacin es elevado (8 meses) (5).

Estabilidad primaria y torque de insercin La estabilidad primaria va a estar directamente relacionada con el torque de insercin o fuerza de roscado (6). Para aumentar la estabilidad se han diseado geometras que presentan cierta conicidad en el 1/3 cervical o el cuello del implante para compactar el hueso y evitar el uso de avellanados corticales que eliminan hueso. Este cuerpo cnico que es una ventaja en los huesos de mala calidad no es de eleccin en huesos muy compactos ya que se ejercera una presin elevada que podra generar sobrecarga ,isquemia y osteolisis. El diseo cnico tambin ha permitido aumentar la estabilidad primaria para proceder a aplicar protocolos de carga precoz o inmediata. Factores que influyen en la estabilidad primaria: 1. Diseo del implante y caractersticas de la superficie. 2. Densidad y calidad osea. 3. Tcnica quirrgica en estabilidad primaria. 1. Diseo del implante y caractersticas de la superficie Debido a que sabemos que reabsorcin sea se lleva a cabo con o sin la colocacin del implante en el alveolo, la cuestin de la estabilidad de los tejidos duros y blandos es extremadamente importante para mantener la integridad de los tejidos periimplantarios. Sin duda, la estabilidad inicial del implante es dependiente de la geometra del implante. Implantes cnicos mostraron un torque de insercin mayor en comparacin con los implantes cilndricos. Cuando se compararon los implantes con un diseo de rosca progresiva con otros diseos de implantes, los estudios histomorfomtricos en la interfase hueso/implante demostraron porcentajes de contacto seo superior. El diseo o macrogeometra de los implantes dentales ha sido modificado continuamente en los ltimos aos con el objetivo de adaptarse y mejorar nuevos procedimientos clnicos (carga inmediata o precoz, hueso de mala densidad) Actualmente, es una opinin generalizada que los mejores resultados clnicos y de transmisin biomecnica se consiguen con una macrogeometra roscada en forma de raz dental La superficie del implante y las rugosidades influyen positivamente en el proceso de cicatrizacin mediante la promocin de respuestas celulares y la interaccin de las clulas en la superficie. Las superficies rugosas mejoraran la estabilidad primaria, ya que presentan una superficie ms grande que permitira una unin mecnica ms firme a los tejidos circundantes.

Tambin se ha sugerido que la longitud y el dimetro de los implantes pueden influir en los resultados clnicos de los protocolos de carga inmediata, en el sentido de utilizar implantes de mayores longItudes y dimetros que puedan incrementar significativamente el rea de contacto entre la superficie del implante y el hueso.

2. Densidad y calidad osea La evaluacin de la densidad sea ha sido siempre uno de los parmetros ms importantes para predecir el xito a largo plazo en la terapia del implante dental. La calidad sea es importante para decidir la preparacin y acondicionamiento de la zona del implante. La medicin de la densidad sea con Rx panormica o la TC. El diseo roscado de los implantes desarrolla una mayor retencin mecnica as como una mayor capacidad para transmitir fuerzas compresivas y minimizar los micromovimientos lo que se corresponde con un mayor estabilidad primaria, requisito esencial para conseguir el xito de la carga inmediata. La superficie rugosa de los implantes incrementa notablemente el contacto hueso implante y puede constituir un factor clave ya que se ha demostrado una menor tasa de supervivencia en estudios de carga inmediata entre los implantes de superficie lisa comparada con los de superficie tratada. Se cree que los implantes roscados proporcionan la estabilidad mecnica ms alta despus de la colocacin. La aplicacin de los implantes cnicos y de compresin sea lateral progresiva durante la perforacin se cree que mejora el contacto con el hueso, la estabilidad del implante, y la oseointegracin. 3. Tcnica Quirrgica en estabilidad primaria Uno de los mtodos para disminuir el riesgo de sobrecarga oclusal inmediata es disminuir el traumatismo quirrgico y la cantidad de remodelacin inicial del hueso durante la colocacin del implante. Roberts y cols, describieron una zona desvitalizada de hueso de 1 mm. o mas alrededor del implante, como resultado del traumatismo quirrgico. Entre las causas de traumatismo se incluyen la lesin trmica y la microfractura del hueso durante la colocacin del implante. Un traumatismo quirrgico excesivo y la lesin trmica pueden llevar a la osteonecrosis, y dan lugar a un encapsulado fibroso alrededor del implante.

Un implante de autorroscado origina una remodelacin sea mayor (entramado oseo) alrededor del implante durante la cicatrizacin inicial, en comparacin con una tcnica de martilleado oseo y colocacin del implante. El implante no debera presentar movilidad durante la colocacin, aunque una deformacin excesiva procedente de una mayor torsin tambin puede aumentar el riesgo de microlesiones en la interfase. Anclaje Bi-cortical en la cara apical de los implantes fue propuesto por primera vez para aumentar la estabilidad primaria basado en el procedimiento convencional puesta en escena por Branemark et al.

5. SISTEMAS DE MEDICION DE LA ESTABILIDAD PRIMARIA Cmo se mide la estabilidad del implante?

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Mientras que la medicin objetiva de la estabilidad de un implante ofrece con toda claridad importantes ventajas, la respuesta a la pregunta sobre cmo mejorar la obtencin de tales mediciones quiz haya sido menos obvia. Con el paso de los aos se han utilizado varios mtodos para medir la estabilidad de un implante con grados distintos de xito: Son diversas las tcnicas y mtodos que se han propuesto para medir la estabilidad (Dario et al. 2002) (Sennerby & Meredith; Periodontologa 2000, 2008) del los implantes, de los cuales mencionaremos; A. B. C. D. E. F. G. H. Percepcin del cirujano Test de Percusin Torque de asentamiento Torque de insercin Estudios radiogrficos Prueba del torque inverso Periotest Anlisis de frecuencia de resonancia (Osstell)
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A.- La percepcin del cirujano

Es un mtodo para intentar evaluar la estabilidad primaria es la percepcin del cirujano. Esta frecuentemente se basa en la resistencia al corte y al torque de asentamiento del implante durante la insercin. La percepcin de una buena estabilidad puede ser mayor por la sensacin de una parada brusca cuando se asienta el implante. La geometra de un implante de collar fijo crea simplemente una parada firme, y esto se presta a la percepcin de una alta estabilidad (Sennerby & Meredith, 2000, 2008). La percepcin de un cirujano experto es por supuesto inestimable y bajo ningn concepto debe ser ignorada.

Sin embargo, la percepcin obviamente no se puede cuantificar, ni ensearse consistente y efectivamente a otros, ni utilizarse como base de futuras comparaciones. En los de mayor riesgo, en concreto, apoyarse en la percepcin con frecuencia no es suficiente para asegurar resultados positivos a un tratamiento. Adems, la percepcin personal es difcil de comunicar al resto. Pero lo ms importante es que este tipo de medicin solo puede llevarse a cabo cuando se ha insertado el implante y no se puede utilizar ms tarde, por ejemplo, antes de colocar el implante. B.- Test de Percusin
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La prueba de percusin es un mtodo que se basa en una herramienta que prueba la estabilidad del implante de forma subjetiva. Este mtodo consiste en golpear suavemente el porta implantes con una herramienta (un espejo de mano), y escuchar un (buen) sonido descrito como slido, seco o mate, su contraparte, es decir, un implante que presentar una deficiente estabilidad presentara un sonido difuso, apagado. Tambin hay herramientas elctricas para este fin, tales como el Periotest o Valoracin de Movilidad Dental. Este tipo de prueba es muy subjetiva y hace tiempo que se ha desacreditado. Como sealan Sennerby y Meredith, la prueba de percusin: probablemente proporciona ms informacin acerca del instrumento de percusin y en el mejor de los casos solo aporta escasa informacin cualitativa (Sennerby y Meredith 2000, 2008). Las desventajas de las pruebas de percusin electrnica consisten en que son ms bien insensibles a los cambios de la estabilidad del implante y los resultados dependen del usuario. C.-Torque de asentamiento21 Ofrece cierta informacin acerca de la estabilidad primaria del implante. Su principal desventaja es que no puede repetirse en fases posteriores del tratamiento, por lo que no sirve como referencia para las siguientes fases del mismo. El torque de asentamiento tambin puede ser engaoso en casos de torque alto causado por la parte superior o la parte apical del implante que golpea el hueso cortical. D.- Torque de insercin
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Medir el torque de insercin cuando se instala el implante es un intento de cuantificar la percepcin tctil del cirujano. Una desventaja de ste mtodo es que el torque de insercin vara dependiendo de las propiedades de corte del implante. Sin embargo, el mtodo obtiene informacin sobre la energa utilizada en la instalacin del implante. Su principal desventaja es que, al igual que la las

mediciones del torque de insercin solo pueden utilizarse cuando el implante se inserta y no es posible en fases posteriores del proceso de tratamiento. E.- Estudios radiogrficos21 Es un mtodo semi-invasivo que se puede realizar en cualquier etapa de la cicatrizacin. Las radiografas pueden brindar otra informacin, como la posicin del implante, pero no su estabilidad ni la cantidad o calidad de hueso. Ni siquiera los cambios en el mineral del hueso pueden ser detectados radiogrficamente hasta que hayan pasado varios meses y hasta que ocurra un 40% de desmineralizacin. (Senerby y Meredith 2000, 2008). F.- Prueba del torque inverso
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La aplicacin del torque inverso ha sido utilizada para valorar la estabilidad secundaria del implante en la conexin del implante. Los implantes que giran cuando se aplica el torque inverso se retiran. Sin embargo, este mtodo ha cado en desprestigio por varias razones: como se demostr en un estudio, la presin misma que se aplica en el torque puede ser la responsable del fallo (Sullivan y col. 1996). Adems, los trabajos con animales han demostrado la reintegracin de implantes movibles sueltos y que rotan (Ivannoff y col. 1996). Finalmente, la medicin de la movilidad lateral es ms til que la medicin de la movilidad rotacional como indicador del resultado ptimo a un tratamiento. Un implante mvil que rota puede ser lateralmente estable y las pruebas de torque inverso no miden o no tienen en cuenta- la movilidad lateral. G.- Periotest
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Originalmente diseado para medir la capacidad elstica y de amortiguacin del periodonto, ha sido mas ampliamente utilizado para evaluar las estabilidad de los implantes oseointegrados. Periotest es un mtodo diagnstico no invasivo para evaluar la estabilidad de la interface huesoimplante, varios estudios proponen el uso del Periotest como un criterio inicial para el xito clnico de los implantes. Periotest puede ser utilizado durante la ciruga de colocacin del implante, para medir la estabilidad primaria y durante la segunda etapa (ciruga de conexin) para complementar la valoracin del periodo de oseointegracin. El mtodo Periotest20 mbitos de la aplicacin del Periotest: (1) Implantes: Evaluacin de la oseointegracin de los implantes dentales (2) Dientes naturales: diagnstico y evaluacin de la carga oclusal y el seguimiento de su tratamiento.

La escala de valores Periotest abarca desde -8 hasta +50. Cuanto ms pequeo sea el valor Periotest, tanto mayor es la estabilidad/amortiguacin del objeto de medicin. En el presente, existe una gran variedad de sistemas de implantes distintos. En principio, el uso de Periotest es compatible con todos los sistemas y, adems, permite realizar mediciones en todos los estadios del proceso del implante: despus de la insercin, para medir la estabilidad primaria, al finalizar la cicatrizacin, con el fin de determinar si existe o no oseointegracin suficiente para someter implantes a cargas y tras la insercin de una prtesis, para evaluar posibles riesgos. Periotest se entrega valores orientativos, debido a la diversidad de sistemas y protocolos de carga, Periotest entrega valores acerca de la oseointegracin, cuales resultan adecuados para someter a carga y cuales no. Por norma general, los implantes pierden algo de estabilidad en los primeros 14 das tras la insercin, lo que se manifiesta en el incremento de los valores Periotest en 1 o 2 valores. No obstante, al concluir la fase de cicatrizacin, se alcanza nuevamente el valor Periotest medido inmediatamente despus de la insercin del implante (estabilidad primaria). Los incrementos significativamente superiores de los valores Periotest, incluso al cabo de aos, constituyen un indicio de desestabilizacin del implante, de aflojamiento del tornillo, de sobrecarga o de infeccin (ej., periimplantitis). En consecuencia, es aconsejable documentar todos los valores de medicin y llevar a cabo un seguimiento. Rango de valores Periotest Desde -8 hasta 0 Desde +1 hasta + 9 Desde +10 hasta +50 Tabla 2 . Mediciones y rangos Periotest. Significado Buena oseointegracin, el implante puede someterse a carga Es necesario un examen clnico, en la mayora de los casos (an) no es posible someter el implante a carga La oseointegracin es insuficiente, no debe someterse el implante a carga

Funcionamiento20

El procedimiento de medicin Periotest es electromecnico. Un punzn, de accionamiento elctrico y control electrnico, percute sobre el objeto de medicin (implante o diente)un total de 16 veces. El proceso de medicin completo dura alrededor de 4 segundos. El punzn est dotado de un cabezal sensible a la presin, encargado de registrar el tiempo de contacto con el objeto de medicin. Cuanto ms aflojado est el diente o el implante, tanto ms largo es el tiempo de contacto y tanto mayor es el valor Periotest. Por el contrario, unos dientes o implantes firmemente asentados dan lugar a unos tiempos de contacto cortos y, por consiguiente, a valores Periotest reducidos. Con objeto de garantizar que la medicin sea vlida y tenga sentido, es preciso posicionar correctamente el Periotest en relacin con el objeto de medicin (distancia, ngulo). El propio equipo le ayuda en este sentido, monitorizando cada uno de los 16 impulsos individuales. Se eliminan los impulsos individuales incorrectos. De esta manera, se obtienen unos resultados de mediciones fiables y reproducibles.

El anlisis de frecuencia de resonancia es un mtodo de prueba que proporciona mediciones objetivas y fiables de la micromovilidad lateral, en varias etapas del proceso del implante. El mtodo analiza la primera frecuencia de resonancia de un transductor pequeo acoplado a un implante. La unidad de medicin es el ISQ. Uno de los primeros inconvenientes con el transductor fue que era sensible a la estabilidad del implante solo en la direccin en que estaba montado. Puesto que el transductor se puede montar en cualquier direccin si existe suficiente espacio para ellos y ya que la estabilidad era distinta en diferentes direcciones, el resultado poda variar dependiendo de la direccin en que este se montaba. H.- Anlisis de la Frecuencia de Resonancia 21 El anlisis de frecuencia de resonancia es un mtodo de prueba que proporciona mediciones objetivas y fiables de la micromovilidad lateral, en varias etapas del proceso del implante. El mtodo analiza la primera frecuencia de resonancia de un transductor pequeo acoplado a un implante. La unidad de medicin es el ISQ. Uno de los primeros inconvenientes con el transductor fue

que era sensible a la estabilidad del implante solo en la direccin en que estaba montado. Puesto que el transductor se puede montar en cualquier direccin si existe suficiente espacio para ellos y ya que la estabilidad era distinta en diferentes direcciones, el resultado poda variar dependiendo de la direccin en que este se montaba. Inicialmente se ha utilizado para analizar la integridad de vidrio y metales. Las diferentes frecuencia del timbre, indican diferentes propiedades del material debido a grietas, impurezas o corrosin. Fue Meredith y cols. los que introdujeron la tcnica del Anlisis de la Frecuencia de Resonancia(AFR ) como un mtodo diagnstico no invasivo en odontologa, para valorar y monitorizar la estabilidad de la interfase hueso -implante, los que disearon un prototipo a partir de transductores. Este AFR la convirtieron en un valor llamado Cuociente de Estab ilidad del Implante(ISQ,en ingls),que oscila de 1-100. El transductor original ha sido sustituido por una versin multidireccional. El diseo de los primeros transductores se basaba en los principios bsicos de la fsica, como una simple barra oscilatoria que se puede atornillar o apoyar en un implante.

El AFR, es una representacin de las frecuencias de resonancia (kHz), (cuanto ms alto es el ISQ, ms estable estar el implante). La relacin entre el ISQ y el AFR es casi lineal .Es til conocer la estabilidad del implante tras su colocacin, para conocer en qu momento realizamos la carga, resultando muy interesante valorar que factores influyen en el mismo.

Funcionamiento21

La tcnica AFR es esencialmente un ensayo de flexin del sistema de implante de huesos en el cual se aplica una fuerza de flexin extremadamente pequea estimulando un transductor. Es el equivalente, en trminos de direccin y tipo, a la aplicacin de una fuerza lateral fija al implante y a la medicin de su desplazamiento. Esto efectivamente imita las condiciones clnicas de colocacin, aunque en una escala mucho ms reducida. El mtodo RFA puede potencialmente aportar informacin clnicamente relevante acerca del estado de la interfaz del hueso-implante, en cualquier fase del tratamiento. El diseo de los primeros transductores se basaba en los principios bsicos de la fsica, como una simple barra oscilatoria que se puede atornillar o apoyar en un implante. La barra reciba la estimulacin en un rango de frecuencias y la primera resonancia flexional del sistema resultante se meda en Hz (Sennerby y Meredith, 2000, 2008). La versin ms reciente del RFA es inalmbrica y consiste en una varilla de metal que se acopla al implante con una conexin en rosca. Dispone de un pequeo imn en la parte superior que se estimula mediante impulsos magnticos procedentes de un dispositivo electrnico porttil. La varilla montada en el implante tiene dos frecuencias de resonancia fundamentales; vibra en dos direcciones, perpendiculares entre s. Una de las vibraciones es en la direccin en la que el implante es ms estable y la otra en la que lo es menos. De esta manera, se proporcionan dos ISQ, uno ms alto y el otro ms bajo. Por ejemplo, un implante que conlleve riesgos bucales puede mostrar un valor bajo, reflejando la falta de hueso en la direccin bucolingual y un valor alto, reflejando el buen soporte seo en la direccin, mesial-distal. La estabilidad lateral de un implante depende de la rigidez del hueso entre la superficie del implante y el hueso que lo rodea. Esta rigidez se puede medir con facilidad. Osstell Scientific Symposium, Copenhagen 2012 El medidor Osstell ISQ, creado por el Dr. Lars Sennerby, estimula un SmartPegR montado en el implante, por medio de emisin de impulsos magnticos que hacen que el SmartPeg resuene con ciertas frecuencias, dependiendo de la estabilidad del implante. La resonancia es recogida por el medidor Osstell ISQ. Los SmartPeg (son una barra pequea metlica de precisin que se acopla al implante (o al puente) mientras se realiza la medicin. Es fcil de montar y requiere un espacio mnimo en la boca del paciente. Los SmartPegs estn disponibles para la mayora de los sistemas de implante. Son desechables y se entregan estriles en cajas de 5

unidades), han sido calibrados de tal manera que todos ellos muestren valores comparables para el mismo grado de estabilidad, incluso midiendo implantes de sistemas diferentes. La escala ISQ hace posible establecer un rango clnico estndar, dentro del cual se establecen valores de estabilidad para obtener resultados de tratamiento exitosos.

La importancia del ISQ

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El desarrollo del ISQ hace posible determinar un rango clnico estndar, cuyos valores de estabilidad deberan llevar a un resultado exitoso del tratamiento. Estudios De Sennerby y Meredith; stman y col.; Sjstrm y col. y Glauser y col. Se basaban en las mediciones realizadas con RFA e ISQ.

Este y otros estudios ofrecen buenas indicaciones de que el rango de estabilidad aceptable es entre los 55 y 85 ISQ, con un nivel medio ISQ de 70. Valores inferiores a 40 ISQ indican situaciones de riesgo. Mediciones sobre 80 indicaran sobrecompresin a nivel seo. Se postula que valores entre 60 y 80 ISQ serian adecuado para el protocolo de Carga Inmediata.

No se ha encontrado relacin directa entre torque de insercin y anlisis de frecuencia de resonancia. Puede ser explicado porque ambos parmetros miden cosas diferentes o porque quizs no hay relacin entre la energa necesaria para insertar el implante y el nmero de contactos hueso implante necesarios para su estabilidad primaria. (Ciruga Oral, Navarro Villa, Cap. 11, Edicin 2002)

El ISQ es una herramienta til para determinar si un implante es lo suficientemente estable en cualquier etapa del proceso del tratamiento.

Protocolo Osstell 21 La obtencin de mediciones exactas de estabilidad de un implante con el medidor Osstell ISQ es un procedimiento totalmente no-invasivo. Normalmente puede realizarse en pocos segundos. La experiencia muestra que los pacientes se sienten cmodos y tranquilos.

1. El SmartPeg se acopla al implante. Se atornilla sin esfuerzo en la rosca interna del implante. 2. La sonda manual estimula el SmartPeg magnticamente, sin conectarse realmente a l ni tocndole. 3. En la pantalla podemos ver un valor ISQ. Refleja el nivel de estabilidad en la escala universal de ISQ de 1 a 100. Cuanto ms alto sea el valor del ISQ, mayor ser la estabilidad del implante.

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