PROTOCOLO HOMBRO DOLOROSO

Autores:
Dra. Mara Teresa Gallardo Rosas. Mdico Fisiatra. Jefe Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena. Dra. Mara Teresa Gonzlez Rojas. Mdico Familiar. Coordinar Mdico Departamento Salud Municipal de Temuco. Dra. Anglica Mara Becerra Reus. Mdico General. Director Hospital Dr. Arturo Hillerns Larraaga. Puerto Saavedra. Klgo. Luis Alberto Espinoza Carrasco. Referente Tcnico Programa Rehabilitacin Fsica Direccin Servicio Salud Araucana Sur.

Elaborado: Temuco, Mayo y junio 2011

Objetivos generales. Disponer de un Protocolo de Referencia y Contra Referencia, tcnicamente adecuado que garantice el acceso pertinente y oportuno de los usuarios con Hombro Doloroso entre la Atencin Primaria de Salud y otros Niveles de Complejidad.

Objetivos especficos:

Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria y unificar criterios para estudios diagnsticos. Contribuir a disminuir la variabilidad en la prctica clnica, uniformando criterios de manejo y de derivacin a especialistas, cuando la condicin clnica lo amerite, consensuando los criterios clnicos y los requerimientos de apoyo diagnstico y teraputico necesarios para la resolucin del problema de salud. Orientar la derivacin pertinente y oportuna desde el nivel primario de atencin a otros niveles de mayor complejidad, ante la confirmacin diagnstica de los casos que deban ser derivados. Disminuir los tiempos de acceso a especialista de los usuarios que deban ser derivado Orientar el seguimiento de los usuarios en tratamiento por patologas del hombro. Orientar la contrarreferencia de los casos en tratamiento por especialista hacia la atencin primaria.

Alcance: Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana sur y estar en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, as como de los Profesionales del rea temtica. Este protocolo est destinado a los profesionales que participan de la atencin directa de usuarios con Hombro Doloroso: 1. Mdicos especialistas. 2. Mdicos de APS. 3. Kinesilogos de la APS y otros niveles de complejidad.

Hombro Doloroso. I) Introduccin:

El Sndrome de hombro doloroso corresponde a la tercera causa de consulta por patologa msculo esqueltica a nivel de atencin primaria. Distintos estudios han reportado una prevalencia estimada entre 7 a 36%, dependiendo del mtodo diagnstico empleado (1, 2). La causa ms frecuente de hombro doloroso (aproximadamente 65%) es la patologa del manguito rotador (3), el cual est formado por los tendones de los msculos Subescapular, Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor:

Sus manifestaciones clnicas son: Forma aguda: Dolor en cara ntero externa del hombro, pudiendo afectar regin escapular y pectoral. El dolor puede irradiar a codo y mano, exacerbndose durante le noche. Tanto la abduccin como la rotacin externa del hombro est limitadas, generalmente impidiendo el que el paciente se tome la cara o la regin dorsal de la espalda. Forma crnica: Dolor de instalacin progresiva a lo largo de semanas o meses, con distribucin similar a la forma aguda, pero de menor intensidad. En los primeros das o semanas los movimientos ms afectados correspondern a los tendones ms inflamados, siendo el compromiso global en la medida que el cuadro se cronifica. Generalmente es la abduccin el movimiento ms afectado, especialmente en las formas crnicas.

A continuacin una descripcin de los cuadros clnicos ms frecuentes de hombro doloroso:

Lesiones del manguito de los rotadores: Corresponden a distintos tipos de lesiones que en forma directa o indirecta afectan a tendones del manguito rotador. El choque de los tendones del supraespinoso y bceps contra el acromion, ligamento coracoacromial y articulacin acromio-clavicular producen lesiones en los tendones que van desde: edema y hemorragia, posteriormente fibrosis, tendinitis, hasta desgarros del manguito rotador, rupturas del tendn y cambios seos. Estas alteraciones pueden presentarse en las personas de edad avanzada frente a traumatismos leves o en ausencia de ellos. En personas jvenes, para que se produzca un desgarro se requiere de un traumatismo grave. Sin embargo, la mayora de los desgarros del manguito rotador se presentan en personas de edad media donde se superponen a lesiones degenerativas.

Sndrome de pinzamiento: El sndrome del pinzamiento o pellizcamiento es la compresin dolorosa del tendn del msculo supraespinoso, la bursa subacromio subdeltodea y la cabeza larga del tendn bicipital entre la cabeza humeral y la porcin anterior del acromion durante la abduccin y elevacin del brazo rotado internamente. El repetido pinzamiento puede resultar en atrisin de los tendones del manguito rotador o su ruptura. El signo del pinzamiento se explora inmovilizando la escpula mientras se eleva enrgicamente el brazo: el paciente referir dolor cuando el troquter choca contra el arco coracoacromial manifestndose como un arco doloroso en el rango de 60 a 120 de elevacin del brazo (abduccin). A veces puede palparse u orse un resalte concomitante. Si al inyectar lidocana por debajo del acromion desaparece el dolor, es una prueba del choque positivo.

Tendinitis degenerativa: Se dice que los cambios degenerativos en los tendones del manguito rotador representan un proceso normal de su envejecimiento, siendo el tendn del msculo supraespinoso el ms frecuentemente afectado. Estudios por imgenes han revelado una prevalencia de lesiones degenerativas en sujetos asintomticos de 30% sobre los 60 aos de edad y 65% sobre los 70 aos (9). Entre los factores anatmicos que influyen en dichos cambios degenerativos destacan: el hecho de que el MR es una zona relativamente avascular donde la irrigacin sea y tendinosa se anastomosan, la compresin de los vasos sanguneos con la normal postura del brazo hacia abajo, y pinzamiento reiterado entre la cabeza humeral y el acromion durante la abduccin. Afecta por igual a hombres y mujeres alrededor de la quinta dcada de la vida, manifestndose como dolor sordo en hombro. En el examen fsico hay limitacin de la movilidad activa, especialmente la abduccin, manifestando dolor entre los 70 y 100. Por lo general la movilidad pasiva es normal. La radiografa generalmente es normal. La ecografa de hombro evidencia los distintos grados de alteraciones tendneas. Rotura del manguito rotador: Su ruptura puede ser parcial o completa. En jvenes para producirse requiere de un traumatismo grave, mientras que en individuos mayores se asocia a traumatismos menores, probablemente como resultado de una tendinitis degenerativa preexistente. Se sospecha con el antecedente de traumatismo directo que evoluciona con dolor en la zona y limitacin funcional, antecedente de tendinitis y/o bursitis que no responden a tratamiento mdico despus de 6-8 semanas, atrofia muscular precoz (a las 2-4 semanas, especialmente de supraespinoso e infraespinoso). Generalmente el usuario manifestar debilidad marcada para la abduccin o incapacidad para mantener el brazo en 90 contra gravedad o con una carga leve. La radiografa generalmente es normal en individuos jvenes, y en mayores se pueden observar alteraciones degenerativas. La ecografa es diagnstica. Tendinitis clcica: Si bien es cierto generalmente se asocia a tendinitis degenerativa preexistente, puede ocurrir en ausencia de sta. Se desconoce plenamente su mecanismo de produccin, pero se identifican los siguientes factores como promotores del depsito de calcio en el tendn: cambios en el flujo sanguneo, microtraumas, inflamacin leve. El tendn ms afectado es el supraespinoso (50% casos), siendo ms frecuente en la 5 dcada. Afecta a ambos sexos por igual. Es comn encontrar sitios mltiples de calcificacin y compromiso bilateral. La radiografa simple puede mostrar depsitos clcicos, mientras que la ecografa es de mayor sensibilidad. Estos depsitos clcicos se reabsorben espontneamente, evolucionando con exacerbaciones y remisiones.

Capsulitis Adhesiva: La capsulitas adhesiva u hombro congelado corresponde al cuadro caracterizado por restriccin progresiva de la movilidad en hombro secundario a un proceso inflamatorio que afecta la cpsula articular con engrosamiento y fibrosis. Clnicamente se manifiesta por dolor espontneo y limitacin progresiva activa y pasiva de los rangos de movilidad: inicialmente en los rangos extremos, especialmente rotaciones y abduccin. Afecta con mayor frecuencia a mujeres, mayores de 40 aos. Se describe asociada a cuados secundarios o concomitantes (trauma, DM, tendinitis de hombro, radiculopata cervical) o bien idioptica. Como diagnsticos diferenciales es importante descartar: Fracturas humerales, necrosis avascular de cabeza humeral, patologa del manguito rotador, radiculopata cervical. Se describe una fase dolorosa, fase congelada y de recuperacin, la mayora de los hombros congelados recuperan en gran parte su movilidad al cabo de dos aos.

II) Evaluacin. Anamnesis: Interrogar: antecedentes mrbidos, tipo de trabajo, actividades deportivas, antecedente de traumas que involucren hombro, caractersticas del dolor (tipo, distribucin, actividades que lo exacerban, perfil temporal). Considerar causas intrnsecas y extrnsecas de dolor en hombro (4, Tabla1) Tabla 1: Causas habituales de hombro doloroso Medicine 2005; 9(32): 2128 2132

Examen fsico: Importante es la evaluacin de cuello y codo. Se debe siempre comparar con extremidad contralateral. Efectuar evaluacin neurolgica en extremidades superiores (tono, fuerza, reflejos miotticos, sensibilidad). 1. Inspeccin: posturas, asimetras, atrofias musculares, alteraciones en piel. 2. Palpacin: articular (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral, escpulotoracica), tendn bicipital, cabeza humeral, acromion, coracoides. 3. Rangos de movilidad: activos y pasivos (5) Tabla 2: Rangos de movilidad normales en hombro: ABDUCCION: 180 GRADOS ADDUCCION: 45 GRADOS FLEXION: 180 GRADOS EXTENSION: 45 GRADOS ROTACION INTERNA: 90 GRADOS ROTACION EXTERNA: 90 GRADOS 4. Fuerza 5. Test especficos (pellizcamiento, inestabilidad) (6,7,8) Tabla 3: Valoracin de msculos del manguito rotador. Prueba Usuario Examinador Antebrazo en abduccin Ms. Supraespinoso de 90, Abduccin contra resistencia flexin de 30 y rotacin interna (pulgar apuntando hacia abajo) Antebrazo pegado al Ms. Subescapular cuerpo, Rotacin interna contra resistencia con codo extendido Tambin: solicitar al usuario que aleje la mano de su espalda, la cual est apoyada por el dorso en su regin lumbar Ms. Infraespinoso y Codos flectados en 90 Resistencia a rotacin externa Redondo menor

6) Pruebas especiales sugeridas: a) Test de Neer: Evala pellizcamiento subacromial

b) Test de Hawkins: Puede orientar la posibilidad de que el espacio subacromial este disminuido. Se lleva de forma pasiva el hombro a flexin de 90 y flexin del codo 90, posteriormente se realiza una rotacin interna del hombro utilizando el antebrazo como palanca. El dolor al final del movimiento puede ser debido al roce del troquter con el techo de la articulacin

c) Test de Yergason: Supinacin del antebrazo contra resistencia mientras el codo esta flexionado. Test positivo: dolor en el rea del tendn del bceps. Evala tendinitis bicipital.

d) Test de Speed: Evala tendinitis bicipital. Resistencia a la flexin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Aparece dolor en la corredera bicipital.

e) Test de aprehensin: Evala inestabilidad glenohumeral anterior. El paciente se sita en posicin sentada o decbito supino, su brazo debe estar en abduccin y rotacin externa. Si el hombro est a punto de luxarse el paciente se resistir.

f) Test de la cada del brazo: Evala posible ruptura del manguito rotador. Colocamos el brazo del paciente en abduccin total y le pedimos que lo baje lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caer rpido. Imagenologa: 1) Radiografa simple: Debe ser el primer examen por imgenes que de realice. Ayuda a identificar cambios degenerativos, inflamatorios, tendinitis clcica, lesiones seas. Se puede evaluar columna cervical si la clnica lo amerita. 2) Ecografa: De mejor relacin costo / beneficio en la identificacin de lesiones en manguito rotador. 3) Resonancia nuclear magntica: De utilidad para evaluacin de patologa intraarticular, y evaluacin prequirrgica si especialista traumatlogo lo considera necesario.

III) Tratamiento. a) Manejo conservador Rehabilitacin (10, 11): Los objetivos generales del manejo no quirrgico en hombro doloroso son: aliviar el dolor, mejorar movilidad articular, disminuir espasmo muscular, evitar atrofia muscular secundaria. Las reas que se deben considerar son las siguientes: 1. Manejo de dolor: Antiinflamatorios no esteroidales, Relajantes musculares si clnicamente hay contractura muscular, modalidades de calor (dolor crnico) o fro (dolor agudo). Las infiltraciones con corticoides intraarticulares an son objeto de controversia, reservando su aplicacin a casos seleccionados por el especialista Traumatlogo, Reumatlogo o Fisiatra.

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2. Educacin al paciente: Etiologa y pronstico, cuidados posturales, adaptaciones ergonmicas en hogar y/o puesto de trabajo. Son de utilidad los documentos informativos que se puedan entregar al paciente (Anexo 1). 3. Reposo: Relativo, deportivo y/o laboral dependiendo de tipo de actividad en que se desempee e intensidad del dolor. Uso de cabestrillo en dolor agudo, por tiempo limitado (no ms de 5 das). 4. Kinesiterapia: Modalidades teraputicas con mejor evidencia (1,12, 13): o Ejercicios teraputicos o Termoterapia (Calor superficial / Fro) o Ultrasonido o TENS o Electroterapia Acciones recomendadas: o En etapa aguda: Educacin cuidados articulares Educacin cuidados posturales Ejercicio Autoasistido Ejercicio Activo Libre Ejercicio contra resistencia en el lmite del dolor Movilizacin Articular Perifrica (Distraccin glenohumeral Grado 1, Movilizacin Escapular) o En etapa crnica: Cuidados articulares (proteccin articular) Cuidados posturales (ejercicios de propiocepcin) Ejercicios de Elongacin Ejercicios de Fortalecimiento de Cintura Escapular Ejercicios activo libre y contra-resistencia (s/dolor) b) Tratamiento Quirrgico: Su indicacin depende generalmente del grado de dolor e impotencia funcional, considerando edad y comorbilidades. Por lo general se considera en pacientes que sufran rotura completa de manguito rotador, especialmente en jvenes. Tambin e roturas o tendinitis resistentes al manejo conservador, inestabilidad glenohumeral severa.

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IV) Bibliografa: (1) Green S., Buchbinder R. Phisiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of systematic reviews. Issue N 2, 2003. (2) J.Dinnes, E. Loveman, L. Mcintyre: The effectiveness of diagnostic test for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a sistematic review. Helth Techology Assessment 2003; Vol 7:N29. 3) Edelson JG. Patterns of degenerative change in the glenohumeral point. J Bone Surg. Br. 1995; 77 B: 288-292. 4) Chamizo E. Protocolo diagnstico de hombro doloroso. Medicine 2005; 9(32): 2128 2132 5) Hoppenfield Stanley. Exploracin Fsica de la Columna Vertebral y Extremidades. Editorial El Manual Moderno, 1 Ed. 6) Tennet at al. A Review of the special Test associated with Shoulder Examination. American Journal of Sports Medicine. 2003, Vol 31, N : 154-160. 7) Fu et al. Shoulder Imprigement Syndrome. Clinical Orthopaedic and Related Research. August 199, Number 269: 162-173. 8) Hyung Bin Park, Atsushi Yokota. Diagnostic Accuracy of Clinical Test for the Different Degrees of Subacromial Impringement Syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery. July 2005; Vol 87A, N 7: 1446 1455. 9) Milgrom C. Rotator Cuff Changes in asymptomatic adults: the effect of age, hand dominance and gender. J. Bone Joint Sug. Br. 1995; 77: 296-8. 10) Karen P. Barr MD. Rotator Cuff Disease. Phys Med Rehabil Clin Of North America 15 (2004) 475-491. (11) Frederick A. Rotator Cuff Failure. N. Engl. Medicine, 2008. 358: 2138-47. 12) Philadelphia Panel evidence - based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for shoulder pain. Physical Therapy, 2001; 81(10):1719 - 1730 13) AAOS clinical guideline on shoulder pain. American academy of Orthopaedic Surgeons; 2001.

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Flujograma de Derivacin desde Atencin Primaria Usuario con dolor en hombro

Dolor menor de 3 meses de evolucin: Dolor intrnseco en hombro con limitacin funcional

Dolor de ms de 3 meses de evolucin

Antecedente de traumatismo en hombro. Antecedente de ciruga en hombro afectado

-AINES (mx. sugerido 10 a 15

das, evaluar comorbilidad)

-Relajantes musculares -Pauta de Ejercicios Bsicos y cuidado articular

-Rx (AP, Lateral, outlet). -Solicitar Ecografa de hombro -Kinesiterapia (3 veces por semana, 10 sesiones) -AINES ((mx. sugerido 10 a 15 das, evaluar comorbilidad) -Relajantes musculares -Pauta de Ejercicios y cuidado articular

Control mdico en 10 das: sin mejora

-Rx (AP, Lateral, outlet). -Kinesiterapia (mnimo 3 veces por semana, 10 sesiones)

Traumatologa: Ecografa de Hombro con Rotura total de manguito rotador. Sospecha de inestabilidad glenohumeral

Control a las 4 semanas: persistencia de dolor

Reumatologa: Sospecha de patologa reumatolgica

-Solicitar Ecografa de Hombro derivacin a Especialista con Patologa de ms de tres meses de evolucin y persistencia de dolor

Fisiatra: Tendinitis clcica de MR Capsulitis adhesiva Hombro doloroso y antecedente discapacidad fsica

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