Protocolo Sanitario Ante La Violencia de Genero

Protocolo Comn para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de Gnero

Comisin Contra la Violencia de Gnero Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
SANIDAD MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Comisin Contra la Violencia de Gnero Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
SANIDAD MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
GRUPO DE TRABAJO PROTOCOLOS Y GUAS DE ACTUACIN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GNERO Representantes de las CCAA: Elisa Vizuete Rebollo (Andaluca) Jos Gonzlez Garca (Baleares) Rosa del Valle lvarez (Canarias) Aurora Rovira Fontanals (Catalua) Ana Fullana Montoro (Comunidad Valenciana) Jess Miguel Garca Ortiz (Extremadura) Mar Martn Garca (Galicia) Jos Luis Snchez Surez (Madrid) Marina Tourn Garca (Murcia) M Jess Ziarrusta Bilbao (Pas Vasco) M Antonia Aretio Romero (La Rioja) Representantes de otros Organismos oficiales: Carmen Fernndez Alonso (SEMFYC) Begoa Merino Merino (Direccin General de Salud Pblica. MSC) Begoa Lpez -Driga Alonso (Instituto de la Mujer) Raquel Presa Garca-Lpez (Delegacin especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer) Observatorio de Salud de la Mujer y del Sistema Nacional de Salud: Concepcin Colomer Revuelta Isabel Espiga Lpez Rosa M Lpez Rodrguez Carmen Mosquera Tenreiro Isabel Soriano Villarroel APOYO TCNICO: Juncal Plazaola Castao (Escuela Andaluza de Salud Pblica) Isabel Ruiz Prez (Escuela Andaluza de Salud Pblica) AGRADECIMIENTOS: Grupo de Aspectos ticos y Legales de la Comisin contra la violencia de gnero: Jorge Gonzlez Fernndez (Director del Instituto de Medicina Legal de la Rioja) M Luisa Lasheras Lozano (Tcnica Superior de Salud Pblica de Madrid)
Colaboracin especial con aportaciones tcnicas y reflexiones sobre el documento: Raquel Castillejo Manzanares (Asesora del Ministro de Justicia) Ana Koerting de Castro (Secretara Nacional del Plan del SIDA) Miguel Lorente Acosta (Mdico Forense) Joaqun Martnez Montauti (Observatorio de Biotica y Derecho. Universidad de Barcelona) Ana Isabel Vargas Gallego (Fiscala General de Estado) INTEGRANTES DE LA COMISION CONTRA LA VIOLENCIA DE GNERO DEL CONSEJO INTETERRITORIAL DEL SNS Jos Martnez Olmos (Secretario General de Sanidad. MSC) Alberto Infante Campos (Director General de la Agencia de Calidad del SNS. MSC) Manuel Oorbe de Torre (Director General de Salud Pblica. MSC) Josefa Ruz Fernndez (Andaluca) Manuel Garca Encabo (Aragn) Jos Ramn Riera Velasco (Asturias) Francisca Gonzlez Porcel (Baleares) Esther Mato Fondo (Baleares) Hilda Snchez Janariz (Canarias) Santiago Rodrguez Gil (Cantabria) Mara lvarez-Quiones Sanz (Castilla y Len) Berta Hernndez Fierro (Castilla-La Mancha) Dolors Costa Sampere (Catalua) Manuel Escolano Puig (Comunidad Valenciana) Pedro Garca Ramos (Extremadura) M Isabel Graa Garrido (Galicia) M Beln Prado Sanjurjo (Madrid) Jos Manuel Allegue Gallego (Murcia) Francisco Javier Sada Goi (Navarra) M Luisa Arteagoitia Gonzlez (Pas Vasco) Pilar Dez Ripolls (La Rioja) Vivian Berros Medina (Ceuta) Sara Cristina Pupato Ferrari (INGESA) Concepcin Colomer Revuelta (Observatorio de Salud de la Mujer. MSC) Rosa M Lpez Rodrguez (Observatorio de Salud de la Mujer. MSC) Begoa Lpez-Driga Alonso (Instituto de la Mujer) Raquel Presa Garca-Lpez (Delegacin especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer)
INDICE
PRESENTACIN ......................................................................................................... .................................................................................. 6 8 10 10 12 13 15 16 18 19 20 21 22 25 28 29 30 31 32 33 33 33 34 34 34 35 41 43 44 45 51 53 57 OBJETIVOS Y METODOLOGA
CONCEPTOS GENERALES ..................................................................................... 1. Definicin ............................................................................................................... 2. Causas ................................................................................................................... 3. El proceso de la violencia ..................................................................................... 4. Consecuencias en la salud ................................................................................... 5. Importancia del personal de los servicios sanitarios ......................................... 6. Dificultades para identificar la violencia de gnero ........................................... 7. Recomendaciones para la prevencin de la violencia en el sistema sanitario ................................................................................................... ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA ....................... 1. Deteccin y valoracin. Algoritmo de actuacin ................................................ 2. Indicadores de sospecha ..................................................................................... 3. Identificacin ......................................................................................................... 4. Valoraciones .......................................................................................................... 5. Actuacin ............................................................................................................... Plan de atencin a la mujer que presenta indicadores de sospecha pero no reconoce sufrir malos tratos ........................................... Plan de atencin a la mujer que reconoce sufrir malos tratos pero no se encuentra en peligro extremo ..................................................... Plan de atencin a la mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra en peligro extremo ................................................................... ACTUACIN EN URGENCIAS ............................................................................... 1. Actuacin de deteccin de violencia ................................................................... 2. Actuacin asistencial ............................................................................................ 3. Valoracin de la seguridad ................................................................................... 4. Informacin y derivacin ...................................................................................... 5. Actuacin legal ...................................................................................................... ACTUACIN ANTE AGRESIONES SEXUALES ................................................ GUA DE RECURSOS ............................................................................................... ASPECTOS TICOS Y LEGALES ......................................................................... ACTUACIN CON EL MALTRATADOR ............................................................... PARTE DE LESIONES E INFORME MDICO ........................................................... GLOSARIO DE TRMINOS .......................................................................................... BIBLIOGRAFA .............................................................................................................. ANEXO: PROTOCOLOS Y GUAS DE ACTUACIN SANITARIA DE LAS CC.AA. .
PRESENTACIN
En la sesin plenaria del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS), celebrada en septiembre de 2004, se acord crear una Comisin contra la violencia de gnero. La preside el Secretario General de Sanidad y forman parte de ella la Direccin General de la Agencia de Calidad del SNS, representantes de cada Comunidad Autnoma, de la Secretara General de Polticas de Igualdad y del Instituto de la Mujer, encargndose de la secretara el Observatorio de Salud de la Mujer. Esta Comisin se reuni por primera vez en noviembre de 2004.
La Ley Orgnica 1/2004 de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia de Gnero, publicada en diciembre de 2004, establece en su captulo III que esta Comisin prestar apoyo tcnico y orientar la planificacin de las medidas sanitarias. Adems, evaluar y propondr las actuaciones necesarias para la aplicacin del protocolo sanitario y de cualquier otra medida que se estime adecuada para contribuir a la erradicacin de esta forma de violencia. Tambin seala que: La Comisin emitir un informe anual que ser remitido al Observatorio Estatal de la Violencia sobre la Mujer y al Pleno del Consejo Interterritorial(Art.16). Asimismo la Ley establece en su artculo 15 que las Administraciones Sanitarias, en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, promovern las actuaciones de los profesionales sanitarios que permitan la deteccin precoz de la violencia de gnero. Y propondrn las medidas necesarias para mejorar la eficacia en la lucha contra este tipo de violencia mediante el desarrollo de programas de sensibilizacin y formacin continuada del personal sanitario que permitan impulsar el diagnstico precoz, la asistencia y la rehabilitacin de la mujer maltratada. Adems, el Artculo 32.3 promueve la aplicacin, la puesta al da, y la difusin de protocolos que contengan pautas homogneas de actuacin ante este problema.
Por ltimo, el diagnstico y la atencin a la violencia de gnero, tanto en el mbito de la asistencia primaria como en el de la especializada, estn incluidos en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualizacin. El Protocolo que ahora presentamos es el primero sobre esta materia que se propone para su aplicacin en el conjunto del SNS. Su objetivo es proporcionar a los profesionales sanitarios unas pautas de actuacin homogneas en los casos de violencia dirigida de forma especfica contra las mujeres, tanto en la atencin y seguimiento, como en la prevencin y diagnstico temprano. Esperamos que sea de especial utilidad para los profesionales de Atencin Primaria ya que es a este nivel donde se tiene el contacto ms inmediato y directo con las vctimas de la violencia de gnero. Con esta iniciativa se impulsa el esfuerzo del SNS para afrontar este problema, y se da cumplimiento al mandato legal. El Protocolo, aprobado por el pleno del Consejo Interterritorial en su reunin de diciembre de 2006, ha sido elaborado por la Comisin de Violencia de Gnero del Consejo. Para confeccionarlo se ha tenido en cuenta el criterio de numerosos expertos y la labor ya desarrollada en algunas Comunidades Autnomas. El trabajo ha sido minucioso y muy participativo por lo que deseo agradecer su esfuerzo a todos los que han tomado parte en l.
Elena Salgado Ministra de Sanidad y Consumo
OBJETIVOS Y METODOLOGA
El objetivo principal de este protocolo es establecer una pauta de actuacin normalizada y homognea para el Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto para la deteccin precoz como para la valoracin y actuacin ante los casos detectados y el seguimiento de los mismos. La finalidad ltima es ofrecer orientaciones al personal sanitario del SNS para la atencin integral fsica, psicolgica, emocional y sociala las mujeres que sufren violencia de gnero y que acuden a un centro sanitario. Este protocolo se refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos ejercida contra las mujeres mayores de 14 aos, independientemente de quin sea el agresor, aunque las actuaciones a las que se refiere estn ms centradas en la violencia ejercida por la pareja o expareja, por ser las formas de violencia ms comunes en nuestro pas. En el caso de agresiones sexuales, la atencin y actuacin sanitaria es especfica dadas las medidas e implicaciones mdico-forenses y legales que conlleva, por lo que, se ha incluido un captulo referido a ellas. Este protocolo tiene adems otros objetivos secundarios: (1) Sensibilizar al personal sanitario del SNS sobre la gravedad de la violencia contra las mujeres como problema de salud; (2) Promover la capacitacin de las mujeres que sufren maltrato para el reconocimiento de su situacin y para la bsqueda de soluciones; (3) Contribuir desde el Sistema Nacional de Salud (SNS) a la sensibilizacin de la poblacin general sobre este problema. Para la elaboracin de este Protocolo se han revisado los protocolos de actuacin sanitaria existentes en las CCAA. El documento que se presenta es fruto de la discusin y consenso en el marco del Grupo de Trabajo Protocolos y Guas de actuacin sanitaria ante la violencia de gnero, creado en el seno de la Comisin del CISNS. El grupo est formado por representantes de las CCAA y de organismos oficiales como la Delegacin Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la
Mujer, el Instituto de la Mujer (MTAS) y la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC). Como apoyo tcnico se ha contado con la Escuela Andaluza de Salud Pblica y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). La coordinacin del grupo ha sido realizada por el Observatorio de Salud de la Mujer, de la Direccin General de la Agencia de Calidad del MSC. El Grupo de Trabajo continuar desarrollando los aspectos relacionados con la implementacin y evaluacin del protocolo en el futuro prximo.
CONCEPTOS GENERALES
1. Definicin
Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada.
(Resolucin de la Asamblea General de Naciones Unidas de 1993)
En la actualidad se definen diferentes formas de violencia contra las mujeres: Violencia fsica Comprende cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza, como bofetadas, golpes, palizas, empujones, heridas, fracturas o quemaduras, que provoquen o puedan provocar una lesin, dao o dolor en el cuerpo de la mujer. Violencia sexual Ocurre siempre que se impone a la mujer un comportamiento sexual contra su voluntad, se produzca por parte de su pareja o por otras personas. Las agresiones sexuales comprenden cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado con violencia o intimidacin. Dentro de stas se encuentra la violacin: cuando la agresin sexual consiste en la penetracin con el rgano sexual por va vaginal, anal o bucal o la introduccin de cualquier clase de objeto o miembros corporales (por ejemplo los dedos) por va vaginal o anal. Pero tambin existe agresin sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la mujer, aunque ello no implique contacto fsico entre sta y el agresor (obligarla a masturbarse o a mantener relaciones sexuales con terceros). Los abusos sexuales comprenden tambin cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, pero realizado sin violencia ni intimidacin, aunque siempre sin que medie el consentimiento de dicha persona. Se consideran abusos sexuales no consentidos (adems de los que se ejecutan sobre menores de 13 aos) aquellos en los que el consentimiento se obtiene prevalindose el responsable de una situacin de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la vctima.
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En el mbito laboral, el acoso sexual es tambin una forma de violencia contra la mujer. Existe cuando se solicita a la mujer (para s, o para un tercero) favores de naturaleza sexual, provocando con ello en la vctima una situacin objetiva y gravemente intimidatoria, hostil o humillante. Los delitos contra la libertad e indemnidad sexual se hallan tipificados en el ttulo VIII del Libro II del Cdigo Penal. Existen adems otras formas de violencia sexual menos estudiadas en nuestro pas que no pueden obviarse, como por ejemplo las mutilaciones sexuales, el trfico de nias y mujeres o el turismo sexual, entre otras. Estas formas de violencia tambin son violencia de gnero. Violencia psicolgica Conducta intencionada y prolongada en el tiempo, que atenta contra la integridad psquica y emocional de la mujer y contra su dignidad como persona, y que tiene como objetivo imponer las pautas de comportamiento que el hombre considera que debe tener su pareja. Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilizacin, la privacin de libertad, el control econmico, el chantaje emocional, el rechazo o el abandono. Este tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la sexual, es ms difcil de demostrar, y en muchas ocasiones no es identificada por la vctima como tal sino como manifestaciones propias del carcter del agresor. Adems, en el caso de la violencia ejercida contra las mujeres por la pareja o expareja, deben tenerse en cuenta dos elementos importantes: la reiteracin de los actos violentos* y la situacin de dominio del agresor, que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la vctima. Finalmente, no debemos olvidar que existen colectivos de mujeres que por sus caractersticas personales o por su situacin social o legal, necesitan una atencin especfica que d respuesta a sus necesidades concretas para un seguimiento adecuado. Tal es el caso de las mujeres con discapacidad fsica, psquica o sensorial, inmigrantes, de entornos rurales o las mujeres en situacin de exclusin social (como por ejemplo las mujeres en prostitucin o drogodependientes). La vulnerabilidad en que se encuentran estos colectivos, en lo que al maltrato se refiere, obliga al personal sanitario a prestar una atencin especial.
* En la actual regulacin penal de la violencia de gnero no se exige la reiteracin de los actos violentos para entende r cometido un delito de esta ndole, con independencia de que la existencia de esa reiteracin pueda tener trascendencia penal en orden a la agravacin de la responsabilidad penal.
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2. Causas
Los principales factores determinantes de la violencia de gnero son la relacin desigual entre hombres y mujeres y la existencia de la cultura de la violencia como medio para resolver conflictos. La violencia contra las mujeres es estructural. La violencia no se debe a rasgos singulares y patolgicos de una serie de individuos, sino que tiene rasgos estructurales de una forma cultural de definir las identidades y las relaciones entre los hombres y las mujeres. La violencia contra las mujeres se produce en una sociedad que mantiene un sistema de relaciones de gnero que perpeta la superioridad de los hombres sobre las mujeres y asigna diferentes atributos, roles y espacios en funcin del sexo. Hasta hace no muchos aos, la restriccin en el desarrollo personal y social de las mujeres, la exigencia de su dedicacin exclusiva a la familia, su deber de acatar la autoridad masculina, eran consideradas como algo normal y natural, validado por las costumbres y la ley. En ese contexto se toleraba socialmente que los hombres utilizasen la violencia para afianzar la autoridad. Actualmente existe una menor tolerancia social hacia la violencia. Sin embargo, demasiadas mujeres todava soportan un alto grado de violencia, tanto en sus relaciones de pareja como fuera de ellas. Esto sucede en todas las clases sociales, religiones y niveles educativos. En definitiva, el factor principal de riesgo para la violencia contra las mujeres es, precisamente, el hecho de ser mujer. La violencia contra las mujeres es adems instrumental. El poder de los hombres y la subordinacin de las mujeres, que es un rasgo bsico del patriarcado, requiere de algn mecanismo de sometimiento. En este sentido, la violencia contra las mujeres es el modo de afianzar ese dominio. La violencia de gnero ms que un fin en s mismo, es un instrumento de dominacin y control social. Y en este caso se utiliza como mecanismo de mantenimiento del poder masculino y de reproduccin del sometimiento femenino. Los hombres maltratadores han aprendido a travs del proceso de socializacin -que es diferente para mujeres y hombres- que la violencia es la mejor forma de conseguir el control y dominar a la mujer. Se ha argumentado que el consumo de alcohol y otras drogas es la causa de las conductas violentas. Aunque el consumo de alcohol y otras sustancias se asocia con frecuencia a situaciones de violencia, tambin hay hombres que abusan del alcohol sin que por ello manifiesten un comportamiento violento y muchas agresiones contra las mujeres se ejercen en ausencia de alcohol. Se ha argumentado tambin que ciertas caractersticas personales de las mujeres que padecen violencia de gnero podran ser la causa del maltrato. Por ejemplo, algunas corrientes han recurrido a caractersticas de masoquismo o de patologas
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como la histeria o el trastorno de personalidad dependiente, para explicar por qu algunas mujeres permanecen o regresan a una relacin de maltrato. En la actualidad existe suficiente conocimiento documentado que demuestra que no existen caractersticas psquicas diferentes antes del inicio del maltrato entre las mujeres que lo sufren y las que no, sino que los trastornos y problemas psicolgicos de las mujeres que sufren maltrato son una consecuencia del maltrato y no la causa.
3. El proceso de la violencia
En el caso de violencia de pareja, lo ms frecuente es el comienzo del maltrato con conductas de abuso psicolgico en el inicio de la relacin, que suelen ser atribuidas a los celos del hombre o a su afn de proteccin de la mujer. Suelen ser conductas restrictivas y controladoras que van minimizando la capacidad de decisin y autonoma de la mujer, produciendo dependencia, aislamiento y temor, como por ejemplo el control sobre la ropa, las amistades o las actividades. El aumento progresivo de la violencia puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, y suele ser difcil para la vctima darse cuenta del proceso en el que est inmersa. La Teora del Ciclo de la Violencia de Leonor Walker plantea que este fenmeno comprende tres fases:
Acumulacin de tensin: Se caracteriza por una escalada gradual de la tensin, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia fsica. Se presentan como episodios aislados que la mujer cree puede controlar y que desaparecern. La tensin aumenta y se acumula.
Explosin o agresin: Estalla la violencia y se producen las agresiones fsicas, psicolgicas y sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele denunciar o pedir ayuda.
Calma o reconciliacin o luna de miel: En esta fase el agresor manifiesta que se arrepiente y pide perdn a la mujer. Utiliza estrategias de manipulacin afectiva (regalos, caricias, disculpas, promesas) para evitar que la relacin se rompa. La mujer a menudo piensa que todo cambiar. En la medida que los comportamientos violentos se van afianzando y ganando terreno, la fase de reconciliacin tiende a desaparecer y los episodios violentos se aproximan en el tiempo.
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Sin embargo, aunque el ciclo de la violencia es muy frecuente en las relaciones de pareja donde se da maltrato, no se observa en todos los casos. Recientemente se ha descrito otra forma de relacin violenta donde hay una situacin continua de frustracin y amenaza pero donde slo de forma ocasional aparece la agresin fsica. Esta llamada forma moderada de violencia sera ms difcil de detectar que las formas ms severas de abuso.
A LO LARGO DEL PROCESO DE LA VIOLENCIA:
La mujer sufre una prdida progresiva de autoestima, y pierde tambin las esperanzas de cambio de la situacin, aumentando la sumisin y el miedo hacia el agresor.
Para el hombre maltratador ser la ratificacin de que su estrategia funciona. Todo esto hace difcil que la mujer rompa la relacin.
Por eso, cuando una mujer pide ayuda, debe recibir en todas las ocasiones apoyos concretos para cambiar su situacin, respetando y no culpabilizndola por sus decisiones. Es importante que comprenda que la violencia continuar e ir en aumento, y que no podr corregir la conducta de su agresor, para que sea consciente del peligro que corre.
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4. Consecuencias en la salud
CONSECUENCIAS FATALES Muerte (por homicidio, suicidio, etc.) CONSECUENCIAS EN LA SALUD FSICA Lesiones diversas: contusiones, traumatismos, heridas, quemaduras, que pueden producir discapacidad Deterioro funcional Sntomas fsicos inespecficos (por ejemplo cefaleas) Peor salud CONSECUENCIAS EN CONDICIONES CRNICAS DE SALUD Dolor crnico Sndrome del intestino irritable Otros trastornos gastrointestinales Quejas somticas CONSECUENCIAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Por relaciones sexuales forzadas: prdida de deseo sexual, trastornos menstruales, enfermedades de transmisin sexual incluido el VIH/SIDA, sangrado y fibrosis vaginal, dispareunia, dolor plvico crnico, infeccin urinaria, embarazo no deseado... Por maltrato durante el embarazo: hemorragia vaginal, amenaza de aborto, muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer... CONSECUENCIAS EN LA SALUD PSQUICA Depresin Ansiedad Trastornos del sueo Trastorno por estrs postraumtico Trastornos de la conducta alimentaria Intento de suicidio Abuso de alcohol, drogas y psicofrmacos CONSECUENCIAS EN LA SALUD SOCIAL Aislamiento social Prdida de empleo Absentismo laboral Disminucin del nmero de das de vida saludable CONSECUENCIAS EN LA SALUD DE LAS HIJAS E HIJOS Riesgo de alteracin de su desarrollo integral Sentimientos de amenaza Dificultades de aprendizaje y socializacin Adopcin de comportamientos de sumisin o violencia con sus compaeros y compaeras Mayor frecuencia de enfermedades psicosomticas Con frecuencia son vctimas de maltrato por parte del padre Violencia transgeneracional con alta tolerancia a situaciones de violencia La violencia puede tambin afectar a otras personas dependientes de la mujer y que convivan con ella
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5. Importancia del personal de los servicios sanitarios

Desde los servicios sanitarios se puede desempear un papel crucial para ayudar a las mujeres que sufren violencia, ya que la mayora de las mujeres entran en contacto con ellos en algn momento de su vida (embarazo, parto, cuidado mdico de los hijos o hijas, cuidado de las personas mayores, etc.). Adems, los malos tratos afectan a la salud de las mujeres por lo que stas acuden ms a los servicios sanitarios, en particular a Atencin Primaria, Urgencias, Obstetricia y Ginecologa y Salud Mental. Las caractersticas de este tipo de violencia requiere de la implicacin activa de todo el personal de los servicios sanitarios que deber ser consciente de que el abordaje y la resolucin de las consecuencias de la violencia deben comenzar con la deteccin del problema, pero que las vctimas no suelen manifestar ni hablar de su situacin espontneamente. A menudo sienten miedo, vergenza, minimizan la gravedad y peligrosidad de su situacin, se resisten a reconocerlo y pueden llegar a autoculparse. En muchas ocasiones se requiere de intervenciones interdisciplinares con profesionales que no siempre se encuentran en cada centro de atencin primaria, por lo que se hace necesaria la coordinacin entre todas las instituciones implicadas con la finalidad de dar una respuesta integral e integrada a este tipo de situaciones. Resulta difcil identificar situaciones de maltrato cuando no existen lesiones fsicas. Si el personal de los servicios sanitarios es capaz de profundizar mediante una relacin teraputica en aquellos elementos psicosociales y de gnero que tienen que ver con la forma y el estilo de vida de quien la padece, con sus problemas y su situacin familiar, se podra obtener un diagnstico acertado. La deteccin de la situacin de violencia por parte del personal sanitario predispondr a la ruptura del silencio, lo que supone el primer paso para la comprensin y visualizacin del problema. El no reconocimiento de una situacin de maltrato como condicionante de un problema de salud, especialmente por figuras dotadas de autoridad como es el personal sanitario, puede conllevar una nueva victimizacin para la mujer que podra contribuir a la cronificacin del maltrato y a la medicalizacin del problema. Como seala la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su informe Violencia contra las mujeres. Un tema de salud prioritario, dirigindose al personal sanitario: No tenga miedo de preguntar. Contrariamente a la creencia popular, la mayora de las mujeres estn dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa. En realidad, muchas estn esperando silenciosamente que alguien les pregunte. La OMS define que las funciones mnimas a desarrollar en este tema desde el sistema sanitario son las siguientes:
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Preguntar con regularidad, cuando sea factible, a todas las mujeres sobre la existencia de violencia domstica, como tarea habitual dentro de las actividades preventivas. Estar alerta a posibles signos y sntomas de maltrato y hacer su seguimiento. Ofrecer atencin sanitaria y registrarla en la historia de salud o historia clnica. Ayudar a entender su malestar y sus problemas de salud como una consecuencia de la violencia y el miedo. Informar y remitir a las pacientes a los recursos disponibles de la comunidad. Mantener la privacidad y la confidencialidad de la informacin obtenida. Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso, respetando su propia evolucin. Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras ya que pueden reforzar el aislamiento, minar la confianza en ellas mismas y restar la probabilidad de que busquen ayuda. Establecer una coordinacin con otros y otras profesionales e instituciones. Colaborar en dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos.
No hacer es permitir que la violencia contine y que la salud de las mujeres empeore. Actuar contribuye, adems de poder resolver el caso, a hacer desaparecer los mitos y creencias que acompaan a la violencia de gnero. Frecuentemente no se interviene por miedo a no saber qu hacer, a hacer ms dao, pero es importante sealar que el slo hecho de escuchar con respeto es un acto teraputico. Con frecuencia la consulta es el nico espacio que la mujer tiene para hablar de lo que le pasa. Al hablar con la mujer se puede ir descubriendo en qu se la puede ayudar y cmo.
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6. Dificultades para identificar la violencia de gnero

POR PARTE DE LA MUJER Miedos (a la respuesta de su pareja, a no ser entendida y ser culpabilizada, a que no se respete la confidencialidad, a no ser capaz de iniciar una nueva vida, a las dificultades econmicas, judiciales, sociales, a lo que ocurra con sus hijos...) Baja autoestima, culpabilizacin Padecer alguna discapacidad, ser inmigrante, vivir en el mundo rural o en situacin de exclusin social Dependencia econmica. Estar fuera del mercado laboral Vergenza y humillacin Deseo de proteger a la pareja Resistencia a reconocer lo que le est pasando Desconfianza en el sistema sanitario Minimizacin de lo que le ocurre (a veces no son conscientes de su situacin y les cuesta identificar el peligro y su deterioro) Aislamiento y falta de apoyo social y familiar Valores y creencias culturales (si la sociedad lo tolera, ellas tambin) Estn acostumbradas a ocultarlo El trauma fsico y psquico las mantiene inmovilizadas, desconcertadas, alienadas POR PARTE DEL PERSONAL SANITARIO Estar inmersos en el mismo proceso de socializacin que el resto de la sociedad No considerar la violencia como un problema de salud Experiencias personales respecto a la violencia Creencia de que la violencia no es tan frecuente Intento de racionalizacin de la conducta del agresor Doble victimizacin de la mujer (la mujer maltratada culpada de su situacin de maltrato) Miedo a ofenderla, a empeorar la situacin, por su seguridad o por la propia integridad Desconocimiento de las estrategias para el manejo de estas situaciones Formacin fundamentalmente biologicista (no abordaje de problemas psicosociales) Frecuentes actitudes paternalistas EN EL CONTEXTO DE LA CONSULTA Falta de privacidad e intimidad Dificultad en la comunicacin (por ejemplo idioma en el caso de mujeres inmigrantes...) La mujer viene acompaada de su pareja. Sobrecarga asistencial Escasa formacin en habilidades de comunicacin en la entrevista clnica EN EL MBITO SANITARIO Falta de conocimiento y coordinacin entre los distintos recursos Ausencia de trabajo en equipo Deficiente formacin en violencia
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7. Recomendaciones para la prevencin de la violencia en el sistema sanitario

Las actividades de prevencin de la violencia pueden agruparse en tres reas: PROFESIONAL: Inclusin en la formacin continua del personal sanitario, de aspectos sobre prevencin, deteccin precoz y atencin integral. Realizacin de sesiones clnicas multidisciplinares sobre casos reales que hayan sido abordados en el centro o servicio. Realizacin de sesiones con otros y otras profesionales y con otras instituciones. EN LA ATENCIN A LA SALUD INTEGRAL DE LAS MUJERES: Informar colocando carteles y folletos en lugares visibles que indiquen a las mujeres que la violencia es un tema objeto de atencin sanitaria y en el que se puede ofrecer ayuda. Fomentar, a travs de la relacin del personal sanitario con la paciente, actitudes, valores y actividades que favorezcan la autonoma personal de la mujer y el ejercicio de sus derechos personales, sexuales y de relaciones sociales. Incluir, en las actividades de Educacin para la Salud y en los grupos de Educacin Maternal, contenidos de sensibilizacin y prevencin de la violencia contra las mujeres. EN EL MBITO COMUNITARIO: Colaborar con asociaciones comunitarias a travs de talleres, jornadas y charlas sobre dicha violencia explicando el papel del personal sanitario. Proponer y participar en acciones, campaas, jornadas relacionadas con el tema que estn realizando las instituciones y organizaciones sociales.
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ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

Los equipos de atencin primaria pueden actuar en la deteccin precoz y atencin integral a las mujeres en situacin de violencia de gnero. Las caractersticas de accesibilidad, contacto directo y continuado con las pacientes y el hecho de contar con equipos interdisciplinares, pueden facilitarlo. Respecto a la deteccin precoz, este protocolo plantea que el personal sanitario debe tener una actitud de alerta ante la presencia de conductas, sntomas signos de sospecha. Adems, se recomienda que en la primera visita de cada mujer, al iniciar la historia clnica, se realicen preguntas exploratorias de abordaje psicosocial. En la atencin a las mujeres que sufren maltrato, adems de la atencin y seguimiento de la paciente, es necesario, si existen hijos o hijas u otras personas dependientes a cargo de la mujer, la coordinacin con pediatra o con los servicios pertinentes. Es necesario recordar que las mujeres embarazadas, las que tienen una discapacidad fsica, psquica o sensorial, las inmigrantes, las que se encuentran en situacin de exclusin social o las que viven en entornos rurales, son ms vulnerables al maltrato, por lo que es necesario prestarles una atencin especial. El protocolo de actuacin se estructura en las siguientes fases :
1.
DETECCIN Y VALORACIN Indicadores de sospecha Identificacin Valoracin: Biopsicosocial De la situacin de violencia Del riesgo
2.
INTERVENCIN Informacin acerca del problema Trabajo en la consulta - seguimiento Derivacin Registro en la historia clnica Actuacin con los hijos e hijas (si procede) y otras personas dependientes si las hubiera Emitir cuando proceda el parte de lesiones e informe mdico correspondiente
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1. Deteccin y valoracin. Algoritmo de actuacin

PRIMERA VISITA. Apertura de historia clnica.
Preguntas de abordaje psicosocial: Cmo van las cosas en casa?. Est usted contenta en la relacin con su pareja y con sus familiares?
BSQUEDA ACTIVA en consulta atendiendo a indicadores de sospecha

(Pag. 24-26)
INDICADORES de sospecha (-)
INDICADORES de sospecha (+)
INVESTIGAR si sufre violencia

(Pg. 27-29)
La mujer no reconoce sufrir malos tratos
La mujer reconoce sufrir malos tratos
Peligro no extremo
Peligro extremo
SIN RIESGO ACTUAL
REGISTRAR EN HISTORIA CLNICA.

Seguimiento en consulta
PLAN DE INTERVENCIN SEGN CADA CASO
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2. Indicadores de sospecha
Existen una serie de signos y sntomas que pueden hacer pensar que una mujer sufre violencia de gnero. Es importante que el personal sanitario los conozca y mantenga una actitud de alerta en la consulta para identificar los casos. Tabla 1a. INDICADORES DE SOSPECHA EN LOS ANTECEDENTES Y CARACTERSTICAS DE LA MUJER 1. Antecedentes de haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia 2. Antecedentes personales y de hbitos de vida Lesiones frecuentes Abuso de alcohol u otras drogas Abuso de medicamentos, sobre todo psicofrmacos 3. Problemas gineco-obsttricos Ausencia de control de la fecundidad (muchos embarazos, embarazos no deseados o no aceptados) Presencia de lesiones en genitales, abdomen o mamas durante los embarazos Dispareunia, dolor plvico, infecciones ginecolgicas de repeticin, anorgasmia, dismenorrea Historia de abortos repetidos Hijos con bajo peso al nacer Retraso en la solicitud de atencin prenatal 4. Sntomas psicolgicos frecuentes Insomnio Depresin Ansiedad Trastorno de estrs postraumtico Intentos de suicidio Baja autoestima Agotamiento psquico Irritabilidad Trastornos de la conducta alimentaria Labilidad emocional
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Tabla 1a. (Continuacin) 5. Sntomas fsicos frecuentes Cefalea Cervicalgia Dolor crnico en general Mareo Molestias gastrointestinales (diarrea, estreimiento, dispepsia, vmitos, dolor abdominal) Molestias plvicas Dificultades respiratorias 6. Utilizacin de servicios sanitarios Existencia de periodos de hiperfrecuentacin y otros de abandono (largas ausencias) Incumplimiento de citas o tratamientos Uso repetitivo de los servicios de urgencias Frecuentes hospitalizaciones Acudir con la pareja cuando antes no lo haca 7. Situaciones de mayor vulnerabilidad y dependencia de la mujer Situaciones de cambio vital: Embarazo y puerperio Noviazgo Separacin Jubilacin propia o de la pareja Situaciones que aumentan la dependencia: Aislamiento tanto familiar como social Migracin, tanto interna o nacional como extranjera Enfermedad discapacitante Dependencia fsica o econmica Dificultades laborales y desempleo Dificultades de formacin y de ascenso en el trabajo Ausencia de habilidades sociales Situaciones de exclusin social (reclusas, prostitucin, indigencia) 8. Informacin de familiares, amistades, o de otros y otras profesionales e instituciones de que la mujer est siendo vctima de malos tratos.
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Tabla 1b. INDICADORES DE SOSPECHA DURANTE LA CONSULTA 1. Caractersticas de las lesiones y problemas de salud Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones fsicas Incongruencia entre el tipo de lesin y la explicacin de la causa Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, cara interna de los brazos o muslos Lesiones por defensa (cara interna del antebrazo) Lesiones en diferentes estadios de curacin que indican violencia de largo tiempo de evolucin Lesiones en genitales Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas Lesin tpica: rotura de tmpano 2. Actitud de la mujer: Temerosa, evasiva, incmoda, nerviosa, se altera por ejemplo al abrirse la puerta... Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza Autoestima baja Sentimientos de culpa Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad Sentimientos de vergenza: retraimiento, comunicacin difcil, evitar mirar a la cara Vestimenta que puede indicar la intencin de ocultar lesiones Falta de cuidado personal Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas Si est presente su pareja: Temerosa en las respuestas Busca constantemente su aprobacin 3. Actitud de la pareja Solicita estar presente en toda la visita Muy controlador, siempre contesta l o, por el contrario, despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos Excesivamente preocupado o solcito con ella A veces colrico u hostil con ella o con el profesional
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3. Identificacin
Cuando el personal sanitario sospecha que una mujer puede ser vctima de maltrato, deber confirmar o descartar la situacin de violencia. Para ello es preciso realizar una entrevista clnica especfica. En la siguiente tabla se presentan algunas recomendaciones para crear un clima de confianza que la facilite.
Tabla 2a. RECOMENDACIONES PARA LA ENTREVISTA CLNICA A LA MUJER ANTE SOSPECHA DE MALTRATO Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad. Observar las actitudes y estado emocional (a travs del lenguaje verbal y no verbal). Facilitar la expresin de sentimientos. Mantener una actitud emptica, que facilite la comunicacin, con una escucha activa. Seguir una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y directas. Abordar directamente el tema de la violencia. Expresar claramente que nunca est justificada la violencia en las relaciones humanas. En el caso de que lo reconozca: Hacer sentir a la mujer que no es culpable de la violencia que sufre. Creer a la mujer, sin poner en duda la interpretacin de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar miedo a la revelacin del abuso. Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones. Alertar a la mujer de los riesgos y aceptar su eleccin. NO dar la impresin de que todo se va a arreglar fcilmente. NO dar falsas esperanzas. NO criticar la actitud o ausencia de respuesta de la mujer con frases como: Por qu sigue con l?; Si usted quisiera acabar, se ira.... NO infravalorar la sensacin de peligro expresada por la mujer. NO recomendar terapia de pareja ni mediacin familiar. NO prescribir frmacos que disminuyan la capacidad de reaccin de la mujer. NO utilizar una actitud paternalista. NO imponer criterios o decisiones
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En la Tabla 2b. se presentan ejemplos de preguntas generales que podran utilizarse en la consulta para la bsqueda activa de casos de maltrato en caso de sospecha.
Tabla 2b. EJEMPLOS DE PREGUNTAS ANTE SOSPECHA En el caso de sospecha por informacin obtenida de los antecedentes y caractersticas de la paciente: He repasado su historial y encuentro algunas cosas que me gustara comentar con usted. Veo que... (relatar los hallazgos), a qu cree que se debe su malestar problema de salud?, La encuentro algo intranquila qu le preocupa? Est viviendo alguna situacin problemtica que le haga sentirse as?, qu me puede decir a esto? cree que todo est relacionado? En muchos casos las mujeres que tienen problemas como los suyos, como... (relatar algunos de los identificados, los ms significativos), suelen ser a causa de que estn recibiendo algn tipo de maltrato por parte de alguien, por ejemplo su pareja, es ste su caso? En caso de sospecha por antecedentes como dispareunia, dolor plvico..., preguntar acerca de si sus relaciones afectivas y sexuales son satisfactorias o no. En el caso de sospecha por las lesiones fsicas que presenta: Esta lesin suele aparecer cuando se recibe un empujn, golpe, corte, puetazo... es eso lo que le ha ocurrido? Su pareja o alguna otra persona utiliza la fuerza contra usted?, cmo?, desde cundo? Alguna vez la han agredido ms gravemente? (palizas, uso de armas, agresin sexual). En el caso de sospecha por los sntomas o problemas psquicos encontrados: Me gustara conocer su opinin sobre esos sntomas que me ha contado (ansiedad, nerviosismo, tristeza, apata...): Desde cundo se siente usted as?, A qu cree usted que se deben?, Los relaciona con algo? Ha sucedido ltimamente algo en su vida que le tenga preocupada o triste? Tiene algn problema quizs con su pareja? O con sus hijas hijos? Con alguien de su familia? En el trabajo? Parece como si se encontrara alerta, asustada, Qu teme? Tiene alguna dificultad para ver a sus amistades o familiares? Qu le impide hacerlo?
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Tabla 2c. PREGUNTAS PARA VALORAR LA SITUACIN Y TIPO DE VIOLENCIA Violencia fsica Su pareja le empuja o agarra? Su pareja le golpea, le da bofetadas o cualquier otra agresin? Violencia sexual Su pareja le obliga a tener relaciones sexuales contra su voluntad? Le fuerza a llevar a cabo alguna prctica sexual que usted no desea? Violencia psicolgica Le grita a menudo o le habla de manera autoritaria? Amenaza con hacerle dao a usted, a las hijas o hijos, a otras personas o a los animales domsticos? La insulta, ridiculiza o menosprecia, a solas o delante de otras personas? Se pone celoso sin motivo? Le impide o dificulta ver a su familia o a sus amistades? La culpa de todo lo que sucede? Le controla el dinero y le obliga a rendir cuenta de los gastos? Le impide trabajar fuera de casa o estudiar? La amenaza con quitarle a los hijos o hijas si le abandona? Ignora sus sentimientos, su presencia, etc.?
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4. Valoraciones
Una vez que la mujer reconoce estar en una situacin de maltrato, se debe proceder a realizar una exploracin minuciosa de las lesiones y de su estado emocional, informndole de las exploraciones que se realizan y de su finalidad
Tabla 3. VALORACIONES BIOPSICOSOCIAL Lesiones y sntomas fsicos Situacin familiar Situacin econmica, laboral y ocupacional Red de apoyo social de la mujer Situacin emocional DE LA SITUACIN DE VIOLENCIA Tipo de violencia , desde cundo la sufre , frecuencia e intensidad de la misma. Comportamientos de la persona agresora a nivel familiar y social; si ha habido agresiones a otras personas o familiares Mecanismo de adaptacin desarrollado por la mujer. Fase del proceso de violencia en la que se encuentra DE LA SEGURIDAD Y EVALUACIN DEL RIESGO Determinar si la mujer se encuentra o no en peligro extremo, entendiendo por peligro extremo la situacin actual de sufrir un evento inminente con riesgo cierto para la vida de la mujer o la de sus hijos o hijas. Indicadores de peligro extremo. Esta valoracin se har conjuntamente con la mujer: Amenazas con armas o uso de las mismas Amenazas o intentos de homicidio a ellas y sus hijos o hijas Amenazas o intentos de suicidio de la paciente Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalizacin Amenazas o acoso a pesar de estar separados Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia Agresiones durante el embarazo Abusos sexuales repetidos Comportamiento violento fuera del hogar Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias, adnde va, con quin est o cunto dinero tiene Aislamiento creciente Consumo de alcohol o drogas por parte del cnyuge Disminucin o ausencia de remordimiento expresado por el agresor Considerar la percepcin de peligro por parte de la mujer, tanto para ella como para otros miembros del entorno familiar. Ante la presencia de este indicador, la situacin queda definida directamente como de peligro extremo. Criterio profesional tras la valoracin conjunta (fundamentada en la entrevista y la valoracin biopsicosocial realizada) Si se detecta una situacin de peligro preguntar: Se siente segura en su casa? Puede ir a casa ahora? Estn sus hijos/as seguros? Dnde est ahora el agresor? Lo saben sus amistades o familiares? Le ayudaran?
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5. Actuacin
La confirmacin de una sospecha de malos tratos a una mujer no pone fin a la actuacin del personal sanitario sino que a partir de ese momento se debe desarrollar una importante labor de informacin a la mujer, de atencin y trabajo en la consulta as como derivacin cuando las caractersticas del caso lo requieran. La actuacin del personal sanitario ser distinta si la mujer reconoce o no el maltrato y segn la situacin de peligro en la que se encuentre. As, se presentan las 3 posibles situaciones para las cuales habr que plantear pautas de actuacin diferentes:
Mujer de quien sospechamos que sufre malos tratos. Mujer que reconoce sufrir malos tratos pero no se encuentra en peligro extremo. Mujer que reconoce sufrir malos tratos que se encuentra en peligro extremo.
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Plan de atencin a la mujer que presenta indicadores de sospecha pero no reconoce sufrir malos tratos
Registrar en la historia clnica la sospecha y la actuacin realizada Informar a la mujer de la situacin en que se encuentra Trabajo en la consulta seguimiento : Atencin integral/interdisciplinar Atencin de los problemas fsicos/psquicos/sociales encontrados Ofertar visitas de seguimiento: acompaar a la mujer en el reconocimiento de la situacin de violencia y en la toma de decisiones, de manera emptica Ofertar, si es posible, la participacin en intervenciones grupales (grupos de mujeres en el centro o en otros recursos de la zona
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Plan de atencin a la mujer que reconoce sufrir malos tratos pero no se encuentra en peligro extremo
Registrar en la historia clnica Informar a la mujer de la situacin en que se encuentra Trabajo en la consulta seguimiento:
Atencin integral/interdisciplinar Atencin de los problemas fsicos/psquicos/sociales encontrados Plantear la elaboracin de una estrategia de seguridad ante una posible situacin extrema. Establecer un plan de consultas de seguimiento para: Plantear y favorecer la toma de decisiones para iniciar cambios en la situacin Acompaar a la mujer en el afrontamiento de su situacin Prevenir nuevas situaciones de violencia Ofertar, si es posible, la participacin en intervenciones grupales (grupos de mujeres en el centro otros recursos de la zona).
Derivar (si se estima necesario y previo consentimiento de la mujer)

Al personal de trabajo social A los recursos adecuados a la situacin en la que se encuentra la mujer
Emitir parte de lesiones cuando proceda* Actuacin con los hijos e hijas y otras personas dependientes si las hubiera
* En aquellos casos en que la mujer se niega a denunciar y el personal sanitario tenga fundadas sospechas de la existencia de malos tratos fsicos psquicos (no existe constatacin clara del origen de las lesiones como para poder emitir el correspondiente parte de lesiones), se recomienda comunicar a la Fiscala dicha situacin, tal como establece el precepto legal. La Fiscala decidir en base a los indicios que se puedan aportar ampliar, cual es la situacin procesal adecuada.
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Plan de atencin a la mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra en peligro extremo
Informarla de la situacin de peligro en que se encuentra y plantearle las posibles estrategias a seguir. Transmitirle que no est sola Derivar con carcter urgente a trabajo social o a los servicios de apoyo de 24 horas de emergencias sociales para mujeres que sufren maltrato Registrar en la historia clnica el episodio y las actuaciones realizadas. Este registro puede servir como prueba en un proceso judicial. Emitir el parte de lesiones e informe mdico, entregando una copia a la mujer e informndole de sus implicaciones. Conocer la situacin familiar, personas dependientes y los recursos con que cuenta Llamar al 112 (Emergencias) o los servicios especficos de su comunidad autnoma
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Las mujeres que sufren violencia de gnero pueden acudir tambin a los servicios de urgencias, tanto del mbito de la atencin primaria como especializada. La mayora de las actuaciones planteadas en el captulo anterior podran ser tambin recomendadas para urgencias, a excepcin de las actuaciones referidas al seguimiento en la consulta. En los servicios de urgencias es frecuente que las lesiones y sntomas de las pacientes sean ms graves. Las mujeres que acuden a urgencias por este problema, pueden reconocer haber sufrido malos tratos no.
1. Actuacin de deteccin de violencia

Mantener una actitud de alerta y prestar atencin a los signos y sntomas que pueden hacer pensar que la paciente sufre malos tratos. (Indicadores de sospecha. Tabla 1b. Pgina 24) En los casos en que se sospeche que es as, realizar una entrevista clnica especfica para detectar los malos tratos. (Identificacin. Tabla 2b. Pgina 26) Atender a la mujer en un clima de confianza adecuado. (Identificacin. Tabla 2a. Pgina 25)
2. Actuacin asistencial
En primer lugar, se deber atender el estado de salud de la mujer, tanto fsico como psicolgico, y establecer un diagnstico y atencin adecuados. La atencin a la paciente estar en funcin de las lesiones y sntomas presentados y, en el caso de que no precise ingreso en planta, se deber valorar la necesidad de una actuacin urgente de profesionales de la psicologa/psiquiatra y trabajo social. Igualmente, se ha de indagar acerca de la existencia de menores o personas dependientes que tambin puedan estar padeciendo la violencia, por si hubiera que tomar medidas inmediatas. El informe de alta que se facilite a la mujer debe detallar las lesiones que sta presenta y su estado psicolgico. Se le debe entregar a la mujer siempre que no comprometa su seguridad (puede venir acompaada por el presunto agresor o puede
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que al llegar a casa el agresor descubra la copia del alta). En tal caso, se le puede indicar que si teme llevar la copia consigo, se le puede entregar a algn familiar o persona de su confianza. Otra copia ser para atencin primaria, con el fin de colaborar a su seguimiento y a completar las actuaciones que sean precisas.
3. Valoracin de la seguridad
Siempre que se atienda un caso de violencia de gnero en urgencias es necesario realizar una valoracin de la seguridad y el riesgo en que se encuentra la mujer (Valoraciones. Tabla 3. Pgina 28)
4. Informacin y derivacin
Una vez proporcionada la atencin y cuidados asistenciales, se realizarn las actuaciones de informacin y derivacin oportunas en funcin del caso.
5. Actuacin legal
En Espaa existe la obligacin legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de lesiones ante la constatacin de malos tratos, obligacin que se cumple mediante la notificacin al juzgado del parte de lesiones e informe mdico que le acompaa, informando previamente a la mujer afectada de la remisin del mismo y registrndolo en la historia clnica.
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ACTUACIN ANTE AGRESIONES SEXUALES

Las pautas de actuacin ante agresiones sexuales tienen determinadas particularidades que justifican sean descritas en un apartado independiente. Las definiciones de estos casos se encuentran recogidas en las pginas 10-11. La violencia sexual contra las mujeres puede ser ejercida por su pareja o por otros hombres. En general las mujeres consultan cuando el agresor no es la pareja, siendo poco frecuente que lo hagan por agresin sexual dentro de la pareja. Es en estos casos cuando la violencia sexual suele permanecer oculta, y resulta difcil detectarla. El personal sanitario de Atencin Primaria o de otro dispositivo sanitario no hospitalario que atienda una agresin sexual, y salvo en supuestos de gravedad y riesgo vital que obliguen a tratamiento mdico inmediato, remitir a la vctima lo ms rpidamente posible y en ambulancia al hospital ms cercano, sin que medien lavados ni cambios de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la vctima en el hospital. Es necesario propiciar un trato comprensivo hacia la mujer, facilitando un ambiente que propicie la comunicacin, la confidencialidad as como la mayor intimidad posible. Si la vctima lo desea, puede estar presente alguien de su confianza. No deben realizarse preguntas comprometidas, debiendo recoger los datos que la mujer quiera dar. Es preciso informar a la mujer de todas las exploraciones que se le van a hacer y la finalidad de las mismas, comentando en todo momento lo que se est haciendo, y recabando el consentimiento cuando sea necesario. En esta cuestin resulta evidente que deben reducirse al menor nmero posible los impactos psquicos que va a sufrir la mujer tras la agresin. Por eso no slo est justificado, sino que es recomendable, que la evaluacin ginecolgica y la mdico forense se realicen en un solo acto, con independencia entre las actuaciones sanitarias y las periciales, pero procurando que no se precisen nuevos reconocimientos. Por ello, y por no existir impedimento legal ni tico ms bien al contrario- para que los reconocimientos en casos de agresiones sexuales se realicen de manera simultnea y coordinada, es necesaria la comunicacin inmediata a travs
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del telfono con el Juzgado de Guardia, que acordar la asistencia del mdico forense encomendar al mdico de guardia la recogida de muestras de inters legal*. A continuacin se reflejan las actuaciones generales dependientes de cada profesional en estos casos:
Actuaciones desde la medicina clnica:

o o o o o o o o Realizar la anamnesis y el examen clnico Solicitar la actuacin de la medicina forense, a travs del juzgado de guardia, y colaborar en su trabajo Toma de muestras del aparato genital para infecciones de transmisin sexual Peticin de analtica sangunea Tratamiento inmediato de las posibles lesiones fsicas Tratamiento de las infecciones de transmisin sexual Profilaxis del embarazo Emisin del parte de lesiones
Actuaciones desde la medicina forense:

o o o Toma de muestras de inters legal** Sealar la localizacin e importancia de las lesiones (fotografiar lesiones) Realizacin del Informe Mdico Forense para el Juzgado
En las siguientes tablas se describen detalladamente las actuaciones a realizar en los casos de agresiones sexuales desde los
Servicios de Urgencias:
* Para proceder penalmente por los delitos de agresiones sexuales ser precisa la denuncia de la persona agraviada, de su representante legal querella del Ministerio Fiscal (cuando la vctima sea menor de edad, incapaz una persona desvalida, bastar la denuncia del Ministerio Fiscal). Aunque la mujer manifieste su deseo de no presentar denuncia en ese momento, deben comunicarse los hechos al Juzgado de Guardia, a fin de que pueda incoar el oportuno procedimiento judicial en el que disponer de medidas de investigacin y aseguramiento necesarias por si el resto de los legitimados, o la propia mujer en el futuro, quisieran ejercer la accin penal. ** El Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses y el Instituto de la Mujer, en colaboracin con el Centro de Estudios Jurdicos del Ministerio de Justicia, han presentado en varias provincias y Comunidades Autnomas un Kit de recogida de muestras para casos de agresin sexual. Contiene todo el instrumental necesario para una correcta toma de muestras (hisopos, cortaas, peine, bolsas, etiquetas). Adems de este instrumental, contiene tambin una serie de elementos que contribuyen a mejorar el entorno en el que se ha de practicar el reconocimiento, dotndolo de una intimidad y dignidad que en estos casos es muy necesaria para tratar de reducir el riesgo de victimizacin secundaria.
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REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA
Puede servir como prueba importante en el proceso judicial Transcribir los hechos referidos por la paciente en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin sexual) y los actos realizados despus de la agresin y antes de la exploracin (aseo personal, toma de alimentos o medicacin, etc.) Antecedentes de enfermedades, intervenciones, medicaciones, consumo asociado de alcohol y otras drogas, etc. Antecedentes de violencia, si los hubiera. Historia ginecolgica: menarquia, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual.
EXPLORACIN (GENERAL Y GINECOLGICA)
Examen de la superficie corporal: Detallar localizacin e importancia de lesiones (heridas, contusiones, erosiones, laceraciones), consignando en su caso la no existencia de las mismas. En caso de haberlas es conveniente la realizacin de fotografas, previo consentimiento de la mujer. Muestras de inters legal: Tomar muestras de semen, sangre u otros fluidos en superficie corporal, mediante hisopo estril ligeramente humedecido con agua destilada, colocando las muestras en tubo para sellar, rotular y mantenerlo refrigerado (4-8 C).
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EXPLORACIN (GENERAL Y GINECOLGICA) (continuacin...) Exploracin ginecolgica: Inspeccin vulvo-vaginal: detallar heridas, hematomas, contusiones, consignando en su caso la no existencia de las mismas. En los casos de agresiones sexuales en mujeres que no han tenido previamente relaciones, resulta de inters hacer constar la posible existencia y localizacin de los desgarros himeneales, que ponen de manifiesto la existencia de penetracin. Tacto bimanual: para determinar tamao, forma, consistencia y movilidad uterina, as como la posible existencia de masas dolor anexial. Eventualmente puede precisarse una ecografa. Muestras de inters legal: Tomas vaginales (o anal o bucal) con hisopos secos y estriles para investigacin de esperma. Se guardarn en sus fundas sin incluirlos en ningn conservante, se mantendrn refrigerado (4-8 C), y se rotularn. Se recomienda hacer la toma con, al menos, dos hisopos. Lavado vaginal (o anal o bucal) con 10cc de suero fisiolgico estril para la recogida de posibles restos de semen. El lavado se recoger en un tubo estril apropiado que pueda cerrarse hermticamente y se rotular. Se mantendr refrigerado (4-8 C). El lavado vaginal ser posterior a la toma de muestras para el cribado de infecciones de transmisin sexual. Ropas de la paciente relacionadas con la supuesta agresin, colocando cada prenda en bolsa independiente y rotulad Tomas de hisopo humedecidas en suero fisiolgico en los casos de agresin anal oral, de las correspondientes cavidades colocando en tubo el hisopo, para sellar y rotular. Recortes de limpieza de uas (posible piel del agresor). Peinado pbico de la mujer agredida (posible vello del agresor).
La rotulacin de las muestras se har con nombre de la paciente, fecha y firma del profesional. Las distintas muestras se introducirn en sobre con nombre de la mujer dirigido a medicina forense del Juzgado de Guardia. De no ser realizada la toma por el Mdico Forense, asegurar la cadena de custodia para que las muestras obtenidas tengan valor jurdico, esto es, el responsable de la toma y el del transporte de la muestra hasta el servicio mdico-forense del Juzgado de Guardia, deben plasmar documentalmente su identidad, la relacin exacta de las muestras obtenidas y remitidas, quedando constancia de la persona a la que se realiza la entrega en las dependencias mdico-forenses.
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ANALTICA Determinar grupo sanguneo y Rh de la paciente Prueba de txicos Prueba de embarazo Infecciones de transmisin sexual:
Cultivo despistage gonorrea y Clamidias: inicial y a los 7 das. Sfilis: inicial y a las seis semanas. VIH: inicial, a las seis semanas, y a los 3 y 6 meses. Hepatitis B: inicial y a las seis semanas.
Frotis citolgico, til asimismo para monilias y tricomonas ATENCIN Y SEGUIMIENTO Tratamiento de las lesiones fsicas y secuelas psicolgicas
Traumatismos fsicos: tratar las heridas y efectuar prevencin de infeccin de las mismas y, si precisa, hacer profilaxis del ttanos. Traumatismos psicolgicos: en general es derivar con carcter preferente a la mujer a una consulta de psiquiatra o psicologa. En general, las mujeres que han sufrido una agresin sexual tienen sentimientos de ansiedad, culpa, humillacin, vergenza, que requieren ayuda.
Prevencin de infecciones de transmisin sexual:

Debe utilizarse tratamiento preventivo para la gonococia, clamidia y sfilis en posible incubacin. La necesidad de profilaxis contra el VIH: El riesgo de transmisin del VIH puede ser elevado si el agresor es VIH+, padece otras infecciones de transmisin sexual y hubo eyaculacin. Considerar la profilaxis siguiendo las recomendaciones sobre profilaxis postexposicin no ocupacional. La necesidad de profilaxis frente al virus de la Hepatitis B se valorar individualmente.
Profilaxis del embarazo:

En el caso en que la mujer est utilizando un mtodo anticonceptivo efectivo no ser necesaria la profilaxis. Contracepcin postcoital hormonal, si han transcurrido menos de 72h desde la agresin. Si han transcurrido entre 72h y menos de 5 das de la agresin el procedimiento anterior no se considera eficaz y se debe proceder a la colocacin de un DIU. Confirmar la prxima regla realizar una prueba de embarazo a las 2-3 semanas. Informar a la mujer que en el caso de embarazo puede optar a su interrupcin segn los supuestos legales.
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INFORMACIN Y DERIVACIN
Informar a la mujer sobre: La agresin sexual es un delito y la mujer tiene derecho a denunciarlo. Analizar con ella las repercusiones en salud fsica y emocional. Informarle de que la legislacin protege sus derechos e integridad y de que si desea puede solicitar una Orden de Proteccin. Informarle de la red de recursos y dispositivos sociales (preferiblemente por escrito) para la atencin a las mujeres que sufren violencia de gnero, segn estn organizados en su CCAA provincia.
Derivacin: Importancia de la derivacin a/ y coordinacin con atencin primaria y trabajo social, asegurando la atencin psicolgica, social y jurdica de la mujer, segn la organizacin y recursos propios de su CCAA provincia.
RECOMENDACIONES
No mantener relaciones sexuales hasta siguiente valoracin
Seguimiento adecuado a todo el proceso de atencin integral a su salud
NOTIFICACIN AL JUZGADO
Emitir el parte de lesiones e informe mdico al juzgado de guardia*.

(*) En el informe mdico han de recogerse los resultados de todas las pruebas mdicas realizadas y recomendadas en este protocolo.
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GUA DE RECURSOS
Como se ha sealado repetidamente a lo largo del protocolo, la coordinacin y colaboracin intersectorial (con recursos sociales, jurdicos, policiales, etc.) es esencial en la atencin a las mujeres que sufren malos tratos. Es importante que cada profesional conozca los recursos especficos que hay disponibles a nivel nacional, autonmico, provincial y municipal, y sus caractersticas con el fin de facilitar su utilizacin adecuada. En este sentido, los profesionales de trabajo social representan una figura de enlace esencial en el proceso de derivacin de las mujeres. Es importante tener en cuenta tambin que la derivacin a un recurso no debe ser considerada como el fin de la actuacin, y que el seguimiento de las mujeres en la consulta es esencial. En este apartado se detallan nicamente los recursos a nivel nacional, ya que en cada Comunidad Autnoma existe una pluralidad de ellos, incluyendo los de mbito provincial y municipal. Esta parte del protocolo debe ser por lo tanto adaptada a las particularidades de cada Comunidad Autnoma.
RECURSOS A NIVEL NACIONAL Telfonos de informacin 24 horas del Instituto de la Mujer:
900 191 010 900 152 152 (para mujeres sordas)

Servicio de Atencin de Urgencias y Emergencias:
112
091 Guardia Civil: 062

Polica Nacional: Delegacin Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer
91 363 52 53 / 54
http://www.mtas.es/igualdad/violencia.htm
Todos los telfonos que se presentan son gratuitos.
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A continuacin se presenta un listado genrico de recursos para que las distintas Comunidades Autnomas indiquen las direcciones y telfonos de cada uno de ellos. Deben distinguirse los recursos en casos de urgencias de los recursos en casos de no urgencias.
RECURSOS EN LAS CCAA Servicio de Atencin de Urgencias y Emergencias en la CCAA. SAM (Servicio de Atencin a la Mujer de la Polica Nacional) en la CCAA. EMUME (Especialistas Mujer-Menores de la Guardia Civil) en la CCAA. Polica Municipal. Presentacin de denuncias, solicitud de orden de proteccin y de servicio de teleasistencia mvil: ante la Polica Nacional, Polica Municipal, Guardia Civil, Comisaras (listado), Fiscala (direccin y telfonos) Juzgados (direcciones y telfonos). Orientacin y asesoramiento Jurdico (detallar con direcciones y telfonos): Telfono 900 de la CCAA (en caso de existir) Servicio de Orientacin Jurdica de los Colegios de Abogados Organismos de Igualdad de las Comunidades Autnomas Servicios Sociales de los Ayuntamientos Servicios de Atencin a las Vctimas de Delitos Violentos y Contra la Libertad Sexual en los Juzgados. Organizaciones de Mujeres Organizaciones de inmigrantes (especialmente importante reflejar aquellas que atienden a inmigrantes cuya lengua no sea el castellano). Casas de acogida: informacin en Organismos de Igualdad de las Comunidades Autnomas y los Servicios Sociales de los Ayuntamientos (reflejar slo esto, no indicar un listado). Si existieran programas especficos en materia de violencia de gnero, debieran reflejarse Cualquier otro recurso especfico de la CCAA en esta materia.
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ASPECTOS TICOS Y LEGALES

En la toma de decisiones ante una situacin de maltrato en la consulta, el personal sanitario tiene que tener en cuenta que entre sus tareas se encuentran ofrecer escucha y apoyo y respetar las decisiones de la mujer. Muchas de las mujeres, a pesar de presentar lesiones importantes, no acuden a los servicios sanitarios por vergenza, amenazas del agresor o por temor a que se comunique al juzgado el origen de sus lesiones y se puedan tomar medidas que puedan afectar a la familia. En el proceso de atencin a la mujer que puede estar sufriendo violencia de gnero es importante respetar la autonoma de la paciente y el compromiso de confidencialidad respecto a la informacin conocida en virtud del ejercicio profesional. Tambin lo es el velar por la vida y el beneficio de la salud de las pacientes (principio de beneficencia) y evitar perjuicios para su salud (principio de no maleficencia). En el caso de confirmar la situacin de maltrato, se comunicar al juzgado de violencia de gnero mediante el parte de lesiones e informe mdico, informando previamente a la mujer. La informacin del hecho a las autoridades judiciales permite poner en marcha las medidas legales dirigidas a la proteccin de la mujer y evitar que el delito quede impune. La emisin del parte de lesiones plantea a veces a los profesionales sanitarios preocupacin sobre los posibles efectos negativos derivados de dicha actuacin, especialmente en aquellos casos en que la mujer manifieste no estar de acuerdo con ella. Estos efectos estaran relacionados con el rechazo y prdida de confianza de la mujer por no haber respetado sus deseos, con posibilidad de la ruptura de la relacin profesional sanitario-paciente, y con el potencial incremento del riesgo para la salud o la vida de la mujer por represalia del maltratador. Teniendo en cuenta que cada caso es particular y que se debe realizar un anlisis y valoracin individual de la situacin en que se encuentra cada mujer, se recomienda seguir las actuaciones que se han expuesto en los captulos correspondientes.
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ACTUACIN CON EL MALTRATADOR

Las competencias de intervencin y tratamiento de los maltratadores para su posible recuperacin y reinsercin corresponden al Ministerio de Interior y a las correspondientes instituciones y organismos a ste vinculados. Respecto al maltratador, las nicas competencias de actuacin sanitaria son las que tienen que ver con las necesidades de atencin, como usuario, derivadas de su estado de salud. En aquellos casos en los que l mismo - como paciente- solicitara ayuda a los servicios sanitarios para modificar su conducta violenta, se le ofrecera informacin de los recursos disponibles en su comunidad autnoma para casos como el suyo. En el caso en el que la mujer que sufre maltrato solicitara del personal sanitario la ayuda para su pareja o expareja, se actuara como en el caso anterior ofrecindole informacin sobre los recursos disponibles al respecto en el mbito de su comunidad autnoma.
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PARTE DE LESIONES E INFORME MDICO

La Ley Orgnica 1/2004 de 28 de diciembre, de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia de Gnero establece en su Ttulo III, sobre Tutela institucional, en su artculo 32, sobre Planes de Colaboracin que: Los protocolos, adems de referirse a los procedimientos a seguir, harn referencia expresa a las relaciones con la Administracin de Justicia, en aquellos casos en que exista constatacin o sospecha fundada de daos fsicos o psquicos ocasionados por estas agresiones o abusos. Por otra parte, el artculo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal seala que: Los que por razn de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algn delito pblico, estarn obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instruccin y, en su defecto, al municipal o al funcionario de polica ms prximo al sitio, si se tratare de un delito flagrante. La obligacin se entiende cumplida con la remisin del parte de lesiones. Segn establece la Ley de Enjuiciamiento criminal, la Fiscala podr, con carcter previo a la accin judicial -antes de que llegue al Juez correspondiente la denuncia del delito y este emita su veredicto- ordenar la realizacin de prediligencias de investigacin, para recabar ms datos e informacin acerca de los hechos denunciados El envo del parte de lesiones, en general, a la autoridad judicial supone su registro de entrada y remisin al Decanato de los Juzgados*. Una vez tiene lugar el registro de entrada del parte de lesiones en la correspondiente oficina judicial, la tramitacin de la causa va a ser igual que si se hubiera presentado denuncia por la mujer o por personas cercanas a la misma (vecindad, amistad).
* Decanato: rgano, dentro de la oficina del partido judicial correspondiente que, entre otras cosas, se encarga del reparto de los asuntos entre los distintos Juzgados a l adscritos.
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En el Decanato se determinar cual ser el Juzgado que conocer del asunto teniendo en cuenta, en primer lugar, la clase de Juzgado competente de acuerdo con la legislacin vigente. En segundo lugar, y si en ese partido judicial existe ms de uno de la misma clase, conocer aqul al que le corresponda de acuerdo con la aplicacin de unas normas de reparto que son previamente aprobadas por el Decanato. Recibido el parte de lesiones, el/la Juez ordenar la incoacin del procedimiento penal (o lo unir, si tuvo conocimiento previo de los hechos, al procedimiento penal ya incoado) y acordar la prctica de diligencias de investigacin y, en su caso, la adopcin de medidas de proteccin de la vctima. Es muy importante identificar los casos de violencia de gnero como tal, para que en Decanato se tenga conocimiento de que ha de tramitar la causa un juzgado con competencias en materia de violencia de gnero, y se remita en consecuencia. De otro modo, se podra remitir a un Juzgado de Instruccin sin competencias que se tendra que inhibir una vez descubriera que se trata de un caso de violencia de gnero, retrasando la tramitacin en perjuicio de la mujer. El parte de lesiones e informe mdico debern ser cumplimentado por el personal facultativo responsable de la asistencia, siguiendo las recomendaciones que se sealan ms adelante y con remisin obligatoria al Juzgado de Instruccin. Se debe cumplimentar con letra clara, legible y sin tachaduras (pueden interpretarse como manipulacin). Es recomendable la informatizacin del parte de lesiones e informe mdico, ya que ello evitara los inconvenientes de las letras ilegibles, la mala cumplimentacin, las casillas vacas, etc. En ocasiones, la ilegibilidad de los partes impide conocer el alcance exacto de las lesiones, de las exploraciones complementarias y otros datos de inters, y en consecuencia, de la gravedad de la agresin. Ello dificulta la posterior evaluacin pericial por parte del mdico forense, y en consecuencia tambin la valoracin por parte del juez. Con relacin al parte de lesiones e informe mdico que le acompaa, a continuacin se ofrecen orientaciones acerca de los datos que es conveniente cumplimentar independientemente del formato que tenga establecido cada CCAA en su territorio. El parte de lesiones e informe mdico estar disponible en todos los centros sanitarios. Se entregar un ejemplar:
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A la persona interesada siempre que no comprometa su seguridad (puede venir acompaada por el presunto agresor o puede que al llegar a casa el agresor descubra la copia). En tal caso, se le puede indicar que si teme llevar la copia consigo, se puede facilitar a algn familiar o persona de su confianza. Al juzgado por correo. En los casos en que exista urgencia en la notificacin se realizar va fax. Se archivar en la historia clnica de la mujer en el centro sanitario donde se la atendi.
Es importante resaltar que: El informe mdico debe leerse a la mujer antes de su redaccin definitiva.
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PARTE DE LESIONES E INFORME MDICO* DATOS DEL PERSONAL FACULTATIVO RESPONSABLE DE LA ASISTENCIA: Hospital/Centro de Salud/ Consultorio Datos de la/el profesional que lo emite: Nombre y apellidos, CNP DATOS DE FILIACIN DE LA VCTIMA: Nombre y Apellidos DNI NIE (N de identificacin de extranjera) Fecha de nacimiento, Edad Pas origen Estado Civil Direccin, Municipio (cdigo postal cdigo INE) Telfono LESIONES PRESUMIBLEMENTE PRODUCIDAS EN LA AGRESIN Y TIPO:
Tipo de violencia ejercida Uso de objetos en la agresin Estado psquico y emocional . (Describir los sntomas emocionales y la actitud de la mujer). El maltrato psicolgico puede reflejarse en sntomas de depresin, ansiedad, tendencias suicidas, somatizaciones, sndrome de estrs postraumtico). El estado emocional de cualquier persona que presente una lesin se encuentra alterado, pero su actitud difiere. sta puede ser un gran indicador de lo sucedido, por ejemplo: una mujer maltratada puede sentirse confusa, huidiza, inquieta, temerosa, agresiva, hipervigilante, aptica, inexpresiva Esta informacin es necesaria para aproximarnos al estado psquico de la paciente. Lesiones fsicas que presenta: Es importante que las lesiones (cutneas, msculo-esquelticas, oculares, auditivas, genitales, internas, etc.) se describan de manera detallada en cuanto a tipo, forma, dimensin, color y localizacin, con lo cual se facilitar su data posible fecha de produccin. Con esta finalidad se prestar especial atencin a las lesiones ms antiguas o en distinto estadio evolutivo, como prueba de habitualidad o reiteracin. Se recomienda hacer fotografas (preferiblemente en color) de las zonas con lesin, previo consentimiento de la mujer.
*Aunque el parte de lesiones e informe mdico pueden tener diferentes formatos y soportes, es necesario que recojan al menos esta informacin.
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Cuando exista la posibilidad de alguna lesin interna tras la valoracin clnica (abdominal, torcica y/o cerebral), dicha informacin se recoger como sospecha, pues slo tras la realizacin de pruebas diagnsticas, a nivel hospitalario, se confirmarn las mismas. Otros datos CLNICOS Pruebas complementarias realizadas Medidas teraputicas (incluir medidas profilcticas, tratamiento farmacolgico, curas locales, tratamiento quirrgico, etc.) Pronstico clnico DATOS RELACIONADOS CON LOS HECHOS QUE MOTIVAN LA ASISTENCIA: En este apartado se reflejar cmo han ocurrido los hechos, utilizando y entrecomillando, cuando sea posible, las mismas palabras de la mujer. Adems se recogern : Direccin, lugar de la agresin, fecha y hora del incidente Fecha /hora de la atencin Origen que refiere la mujer acerca de las lesiones: Fsica, psquica, sexual Sospecha que la causa de las lesiones sea diferente a la que refiere la mujer ANTECEDENTES Acude sola o acompaada de (nombre y parentesco/relacin) Agresin puntual, primera vez reiteracin de malos tratos Si las agresiones se vienen sufriendo desde hace tiempo, indicar desde cuando y describir las caractersticas de estas agresiones, el tipo, la frecuencia (a diario, semanal, mensual...), si la intensidad de la violencia es cada vez mayor, si se ha realizado previamente alguna denuncia, etc. y la evolucin de las mismas. Otras personas que ha sufrido malos tratos en el mismo incidente en otras ocasiones (Si la mujer tiene menores u otras personas dependientes a su cargo y adems son vctimas de malos tratos, esto ha de ser notificado a pediatra y trabajo social del centro. Si se estima conveniente, al Servicio de Proteccin de Menores correspondiente) Testigos: Personas conocidas (vecindario, amistades), menores u otras personas dependientes a su cargo
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DATOS DEL SUPUESTO AGRESOR: Nombre y apellidos Relacin/parentesco con la persona agresora Direccin telfono supuesto PLAN DE ACTUACIN En su caso, incluir el alta o la derivacin a otras especialidades y recursos, el ingreso hospitalario si ha sido necesario, y el seguimiento requerido. OTROS DATOS Relacionados con aquellas situaciones que no estn recogidas en los apartados anteriores y precisen ser comunicadas al juzgado, como por ejemplo: Si se ha puesto no en conocimiento del Juzgado telefnicamente y si se ha hecho, especificar cuando Aspectos de seguridad y riesgo percibido por la mujer Actitud de la mujer hacia la presentacin de denuncia OBSERVACIONES En este apartado se recogern aquellos datos que no han sido descritos anteriormente y que se consideren oportunos. Si bien los delitos relativos al maltrato son delitos pblicos que sern perseguidos de oficio, se debe hacer constar en este apartado si la mujer ha manifestado que no quiere presentar denuncia y la causa (miedo al agresor, a perder la custodia de los hijos, a las reacciones familiares, dependencia econmica, etc), con el objeto de ofrecer al rgano judicial informacin sobre las circunstancias en las que se encuentra la mujer, que podran ser de utilidad para el abordaje del caso concreto. Si se tiene constancia de lesiones anteriores que pudieran apuntar al convencimiento o la sospecha fundada de que la mujer sufre malos tratos habituales, es importante reflejarlo en el parte de lesiones, porque ste es otro delito distinto del de lesiones. Se reflejar tambin la existencia de otras amenazas del agresor (verbales, anuncio de que utilizar en el futuro algn otro instrumento de agresin, etc.) Es conveniente disponer de varios EJEMPLARES: para la persona interesada / Juzgado / Centro Sanitario (y/o historia clnica) y/o registro central sanitario.
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GLOSARIO DE TRMINOS
Algoritmo de actuacin: conjunto ordenado y finito de actuaciones, que pueden presentarse grficamente, ante un problema o circunstancia determinada. Cribado: programa epidemiolgico orientado a detectar en una poblacin determinada y asintomtica, un problema de salud grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de morbi-mortalidad asociada mediante una intervencin eficaz o curativa. Existen programas de cribado universal que se aplican de manera sistemtica a toda la poblacin y programas de cribado selectivo. Para que se apliquen los primeros han de darse unas condiciones predeterminadas, entre ellas que se disponga de un tratamiento eficaz y aceptado por la poblacin en caso de encontrar la enfermedad en estadio inicial y que la prueba de cribado tenga una buena relacin coste-efectividad (entendiendo en el coste no slo el econmico sino tambin el incremento de riesgos, el impacto en el bienestar de la persona, etc.). Si no se dan estas condiciones, entre otras, no se recomiendan los cribados poblacionales o universales, sino que en todo caso se aplicarn programas de cribado selectivo, dirigidos nicamente a una poblacin que se considera ms susceptible de padecer la enfermedad o problema. Deteccin precoz: identificacin en una poblacin determinada y asintomtica, un problema de salud grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de morbi-mortalidad asociada mediante una intervencin eficaz o curativa. Gnero: el gnero se refiere a los roles, derechos y responsabilidades diferentes que tradicionalmente y a travs del proceso de socializacin han sido asignados a los hombres y a las mujeres, as como a la desigualdad que esto crea entre ellos y ellas. Informe mdico: consiste en la descripcin y valoracin por escrito que hace el personal facultativo de las lesiones encontradas. Maltrato: cualquier accin, omisin o trato negligente que vulnere los derechos fundamentales de la persona y comprometa la satisfaccin de las necesidades bsicas de la persona e impida o interfiera en su desarrollo fsico, psquico y/o social. Incluye los malos tratos fsicos, psquicos y sexuales hacia menores, personas mayores o personas dependientes (aquellas que por falta
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o prdida de la capacidad fsica y/o psquica estn en situacin de dependencia de los dems). En el caso de maltrato infantil deber adems cumplimentarse y tramitarse la notificacin al juzgado de acuerdo a los procedimientos establecidos en cada CCAA. Parte de lesiones: documento mdico-legal de notificacin obligatoria al juzgado competente, frente a cualquier lesin que pudiera ser constitutiva de falta o delito. Constituye el punto de partida de diligencias previas o de sumario penal por lesiones o muerte. Prevencin primaria: conjunto de actividades sanitarias que se realizan tanto por la comunidad o los gobiernos como por el personal sanitario antes de que aparezca un determinado problema de salud. Comprende la promocin de la salud, la proteccin de la salud y la quimioprofilaxis o vacunacin. Prevencin secundaria: (ver cribado, deteccin precoz). Prevencin terciaria: restauracin de la salud una vez que ha aparecido la enfermedad. Es aplicar una intervencin para intentar curar o paliar un problema de salud o unos sntomas determinados. Victimizacin secundaria: se refiere al hecho de que la mujer maltratada, adems de ser vctima de la situacin de maltrato, es en ocasiones culpabilizada tambin de esta situacin. Violencia de gnero: todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada. La violencia de gnero se produce como consecuencia de la relacin desigual entre hombres y mujeres y la existencia de la cultura de la violencia como medio para resolver conflictos.
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ANEXO PROTOCOLOS Y GUIAS DE ACTUACION SANITARIA DE LAS CCAA
Andaluca
Atencin sanitaria a mujeres vctimas de malos tratos. Plan Estratgico. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. (2001) Parte de lesiones e Informe mdico por supuestos casos de Violencia domstica, Malos tratos a menores y personas mayores y Agresiones sexuales. Junta de Andaluca. (pendiente de publicacin)
Aragn
Gua de atencin sanitaria a la mujer vctima de violencia domstica en el sistema de salud de Aragn. Gobierno de Aragn. Departamento de Salud y Consumo. Direccin General de Planificacin y Aseguramiento (2005)
Asturias
Protocolo de atencin sanitaria ante la violencia contra las mujeres. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Gobierno del Principado de Asturias (2003)
Baleares
Estratgies de prevenci i tractament de la violncia domstica. Conselleria de Benestat Social. Institut de la Dona. Govern Balear. (2002)
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Canarias
Instruccin 3/03 por la que se establecen los modelos de documentos oficiales y trmites a cumplimentar por el personal facultativo en los supuestos de prestacin de asistencia sanitaria por lesiones que pudieran ser constitutivas de falta o delito. Consejera de Sanidad y Consumo. Servicio Canario de la Salud La Violencia de Gnero y la Salud: Manual y Unidades didcticas para la Sensibilizacin y la prevencin. Gobierno de Canarias. Coedicin de la Consejera de Sanidad y Consumo. Servicio Canario de la Salud e Instituto Canario de la Mujer (2005) Protocolo de actuacin ante la violencia de gnero en el mbito domstico. Gobierno de Canarias. Consejera de Sanidad y Consumo. Servicio Canario de Salud (2003)
Cantabria
Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Direccin General de Salud Pblica (2005) Protocolo de atencin sanitaria a vctimas de agresiones/abusos sexuales. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Direccin General de Salud Pblica (2006) Violencia contra las mujeres. Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Direccin General de Salud Pblica (2005)
Castilla y Len
Gua de actuacin ante los malos tratos contra la mujer. Sociedad Castellana y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SocalemFYC) (2005) Red de Asistencia a la Mujer que sufre maltrato. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Junta de Castilla y Len.(2003)
Castilla La Mancha
Protocolo de actuacin en atencin primaria para mujeres vctimas de malos tratos. Consejera de Sanidad. Direccin General de Salud Pblica y Participacin. CastillaLa Mancha. (2005)
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Catalua
Guia per a labordatge del maltractament de gnere a latenci primria. Institut Catal de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.(2003) Protocol i circuit per a labordatge de la violncia de gnere en lmbit de la salut a Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. (document en fase dellaboraci) Recomanacions per a latenci sanitria a les dones maltractades. Collecci: Pla de salut. Quadern nm. 14. Servei Catal de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. (2004)
Comunidad Valenciana
Informe Mdico por Presunta Violencia Domstica (adultos). Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat (2005)
Extremadura
Protocolo interdepartamental para la erradicacin y prevencin de la violencia contra la mujer. Instituto de la mujer de Extremadura. Junta de Extremadura. (2001). ANEXO 1. Pautas de actuacin para profesionales implicados en el itinerario de emergencia
Galicia
Abordaxe da violencia de xnero desde o mbito sanitario. Gua para a prevencin, deteccin e atencin en materia de violencia de xnero no mbito sanitario. Xunta de Galicia (2002) Defende os teus dereitos. Gua prctica para mulleres que sofren violencia de xnero. Xunta de Galicia (2007) Gua sobre Violencia de Gnero en Atencin Primaria de Salud. Xunta de Galicia (2005)
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Madrid
La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pblica. Documento de Apoyo para la atencin a la salud de las mujeres vctimas. Instituto de Salud Pblica. Comunidad de Madrid (2003)
Murcia
Protocolo de Coordinacin de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado con los rganos Judiciales, los Colegios profesionales y dems implicados en la proteccin de las vctimas de Violencia de Gnero. Regin de Murcia (2006) Protocolo para la deteccin y atencin de la violencia de gnero en atencin primaria de la Regin de Murcia. Consejera de Sanidad de Murcia (pendiente de publicacin). Protocolo sanitario ante los malos tratos domsticos. Consejera de la Presidencia. Secretara Sectorial de la Mujer y de la Juventud. Regin de Murcia. (2000)
Navarra
Protocolo de actuacin coordinada en la asistencia a vctimas de violencia de gnero. Gua para profesionales. Departamento de Bienestar Social, Deporte y Juventud. Instituto Navarro de la Mujer. Gobierno de Navarra. (2006)
Pas Vasco
Protocolo sanitario ante malos tratos domsticos. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco (2000) incluido en el marco del Acuerdo interinstitucional para la mejora en la atencin a mujeres vctimas de maltrato domstico y agresiones sexuales (2001). (El protocolo sanitario se halla ahora en vas de revisin/ actualizacin)
La Rioja
Programa Integral de Deteccin y Abordaje de la Violencia Domstica desde el Sistema Sanitario Pblico de la Rioja. Servicio Riojano de Salud. (2004)
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NOTAS
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64

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SANIDAD MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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SANIDAD MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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Elena Salgado Ministra de Sanidad y Consumo

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A LO LARGO DEL PROCESO DE LA VIOLENCIA:

Protocolo Comn para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de Gnero

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5. Importancia del personal de los servicios sanitarios

Protocolo Comn para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de Gnero

Protocolo Comn para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de Gnero

6. Dificultades para identificar la violencia de gnero

Protocolo Comn para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de Gnero

7. Recomendaciones para la prevencin de la violencia en el sistema sanitario

Protocolo Comn para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de Gnero

ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

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1. Deteccin y valoracin. Algoritmo de actuacin

BSQUEDA ACTIVA en consulta atendiendo a indicadores de sospecha

INDICADORES de sospecha (-)

INDICADORES de sospecha (+)

INVESTIGAR si sufre violencia

La mujer no reconoce sufrir malos tratos

La mujer reconoce sufrir malos tratos

SIN RIESGO ACTUAL

REGISTRAR EN HISTORIA CLNICA.

PLAN DE INTERVENCIN SEGN CADA CASO

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Protocolo Comn para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de Gnero

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Derivar (si se estima necesario y previo consentimiento de la mujer)

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1. Actuacin de deteccin de violencia

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ACTUACIN ANTE AGRESIONES SEXUALES

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Actuaciones desde la medicina clnica:

Actuaciones desde la medicina forense:

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REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA

EXPLORACIN (GENERAL Y GINECOLGICA)