Fisiopatologa de la Malabsorcin: 2004

Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterologa Escuela de Medicina Pontificia universidad Catlica de Chile

Digestin y absorcin de nutrientes

Macromolculas molculas absorbibles
Triglicridos Esteres-Col cidos grasos libres y MG Colesterol

Hidratos de carbono Monosacridos Aminocidos o di-tripptidos Protenas

Vitamina conjugada Vitamina libre* Mineral conjugado Mineral libre*

Malabsorcin
Definicin
Alteracin en la absorcin de los nutrientes.

Malabsorcin
Global o parcial (aislada o especfica) Congnita o adquirida

Malabsorcin : etapas de la absorcin

Fase o procesamiento luminal Digestin

Absorcin en la mucosa intestinal Absorcin

Transporte hacia la circulacin Postabsorcin

Lpidos: Absorcin de cidos Grasos y Monoglicridos

Triglicridos
Lipasas

LUMEN INTESTINAL

AG Libres

Monoglicridos

ENTEROCITO

DIFUSION PASIVA

TRANSPORTE ACTIVO

Triglicridos

QUILOMICRONES LINFA

Fisiopatologa de la malabsorcin de lpidos principales causas.

Alteracin de los cidos biliares
Alteracin de las enzimas pancreticas Alteracin de la superficie absortiva

Alteraciones en el flujo linftico.

SALES BILIARES: CIRCULACION ENTEROHEPATICA

Hgado
Sntesis 0,5 g/d

BSEP

Retorno 95%
IBAT IBABP

Excrecin 5% 0,5 g/d

Malabsorcin de lpidos : Alteracin de los cidos biliares

Alteracin sntesis: Dao heptocelular (Cirrosis). Alteracin secrecin: Colestasia (hepatocelular u obstructiva) Inactivacin cidos biliares: Sobrecrecimiento bacteriano Prdidas cidos biliares: Enfermedades del leon o reseccin>1 mt

FASE INTESTINAL DE LA SECRECION ENZIMATICA DEL PANCREAS

H+
Ac. Grasos

Oligopptidos AA, Ac. Grasos Ca +

CCK

Secretina

Enzimas HCO3
Volumen Osmolaridad

AC

Malabsorcin de lpidos : Alteracin de las enzimas pancreticas. Deficiencia de enzimas

Enfermedades pancreticas

Inactivacin de enzimas (lipasas)

Hipersecrecin cida (S Zollinger Ellison)

Desincrona de la secrecin enzimtica o inadecuada mezcla

Gastrectomia tipo Billroth II

Fisiopatologa de la insuficiencia pancretica exocrina

Disminucin de la secrecin pancretica > 90% Primera deficiencia es de la lipasa. Etiologas
Pancreatitis crnica (Alcohlica-Familiar) Fibrosis de la glandula progresiva Alteracin de los conductos pancreticos. Calcificaciones intra y periductales. Fibrosis qustica Tumor pancretico Pncreas divisum

Malabsorcin de lpidos : Pancreatitis crnica.

Malabsorcin de lpidos : Alteracin de la superficie absortiva

Mecanismo fisiopatolgico Causas

Inflamatorias

Carenciales y txicas Infecciosas

Infiltrativas y tumorales
Inadecuada superficie absortiva Bioqumica/gentica (raras)

Enfermedad celiaca Enteritis regional (E. De Crohn) Enteritis actnica Otras: mastocitosis, Enteritis eosinofilica, yeyunoiletis ulcerativa, alergia alimentaria, duodenitis pptica. Desnutricin Hipovitaminosis Drogas (colchicina, AINEs, neomicina, quimioterapia, colestiramina. Alcohol Giardia Lamblia Cryptosporidium Isospora spp Tropheryma whippelii (enfermedad de Whipple) Strongyloides Mycobacterium avium y TBC VIH Amiloidosis Esclerodermia Linfoma Enteritis colgena Reseccin intestinal o bypass Abetalipoproteinemia, Enfermedad de Hartnup, Cistinuria, etc.

Fisiopatologa de la enfermedad celiaca

Reaccin inflamatoria-inmune contra el gluten (-gliadina) (harinas: trigo,avena,cebada) Predisposicin gentica (HLADQ2-HLADQ8) Respuesta inmune celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio) humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa) Atrofia vellositaria Hiperplasia criptas ( secrecin ?)

Malabsorcin de lpidos : Enfermedad celiaca

Consecuencias fisiopatolgicas de la malabsorcin de lpidos

Desnutricin calrica - peso Malabsorcin de vitaminas liposolubles (ADEK) Diarrea secretora colnica (cidos grasos no absorbidos son OH por bacterias = secretagogo) Deposicin esteatorreica (lientrica)

Malabsorcin de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatolgicos.

Deficiencia de amilasa pancretica
Alteracin de disacaridasas en el intestino Alteracin de la superficie intestinal absortiva
Alteracin de la circulacin portal y/o venosa central.

Malabsorcin de hidratos de carbono Alteracin de disacaridasas en el intestino

Dficit de lactasa
Tipo Fisiopatologa
Congenito Raro Congnito inicio tardo Reducida actividad enzimtica desde juventud Adquirido Reducida actividad por dao difuso intestinal
Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn Reseccin intestinal Enteritis actnica, etc.

Consecuencias fisiopatolgicas de la malabsorcin de hidratos de carbono

Diarrea osmtica (acuosa o lientrica)
Desnutricin calrica - peso Fermentacin por bacterias colnicas
Formacin de cidos grasos de cadena corta ( ph) Formacin de metano y CO2 (meteorismo y ventosidades)

Digestin y Absorcin de Protenas

Esquema General
Protenas

LUMEN INTESTINAL

Proteasas y peptidasas gstricas y pancreticas

Oligopptidos
Aminocidos
Peptidasas de membrana

Pptidos

ENTEROCITO

Aminocidos

Peptidasas citoslicas

Pptidos

SANGRE PORTAL

Aminocidos (90%)

Pptidos (10%)

Malabsorcin de protenas principales mecanismos fisiopatolgicos.

Alteracin de secrecin de proteasas pancretica
Alteracin de activacin de enzimas (proteasas) Alteracin de la superficie absortiva

Alteracin de la circulacin portal y/o venosa central.

Consequencias fisiopatolgicas de malabsorcin de protenas

Desnutricin proteica
Hipoalbuminemia Edema Linfopenia

Malabsorcin de vit. Hidrosolubles: B12

Vitamina B12-Proteina Externa
Proteasa gstrica

Estmago

Vitamina B12 libre

+ prot. R
Proteasa pancretica

+ Factor intrnseco

Vitamina B12 libre

FI-VitB12

Receptor especfico de absorcin leon distal

Transporte circulacin: Vit B12 + Transcobalamina II

Malabsorcin de minerales : Calcio

Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal Transportador de alta afinidad (dependiente vit D) Alteracin de la absorcin

Alteracin de la digestin Sustancias que en el lumen pueden atrapar el calcio (Mg++, P, A grasos) Alteracin a nivel de la mucosa Enf mucosa, dficit Vit D, Tiazidas, etc

Malabsorcin de minerales: Hierro

Intestino delgado proximal: Transporte activo Absorcin fierro orgnico (Hem) >> Fe inorgnico Transporte hacia la circulacin (regulado ) Menor absorcin
Alteraciones de la mucosa intestinal Ingestin de grandes cantidades de Fe Fosfatos, carbonatos y fitatos Falta de acidez gstrica (menor absorcin hierro inorgnico)

Mensaje
Los mecanismos de una malabsorcin: son complejos y varan segn el tipo de nutriente. pueden obedecer a alteraciones a diferentes niveles y en distintos rganos.