CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA CARDIOPATA HIPERTENSIVA

Anahi Holguin, alejandra Molinar, Melissa Aguirre, Monica Rascon, Edgar Jacquez

Cardiopata isqumica crnica

Insuficiencia cardiaca progresiva consecuencia de una lesin miocrdica isqumica. Suele aparecer despus de un infarto debido a la descompensacin funcional correspondiente al miocardio hipertrfico no infartado. En otras circunstancias una artropata coronaria obstructiva grave puede manifestarse como una CI crnica sin que haya un infarto anterior.

Por el tiempo de evolucin y severidad la cardiopata isqumica se puede clasificar en dos grandes grupos:

Aguda: que incluye al infarto miocrdico agudo y las anginas inestables, y reconocida como sndrome coronario agudo. Crnica que incluye : Infarto miocrdico antiguo (mas de 3 meses de evolucin) Angina de esfuerzo Angina espontnea crnica Paro cardorespiratorio recuperado Otras formas de presentacin de la CI crnica: insuficiencia cardiaca Arritmias Trastornos de conduccin

Morfologa

Cardiomegalia: debido a la hipertrofia y la dilatacin ventricular izq. Siempre hay un grado de ateroesclerosis coronaria. El endocardio puede tener engrosamientos fibrosos y trombos parietales. Datos microscpicos: hipertrofia miocrdica, vacualozacin subendocrdica difusa y fibrosis.

Diagnostico de cardiopata isqumica crnica.

Actp: angioplastia transmural percutanea

Muerte sbita cardiaca.

Se define como un fallecimiento imprevisto por causas cardiacas en individuos sin ninguna cardiopata sintomtica o de manera inmediata tras su comienzo. (1 hr) Suele ser consecuencia de una arritmia letal (asistolia o fibrilacin ventricular). La isquemia miocrdica aguda es el desencadenante ms habitual de una arritmia mortal.

Las arritmias letales a menudo derivan de una inestabilidad elctrica del miocardio provocada por una isquemia aguda alejada de su recorrido. Los focos arritmgenos muchas veces estn situados cerca de las cicatrices dejadas por IM agudo.

Procesos no ateroesclerticos ligados a la MSC:

Anomalas arteriales coronarias o estructurales congenitas. Estenosis de la vlvula aortica. Prolapso de la vlvula mitral. Miocarditis. Miocardiopata dilatada o hipertrfica. Hipertensin pulmonar. Arritmias cardiacas hereditarias o adquiridas. Hipertrofia cardiaca por cualquier causa. Alteraciones hemodinmicas y metablicas sistmicas, catecolaminas y el consumo de drogas (cocana y metanfetamina).

Morfologa.

El 80-90% de las victimas de MSC presenta una ateroesclerosis coronaria pronunciada con una estenosis critica (mayor al 75%) como mnimo en uno de los 3 grandes vasos. Solo el 10-20% de los casos no son de origen ateroesclertico. Se cree que derivan de una irritabilidad inducida por una isquemia miocrdica, que activa una arritmia ventricular de pronostico desfavorable. Infarto previo y la vacuolizacin subendocrdica de los miocitos (isquemia crnica grave).

Las dolencias hereditarias vinculadas a la MSC tienen su importancia, pues pueden facilitar los fundamentos que permitan sobrevivir a su familia.

Sin embargo hay otras arritmias hereditarias que pueden desencadenar una MSC sin ninguna enfermedad.

Las irregularidades elctricas que predisponen a una MSC son:

Sx del QT largo.
La mas importante es la canalopatia, la cual esta ocasionada por mutaciones en los genes necesarios para el funcionamiento normal de los canales inicos. Con propensin a las arritmias ventriculares, el gen mas habitual encargado de codificar KCNQ1 y determinan una reduccin de las corrientes de potasio.

Sx de Brugada

El sndrome del bloqueo de rama derecha, elevacin persistente del segmento ST y muerte sbita. Tiene 3 patrones: a) patrn tipo I, caracterizado por una elevacin descendente del segmento ST 2 mm en ms de una derivacin precordial derecha ,seguida de ondas T negativas. b) patrn tipo II, caracterizado por elevacin del segmento ST 2 mm en precordiales derechas seguida de ondas T positiva c) patrn tipo III, definido como cualquiera de los dos anteriores si la elevacin del segmento ST es 1 mm.

Slo el tipo I se considera diagnstico de la enfermedad. La prevalencia del sndrome de Brugada se sita en torno a 5/10.000 habitantes. La edad de presentacin de los sntomas, especialmente de MS, se sita alrededor de la cuarta dcada de la vida

Sx del QT corto
Canalopata hereditaria caracterizada por un anormal acortamiento del intervalo QT. Es una enfermedad heterognea y se han identificado mutaciones en los genes codificadores de los canales de potasio y de calcio. Un incremento en las corrientes neta de salida de potasio o una disminucin en al entrada de calcio favorecen el acortamiento heterogneo de la repolarizacin ventricular. El curso clnico oscila desde formas asintomticas hasta fibrilacin auricular paroxstica o permanente, sncope, arritmias ventriculares y muerte sbita.

Sx de Wolff-Parkinson-White
Es una anormalidad cardiaca congnita que consiste en la presencia de un haz anmalo (Haz de Kent) que salta el sistema normal de conduccin uniendo directamente aurculas y ventrculos. Clnica: Una persona con esta enfermedad presenta sntomas debido a la arritmia que consisten en palpitaciones rtmicas de inicio y terminacin brusca, mareos, sincope, vrtigo, dificultad para respirar , opresin o dolor en el pecho. La frecuencia cardiaca es mayor a 150 latidos por minuto y una presin sangunea normal o baja. En algunos casos los pacientes pueden ser completamente asintomticos en cuyo caso la ruta adicional se descubre a menudo en el momento en que un mdico solicita un electrocardiograma (ECG) para algn otro propsito. La muerte sbita puede ser una forma de debut de la enfermedad aunque el riesgo de ella es rara.

El pronostico de muchos pacientes vulnerables a la MSC, mejora sensiblemente mediante la implantacin de un marcapasos o un defibrilador cardioversor.

Cardiopata Hipertensiva

La CH proviene del aumento de las necesidades que ejerce la hipertensin sobre el corazn, al ocasionar una sobrecarga de presin y una hipertrofia ventricular. Aunque se observe ms frecuentemente en el lado izquierdo como consecuencia de una hipertensin sistmica, la hipertensin pulmonar puede provocar una CH derecha o corazn pulmonar.

Cardiopata Hipertensiva Sistmica (Izquierda)

Los criterios mnimos para diagnosticar una CH sistmica son:

Hipertrofia ventricular izquierda (concntrica), sin ninguna otra dolencia cardiovascular.

Antecedentes o signos anatomopatolgicos de hipertensin, incluso la hipertensin ligera ( un poco superiores a 140/90 mmHg), si dura lo suficiente, induce una hipertrofia ventricular izquierda.

La hipertensin genera una hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga de presin, al principio sin dilatacin ventricular.

A consecuencia de ello, el engrosamiento de la pared ventricular izquierda aumenta el peso del corazn desproporcionadame nte con respecto al incremento global del tamao cardaco.

Su espesor puede superar los 2cm y todo el rgano puede pesar ms de 500g.

En una fase ms avanzada hay un grado variable de aumento celular y nuclear, a menudo acompaado de una fibrosis intersticial.

Los cambios ms temprano de la CH sistmica es el aumento del dimetro transversal de los miocitos.

El tiempo, la mayor anchura de la pared ventricular izquierda provoca una rigidez que perturba el llenado diastlico, lo que muchas ocasiones origina un crecimiento de la aurcula izquierda.

La CH sistmica puede ser asintomtica y no producir ms que signos electrocardiogrficos o ecocardiogrficos de crecimiento ventricular izquierdo (aparicin de una nueva fibrilacin auricular provocada por el aumento de la aurcula izquierda o la ICC).

Segn la intensidad, la duracin y las lesiones subyacentes a la hipertensin y a la eficacia de su control teraputico, el paciente puede:

1)

2)

3)

4)

Disfrutar de una longevidad normal y morir de alguna otra causa sin relacin alguna. Desarrollar una CI a raz de los efectos potenciadores de la hipertensin sobre la ateroesclerosis coronaria. Sufrir una alteracin renal o un ictus cerebrovascular como consecuencia directa de la hipertensin. Experimentar una insuficiencia cardaca progresiva o una MSC.

La correcta normalizacin de la hipertensin permite evitar la hipertrofia cardaca y sus peligros correspondientes, o hacerla revertir.

COR PULMONALE
Cardiopata Hipertensiva Pulmonar Derecha

El termino corazn pulmonar designa a la insuficiencia cardiaca derecha y las alteraciones de las cavidades cardiacas derechas secundarias a la hipertensin pulmonar primaria o secundaria de larga evolucin.

Hay Cor Pulmonale agudo y crnico

Las casusas mas frecuentes son:

Embolia pulmonar Neumopatas obstructivas y restrictivas crnicas Vasculopatas pulmonares

La embolia pulmonar es la causa mas frecuente de cor pulmonale agudo. La obstruccin aguda de mas del 50% del lecho vascular provoca un aumento brusco de la carga del corazn que conduce a una insuficiencia ventricular derecha. Hay dilatacin pero no hipertrofia.

Si acontece una una muerte subita por embolia masiva el corazon puede ser de tamao normal.

En el cor pulmonar crnico la evolucin de la hipertensin pulmonar mantenida es prolongada por lo cual hay una hipertrofia ventricular derecha compensadora. a menudo tambin hay hipertrofia auricular.

Cuando aparece la insuficiencia ventricular se dilatan el ventrculo y la aurcula derechos pudiendo enmascarar la hipertrofia.

En ocaciones el ventriculo derecho hipertrofiado comprime la cavidad ventricular izquierda , o propicia la insuficiencia y el espesamiento fibrosode la valvula tricuspide. En ultimo termino el ventriculo derecho es incapaz de mantener un GC normal y surgen los signos y sntomas tpicos de ICC.

Signos fsicos que indican presencia de hipertensin pulmonar:

Cianosis diferencial Dedos en palillos del tambor Segundo ruido pulmonar acentuado Componente pulmonar audible en el pex Clic sistlico temprano pulmonar Soplo de eyeccin mesosistolco pulmonar Levantamiento paraesternal izquierdo Presencia de onda a en el pulso yugular.

Signos fisicos que indican la severidad de la hipertension pulmonar

Hipertensin moderada a severa. Soplo diastlico de regurgitacin pulmonar Soplo holosistlico tricuspdeo que incrementa con la inspiracin Incremento de la onda v del pulso yugular Reflujo hepatoyugular Hgado pulstil

Hipertensin severa con falla de ventrculo derecho S3 del ventrculo derecho Distensin marcada de las ventanas yugulares Edema perifrico Ascitis Congestin venosa Disnea Tos productiva

Congestin de vsceras (Hepatomegalia , ascitis )

Presin sangunea baja, disminucin de la presin del pulso y extremidades fras.

Soplo de regurgitacin tricspidea (sugiere dilatacin de VD).

Un reforzamiento del componente pulmonar en el segundo ruido cardiaco en pacientes con HAP severa. La retencin de dixido de carbono puede causar somnolencia y alteracin de la conciencia. La pltora, la cianosis y la piel caliente y hmeda puede ser consecuencia de la policitemia compensadora y de la desaturacin de la sangre arterial.

Tx

Tratamiento de la enfermedad pulmonar subyacente y de la insuficiencia cardiaca. La oxigenoterapia de bajo flujo permite reducir la hipertensin pulmonar y la policitemia.

Px

Se encuentra relacionado a la enfermedad pulmonar subyacente y aumenta o mejora siempre y cuando los niveles de los gases arteriales se mantengan cerca de lo normal. Observaciones clnicas desde 1950, sugieren que una vez que se establece la insuficiencia cardiaca derecha con congestin venosa, la sobrevida es menor a 4 aos.

Bibliografa
Patologa Humana. Robbins. 7ma Ed. El corazn. Elsevier, Espaa. Patologa estructural y funcional. Robbins y Cotran. 8va Ed. Corazn. Elsevier, Espaa. 2010. Fisiopatologia, Salud-enfermedad: un enfoque conceptual. Porth. 7ma Ed. Insuficiencia cardiaca y shock circulatorio; Trastornos de la ventilacin e intercambio gaseoso. Editorial medica panamericana, Mexico. Mayo 2007. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/neumo/guias10/diez. pdf

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http://med.unne.edu.ar/revista/revista168/4_168.pdf http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S086403002012000200002&script=sci_arttext
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/cardiologia/protocolo_de_cardiopatia_isquemica_cronica.pdf