Aborto sptico

Aborto sptico. El aborto sptico es un aborto asociado con infeccin, en el cual hay diseminacin del microorganismo y/o toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y septicemia. El aborto sptico es una entidad que no existe en los pases donde el aborto es legal; sin embargo, sigue siendo la principal causa de muerte materna en los pases donde el aborto se hace en forma clandestina. En un anlisis de la situacin en Venezuela, entre 1985 y 1994, las defunciones maternas por aborto sptico constituyeron el 22,9%, siendo la primera causa de muerte materna obsttrica directa.

Patognesis. En la mayora de los casos, la invasin de la cavidad uterina por microorganismos es producto de prcticas abortivas ilegales con la finalidad de terminar con el embarazo. Las infecciones asociadas con el aborto sptico son polimicrobianas, derivadas de la flora normal de la vagina y el cuello, con la adicin de patgenos transmitidos sexualmente, como lo son aerobios gram positivos y negativos y anaerobios facultativos como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae La serie de eventos iniciados por la bacteremia o endotoxemia es compleja. La activacin local del sistema inmune y sus clulas efectoras, linfocitos T y neutrfilos, es importante en el sitio de la infeccin. Si la inactivacin local no es posible mediante esta respuesta, se activan los mecanismos sistmicos con sus clulas efectoras, leucocitos B y eosinfilos, productores de inmunoglobulinas y enzimas capaces de iniciar la cascada de la inflamacin, al liberar citoquinas, histamina, serotonina y leucotrienos. Son estos productos los que causan los sntomas clnicos, tales como el aumento de la permeabilidad capilar, hipotensin y activacin del sistema de coagulacin. En un principio, la infeccin se limita a los restos ovulares, posteriormente, se disemina a las paredes uterinas, en forma de metritis (grado I), luego se puede extender a los anexos, parametrio y peritoneo (grado II) para, finalmente, extenderse ms all de la cavidad pelviana y producir cuadros de peritonitis generalizada, septicemia y choque sptico (grado III).

Aspectos diagnsticos. La paciente puede presentar la clnica clsica de un aborto en evolucin o de un aborto incompleto, sin manifestar la prctica de maniobras abortivas invasivas de la cavidad uterina (se excluye aqu el uso de medicamentos abortivos, que no alteran el medio microbiolgico de la cavidad uterina). El mdico debe estar alerta a la presencia de signos indicativos de la etiologa infecciosa del problema, como lo son hipertermia, restos ovulares ftidos y dolor a la movilizacin del tero y los anexos. Estos hallazgos catalogan el caso como de aborto sptico y se deben iniciar las medidas tendientes a evitar la progresin hacia el choque. Cuando ste se instala, las respuestas reflejas de los arcos neuronales intactos producen una profunda vasoconstriccin en todos los rganos y sistemas, con deterioro del estado general, hipotermia, palidez cutneo mucosa, taquicardia, taquipnea, oliguria, colapso cardiovascular (hipotensin, cianosis distal, llenado capilar lento) y falla multiorgnica.

Los siguientes son los criterios para considerar un aborto como sptico. 1. Temperatura superior a 38,5 C en ausencia de otra causa que la explique. 2. Antecedentes de maniobras abortivas. 3. Drenaje purulento a travs del orificio cervical. 4. Leucocitosis superior a 15 000 con neutrofilia y formas jvenes en el recuento. 5. Hipersensibilidad abdominal. 6. Hipotensin no acorde con el sangrado genital. Los hallazgos de laboratorio Varan segn la fase en la cual se encuentre la paciente. El contaje de glbulos blancos puede mostrar un incremento en la fase inicial para al final disminuir severamente. Se puede observar una hiperglicemia transitoria, producto de la liberacin de catecolaminas y de la subutilizacin tisular de glucosa como sustrato, debido a la hipoxia. Pueden identificarse trastornos de la coagulacin como trombocitopenia y prolongacin de los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina, que pueden llevar a una coagulacin intravascular diseminada. Las determinaciones de gases arteriales tienden a reflejar una alcalosis respiratoria y una acidosis metablica producto de la subutilizacin de glucosa hasta lactato.

En la mayora de los casos, se identifican restos ovulares que son los portadores de los grmenes. La ecosonografa permite observar estos restos como reas ecorrefringentes de aspecto decidual ms o menos adheridas a alguna pared uterina. Generalmente, se acompaan de cogulos que aparecen como pequeas reas fuertemente ecorrefringentes de bordes irregulares. En caso de existir miometritis, se puede observar aumento de la refringencia del miometrio. Es importante examinar los fondos de saco, porque cualquier coleccin en ellos es anormal y sugiere perforacin uterina. Aspectos teraputicos El tratamiento persigue minimizar el dao que puede ocasionar la enfermedad y reducir las secuelas que pueda producir. La paciente debe ser hospitalizada para la administracin de lquidos y antibiticos va parenteral y para proceder a la evacuacin del tero. Deben obtenerse cultivos de sangre, orina y cuello uterino e iniciar inmediatamente tratamiento con antibiticos de amplio espectro. Los cultivos de cavidad uterina se obtener por medio de aspiracin o curetaje y se sugiere una coloracin de Gram inmediata para orientar el tratamiento antibitico. El esquema ms recomendado es de penicilina cristalina 5 000 000 UI, cada 4 horas, combinado con clindamicina, a la dosis de 900 mg cada 8 horas y un aminoglicsido, tipo gentamicina o tobramicina, a la dosis de 2 mg/kg como dosis inicial, seguidos por 1,5 mg/kg cada 8 horas, segn la funcin renal. Todos estos medicamentos administrar por va La parte ms importante del tratamiento es la erradicacin del foco sptico, para ello est indicado el vaciamiento uterino mediante legrado uterino o por aspiracin. La laparotoma est indicada en aquellas pacientes que no respondan al tratamiento mdico y al curetaje, y en aquellos casos de perforacin uterina con sospecha de lesin intestinal, absceso plvico y miometritis por Clostridium. Otra indicacin, es en

aquellos abortos producidos por introduccin de soluciones jabonosas en la cavidad uterina. En estos casos la solucin se convierte en un elemento corrosivo de la pared miometrial, infiltrndola y favoreciendo la diseminacin del germen en todo su espesor. Una vez ocurrido esto, partculas de jabn y bacterias tienen acceso al torrente sanguneo y, en un lapso variable pero breve, se instala un cuadro de coagulacin intravascular diseminada y choque sptico. La histerectoma abdominal total con ooforosal-pingectoma izquierda ms el drenaje de los abscesos, es la intervencin indicada en casos de aborto sptico grado III. La arteria ovrica izquierda drena en la renal izquierda y de esta manera se evitan las complicaciones renales de una diseminacin bacteriana. Se deben colocar sistemas de drenaje conectados a succin intermitente y la sntesis del abdomen debe hacerse con sutura tipo Smead-Jones o cierre en masa el que incluye peritoneo, rectos anteriores y aponeurosis. El tejido celular subcutneo y la piel se dejan sin suturar para cierre por segunda intencin En unidades de terapia intensiva que incluye lo siguiente. 1. Manejo de fludos a travs de accesos vasculares centrales. 2. Medicamentos vasopresores. 3. Soporte ventilatorio en caso de que se desarrolle insuficiencia respiratoria. 4. Transfusin de hemoderivados. 5. Antibioticoterapia de amplio espectro.